第一篇：醫(yī)保辦工作職責(zé)和制度

? 部門：醫(yī)療保險辦公室

醫(yī)保科在院長、分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，主要職責(zé)： 1.嚴(yán)格執(zhí)行國家的法律、法規(guī)和醫(yī)院的各項規(guī)章制度，認真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項政策及規(guī)定。

2.理解掌握并積極宣傳醫(yī)保政策及規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸬陌踩褂?，維護參保人員及醫(yī)院的利益。

3.負責(zé)對醫(yī)保住院病人特殊用藥、特殊檢查、特殊治療及外購藥品進行審核，負責(zé)醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的審核登記工作。對醫(yī)保的外傷住院病人的相關(guān)信息向縣醫(yī)保處匯報。

4.為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和重點優(yōu)撫對象辦理民政的“一站式”補助。5.準(zhǔn)確統(tǒng)計醫(yī)保、民政、大病保險報銷等信息報表并及時上報。

6.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保的各項制度及規(guī)定，加強與臨床的溝通指導(dǎo)，強化對各項運行指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)管，以保證醫(yī)保政策的準(zhǔn)確執(zhí)行，減輕參保人員的負擔(dān)，保證醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

? 部門：醫(yī)療保險辦公室 崗位名稱：主任

1.按照人社局社保處相關(guān)規(guī)定，對門診特定病種進行申請和審核，材料合格率為100％。

2.每半年向臨床醫(yī)生宣傳醫(yī)保政策，及時給相關(guān)人員進行醫(yī)保培訓(xùn)。

3.對城鎮(zhèn)職工住院患者進行入院審核登記，不定期到各病區(qū)抽查人、證相符、病人在床、住院標(biāo)識，保證無冒名頂替及掛床住院情況。4.不定期檢查普通門診、門特及離休干部的門診處方使用情況。

制人均費用及藥占比。

6.每月不定期抽查出院病人醫(yī)囑、檢查單與記帳單是否相符。

5.按時上報醫(yī)保住院病人情況，按月、季、年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進行動態(tài)分析，有效控

醫(yī)療保險制度

制度編號：YLGL-034 制定部門：醫(yī)務(wù)科 制定日期：2012.06 修訂日期：2018.03 修訂次數(shù)：2次 生效日期：2018.04

根據(jù)縣人社局社保處等上級主管部門文件精神，結(jié)合我院實際，特制定本制度。

一、堅持“以患者為中心”，熱心為參?；颊叻?wù)，優(yōu)化就醫(yī)醫(yī)保服務(wù)流程，提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。

二、認真學(xué)習(xí)、宣傳、貫徹執(zhí)行各項醫(yī)保政策及規(guī)定，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。

三、互學(xué)互遵、團結(jié)協(xié)作，正確處理同事、同行、合作科室之間關(guān)系，加強與各人社局社保處的溝通交流，熱情接待來人來訪，保證醫(yī)保工作在我院順利運行。

四、按要求嚴(yán)格執(zhí)行操作程序，杜絕醫(yī)保工作中差錯、失誤的發(fā)生，圓滿完成各項日常工作：

（一）及時、準(zhǔn)確為患者進行再入院的網(wǎng)絡(luò)申報備案。

（二）按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要求審核錄入住院費用。

（三）按相關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)審核意外傷害、整形、生育相關(guān)疾病，嚴(yán)把醫(yī)保支付疾病范圍關(guān)。

（四）按照人社局社保處特殊病種門診標(biāo)準(zhǔn)，做好參保人的特殊病種門診申報和初審工作。

（五）熱情為選擇我院做定點治療醫(yī)院的異地安置人員辦理定點手續(xù)。

（六）按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要求對醫(yī)?；颊叩霓D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治、轉(zhuǎn)科進行審批。

（七）積極主動、穩(wěn)健靈活的協(xié)調(diào)處理各種醫(yī)保工作中的其它問題。

五、監(jiān)督和檢查各臨床科室醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況，定期對臨床科室醫(yī)?；颊哌M行考核，并進行醫(yī)保工作檢查和評分。

六、負責(zé)組織和準(zhǔn)備迎檢工作，對檢查情況及時反饋和總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題督導(dǎo)科室積極糾正。

七、熱情做好醫(yī)?；颊叩慕哟⒆稍児ぷ?，認真解釋宣傳醫(yī)保政策，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。按照醫(yī)院相關(guān)制度穩(wěn)妥處理各項投訴。

八、愛崗敬業(yè)，廉潔奉公、不以權(quán)謀私，不弄虛作假。加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。

基本醫(yī)療保險管理規(guī)定

制度編號：YLGL-035 制定部門：醫(yī)務(wù)科 制定日期：2012.06 修訂日期：2018.03 修訂次數(shù)：2次 生效日期：2018.04

為了推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)上級主管部門文件精神，結(jié)合我院實際，制定本規(guī)定。

一、認真核對患者身份。

參保人員就診時，接診醫(yī)師應(yīng)核對醫(yī)療保險卡及身份證信息，發(fā)現(xiàn)兩者信息不符時，不得以虛假信息開藥、診療，遏制冒名頂替等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的，不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。

二、認真履行告知義務(wù)。

辦理住院手續(xù)的醫(yī)?；颊?，主管醫(yī)師須告知其在規(guī)定時間（72小時）內(nèi)持患者醫(yī)療保障卡、身份證及住院證到保健科信息登記，并持醫(yī)療保障卡、身份證到住院處登記醫(yī)保類別。

三、嚴(yán)格執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》。

不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在《自費藥物或診療項目知情同意書》上簽字確認，否則，由此造成病人的損失，由相關(guān)責(zé)任人負責(zé)。

四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

每張?zhí)幏街形魉幒椭谐伤幙煞謩e開具處方，門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、病歷書寫要求。

須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

六、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險患者的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。

嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的患者作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負責(zé)。

七、嚴(yán)格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。

做到及時計費，按規(guī)定收費，杜絕重復(fù)收費和補記材料費，禁止出院一次匯總計費、累計計費，各種費用記帳名稱必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的費用，醫(yī)保不予承擔(dān)，全額由科室和相關(guān)人員承擔(dān)。

八、醫(yī)保政策宣傳。

醫(yī)保辦將根據(jù)上級要求通過內(nèi)網(wǎng)、宣傳條幅或電子屏幕等渠道，把醫(yī)療保險的相關(guān)政策進行全院公示和宣傳，全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分了解醫(yī)保新知識、政策，以更好地為參保人員提供服務(wù)。

第二篇：醫(yī)保辦工作職責(zé)

醫(yī)保辦工作職責(zé)

1、在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理工作；

2、根據(jù)上海市醫(yī)保政策規(guī)定制定本院的醫(yī)保工作內(nèi)容及各項規(guī)章制度。

3、定期組織工作人員培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的理解，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保政策；

4、督查本院各科室對醫(yī)保各項政策規(guī)定的執(zhí)行、落實情況；抽查醫(yī)?；颊咦≡翰“?，控制醫(yī)保患者合理用藥，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，督促整改，每月點評一次，并做好相關(guān)記錄；

5、協(xié)調(diào)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)聯(lián)系，及時傳達醫(yī)保部門相關(guān)文件和信息，通報醫(yī)院醫(yī)保工作情況，征求對醫(yī)院醫(yī)保工作的意見和建議，定期匯總并向領(lǐng)導(dǎo)匯報；

6、了解住院患者對我院醫(yī)保工作的意見和建議，及時作出改進措施，增加參?；颊呔歪t(yī)滿意度，切實保護好醫(yī)患保三方的利益，確保醫(yī)保制度規(guī)范、順利實施；

7、不斷完善醫(yī)院信息平臺，加強醫(yī)保動態(tài)監(jiān)控。

醫(yī)保辦

第三篇：醫(yī)保辦主任工作職責(zé)

醫(yī)保辦主任工作職責(zé)

1.負責(zé)全院醫(yī)療保險管理工作。扎實細致工作，及時了解問題，反饋情況。

2.組織全院各部門貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療保險的政策規(guī)定;全面負責(zé)醫(yī)療保險日常工作，負責(zé)協(xié)調(diào)有關(guān)醫(yī)療保險工作各項事宜;

3.負責(zé)監(jiān)督、檢查本院各業(yè)務(wù)科室對醫(yī)療保險各項政策規(guī)定的執(zhí)行、落實情況;

4.協(xié)調(diào)醫(yī)院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)聯(lián)系;定期向各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通報醫(yī)院工作情況，同時收集各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院工作的意見和建議，定期匯總并向領(lǐng)導(dǎo)匯報。

5.認真貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險要求及規(guī)定。不定期組織醫(yī)療保險知識培訓(xùn)。加強醫(yī)療保險政策宣傳工作

6.正確理解醫(yī)療保險和公費醫(yī)療政策法規(guī)，做好醫(yī)療保險有關(guān)政策培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)生合理檢查、合理治療、合理用藥。

7.對醫(yī)療保險和干部醫(yī)療進行質(zhì)量控制，檢查門診處方、住院病歷、出院結(jié)算單，對檢查中發(fā)現(xiàn)問題通報各有關(guān)科室。要及時準(zhǔn)確審核住院病歷，確保參保患者及時結(jié)帳；抽查門診處方，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并有詳細記錄。

8.認真審核上報處方及單據(jù)，做好各種數(shù)據(jù)的錄入工作，按要求準(zhǔn)時向市、區(qū)醫(yī)保中心上報數(shù)據(jù)及報表。

9.解答病人就醫(yī)過程中有關(guān)醫(yī)療保險政策問題，負責(zé)接待醫(yī)療保險有關(guān)的費用糾紛投訴，并與有關(guān)部門溝通妥善處理。

第四篇：醫(yī)保辦組長職責(zé)

醫(yī)保辦主任工作職責(zé)

1、在醫(yī)務(wù)中心總經(jīng)理領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)醫(yī)保辦公室的日常管理工作。

2、熟悉并掌握基本醫(yī)療保險相關(guān)政策，嚴(yán)格執(zhí)行國家和重慶市醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。

3、督促本組工作人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，遵守相關(guān)法律法規(guī)要求和規(guī)章制度。耐心做好醫(yī)療保險病人的政策解釋和宣傳工作。

4、承擔(dān)對外承接上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)檢查督導(dǎo)任務(wù)，協(xié)助和配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的督導(dǎo)檢查工作，并為之提供方便。

5、負責(zé)醫(yī)療保險反結(jié)算病人的資格審核，并做好相關(guān)問題的解釋工作。

6、做好醫(yī)保辦與醫(yī)院各科室之間的協(xié)調(diào)工作，定期參加醫(yī)院科主任、護士長會議，及時宣傳醫(yī)保政策和新規(guī)定；對醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保問題及時調(diào)查并反饋給相關(guān)科室，同時提醒醫(yī)院其他科室引以為戒。

7、承擔(dān)醫(yī)保相關(guān)部門對我院扣款的原因調(diào)查、問題登記和扣款上報工作。

8、負責(zé)對醫(yī)保辦每月實施的臨床科室醫(yī)保管理質(zhì)量跟蹤檢查的結(jié)果進行統(tǒng)計、分析、質(zhì)控扣分上報工作。使醫(yī)院醫(yī)保管理保持持續(xù)改進裝填。

9、每月按時核查參保病人在我院產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況，并按規(guī)定將報表上報重慶市醫(yī)療保險相關(guān)部門。

10、完成其他臨時性工作任務(wù)。

重慶騎士醫(yī)院

醫(yī)保辦工作人員職責(zé)

1、在醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)務(wù)中心總經(jīng)理領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2、熟悉并掌握基本醫(yī)療保險有關(guān)文件精神，根據(jù)重慶市醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求草擬醫(yī)院醫(yī)保工作相關(guān)制度。

3、負責(zé)對外接待上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)檢查督導(dǎo)，支持和配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便。

4、認真貫徹執(zhí)行上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定，有計劃、有針對性的組織好醫(yī)院各層次人員的醫(yī)保知識培訓(xùn)工作。

5、督促臨床科室做好醫(yī)保管理工作，定期下科室抽查醫(yī)生、護士對住院醫(yī)保病人的身份核實和病人自費項目履行簽字手續(xù)情況，并將檢查結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室。

6、嚴(yán)格掌握意外傷害納入醫(yī)保報銷的范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理醫(yī)保手續(xù)。

7、負責(zé)審批有關(guān)轉(zhuǎn)診、特殊疾病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

8、每月定期將醫(yī)保病人的結(jié)算資料報送重慶市醫(yī)療保險相關(guān)部門。

重慶騎士醫(yī)院

醫(yī)保辦工作制度

1、認真學(xué)習(xí)并貫徹落實基本醫(yī)療保險有關(guān)法律、法規(guī)和文件精神。

2、做好醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理、督導(dǎo)工作；醫(yī)保辦工作人員每月定期到設(shè)計醫(yī)保病人的所有臨床科室進行醫(yī)保管理的督導(dǎo)、檢查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析，并上報科室領(lǐng)導(dǎo)納入醫(yī)院質(zhì)量考評。

3、認真調(diào)查處理市、區(qū)、縣醫(yī)保相關(guān)部門提出的問題，對調(diào)查、處理的結(jié)果，及時反饋給相關(guān)部門和科室，必要時上繳書面情況說明；對不能處理的問題，上報醫(yī)院醫(yī)保負責(zé)人，便于醫(yī)保工作的改進與完善。

4、做好醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)工作；利用三生崗前培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等時機對本院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員的政策知曉意識。

5、做好醫(yī)院內(nèi)、外與醫(yī)保相關(guān)部門及科室的協(xié)調(diào)工作。

6、參加醫(yī)院科主任、護士長會議，通報臨床科室在醫(yī)保管理中存在的問題與不足，對全院發(fā)揮警示與教育作用。

7、每年進行醫(yī)院醫(yī)保管理的總結(jié)工作。

重慶騎士醫(yī)院

基本醫(yī)療保險監(jiān)督、管理制度

1、在醫(yī)務(wù)中心總經(jīng)理領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)醫(yī)院基本醫(yī)療保險的監(jiān)督、管理工作。

2、認真學(xué)習(xí)并貫徹落實基本醫(yī)療保險有關(guān)法律、法規(guī)和文件精神，耐心做好醫(yī)保相關(guān)問題的咨詢、解釋工作。

3、做好醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)工作；利用三生崗前培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等時機對本院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員的政策知曉意識。

4、做好醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)督、管理工作：

（1）醫(yī)保辦工作人員每月定期到涉及醫(yī)保病人的所有臨床科室進行醫(yī)保管理的督導(dǎo)、檢查工作，每病區(qū)現(xiàn)場抽查10份醫(yī)保病歷。檢查醫(yī)務(wù)人員核實住院醫(yī)保病人身份情況，確保人、卡相符。

（2）抽查病人使用基本醫(yī)療保險不予支付費用和部分支付費用的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施時，醫(yī)生是否事先向參保人員或其他家屬說明理由及價格、并征得參保人員或其家屬同意，并在《參保人員身份核定與自費、部分自費項目確認表》上簽字。（3）對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析，并上報科室領(lǐng)導(dǎo)納入醫(yī)院質(zhì)量考評。

（4）每季度對臨床科室醫(yī)保指標(biāo)完成情況進行統(tǒng)計、分析，對完成不好的科室以談話溝通等方式進行提醒，督促臨床科室做好醫(yī)保指標(biāo)控制工作。

5、認真調(diào)查處理市、區(qū)、縣醫(yī)保相關(guān)部門提出的問題，對調(diào)查、處理的結(jié)果，及時反饋給相關(guān)部門和科室，必要時上繳書面情況說明；對不能處理的問題，上報醫(yī)院醫(yī)保負責(zé)人，便于醫(yī)保工作的改進與完善。

6、及時調(diào)查、核實、處理病人對醫(yī)院醫(yī)保工作的投訴，并將處理結(jié)果記錄備案。

7、參加醫(yī)院科主任、護士長會議，通報臨床科室在醫(yī)保管理中存在的問題與不足，對全院發(fā)揮警示與教育作用。

8、將醫(yī)保管理工作納入科室質(zhì)量管理活動范疇，聽過采納上述監(jiān)督管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督管理工作達到持續(xù)改進、不斷完善的工作目標(biāo)。

重慶騎士醫(yī)院

第五篇：醫(yī)保辦工作人員職責(zé)

醫(yī)保辦工作人員職責(zé)

1、醫(yī)保工作在醫(yī)保辦主任的領(lǐng)導(dǎo)下,由醫(yī)保辦專職工作人員負責(zé)各類醫(yī)?；颊叩膾焯?、劃價、收費、出入院結(jié)算、費用清單打印等工作。

2、積極宣傳和認真執(zhí)行各類醫(yī)療保險政策及制度，宣講有關(guān)規(guī)定。

3、參保人員住院時，會同住院部責(zé)任醫(yī)師和護士審核就診的醫(yī)療保險對象是否人、證、本（卡）相符，驗證后方可辦理住院手續(xù)。

4、協(xié)助醫(yī)保辦主任定期或不定期對各類參保住院患者進行隨訪，嚴(yán)禁冒名頂替和掛床住院。

5、審核醫(yī)療保險有關(guān)處方、檢查、化驗、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定。

6、定期對醫(yī)院的醫(yī)保運行情況進行檢查，要求各類醫(yī)保住院患者的護理等級、病程記錄必須與疾病相符，結(jié)算清單與發(fā)票相符。

7、嚴(yán)格控制平均住院床日和均次住院費用，不能超范圍收取費用。

8、負責(zé)各類醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、特殊檢查、特殊治療的初步審核，并提出意見，報醫(yī)保辦主任審批后上報。

9、負責(zé)離退休干部醫(yī)療項目、藥品的初審并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。嚴(yán)格按規(guī)定管理離退休干部的門診和住院費用及診療項目的使用。

10、及時接收、發(fā)送信息、文件，及時報送病歷、門診處方、報表等，定期與各級醫(yī)保中心核對帳目，及時收回各類參保人員的費用。

11、每周定時開啟門診的醫(yī)?；颊咄对V箱，如有投訴必須及時核查、處理。

12、支持和配合各級醫(yī)保中心的各項工作。

13、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。