第一篇：《金匱要略》胸痹心痛篇在治療冠心病中的應(yīng)用體會.

19益氣通絡(luò)法

本法劉老常用于面神經(jīng)麻痹。劉老認(rèn)為:“建中央以運四旁”在于氣,“培后天以養(yǎng)先天”在于精。中氣一壯,百脈貫通,氣行則麻木自已,養(yǎng)正則滯著自除。故劉老立益氣通絡(luò)法,用此法治療面神經(jīng)麻痹,療效甚捷。面神經(jīng)麻痹屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,即《金匱要略》所云“浮者血虛,絡(luò)脈空虛,賊邪不瀉,或左或右,邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,僻不遂”之證。如治1例產(chǎn)后氣血兩虛、營衛(wèi)失從的患者,出血、流汗過多,腠理空虛,抵抗力弱,風(fēng)邪乘虛而入,損傷絡(luò)脈,以致面癱口歪,眼閉合不全,麻木不仁,口水不收。治

宜益氣健脾,疏風(fēng)通絡(luò),方用黃芪四君健脾以益其氣,歸芍二至養(yǎng)陰以活其血,三五七散(淮山藥、棗皮、附片攝納腎陽以固其根本,全蝎、蜈蚣疏風(fēng)通絡(luò)以治其標(biāo)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“蜈蚣走竄力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開之。”外用蓖麻仁30g ,研細(xì),鱔魚血調(diào)敷患側(cè)面部。服藥14劑,口眼歪斜明顯好轉(zhuǎn),以六君子湯合三五七散而收功。此諸藥相配,以扶正為主,培后天以養(yǎng)先天,所謂“滋苗者必溉其根”是也。

(收稿日期:2009-11-25 編輯:蔡鐵如

《金匱要略》胸痹心痛篇 在治療冠心病中的應(yīng)用體會

盛小剛,潘光明,賴仁奎,吳瑜,鄭朝陽(廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120

[摘要]《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》篇是中醫(yī)學(xué)對冠心病病機(jī)和治療的一個概括性的描述。廣東省中醫(yī)院根據(jù)其理論和經(jīng)方,結(jié)合現(xiàn)代疾病的變化,應(yīng)用于冠心病的治療積累了一定經(jīng)驗。

[關(guān)鍵詞]胸痹;心痛;《金匱要略》;冠心病

[中圖分類號]R222.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1672-951X(201008-0015-02 冠心病因冠狀動脈粥樣硬化,冠狀動脈痙攣或 狹窄而致冠狀動脈供

血不足,可引起心肌缺血、缺氧改變。近代醫(yī)家金壽山認(rèn)為,《金匱要略》之胸痹即冠

心病心絞痛。筆者以

《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇中的理論、經(jīng)方為指導(dǎo),結(jié)合現(xiàn)代疾病的變化,在冠心病的治療中要取得良好療效?，F(xiàn)將體會略述如下。1“陽微陰弦”為胸痹之基本病機(jī)

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中云:“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也,今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也?！敝赋隽恕瓣栁㈥幭摇睘樾乇灾静C(jī),亦提示了本病為本虛標(biāo)實的特點。心主血,血脈通利,環(huán)流不息,全賴于心之陽氣的溫煦與推動。一旦心之陽氣不足而生內(nèi)寒或陰寒實邪上乘陽位,則“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨

留,則血凝泣,凝則脈不通”(《

素問·調(diào)經(jīng)論》,不通則痛,故發(fā)為胸痹心痛。概言之,本虛為心胸陽氣不足,標(biāo)實則為寒痰冷飲。痰是病理性產(chǎn)物,脾運不健,精微不攝,雖易產(chǎn)濕釀痰,然肝膽熱盛,煎

熬津液而成者亦頗多。且寒邪痰濕久郁又往往轉(zhuǎn)趨熱化,濕與痰凝阻,痰與熱膠固,胸中失曠,心肺氣滯的進(jìn)一步發(fā)展,則不可避免地會引起血液的瘀澀。

結(jié)合臨床,冠心病心絞痛的病機(jī)特點為本虛標(biāo)實,本虛主要是心、脾、腎陽氣的虧虛,在本虛基礎(chǔ)上,加之調(diào)攝不慎,勞逸失度,或飲食不節(jié),過食肥甘厚膩等而致氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等標(biāo)實之邪痹阻心脈而發(fā)病。我院名老中醫(yī)鄧鐵濤教授結(jié)合具體臨床實際和嶺南地域特色,提出五臟相關(guān)之中“心脾相關(guān)”在冠心病的病機(jī)演變中具有重要作用,確立“痰瘀互結(jié)”、“調(diào)脾護(hù)心”的學(xué)術(shù)觀點,以此作為辨治本病的指導(dǎo)思想。鄧?yán)险J(rèn)為,心主血脈,脾主統(tǒng)血,同時脾又為氣血生化之源,故心與脾的關(guān)系至為密切。脾的功能運化正常,則化生血液的功能旺盛。血液充盈,則心有所主。脾氣健旺,脾的統(tǒng)血功能正常,則血行脈中,而不溢出于脈外。若脾氣虛弱,運化失職,則氣血生化無源,可導(dǎo)致血虛而心無所主,心陽不用、心體失榮,因虛致瘀;若脾氣虛,脾不統(tǒng)血,則血液妄行而成瘀。同時,脾為生痰之本,如脾氣虛,則運化失職,痰濁內(nèi)生,濁邪客清,脈道不利,痰瘀互結(jié)阻于心脈故而致本病。故本病之虛,雖關(guān)心之氣、血、陰、陽之不足,究其本源,實不能離乎脾。就臨床用藥來看,補氣之藥如參、五爪龍、白術(shù)、甘草等,皆屬健脾益氣之品。鄧?yán)险J(rèn)為,論病需要注意地區(qū)差異,廣東地處嶺南,土卑地薄,氣候炎熱,暑濕為盛。暑傷氣、濕傷脾,人處此氣交之中,脾胃素稟不足。“所虛之處,即為受邪處”。臨證所見,本地之冠心病患者,多兼有脾胃不足、痰濕內(nèi)阻之象:面色多黃或白而無華,青黃色,體豐而氣短,舌多胖大而有齒印,苔常膩濁。綜合嶺南之地理、氣候、患者體質(zhì),在治療過程中,強(qiáng)調(diào)調(diào)脾護(hù)心的力度,以益氣健脾、除痰祛瘀為治療之大法,脾氣健則心氣旺,痰濁去則心陽振,不治心而心君自安。治療冠心病心絞痛屬氣虛痰瘀者,用溫膽湯加減取得明顯療效。基本方:橘紅、枳殼各6g,半夏、竹茹、豨薟草各10g,茯苓、丹參各20g,甘草5g,黨參15g。方中用黨參補氣扶正,丹參活血化瘀,溫膽湯除痰利氣,條達(dá)氣機(jī)。使用該方時,喜用橘紅代陳皮以加強(qiáng)開胸之力;輕用竹茹,不在清熱,意在除煩寧心,降逆消痞;用枳殼代枳實,意在寬中又防枳實破氣傷正。因本病屬標(biāo)實本虛之證,只顧通陽,并非久宜,故加參益氣固本,標(biāo)本同治。本方用黨參一般不超過18g,多用反致補滯,不

利于豁痰通瘀。加減:脾氣虛弱可合四君子湯,氣虛明顯加黃芪、五爪龍,或吉林參6g 另燉,或嚼服人參5g;兼陰虛不足可合生脈散;如心痛明顯,可合失笑散或三七末沖服;兼高血壓加決明子、珍珠母;兼高脂血癥加山楂、何首烏、麥芽;兼腎陽虛加淫羊藿;兼血虛者加黃精、桑寄生、雞血藤。

2“栝蔞薤白湯”在冠心病心衰中的應(yīng)用

《金匱要略》云:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),栝蔞薤白白酒湯主之?！北緱l提出胸痹之典型癥狀為胸背痛,短氣,兼見喘息咳唾,是由于胸陽不振,痰濁上乘,肺氣失其肅降和陽虛邪閉,氣機(jī)不暢所致,故治宜通陽散結(jié),豁痰下氣,方用栝蔞薤白白酒湯。方中栝蔞苦寒滑利,善寬胸下氣,開胸中痰結(jié);薤白辛溫通陽,佐以白酒辛溫助行藥勢,共制栝蔞寒涼之性。三藥合用,使氣化痰行,痹阻得通,則諸癥得解。另有“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之”。痰飲壅塞胸中,陽氣受阻更甚,致咳喘不得臥,心痛徹背。故在栝蔞薤白白酒湯基礎(chǔ)上加半夏以增強(qiáng)逐飲降逆之功。“胸痹,心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之”。以栝蔞開胸中痰結(jié),薤白通陽,又以枳實、厚樸理氣散結(jié),消痞除滿,并以桂枝宣通心胸之陽,平?jīng)_降逆。五藥合用,令三焦氣機(jī)通暢,氣行結(jié)散,諸癥自愈。以上三方皆為宣痹通陽之劑。

冠心病合并心衰者的臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短,常合并肺部感染,痰多。臨床觀察多伴有虛寒癥狀,即使無明顯寒象,但大多表現(xiàn)為遇寒加劇,得溫痛減等癥狀。我院名老中醫(yī)胡源民教授認(rèn)為:冠心病心衰為本虛標(biāo)實之證,以瘀血、痰濁為重要致病因素,本虛以氣虛、陰虛、陽虛為本,心氣虧虛,推動乏力,血行瘀滯,氣虛失運化,脾胃不運,聚濕生痰,痰瘀內(nèi)阻,阻于心脈,故標(biāo)實為痰、瘀之證。瘀血、痰濁既是心衰的病理產(chǎn)物,又可作為新的致病因素,形成惡性循環(huán)。因此在治療上,必須以“活血化痰”為主,配合益氣溫陽等。之所以以活血化痰為基本大法,還有其病機(jī)根據(jù):其一,冠心病屬于“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”等范疇,基本病機(jī)為痰瘀互結(jié),故冠心病進(jìn)一步發(fā)展為心衰的基本病機(jī)亦是痰瘀互結(jié)。其二,“肺朝百脈”,助心主治節(jié),調(diào)節(jié)血液運行;冠心病心衰的一個重要誘發(fā)因素為咳嗽咳痰,致使肺氣不利,不能助心運行血液,致使痰瘀內(nèi)阻。胡老主張心衰應(yīng)標(biāo)本兼治,治以活血化痰,兼以補虛,如益氣養(yǎng)陰、益氣溫

陽等。其認(rèn)為心衰的病位在心,與脾、腎相關(guān),病性為本虛標(biāo)實,標(biāo)實為痰瘀阻絡(luò);心屬火,脾屬土,腎屬水,心脾乃母子關(guān)系,心腎相交,水火相濟(jì),心陽下交于腎以資助腎陽,腎陰上濟(jì)于心以資助心陰。心氣虧虛是心衰之本,與脾、腎密切相關(guān)。痰瘀內(nèi)阻,阻于脈絡(luò),壅塞心肺。

胡源民教授在栝蔞薤白白酒湯的基礎(chǔ)上,經(jīng)過長期臨床實踐,形成胡氏“保心湯”,基本方組成:栝蔞皮20-30g、薤白15-20g、三七20-30g。栝蔞皮,性味甘,寒,入脾、胃、肺經(jīng),起潤肺化痰、寬胸理氣之功;薤白,性味辛、苦、溫,入肺、胃、大腸經(jīng),理氣寬胸,通陽散結(jié);三七味甘微苦,性溫,歸肝、胃經(jīng),化瘀止血,活血定痛。三藥合用共奏寬胸化痰,活血通絡(luò)之功。冠心病心衰合并肺部感染熱甚痰多氣喘者,可合麻杏石甘湯;合并痰多水腫者,可合用亭藶大棗加五苓散;合并納差呃逆者加用枳實、法夏、神曲、雞內(nèi)金等。我院許多冠心病心衰患者經(jīng)過長期服用“保心湯”,再住院率下降,生活質(zhì)量明顯改善。

3結(jié)語

《金匱要略》所論胸痹為陽虛陰盛、胸陽痹阻之 16 顱內(nèi)外動脈狹窄支架術(shù)前后中醫(yī)證候變化的 初步探討* 林浩,白小欣(通訊作者,黃勝平,李鐵林,黃燕,李貴福(廣東省中醫(yī)院,廣東廣州510006 [摘要]目的:評價顱內(nèi)外動脈狹窄支架術(shù)前后中醫(yī)證候的變化,進(jìn)行初步分析探討。方法:將2006-2008年本院收治的30例顱內(nèi)外動脈狹窄患者于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)、外段以及椎、基底動脈31根狹窄的動脈上放置31枚支架。術(shù)前、術(shù)后1-3d、術(shù)后(14±3d和術(shù)后(30±3d對患者進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查,并填寫《中醫(yī)證候臨床信息采集表》,對支架術(shù)前后中醫(yī)證候積分的變化進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果:顱內(nèi)外動脈狹窄患者

支架植入術(shù)前多表現(xiàn)為風(fēng)證、痰證、血瘀證,較少表現(xiàn)為陰虛陽亢證、火熱證;術(shù)后3d、(14±3d時各中醫(yī)證候積分均較術(shù)前有所下降,陰虛陽亢證、火熱證的積分仍然較低,風(fēng)證積分明顯下降,血瘀證積分逐漸下降,痰證積分下降幅度較小,氣虛證積分基本保持穩(wěn)定。結(jié)論:顱內(nèi)外動脈狹窄患者的證候規(guī)律為風(fēng)證、血瘀證、痰證、氣虛證兼而為患,其中痰證、氣虛證在顱內(nèi)外動脈支架術(shù)后積分下降不明顯,提示為支架術(shù)前后持續(xù)存在的中醫(yī)病理因素,可能是支架術(shù)后再狹窄的重要原因。

[關(guān)鍵詞]頸動脈狹窄;椎基底動脈供血不足;支架;中醫(yī)證候

[中圖分類號]R241[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1672-951X(201008-0017-03 Intracranial artery stenosis stenting syndrome before and after the changes discussed Lin Hao,Bai Xiaoxin(Corresponding Author,Huang Shengping,Li Tielin,Huang Yan,Li Guifu Guangdong Provincial TCM Hospital,Guangzhou Guangdong510006??！[Abstract]Objective:To evaluate the intracranial artery stenosis stenting Syndrome before and after the change of the preliminary analysis.Methods:2006-2008,30patients admitted to our hospital with intracranial artery stenosis in the intracranial internal carotid artery,external segment and the vertebral,basilar artery31artery stenosis stent placement31.Before and after the first1-3d,after(14±3d and after(30±3d of the investigation Syndrome patients,and fill out the“ TCM clinical information collection table”,on the scaffold symptom score in patients before and after changes in statistical analysis.Results:Patients with intracranial artery stenosis before stent implantation show more evidence for the wind,phlegm, blood stasis,little evidence showed yin,FHP;after3d,(14±3d hours the symptom score compared with the preoperative down,yin syndrome and Heat card points still relatively low,the wind syndrome in significantly decreased blood stasis syndrome in decreased gradually decrease phlegm syndrome in small,Qi deficiency points remained stable.Conclusion:Patients with intracranial artery stenosis Gist of the wind permits,blood

stasis,phlegm,qi deficiency and the infestation,in which phlegm,qi deficiency in the intracranial artery stenting obvious points decline,suggesting that the stent the persistence of Chinese medicine before and after the pathological factors of restenosis after stenting may be an important factor.[Key words]carotid stenosis;vertebral basilar insufficiency;stent;syndrome 缺血性腦血管病是危害我國中老年人身體健康的主要疾病之一,其發(fā)病機(jī)制為動脈粥樣硬化斑塊脫落引起的遠(yuǎn)端栓塞或狹窄致血液動力學(xué)改變引起的腦梗死(包括分水嶺梗死,因此針對顱內(nèi)外動脈的局部狹窄進(jìn)行支架成形術(shù)可有效預(yù)防缺血性腦血管病。我們選取2006-2008年間在我院行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療的30例顱內(nèi)外動脈狹窄的患者, *基金項目:廣東省中醫(yī)藥管理局科研課題資助(1060067

病證包括心、肺、食管、胸膈等病變;心痛病機(jī)亦為陽虛陰盛,包括心痛、胃痛等?！督饏T要略》胸痹、心痛合篇提示脾胃與心胸關(guān)系密切,脾胃生理、病變可影響心胸,調(diào)理脾胃對心病治療具重要意義。“心脾相關(guān)”、“痰瘀互結(jié)”在冠心病的病機(jī)演變中具有重要作用,“調(diào)脾護(hù)心”,益氣健脾、除痰祛瘀可能為早期冠心病治療之大法。而在嚴(yán)重冠心病胸痛明顯甚至合并心衰者,宜予宣痹通陽活血之劑,宜以栝蔞薤白三七湯加減主之。

(收稿日期:2010-05-07編輯:湘泉 17

第二篇：冠心病?？谱o(hù)理管理中風(fēng)險管理的應(yīng)用體會

冠心病?？谱o(hù)理管理中風(fēng)險管理的應(yīng)用體會

【摘 要】 目的 研究冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中風(fēng)險控制和管理的途徑。方法 選擇我院2015年間心內(nèi)科住院就診的冠心病患者共50例，采用隨機(jī)原則將50人分為實驗組和對照組，每組25人，綜合分析兩組患者的年齡、性別、既往病史、個人史、家族遺傳史無顯著差異后，正式納入研究。實驗組以冠心病?？谱o(hù)理為基礎(chǔ)進(jìn)行風(fēng)險管理護(hù)理，對照組采用非風(fēng)險管理的常規(guī)模式護(hù)理，兩組均在護(hù)理過程中或患者出院時向患者調(diào)查滿意度。結(jié)果 冠心病?？谱o(hù)理及風(fēng)險管理相較于內(nèi)科常規(guī)護(hù)理患者的住院及對護(hù)理滿意度顯著提高，患者院內(nèi)恢復(fù)情況良好，護(hù)理質(zhì)量大大提高，患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率減少。以上結(jié)果相對于對照組具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 相關(guān)疾病護(hù)理及風(fēng)險管理是提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的有效途徑，對于改善醫(yī)療環(huán)境也有積極影響。

【關(guān)鍵詞】 冠心病 專科護(hù)理 風(fēng)險管理 護(hù)理策略

醫(yī)療風(fēng)險管理包括以下內(nèi)容：醫(yī)療風(fēng)險類型、醫(yī)療風(fēng)險等級劃分及評價、醫(yī)療風(fēng)險處理、管理效果的評價與分析[1]。冠心病是中老年人群的常見病，且因冠心病死亡人數(shù)在所有疾病中位居前列，患者通常急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)變化較大，病情一般較重，經(jīng)治療后可恢復(fù)功能，但需長期治療和危險因素干預(yù)，預(yù)后情況因人而異。本研究通過實際病例探究冠心病疾病護(hù)理的內(nèi)容以及?？谱o(hù)理中對于風(fēng)險因素的應(yīng)對和預(yù)防措施，并進(jìn)一步分析風(fēng)險管理在改善醫(yī)療環(huán)境和患者滿意度方面的作用。資料與方法

1.1 資料收集

在2015年我院心內(nèi)科住院治療的患者中，選取其中50名患者納入研究，入組患者在性別、年齡、既往史、個人史、家族史及文化程度方面無明顯差異，將所有患者分為兩組，每組25人，通過與每位患者及家屬溝通使其知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組進(jìn)行心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括患者基礎(chǔ)護(hù)理，生命體征監(jiān)測、日間查房護(hù)理、衛(wèi)生護(hù)理和患者用藥檢查等。實驗組則按照冠心病?？谱o(hù)理內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理且相關(guān)風(fēng)險因素控制和管理方法有以下內(nèi)容。

1.2.1 風(fēng)險因素識別

冠狀動脈粥樣硬化型心臟病多發(fā)于中老年人群，相對于年輕人他們的機(jī)體功能有不同程度下降，各組織臟器出現(xiàn)功能減退情況，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫力、反應(yīng)能力及對疾病的耐受性降低，因而其冠心病發(fā)作期其它系統(tǒng)的功能亦受到影響，這里造成的影響包括實驗室檢查異常和各種并發(fā)癥的發(fā)生，且臨床表現(xiàn)多樣、不典型，給臨床診治帶來了困難。冠心病的同時患者的病情存在波動，多種危險因素影響患者預(yù)后，包括心輸出功能下降、心臟驟停及心源性猝死、心律失常等，此時如果未對患者進(jìn)行及時處理則容易延誤時機(jī)，使患者生命受到威脅，并面臨潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險。

1.2.2 護(hù)理風(fēng)險因素

護(hù)理的目的是為臨床治療的順利進(jìn)行和患者的身心安全而努力，但在實際操作中還是存在一定風(fēng)險因素，譬如靜脈留置針導(dǎo)致的靜脈炎、用藥過程中的藥物不良反應(yīng)以及生命監(jiān)測儀器的故障導(dǎo)致的數(shù)據(jù)偏差等，這些風(fēng)險因素容易造成醫(yī)療糾紛和意外[2]。

1.2.3 管理對策

在護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員的專業(yè)技能及預(yù)防意識，對不同學(xué)歷和經(jīng)驗的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)教育，改善解決風(fēng)險事件能力。要注意醫(yī)療器械和設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)與養(yǎng)護(hù)，保證其正常運轉(zhuǎn)和個人的正常操作；加強(qiáng)患者安全性監(jiān)督，防止意外發(fā)生；完善并去各類標(biāo)志設(shè)立，譬如“小心地滑”、“請妥善保管貴重物品”等；加強(qiáng)患者腕帶管理，并在操作前反復(fù)檢查；規(guī)范交班記錄和病情記錄等醫(yī)療文書的書寫，避免遺漏和潦草，保證患者的治療安全[3]。

1.2.4 風(fēng)險后管理

提高護(hù)理人員承受風(fēng)險的心理素質(zhì)和處理能力，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)能力并及時上報，盡量避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，必要時可依靠醫(yī)院尋求法律途徑解決，并舉行全體護(hù)理人員的會議，以總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，防止類似風(fēng)險事件的再次發(fā)生。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

使用調(diào)查問卷法，以護(hù)理相關(guān)項目為內(nèi)容，每項賦分1-5不等，總分100分，80分以上為十分滿意，60-80為滿意，不滿60分為不滿意，滿意率為十分滿意和滿意的患者數(shù)在所有入組患者數(shù)中的百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計資料分析，使用組間t檢驗，以P<0.05表示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果

實驗組患者十分滿意、滿意及不滿意的人數(shù)分別為19例、6例和0例，滿意率為100%；對照組十分滿意、滿意及不滿意人數(shù)分別為14例、9例和2例，滿意率為92.0%。經(jīng)計算有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。研究數(shù)據(jù)可見表1。

兩組經(jīng)組間t檢驗有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05

結(jié)論

綜上所述，在護(hù)理管理中使用冠心病?？谱o(hù)理和風(fēng)險因素管理干預(yù)措施，能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度，進(jìn)而為臨床診療工作提供支持。

參考文獻(xiàn)

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第三篇：腎氣丸在金匱要略中的應(yīng)用

腎氣丸在金匱要略中的應(yīng)用

摘要：張仲景的《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的一部診治雜病

的專書,其所載方劑因其組方嚴(yán)謹(jǐn)、配伍巧妙、藥味精簡、歷經(jīng)檢驗、卓效不衰,被后世醫(yī)家譽為“經(jīng)方”，現(xiàn)就以腎氣丸為例談?wù)勎业囊稽c看法。關(guān)鍵詞：腎氣丸，金匱要略

腎氣丸在《金匱要略》中出現(xiàn)了五次，分別治療五種不同的病癥，此方在文中出現(xiàn)的順序依次是：《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云:“治腳氣上入,少腹不仁?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之?！薄督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“問曰:婦人病飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息者,何也?師曰:此名轉(zhuǎn)胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之?！?1 本方所主的病機(jī)

以上五個病癥有兩個共通點

（1）

：

一、都有下焦寒濕邪氣的盤踞阻礙氣機(jī)的升降。

二、都應(yīng)見到經(jīng)脈失養(yǎng)的癥候。腳氣上入為下焦陰邪阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致經(jīng)脈得不到濡養(yǎng)而引起少腹不仁，虛勞腰痛為下焦寒濕阻滯經(jīng)脈少腹不得陰精濡養(yǎng)則拘急，膀胱氣化不行則小便不利。消渴小便反多亦為下焦寒濕阻礙腎陽的氣化而致

消渴小便反多，其腎陰虧耗之象已顯而易見。屬用腎氣丸治療之短氣有微飲，可知其飲在下焦，阻礙氣機(jī)影響了腎主納氣的功能導(dǎo)致了短氣的癥狀，從仲景描述上雖然看不到陰傷的一面但是從病機(jī)和方藥上來分析由于氣機(jī)不通暢肺氣宣降失調(diào)下焦的陰津不能很好的上濟(jì)定會導(dǎo)致上焦陰虧。婦女轉(zhuǎn)胞其病在下焦，而飲食如故則病不在中焦，知其下焦陰邪盤踞氣化不利胞系失養(yǎng)以致胞系了戾不順而引起不得溺的癥狀，陰邪阻礙氣機(jī)升降甚則陰邪上逆，故煩熱不得臥，而反倚息。2 腎的功能特點(2)

腎藏精，主人體一身之陰陽，與人的生、長、壯、老、已息 息相關(guān)，在人的生命過程中發(fā)揮著重要作用，與心有水火既濟(jì)、精神互用、君相安位之誼，與肺有共司呼吸之用，與脾有先后天相互資生之德，且與肺脾共同完成人體的水液代謝，與肝則精血互生、藏泄互用。一旦腎的功能失調(diào)，則易累及心、肺、脾、肝諸臟并產(chǎn)生相應(yīng)的病變，而致病情病變多端?；蛩粷?jì)火、心腎不交，或腎不納氣而氣喘，或氣化失司之二便失調(diào)、水濕內(nèi)停，或失溫養(yǎng)而臟腑功能低下、機(jī)能下降等等，病狀雖多，然其病機(jī)則以腎精不足、腎之陰陽失調(diào)為主。3 病候分析

對腎氣丸治療“虛勞腰痛”、“痰飲”、“消渴”、“轉(zhuǎn)胞”、“腳氣病”的機(jī)理,經(jīng)典的解釋是:此類病證中皆有“腎氣不足證”3。

（）“腳氣上沖”，因腎之脈起于足而上于腹,腎陽虛,氣化不利,則水

濕內(nèi)停,濕邪下注則腿足腫大而發(fā)為腳氣,少腹為腎脈所經(jīng)之地,水濕內(nèi)聚,故少腹部拘急不仁。此時治療,單純祛濕,難以奏效,須以治本為主,助腎陽而化水濕,邪氣祛,正氣盛而諸癥自愈?！疤搫谘础?，此腰痛乃腎虛所致,非外邪所干,腰為腎之外府,腎為作強(qiáng)之官,腎氣虛,腰失所養(yǎng),故而腰痛。腎與膀胱相表里,腎陽不足,不能溫養(yǎng)臟腑,膀胱氣化不利,則少腹拘急,小便不利，應(yīng)以溫補腎陽、強(qiáng)腎壯腰為主?！跋手　?，男女皆有,病機(jī)繁多,但主要以上中下三消為主,上消者乃肺火偏旺,以口渴多飲為主,中消者乃胃火偏旺以多食善饑為甚,下消者因腎陰不足,虛火內(nèi)熾為多,以小便量多為主,但腎為水火之臟,內(nèi)寄真陰真陽,腎陰不足,日久必累及腎陽而出現(xiàn)陰陽兩虛之候，治療應(yīng)以溫陽滋腎、蒸津化氣為主?！疤碉嬌戏浮?，飲邪的形成,主要責(zé)之于肺、脾、腎。從原文可知,短氣有微飲,可責(zé)之于脾或腎,若以脾陽不足,不能溫化水濕,而致水飲上犯者,則應(yīng)以苓桂術(shù)甘湯溫脾燥濕。若以腎陽不足,不能溫化水飲,以致水泛心下者,則應(yīng)以腎氣丸溫陽化飲以治其本?！皨D人轉(zhuǎn)胞”，轉(zhuǎn)胞原因非一,根據(jù)古人旨意,有妊娠胎氣不舉下壓其胞者。有忍溺入房致胞系了戾者,當(dāng)分辨病因而施治。以藥測病機(jī),可知乃有腎陽不足,氣化失司,導(dǎo)致膀胱及其脈絡(luò)等組織回旋曲折,排尿功能異常,故“不得溺也”,水道閉阻,濁陰無從排泄,遂逆而上沖,妨礙肺氣肅降,故煩熱,倚息,不能平臥。張仲景所言婦人轉(zhuǎn)胞,乃腎氣弱,膀胱氣不行所致,治療當(dāng)用腎氣丸振奮腎氣,使氣化復(fù)常,小便通利則其病自愈。

4腎氣丸方分析

金匱腎氣丸的配方切合腎之陰陽運動變化屬性，既調(diào)整腎之陰陽失調(diào)，尚有五臟同調(diào)之意。原方由干地黃 8 兩、山藥 4 兩、山茱萸 4 兩、澤瀉 3 兩、茯苓 3 兩、牡丹皮 3 兩、桂枝1 兩、制附子 1 兩組成。從組成上來看,腎氣丸是六味地黃丸中加了附子、桂枝,方中重用地黃滋陰補腎,山茱萸、山藥補肝腎而益精血;配伍澤瀉、茯苓利水滲濕瀉濁,丹皮清瀉肝火,并有防滋陰藥之膩滯之功效。附子、桂枝辛熱,助命門以溫陽化氣。

總之，腎臟的生理病理特點決定了腎之陰陽失調(diào)后病情病變多端，金匱腎氣丸符合腎之生理特點，五臟同調(diào)、補瀉結(jié)合的配伍特點為其異病同治，而正確把握應(yīng)用指征、準(zhǔn)確辨析病機(jī)、根據(jù)病情靈活選用劑型，并堅持用藥也是確保療效的必要條件。參考文獻(xiàn)：

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第四篇：單克隆抗體在腫瘤治療中的應(yīng)用

單克隆抗體在腫瘤治療中的應(yīng)用

【摘要】單克隆抗體在一段相當(dāng)短的時間內(nèi)成為治療癌癥的主流方法。它們的第一個用途是作為致癌受體酪氨酸激酶受體拮抗劑，但今天單克隆抗體已成為長期尋求的有效化療藥物靶向遞送的載體并作為操縱抗癌免疫反應(yīng)的功能的強(qiáng)大的工具。在臨床上有更加可喜的成果，未來將有可能看到持續(xù)增長治療性抗體和它們的衍生物的發(fā)展。

由于單克隆抗體藥物專一性強(qiáng)、療效顯著，為抗腫瘤治療開辟了一條新的途徑，因此成為近年來研究的熱點藥物之一。單克隆抗體抗體是由B 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來的漿細(xì)胞分泌的，每個B淋巴細(xì)胞株只能產(chǎn)生一種它專有的、針對一種特異性抗原決定簇的抗體。這種從一株單一細(xì)胞系產(chǎn)生的抗體就叫單克隆抗體，簡稱單抗。這些抗體具有相同的結(jié)構(gòu)和特性?？贵w與特異性表達(dá)的腫瘤細(xì)胞表面蛋白質(zhì)結(jié)合，從而阻礙蛋白質(zhì)的表達(dá)，起到抗腫瘤作用?？贵w還可使B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。早期單抗為鼠源性單抗，易被人體免疫系統(tǒng)識別，應(yīng)用受到限制。后來采用基因工程的方法生產(chǎn)人源或人鼠嵌合型單抗，廣泛應(yīng)用于臨床。

單抗藥物治療主要是利用其靶向性來干預(yù)腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的各個通路，或是激活宿主對腫瘤的免疫等。隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，一定會出現(xiàn)具有更高靶向性的單抗藥物。但是，單抗藥物還存在一些尚未解決的問題，最突出的問題是如何降低單抗的免疫原性，單抗的異源性所引起的抗體反應(yīng)，不但降低了單抗的效價，而且會給患者帶來嚴(yán)重的后果。因此，對異源性單抗進(jìn)行改造以及人源性單抗的研制成為單抗研究的重要方向 1.EGEG療法

表皮生長因子受體EGFR是一種細(xì)胞表面蛋白，與多種癌癥密切相關(guān)，也是癌癥治療的主要靶標(biāo)。基因編碼信息被翻譯為特定蛋白，不過，許多蛋白必須經(jīng)由翻譯后程序激活，比如自身磷酸化。蛋白激活影響著許多重要的細(xì)胞過程，包括細(xì)胞增殖、分化和遷移。若EGFR出現(xiàn)故障使這些過程脫離控制，就會導(dǎo)致癌癥。然而，盡管EGFR與癌癥有著密切關(guān)聯(lián)，人們對EGFR的激活機(jī)制還并不完全了解。

受體酪氨酸激酶是一個細(xì)胞表面受體大家族，EGFR也是其中一員。EGFR有一個細(xì)胞外的配體結(jié)合域，和一個細(xì)胞內(nèi)的激酶區(qū)域。EGFR激活是其配體EGF結(jié)合到配體結(jié)合域，誘導(dǎo)受體二聚化，隨后二聚體的兩個激酶區(qū)域相互磷酸化。因為在相對較低的濃度下，即使沒有EGF誘導(dǎo)的二聚化，單獨的激酶域在溶液中也能自激活。二聚化是指兩個同樣的分子聚合形成單個化合物。研究發(fā)現(xiàn)，除了配體EGF結(jié)合以外，EGFR激活還需要EGFR跨膜螺旋和細(xì)胞膜附近區(qū)域發(fā)生結(jié)構(gòu)偶聯(lián)。正是這種結(jié)構(gòu)偶聯(lián)，允許配體存在時EGFR發(fā)生二聚化。2.HER2療法

癌癥免疫療法又稱為生物療法，主要是利用某些免疫機(jī)制對抗癌癥疾病，這種治療方法大約可以分為三個方面，其一是單克隆抗體，第二是癌癥疫苗及其它主動免疫治療，最后是非專一性免疫治療和其它佐劑。其中抗體，一度曾被稱為是癌癥治療的“神奇子彈”，多年前就已經(jīng)有臨床數(shù)據(jù)顯示單抗藥物對于腫瘤治療效果顯著。

抗原與細(xì)胞表面受體結(jié)合，引發(fā)免疫系統(tǒng)生成對應(yīng)的抗體，從而靶向和殺死細(xì)胞，因此靶向癌細(xì)胞中某個受體的抗體藥物，能靶向殺死癌細(xì)胞，同時激活免疫應(yīng)答。癌癥免疫療法采用的單克隆抗體（mAb）是一種人造抗體，通過設(shè)計可以結(jié)合到某個特異性癌癥抗原上，目前癌癥領(lǐng)域已經(jīng)有11種單克隆抗體得到了批準(zhǔn)，大部分都是過去十年間獲批的。使用最廣泛的就是用于治療HER2陽性乳腺癌的曲妥珠單抗(Herceptin)，以及用于治療某些特殊淋巴瘤和白血病的利妥昔單抗(Rituxan)。

其中曲妥珠單抗(Herceptin)是第一個也是唯一一個被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生長因子受體2（HER2）單克隆抗體，被廣泛應(yīng)用于各期HER2陽性乳腺癌的治療。這種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體能選擇性地作用于人表皮生長因子受體-2(HER2)的細(xì)胞外部位。而利妥昔單抗(Rituxan)則是針對非何杰金氏淋巴瘤的抗體藥物，淋巴瘤大體上可分為何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，非何杰金氏淋巴瘤在所有癌癥的發(fā)病率及死亡率中，高居第五位，而且在過去二十年，它的盛行率不斷地增加。利妥昔單抗是美國第一個被允許用來治療癌癥的單株抗體，它可以強(qiáng)化病人的免疫機(jī)能，來鎖定及摧毀癌細(xì)胞。

3.新型抗體技術(shù) 3.1雙特異性抗體

目前已經(jīng)采用了越來越先進(jìn)的抗體工程技術(shù)，研制更有效的治療方法，比如有研究組就發(fā)現(xiàn)了一種稱為雙特異性抗體（bispecific antibodies，bsAbs），這種抗體能結(jié)合兩個不同的腫瘤抗原，或者一個腫瘤抗原和腫瘤微環(huán)境中的另外一個靶標(biāo)上，譬如免疫系統(tǒng)殺傷細(xì)胞。這種具有雙特異性的抗體雜合子在功能上是單價的，化學(xué)結(jié)構(gòu)上是雙價的，優(yōu)于傳統(tǒng)的單克隆抗體。

目前FDA批準(zhǔn)上市的首個雙特異性抗體藥物是Blinatumomab，Blinatumomab是BiTE（雙特異性T細(xì)胞銜接器，bispecific T-cell engager）抗體藥物，同時針對腫瘤細(xì)胞表面的CD19抗原和T細(xì)胞表面的CD13抗原。用于治療費城染色體陰性（Ph-）復(fù)發(fā)性/難治性前體B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病。此外，Blinatumomab也由此成為了世界上第一種獲得FDA批準(zhǔn)的CD19藥物。3.2抗體偶合藥物

另外還有一種單克隆抗體，能攜帶一種對癌細(xì)胞有毒的載體，比如放射性核素，其它藥物，毒素，或者酶。還有研究還提高了抗體的容量，使之能被細(xì)胞吸收，從而結(jié)合在細(xì)胞內(nèi)的抗原上，而不僅僅是細(xì)胞表面的抗原。3.2.1放射免疫偶聯(lián)物

放射免疫治療(RIT)是以單克隆抗體為載體 ,以放射性核素為彈頭 ,通過抗體特異性結(jié)合腫瘤細(xì)胞相關(guān)抗原 ,將產(chǎn)生高能射線的放射性核素靶向到腫瘤細(xì)胞 ,實現(xiàn)對腫瘤的近距離內(nèi)照射治療。RIT利用攜帶放射性核素的單克隆抗體特異地結(jié)合到病灶部位 ,減少了對正常組織的損傷。90Y— ibri2tumomab是第1個被 FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的放射免疫制劑 ,主要用于復(fù)發(fā)的淋巴瘤患者或?qū)为殤?yīng)用利妥昔單抗療效不佳的患者。3.2。2免疫毒素

免疫毒素是用化學(xué)方法或基因工程方法將腫瘤選擇性單抗與經(jīng)修飾的多肽毒素共價連接而成的腫瘤治療藥物。免疫毒素可與腫瘤細(xì)胞表面受體或與細(xì)胞表面的靶抗原相結(jié)合后內(nèi)化 ,繼而在胞內(nèi)抑制細(xì)胞蛋白質(zhì)合成 ,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。毒素有很多種 ,如植物毒素、細(xì)菌毒素、動物毒素 , 其中引用最廣泛的是植物毒素中的白喉毒素。美國 FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了白喉毒素與白細(xì)胞介素 2 重組的免疫毒素 ONTAK(DAB3892I L2),用于治療人皮膚 T細(xì)胞淋巴瘤[13214 ]。3.2.3化學(xué)免疫偶聯(lián)物

單抗是藥物良好的靶向性載體 ,通過藥物分子上特殊的功能基團(tuán)如:羥基、巰基、氨基等 ,將治療藥物與單抗相連接而組成化學(xué)免疫偶聯(lián)物 ,避免了藥物對其他正常組織的毒害作用,選擇性地發(fā)揮治療作用。常與單抗進(jìn)行偶聯(lián)的藥物有阿霉素、柔紅霉素、平陽霉素、博安霉素、絲裂霉素、新制癌菌素、氨甲喋呤等。

第五篇：護(hù)理風(fēng)險管理程序在門診治療中的應(yīng)用

護(hù)理風(fēng)險管理程序在門診治療中的應(yīng)用

來源：液壓扳手 http://004km.cn/

護(hù)理風(fēng)險管理程序在門診治療中的應(yīng)用卞岸英摘要目的探討護(hù)理風(fēng)險管理程序在門診治療中的應(yīng)用。方法通過對門診治療中存在護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行分析、評估，改傳統(tǒng)單一管理模式為參與性管理，對經(jīng)門診治療的患者治療前進(jìn)行告知，治療中遵守操作規(guī)范，嚴(yán)密觀察，規(guī)范門診護(hù)理記錄的書寫。結(jié)果2010年1月～2011年1月，門診量204677人次，經(jīng)門診治療25903人次，患者滿意度調(diào)查達(dá)到95%以上，患者對護(hù)理服務(wù)的反映與實施前比較，差異有顯著性意義（P<），醫(yī)療投訴發(fā)生率與實施前相比明顯降低。結(jié)論按照護(hù)理風(fēng)險管理程序要求，在門診治療的各個流程環(huán)節(jié)采取針對性的防范措施，能提高患者滿意度，降低護(hù)理風(fēng)險，減少護(hù)患糾紛。

關(guān)鍵詞：護(hù)理風(fēng)險管理程序；門診治療

隨著社會的發(fā)展，人們對健康的需求日益增加，門診是醫(yī)院面向患者的第一線，流動量大，病種復(fù)雜，和住院患者相比較，人均治療周期短，醫(yī)患溝通時間少，情況復(fù)雜多變，容易因為一些環(huán)節(jié)引發(fā)患者不滿，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，這種情況對門診護(hù)理工作者提出了更高的要求。根據(jù)多年的護(hù)理實踐和護(hù)理糾紛的特點，采取治療前從告知的方面切入，治療中按照規(guī)程操作，治療后加強(qiáng)觀察，防范護(hù)理風(fēng)險。

1臨床資料

2008年12月～2009年12月門診量152367人次，經(jīng)門診治療共19899人次，靜脈輸液2569人次，肌肉注射1913人次，皮內(nèi)注射1233人次，采血14011人次，換藥173人次。實施風(fēng)險程序管理后2010年1月～2011年1月，門診量204677人次，經(jīng)門診治療共25903人次，靜脈輸液3672人次，肌肉注射3343人次，皮內(nèi)注射1508人次，采血17126人次，換藥254人次。

2方法

實施方法明確門診治療過程中護(hù)理風(fēng)險成因門診治療室覆蓋了注射、輸液、抽血、換藥等相關(guān)操作，護(hù)患風(fēng)險是醫(yī)療領(lǐng)域中因護(hù)理行為引起的遭受損失的一種可能性，伴隨著護(hù)理行為，具有難以預(yù)測性、難以防范性的特點，給患者會帶來不同程度的后果。可以粗略劃分為一般風(fēng)險和特殊風(fēng)險[1]。一般風(fēng)險，是護(hù)理中普遍存在的問題，具有共性如三查七對、無菌技術(shù)操作。特殊風(fēng)險，針對患者的具體情況存在的風(fēng)險，如未成年患者，在門診輸液過程中可能出現(xiàn)不配合輸液的情況，容易出現(xiàn)輸液針脫落、液體滲漏等。

按照護(hù)理風(fēng)險程序管理，改變管理模式護(hù)理風(fēng)險管理程序是基于護(hù)理風(fēng)險的成因及后果，對護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行分析、評估、控制、監(jiān)測循環(huán)并在運行過程中不斷提高的過程。要求對各種風(fēng)險可能成因、臨床表現(xiàn)及處理措施都熟練掌握。如果管理人員思想麻痹，管理不力，要求不嚴(yán)，對護(hù)理工作中的不安全環(huán)節(jié)缺乏預(yù)見性，未及時采取有效措施，或風(fēng)險來臨時采取的措施不力[2]，都可能增加護(hù)理風(fēng)險發(fā)生的概率。根據(jù)部分護(hù)理人員法律觀念淡漠，言語溝通生硬缺乏技巧，技術(shù)操作馬虎的種種不良傾向，針對護(hù)理風(fēng)險成因，管理者邀請門診護(hù)理人員一起商討改進(jìn)措施，改變傳統(tǒng)機(jī)械式管理模式為參與型模式。知情同意提到重要的位置

近年來，護(hù)患糾紛不斷發(fā)生，究其原因，除了患者對健康的重視程度增加、法律意識增強(qiáng)、維權(quán)意識提高以外，護(hù)患之間的“信息不對稱”也是一個重要原因[3]。加強(qiáng)健康教育，盡可能地使患者獲得各類與疾病相關(guān)的信息，如疾病起因、臨床表現(xiàn)、導(dǎo)致的損害、將要采取治療措施的必要性及潛在的副反應(yīng)等，以淺顯易懂的宣教讓患者了解，縮小護(hù)患信息不對稱現(xiàn)象，讓患者在知曉的基礎(chǔ)上同意對其所采取的治療方式，并能配合醫(yī)護(hù)人員預(yù)防治療過程中的風(fēng)險與危害，避免因信息知識的缺乏而導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，實行全程技巧性的告知。有研究表明，約有75%的醫(yī)療事故來自醫(yī)院運作系統(tǒng)的錯誤或規(guī)章制度的欠缺，25%是來自醫(yī)務(wù)人員的疏忽或訓(xùn)練不足所致[4]。

制訂培訓(xùn)計劃，有訓(xùn)練和考核，年終與獎金掛鉤，進(jìn)行安全知識強(qiáng)化講座，強(qiáng)化安全意識，舉辦人際溝通技巧的競賽與討論，以“假如我是一名病人”為題材，將各種可能遇到的風(fēng)險情況一一假設(shè)，自編自演來尋求最好的溝通解決方法。

熟練運用告知的方式，采取公示告知，口頭告知，書面告知三種形式。醫(yī)院的宣傳欄與門診窗口的宣傳畫，進(jìn)行一些常見多發(fā)問題的知識宣教，如各種常規(guī)檢查的收費、各種常見季節(jié)性疾病的防護(hù)小常識、治療采血基本注意事項等等。治療中口頭講解操作步驟，需要患者注意和配合的地方，可能發(fā)生的損害和影響及采取該項治療的必要性和意義，必要時還要知，如嬰幼兒患者輸液風(fēng)險告知書、嬰幼兒輸液中使用保護(hù)性約束的告知書。告知是義務(wù)，是護(hù)患溝通的一個方面，掌握告知行為中的風(fēng)險因素[5]，把握告知的分寸，如侵入性操作、特殊的檢查治療、疾病的預(yù)后、貴重藥品的使用等未履行告知，告知不到位或者告知過度，均可造成不良的后果。

標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的操作

門診護(hù)理的特殊風(fēng)險存在于注射、輸液、抽血、換藥等各個環(huán)節(jié)，針對容易出現(xiàn)漏洞的環(huán)節(jié)，實施科學(xué)合理的防范措施，注重細(xì)節(jié)，加強(qiáng)監(jiān)管。制訂的各項規(guī)章制度操作規(guī)程及各項操作的應(yīng)急預(yù)案，要求每個護(hù)理人員掌握。

某些生物制品、容易過敏藥物，及原有過敏史的患者，做到“四嚴(yán)”：嚴(yán)格詢問過敏史、用藥史、家族史，嚴(yán)格按規(guī)定做過敏試驗，嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)謹(jǐn)做好相關(guān)事項的宣傳。在注射室、輸液室門口張貼注意事項，告知患者注射、輸液完畢不能急于離院，需要觀察30min左右才能離開。

采血時加強(qiáng)護(hù)理人員自我防范意識，按照操作規(guī)范及時準(zhǔn)確抽取血標(biāo)本，加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品使用的管理制度，針對患者多、血標(biāo)本數(shù)量大、化驗項目多的情況，制作適用、合理、分類放置的標(biāo)本架，各種類別的標(biāo)本試管顏色鮮明，標(biāo)識清晰可辨認(rèn)，加強(qiáng)檢驗報告單發(fā)放及時性，設(shè)立專門的發(fā)放窗口，增設(shè)各類項目的登記本，由專人負(fù)責(zé)，避免漏發(fā)、錯發(fā)。

患者直接從醫(yī)院外藥品零售企業(yè)或者別的醫(yī)院購來藥品，要求護(hù)士注射，因為藥品流通渠道多，在院外購買藥品不能保證藥品質(zhì)量及性能，有些新藥缺說明書不能了解其副作用及可能引致的不良反應(yīng)。醫(yī)院明文規(guī)定，患者自行購買藥物，護(hù)士不能使用，對患者及家屬做好藥物風(fēng)險的宣傳工作。

換藥室風(fēng)險管理評估患者自身因素，因為病情、自身體質(zhì)營養(yǎng)狀況、有無感染、操作者專業(yè)技能經(jīng)驗等都可以影響傷口的愈合，針對久治不愈的傷口，對傷口分泌物做病原菌培養(yǎng)，請相關(guān)科室專家會診，進(jìn)行營養(yǎng)健康指導(dǎo)等環(huán)節(jié)，同時做好患者心理護(hù)理，安撫患者焦慮情緒，提出合理的解決方法。

規(guī)范書寫門診護(hù)理記錄單。根據(jù)需要如使用特殊藥物，執(zhí)行特殊治療或者評估有一定引發(fā)糾紛的隱患因素存在，為患者建立門診護(hù)理記錄，對患者來科時間、狀況、采取的治療方法、護(hù)理措施及效果、轉(zhuǎn)歸等認(rèn)真、客觀真實地記錄。做好資料的分析討論，對于有搶救過程的，時間記錄要具體到分鐘。

注意醫(yī)護(hù)記錄的一致性，防止疏忽和遺漏等缺陷。

人性化的服務(wù)

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，“以病人為中心”的服務(wù)理念逐漸形成，“一切為了患者，為了患者的一切，為了一切患者”不僅僅是口號，要落到細(xì)處為患者解決實際的困難，真正的做到急病人所急，想病人所想，為患者提供溫馨服務(wù)。變以前被動機(jī)械的服務(wù)為積極主動的服務(wù)，門診設(shè)置導(dǎo)診臺，安排條椅、茶水杯具，供候診人員休息飲用。各區(qū)分界標(biāo)志明確，便于患者尋找。對年老體弱患者，由導(dǎo)診人員代為辦理掛號手續(xù)并護(hù)送前往檢查或者直接到病區(qū)接受治療。

效果評價①通過多種手段，收取患者意見，患者滿意度情況；②通過問卷調(diào)查，比較實施風(fēng)險管理程序前后患者對護(hù)理技術(shù)性或非技術(shù)性服務(wù)反映的情況；③比較實施風(fēng)險管理程序前后護(hù)理投訴率的情況。

統(tǒng)計學(xué)（統(tǒng)計學(xué)論文）方法計數(shù)資料采用檢驗，P<有統(tǒng)計學(xué)意義。3結(jié)果

實施風(fēng)險程序管理過程中，醫(yī)院通過設(shè)置意見箱、出院電話隨訪和家訪服務(wù)等手段，收取患者意見，患者滿意度在95%以上。

隨機(jī)抽取治療結(jié)束患者發(fā)放問卷調(diào)查，問卷回收率100%，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異（表1）表1實施護(hù)理風(fēng)險程序管理前后患者反映的比較例實施風(fēng)險程序管理后，與門診治療相關(guān)投訴發(fā)生明顯減少（表2）表2實施護(hù)理風(fēng)險程序管理前后護(hù)理投訴的比較例4討論按照護(hù)理風(fēng)險程序管理，對患者治療過程中可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行分析、評估，在治療前進(jìn)行詳細(xì)到位的告知，治療中遵守操作規(guī)范，嚴(yán)密觀察，認(rèn)真完善各項記錄，治療結(jié)束后收取患者反饋信息，做到治療終結(jié)而服務(wù)不終結(jié)，這也符合PDCA模式，有助于醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高。

管理人員和臨床工作者從觀念上重視護(hù)理風(fēng)險的防范，從各個環(huán)節(jié)查漏補缺，發(fā)現(xiàn)問題苗頭及時采取補救措施，將護(hù)理糾紛的苗頭遏制住。在執(zhí)行過程中做到放手不放眼，用制度來管人，用規(guī)程來規(guī)范行為，用預(yù)見性防范措施來消除隱患。

通過風(fēng)險管理程序，將管理者與臨床工作者及患者聯(lián)系在一體，管理-執(zhí)行-反饋形成循環(huán)，通過密切接觸與溝通，使管理者與工作人員能各司其職而又相互理解，使護(hù)理人員與患者能消除隔閡，融洽關(guān)系。

查歷年來護(hù)理投訴登記，與門診治療相關(guān)投訴原因可以概括為對反復(fù)技術(shù)操作的投訴，對服務(wù)態(tài)度的投訴，對預(yù)期目標(biāo)如抽血化驗結(jié)果不及時、換藥效果不佳的投訴，通過護(hù)理風(fēng)險管理程序的應(yīng)用實施，對這些容易引發(fā)糾紛的薄弱環(huán)節(jié)嚴(yán)密把關(guān)，使得相關(guān)投訴明顯減少，保持了良好的經(jīng)濟(jì)效益與社會形象。

綜上所述，門診治療護(hù)理風(fēng)險不能杜絕，但標(biāo)準(zhǔn)化程序化管理與操作，能降低護(hù)理風(fēng)險發(fā)生的概率，增加患者滿意度，利于和諧醫(yī)患關(guān)系.