第一篇：對(duì)植入性器械在兒童骨折治療中應(yīng)用的調(diào)研報(bào)告

兒童骨折是指兒童骨骼由于外力的作用破壞了其完整性或連續(xù)性。hanlonestes報(bào)道在各種骨折中約15％的骨折、創(chuàng)傷、脫位是兒童，常見(jiàn)有肱骨髁上骨折、股骨干骨折、脛腓骨干骨折等，近關(guān)節(jié)部位骨折發(fā)生率較高。兒童正處在生長(zhǎng)發(fā)育期，骨骼的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和生物力學(xué)性能都在不斷變化，因此不能把治療成人骨折的手術(shù)方法和內(nèi)固定器械生搬硬套用

于兒童骨折的治療。兒童骨折一般主張以手法整復(fù)、石膏或小夾板等保守方法治療為主，但對(duì)手法整復(fù)不成功的要考慮手術(shù)復(fù)位，手術(shù)復(fù)位時(shí)內(nèi)固定植入性器械的選擇使用應(yīng)尤為慎重。

一、手術(shù)治療原則及意義

thompscn報(bào)道4411例骨折中3.6％影響兒童骨骺，需做手術(shù)治療。因兒童的解剖和生理特性，其手術(shù)治療原則主要有：

1、應(yīng)熟知骨骺板的特殊手術(shù)解剖，術(shù)中任何操作都要以不損傷骨骺為前提；

2、內(nèi)固定材料不損傷骨骺且易于取出；

3、加強(qiáng)兒童住院期間的心理健康教育，確保兒童生理心理健康成長(zhǎng)。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)師們?cè)谥委煼椒ㄟx擇上開(kāi)始考慮 “生活質(zhì)量”因素，考慮如何縮短住院時(shí)間、康復(fù)時(shí)間，減少長(zhǎng)期住院從社會(huì)心理上對(duì)兒童自信心和后期成熟的影響。現(xiàn)實(shí)表明，手術(shù)治療具有復(fù)位固定滿意，護(hù)理方便，臥床時(shí)間短，患兒痛苦小，使用x線拍片透視少，明顯縮短住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用，患兒心理健康等優(yōu)點(diǎn)?？紤]年齡越小重塑能力越強(qiáng)，整復(fù)要求可以降低，因此一般只對(duì)3歲以上兒童采取手術(shù)治療。

二、常見(jiàn)使用的植入性器械

兒童肌肉力量弱，體重輕，骨折后較之成人骨折端所受應(yīng)力小，骨折愈合快，塑形能力強(qiáng)。因此，兒童骨折應(yīng)盡量采用損傷小、不影響骨骺生長(zhǎng)、固定簡(jiǎn)單確實(shí)的內(nèi)固定物。

1、克氏針：用于固定短小骨折或撕脫骨折等應(yīng)力不大的骨折固定，也常被用在骨科手術(shù)中臨時(shí)骨折塊的固定中。常用于內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折、股骨干（頸）骨折、雙前臂骨折等，簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，而且固定可靠,對(duì)骨骺損傷小。

2、鋼板螺釘內(nèi)固定類：是治療兒童骨干骨折的有效方法，特別是對(duì)于復(fù)雜的骨折，是其他內(nèi)固定方法不可替代的。雖然鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)中暴露范圍廣，骨折端周圍組織損傷較大，需再次手術(shù)取鋼板，皮膚殘留疤痕。但它具有不損傷骨骺、能使骨折解剖復(fù)位、固定確切、并發(fā)癥相對(duì)較少、療效良好等優(yōu)點(diǎn)，且適于各種類型骨折的固定，相對(duì)于小兒的整體治療來(lái)說(shuō)是安全有效的。其中鎖定加壓接骨板（lcp）是國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)（ao）在2000年推出的一種新興專利產(chǎn)品，具有成角穩(wěn)定性，避免螺絲釘松動(dòng)及ⅰ期或ⅱ期骨折復(fù)位的丟失。作為一種內(nèi)固定支架，可以不需要對(duì)接骨板進(jìn)行精確的塑形，能極大的保留骨的血運(yùn)，與之配套的鎖定螺釘固定具有更好的錨合和較高的抗拉力，多用于兒童骨干骨折。

3、螺釘類：兒童肌肉相對(duì)薄弱，對(duì)于長(zhǎng)斜行或螺旋形骨折，髓內(nèi)針固定勢(shì)必易旋轉(zhuǎn)，固定不穩(wěn)固，而鋼板固定暴露廣，需較長(zhǎng)的鋼板才能起固定作用。單純采用3～4 枚螺釘固定，骨及周圍組織損傷小，骨折對(duì)合緊密，術(shù)后輔以短時(shí)間的石膏外固定，能獲得骨折早期愈合，患肢功能恢復(fù)快的優(yōu)良效果。目前可吸收螺釘在用于適合的骨折時(shí)優(yōu)勢(shì)很大，它不僅避免了二次手術(shù)的再損傷，還有排異反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，是個(gè)很不錯(cuò)的內(nèi)固定方法。

4、髓內(nèi)針類：髓內(nèi)針在固定股骨中上段骨折、多段骨折有明顯的優(yōu)勢(shì)，它具有損傷小、抗成角能力強(qiáng)、骨折愈合后取釘容易等優(yōu)點(diǎn)。但它抗旋轉(zhuǎn)能力差、不適用于股骨中下段骨折，常用于內(nèi)固定治療兒童股骨干（中上段）骨折、雙前臂骨折等。髓內(nèi)針固定術(shù)會(huì)損傷股骨頸峽部骺板，導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)期股骨近端結(jié)構(gòu)異常，因此選擇時(shí)需慎重。彈性髓內(nèi)針可避免一些缺點(diǎn)，對(duì)于治療兒童長(zhǎng)骨骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、骨折復(fù)位滿意、固定有效、并發(fā)癥少和不累及骨骺、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，屬于微創(chuàng)手術(shù)，并且術(shù)后疤痕小，外形美觀。

5、梅花針：梅花針內(nèi)固定術(shù)手術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)骨膜、軟組織干擾少，術(shù)后骨折穩(wěn)定性好，但該術(shù)可能損傷股骨頸峽部骺板和股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈的髓內(nèi)支，導(dǎo)致生長(zhǎng)期兒童股骨近端結(jié)構(gòu)異常。梅花針內(nèi)固定的適應(yīng)癥限制在5周歲以上兒童的股骨上、中1/3段穩(wěn)定性骨折。

6、彈性髓內(nèi)釘:采用其治療兒童長(zhǎng)骨骨折是目前國(guó)際上先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，因其不暴露骨折斷端，不剝離骨膜，未破壞骨折端血運(yùn)，骨折對(duì)位良好，符合目前骨折治療的bo原則，并且骨折愈合時(shí)間短，對(duì)早期活動(dòng)有足夠的穩(wěn)定性?；純鹤≡簳r(shí)間短，能早期返校上課，避免了長(zhǎng)期脫離學(xué)校和社會(huì)生活所致的教育和心理障礙，達(dá)到了目前個(gè)性化、人性化治療的要求，取得了良好的臨床治療和社會(huì)效果。

三、使用中存在的主要問(wèn)題

1、使用部位不當(dāng)。國(guó)產(chǎn)植入鋼板的醫(yī)療器械注冊(cè)根據(jù)產(chǎn)品技術(shù)報(bào)告、安全風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告、臨床實(shí)驗(yàn)資料等在規(guī)格型號(hào)上大多注明鋼板的使用部位，如“尺橈骨lc-dcp接骨板”、“上肢1/3管形接骨板”、“自動(dòng)加壓鋼板（脛骨）”等，嚴(yán)格明確了鋼板的使用部位。但筆者在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，在兒童骨折手術(shù)中，不審核鋼板的適用范圍，臨床上擅自改變鋼板使用部位的現(xiàn)象極為普遍，主要表現(xiàn)在兒童股骨干骨折手術(shù)使用“上肢肱骨lc-dcp接骨板、下肢脛骨lc-dcp接骨板、上肢尺橈骨lc-dcp接骨板”等，脛腓骨骨折手術(shù)使用“肱骨lc-dcp接骨板、尺骨（橈骨）

lc-dcp接骨板、上肢1/3管形接骨板”等，肱骨干骨折手術(shù)使用“上肢尺橈骨lc-dcp接骨板”等。

2、產(chǎn)品選用不正確。兒童骨骼的解剖和生理特性決定了植入性器械的使用必須以不損傷骨骺為準(zhǔn)則，不能影響骨折的康復(fù)及骨骼后期的生長(zhǎng)發(fā)育。但在現(xiàn)實(shí)治療中由于植入性器械不正確使用導(dǎo)致兒童傷殘的事件時(shí)有發(fā)生，簡(jiǎn)單成人縮小化，往往增加患兒骨折處的損傷，使治療擴(kuò)大化，過(guò)度治療，給患兒造成終身遺憾。如利用空心釘、髓內(nèi)釘、交鎖髓內(nèi)釘?shù)人鑳?nèi)穿過(guò)骨端進(jìn)行內(nèi)固定，嚴(yán)重?fù)p傷了骨端的骨骺，影響了骨骼生長(zhǎng)，關(guān)節(jié)部位各骨端生長(zhǎng)發(fā)育存在差異，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，畸形愈合，甚至左右腿（臂）長(zhǎng)短不齊等傷殘，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育及身心健康造成極為嚴(yán)重的不良后果。

3、使用記錄不全面。建立完整的使用記錄檔案，且與病例檔案、回訪記錄等一并管理，可以對(duì)兒童植入性器械的使用進(jìn)行有效的質(zhì)量跟蹤追溯。但目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)植入性器械的使用跟蹤記錄不統(tǒng)一、不規(guī)范，大多未記錄“患者年齡”這個(gè)信息，“植入性器械名稱、規(guī)格型號(hào)”等信息記錄簡(jiǎn)單、模糊、不準(zhǔn)確、不嚴(yán)謹(jǐn)，且與病例檔案分離，導(dǎo)致兒童植入性器械的使用記錄難以查閱，給日常監(jiān)管和日后的質(zhì)量跟蹤追溯造成諸多的不便。

四、監(jiān)管對(duì)策探討

1、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉械人員兒童骨科植入性器械的使用相關(guān)專業(yè)知識(shí)、法律知識(shí)的培訓(xùn)和考核，嚴(yán)格使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量審核程序。涉械人員主要是器械質(zhì)管人員和骨科臨床醫(yī)師，植入性器械涉及學(xué)科門類較多，產(chǎn)品、規(guī)格分類較細(xì)，而目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)恰恰缺乏醫(yī)療器械或生物醫(yī)學(xué)工程專業(yè)人員，質(zhì)管人員多為藥學(xué)、醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)，基層單位甚至沒(méi)有此類專業(yè)人員。臨床醫(yī)師一般重治療，對(duì)兒童植入性器械的使用認(rèn)識(shí)和了解不夠，對(duì)其使用安全有效性未引起足夠的重視。因此，涉械人員必須加強(qiáng)小兒解剖生理學(xué)、小兒骨科學(xué)、植入性器械等相關(guān)專業(yè)知識(shí)和法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，要高度樹(shù)立兒童骨科植入性器械使用的質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，有關(guān)部門要加強(qiáng)培訓(xùn)和考核。臨床醫(yī)師要全面考慮兒童骨骼的解剖生理和生長(zhǎng)發(fā)育特性進(jìn)行選擇性申請(qǐng)使用，不能盲目簡(jiǎn)單化、成人縮小化。質(zhì)管人員要充分發(fā)揮質(zhì)量管理職能，根據(jù)崗位職責(zé)嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量審核把關(guān)。院方要建立健全兒童高風(fēng)險(xiǎn)植入性器械（包括外請(qǐng)專家自帶的植入性器械）的使用和管理制度并嚴(yán)格有效執(zhí)行，加強(qiáng)有效的事前監(jiān)督和預(yù)防，讓使用質(zhì)量處于安全監(jiān)控狀態(tài)。

2、建立兒童骨科植入性器械使用記錄檔案。兒童骨折的解剖和生理特性決定了兒童骨科植入性器械的使用記錄應(yīng)有別于成人，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一、規(guī)范、單獨(dú)建立兒童骨科植入性器械使用記錄檔案。在真實(shí)、全面、準(zhǔn)確記錄法規(guī)規(guī)定的植入性器械使用一般信息的同時(shí)，有必要增加患者年齡、臨床診斷、申請(qǐng)使用理由、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出院康復(fù)情況等內(nèi)容，與病例檔案、回訪記錄一并管理，既可對(duì)兒童骨科植入性器械的使用更好地進(jìn)行質(zhì)量審核把關(guān)，又能更加便于質(zhì)量追溯管理和使用效果評(píng)價(jià)。

3、建立兒童用骨科植入性器械的注冊(cè)管理體系。目前國(guó)產(chǎn)骨科植入性器械的注冊(cè)在規(guī)格型號(hào)、適用范圍上幾乎都沒(méi)有單列兒童的適用情形，導(dǎo)致兒童骨折植入性器械的使用比較混亂，成人縮小化，使用部位不當(dāng)，甚至錯(cuò)誤使用，給骨折患兒身體健康帶來(lái)嚴(yán)重隱患。骨科植入性器械的性能指標(biāo)主要有材質(zhì)、型號(hào)、型式、孔數(shù)、厚度、寬度、長(zhǎng)度、角度等，根據(jù)兒童骨骼的解剖生理特點(diǎn)，從生物學(xué)、生物力學(xué)及材料學(xué)上分析，兒童用骨科植入性器械也應(yīng)有別于成人，瑞士mathys medical ltd.在中國(guó)注冊(cè)的角度型接骨板（synthes）就區(qū)分有兒童、青少年、小身材成人、成人的適用情形。因此，為保證骨折患兒用械安全有效，實(shí)行兒童用骨科植入性器械單獨(dú)注冊(cè)或在適用范圍中明確兒童的適用情形非常必要。

4、加大兒童植入性器械使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。國(guó)家食品藥品監(jiān)管局已將植入性器械列為醫(yī)療器械重點(diǎn)監(jiān)管品種，加強(qiáng)兒童植入性器械的使用監(jiān)管應(yīng)是重中之重。目前，各?。ㄊ校┏雠_(tái)的醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理法規(guī)都明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)植入人體的醫(yī)療器械的使用進(jìn)行跟蹤記錄，建立使用記錄檔案；使用單位對(duì)外請(qǐng)醫(yī)師自帶的醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)按一般醫(yī)療器械購(gòu)進(jìn)規(guī)定進(jìn)行查驗(yàn)；使用單位不得使用不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或者超出適用范圍使用醫(yī)療器械。對(duì)違反上述規(guī)定的都明確了必須承擔(dān)的法律責(zé)任，使得植入性器械的使用監(jiān)管更加有法可依。對(duì)兒童植入性器械的使用，監(jiān)管部門不僅要進(jìn)行產(chǎn)品本身的合法性審核，同時(shí)還要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法使用產(chǎn)品的監(jiān)督管理，確保兒童用械安全有效。

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理器械中問(wèn)題調(diào)研報(bào)告

幾年來(lái)，隨著食品藥品監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療器械法律法規(guī)宣傳力度和監(jiān)管力度的加大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和使用醫(yī)療器械的法律法規(guī)意識(shí)普遍有所提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)貨渠道進(jìn)一步規(guī)范，使用無(wú)產(chǎn)品注冊(cè)證書(shū)、無(wú)合格證明、過(guò)期、失效、淘汰的醫(yī)療器械的違法案件逐年減少。但是，醫(yī)院重視程度不夠，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)中管理醫(yī)療器械的人員素質(zhì)參差不齊，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療器械的管理和臨床用械等方面還存在一定的問(wèn)題，結(jié)合幾年來(lái)從事醫(yī)療器械監(jiān)管工作的實(shí)際，現(xiàn)就工作中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題及對(duì)策作以下探討：

一、存在主要問(wèn)題及產(chǎn)生的原因

(一)在醫(yī)療器械日常監(jiān)督檢查和專項(xiàng)檢查中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療器械的管理和臨床用械方面存在以下主要問(wèn)題：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療器械的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收和保管、養(yǎng)護(hù)和報(bào)廢等制度不健全，有關(guān)記錄不完整。

2.醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)資料收集不齊全，在醫(yī)療器械的采購(gòu)、驗(yàn)收、領(lǐng)用程序不規(guī)范，特別是一些大型的醫(yī)療器械設(shè)備未建立技術(shù)檔案。

3.醫(yī)療器械必要的保管養(yǎng)護(hù)儲(chǔ)存條件不具備，普遍不如藥品，多數(shù)無(wú)防潮、通風(fēng)等設(shè)施;產(chǎn)品未按要求歸類存放，器械倉(cāng)庫(kù)存在臟、亂、差現(xiàn)象。

(二)產(chǎn)生的原因：

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)療器械的管理上有重醫(yī)藥輕械，重使用輕管理的現(xiàn)象比較普遍;

二是醫(yī)療器械的采購(gòu)、保管人員普遍存在法規(guī)意識(shí)淡薄，醫(yī)療器械的專業(yè)知識(shí)匱乏的現(xiàn)象;

三是國(guó)家對(duì)醫(yī)療器械在流通、保管、養(yǎng)護(hù)和儲(chǔ)存等方面缺乏系統(tǒng)的規(guī)定和要求，使監(jiān)督部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)章可循。

二、對(duì)策建議

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療器械采購(gòu)、驗(yàn)收、保存、使用、報(bào)廢等環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，建立和執(zhí)行保證醫(yī)療器械質(zhì)量的規(guī)章制度，嚴(yán)格從業(yè)人員上崗資格，完善檔案資料管理等方面加強(qiáng)醫(yī)療器械管理，構(gòu)建完善的質(zhì)量管理和操控體系，保證醫(yī)療器械的安全有效;同時(shí)，國(guó)家局應(yīng)盡快制定和出臺(tái)醫(yī)療器械在流通、保管、養(yǎng)護(hù)、儲(chǔ)存等方面的管理辦法和規(guī)定，使監(jiān)管工作有法可依。

(一)嚴(yán)格從業(yè)人員上崗資格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立相應(yīng)的醫(yī)療器械管理的職能科室，負(fù)責(zé)醫(yī)療器械的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用管理、質(zhì)量跟蹤、資料控制、維修保養(yǎng)檢查、產(chǎn)品報(bào)廢淘汰、培訓(xùn)操作人員、不良反應(yīng)報(bào)告等工作，并配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，開(kāi)展對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。

(二)完善檔案資料管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化醫(yī)療器械檔案資料管理，對(duì)二、三類設(shè)備類醫(yī)療器械逐臺(tái)建立檔案，搞好醫(yī)療器械的基礎(chǔ)管理工作。

(三)嚴(yán)把采購(gòu)關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)醫(yī)療器械要由醫(yī)療器械管理職能科室負(fù)責(zé)，由有關(guān)科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)交由采購(gòu)部門執(zhí)行，大型器械設(shè)備須由醫(yī)療設(shè)備委員會(huì)或院務(wù)會(huì)討論批準(zhǔn)后交由采購(gòu)部門執(zhí)行。采購(gòu)醫(yī)療器械必須做到：

1.嚴(yán)把“采購(gòu)三關(guān)”，即公司資質(zhì)關(guān)、產(chǎn)品合法性關(guān)、人員合法性關(guān)。必須從取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的公司購(gòu)進(jìn)產(chǎn)品;產(chǎn)品必須是合法合格產(chǎn)品，必須是經(jīng)注冊(cè)、有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、有合格證明的醫(yī)療器械，且有合法的票據(jù);銷售人員要有身份證復(fù)印件、加蓋本企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法定代表人委托受權(quán)書(shū)，并有明確授權(quán)范圍和期限。

2.首次進(jìn)貨時(shí)必須嚴(yán)格審核供貨商資質(zhì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該向供貨單位索取并保存以下加蓋供貨單位公章的復(fù)印件：

(1)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》。

(2)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》或《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》。

(3)企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書(shū)原件，委托授權(quán)書(shū)應(yīng)明確授權(quán)范圍。

(4)銷售人員身份證明。

(5)醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證書(shū)及附件、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

(6)產(chǎn)品合格證明。

(四)嚴(yán)格質(zhì)量驗(yàn)收。

1.到貨必須驗(yàn)收，并做好驗(yàn)收(購(gòu)進(jìn))記錄，驗(yàn)收(購(gòu)進(jìn))記錄應(yīng)當(dāng)注明：產(chǎn)品名稱、供貨廠商、注冊(cè)證號(hào)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)格(型號(hào))、生產(chǎn)批號(hào)(出廠編號(hào))、生產(chǎn)日期(滅菌日期)、有效期、數(shù)量、價(jià)格、購(gòu)銷單位、購(gòu)銷日期等內(nèi)容。

2.必須查驗(yàn)外觀質(zhì)量、包裝及規(guī)定的包裝標(biāo)識(shí)和中文說(shuō)明書(shū)。

3.發(fā)現(xiàn)外包裝有破損、質(zhì)量有問(wèn)題、包裝上無(wú)注冊(cè)證書(shū)編號(hào)和產(chǎn)品批準(zhǔn)文號(hào)的、過(guò)期、失效、淘汰產(chǎn)品不得入庫(kù)。

(五)嚴(yán)格保存養(yǎng)護(hù)。醫(yī)療器械的保管保存是質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。保存養(yǎng)護(hù)應(yīng)符合以下要求：

1.倉(cāng)庫(kù)的基本條件應(yīng)符合產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的儲(chǔ)存要求。

2.做好在庫(kù)產(chǎn)品的養(yǎng)護(hù)工作。

3.倉(cāng)庫(kù)要有六防措施，即防塵、防潮、防污染、防鼠、防霉、防蟲(chóng)。

4.倉(cāng)儲(chǔ)要有墊板或貨架。

5.對(duì)產(chǎn)品要做好色標(biāo)管理，合格品為綠色、待驗(yàn)品為黃色、不合格品為紅色，并按區(qū)域分類存放。

6.產(chǎn)品要有貨位定位標(biāo)志。

7.產(chǎn)品保管應(yīng)做到帳、卡、物相符合。

(六)嚴(yán)格使用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療器械應(yīng)符合以下要求：

(1)加強(qiáng)設(shè)備管理。對(duì)損壞設(shè)備進(jìn)行維修，對(duì)維護(hù)、保養(yǎng)、檢查等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，建立設(shè)備周期性檢查制度。

(2)加強(qiáng)對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療器械管理。對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療器械領(lǐng)用、發(fā)放要處于受控狀態(tài)。

(3)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控產(chǎn)品植入醫(yī)療器械的管理。使用植入醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)信息，至少應(yīng)包括病人姓名、住院號(hào)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師姓名、產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號(hào))、產(chǎn)品跟蹤號(hào)(生產(chǎn)批號(hào))以及生產(chǎn)單位和供貨單位的名稱、地址、聯(lián)系電話等事項(xiàng)，并與病歷一同保存。

(4)建立醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告制度。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告。

(5)加強(qiáng)操作使用人員的培訓(xùn)。尤其是三類醫(yī)療器械設(shè)備的操作人員必須進(jìn)行上崗培訓(xùn)，包括技術(shù)操作方面、安全方面、自校自檢方面的培訓(xùn)，做到要有培訓(xùn)合格的人員才能操作設(shè)備。

(七)建議國(guó)家局應(yīng)盡快制定和出臺(tái)醫(yī)療器械在流通、保管、養(yǎng)護(hù)、儲(chǔ)存和報(bào)廢等方面的管理辦法和規(guī)定，使藥監(jiān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在監(jiān)督管理工作中有法可依。

總之，食品藥品監(jiān)管部門要切實(shí)肩負(fù)起醫(yī)療器械監(jiān)管的重任，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多種形式，從嚴(yán)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械管理，抓好綜合治理，做到標(biāo)本兼治，確保人民群眾用械安全有效。

第三篇：?jiǎn)慰寺】贵w在腫瘤治療中的應(yīng)用

單克隆抗體在腫瘤治療中的應(yīng)用

【摘要】單克隆抗體在一段相當(dāng)短的時(shí)間內(nèi)成為治療癌癥的主流方法。它們的第一個(gè)用途是作為致癌受體酪氨酸激酶受體拮抗劑，但今天單克隆抗體已成為長(zhǎng)期尋求的有效化療藥物靶向遞送的載體并作為操縱抗癌免疫反應(yīng)的功能的強(qiáng)大的工具。在臨床上有更加可喜的成果，未來(lái)將有可能看到持續(xù)增長(zhǎng)治療性抗體和它們的衍生物的發(fā)展。

由于單克隆抗體藥物專一性強(qiáng)、療效顯著，為抗腫瘤治療開(kāi)辟了一條新的途徑，因此成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)藥物之一。單克隆抗體抗體是由B 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來(lái)的漿細(xì)胞分泌的，每個(gè)B淋巴細(xì)胞株只能產(chǎn)生一種它專有的、針對(duì)一種特異性抗原決定簇的抗體。這種從一株單一細(xì)胞系產(chǎn)生的抗體就叫單克隆抗體，簡(jiǎn)稱單抗。這些抗體具有相同的結(jié)構(gòu)和特性?？贵w與特異性表達(dá)的腫瘤細(xì)胞表面蛋白質(zhì)結(jié)合，從而阻礙蛋白質(zhì)的表達(dá)，起到抗腫瘤作用?？贵w還可使B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。早期單抗為鼠源性單抗，易被人體免疫系統(tǒng)識(shí)別，應(yīng)用受到限制。后來(lái)采用基因工程的方法生產(chǎn)人源或人鼠嵌合型單抗，廣泛應(yīng)用于臨床。

單抗藥物治療主要是利用其靶向性來(lái)干預(yù)腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的各個(gè)通路，或是激活宿主對(duì)腫瘤的免疫等。隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，一定會(huì)出現(xiàn)具有更高靶向性的單抗藥物。但是，單抗藥物還存在一些尚未解決的問(wèn)題，最突出的問(wèn)題是如何降低單抗的免疫原性，單抗的異源性所引起的抗體反應(yīng)，不但降低了單抗的效價(jià)，而且會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果。因此，對(duì)異源性單抗進(jìn)行改造以及人源性單抗的研制成為單抗研究的重要方向 1.EGEG療法

表皮生長(zhǎng)因子受體EGFR是一種細(xì)胞表面蛋白，與多種癌癥密切相關(guān)，也是癌癥治療的主要靶標(biāo)?；蚓幋a信息被翻譯為特定蛋白，不過(guò)，許多蛋白必須經(jīng)由翻譯后程序激活，比如自身磷酸化。蛋白激活影響著許多重要的細(xì)胞過(guò)程，包括細(xì)胞增殖、分化和遷移。若EGFR出現(xiàn)故障使這些過(guò)程脫離控制，就會(huì)導(dǎo)致癌癥。然而，盡管EGFR與癌癥有著密切關(guān)聯(lián)，人們對(duì)EGFR的激活機(jī)制還并不完全了解。

受體酪氨酸激酶是一個(gè)細(xì)胞表面受體大家族，EGFR也是其中一員。EGFR有一個(gè)細(xì)胞外的配體結(jié)合域，和一個(gè)細(xì)胞內(nèi)的激酶區(qū)域。EGFR激活是其配體EGF結(jié)合到配體結(jié)合域，誘導(dǎo)受體二聚化，隨后二聚體的兩個(gè)激酶區(qū)域相互磷酸化。因?yàn)樵谙鄬?duì)較低的濃度下，即使沒(méi)有EGF誘導(dǎo)的二聚化，單獨(dú)的激酶域在溶液中也能自激活。二聚化是指兩個(gè)同樣的分子聚合形成單個(gè)化合物。研究發(fā)現(xiàn)，除了配體EGF結(jié)合以外，EGFR激活還需要EGFR跨膜螺旋和細(xì)胞膜附近區(qū)域發(fā)生結(jié)構(gòu)偶聯(lián)。正是這種結(jié)構(gòu)偶聯(lián)，允許配體存在時(shí)EGFR發(fā)生二聚化。2.HER2療法

癌癥免疫療法又稱為生物療法，主要是利用某些免疫機(jī)制對(duì)抗癌癥疾病，這種治療方法大約可以分為三個(gè)方面，其一是單克隆抗體，第二是癌癥疫苗及其它主動(dòng)免疫治療，最后是非專一性免疫治療和其它佐劑。其中抗體，一度曾被稱為是癌癥治療的“神奇子彈”，多年前就已經(jīng)有臨床數(shù)據(jù)顯示單抗藥物對(duì)于腫瘤治療效果顯著。

抗原與細(xì)胞表面受體結(jié)合，引發(fā)免疫系統(tǒng)生成對(duì)應(yīng)的抗體，從而靶向和殺死細(xì)胞，因此靶向癌細(xì)胞中某個(gè)受體的抗體藥物，能靶向殺死癌細(xì)胞，同時(shí)激活免疫應(yīng)答。癌癥免疫療法采用的單克隆抗體（mAb）是一種人造抗體，通過(guò)設(shè)計(jì)可以結(jié)合到某個(gè)特異性癌癥抗原上，目前癌癥領(lǐng)域已經(jīng)有11種單克隆抗體得到了批準(zhǔn)，大部分都是過(guò)去十年間獲批的。使用最廣泛的就是用于治療HER2陽(yáng)性乳腺癌的曲妥珠單抗(Herceptin)，以及用于治療某些特殊淋巴瘤和白血病的利妥昔單抗(Rituxan)。

其中曲妥珠單抗(Herceptin)是第一個(gè)也是唯一一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）單克隆抗體，被廣泛應(yīng)用于各期HER2陽(yáng)性乳腺癌的治療。這種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體能選擇性地作用于人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(HER2)的細(xì)胞外部位。而利妥昔單抗(Rituxan)則是針對(duì)非何杰金氏淋巴瘤的抗體藥物，淋巴瘤大體上可分為何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，非何杰金氏淋巴瘤在所有癌癥的發(fā)病率及死亡率中，高居第五位，而且在過(guò)去二十年，它的盛行率不斷地增加。利妥昔單抗是美國(guó)第一個(gè)被允許用來(lái)治療癌癥的單株抗體，它可以強(qiáng)化病人的免疫機(jī)能，來(lái)鎖定及摧毀癌細(xì)胞。

3.新型抗體技術(shù) 3.1雙特異性抗體

目前已經(jīng)采用了越來(lái)越先進(jìn)的抗體工程技術(shù)，研制更有效的治療方法，比如有研究組就發(fā)現(xiàn)了一種稱為雙特異性抗體（bispecific antibodies，bsAbs），這種抗體能結(jié)合兩個(gè)不同的腫瘤抗原，或者一個(gè)腫瘤抗原和腫瘤微環(huán)境中的另外一個(gè)靶標(biāo)上，譬如免疫系統(tǒng)殺傷細(xì)胞。這種具有雙特異性的抗體雜合子在功能上是單價(jià)的，化學(xué)結(jié)構(gòu)上是雙價(jià)的，優(yōu)于傳統(tǒng)的單克隆抗體。

目前FDA批準(zhǔn)上市的首個(gè)雙特異性抗體藥物是Blinatumomab，Blinatumomab是BiTE（雙特異性T細(xì)胞銜接器，bispecific T-cell engager）抗體藥物，同時(shí)針對(duì)腫瘤細(xì)胞表面的CD19抗原和T細(xì)胞表面的CD13抗原。用于治療費(fèi)城染色體陰性（Ph-）復(fù)發(fā)性/難治性前體B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病。此外，Blinatumomab也由此成為了世界上第一種獲得FDA批準(zhǔn)的CD19藥物。3.2抗體偶合藥物

另外還有一種單克隆抗體，能攜帶一種對(duì)癌細(xì)胞有毒的載體，比如放射性核素，其它藥物，毒素，或者酶。還有研究還提高了抗體的容量，使之能被細(xì)胞吸收，從而結(jié)合在細(xì)胞內(nèi)的抗原上，而不僅僅是細(xì)胞表面的抗原。3.2.1放射免疫偶聯(lián)物

放射免疫治療(RIT)是以單克隆抗體為載體 ,以放射性核素為彈頭 ,通過(guò)抗體特異性結(jié)合腫瘤細(xì)胞相關(guān)抗原 ,將產(chǎn)生高能射線的放射性核素靶向到腫瘤細(xì)胞 ,實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的近距離內(nèi)照射治療。RIT利用攜帶放射性核素的單克隆抗體特異地結(jié)合到病灶部位 ,減少了對(duì)正常組織的損傷。90Y— ibri2tumomab是第1個(gè)被 FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的放射免疫制劑 ,主要用于復(fù)發(fā)的淋巴瘤患者或?qū)为?dú)應(yīng)用利妥昔單抗療效不佳的患者。3.2。2免疫毒素

免疫毒素是用化學(xué)方法或基因工程方法將腫瘤選擇性單抗與經(jīng)修飾的多肽毒素共價(jià)連接而成的腫瘤治療藥物。免疫毒素可與腫瘤細(xì)胞表面受體或與細(xì)胞表面的靶抗原相結(jié)合后內(nèi)化 ,繼而在胞內(nèi)抑制細(xì)胞蛋白質(zhì)合成 ,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。毒素有很多種 ,如植物毒素、細(xì)菌毒素、動(dòng)物毒素 , 其中引用最廣泛的是植物毒素中的白喉毒素。美國(guó) FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了白喉毒素與白細(xì)胞介素 2 重組的免疫毒素 ONTAK(DAB3892I L2),用于治療人皮膚 T細(xì)胞淋巴瘤[13214 ]。3.2.3化學(xué)免疫偶聯(lián)物

單抗是藥物良好的靶向性載體 ,通過(guò)藥物分子上特殊的功能基團(tuán)如:羥基、巰基、氨基等 ,將治療藥物與單抗相連接而組成化學(xué)免疫偶聯(lián)物 ,避免了藥物對(duì)其他正常組織的毒害作用,選擇性地發(fā)揮治療作用。常與單抗進(jìn)行偶聯(lián)的藥物有阿霉素、柔紅霉素、平陽(yáng)霉素、博安霉素、絲裂霉素、新制癌菌素、氨甲喋呤等。

第四篇：博客在教師反思性教學(xué)中的應(yīng)用調(diào)研[范文]

山西師范大學(xué)

教育技術(shù)與傳媒學(xué)院學(xué)生科研

綜合實(shí)踐項(xiàng)目

申 請(qǐng) 書(shū)

學(xué)科專業(yè)：教育技術(shù)學(xué)

項(xiàng)目名稱：博客在教師反思性教學(xué)中的應(yīng)用調(diào)研 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 李秀連陳舒霞秦素芳郭有為 申請(qǐng)日期：2011年7月7日

教育技術(shù)與傳媒學(xué)院

2011年7月制

博客在教師反思性教學(xué)中的應(yīng)用調(diào)研

一、研究背景

當(dāng)今教育面臨著全新的網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)逐漸成為人類有史以來(lái)最大，最開(kāi)放的資源庫(kù)，人們可以借助互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)和資料的收集與共享。同時(shí)，各種各樣的網(wǎng)絡(luò)資源庫(kù)，網(wǎng)絡(luò)課程，網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的平臺(tái)等也逐步運(yùn)用到教育領(lǐng)域，并在教育領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用。而目前我們所提倡的教育信息化正是與這一網(wǎng)絡(luò)環(huán)境息息相關(guān)，它通過(guò)利用網(wǎng)絡(luò)資源，不斷地促進(jìn)教育的改革和發(fā)展。

自20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著師范教育教學(xué)改革的重點(diǎn)從教學(xué)論、課程論的理論與實(shí)踐研究轉(zhuǎn)向教師素質(zhì)教育理論與實(shí)踐的研究，西方發(fā)達(dá)國(guó)家掀起一場(chǎng)如何為21世紀(jì)做準(zhǔn)備，提高基礎(chǔ)教育教師素質(zhì)的教育改革高潮。反思性教學(xué)便是在這場(chǎng)世界性教育改革和實(shí)踐中蓬勃興起的一種教育理論，也是近年來(lái)備受歐美教學(xué)界青睞的一種促進(jìn)教師專業(yè)發(fā)展的教師培養(yǎng)理論，現(xiàn)已成為國(guó)際教師教育領(lǐng)域廣泛流行的時(shí)代性語(yǔ)言，成為凝聚教育改革力量的標(biāo)識(shí)或口號(hào)?？梢哉f(shuō)，“反思性教學(xué)”和“反思型教師教育”現(xiàn)已是國(guó)際教師教育改革的一個(gè)重要方向。

近年來(lái)，我國(guó)教育學(xué)術(shù)界也開(kāi)始對(duì)“反思性教學(xué)”或“反思性教師教育” 展開(kāi)了探討，實(shí)踐層面的以“反思”或“研究”為導(dǎo)向的教育改革也正處于形成之中。

由于博客(Blog)在操作和使用上的簡(jiǎn)單快捷，技術(shù)要求較低，因此它比維客(Wiki)、魔燈(Moodle)等其他軟件更受中小學(xué)教師的青睞，中小學(xué)教師對(duì)博客在教學(xué)中的應(yīng)用也一直在不斷地探索和研究。

如何使博客的應(yīng)用不僅局限于人們的交流、娛樂(lè)，還能廣泛的應(yīng)用于普通高等教育，幫助一線老師通過(guò)在博客上共享教學(xué)反思，提高教學(xué)技能。并能將教學(xué)反思共享給新手教師，幫助其提高自身的專業(yè)技能。從而促進(jìn)教師行業(yè)的發(fā)展。

本課題《博客在教師反思性教學(xué)中的應(yīng)用調(diào)研》就是在此大背景下建立的。

二、研究意義

教育教學(xué)改革的重點(diǎn)之一是如何提高教師的專業(yè)技能，它關(guān)系到教育效能和學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，以及學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題，甚至整個(gè)教育行業(yè)的發(fā)展。鑒于“實(shí)驗(yàn)研究法”的課題研究，通過(guò)“博客在教師反思性教學(xué)中的應(yīng)用調(diào)研“這一課題促進(jìn)教者及時(shí)總結(jié)教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而更有效的處理和運(yùn)用教材，逐步掌握教學(xué)規(guī)律，提高自己的專業(yè)技能。

只有通過(guò)反思，教師才會(huì)不斷地剖析自己在課堂教學(xué)中的優(yōu)缺點(diǎn)，細(xì)致地、冷靜地加以推理總結(jié)，具體地對(duì)于某一個(gè)問(wèn)題的對(duì)策、某一教學(xué)環(huán)節(jié)中學(xué)生的質(zhì)疑，甚至某一個(gè)辯論回合展開(kāi)思考。在反思中，已有的經(jīng)驗(yàn)得以積累，成為下一步教學(xué)的能力，日積月累，這種駕馭課堂教學(xué)的能力將日益形成。

而博客是一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的交流平臺(tái)，信息具有很強(qiáng)的共享性。教師在博客上分享自己的教學(xué)反思，不僅可以通過(guò)同行等的建議來(lái)提高自己，還可以對(duì)新手教

師以及一線教師有一定的啟發(fā)性，有利于教師專業(yè)技能的共同提高。因此筆者認(rèn)為這一課題，對(duì)于當(dāng)前我國(guó)的教育教學(xué)改革和教育信息化進(jìn)程具有較高的理論和實(shí)踐意義。

三、研究?jī)?nèi)容

本研究首先結(jié)合理論與實(shí)踐現(xiàn)狀，闡述了本研究課題開(kāi)展的背景。其次，通過(guò)借鑒相關(guān)的參考文獻(xiàn)，分析并總結(jié)了教育博客以及教師反思性教學(xué)在國(guó)內(nèi)外的研究現(xiàn)狀。同時(shí)，通過(guò)閱讀國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)綜述，對(duì)本研究課題的研究?jī)?nèi)容進(jìn)行了界定。在分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，提出了把教育博客和教師反思性教學(xué)結(jié)合起來(lái)的教學(xué)理念。最后，根據(jù)本研究課題的具體研究問(wèn)題，闡述了本課題的研究任務(wù)，研究方法等。本研究采用豐富的研究手段，在文獻(xiàn)調(diào)查的基礎(chǔ)上采用問(wèn)卷調(diào)查法更加深入了解教師運(yùn)用博客進(jìn)行反思性教學(xué)，在通過(guò)實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行不斷地反思不斷地改進(jìn)教學(xué)的方法，提高教學(xué)效率和學(xué)生學(xué)習(xí)的效率，促進(jìn)教師專業(yè)性發(fā)展和個(gè)性成長(zhǎng)。通過(guò)分析收集資料得出結(jié)論，并為教學(xué)提出建設(shè)性建議。具體研究?jī)?nèi)容為：

1、認(rèn)識(shí)和研究博客在教學(xué)實(shí)踐的應(yīng)用，分析教學(xué)案例，研究出如何正確結(jié)合博客和教學(xué)反思來(lái)提高教師的專業(yè)素質(zhì)，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

2、教師如何利用博客從多方面的渠道提高自身素質(zhì)。

（1）教師如何引導(dǎo)學(xué)生參與到教師的博客中來(lái)，正確分析老師的教學(xué)反思，結(jié)合自己聽(tīng)課的親身經(jīng)歷對(duì)老師的教學(xué)提出建議。

（2）教師如何和同行之間有效合作，即提高了自己，有幫助了別人，也從一定程度上促進(jìn)了教師行業(yè)的發(fā)展。

（3）教師如何利用在博客中共享教學(xué)反思來(lái)自我提高。在整個(gè)研究中能夠進(jìn)行自我監(jiān)控，并作出相應(yīng)的調(diào)適。

四、研究方法

本文主要以問(wèn)卷調(diào)查法、實(shí)驗(yàn)法為主，輔之以文獻(xiàn)研究法。

1、問(wèn)卷調(diào)查法：用相關(guān)問(wèn)卷對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，獲得研究所需要的數(shù)據(jù)和資料。本文中有兩次主要的問(wèn)卷調(diào)查，第一次問(wèn)卷調(diào)查是在教育博客平臺(tái)應(yīng)用之前，目的主要是了解教師對(duì)博客的了解程度，應(yīng)用博客的頻率，是否利用博客進(jìn)行教學(xué)反思以及測(cè)量教師的專業(yè)水平；第二問(wèn)卷調(diào)查是在教育博客平臺(tái)應(yīng)用之后，目的主要是了解學(xué)生和同行對(duì)教學(xué)反思的回應(yīng)頻率質(zhì)量以及態(tài)度，教師本身所做的工作，在利用教育博客教學(xué)反思時(shí)遇到了什么問(wèn)題，以及教師的專業(yè)水平。

2、文獻(xiàn)研究法：文獻(xiàn)研究法貫穿與整個(gè)教育研究的過(guò)程。為了更好的完成論文的寫(xiě)作，搜集關(guān)于教育博客和反思性教學(xué)的文獻(xiàn)資料，通過(guò)對(duì)收集資料的對(duì)比、分析，了解本研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，從而制定本研究的基本思路、研究方向等。

3、實(shí)驗(yàn)法：本研究采用的研究方法還有實(shí)驗(yàn)法，通過(guò)具體的教學(xué)實(shí)驗(yàn)來(lái)分析教育博客在反思性教學(xué)中的應(yīng)用效果。

五、研究思路

1、分析研究背景，確定“博客在教師反思性教學(xué)中的應(yīng)用調(diào)研”這個(gè)研究課題。

2、利用文獻(xiàn)研究法搜集關(guān)于教育博客和反思性教學(xué)的文獻(xiàn)資料，通過(guò)對(duì)收集資料的對(duì)比、分析，了解本研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)。

3、根據(jù)本研究課題的需要制定問(wèn)卷，設(shè)計(jì)相關(guān)問(wèn)題對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，獲得研究所需要的數(shù)據(jù)和資料。本文采用兩次主要的問(wèn)卷調(diào)查，第一次問(wèn)卷調(diào)查是在教育博客平臺(tái)應(yīng)用之前，目的主要是了解教師對(duì)博客的了解程度，應(yīng)用博客的頻率，是否利用博客進(jìn)行教學(xué)反思以及教師的專業(yè)水平；第二問(wèn)卷調(diào)查是在教育博客平臺(tái)應(yīng)用之后，目的主要是了解學(xué)生利用教育博客做了什么，是否接受教育博客這種教學(xué)反思形式，在利用教育博客教學(xué)反思時(shí)遇到了什么問(wèn)題以及教師的專業(yè)水平是否有所提高。

4、根據(jù)需要通過(guò)具體的教學(xué)實(shí)驗(yàn)來(lái)分析教育博客在反思性教學(xué)中的應(yīng)用效果。

5、分析收集到的數(shù)據(jù)，并分析所得數(shù)據(jù)，得出結(jié)論。

6、為博客在教師反思性教學(xué)中應(yīng)用提出建設(shè)性建議。

六、技術(shù)路線

在課題研究中，必須正確處理三個(gè)關(guān)系：

教師與學(xué)生的關(guān)系。學(xué)生要真正的利用博客這個(gè)平臺(tái)去幫助老師發(fā)展，而不是把博客作為關(guān)注老師教學(xué)的一種單純的方式。同時(shí)老師還要根據(jù)教學(xué)對(duì)象的特點(diǎn)來(lái)決定他的參與程度：低年級(jí)的學(xué)生參與的程度相對(duì)低一點(diǎn)，高年級(jí)高一點(diǎn)。

教師與同行的關(guān)系。教師之間不僅要相互分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從同行的總結(jié)中學(xué)習(xí)并反思自己。同時(shí)還要積極地對(duì)同行提出建設(shè)性的意見(jiàn)，促進(jìn)共同發(fā)展。

教師自身。教師應(yīng)該投入一定的經(jīng)歷與時(shí)間認(rèn)真總結(jié)自己，及時(shí)寫(xiě)出教學(xué)反思，并勤于關(guān)注自己博客的動(dòng)態(tài)。不要只是為寫(xiě)而寫(xiě)，忽略了博客在自身發(fā)展中的真正作用。

本課題以教師在博客上寫(xiě)教學(xué)反思為自變量，應(yīng)變量是教師的專業(yè)技能以及教師行業(yè)的整體發(fā)展。教學(xué)過(guò)程中的學(xué)生、教師和教學(xué)內(nèi)容以及教學(xué)環(huán)境中的其它因素均為控制變量。鑒于在學(xué)校教育自然狀態(tài)下開(kāi)展實(shí)驗(yàn)研究，只能采取一些適當(dāng)控制措施，如采用隨機(jī)抽樣法確定實(shí)驗(yàn)班級(jí)，同一教師原來(lái)的專業(yè)技能作為對(duì)照等。在處理實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)必須考慮到這一狀況。

七、研究計(jì)劃：

1、課題研究的目標(biāo)

（1）利用博客或者微博探討有效的教師教學(xué)反思的方法和途徑，促進(jìn)教師教學(xué)反思習(xí)慣與能力的形成，從而提高教師在新課程實(shí)施中以課堂教學(xué)為中心的自主決策、反思和研究能力。

（2）通過(guò)教師教學(xué)反思，提高教師的教學(xué)水平與業(yè)務(wù)能力，促進(jìn)教師專業(yè)化發(fā)展。

（3）建立有利于教師反思的有效的校本教研制度和運(yùn)行機(jī)制。

2、研究方法：?jiǎn)柧碚{(diào)查法、實(shí)驗(yàn)法為主，輔之以文獻(xiàn)研究法

3、基本原則

（1）堅(jiān)持以人為本、以校為本的原則，促進(jìn)中小學(xué)教育和諧、全面、協(xié)調(diào)發(fā)展，促進(jìn)教師自主、主動(dòng)、協(xié)調(diào)發(fā)展，重建學(xué)校文化。

（2）堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際的原則，充分發(fā)揮理論的引領(lǐng)作用；邊實(shí)驗(yàn)，邊研究，邊總結(jié)，邊推廣。

（3）堅(jiān)持合作的原則，鼓勵(lì)集體反思，厲行團(tuán)隊(duì)精神，促進(jìn)同伴互助。

（4）堅(jiān)持行動(dòng)研究的原則，教研重心下移，重視專業(yè)引領(lǐng)，關(guān)注教學(xué)原生態(tài)，以現(xiàn)實(shí)中的教育教學(xué)問(wèn)題為先行組織者，以解決現(xiàn)實(shí)中的教育教學(xué)問(wèn)題為基本任務(wù)，以促進(jìn)教師專業(yè)化發(fā)展、提高學(xué)生生活質(zhì)量為基本價(jià)值取向。

4、研究步驟：

準(zhǔn)備階段：首先要搞清所研究的是什么問(wèn)題，其內(nèi)涵和外延是什么，研究這一問(wèn)題有什么理論意義和實(shí)踐價(jià)值等問(wèn)題，制定研究方案，有條件的話成立學(xué)校課題領(lǐng)導(dǎo)小組、研究小組。

研究階段：與具體的時(shí)空條件、實(shí)際工作的現(xiàn)實(shí)需求和人們的價(jià)值取向聯(lián)系起來(lái)，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向怎么做的問(wèn)題，并成一套成功有效的操作系統(tǒng)和規(guī)程，圍繞“when、where、who、whose、whom”等主、客觀條件實(shí)施研究，收集、整理各種研究資料，形成階段成果；利用博客或者微博反思研究過(guò)程和方法。

總結(jié)階段：進(jìn)行全面系統(tǒng)的理論研究和實(shí)踐總結(jié)，有一個(gè)系統(tǒng)構(gòu)建理論范式、完善操作機(jī)制體系、全面反思總結(jié)方法，實(shí)現(xiàn)整體認(rèn)識(shí)的飛躍與提升的要求，總結(jié)、收集、整理實(shí)驗(yàn)的各種資料，進(jìn)行綜合分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、撰寫(xiě)研究總結(jié)報(bào)告；物化成果；收集整理課題成果；進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。

八、研究基礎(chǔ)

1、研究人員：首先是對(duì)這個(gè)課題很熱愛(ài)、并且有獨(dú)特見(jiàn)解，希望了解這些情況以便為今后的教學(xué)活動(dòng)引鑒的相關(guān)人員。其次要有一定的理論基礎(chǔ)，能夠熟悉教學(xué)規(guī)律與教學(xué)方法，可以熟練操縱整個(gè)研究過(guò)程。

2、研究對(duì)象：在教學(xué)中使用博客記錄教學(xué)反思，并有一定感受的教師以及其相關(guān)團(tuán)隊(duì)。

3、財(cái)政：科研經(jīng)費(fèi)的保證，無(wú)需太高的科研經(jīng)費(fèi)，相對(duì)減輕了研究成本，提高了完成研究課題的可能性。

4、硬件環(huán)境：能保證課題研究活動(dòng)順利開(kāi)展，教師申請(qǐng)博客平臺(tái)，并在上面發(fā)表一些教學(xué)反思，和其他教師和學(xué)生進(jìn)行交流。

5、此課題的現(xiàn)狀情況：教育博客，教師反思性教學(xué)都是相對(duì)比較新的研究領(lǐng)域，網(wǎng)絡(luò)中相關(guān)論述比較多，但是將二者結(jié)合起來(lái)進(jìn)行深入研究的卻很少。所以引發(fā)筆者對(duì)本課題的研究。

九、研究成果：

1、隨著反思性教學(xué)理論的傳播和發(fā)展，反思性教學(xué)理論出現(xiàn)了與中國(guó)國(guó)情結(jié)合并影響中國(guó)教育理論發(fā)展的趨勢(shì)，反思性教學(xué)的理念滲透到學(xué)校管理、教學(xué)評(píng)價(jià)、課程改革、學(xué)科教學(xué)、教師專業(yè)發(fā)展等各個(gè)方面，并從教師的反思性地教遷移到如何引導(dǎo)學(xué)生反思性地學(xué)。

運(yùn)用反思性教學(xué)的理論框架來(lái)研究教師的專業(yè)發(fā)展問(wèn)題，并深入到教師專業(yè)發(fā)展的知識(shí)基礎(chǔ)、能力結(jié)構(gòu)、組織制度，并用反思性教學(xué)的理論指導(dǎo)教師的繼續(xù)教育和骨干教師的培訓(xùn)。

而且著重提出了反思性教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)和反思性教學(xué)文化環(huán)境的創(chuàng)設(shè)問(wèn)題，組建了由指導(dǎo)教師、合作教師和實(shí)踐教師構(gòu)成的反思性團(tuán)隊(duì)。

2、許多教師養(yǎng)成了課前反思、課中反思和課后反思的習(xí)慣；掌握了許多具體的反思技巧，由個(gè)體反思轉(zhuǎn)向更多的團(tuán)隊(duì)互助合作反思，由個(gè)人的紙筆寫(xiě)反思轉(zhuǎn)向反思資料共享型的博客型反思，由課后的反思討論轉(zhuǎn)為即時(shí)的課堂短信互動(dòng)型反思，由感想型的反思轉(zhuǎn)為主題型反思。反思性教學(xué)有效地打破了教師職業(yè)原本封閉的隔絕局面，實(shí)現(xiàn)了同質(zhì)團(tuán)隊(duì)和異質(zhì)團(tuán)隊(duì)之間的交流與合作，出現(xiàn)了許多以反思為主題的由一線教師承擔(dān)的各級(jí)各類研究課題，從而大大促進(jìn)了反思性教學(xué)的實(shí)踐運(yùn)用和理論發(fā)展。

3、出現(xiàn)了真正意義上的評(píng)述反思性教學(xué)研究的文章。如果說(shuō)辛濤的第一篇述評(píng)更多的是一種介紹的話，那么馬穎、劉電芝所寫(xiě)的《反思性教學(xué)研究述評(píng)》的貢獻(xiàn)則在于提出了反思性教學(xué)中國(guó)化過(guò)程中存在的問(wèn)題。作者指出，反思性教學(xué)出現(xiàn)了與具體教學(xué)情境進(jìn)行結(jié)合研究、逐步重視定量研究的反思性教學(xué)實(shí)踐研究趨勢(shì)，為反思性教學(xué)的可操作性、客觀化及可驗(yàn)證提供了有力手段

第五篇：止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展

止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展

止血成功與否是神經(jīng)外科手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，腦組織的結(jié)構(gòu)特性決定了顱腦手術(shù)中容易出血且止血較難。一旦術(shù)中失血過(guò)多，或止血不徹底造成術(shù)后再次出血形成顱內(nèi)血腫，可危及患者生命；另一方面大量出血可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦水腫等，給手術(shù)的成功實(shí)施帶來(lái)很大困難。

神經(jīng)外科手術(shù)傳統(tǒng)止血方法很多，如絲線結(jié)扎、縫扎、血管鉗夾、電灼、骨蠟涂抹、明膠海綿填充、硬膜外懸吊、紗布或肌肉填塞等，以上方法在手術(shù)中止血有其局限性?，F(xiàn)就國(guó)內(nèi)外止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

雙極電凝

雙極電凝由Malis于1950年設(shè)計(jì)，1965年首次應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，最早命名為Malis CMC-Ⅱ系統(tǒng)，一直沿用至今。其工作原理是應(yīng)用完全與地隔離的高頻正弦波，使其在雙極電凝鑷的兩個(gè)尖部釋放，從而對(duì)電凝之間的人體組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，以凝固血液中的蛋白質(zhì)，達(dá)到止血效果［1］。雙極電凝的優(yōu)點(diǎn)在于其安全性和確切性。由于其工作頻率和輸出功率按人類工程學(xué)的安全值設(shè)定，單極電凝所用電壓為2 500 V，而雙極系統(tǒng)僅140 V，相比較通常所用的單極電凝，功率大大減小。電凝時(shí)電流只通過(guò)兩個(gè)鑷尖，故僅對(duì)鑷尖的組織起作用，周圍的組織不會(huì)灼傷和炭化。如果雙極鑷之間沒(méi)有組織通過(guò)的話并不會(huì)起作用，術(shù)者能很好地控制電凝組織的范圍和深度，作用精確可靠，有類似血管結(jié)扎的效果，并且在有生理鹽水和血液的術(shù)野中仍能發(fā)揮電凝作用，故日益廣泛應(yīng)用于顯微神經(jīng)外科、腦血管和腦重要功能區(qū)及脊髓的手術(shù)。

1.1 雙極電凝器的改進(jìn)

Lee等［2］發(fā)明了一個(gè)新的根據(jù)組織阻抗自動(dòng)控制輸出的雙極電凝器（NS-2000即時(shí)反應(yīng)技術(shù)），與高頻電凝器（Erbotom ICC 350）用大鼠的股動(dòng)脈和神經(jīng)作實(shí)驗(yàn)比較，在恒定的3 s時(shí)間內(nèi)，予變化的能量電凝后用蘇木素、范杰森色素等染色對(duì)組織進(jìn)行組化檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，在Erbotom ICC 350電凝下，無(wú)論選擇哪種能量都能導(dǎo)致電極上的組織粘連，而新的電凝器未見(jiàn)到電極有組織粘連，新系統(tǒng)在相對(duì)較低的功率下也取得了比較有效的凝血效果。新系統(tǒng)具有微機(jī)控制凝血、可以在預(yù)期的低輸出功率下工作以減少組織粘連和炭化的優(yōu)點(diǎn)。多年來(lái)，有更多的雙極電凝器及其改進(jìn)模式的發(fā)明，目標(biāo)都是防止組織粘連和炭化，如MalisCMC

3、Malis帶水通道協(xié)同系統(tǒng)同樣可以達(dá)到此目的。這些系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是在低平臺(tái)設(shè)置下提供更高（比NS-2000高）的輸出功率。對(duì)于那些需要額外神經(jīng)切割者，推薦使用Malis CMC 3系統(tǒng)［3］。還有一種新的自動(dòng)控制雙極電凝，該系統(tǒng)能在組織已有足夠的血管閉塞時(shí)自動(dòng)關(guān)閉，從而防止組織過(guò)熱、過(guò)度切割損傷和鑷尖粘連。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)低阻抗的原理是通過(guò)電凝器將傳送到微處理器自動(dòng)關(guān)閉射頻。在試驗(yàn)中當(dāng)射頻加熱達(dá)到最低阻抗不久立即關(guān)閉，能獲得足夠的動(dòng)脈能量，也避免了常規(guī)凝血方法的缺點(diǎn)。凝血過(guò)程既不需要降溫，也不需要清洗鑷尖。該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：(1)凝血在組織被夾起時(shí)自動(dòng)開(kāi)始，完成后又自動(dòng)停止；(2)能用腳踏控制能量變化和激活自動(dòng)循環(huán)系統(tǒng)；(3)對(duì)術(shù)中監(jiān)護(hù)設(shè)備的干擾微乎其微［4］。最新的是一種三路的雙極電凝鉗，它整合了雙極鉗和電激發(fā)示波器，包括一個(gè)具有各種電氣特性及術(shù)中能進(jìn)行生研究的機(jī)械開(kāi)關(guān)電路，能進(jìn)行功能定位、測(cè)量運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEPs）。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可用雙極鉗刺激豬的皮層令肢體活動(dòng)，對(duì)于膠質(zhì)瘤患者令其在覺(jué)醒狀態(tài)下開(kāi)顱刺激皮層進(jìn)行功能定位，或在全麻下通過(guò)雙極鉗產(chǎn)生的特種高信噪比刺激感覺(jué)皮層。這一新型整合系統(tǒng)能監(jiān)測(cè)到采用常規(guī)方法難以獲得的功能性部位，可減少神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)癥［5］。

1.2 雙極電凝鑷的改進(jìn)

雙極電凝是神經(jīng)外科重要的技術(shù)之一，但仍有許多實(shí)際問(wèn)題，尤其是在鑷尖上仍存在組織粘連，從鑷尖移除炭化塊比較困難，手術(shù)過(guò)程既不夠準(zhǔn)確又較費(fèi)時(shí)，甚至導(dǎo)致出血血管電凝不足或電凝過(guò)度。雙極電凝鑷在燒灼血管組織時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)有兩方面的作用：一是鑷尖兩極接觸的血管兩點(diǎn)之間的熱效應(yīng)能使血管組織凝固從而達(dá)到止血目的；二是雙極鑷鑷尖與血管點(diǎn)之間的熱效應(yīng)能使鑷尖與血管組織之間產(chǎn)生粘連。鑷尖和血管之間的焦痂越多，電阻就會(huì)越大，粘連也會(huì)越多，同時(shí)止血作用減弱，這就是鑷尖上有較多焦痂形成后如不及時(shí)清除則電凝效果不佳的原因。為防止焦痂形成，近來(lái)已嘗試以下幾個(gè)方面的改進(jìn)：（1）制作電凝鑷的不同金屬材質(zhì)；（2）鑷尖表面涂覆特殊材料；（3）鑷尖部加用滴水裝置。

1.2.1 制作電凝鑷的金屬材質(zhì)的改進(jìn)

電凝鑷制作所用的材質(zhì)直接影響了器械的導(dǎo)電性能、防止粘連等特性，起著關(guān)鍵作用。潘進(jìn)錢等［6］提出雙極電凝鑷金屬材質(zhì)與鑷尖粘連的關(guān)系最密切，金屬中電阻最小的是銀，依次是銅和金。潘進(jìn)錢等自行制作了富有彈性的磷銅做鑷柄、純銀做鑷尖的電凝鑷，與傳統(tǒng)的蛇牌不銹鋼鑷比較，在一般特性相同的情況下，磷銅純銀的電凝鑷粘連焦痂的重量及清除程度比蛇牌鑷明顯減少。而有的學(xué)者研究了以金、鈦、不銹鋼不同材料制作的電凝鑷，客觀測(cè)量組織在雙極鑷的粘連程度，比較粘連在電凝鑷上的血塊蛋白量，結(jié)果顯示鍍金鑷上血塊蛋白量明顯少于其它材料的雙極鑷，而且更易用超聲波清洗器清洗血凝塊；電鏡觀察表面的粗糙程度和濕性張力有顯著差異；組織學(xué)檢查顯示金鑷作用后的動(dòng)脈壁各層結(jié)構(gòu)無(wú)破壞地完全保留，而使用其它材料電凝鑷者動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損。鑷尖的材料及其粗糙程度決定了粘連的狀況，金鑷表現(xiàn)最佳。然而這些重金屬材料與不銹鋼焊接有困難，所以到目前為止許多廠家還是采用鍍銀或在不銹鋼鑷尖的內(nèi)側(cè)面嵌入銀板等工藝來(lái)制作電凝鑷，臨床使用證明這種做法對(duì)減少粘連是有效的，但鍍上的銀或嵌入的銀板通常都不牢固，容易脫落。

1.2.2 鑷尖表面的新材料

在受制作工藝的影響及電凝鑷材料一定的情況下，有學(xué)者通過(guò)在鑷尖表面涂覆特殊的材料對(duì)電凝鑷進(jìn)行改進(jìn)。Remorgida等［7］制作了一個(gè)5 mm厚的雙極電凝鑷，在鑷夾尖部裝有一個(gè)熱絕緣的塑料，使鑷體深埋在里面，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)的雙極電凝鑷進(jìn)行比較，結(jié)果顯示與該電凝鑷表面接觸的組織損傷較小，熱穿透深度淺，兩個(gè)鑷尖之間的組織結(jié)構(gòu)破壞少，但是組織在鑷尖粘連程度未確定。新材料的應(yīng)用也促進(jìn)了電凝鑷的改進(jìn)，有在鑷尖表面涂有50 μm的Teflon,并且在鑷尖有較多凹槽，可以增加與組織的接觸面，由于新材料有組織相容性，可減少粘連和焦痂的產(chǎn)生［8］。也有學(xué)者提出了關(guān)于蛋白質(zhì)排斥的新概念，主要是由金和聚四氟乙烯復(fù)合物制成薄膜覆蓋在鑷夾上，并和一般的金屬鉗就物理性質(zhì)和凝血功能進(jìn)行比較，記錄了關(guān)于濕性張力、表面粗糙程度、電荷抵抗、局部表面溫度變化、粘連在電極上血塊的蛋白數(shù)量及血凝塊被去除的簡(jiǎn)易程度，這種特殊性質(zhì)的“金屬”，使血凝塊粘連更少并且去除更容易［9-10］。所以基于這一新概念進(jìn)行的腦外科手術(shù)器械的改進(jìn)，對(duì)進(jìn)行安全、準(zhǔn)確的顯微外科手術(shù)具有重要意義。

1.2.3 鑷尖部的滴水裝置

為降低鑷尖與血管壁之間的電阻，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者對(duì)電凝鑷進(jìn)行了一系列改進(jìn)，如周良輔［11］設(shè)計(jì)和制作了附有自動(dòng)滴水裝置的雙極電凝鑷，以保持鑷尖和血管壁的濕潤(rùn)，降低兩者之間的電阻進(jìn)而減少粘連。史志剛等［12］最新申請(qǐng)了新型雙極電凝鑷的專利，主要改進(jìn)在于在雙側(cè)鑷體表面涂有絕緣層，鑷體內(nèi)部設(shè)計(jì)有水通道，出水口位于鑷體端頭導(dǎo)電工作尖端處，其后端入水口從該瓣鑷體的壁上引出密封連接至輸水導(dǎo)管。輸水導(dǎo)管的出水口貼近雙極電凝鑷的頭部，在外科手術(shù)進(jìn)行電凝止血時(shí)無(wú)菌生理鹽水會(huì)通過(guò)輸水導(dǎo)管緩緩地、源源不斷地流至鑷尖部，由此可防止產(chǎn)生焦痂。Ohta等［13］設(shè)計(jì)的雙極電凝又有了更多的改進(jìn)，增加了單極鑷尖出水裝置，可由腳踏開(kāi)關(guān)控制出水，且腳踏的次數(shù)和力量控制出水的流速及水壓，在出水間歇期可觀察術(shù)野出血點(diǎn)，高流量出水時(shí)可沖洗鑷尖之間的組織碎片及血腫。這種自動(dòng)變流功能也能防止對(duì)周圍組織的損傷。

使用沖洗液旨在減少電凝鑷尖與出血組織的粘連,降低局部溫度，保護(hù)正常腦組織。目前有降低電阻用的離子型沖洗液和燒灼時(shí)冷卻用的非離子型沖洗液兩種。生理鹽水為常用的沖洗液,由于有導(dǎo)電作用,仍可使鑷尖凝血、結(jié)痂、粘連［14］。而等滲甘露醇為非離子沖洗液,不導(dǎo)電，電凝時(shí)僅在鑷尖間的組織有電流通過(guò)。實(shí)驗(yàn)證明,使用等滲甘露醇沖洗液時(shí),不論電凝輸出功率、通電時(shí)間如何變化，鑷尖滴水溫度均不升高。鑷尖與血塊、燒焦組織黏附不明顯,止血效果好,為深部顯微手術(shù)提供了必要的條件［15］。也有學(xué)者提出如果手術(shù)時(shí)雙極電凝鑷不在使用，可將其浸泡在甘露醇鹽水溶液中，這樣能進(jìn)一步減少焦痂粘連到鑷尖上，并且粘上的焦痂也較容易擦掉，臨床上使用確實(shí)有效。

噴水刀

噴水刀(waterjet scalpel)是一種讓水在高壓下做切割工作的電凝設(shè)備，長(zhǎng)期主要用于材料切割，1982年首次用于醫(yī)學(xué)中，它由帶高壓泵的基座、高壓導(dǎo)管和水刀頭組成，由高壓泵將無(wú)菌生理鹽水泵出，經(jīng)過(guò)軟性導(dǎo)管，在刀頭形成高壓螺旋水束，達(dá)到切割效果。由于高壓水流動(dòng)作用，組織間隙膨脹，軟的實(shí)質(zhì)性組織在較低壓力下被切割，而血管、分泌管、淋巴管及神經(jīng)等韌性強(qiáng)的組織可完整地保留下來(lái)。利用兩者之間對(duì)壓力耐受的差異，通過(guò)調(diào)節(jié)水流壓力，可將不同韌性和彈性的組織結(jié)構(gòu)選擇性解剖分離，它具有選擇性高、損傷小、無(wú)熱效應(yīng)、切割精確、出血少的特點(diǎn)。

Piek等［16］作了噴水刀與超聲吸引器切割兔腦雙側(cè)額葉皮質(zhì)的比較實(shí)驗(yàn)，顯示噴水刀有保護(hù)血管作用，術(shù)中出血、術(shù)后小膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)明顯減少，但是術(shù)后腦水腫及星形細(xì)胞反應(yīng)無(wú)明顯差別。Oertel等［17］對(duì)30例顳葉癲癇患者進(jìn)行顳葉切除，術(shù)中、術(shù)后觀察并隨訪3個(gè)月，結(jié)果同樣顯示噴水刀使腦實(shí)質(zhì)的小血管得到保存，但是必要性輸血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和患者預(yù)后沒(méi)有觀察到明顯差異，其臨床相關(guān)性仍待進(jìn)一步研究。在腦腫瘤中，有人認(rèn)為噴水刀在低于20 bar（1 bar=0.1 MPa）壓力下對(duì)腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及血管母細(xì)胞瘤等各種腫瘤有有效切割而保護(hù)血管和減少并發(fā)癥的作用［18］。

超聲刀

超聲刀又稱超聲外科吸引器(cut-ultrasound asp iration,CUSA)，利用探頭產(chǎn)生的超聲震蕩將組織粉碎，再用沖洗液乳化，并經(jīng)負(fù)壓吸除達(dá)到切除目的。探頭震動(dòng)幅度小，僅0.1～0.3 mm，對(duì)周圍組織影響小，在粉碎吸出腫瘤的同時(shí)可保留直徑大于1 mm 的血管和有韌性的神經(jīng)組織。郭振寧等［19］在39例蝶骨嵴腦膜瘤患者手術(shù)中顯微鏡下采用超聲刀和雙極電凝配合切除腫瘤，由于位置較深，腫瘤常包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及視神經(jīng)等，切除難度大，應(yīng)用超聲刀能明顯降低死亡率、致殘率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸血。在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中，面神經(jīng)常常與腫瘤表面粘連，尤其是超過(guò)20 mm的向后顱窩延伸的腫瘤病例，清除腫瘤的同時(shí)面神經(jīng)功能很難保存，因此，為保存面神經(jīng)功能，有時(shí)要切除腫瘤但要留下黏附到面神經(jīng)的部分，稱為“近全切除”，留下的腫瘤部分要盡可能小，超聲刀能很好地保存面神經(jīng)功能［20］。

氬氣刀

氬氣刀又稱氬等離子體凝固（argonplasmacoagulation，APC），其原理是熱凝所需的高頻電流通過(guò)電離的導(dǎo)電氬氣束作用于目標(biāo)組織，氬氣在電極和組織之間的高頻電場(chǎng)中被電離。氬氣是一種惰性氣體，不易和別的元素和物質(zhì)形成化合物，對(duì)組織是中性無(wú)毒的。其有一個(gè)主要的特點(diǎn)是凝血深度能自動(dòng)地被表面組織層脫水而形成的薄電絕緣層所限制，在離子流和凝血區(qū)接觸的位置，組織阻抗會(huì)增大，從而引起傳導(dǎo)高頻電流的等離子流轉(zhuǎn)移到組織表面阻抗較低的其它點(diǎn)，產(chǎn)生相當(dāng)穩(wěn)定的凝血深度。這一過(guò)程自動(dòng)重復(fù)直到被作用的組織脫水，阻抗增大以至于阻礙電流流過(guò)，隨著凝血區(qū)和干燥區(qū)的擴(kuò)展，其凝血深度也會(huì)自動(dòng)受到限制。這一特性在Riegel等［21］的研究中也得到證實(shí)。12只大鼠隨機(jī)分成兩個(gè)組，兩組分別APC電凝2、12 d后進(jìn)行組織病評(píng)估，并通過(guò)對(duì)3個(gè)腫瘤病人的前瞻性研究，評(píng)價(jià)電離穿透深度及組織改變。其結(jié)果顯示：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，APC電凝后組織損傷范圍12 d后明顯變小，組織最大深度局限在2.15 mm，熱損傷后的腦組織病理改變可分為3個(gè)區(qū)帶；APC治療人腦組織后在光鏡下進(jìn)行垂直和水平的測(cè)量，和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似，電離能量穿透深度在人腦組織中局限在2.13 mm，證明其能確保有限的能量穿透，和普通雙極電凝進(jìn)行比較，組織損傷也明顯減小。武文芳［22］了APC有傳統(tǒng)電凝設(shè)備所沒(méi)有的優(yōu)點(diǎn)：（1）應(yīng)用廣泛，其在內(nèi)窺鏡下對(duì)胃腸道疾病的治療作用尤其顯著；（2）APC 是非接觸式電凝，沒(méi)有組織粘連等問(wèn)題；（3）限 制凝血深度，避免穿孔問(wèn)題；（4）凝血面積大，一致性好；（5）干燥組織既不被炭化也不被汽化，與其它電凝方式有本質(zhì)區(qū)別。

展

望

比較新的研究是關(guān)于納米氣溶膠雙極電凝，但是其在神經(jīng)外科方面的應(yīng)用研究較少。目前神經(jīng)外科手術(shù)中常用的止血器械仍為雙極電凝，其它器械由于費(fèi)用昂貴尚未普及，或只應(yīng)用于特殊類型的病例中，相信隨著技術(shù)的成熟今后也會(huì)應(yīng)用得越來(lái)越廣泛。

【】

［1］BULSARA K R，SUKHLA S，NIMJEE S M.History of bipolar coagulation ［J］.Neurosurgical Review，2006，29(2):93-96.［2］LEE J Y,EBEL H,BALOGH A,et al.Comparison of a new automatically controlled electrocoagulator(Valleylab NS 2000-INSTANT RESPONSE technology)with a high-frequency coagulator［J］.Minim Invasive Neurosurg,1999,42(4):212-215.［3］DUJOVNY M,DUJOVNY N,GUNDAMRAJ N R,et al.Bipolar coagulation in neurosurgery［J］.Surgical Neurology，1998，49(3):328-332.［4］BERGDAHL B,VALLFORS B.Studies on coagulation and the development of an automatic computerized bipolar coagulator［J］.J Neurosurg,1991,75(1)：148-151.［5］FUJITA Y,MURAGAKI Y,NAMBU K,et al.Three-way bipolar forceps:a novel bipolar coagulator system for nerve stimulation and detection of nerve potentials［J］.Neurologia Medico Chirurgica,2006,46(4):169-174.［6］潘進(jìn)錢，葉盛，蘇志鵬，等.磷銅純銀雙極電凝鑷的實(shí)驗(yàn)研究［J］.浙江創(chuàng)傷外科,2005,10(1):11-13.