第一篇：關(guān)于開展醫(yī)療質(zhì)量安全檢查的通知

關(guān)于開展醫(yī)療質(zhì)量安全檢查的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣直各醫(yī)療單位，民營醫(yī)院：

為推動(dòng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障人民群眾就醫(yī)安全，縣衛(wèi)生局將于近期對全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣直各醫(yī)療單位和民營醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)督查?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

一、檢查時(shí)間

2014年4月14日-25日

二、檢查內(nèi)容

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全服務(wù)；依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)療質(zhì)量核心制度落實(shí)；醫(yī)療護(hù)理文書書寫；臨床檢驗(yàn)室管理；麻醉藥品與第一類精神藥品臨床使用及安全管理等。

縣級公立醫(yī)院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)按照濟(jì)寧市醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全服務(wù)督導(dǎo)檢查評分細(xì)則檢查；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，民營醫(yī)院按照一級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

三、檢查形式

采取聽匯報(bào)、實(shí)地查看、現(xiàn)場提問了解、現(xiàn)場指導(dǎo)等辦法進(jìn)行，現(xiàn)場提問包括對管理人員和工作人員提問，提問內(nèi)容包括醫(yī)院規(guī)章制度落實(shí)情況、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)知識、三基三嚴(yán)內(nèi)容等，現(xiàn)場指導(dǎo)要求各專業(yè)人員根據(jù)檢查存在問題進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，幫助改進(jìn)提高。對檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問

題制發(fā)督辦單，責(zé)令限期整改。檢查結(jié)果在全縣進(jìn)行通報(bào)，四、工作要求

1、各醫(yī)療單位要高度重視本次醫(yī)療質(zhì)量大檢查工作，積極準(zhǔn)備，對照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)自查，做好迎查工作。

2、檢查期間嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作紀(jì)律和要求，不得安排任何與檢查無關(guān)的活動(dòng)。

2014年4月9日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

急診管理與持續(xù)改進(jìn) 存在問題 4.8.1急診科布局、急診服務(wù)支持部門設(shè)置、人力配備、儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求。急診科按照相關(guān)要求獨(dú)立設(shè)置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人員和設(shè)備配備、及 診科布局、.1 藥品配置符合要求。C 急診服務(wù)支4.8.1.1.C急診科的輔助檢查、藥房、收費(fèi)等持部門設(shè)置.2 區(qū)域的距離利于急診搶救。符合《急診科建設(shè)與管4.8.1.1.B

B 主管部門有檢查與監(jiān)管。

理指南（試

.1 行）》的要4.8.1.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，急診科建設(shè)與管 A 求。.1 理規(guī)范，滿足急診臨床服務(wù)需求。急診科固定的急診醫(yī)師、急診護(hù)理4.8.1.2.C人員分別不少于在崗相應(yīng)人員的.1 75%。4.8.1.2急急診科主任由副主任醫(yī)師及以上診科應(yīng)當(dāng)配專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)備足夠數(shù)4.8.1.2.C任；急診科護(hù)士長由主管護(hù)師及以 量，受過專.2 C 上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)門訓(xùn)練，掌理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。握急診醫(yī)學(xué)急診病房、急診監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師4.8.1.2.C的基本理

與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。.3 論、基礎(chǔ)知識和基本操急診手術(shù)室有專職手術(shù)護(hù)理人員、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。.4 備獨(dú)立工作主管部門對急診醫(yī)護(hù)人員配置、任4.8.1.2.B

B 能力的醫(yī)護(hù)職資格、知識技能有檢查與監(jiān)管。.1 人員。持續(xù)改進(jìn)有成效，急診科醫(yī)護(hù)人員4.8.1.2.A配置、技術(shù)能力不斷提升，滿足臨A.1 床需求。儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科4.8.1.3.C

建設(shè)與管理的基本標(biāo)準(zhǔn)。.1 4.8.1.3儀保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿4.8.1.3.C 器設(shè)備及藥足急救需要。.2 品配置符合 C 各種搶救設(shè)備操作規(guī)程隨設(shè)備存4.8.1.3.C 急診科建設(shè)放，方便使用。.3 與管理的基急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)，急救藥本標(biāo)準(zhǔn)。急4.8.1.3.C品有專人管理，急救設(shè)備處于應(yīng)急 救設(shè)備處于.4 備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配制度。應(yīng)急備用狀科室對應(yīng)急設(shè)備狀態(tài)有自查，問題4.8.1.3.B態(tài)，有應(yīng)急

及時(shí)整改。.1 調(diào)配機(jī)制。B 主管部門對急診設(shè)備藥品配置和4.8.1.3.B 維護(hù)情況有檢查與監(jiān)管。.2

4.8.1.3.A持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急設(shè)備使用、A.1 維護(hù)和管理規(guī)范。4.8.2急診醫(yī)務(wù)人員按計(jì)劃進(jìn)行技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)，能夠 熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能。4.8.2.1.C有急診醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和技能的年.1 度培訓(xùn)計(jì)劃，并組織落實(shí)。急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)4.8.2.1急4.8.2.1.C培訓(xùn)，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理診醫(yī)務(wù)人員 C.2 人員技術(shù)和技能要求”，有考核記經(jīng)過專業(yè)培錄。訓(xùn)，考核達(dá)到“急診醫(yī)4.8.2.1.C急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員 師、護(hù)理人.3 均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。員技術(shù)和技4.8.2.1.B主管部門對培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān) B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，急診人員診療水 A.1平不斷提高。4.8.2.2.C醫(yī)護(hù)人員具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ).1 理論、基本知識和操作技能。急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危4.8.2.2醫(yī)重癥患者的能力，熟練掌握高級心4.8.2.2.C護(hù)人員能夠肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、.2 C 熟練、正確動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、使用各種搶血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。救設(shè)備，掌急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù)理握各種搶救4.8.2.2.C技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高級心肺復(fù)4.8.2.2.B主管部門對醫(yī)護(hù)人員搶救技能有蘇技能。B.1 檢查與監(jiān)管。4.8.2.2.A持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)護(hù)人員搶救技 A.1 能不斷提升。4.8.3急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷，建立院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程，提高急診服務(wù) 能力。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)4.8.3.1.C流程。有各部門、各科室職責(zé)分工

.1 與服務(wù)時(shí)限要求。醫(yī)院能提供“24小時(shí)×7天”連續(xù)4.8.3.1急不間斷的急診服務(wù)，包括：內(nèi)科、診服務(wù)及4.8.3.1.C外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）； C 時(shí)、安全、.2 藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、便捷，提高超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門；急診服務(wù)能醫(yī)療器械部門及保障部門。力。婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部門對急診搶救工作有檢查

.1 與監(jiān)管。持續(xù)改進(jìn)有成效，急診搶救流程順4.8.3.1.A A 暢，診療服務(wù)滿足急診患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn).1 診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程。4.8.3.2.C有急診患者病情分級分區(qū)相關(guān)管.2 理規(guī)定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情實(shí)施分級、分區(qū)救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保救、院內(nèi)急4.8.3.2.C障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶 診與住院或.4 救治療。轉(zhuǎn)診的連貫4.8.3.2.B科室有自查，對存在的問題及時(shí)整性醫(yī)療服務(wù).1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部門對急救實(shí)施情況有檢查、.2 分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效，急救工作管理規(guī)4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急診服務(wù)能力

.1 不斷提升。4.8.4建立急診“綠色通道”，加強(qiáng)急診檢診、分診，有效 分流非急危重癥患者，及時(shí)救治急危重癥患者。有急診檢診和分診制度，有專人負(fù)4.8.4.1.C責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流.1 非急危重癥患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)。.2 C 強(qiáng)急診檢4.8.4.1.C急診患者得到及時(shí)救治，時(shí)間節(jié)點(diǎn)診、分診，.3 記錄清晰，有去向登記。有效分流非急危重癥患4.8.4.1.C急診患者病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn) 者，及時(shí)救.4 診、轉(zhuǎn)科有病情交接。治急危重癥4.8.4.1.B主管部門對急診檢診、分診制度落

B 患者。

.1 實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進(jìn)有成效，急診患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重癥患者及時(shí)有序地得到

.1 救治。有急危重癥搶救患者優(yōu)先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重癥搶急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付4.8.4.2.C救患者優(yōu)先

費(fèi)”。.2 住院的制度與措施，保有擬收住院科室無床位時(shí)的應(yīng)急

C 4.8.4.2.C證急診處置保障措施，滯留急診觀察比例下

.3 后需住院治降。療的患者能急危重癥搶救患者經(jīng)處置后，需住4.8.4.2.C夠及時(shí)收入院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng).4 相應(yīng)的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部門對急危重癥患者住院管 B.1 理制度落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。4.8.4.2.A持續(xù)改進(jìn)有成效，急危重癥患者優(yōu) A.1 先住院有效落實(shí)。4.8.4.3.C有急診留觀患者的管理制度與流.1 程。4.8.4.3有 C 對急診留觀時(shí)間超過72小時(shí)的患急診留觀患4.8.4.3.C者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處 者管理制度

.2 置。與流程，控制留觀時(shí)間4.8.4.3.B主管部門對急診留觀患者管理有

B 原則上不超

.1 檢查與監(jiān)管。過72小時(shí)。4.8.4.3.A持續(xù)改進(jìn)有成效，急診留觀管理制 A.1 度落實(shí)到位，患者得到有效分流。4.8.5落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與120急救中心、掛鉤合作的基層

醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4.8.5.1.C有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員熟知并.1 執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者有4.8.5.1.C急診病歷，記錄急診救治的全過 4.8.5.1落

.2 程。實(shí)首診負(fù)責(zé)有急診科與120急救中心、基層醫(yī)制，與120

C 4.8.5.1.C療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患 急救中心、.3 者得到連貫搶救治療。掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有病情資料構(gòu)建立急4.8.5.1.C交接。登記資料能夠?qū)颊叩膩?診、急救轉(zhuǎn).4 源、去向以及急救全過程進(jìn)行追接服務(wù)制溯。度。4.8.5.1.B主管部門對首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況、B.1 急診病歷書寫等有檢查與監(jiān)管。4.8.5.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，首診負(fù)責(zé)制、急 A.1 診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)得到有效落實(shí)。急診科有根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急4.8.5.2.C醫(yī)療救援特點(diǎn)制定的大規(guī)模搶救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援演4.8.5.2針.2 練。對重大突發(fā)4.8.5.2.C相關(guān)部門組織實(shí)施和協(xié)調(diào)應(yīng)急醫(yī)事件應(yīng)急醫(yī).3 療救援，有記錄。療救援，制定大規(guī)模搶科室對大規(guī)模搶救有總結(jié)分析，對4.8.5.2.B救工作流存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到.1 程，保證綠落實(shí)。B 色通道暢主管部門對應(yīng)對重點(diǎn)突發(fā)急診醫(yī)4.8.5.2.B通。療救援工作有檢查、演練存在問題

.2 有分析、有改進(jìn)建議。4.8.5.2.A持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療救 A.1 援工作流程科學(xué)、合理，綠色通道

暢通有保障。

4.8.6建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性4.8.6.1對心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦急性創(chuàng)傷、4.8.6.1.C損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦 急性心肌梗.1 等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服死、急性心務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、力衰竭、急設(shè)施方面提供支持。性腦卒中、C 有急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急性顱腦損急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查4.8.6.1.C傷、急性呼科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）.2 吸衰竭、高職責(zé)，尤其對復(fù)雜多病共患的患者危孕產(chǎn)婦等診治職責(zé)有明確要求。重點(diǎn)病種的4.8.6.1.C急診人員知曉急診服務(wù)流程與規(guī)急診服務(wù)流

.3 范。程與服務(wù)時(shí)4.8.6.1.B主管部門對急診服務(wù)有檢查與監(jiān)限有明文規(guī) B.1 管。定，能落實(shí)4.8.6.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，重點(diǎn)病種救治流到位。A.1 程暢通，質(zhì)量安全得到保障。4.8.6.2.C醫(yī)院有急診搶救和急會(huì)診的相關(guān).1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。

.2 保證相關(guān)人4.8.6.2.C員及時(shí)參加相關(guān)科室與人員均能知曉與執(zhí)行。

.3 急診搶救和急會(huì)診的相4.8.6.2.B科室對存在的問題有分析和整改。

關(guān)制度。相

.1 關(guān)人員應(yīng)當(dāng)

B 主管部門對急診救治相關(guān)制度有4.8.6.2.B在規(guī)定時(shí)間檢查、存在問題有分析和問題反.2 內(nèi)進(jìn)行急診饋，有改進(jìn)建議。會(huì)診。持續(xù)改進(jìn)有成效，急診搶救和急會(huì)4.8.6.2.A

A 診制度落實(shí)到位，患者得到及時(shí)有.1 效救治。檢查者： 檢查時(shí)間：

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 存在問題 4.9.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試 行）》的基本要求。重癥醫(yī)學(xué)科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C醫(yī)院總床位的比例至少達(dá)到 2%。.1 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與床.2 癥醫(yī)學(xué)科布位數(shù)之比不低于2.5∶1。C 局、設(shè)備設(shè)最少配備一個(gè)單間，每天至少應(yīng)保4.9.1.1.C 施、床位設(shè)留1張空床以備應(yīng)急使用。.3 置與人力資科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)4.9.1.1.C源配置符合 任職資格。.4 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職4.9.1.1.C建設(shè)與管理

務(wù)任職資格。.5 的基本要主管部門對重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)備設(shè)施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力資源管理有檢查與監(jiān)B

.1 管。持續(xù)改進(jìn)有成效，重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)4.9.1.1.A和管理達(dá)到相關(guān)要求，滿足患者救A.1 治需求。4.9.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程 度評分”，定期評價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價(jià)改進(jìn)措施的有效性。有重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度、崗位職責(zé)4.9.2.1.C和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并執(zhí) 4.9.2.1有.1 行。重癥醫(yī)學(xué)科 C 4.9.2.1.C有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)工作制度、.2 入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。崗位職責(zé)和4.9.2.1.C對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾技術(shù)規(guī)范、.3 病嚴(yán)重程度評估并執(zhí)行。操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患4.9.2.1.B科室定期對相關(guān)管理要求進(jìn)行自

者入住、出

.1 查，對存在問題分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部門對重癥醫(yī)學(xué)科制度落實(shí) 征，實(shí)行“危.2 有檢查、分析、反饋。重程度評持續(xù)改進(jìn)有成效，重癥醫(yī)學(xué)科患者4.9.2.1.A分”。* A 轉(zhuǎn)入（出）符合標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評分，.1 管理規(guī)范。4.9.3對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療 活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

4.9.3.1.C有落實(shí)多學(xué)科協(xié)作相關(guān)規(guī)定與措.1 施。C 以重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)4.9.3.1.C合查房、病例討論等形式，提供專 4.9.3.1建

.2 科診療支持。立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。* 4.9.3.1.B主管部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有 B.1 檢查與監(jiān)管。4.9.3.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，重癥疑難患者能 A

.1 夠得到多學(xué)科聯(lián)合診治。

檢查者： 檢查時(shí)間：

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全檢查整改報(bào)告

昌樂三〇九醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量檢查整改報(bào)告

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政科1月11日對我院進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量檢查；我院根據(jù)檢查、反饋情況，立即組織醫(yī)務(wù)人員再次對照反饋情況進(jìn)行了嚴(yán)格的自查梳理工作，現(xiàn)將有關(guān)自查及整改情況匯報(bào)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視 認(rèn)真組織安排

根據(jù)檢查組反饋情況，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，迅速召開院班子會(huì)議及全院職工會(huì)議，對檢查組反饋情況安排制定了自查梳理步驟，院長要求全院職工要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識、轉(zhuǎn)變觀念。各科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心組織、具體落實(shí)、嚴(yán)格自查、積極整改。加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，對病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識。確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。我們要以此為契機(jī)，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識，堅(jiān)持安全第一，質(zhì)量第一，服務(wù)第一。各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、自查情況 我院自1月12日起利用一周時(shí)間對各科室門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作、落實(shí)醫(yī)院感染管理措施、加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理、建立健全醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處理機(jī)制、建立健全醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致檢查并征求醫(yī)務(wù)人員對查出問題的整改意見。對存在問題逐條進(jìn)行剖析。找出存在問題的根源，進(jìn)行了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，熟記各項(xiàng)規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，落實(shí)崗位責(zé)任制。要積極學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

三、整改措施

1、加強(qiáng)職工的醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和醫(yī)療安全防范意識。

2、完善質(zhì)量管理體系，成立以院長任主任的三級醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，實(shí)行科室負(fù)責(zé)人周查、分管院長月查、院質(zhì)量管理小組季查的管理方法，采取現(xiàn)場查和事后查、定時(shí)查和隨時(shí)抽查、獎(jiǎng)與罰相結(jié)合的具體措施，以控制醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3、加強(qiáng)核心制度培訓(xùn)和落實(shí)，建立健全各項(xiàng)登記本并作相關(guān)記錄。將核心制度納入我院“醫(yī)療質(zhì)量安全與管理綜合目標(biāo)責(zé)任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實(shí)。

4、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，細(xì)化各項(xiàng)護(hù)理工作，加強(qiáng)院感監(jiān)測。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)人員培訓(xùn)，特別是臨床醫(yī)護(hù)人員的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，同時(shí)抓好執(zhí)業(yè)資格考試培訓(xùn)，加強(qiáng)無證執(zhí)業(yè)人員的管理。

6、加強(qiáng)“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動(dòng)，發(fā)放群眾對醫(yī)院的滿意度調(diào)查表。

四、今后工作方向

我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務(wù)態(tài)度明顯提高，醫(yī)療安全意識增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴(yán)格，病歷書寫質(zhì)量提高，基本技能操作規(guī)范，審查嚴(yán)格。我們一定以此次督查和自查整改為契機(jī)，在上級業(yè)務(wù)主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)法律法規(guī)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質(zhì)量有機(jī)的結(jié)起來，作為一項(xiàng)長期的工作任務(wù)。領(lǐng)導(dǎo)小組定期和不定期進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。更好地為當(dāng)?shù)鼐用裉峁﹥?yōu)質(zhì)、安全、高效、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)好當(dāng)?shù)鼐用竦慕】凳刈o(hù)神。

昌樂三〇九醫(yī)院

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾檢查匯報(bào)

淮南東方醫(yī)院集團(tuán)眼科醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾檢查匯報(bào)

尊敬的市衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)：

根據(jù)市衛(wèi)生計(jì)生委7.4召開的“醫(yī)療質(zhì)量安全暨質(zhì)控”會(huì)議精神和要求，院領(lǐng)導(dǎo)于7.7日下午帶領(lǐng)全院各質(zhì)控小組開展了一次醫(yī)療質(zhì)量及院感工作大檢查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況

1、我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。2017年5月院領(lǐng)導(dǎo)為確保醫(yī)療質(zhì)量安全，成立了質(zhì)控科，質(zhì)控科在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由院長負(fù)責(zé)，各科室主任為管理委員會(huì)成員，負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制，規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；組織、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。

2、加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全檢查，檢查結(jié)束后，院質(zhì)控科將存在問題立即進(jìn)行反饋，召開會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3、護(hù)理管理方面

（1）護(hù)理管理組織；能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。（2）護(hù)理人力資源管理；每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理管理；樹立人性化服務(wù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

4、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制科。院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任。

（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。

（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。認(rèn)真做好各項(xiàng)專項(xiàng)監(jiān)測如手衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾處理等。

二、存在問題

1.某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方，科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度不夠健全，質(zhì)量與安全管理小組工作記錄不全面，個(gè)別科室無工作記錄，部分工作人員對醫(yī)療核心制度掌握不全，科室質(zhì)控小組沒有開展實(shí)質(zhì)性工作，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)資料不完善。

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全方面

如歸檔病歷醫(yī)患溝通無患方簽名，無病史確認(rèn)。知情同意書談話不完善，無重點(diǎn)，.診斷不規(guī)范，如指數(shù)3尺、各項(xiàng)記錄單有楣欄空項(xiàng)現(xiàn)象。下醫(yī)囑不提示，交接班記錄書寫不認(rèn)真，交班內(nèi)容簡單記錄不全，交班報(bào)告本楣欄、簽名有空項(xiàng)，內(nèi)容過于簡單。

3.門診醫(yī)療質(zhì)量：

門診日志登記不全，門診病歷書寫不全，；門診處方性別、年齡空項(xiàng)，門診醫(yī)師坐診到崗不及時(shí)。4.院感：

這方面各科都很重視，做到了常抓不懈，但仍有小問題出現(xiàn)，如垃圾混放，手衛(wèi)生依從性偏低，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作前沒有按要求進(jìn)行洗手。5.護(hù)理：

消毒隔離：新進(jìn)護(hù)士換藥操作不規(guī)范，無菌觀念需提高，二病區(qū)一包棉簽無啟用日期。護(hù)理安全：一病區(qū)急救車電筒沒電?；A(chǔ)護(hù)理：：病房不整潔，個(gè)別床單元物品多亂，欠整潔，掃床小毛巾不夠，床頭下有衛(wèi)生死角。護(hù)理文書：個(gè)別病歷外出告知無家屬簽名，藥物過敏體溫單第二頁沒有翻錄。

三、整改措施：

1.進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識，把科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度質(zhì)控工作落到實(shí)處。2.加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識及手衛(wèi)知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，提高手衛(wèi)生依從性，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

5.進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)對新進(jìn)護(hù)士各項(xiàng)規(guī)章制度的培訓(xùn)，包括業(yè)務(wù)知識，消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌觀念等方面，組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，7月底進(jìn)行考試。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，真正樹立起“以病人為中心”的理念，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

淮南東方集團(tuán)眼科醫(yī)院 2017.7.10

第五篇：關(guān)于開展醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查工作總結(jié)

雙橋區(qū)人民醫(yī)院

關(guān)于開展醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查工作總結(jié)

根據(jù)河北省衛(wèi)生廳關(guān)于開展醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查的通知，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識、規(guī)范診療行為、消除安全隱患、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院按照文件精神，在全院開展了醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查工作，認(rèn)真查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，深入分析原因，進(jìn)行自查，并對自查工作總結(jié)如下：

1、切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)

加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，使廣大職工進(jìn)一步樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。創(chuàng)新服務(wù)流程，優(yōu)化診療環(huán)境。充實(shí)門診醫(yī)師，合理安排工作時(shí)間，堅(jiān)持準(zhǔn)時(shí)開診，保證病人及時(shí)就診。建立醫(yī)療費(fèi)用公開透明制度，住院病人實(shí)行一日一清單制度，病人可以隨時(shí)查詢藥品價(jià)格、住院費(fèi)用等詳細(xì)情況，深受病人的好評。

加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，結(jié)合開展醫(yī)院管理年活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，建立健全醫(yī)療安全管理組織，落實(shí)各項(xiàng)核心醫(yī)療工作制度和安全措施，保證醫(yī)療儀器設(shè)備合法、合理、安全使用，避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和事故。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真貫徹《藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械采購、儲(chǔ)存、使用的監(jiān)督管理。

2、切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量安全事關(guān)群眾的健康安危，是醫(yī)療服務(wù)的生命線，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題。醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)首先要提高醫(yī)療質(zhì)量，提升服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，狠抓規(guī)章制度的落實(shí)，時(shí)刻堅(jiān)持“以病人為中心”，以質(zhì)量為核心，以質(zhì)量安全為主題，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)常規(guī)，把各項(xiàng)制度落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)之中。成立謝橋衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理小組, 加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，對病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理。制定院內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員考核方案，以落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，確保獎(jiǎng)懲到位，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核成績優(yōu)異的科室或個(gè)人給予表揚(yáng)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果不達(dá)標(biāo)的科室或個(gè)人除給予經(jīng)濟(jì)處罰和全院通報(bào)批評外，并將處罰結(jié)果記入個(gè)人技術(shù)檔案，與個(gè)人晉升、年終考核等掛鉤。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不定期舉行各級各類人員三基考核，將醫(yī)務(wù)人員的臨床理論知識水平和實(shí)際操作技能進(jìn)行綜合評定，并將考核結(jié)果與個(gè)人考核掛鉤，確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新，全面提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

3．依法妥善處置醫(yī)患糾紛

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，把醫(yī)患糾紛處置納入法制化、規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》成立了謝橋衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理小組，依法妥善處理好醫(yī)患糾紛。堅(jiān)持預(yù)防在先、發(fā)現(xiàn)在早、處置在小的原則，建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機(jī)制，周密落實(shí)相關(guān)防控措施，努力化解各類醫(yī)患糾紛，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件和惡性事件。4．強(qiáng)化安全措施，確保醫(yī)院安全

定期組織重點(diǎn)崗位工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)部安全保衛(wèi)措施。定期和不定期地對消防安全進(jìn)行全面檢查，對容易引發(fā)火災(zāi)、存放危險(xiǎn)品及人員集中的場所重點(diǎn)檢查（如藥庫、配電室、中心供氧房、門診、病房等），對消防設(shè)施進(jìn)行定期維護(hù)更換，確保消防器材完好。我院實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)總值班制度，明確每人的時(shí)間段分工，值班期間要進(jìn)行全院巡視，切實(shí)把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實(shí)到實(shí)處。嚴(yán)格落實(shí)科室安全責(zé)任制，搞好不穩(wěn)定因素排查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。制定人防、物防、技防應(yīng)急措施，確保全院不出現(xiàn)重大安全責(zé)任事故。

全院進(jìn)行了醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查，各科室存在以下主要問題：

1、有個(gè)別科室醫(yī)療核心制度的落實(shí)不到位，在檢查后立即責(zé)令其整改。

2、對于醫(yī)院感染管理，有個(gè)別科室醫(yī)療廢棄物處理不規(guī)范，未按規(guī)定分類存放、毀形，沒有完全做到生活垃圾和醫(yī)療垃圾分開放置處理。檢查中發(fā)現(xiàn)生活垃圾中有棉簽、帽子、口罩、手套等醫(yī)療垃圾。已要求存在問題科室改正。

3、個(gè)別科室對過期的器械包沒有及時(shí)的處理重新消毒，雖然沒有使用過期的器械包進(jìn)行診療，但是對于過期的器械包等消毒物品要做到及時(shí)重新消毒處理。

4、檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室處方書寫不規(guī)范。按照《處方管理辦法》的要求，更換新處方后，不少處方一般項(xiàng)目填寫不全，處方藥物劑量、規(guī)格書寫不完整、不正確、不規(guī)范，應(yīng)做皮試的藥品不標(biāo)示皮試標(biāo)記，中西藥混開，中草藥不標(biāo)示服用方法，處方藥品改動(dòng)醫(yī)生不鑒名，醫(yī)師簽名潦草，藥師發(fā)藥無簽字。