第一篇：大氣下陷證臨床運用體會

大氣下陷證臨床治療體會

405400重慶市開縣人民醫(yī)院江與良

關(guān)鍵詞：大氣下陷證治療

近賢醫(yī)家張錫純宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，參喻嘉言之說，結(jié)合自己的臨床實踐所創(chuàng)立并詳細(xì)闡發(fā)的“大氣下陷”理論，為典型中醫(yī)急重癥范疇，對臨床頗具指導(dǎo)意義，唯其后極少有人對本證作深入研究與探討，筆者在臨證中有所領(lǐng)悟，遂不揣淺陋，約陳于下。

病例1：陳×：男，72歲，居民。2009年10月2日因反復(fù)咳喘20年，心悸，浮腫3年，加重20天入院；刻診：呼吸急促，雙目無神，面目及雙下肢浮腫，四肢厥冷，唇舌紫暗，舌苔厚膩，脈微細(xì)弱，小便短少，大便秘潔難解，虛坐努責(zé)，胸片示：慢支炎，肺氣腫，肺心病。T：37℃，P:118次/分，R:28次/分，RP:110/70mg，此證屬大氣下陷，脾腎虛極，水固三焦之危侯，而以大氣下陷為根本，治宜力舉大氣以固本，補腎溫陽以資化源，運脾利水以暢三焦，選張氏升陷湯加減：黃芪80g，茯苓30g，澤瀉15g，紅參、麥冬、五味各15g，棗皮、肉桂、干姜各10g，枳殼、法夏、葶藶各15g，玄明粉10 g（另包，便通即停）；吸氧、靜滴氨茶堿﹑頭孢替唑，服藥四劑，腫消喘平，繼用黃芪50g，麥冬、五味、桂枝、茯苓、枳殼、木瓜、法夏各10g，甘草5g，煎服，改用美喘清25ug，Bid善后。

病例2：張×：男，84歲，2010年6月8日初診，患“冠心病、快速房顫，全心衰”10年，近日加重，心悸、氣促、胸悶，不能活動，尿少，刻診：唇甲紫紺，語聲低微，全身浮腫，腹脹，脾大，舌 1

質(zhì)紫暗，脈細(xì)弱無力，節(jié)律不齊，ECG示：心肌缺血，快速房顫，HR:130-140次/分，院外曾用速尿，消心痛等治療，證屬：大氣下陷，真陽虧乏，脾不運濕，三焦不利，治宜升舉大氣，溫陽運脾，升陷湯加減：黃芪80g,紅參20g，麥冬30g，白術(shù)20g，茯苓、丹參各20g，瓜殼、法夏、枳殼各10g，濃煎，日一劑；吸氧，低鹽飲食，救心丸3粒，tid；5劑后尿量增加，浮腫減輕，心悸、氣促緩解，能輕微活動，HR：85-90次/分，繼用黃芪50g，紅參、麥冬各10g，葛根、丹參、澤蘭、茯苓各15g，棗皮、山藥各12g，肉桂6g，續(xù)服2月調(diào)理善后。

體會：大氣下陷證屬典型中醫(yī)急重證范疇，臨床屢見不鮮，臨床表現(xiàn)多種多樣，?？缮婕岸嘞到y(tǒng)疾病(如肺心病、冠心病等)后期，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)呼衰、心衰，休克相似，但只要辯證準(zhǔn)確，應(yīng)用升陷湯加減往往可獲得較好療效。

1.臨床表現(xiàn)：張氏說“其病之現(xiàn)狀，有呼吸短氣者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有寒熱往來者，有胸中滿悶者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有二便不禁者，有癃閉身腫者，有張口呼氣外出而氣不上達(dá)，肛門突出者”。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，大氣下陷證涉及多個系統(tǒng)疾病，如咳嗽、哮喘、心絞痛、心肌炎、紐血、大小便失禁、脫肛、神經(jīng)衰弱，倒經(jīng)、崩漏等，脈象常見沉遲微弱，關(guān)前尤甚，或見六脈不全等。

2.病機(jī)與治法：張氏所言之大氣實為胸中宗氣，大氣下陷之實質(zhì)是宗氣重虧，不司其職，下沉氣街，氣虛不能升騰則下沉；宗氣既沉，則一難于走息道而行呼吸，二難于貫心脈而行氣血，前者表現(xiàn)為氣短不足以息，努力呼吸似喘等呼吸衰竭的表現(xiàn)；后者表現(xiàn)為心累心悸，胸悶，或神昏，脈沉遲微弱等心失所主的征象，此為大氣下陷證的主要病機(jī)；但中焦脾不運化，三焦水道不暢，下焦精虧，元氣不足，與大氣下陷亦密切相關(guān)。大氣既陷，益氣舉陷固為主要治療大法，然脾為升降之樞，氣血生化之源；三焦為元氣之別使；腎藏元精，為諸氣之本始。欲大氣復(fù)升，一需有生化之源，當(dāng)賴脾腎，二需水道通暢，則賴三焦與中土。因此，升舉大氣必兼補腎、運脾，疏暢三焦。補腎宜填精或兼溫化，不廢清補；運脾當(dāng)施芳燥，不忘理氣；三焦之治宜利濁水以通胸陽，并去燥結(jié)。

3.方藥：張氏治陷首選升陷湯加減，重用黃芪，常擇柴胡、升麻、桔梗。筆者認(rèn)為，脾乃升降之樞，三焦為水氣運行之道路，二者頓乏，大氣既陷，柴、升、桔安能奏效？如用運脾、疏通三焦之法，腫者予茯苓、澤瀉類;秘者用大黃、芒硝等；濕困施陳皮、蒼術(shù)輩；再用補腎法鼓動腎氣，填精予熟地栆皮首烏；溫化選桂附等，則大氣之升有源，不必拘于柴、升、桔梗。

4.結(jié)滯可瀉：張氏認(rèn)為大氣下陷者屬虛，故行、消、破、利、下諸瀉法皆為不宜。見之臨床，大氣下陷證有兼氣郁、濕熱、水停、燥結(jié)者。因脾不運化，三焦水道不利；肺為水之上源，且與大腸相表里；腎司二便，又主水液，皆與水停、燥結(jié)有關(guān)，故此二兼證在大氣下陷證更為常見。如水既內(nèi)停，不利水濕何以通三焦？燥結(jié)既成，不去之怎能平升降？《內(nèi)經(jīng)》曰：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，凡“隔塞閉絕”者，必“去宛陳莝”，以恢復(fù)正常的升降出入，達(dá)到邪去正安的目的。若只補不攻，則恐 “其氣未勝而邪已交馳橫鷺而不可制矣”（《儒門事親》）。上述2病案，均佐利水濕，瀉燥結(jié)，皆獲良效，只要瀉之得當(dāng)，大氣下陷者不必禁忌瀉法。

作者簡介

江與良：重慶市開縣人民醫(yī)院呼吸科主任，副主任醫(yī)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院畢業(yè)，重慶市中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科專委會委員；“開縣十大名醫(yī)”，“開縣十大杰出青年”，開縣司法鑒定專家組成員；《河北中醫(yī)》特約通訊員，并獲“全國特色名醫(yī)”稱號，曾在重慶醫(yī)科大學(xué)附一院呼吸科進(jìn)修學(xué)習(xí)一年，在國家、省級刊物發(fā)表論文20余篇，擅長支氣管哮喘、慢支炎、肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭、肺炎、肺結(jié)核、各種咯血（支氣管擴(kuò)張等）、胸膜疾?。庑亍⑿啬ぱ椎龋?、肺癌、肺栓塞，間質(zhì)性肺病等中西醫(yī)結(jié)合臨床診療工作。

聯(lián)系方式：電話：***

第二篇：抗菌藥物臨床運用自查報告

抗菌藥物臨床運用自查報告

榆中縣第二人民醫(yī)院

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2011?45號）要求，結(jié)合我院實際情況，對我院抗菌藥物臨床運用情況進(jìn)行了自查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：

一、抗菌藥物臨床運用中存在問題：

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制不健全。按照要求，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人是醫(yī)院一把手，我院還沒建立相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和制度。

2、抗菌藥物使用率過高,聯(lián)合用藥率頻繁?？咕幬锸褂脩?yīng)根據(jù)細(xì)菌對藥物的敏感性及藥物到達(dá)感染部位的濃度來選擇合適的藥物,醫(yī)院未開展細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)菌耐藥性檢查。經(jīng)驗性治療最為常見，抗菌藥物臨床濫用較為嚴(yán)重。單純的病毒感染、非感染所致的發(fā)熱不應(yīng)選用抗菌藥物，然而, 抗菌藥物常常出現(xiàn)在治療中，在實際應(yīng)用過程中還出現(xiàn)同種抗生素使用頻繁的現(xiàn)象比比皆是。我院在相關(guān)文件精神指導(dǎo)下，今年對抗菌藥物使用進(jìn)行了嚴(yán)格控制，目前使用率有了明顯下降，但仍然達(dá)到50 %左右，與目前相關(guān)要求仍有一定差距。

3、無指征和預(yù)防用藥過多。臨床工作中,無論門診還是住

院患者, 都存在抗菌藥物應(yīng)用比例偏高的現(xiàn)象, 醫(yī)師掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證過寬,有的甚至缺乏應(yīng)用指征, 抗菌藥物被濫用。有的臨床醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱現(xiàn)象, 便開始應(yīng)用抗生素, 既不查詢發(fā)熱原因, 也不做相應(yīng)病原檢查。事實上, 這不但違反臨床診療常規(guī),也違反了合理用藥原則。

4、由于缺乏病原微生物檢測, 醫(yī)師選用抗菌藥物時,往往

具有較大的隨意性和盲目性。

5、給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式

以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式非常不合理。在使用劑量方面,大劑量、超劑量現(xiàn)象屢見不鮮，大劑量、超劑量的使用, 不僅造成患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 更會給患者身體帶來嚴(yán)重的危害。

6、沒有嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師及

中級職稱及以上醫(yī)師較少，沒有嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理。

二、整改措施

為了合理應(yīng)用抗菌藥物, 有效地控制感染, 避免菌群失調(diào)

及防止藥物的毒副作用, 加強(qiáng)抗菌藥物的使用規(guī)范化,提高醫(yī)療質(zhì)量,降低藥品不合理支出費用, 必須加強(qiáng)以下工作:

1、加強(qiáng)對抗菌藥物合理使用的管理。成立以院長為第一責(zé)

任人的抗菌藥物臨床運用管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。并進(jìn)行抗菌藥物臨床運用監(jiān)測，將合理應(yīng)用抗菌藥物納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)察、處方審核、分級管理及醫(yī)生使用權(quán)限。

2、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，加強(qiáng)抗菌藥物購

用管理。

醫(yī)院要對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查（包括抗菌藥物品

種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例）。并對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）要向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

醫(yī)院確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過

上述規(guī)定，經(jīng)備案的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細(xì)說明理由。由省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。

3、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨

床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)

院明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。

4、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院住

院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。每月做好醫(yī)

師“四個排隊”公示、評估，處方點評，嚴(yán)格落實考評。

5、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)院

要抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序、公示，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集相關(guān)人員進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。

6、加大抗菌藥物臨床運用學(xué)習(xí)、宣傳, 讓全民意識到濫用

抗生素的危害,切實做到抗生素合理應(yīng)用。

7、結(jié)合基本藥物制度的實施和新農(nóng)合，切實加強(qiáng)合理用藥的考核工作。

2011年8月14日

第三篇：臨床技能教學(xué)體會

關(guān)于參加臨床技能教學(xué)

青年骨干教師高級研修班的心得體會

陳 雷

在院領(lǐng)導(dǎo)對教學(xué)工作的重視下，我們臨床科室（外科）一行11人，于2014年12月11日——2014年11月13日在北京首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（第一臨床醫(yī)學(xué)院）進(jìn)行臨床技能教學(xué)青年骨干教師高級研修班的學(xué)習(xí)。此次研修班的目的是落實“人才強(qiáng)教”戰(zhàn)略，加強(qiáng)高校臨床師資隊伍建設(shè)，不斷提高臨床教師的臨床技能教學(xué)水平，培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床教師。在三天的學(xué)習(xí)中，讓我對教學(xué)工作有了更深刻的認(rèn)識，沒想到教學(xué)工作的開展中具有這么多的道理、知識、經(jīng)驗、職責(zé)，目睹了先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備，讓我明白了做為一名教師應(yīng)該具備的素質(zhì)。系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了教學(xué)中常提到的PBL教學(xué)法；外科帶教的方法與經(jīng)驗；CBL與高仿真模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法；如何進(jìn)行教學(xué)查房；臨床技能的培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力的培養(yǎng)等。還觀看了全國技能大賽的錄像。

三天的學(xué)習(xí)讓我受益非淺，但也對自身做為一名帶教老師而感到存在的差距與不足，對我院我科和自身的教學(xué)工作也感到任重道遠(yuǎn)。但我堅信，在院黨委的重視與帶領(lǐng)下，我們的教學(xué)工作會逐步提高。在這里結(jié)合我科教學(xué)工作，談?wù)勎以谶@次學(xué)習(xí)中的心得體會：

一、建立完善的教學(xué)計劃，提高醫(yī)護(hù)人員對教學(xué)的認(rèn)識； 科室制定詳細(xì)教學(xué)計劃，使科室能夠按照計劃對下科學(xué)生進(jìn)行規(guī)范管理，嚴(yán)格落實考勤制度，督促學(xué)生加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)及操作規(guī)范；改變醫(yī)護(hù)人員對教學(xué)工作的認(rèn)識，要培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員對學(xué)生的態(tài)度的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變“以嚴(yán)帶教”的觀點，對學(xué)生要體現(xiàn)關(guān)心、愛護(hù)、耐心。要象對待同事一樣對待學(xué)生，不要產(chǎn)生等級之分；對待學(xué)生操作方面，科室不要怕浪費物料，任何人第一次做事都不可能一次肯定成功，要給學(xué)生機(jī)會，要細(xì)心教導(dǎo)學(xué)生正確的操作流程，就會避免浪費；要想提高操作質(zhì)量，就不能應(yīng)付學(xué)生，比如學(xué)生進(jìn)行操作時戴用不適合的手套，這樣怎么能操作自如，怎么能按標(biāo)準(zhǔn)打出正確的結(jié)。

二、要做好臨床醫(yī)師到帶教教師的工作轉(zhuǎn)變； 臨床帶教教師是指經(jīng)臨床教學(xué)基地和相關(guān)院校核準(zhǔn)，承擔(dān)臨床教學(xué)和人才培養(yǎng)任務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師——（資質(zhì)）。重要的一課就是學(xué)習(xí)！要認(rèn)真學(xué)習(xí)教研室的規(guī)章制度、教學(xué)方法、教育心理、專業(yè)知識。懂得臨床帶教的重要性和自已的責(zé)任。只有提高自身的知識水平，才能帶出優(yōu)秀的學(xué)生；反過來也能從中再次武裝自已、完善自已，使自已的業(yè)務(wù)得到提升。在聽宣武醫(yī)院的朱長怡主任講課中，說“考學(xué)生，其實真正考的是學(xué)生老師，學(xué)生的好壞直接體現(xiàn)了老師的水平，老師就要知識面廣泛，要能圍繞一個問題有向四周擴(kuò)展的能力”。

三、規(guī)范教學(xué)文書的書寫與制做；

課講的精彩與否，與教師備課、專業(yè)知識的豐富有關(guān)，同時與課件等教學(xué)文書的制做是否規(guī)范有很大的關(guān)系。課件的好壞直接影響到學(xué)生對聽課的興趣，一個好的課件也能使學(xué)生產(chǎn)生好奇心，想看到最后。怎樣才能做好教案和課件是我們現(xiàn)在必須學(xué)習(xí)的。

四、正確引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識手術(shù)器械及基本操作與使用； 學(xué)生對手術(shù)往往充滿好奇，讓學(xué)生充分認(rèn)識手術(shù)器械及基本操作與使用，使醫(yī)生對外科產(chǎn)生極大的興趣，有助于外科醫(yī)生的培養(yǎng)。這個也是在書本上學(xué)不到的。我們目前有很多在職外科醫(yī)生對待手術(shù)器械的認(rèn)識也很短淺，正確認(rèn)識手術(shù)器械的基本操作與使用可使我們的手術(shù)變的簡捷。用諺語來說“只有金剛鉆才能攬瓷器活”、“干什么要用干什么的東西”。在我們手術(shù)室我想有很多器械都在閑置，被我們遺忘在角落，用重金購買，卻失去了它的價值。

五、加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)；

技能操作是我們每位醫(yī)生應(yīng)該必須具備的本領(lǐng)，要教好學(xué)生，首先我們要以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度要求自已，把技能操作規(guī)范化。使我們的學(xué)生在畢業(yè)后有真材實料，到自已的工作崗位上能迅速發(fā)熱、發(fā)光，這也是用人單位對我們實習(xí)醫(yī)院的無聲的允分肯定。

六、規(guī)范教學(xué)查房制度、病歷討論制度； 教學(xué)查房制度是指臨床帶教老師對醫(yī)學(xué)生以教學(xué)為主要目的的查房，通過對真實病例的床旁帶教，解決課堂理論知識與實踐相結(jié)合的問題，加深學(xué)生對“三基”知識的理解與掌握。病歷討論制度可通過圍繞一個病歷，系統(tǒng)的學(xué)習(xí)關(guān)于這個疾病相關(guān)的知識。這也是CBL（以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)）的體現(xiàn)。

七、努力開展PBL教學(xué)法：

PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心，以問題和質(zhì)詢?yōu)榛A(chǔ)的整合性、合作性和反復(fù)性的學(xué)習(xí)方法。但因此方法要求學(xué)生的素質(zhì)較高，能夠自主學(xué)習(xí)，教師在PBL中起引導(dǎo)或促進(jìn)者，所以此方法需進(jìn)一步學(xué)習(xí)、探索，在我院才能開展。

在這次學(xué)習(xí)中，對我院及我科教學(xué)工作的發(fā)展，有如下幾點建議：

1、是否能與承德醫(yī)學(xué)院聯(lián)系，對我們教學(xué)人員進(jìn)行?？茖？埔粚σ坏膸蛶ВM(jìn)行專科知識聽課，在課件制做、病歷書寫等方面進(jìn)行學(xué)習(xí)；

2、繼續(xù)完善我院的教學(xué)工具；

3、是否能開展動物試驗操作，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；

4、科室建立學(xué)習(xí)室，方便學(xué)生學(xué)習(xí)及教師講課。教學(xué)工作雖然任務(wù)較重，我們這些年輕的醫(yī)生又是第一次接觸教學(xué)工作，有很多不懂、不知道，但我相信，在院黨委的重視下，在我們的努力下，我們的教學(xué)工作會越開展越有經(jīng)驗，相信我們的中間會不段有優(yōu)秀教師出現(xiàn)，讓我們?yōu)?66醫(yī)院的教學(xué)工作一起努力。

第四篇：學(xué)習(xí)“語言文字運用”體會

學(xué)習(xí)“語言文字運用”專輯后的幾點體會

汶陽鎮(zhèn)中心小學(xué)

語言文字運用能力在語文教學(xué)中的地位不容忽視，在課堂上培養(yǎng)學(xué)生的語言文字運用能力是語文教學(xué)的關(guān)鍵途徑。教師在語文教學(xué)中，不僅要在課前備好課，挖掘好語文教學(xué)的關(guān)鍵點和激發(fā)點，而且要在課堂上為學(xué)生營造一個愉快、和諧的教學(xué)氛圍，讓學(xué)生敢于說，敢于寫，敢于用，同時運用各種教學(xué)手段，從聽說如說，創(chuàng)設(shè)情境，為學(xué)生的說和寫做好準(zhǔn)備。

但是縱觀現(xiàn)在的語文課堂教學(xué)，長期以來，語文教學(xué)的主要重點都放在了培養(yǎng)學(xué)生閱讀分析能力和對課文的理解上，忽視語言的積累和運用。但是理解了并不代表會用了。小學(xué)生學(xué)習(xí)并掌握語言的大致過程就是：語言理解——語言積累——語言的表達(dá)，理解是學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的第一次飛躍，但是會運用是學(xué)習(xí)過程中的第二次飛躍，理解和運用也不是截然分開的，會運用這種語言能夠加深學(xué)生的理解，使理解不停留在表層，而是一種深層次的理解。再看看當(dāng)今小學(xué)生語言文字運用能力的現(xiàn)狀，可以說仍然有很多欠缺。例如在考試和作文中，別字泛濫，成語誤用，寫作文病句連篇，標(biāo)點亂用，修辭亂用，并且經(jīng)常性用到很多網(wǎng)絡(luò)用語。這反映出了學(xué)生的語言文字運用能力還有很多欠缺。那么如何在課堂上培養(yǎng)學(xué)生的語言文字運用能力，談?wù)勎业膸c做法。

一、挖掘好文本中的關(guān)鍵點、激發(fā)點

要培養(yǎng)學(xué)生的語言文字運用能力，那么教師首先自己要在課前充分備好課，仔細(xì)研讀教材，重點放在挖掘課文中學(xué)生語言文字運用能力的激發(fā)點，從此處著手培養(yǎng)學(xué)生的語言文字運用能力。只有找好關(guān)鍵點和激發(fā)點，才能讓學(xué)生的語言文字運用能力的培養(yǎng)有所依托和附藉。但是擁有一雙發(fā)現(xiàn)文中關(guān)鍵點和激發(fā)點的能力并非一蹴而就，這和一個語文教師的語文素養(yǎng)和教學(xué)經(jīng)驗分不開。能夠擁有一雙發(fā)現(xiàn)文本中關(guān)鍵點、激發(fā)點的能力是語文教師一生努力追求的目標(biāo)，也與語文教師一生的努力分不開。

二、營造輕松愉快的教學(xué)氛圍，激發(fā)學(xué)生表達(dá)和運用的欲望

愛因斯坦說“興趣是最好的老師”。古人亦云“知之者，不如好之者，好之者，不如樂之者。”興趣是一種學(xué)習(xí)的內(nèi)驅(qū)力，能夠激發(fā)學(xué)生表達(dá)和說的欲望，能夠化低效為高效。教師要讓學(xué)生在一種輕松愉快的氛圍中去表達(dá)自己看法。這需要教師自己做好以下工作： 1.學(xué)會賞識學(xué)生

當(dāng)我們用賞識的眼光看待孩子，并且真誠的表揚孩子，能夠給孩子以無窮的動力。而惡意的中傷和批評則會挫傷一個孩子表達(dá)和說的欲望。語文課堂教學(xué)中的很多問題都沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，學(xué)生的很多回答雖然有很多和你預(yù)設(shè)的不一樣，但是他們的回答非常地富有創(chuàng)造性，值得表揚和肯定。2.擁有孩子般的童真

孩子和我們成人擁有不一樣的天空和不一樣的思維方式和觀察角度。只有擁有一顆孩子般的童心，把自己變成一個小孩子，才能走進(jìn)學(xué)生的內(nèi)心世界。用一種孩子的語言去和孩子溝通，用一種孩子的語言去傾聽學(xué)生的回答。

三、以學(xué)生的聽、讀能力為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生的說、寫能力

聽、說、讀、寫能力是四個相輔相成的能力，聽懂、讀好是理解的基礎(chǔ)，更是學(xué)生說和寫的基礎(chǔ)。只有理解了文本，才能在此基礎(chǔ)上進(jìn)行說和寫的操作。錢老師這節(jié)課中的朗讀指導(dǎo)特別到位。在讓學(xué)生回到思考問題前會讓學(xué)生去充分地讀，再學(xué)生理解文本以后會讓學(xué)生帶著自己的體驗讀，并且能夠指導(dǎo)好學(xué)生進(jìn)行正確的朗讀。因為正確的朗讀有助于學(xué)生學(xué)生語言表達(dá)能力的提高。朗讀能力的指導(dǎo)，能夠為學(xué)生的理解和語言文字運用能力的培養(yǎng)打好支架。讓聽說讀寫能力相輔相成地增進(jìn)。

四、設(shè)置課堂情境，增加語文課堂的實踐活動

語文課文為教學(xué)提供了進(jìn)行語言實踐活動的具體情境。雖然閱讀也是語文實踐活動，但是語文實踐活動又不僅僅是閱讀，應(yīng)該借助內(nèi)容和課文情境設(shè)計各種形式的練習(xí)讓學(xué)生說一說、寫一寫。這樣的實踐活動對學(xué)生掌握語文工具來說，十分重要。所以教師在課堂的任務(wù)就是有效地組織全體學(xué)生參與語言實踐后動，讓學(xué)生積極、主動地參與到各種形式的語言實踐活動中去。語言實踐活動不應(yīng)該僅僅只成為課堂的一種點綴，課堂也不應(yīng)該是教師展現(xiàn)自己教師技能的舞臺，而是應(yīng)該真真切切地做到引導(dǎo)孩子。

學(xué)生語言運用能力的培養(yǎng)并非僅僅局限于課堂，應(yīng)該貫徹在日常的生活中。但是課堂是培養(yǎng)學(xué)生語言運用能力的主渠道。它關(guān)系到學(xué)生的寫作能力以及各方面的發(fā)展。在語文課堂教學(xué)中要將其作為重點常抓不懈。

第五篇：醫(yī)院抗菌素臨床運用整治方案

2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項整治活動方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案的通知》（甘 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2011?45號）要求，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。

二、活動目標(biāo)

通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。

三、組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院成立以一把手為組長的抗菌藥物臨床運用管理監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長：馬國勇 院長 副組長：陸立兵 副院長 魏晉琳 副院長

成 員：楊迎紅 陸宗保 楊永玲 趙 霞 周懷瑜 領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案，并組織實施，組織對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

四、活動重點內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，醫(yī)院要將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

醫(yī)院一把手與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。醫(yī)院把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。領(lǐng)導(dǎo)小組對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。醫(yī)院配齊感染性疾病科和臨床微生物檢驗室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

（四）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，醫(yī)院授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)院明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)院對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）要向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

醫(yī)院確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，經(jīng)備案的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細(xì)說明理由。由省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。

因特殊感染患者治療需求，醫(yī)院需使用本機(jī)構(gòu)采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。醫(yī)院要定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)院要組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。

醫(yī)院根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前5名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前5名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（十一）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)院對抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集相關(guān)責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。

（十二）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫(yī)院根據(jù)省衛(wèi)生廳和衛(wèi)生局工作安排，認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導(dǎo)檢查。

1.專項檢查。按照衛(wèi)生局統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求，組織開展本醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查。

2.重點抽查。領(lǐng)導(dǎo)小組將組織檢查組對部分科室進(jìn)行重點抽查。并按照相關(guān)規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。

（三）總結(jié)交流。2011年10月底前，將本院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)報送縣衛(wèi)生局。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。醫(yī)院要切實從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實責(zé)任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務(wù)求實效。根據(jù)本方案，落實責(zé)任，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導(dǎo)各相關(guān)科室落實各項活動內(nèi)容。本機(jī)構(gòu)要從抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結(jié)合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭?。

（三）認(rèn)真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。醫(yī)院要在推進(jìn)活動不斷深入開展的同時，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。