建立醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構談判協(xié)商機制的指導意見

為推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善醫(yī)療保險制度，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務和藥品、高值耗材費用的激勵約束作用，促進醫(yī)療保險制度的健康可持續(xù)發(fā)展，根據XX省《關于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構和藥品醫(yī)療器械生產流通企業(yè)談判協(xié)商機制的指導意見》（x人社發(fā)〔2015〕x號）文件精神，結合我區(qū)實際，現(xiàn)就建立XX區(qū)醫(yī)療保險經辦機構(以下簡稱醫(yī)保經辦機構)與醫(yī)療機構談判協(xié)商機制（以下簡稱談判機制）提出如下意見。

一、總體要求

（一）基本涵義。

本意見所指談判機制，是指醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構在城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施過程中，依據相關規(guī)定和市場經濟規(guī)律，就醫(yī)保費用支付方式和標準及醫(yī)療服務內容、標準和質量要求等內容，通過溝通磋商協(xié)調醫(yī)、患、保、藥等各方利益而遵循的談判原則、談判方式，達成談判協(xié)議等一系列規(guī)范的總稱。

（二）工作目標。

通過談判協(xié)商機制的建立，正確引導定點醫(yī)療機構不斷強化內部管理、注重成本核算，主動控制醫(yī)療費用不合理增長，切實減輕參保人員的負擔，節(jié)約醫(yī)療資源，醫(yī)療保險基金使用日趨科學、合理，努力實行“醫(yī)、患、?！比A。到2018年，我區(qū)醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構建立起平等互利、公平透明的談判協(xié)商機制。

（三）基本原則。

一是平等互利原則。談判雙方是地位平等的利益主體，談判中可以充分表達各自的利益訴求和意見建議，實現(xiàn)互惠互利。二是公開透明原則。在恪守相關商業(yè)秘密的前提下，談判雙方應公開與對方利益有關的信息，包括醫(yī)?；鹗罩ьA算及談判的程序、規(guī)則、標準等內容。三是穩(wěn)步推進原則。應結合實際，因地制宜，談判單元可以由“少”及“多”、由“淺”入“深，逐步推進。

二、規(guī)范有序推進談判工作

（一）談判主體。

一方是醫(yī)保經辦機構，另一方是具有法人資格的醫(yī)療機構及建立法人治理結構的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)療集團）。談判由醫(yī)保經辦機構牽頭實施，談判雙方派出主要負責人或主要負責人委派的代表參加談判。

（二）談判主要內容。

醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構進行整體購買醫(yī)療服務、藥品醫(yī)用耗材的協(xié)商談判，簽訂相應醫(yī)療保險協(xié)議，約定雙方的權利和義務。醫(yī)療機構圍繞《基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構服務協(xié)議》條款進行談判，重點協(xié)商醫(yī)療費用總額控制指標、醫(yī)療費用付費方式、各種支付方式不同支付標準及結算時間等；對醫(yī)療服務考核評價的方法、激勵約束措施等。

（三）談判程序

1.談判前準備。根據談判內容不同確定談判協(xié)商關鍵要素。一是確定醫(yī)療機構年度總額。確定年度各定點醫(yī)療機構總額控制指標分配原則、各項考核指標內容等。二是確定醫(yī)療機構支付結算方案。根據醫(yī)療機構類型、等級及功能定位，確定不同支付方式結算標準及結算方案。

2.談判時間。醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構間談判原則上為每個醫(yī)保結算年度結束前1—2個月內進行，年度結束后1—2個月內確定本年度協(xié)議內容。

3.實施談判。談判可采取集中式或一方對多方、一方對一方談判方式，雙方陳述相關情況，并就具體協(xié)議條款及重點協(xié)商內容進行溝通，直至達成共識。

4.簽訂協(xié)議。醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構法定代表人簽訂相應的醫(yī)療保險服務協(xié)議。談判協(xié)議原則上一年一簽。談判協(xié)議是民事權利主體間簽訂的具有法律效力的文件，談判雙方必須嚴格履行協(xié)議。

5.違約及爭議行為處理。雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生違約行為的，可通雙方商談或提交行政部門協(xié)調解決；發(fā)生爭議難以解決的依法申請行政復議或提起行政訴訟等途徑解決。

（四）加強監(jiān)督。

人力資源社會保障部門牽頭，會同衛(wèi)生計生、財政、價格等部門建立談判監(jiān)督機制。

1.行政監(jiān)督。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、價格等部門在各自的職責范圍內履行監(jiān)督管理職能。

2.審計監(jiān)督。同級或上級審計部門發(fā)揮審計職能，對醫(yī)保基金籌集、使用和管理等情況進行定期不定期的審計，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，提出審計意見和建議。

3.社會監(jiān)督。除在談判期間實施監(jiān)督外，應建立由人大代表、政協(xié)委員、參保人員組成的社會監(jiān)督員隊伍，對談判雙方履行協(xié)議的情況實施經常性監(jiān)督。

三、保障措施

（一）加強組織領導。

建立談判機制是貫徹落實國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療保障制度的一項重要舉措。人力資源社會保障部門要按照總體要求，牽頭組織談判工作，致力構建對等的談判主體、公平公開公正的談判環(huán)境，調動醫(yī)療機構參與的積極性；財政部門要加強醫(yī)療保險基金預算管理；衛(wèi)生計生部門要督促醫(yī)療機構參與談判工作，建立健全醫(yī)藥費用控制機制；價格部門根據醫(yī)藥市場價格調查情況，建立談判價格評估機制，切實履行醫(yī)藥服務價格管理監(jiān)督職能，深化價格改革，推進醫(yī)保支付方式改革；其他相關部門在各自職責范圍內要積極配合，促進談判機制健康運行。

（二）建立監(jiān)督機制。

各部門應提高對談判機制重要性和復雜性的認識，建立完善的談判監(jiān)督機制，組織紀檢監(jiān)察人員對談判情況進行監(jiān)督，保障談判過程的廉潔公正，公開透明。

（三）定期開展評估。

加強對談判過程及實施的檢測、評估，從有效性、可持續(xù)、社會滿意度等方面建立評估指標體系和評估方法，有利于發(fā)現(xiàn)問題、完善政策制度、促進健康發(fā)展。

（四）做好宣傳引導。

正確引導輿論，引導公眾對基本醫(yī)療保險合理預期，增強醫(yī)療機構費用控制意識，樹立科學就醫(yī)理念。向社會、公眾宣傳談判機制建設的相關內容，爭得全社會的理解和支持，創(chuàng)建良性談判環(huán)境。