第一篇：工傷事故原因分析及整改措施

工傷事故原因分析及整改措施

一、事故發(fā)生經(jīng)過：

3月5日下午2:00左右，**車間木工***在堆積厚度為70公分的木板上開料，開料過程中從木板上跌落到地面，開好的料也隨之墜落砸到***左腳腳面，事故發(fā)生后立即送市人民醫(yī)院，經(jīng)檢查診斷為左腳骨蛇形骨折。

二、事故原因分析：

1、員工的安全意識不強(qiáng)，對安全的警惕性不夠，注意力不集中，在高處作業(yè)又未注意周邊所處環(huán)境，因踩空或踩滑導(dǎo)致操作失誤跌落到地面，木料被帶落到地面造成物體打擊二次傷害，最終造成左腳骨折的工傷事故。

2、管理人員對員工的安全預(yù)防糾正、對崗位工作中的安全隱患沒有引起高度重視。

3、未穿戴任何勞保用品，未對受傷部位起到安全防護(hù)作用。

三、處罰：

1、***因本人操作不當(dāng)導(dǎo)致自身發(fā)生工傷，造成較大工傷事故，給公司及個(gè)人帶來較大損失，為了警示其本人和公司其他員工，根據(jù)公司《員工手冊》第7.3.9條“因操作不當(dāng)導(dǎo)致自身工傷或他人工傷者”之規(guī)定，公司決定給予***罰款300元之處罰并嚴(yán)重警告一次；

2、事故的發(fā)生不僅是員工安全意識淡薄、缺失，同時(shí)也是管理者管理責(zé)任不到位、監(jiān)督不力。為了提高生產(chǎn)安全和安全責(zé)任意識，根據(jù)《過失責(zé)任追究管理辦法》第7條“工作過失責(zé)任人造成直接經(jīng)濟(jì)損失的 ??，分直接責(zé)任人、間接責(zé)任人和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，視情況由公司研究決定責(zé)任分配”之規(guī)定，公司決定給予**車間安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理者車間主任***罰款100元。（以上罰款全部在4月份工資中抵扣）

四、整改措施：

1、嚴(yán)禁木工在堆高的木板上開料作業(yè)。

2、管理人員隨時(shí)監(jiān)督發(fā)現(xiàn)有違規(guī)作業(yè)的，立即糾正培訓(xùn)，對屢教不改的要進(jìn)行處罰。

3、提高全員安全意識，每天車間早會強(qiáng)調(diào)安全，每周制造部早會布置安全工作。

4、建立《勞保用品領(lǐng)用原則及發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)》，發(fā)揮勞保用品的安全防護(hù)作用。

****有限公司 二〇一五年*月***日

第二篇：整改措施及原因分析

篇一：如何進(jìn)行原因分析和擬定整改措施 如何進(jìn)行原因分析和擬定整改措施

注：常?？吹胶芏嗥髽I(yè)寫工作不符合或質(zhì)量問題原因分析及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓(xùn)不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對種種問題特?cái)M定本文進(jìn)行培訓(xùn)。

一、原因分析方法

（一）象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究原因（注：這是美國通用汽車公司精益生產(chǎn)要求）

1、第一鉆：正確的過程（操作者自查）（略）

2、第二鉆：正確的工具（操作者自查）（略）

3、第三鉆：正確的零件（操作者自查）（略）

4、第四鉆：零件的質(zhì)量是否合格

5、第五鉆：工藝是否合理、正確

6、第六鉆：產(chǎn)品設(shè)計(jì)是否合理、適用

7、第七鉆：排除1~6鉆外的需聯(lián)合各部門或高層一起商討的復(fù)雜問題

（二）用提問的方式，問5個(gè)why，以找到問題產(chǎn)生的原因

1、持續(xù)地問“為什么？”直到找到問題的原因?yàn)橹?。此過程有時(shí)亦稱為“問5次為什么”因?yàn)閱柫?次為什么，就很有發(fā)掘問題原因的機(jī)會。

2、視問題的復(fù)雜程度，質(zhì)疑“為什么”的次數(shù)可能多于或少于5次。舉例來說，假設(shè)你看到一位工人，正將鐵屑灑在機(jī)器之間的通道地面上。? 你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？” ? 他答：“因?yàn)榈孛嬗悬c(diǎn)滑，不安全?！?? 你問：“為什么會滑，不安全？” ? 他答：“因?yàn)槟莾河杏蜐n?！?? 你問：“為什么會有油漬？” ? 他答：“因?yàn)闄C(jī)器在滴油?！?? 你問：“為什么會滴油？” ? 他答：“因?yàn)橛褪菑穆?lián)結(jié)器泄漏出來的?！?? 你問：“為什么會泄漏？” ? 他答：“因?yàn)槁?lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了?！?/p>

如上所示，經(jīng)常地利用問5次為什么，就可以確認(rèn)出問題的原因以及采取對策。如上例的糾正措施，可采用金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻止繼續(xù)漏油。

（三）復(fù)雜問題的原因分析

可采用窮舉法的檢查表來找出原因

1、案例一：過程質(zhì)量問題原因檢查表（略）

2、案例二：顧客投訴問題原因檢查表（略）

（四）原因分析的統(tǒng)計(jì)技術(shù)方法 可以用魚翅圖來找（略）

二、擬定整改措施 整改措施順序：

1、糾正

2、糾正措施

3、預(yù)防措施

（一）糾正

1、糾正的意思，跟我們平時(shí)發(fā)現(xiàn)寫錯別字后，把它改正過來是一樣的道理

2、糾正的方法

1）應(yīng)急措施（即當(dāng)場控制方法）

針對產(chǎn)品質(zhì)量問題或國家認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室出具的檢測報(bào)告出現(xiàn)問題，需要立即采取的糾正及補(bǔ)救措施，可稱為應(yīng)急或臨時(shí)性措施，以防止不合格品或不合格報(bào)告繼續(xù)流出到下道工序或顧客處。

2）除了必須及時(shí)采取的應(yīng)急措施外，對其余問題的糾正，其實(shí)施的時(shí)間可以允許有一定的時(shí)間段。

（二）原因分析對應(yīng)的糾正措施

1、具體措施和分工 1）過程問題

? 先確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？ ? 是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？

? 如是技術(shù)文件策劃責(zé)任，則分配到技術(shù)部門進(jìn)行整改。? 如是培訓(xùn)問題，由責(zé)任部門進(jìn)行培訓(xùn)。

? 如是違規(guī)問題，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)扣罰后，再進(jìn)行再次培訓(xùn)教育。? 如沒有扣罰條例，應(yīng)擬定相應(yīng)制度。2）顧客投訴問題

? 初步分析不合格產(chǎn)品或問題應(yīng)該在什么工序或步驟中被發(fā)現(xiàn)，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗(yàn)）或在發(fā)貨（提交報(bào)告）前，并確認(rèn)為何沒有在發(fā)貨（提交報(bào)告）前被發(fā)現(xiàn)的原因。? 確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？ ? 確認(rèn)是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？ ? 措施同 1）。

3）審核發(fā)現(xiàn)不符合項(xiàng)問題

? 確認(rèn)發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認(rèn)操作人員為何違規(guī)？ ? 確認(rèn)是未進(jìn)行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？ ? 措施請參考 1）。

2、糾正措施擬定思路

1）向同類產(chǎn)品/零件/工藝的展開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產(chǎn)品/零件/工藝是否曾發(fā)生過類似的質(zhì)量問題。

2）產(chǎn)品質(zhì)量問題關(guān)注兩個(gè)方面問題：一是如何杜絕不在發(fā)貨前檢驗(yàn)出來的問題；一是如何杜絕根本原因再發(fā)生的問題。

3）應(yīng)從人、機(jī)、料、法、環(huán)五大角度進(jìn)行著手，采用排列圖、魚刺圖、頭腦風(fēng)暴等統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行根本原因確認(rèn)。

4）采取永久性的措施，必須包括文件的標(biāo)準(zhǔn)化。如對控制計(jì)劃、作業(yè)指導(dǎo)書、過程流程圖、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、圖紙、記錄表格的修改或換版。

3、糾正措施的確定方法1）所采取的措施應(yīng)是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具體問題具體分析。? 答案是他僅須做一次就夠了。? 今天所做的折傘方式，是由成千上萬有經(jīng)驗(yàn)的跳傘家，以及各種不同的悲劇教訓(xùn)，所獲得最好、最容易以及最安全的折傘方式。2）應(yīng)關(guān)注適宜性

有的措施在別的公司是適宜的，到了這個(gè)公司不一定適宜?？赡軉栴}的原因不一樣，可能產(chǎn)品的特性等級不一樣，也有可能是資源提供的程度不一樣等等。所以，不一定能照抄其他的公司的經(jīng)驗(yàn)。

3）文件修訂應(yīng)遵循這樣的思路： 能做成四層文件的計(jì)劃或檢查表，就不要寫三層文件或修改二層文件。因?yàn)樗膶游募庇^。4）對于復(fù)雜的整改措施，應(yīng)考慮做財(cái)務(wù)預(yù)算。

5）應(yīng)考慮先采取短期遏制措施，再采取長效杜絕措施

當(dāng)杜絕再發(fā)生的整改措施完成時(shí)間較大，如涉及設(shè)備采購、制造等，應(yīng)在這些措施得以實(shí)施之前，考慮采取短期的遏制型措施。如加大抽檢頻次或100%全檢，或把批準(zhǔn)、放行權(quán)限的職級暫時(shí)提升等。

4、提醒關(guān)注的問題

1）理念問題。這個(gè)問題常常會導(dǎo)致判斷的方向發(fā)生偏離，有先入為主之嫌——不應(yīng)未調(diào)查證據(jù)就直接判操作人員的責(zé)任。

2）應(yīng)細(xì)致、細(xì)心地查找到書面證據(jù)，不能因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系而匆忙下結(jié)論，是進(jìn)行原因分析人員應(yīng)具備的重要素質(zhì)。

3）原因分析與糾正措施之間存在邏輯關(guān)系。應(yīng)急措施、糾正，是不需要進(jìn)行原因分析的。應(yīng)表現(xiàn)出之間的因果關(guān)系（即與原因應(yīng)有因果關(guān)系，與表現(xiàn)出來的問題，也有因果關(guān)系）。4）對相關(guān)工作文件的熟悉程度，對問題處理手法的經(jīng)驗(yàn)和熟悉程度，以及知識面，也會影響到整改措施的完整性。

5）物料、物品、設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化名詞使用問題。建議不要用口語名詞，用圖紙、文件上的標(biāo)準(zhǔn)名詞。如有具體的名稱，應(yīng)寫出具體名稱和型號，而不應(yīng)寫籠統(tǒng)的名稱。6）很多不符合項(xiàng)或質(zhì)量問題不一定僅有一個(gè)整改的責(zé)任部門，會有多個(gè)部門跟這項(xiàng)工作相關(guān)。7）指定一個(gè)組織整改部門是很重要的。應(yīng)以主責(zé)部門為主，其余部門為輔。

（四）采取今后工作中的預(yù)防措施

1、建立并納入經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫，給將來做新產(chǎn)品設(shè)計(jì)或新工藝設(shè)計(jì)做參考

2、納入設(shè)計(jì)規(guī)范中

3、納入fmea（潛在失效模式分析）中

（五）對整改措施的管理

1、對整改措施進(jìn)展的跟蹤，效果的驗(yàn)證，以及進(jìn)行完成時(shí)間及措施的變更等工作，屬于另一個(gè)主題：項(xiàng)目管理范疇內(nèi)容，在此不作展開。

2、整改工作是一項(xiàng)綜合性的工作，對于復(fù)雜的整改問題建議導(dǎo)入項(xiàng)目管理的理念，以對工作進(jìn)程以及是否關(guān)閉進(jìn)行跟蹤、驗(yàn)證。

三、整改措施計(jì)劃范本

（以上略）篇二：質(zhì)量問題原因分析及整改措施報(bào)告(質(zhì)量問題原因分析及整改措施報(bào)告 hd-qt-80601 篇三：質(zhì)量問題原因分析及整改措施報(bào)告 質(zhì)量問題原因分析及整改措施報(bào)告

第三篇：問題原因分析及整改措施

安全大檢查查出問題原因分析及整改措施

對于6月12日集團(tuán)公司安全檢查團(tuán)在我廠查出的問題，作為主管部門我們有不可推卸的責(zé)任。

分析原因，我們歸納有以下幾個(gè)方面：

1、對于這次集團(tuán)公司安全大檢查，我們從思想上重視不夠，準(zhǔn)備不足。原因是，認(rèn)為這幾年我們經(jīng)歷過集團(tuán)公司、省、市多次的安全大檢查，總體評價(jià)都不錯，所以認(rèn)為這次檢查自然也不會有什么問題。首先是從思想上沒有引起足夠的重視。

2、對工作標(biāo)準(zhǔn)要求不高，管理不到位。平時(shí)只滿足于日常管理工作不出問題就可以了，忽略了基礎(chǔ)工作。尤其在基礎(chǔ)資料的管理上不細(xì)、不到位。雖然很多工作我們都已經(jīng)做了，但是由于在資料的管理方面有漏洞，有些用于證實(shí)具體工作內(nèi)容的資料沒有存檔，因此對于檢查中提出的一些問題，我們提供不出充足的證據(jù)。

3、監(jiān)督檢查力度不夠。在集團(tuán)公司檢查團(tuán)到來之前，我們組織召開了安全例會，對一些重點(diǎn)工作進(jìn)行了布置。處里也派人員到車間進(jìn)行了檢查。由于檢查力度不夠，致使有些問題沒有落實(shí)，造成了檢查中出現(xiàn)漏洞。

經(jīng)過反思，我們認(rèn)識到，通過這次檢查，暴露出我們在管理中存在著不嚴(yán)、不細(xì)和工作標(biāo)準(zhǔn)不高的問題，給我們敲醒了警鐘。

經(jīng)過反思，我們也看到了差距，明確了努力方向。今后，我們要從一點(diǎn)一滴做起，扎扎實(shí)實(shí)抓好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，抬高工作起點(diǎn)，嚴(yán)格工作標(biāo)準(zhǔn)，虛心向先進(jìn)單位學(xué)習(xí)好的管理經(jīng)驗(yàn)，盡快扭

1轉(zhuǎn)目前的被動局面，為化肥廠爭光。

下步工作：

1、舉一反三，認(rèn)真查改低標(biāo)準(zhǔn)，提高安全管理工作水平。

2、認(rèn)真落實(shí)崗位責(zé)任制，真正做到一級對一級負(fù)責(zé)。加強(qiáng)日常管理和考核力度，保證安全生產(chǎn)。

3、組織對全廠安全工作進(jìn)行一次全面檢查評比，對查出的問題加大考核力度。

4、抓好參加檢修人員的各項(xiàng)安全培訓(xùn)工作，保證檢修的順利進(jìn)行。

5、做好參加公司消防技能運(yùn)動會的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，爭取好的名次。

6、組織做好檢修前的安全培訓(xùn)系列活動和HSE知識競賽的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

7、制定下半年員工安全培訓(xùn)計(jì)劃。

8、組織全廠安全員到腈綸廠學(xué)習(xí)安全工作管理經(jīng)驗(yàn)。

質(zhì)量安全環(huán)保處 2002年6月18日

查出問題整改情況一覽表

查出問題整改情況一覽表

質(zhì)量安全環(huán)保處 2002年6月18日

第四篇：煤礦工傷事故原因分析培訓(xùn)教案

煤礦工傷事故原因分析

煤礦安全生產(chǎn)是“天”字號工程，事故是和諧幸福的罪魁禍?zhǔn)?；認(rèn)真貫徹執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”安全生產(chǎn)方針是每名煤礦作業(yè)人員的職責(zé)，必須嚴(yán)格落實(shí)“生命至高無上，安全生產(chǎn)第一”最高信條，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)的紅線，踐行“從零開始，向零奮斗”安全理念，有效遏制工傷事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。

一、煤礦工傷事故發(fā)生的主要環(huán)節(jié)

（一）易發(fā)生工傷事故的人員

1.沒有經(jīng)過培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格的新工人；

2.未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格的轉(zhuǎn)崗人員，離崗時(shí)間長未經(jīng)上崗培訓(xùn)人員；

3.自認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富不按照規(guī)程、措施操作的人員；

4.習(xí)慣性違章人員，單崗作業(yè)無人監(jiān)護(hù)人員，精力不集中的作業(yè)人員，沒有休息好上崗作業(yè)的人員，帶情緒作業(yè)人員；

5.超強(qiáng)度、超時(shí)間作業(yè)人員，特殊環(huán)境下作業(yè)的人員等。

（二）易發(fā)生工傷事故的時(shí)間段 1.職工交接班時(shí)間，中、夜班，節(jié)假日； 2.作業(yè)人員情緒不穩(wěn)定、思想波動大時(shí)； 3.超強(qiáng)度作業(yè)、工作延點(diǎn)人員疲勞時(shí)； 4.任務(wù)安排重、工作緊張時(shí)；

5.開啟設(shè)備時(shí)，拉閘供電時(shí)，檢修設(shè)備時(shí)等。

（三）易發(fā)生工傷事故的地點(diǎn)

1.采煤工作面上、下安全出口，煤墻處，過老巷，過斷層帶，變坡處，設(shè)備擺放處，設(shè)備機(jī)頭機(jī)尾，設(shè)備旋轉(zhuǎn)部位，設(shè)備運(yùn)行通道，皮帶機(jī)、刮板運(yùn)輸機(jī)跨越點(diǎn)，高壓管路連接部位，壓柱戧柱打設(shè)點(diǎn)，物體起吊點(diǎn)等地點(diǎn)；

2.掘進(jìn)工作面巷道開口位臵，迎頭，貫通點(diǎn)，過老巷，變坡處，斷層、褶曲等地質(zhì)構(gòu)造帶，設(shè)備擺放處，設(shè)備機(jī)頭機(jī)尾，設(shè)備旋轉(zhuǎn)部位，設(shè)備運(yùn)行通道，皮帶機(jī)、刮板運(yùn)輸機(jī)跨越點(diǎn)，壓柱戧柱打設(shè)點(diǎn)，物體起吊點(diǎn)以及巷道穿過松軟煤層、巖層或施工井筒過流沙地層處；

3.斜巷及斜巷車場位臵，坡度較大運(yùn)輸巷道，架空人車上、下人處；

4.井筒入井口，井下兩側(cè)馬頭門，井筒內(nèi)、井底清煤斜巷及清煤點(diǎn)，煤倉裝載、卸載點(diǎn)；

5.大巷車場，人車交會地點(diǎn)，巷道交叉點(diǎn)，轉(zhuǎn)彎處，風(fēng)門處； 6.通風(fēng)不良巷道，安全距離不夠地點(diǎn)，行走不便地點(diǎn)，空間狹窄地點(diǎn)，高空作業(yè)地點(diǎn)，平行交叉作業(yè)地點(diǎn)，井下零星作業(yè)地點(diǎn)，巷修地點(diǎn)及其它臨時(shí)工程作業(yè)地點(diǎn)等地點(diǎn)。

（四）易發(fā)生工傷事故的工序

1.采煤工作面放頂，替棚換柱，回撤支柱，更換超前支護(hù)，推溜，拉架，清煤，跨越運(yùn)輸機(jī)等；

2.掘進(jìn)工作面敲幫問頂執(zhí)行不到位進(jìn)行打眼、裝藥以及進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)，人員未撤離耙矸機(jī)扒矸，在皮帶等設(shè)備上吊掛、維護(hù)風(fēng)筒；

3.巷修工作準(zhǔn)備階段、收尾階段，巷修搭架拆架、幫頂剝離、替棚換柱、清矸、阻車；

4.檢修、拆解、起吊、固定、裝卸、移動設(shè)備，登高作業(yè)； 5.立井井筒上方、井筒內(nèi)、兩側(cè)馬頭門檢修作業(yè)，煤倉口檢修作業(yè)、煤倉處理堵倉作業(yè)；

6.石門揭煤、盲巷瓦斯排放；

7.爆破作業(yè)制作引藥、裝藥、連線，設(shè)臵警戒以及處理瞎跑； 8.鉆機(jī)運(yùn)移、穩(wěn)固，鉆桿拆、接以及風(fēng)水管路轉(zhuǎn)換等； 9.條件發(fā)生變化需要進(jìn)行工序轉(zhuǎn)化時(shí)等。

二、煤礦工傷事故產(chǎn)生的主要原因

（一）管理上的漏洞

1.管理人員安全意識不強(qiáng)，沒有堅(jiān)持“安全第一”思想，重生產(chǎn)輕安全，違章指揮、帶頭違章作業(yè)；沒有告知職工各種危險(xiǎn)源及應(yīng)采取的防范措施；

2.管理人員對安全生產(chǎn)法律法規(guī)、有關(guān)文件規(guī)定沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會，出現(xiàn)不理解或理解有偏差，現(xiàn)場執(zhí)行制度不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正； 3.管理制度不完善、針對性不強(qiáng)，作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施與現(xiàn)場實(shí)際不符或偏差較大，對現(xiàn)場安全生產(chǎn)沒有指導(dǎo)意義；

4.工程設(shè)計(jì)有缺陷，工程擺布不科學(xué)，工作任務(wù)安排不合理，生產(chǎn)工序、人員組織安排不合理；

5.現(xiàn)場管理、檢查人員責(zé)任心不強(qiáng)，沒有及時(shí)排查出現(xiàn)場隱患，對現(xiàn)場安全注意事項(xiàng)安排不到位；

6.井下環(huán)境、條件發(fā)生變化，沒有及時(shí)制定并落實(shí)針對性的管理措施；

7.現(xiàn)場管理不到位，現(xiàn)場作業(yè)地點(diǎn)安全標(biāo)準(zhǔn)低、動態(tài)隱患多，沒有實(shí)現(xiàn)動態(tài)達(dá)標(biāo)、精細(xì)化管理。

（二）人的不安全行為

人的不安全行為主要是由于少數(shù)職工存在以下現(xiàn)象： 1.安全意識淡薄，存在麻痹大意思想； 2.工作不盡職盡責(zé)，工作質(zhì)量差；

3.文化水平低，工作經(jīng)驗(yàn)不足，安全生產(chǎn)知識不足； 4.急于完成任務(wù)，不按規(guī)章制度、規(guī)程措施作業(yè)； 5.憑經(jīng)驗(yàn)、想當(dāng)然、減少工序； 6.工作前沒有開展崗位安全確認(rèn)；

7.個(gè)別職工因與隊(duì)長、班組長等人員認(rèn)識不同、想法不一致，故意違章操作；

8.性格粗放，明知有隱患、有危險(xiǎn)，冒然蠻干； 9.操作不熟練、個(gè)人防護(hù)不到位； 10.管理人員強(qiáng)令工人違章作業(yè)； 11.帶病、帶情緒上崗，精神狀態(tài)不佳等。

（三）機(jī)的不安全狀態(tài)

1.設(shè)備、設(shè)施、工具、附件不完好，設(shè)備設(shè)施結(jié)構(gòu)性能不符合安全要求，制動裝臵不完好，軌道鋪設(shè)不符合有關(guān)規(guī)定，機(jī)車照明、信號、保護(hù)等不完好，工具、材料有鋒利毛刺、毛邊，設(shè)備設(shè)施固定不牢等；

2.設(shè)備保護(hù)、保險(xiǎn)、信號等裝臵缺乏、失效或有缺陷，如旋轉(zhuǎn)部位無防護(hù)罩、無安全保險(xiǎn)裝臵、無報(bào)警裝臵、無安全標(biāo)志、無護(hù)欄或護(hù)欄損壞等，電氣設(shè)備三大保護(hù)不全、絕緣不良，安全設(shè)施不起作用等；

3.設(shè)備維修、保養(yǎng)、調(diào)校不當(dāng)，運(yùn)轉(zhuǎn)失靈、設(shè)備帶病運(yùn)行、超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)等；

4.機(jī)電設(shè)備有漏檢、假檢現(xiàn)象；

5.機(jī)械強(qiáng)度不夠，銷子、鏈環(huán)不正規(guī)或不正確使用，起吊重物的部件強(qiáng)度不符合安全要求等；

6.個(gè)人防護(hù)用品用具、防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋、工器具等缺少或有缺陷；

7.作業(yè)安全距離不夠，電氣設(shè)備供電纜線裸露或失爆等。

（四）環(huán)境的不安全因素

1.現(xiàn)場危險(xiǎn)因素或隱患、問題沒有及時(shí)得到控制或整改； 2.巷道通風(fēng)不良，有毒有害氣體超限或溫度高、濕度大； 3.作業(yè)空間狹小，安全出口達(dá)不到要求； 4.照明不足；

5.設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)震動、噪聲超過規(guī)定值或產(chǎn)生輻射； 6.警示標(biāo)識缺失或設(shè)臵不符合要求；

7.作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)低，文明生產(chǎn)差，如工程質(zhì)量不合格，巷道存在淤泥、積水、積矸、積煤、雜物，設(shè)備、材料沒有規(guī)范擺放、碼放，巷道坡度大行走不便；

8.其他人機(jī)環(huán)境不匹配時(shí)。

（五）設(shè)計(jì)缺陷

主要表現(xiàn)為工程、設(shè)備設(shè)計(jì)等由于人為失誤或技術(shù)上的缺陷造成設(shè)計(jì)缺陷，成為隱患產(chǎn)生根源，為事故發(fā)生埋下伏筆。

三、防范工傷事故的主要措施

（一）堵塞管理漏洞

1.加強(qiáng)制度建設(shè)。管理制度要保護(hù)和調(diào)動各級人員的主動性、積極性，制度必須全面、可執(zhí)行，具有可操作性。管理制度是防范、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，要注意制度本身可能造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)。如果考核制度太嚴(yán)，對職工懲罰太重，雖然有效遏制了大部分違章現(xiàn)象，但是也造成了部分人員檢查時(shí)避重就輕，使許多嚴(yán)重的問題得不到及時(shí)解決，造成問題積重難返、領(lǐng)導(dǎo)心中無數(shù)、基層蒙混過關(guān)的不正?，F(xiàn)象。在制度面前必須做到人人平等、依制度辦事，嚴(yán)禁因人而宜、執(zhí)行不嚴(yán)、落實(shí)不下去的現(xiàn)象，要維護(hù)制度的嚴(yán)肅性、權(quán)威性。要通過建立完善考核機(jī)制，確保制度執(zhí)行到位，防止棚架、執(zhí)行衰減和造假現(xiàn)象，不斷提高各級人員的執(zhí)行力。

2.嚴(yán)把用人關(guān)口。各單位的要知人善用，最大限度的把每個(gè)人的優(yōu)點(diǎn)、長處發(fā)揮出來，有利地提高人的積極性?？?、隊(duì)正職必須思路清晰、作風(fēng)扎實(shí)、業(yè)務(wù)過硬、管理有法、落實(shí)有力；班組長是現(xiàn)場安全生產(chǎn)的直接指揮者，必須認(rèn)真選拔。科長管理不善，就會影響分管系統(tǒng)安全；區(qū)隊(duì)長管理不當(dāng)，區(qū)隊(duì)的問題就多；班組長管理粗放，現(xiàn)場工作質(zhì)量就沒有保障。關(guān)鍵重要崗位工要做到少換崗或不調(diào)崗。

區(qū)隊(duì)長、班組長工作安排上要做到“知人善用、因人而異”，要先想到哪些人能夠性格互補(bǔ)，哪些人能夠在工作中相互監(jiān)督提醒；對區(qū)隊(duì)人員的工作精神狀態(tài)、技能操作實(shí)際水平、身體素質(zhì)、性格特點(diǎn)等要做到心中有數(shù)，把合適的人安排的合適的崗位上。

3.責(zé)任清晰到位。要按照“責(zé)任無盲區(qū)、責(zé)任無交叉”的原則，基于職能定位，自上而下健全完善責(zé)任制體系。要做到“責(zé)、權(quán)、利”相適應(yīng)，要客觀、公平、公正，激勵盡職盡責(zé)、追究瀆職失責(zé)。

落實(shí)責(zé)任必須首先從正職親歷親為抓起，樹立良好的導(dǎo)向。分管領(lǐng)導(dǎo)對業(yè)務(wù)科室、區(qū)隊(duì)要基于職責(zé)和業(yè)務(wù)范圍制定一套切實(shí)可行、能夠起到激勵約束作用的考核標(biāo)準(zhǔn)，并客觀公正、親自考核、嚴(yán)格獎罰。

分管領(lǐng)導(dǎo)、科室、區(qū)隊(duì)除落實(shí)本職責(zé)任外，在安全管理上的責(zé)任也必須劃分清楚。如采煤隊(duì)的機(jī)電事故，生產(chǎn)礦長管人管隊(duì)伍是系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)有安全管理責(zé)任；機(jī)電礦長管專業(yè)管設(shè)備是業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)有業(yè)務(wù)管理責(zé)任；采煤隊(duì)負(fù)有事故直接責(zé)任；機(jī)運(yùn)科負(fù)有業(yè)務(wù)保安責(zé)任，生產(chǎn)技術(shù)科負(fù)有系統(tǒng)管理責(zé)任，相關(guān)單位和人員的責(zé)任順序、、責(zé)任大小必須要分清，要在制度上明確規(guī)定。要做到管理責(zé)任到單位、監(jiān)督責(zé)任到科室、系統(tǒng)責(zé)任到領(lǐng)導(dǎo)。

4.加強(qiáng)技術(shù)管理。首先，要加強(qiáng)設(shè)計(jì)管理，抓好源頭控制，減少先天缺陷，防止系統(tǒng)帶病，從設(shè)計(jì)上最大限度保證人員作業(yè)環(huán)境及安全需要。防范因設(shè)計(jì)造成重復(fù)施工、人機(jī)環(huán)境不匹配、通風(fēng)狀況不良等現(xiàn)象。其次，要制定切合實(shí)際的管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程措施，指導(dǎo)現(xiàn)場安全生產(chǎn)。要提高作業(yè)規(guī)程、技術(shù)措施編制質(zhì)量，強(qiáng)化措施貫徹質(zhì)量，避免措施與實(shí)際兩張皮現(xiàn)象。許多事故背后暴露出的共同特點(diǎn)就是現(xiàn)場作業(yè)行為不規(guī)范、不按照流程作業(yè)。

5.科學(xué)組織生產(chǎn)。要科學(xué)制定生產(chǎn)計(jì)劃，合理下達(dá)生產(chǎn)任務(wù)。下達(dá)區(qū)隊(duì)的生產(chǎn)任務(wù)必須考慮與隊(duì)伍的實(shí)際能力相適應(yīng)，要把管理有序、安全業(yè)績好、能打硬仗、能打勝仗的隊(duì)伍用在艱苦的地方。要把生產(chǎn)建立在有安全可靠保障的基礎(chǔ)上，安全沒把握的寧可“緩、減、停”，絕不能冒險(xiǎn)生產(chǎn)。因上級開展活動，如特殊時(shí)期要求停產(chǎn)的，必須從單位生產(chǎn)計(jì)劃上減產(chǎn)量，嚴(yán)禁出現(xiàn)期末搞突擊、趕任務(wù)的現(xiàn)象。生產(chǎn)條件發(fā)生變化時(shí)，生產(chǎn)組織困難的，要適當(dāng)給予核減生產(chǎn)任務(wù)。

分析多起零打碎敲事故，大部分是工作任務(wù)重，工人走捷徑、冒險(xiǎn)蠻干、趕時(shí)間下班時(shí)發(fā)生的，區(qū)隊(duì)長、班組長在安排工作時(shí)，要根據(jù)員工的個(gè)人能力，安排恰當(dāng)、合適的工作量。在安排具體工作時(shí)必須考慮員工在規(guī)定的工作時(shí)間內(nèi)能夠完成，不給其走捷徑、趕任務(wù)的理由和機(jī)會。

6.重點(diǎn)關(guān)注薄弱環(huán)節(jié)。要關(guān)注薄弱環(huán)節(jié)（點(diǎn)），如零星工程和新成立的隊(duì)伍、新招收的工人，以及其他認(rèn)為比較薄弱的方面。礦長組織排查礦井的薄弱系統(tǒng)在哪兒、管理薄弱的科室和區(qū)隊(duì)是哪個(gè)，副礦長組織排查本系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)在哪兒，區(qū)隊(duì)排查薄弱工序過程和不放心的人員。各級管理人員，特別是正職要做到心中有數(shù)，并制定針對性的措施，加強(qiáng)管控，彌補(bǔ)不足，提升短板。

要樹立“特殊情況”管理意識，一是實(shí)施非常規(guī)工作安全責(zé)任制，對一些臨時(shí)性、分散性、非常規(guī)性的工作，明確安全負(fù)責(zé)人，杜絕管理上的死角和漏洞，保證正規(guī)頭面以外工作地區(qū)的安全生產(chǎn)；二是建立單崗、零星作業(yè)人員管理辦法，對瓦檢員、抽采鉆工、水泵工、探放水工等零星作業(yè)人員可能發(fā)生的事故危害進(jìn)行認(rèn)真梳理，制定有針對性的防范措施，明確其行走路線、匯報(bào)方式；三是對掘進(jìn)工作面貫通、采煤工作面安裝回撤、大型設(shè)備運(yùn)輸安裝等工程實(shí)施安全專盯，從主要領(lǐng)導(dǎo)到科室、區(qū)隊(duì)實(shí)施帶班跟班管理，確保安全順利完工；四是規(guī)范危險(xiǎn)過程管理，完善和加強(qiáng)安全技術(shù)措施，確保過程安全；五是施工人員需要進(jìn)入非本單位生產(chǎn)（作業(yè)）區(qū)域施工時(shí)，必須制定專項(xiàng)安全措施，并明確施工安全負(fù)責(zé)人，安排工作時(shí)要對非本單位生產(chǎn)區(qū)域存在的不安全因素、安全注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)布臵，受施工影響單位均要學(xué)習(xí)安全技術(shù)措施，并簽字備查。

7.必須帶著感情抓安全。一要充分尊重員工。管理人員要把員工當(dāng)親人、當(dāng)兄弟，給予充分的人格尊重；要注意工作方式，換位思考，把自己放在被管理一方，理解對方真實(shí)感受，通過曉之以情、動之以理，站在平等的位臵上，取得互相信任。二要經(jīng)常到職工中去，到生產(chǎn)一線去，切實(shí)了解職工在想些什么，需要些什么，需要我們做些什么，善于查找問題，抓住問題的根源，主動解決，化解矛盾；要為職工辦好事、辦實(shí)事，解決職工關(guān)心的問題，增強(qiáng)凝聚力、向心力。有條件的要組織家訪，了解員工家庭情況，為員工排憂解難，消除后顧之憂，全身心地投入安全生產(chǎn)。

（二）糾正不安全行為

1.必須加強(qiáng)人員準(zhǔn)入。健全完善特殊作業(yè)人員、崗位工種、重要一般工種準(zhǔn)入制度，提高入職門檻；加強(qiáng)“三違”、“事故”責(zé)任人管理，實(shí)行培訓(xùn)過關(guān)制，并采用亮相、幫教等多種方式，確保不安全行為人受到教育，不安全行為得到糾正。

2.必須規(guī)范人員行為。要規(guī)范管理人員的管理行為和員工的操作行為，強(qiáng)化管理職能轉(zhuǎn)變。管理人員要處處以身作則，身體力行，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，在職工群眾中起到模范帶頭作用。

礦領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)科室人員要經(jīng)常到區(qū)隊(duì)了解情況，及時(shí)解決各類問題，當(dāng)好老師，指導(dǎo)、幫扶區(qū)隊(duì)工作；各業(yè)務(wù)科室在履行服務(wù)、指導(dǎo)職能基礎(chǔ)上，必須同時(shí)履行業(yè)務(wù)科室的監(jiān)督管理與責(zé)任追究職能。

區(qū)隊(duì)管理干部、班組長自覺遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，不違章指揮、違章作業(yè)，要熟悉作業(yè)規(guī)程，并能指導(dǎo)工人按章操作；帶班人員要做到腿勤、嘴勤，看到要說到、不放心地點(diǎn)要跑到，對上班安全生產(chǎn)和存在問題等情況進(jìn)行詳細(xì)了解，采取針對性防范措施。

班組長和崗位工接班后在現(xiàn)場對“人、機(jī)、物、環(huán)”進(jìn)行逐項(xiàng)排查，堅(jiān)決做到隱患不除不開工，不安全不生產(chǎn)。要健全完善崗位操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)和井下行走規(guī)范，推行安全伙伴、誠信單位等好的經(jīng)驗(yàn)和做法，使員工養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。

現(xiàn)場作業(yè)員工必須嚴(yán)格按照“三大規(guī)程”規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)化要求和行為準(zhǔn)則，規(guī)范上崗，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)；上崗時(shí)必須精力集中，要堅(jiān)持不安全不生產(chǎn)原則，做好自主保安。

3.必須提高員工素質(zhì)。按照“干什么學(xué)什么、缺什么補(bǔ)什么”的原則，安排具有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)管理人員進(jìn)行講課,邀請?jiān)盒；驈S方人員對職工進(jìn)行培訓(xùn)，多層次多方面夯實(shí)職工的業(yè)務(wù)技能，同時(shí)認(rèn)真開展實(shí)操培訓(xùn)，加大培訓(xùn)考核力度，激勵員工學(xué)文化、學(xué)知識、增才干、長技能，打造本質(zhì)安全員工隊(duì)伍。

4.必須開好班前會議。班前會是動員會、工作事項(xiàng)要求會、注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)會、上一班工作總結(jié)會，時(shí)間不能少于30分鐘，值班領(lǐng)導(dǎo)要講到、說到，特殊作業(yè)工序細(xì)節(jié)要面面俱到。班前會也是進(jìn)行培訓(xùn)、教育以及現(xiàn)場施工條件、作業(yè)環(huán)境、作業(yè)方法、安全注意事項(xiàng)的交代會，開好班前會不但能保證本班生產(chǎn)任務(wù)的順利組織實(shí)施，而且能夠根據(jù)現(xiàn)場施工條件，提前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控，制定針對性的預(yù)防措施，保證安全生產(chǎn)。值班人員交代任務(wù)時(shí)一定要根據(jù)人員出勤情況以及現(xiàn)場作業(yè)條件合理安排生產(chǎn)任務(wù)，防止出現(xiàn)作業(yè)人員搶任務(wù)、趕時(shí)間不顧安全的現(xiàn)象發(fā)生。

5.必須抓好班中控制。區(qū)隊(duì)長、班組長在安排工作時(shí)，必須向員工講解清楚安全技術(shù)措施，針對現(xiàn)場實(shí)際存在的風(fēng)險(xiǎn)，把注意事項(xiàng)或安全技術(shù)措施向作業(yè)人員交代明白。

安排危險(xiǎn)程度大的作業(yè)和單崗作業(yè)時(shí)要慎重考慮，充分考慮員工的個(gè)人技能素質(zhì)、性格取向、盡心盡責(zé)情況和安全意識，確保在人員安排上不埋下隱患。

班中區(qū)隊(duì)跟班干部、班組長要及時(shí)掌握員工的思想動態(tài)、行為舉止，發(fā)現(xiàn)有可能影響安全的異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止其作業(yè)。

現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)違章行為必須及時(shí)制止，升井后要及時(shí)分析處理、通報(bào)。對違章員工的處罰力度要適當(dāng)，不能使其不感覺“心痛”，又不能使其當(dāng)月有“破罐破摔”思想。

6.必須抓好關(guān)鍵人員。一是特權(quán)人，班長、組長、技術(shù)熟練工、跟班人員對自己的技術(shù)、能力過度自信，是現(xiàn)場的指揮者，違規(guī)、違章行為缺乏被監(jiān)督，任務(wù)重時(shí)有冒險(xiǎn)心理，事故的發(fā)生很大一部分直接發(fā)生在這些人身上，或與這部分人有直接關(guān)系；安監(jiān)員、瓦檢員、放炮員、驗(yàn)收員有一定的特權(quán)，也是必須關(guān)注的對象；二是冒失、滿不在乎的人；三是無知人，主要指新工人、轉(zhuǎn)崗人員等；四是疲勞人。

同時(shí)，要及時(shí)掌握職工的情緒、思想動態(tài)，化解職工的不穩(wěn)定情緒。特別是請長假后剛上班或家里發(fā)生變故的職工，思想波動較大，要做好收心和情緒穩(wěn)定工作。

（三）控制不安全狀態(tài)

1.嚴(yán)把設(shè)計(jì)關(guān)。確保設(shè)計(jì)符合規(guī)程規(guī)范要求，經(jīng)濟(jì)合理安全可靠，杜絕因設(shè)計(jì)先天不足造成安全隱患，做到本質(zhì)安全。巷道硐室設(shè)計(jì)合理，巷道斷面、車場長度、硐室大小、繞道半徑等設(shè)計(jì)能夠滿足行人、物料運(yùn)輸、設(shè)備檢修所需空間。

2.嚴(yán)把設(shè)備安全性能（采購）關(guān)。堅(jiān)持正規(guī)渠道采購設(shè)備，落實(shí)設(shè)備到貨驗(yàn)收制度，確保設(shè)備到貨質(zhì)量、性能符合要求。不能讓員工使用不安全的設(shè)備。

3.嚴(yán)把安裝關(guān)。安裝時(shí)把好基礎(chǔ)質(zhì)量關(guān)，分階段對安裝工程進(jìn)行過程監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。設(shè)備安裝位臵巷道無開裂、底鼓、淋水等現(xiàn)象。

4.確保保護(hù)完好。設(shè)備各種保護(hù)必須齊全可靠，保護(hù)性能定期檢查校驗(yàn)；要及時(shí)配齊勞動保護(hù)用品和工器具，提高崗位安全防護(hù)水平。

5.加強(qiáng)檢修維護(hù)。制定切實(shí)可行的檢修計(jì)劃，定期維護(hù)保養(yǎng)設(shè)備，確保設(shè)備安全運(yùn)行。

6.及時(shí)推進(jìn)設(shè)備升級。落實(shí)“少人多安，無人則安”安全觀，加大安全投入，對供電、主副井提升、主排水、通風(fēng)、采掘等系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)備升級改造，提高設(shè)備安全性能。

積極采用新設(shè)備，如原煤運(yùn)輸采用膠帶運(yùn)輸機(jī)，物料運(yùn)輸采用無極繩絞車，人員運(yùn)輸采用架空乘人裝臵。盡量減少井下小絞車運(yùn)輸。

7.重點(diǎn)抓好特殊環(huán)節(jié)。一是嚴(yán)格執(zhí)行大巷行人規(guī)定，嚴(yán)禁人員隨意行走；二是規(guī)范礦車掩車規(guī)定，確保大巷停放車輛安全；三是對軌道運(yùn)輸?shù)汝P(guān)鍵環(huán)節(jié)開展專項(xiàng)整治或定期檢查，保證軌道質(zhì)量達(dá)標(biāo)、安全設(shè)施齊全有效，確保“行車不行人”落實(shí)到位；四是凡大件運(yùn)輸必須制定專項(xiàng)安全措施，明確車輛捆扎方法和運(yùn)輸方案；五是工作面大型設(shè)備安裝、回撤前，必須進(jìn)行模擬運(yùn)輸，保證運(yùn)輸路線安全；六是重物起吊時(shí)，必須經(jīng)常檢查起吊固定地點(diǎn)，以防局部頂板冒落；七是完善井下瓦斯抽放、探放水鉆機(jī)、鉆桿等設(shè)備移動、固定措施；八是電氣維修作業(yè)必須由專職機(jī)電工進(jìn)行，嚴(yán)禁無計(jì)劃停送電；九是嚴(yán)禁操作非本單位生產(chǎn)（作業(yè)）區(qū)域電氣設(shè)備（如絞車、皮帶輸送機(jī)、刮板輸送機(jī)等）；十是特殊工種必須持證上崗，并崗證相符。

（四）減控不安全環(huán)境

1.強(qiáng)化危險(xiǎn)因素控制。井下人、機(jī)、物、水、火、瓦斯和作業(yè)現(xiàn)場隨時(shí)發(fā)生變化，人的作業(yè)環(huán)境不斷受到影響，必須定期不定期加強(qiáng)現(xiàn)場檢查，及時(shí)完善相應(yīng)安全措施。

2.嚴(yán)格執(zhí)行安全確認(rèn)。每次開工前必須對施工現(xiàn)場進(jìn)行一次全面安全確認(rèn)，對施工現(xiàn)場存在的不安全因素采取針對性措施，保證施工現(xiàn)場安全管理處于受控狀態(tài)。

3.保護(hù)通風(fēng)設(shè)備設(shè)施完好。要正確安裝、使用瓦斯、CO、風(fēng)速等各類傳感器，并及時(shí)調(diào)校；作業(yè)過程要主動保護(hù)監(jiān)控系統(tǒng)，確保系統(tǒng)運(yùn)行正常可靠；嚴(yán)禁損壞通風(fēng)設(shè)施，確保通風(fēng)系統(tǒng)安全可靠。

4.確保作業(yè)空間和照明。減少狹小空間內(nèi)作業(yè)次數(shù)或嚴(yán)禁在狹小空間內(nèi)作業(yè)，作業(yè)場所安全出口、撤退路線暢通。按標(biāo)準(zhǔn)配備礦燈，按要求在巷道內(nèi)、工作面、機(jī)電硐室安裝照明設(shè)施。

5.做好職業(yè)衛(wèi)生健康工作。要加強(qiáng)通風(fēng)，調(diào)控溫度、濕度，減低有毒有害氣體濃度，加強(qiáng)個(gè)體防護(hù)，避免設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)震動、噪聲及粉塵超標(biāo)造成的危害。

6.必須懸掛安全警示標(biāo)語。在重要場所、開關(guān)停送電、高溫高壓、設(shè)備轉(zhuǎn)動部位以及盲巷、失修巷道等地點(diǎn)，設(shè)臵警示標(biāo)志，及時(shí)提醒，避免人員接觸或誤入。

8.提高安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化水平。扎實(shí)開展安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作，創(chuàng)造良好的現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、設(shè)備設(shè)施完好環(huán)境、操作過程安全可靠環(huán)境。加強(qiáng)文明施管理，消除巷道淤泥、積水、積矸、積煤、雜物，規(guī)范設(shè)備、材料擺放、碼放和管線敷設(shè)。

第五篇：不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施

1.墜床，跌倒：

原因:墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護(hù)士對高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時(shí)巡視，對高齡患者陪護(hù)指導(dǎo)不到位，患者及陪護(hù)均未掌握防跌倒措施。

措施：護(hù)士要提高對高齡患者的重視，對高齡患者及其陪護(hù)加強(qiáng)防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，要求其家屬24小時(shí)陪護(hù)，加強(qiáng)科室內(nèi)的防跌倒措施，保持地面干燥，責(zé)任護(hù)士及中夜班護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當(dāng)?shù)膸椭?.用藥錯誤、醫(yī)囑查對不到位，：

原因：查對不到，未進(jìn)行三查七對，簡化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時(shí)未查對姓名，換瓶時(shí)未再次查對姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護(hù)士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考后按自己理解直接執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士對自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認(rèn)真核對及書寫唯一標(biāo)識—手表帶。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單未進(jìn)行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時(shí)通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。護(hù)士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。措施：

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，交接班制度，嚴(yán)格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護(hù)士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑必須認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考推敲后再準(zhǔn)確執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項(xiàng)目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認(rèn)真查對及書寫患者手腕標(biāo)識帶。宣教到位（對特殊物品使用要特殊交待及及時(shí)查看患者執(zhí)行情況），操作后要認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。

3.非計(jì)劃性拔管，藥液外滲

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護(hù)士巡視不到位。對高齡及躁動的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉(zhuǎn)運(yùn)過程有疏漏，未認(rèn)真查看各路管道是否通暢。措施：護(hù)士要做好管道固定，放置的宣教。對高齡及躁動的患者要做到及時(shí)有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。對于特使病人要做好約束。經(jīng)常評估管道的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。4.包藥機(jī)包藥錯誤，藥房無發(fā)口服藥 原因：機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素。

措施：藥房要在電腦中進(jìn)行查對確認(rèn)藥品無誤后再進(jìn)行包藥，手法包藥后要再次認(rèn)真查對。

5、拔除導(dǎo)管后局部出血，液體外滲：

原因：個(gè)別醫(yī)生對已用物品放回針刺盒內(nèi)未認(rèn)真執(zhí)行，對針刺傷未引起重視，護(hù)士未認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，未及時(shí)詢問患者的主觀感受。

措施：發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行科室討論，及時(shí)整改，對已用物品要及時(shí)放入針刺盒內(nèi)，重視針刺傷，護(hù)士要認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，及時(shí)詢問患者的主觀感受。

6、術(shù)后病人送錯病房

原因：護(hù)士存在想當(dāng)然的思想，認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備就是要送手術(shù)了，而未再確認(rèn)是否馬上送手術(shù)時(shí)就直接護(hù)送患者至手術(shù)室。

措施：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當(dāng)然的思想。

7、血標(biāo)本送檢延遲

原因：醫(yī)生未認(rèn)真查看病歷上的藥物陽性標(biāo)識，誤開陽性藥物，并下達(dá)續(xù)用，接囑護(hù)士未認(rèn)真查看過敏史并給予執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。

措施：對于藥物陽性患者要在病歷中明確注明，并在護(hù)士站黑板上注明陽性，提醒各班護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行。