第一篇：重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法

第一條 為規(guī)范和加強(qiáng)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號(hào)），及市人力資源和社會(huì)保障局等七部門印發(fā)的《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法》（渝人社發(fā)〔2012〕23號(hào)），制定本暫行辦法。

第二條 本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）就醫(yī)購(gòu)藥，適用本辦法。

第三條 參保人員到本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)藥店）就醫(yī)、購(gòu)藥，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡。

第四條 參保人員持《社會(huì)保障卡》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)后，可在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可憑處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥；也可持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)藥店購(gòu)非處方藥。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)持卡人身份進(jìn)行核驗(yàn)，對(duì)享受特殊疾病門診待遇的參保人員還應(yīng)核驗(yàn)其《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾資格證》；對(duì)使用他人醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的，還應(yīng)審核并登記本人和被使用人的居民身份證原件，同時(shí)收存雙方的居民身份證復(fù)印件備查，發(fā)現(xiàn)無(wú)效證件或證件不齊的，不得為其提供醫(yī)保就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)。

第六條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療原則，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，按規(guī)定收費(fèi)。對(duì)違背醫(yī)療原則及有關(guān)規(guī)定而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員診治時(shí)，應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定：

（一）《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》；

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家和我市基本藥物制度的有關(guān)規(guī)定，按國(guó)家和我市醫(yī)改工作要求執(zhí)行。

（三）進(jìn)行或使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的檢查、治療及藥品，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬同意，所發(fā)生的費(fèi)用由參保人員支付。

（四）使用《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品和民族藥藥品，其費(fèi)用由參保人員按規(guī)定先支付自付10%（渝人社發(fā)〔2011〕43號(hào)文件第二條規(guī)定的除外），其余由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)。

（五）使用《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)部分自付費(fèi)用的診療設(shè)備、醫(yī)用材料、治療項(xiàng)目，其費(fèi)用由參保人員按規(guī)定先支付自付部分和限額外的費(fèi)用后，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)。需使用價(jià)值在600元以上的醫(yī)用材料，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意后使用。

第八條 門診特殊疾病的治療實(shí)行定病種、定治療項(xiàng)目、定藥品范圍、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“四定”管理原則。參保人員因特殊疾病憑《社會(huì)保障卡》和《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾資格證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其就診后取藥，可在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、也可持加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方到醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。有關(guān)定點(diǎn)藥店要對(duì)其特殊疾病治療用藥等情況作好詳細(xì)記錄、特殊疾病處方單獨(dú)留存3年備查。

特殊疾病實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級(jí)醫(yī)院和1所一級(jí)醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院；對(duì)患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)范用藥，不得超劑量和開大處方。

第十條 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病，門診開藥可按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過(guò)31天的實(shí)際用量。

（二）對(duì)到市內(nèi)非居住地或到市外出差、臨時(shí)居住、出國(guó)（出境）超過(guò)以上期限的，由主治醫(yī)生根據(jù)其病情和用藥情況提出適當(dāng)延長(zhǎng)處方給藥劑量天數(shù)意見，經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦同意后，處方生效，并報(bào)協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力社保局指定的機(jī)構(gòu)備案。

（三）參保人員特殊疾病門診或住院，對(duì)每一最小分類下的同類藥品不疊加使用，肌注和靜脈用藥按衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（四）全年累計(jì)不得超過(guò)366天的量。

第十一條 參保人員住院出院帶藥（以出院第一診斷疾病所需藥物為限，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無(wú)關(guān)的藥品）不超過(guò)5個(gè)藥物（出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品）且不超過(guò)7天劑量（出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過(guò)14天劑量）。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)單項(xiàng)檢查（治療）費(fèi)用在1000元以上的，要進(jìn)行審核蓋章，并報(bào)協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出入院制度，對(duì)符合首診醫(yī)院住院條件的病人，首診醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定收治住院，不得推諉；對(duì)不符合住院指征的病人，不得收治住院。參保人員可出院治療的，應(yīng)及時(shí)通知出院，嚴(yán)禁掛床住院和故意滯留病人。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院的參保病人可適當(dāng)收取住院預(yù)付金，最高不超過(guò)按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算后個(gè)人應(yīng)自付的部分。對(duì)危急搶救或家庭特別困難的，應(yīng)本著治病救人的原則，先進(jìn)行治療。

第十五條 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等條件限制或病情需要，需對(duì)病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，由診治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其規(guī)定程序批準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療，其本次住院過(guò)程中在365天內(nèi)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算1次起付線。

第十六條 參保人員轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，應(yīng)按以下規(guī)定辦理：

（一）由其診治的市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》（一式三份），報(bào)參保所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批（門〔急〕診危重?。等諆?nèi)補(bǔ)辦手續(xù)）；

（二）其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等按我市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）本市已經(jīng)具有成熟醫(yī)療技術(shù)的，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的手術(shù)或診療項(xiàng)目，以及目前尚無(wú)特效手段可醫(yī)治的疾病一律不得轉(zhuǎn)往我市外治療。

第十七條 參保人員在市外突發(fā)疾病臨時(shí)異地就診的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療（門〔急〕診危重病搶救除外），針對(duì)不同險(xiǎn)種的參保人員，分別按以下規(guī)定辦理：

（一）對(duì)參保職工應(yīng)在入院后3個(gè)工作日內(nèi)向所在單位報(bào)告，有關(guān)單位在職工住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)；

（二）對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保人員或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在其住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定的機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。

（三）對(duì)確需轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)有本人原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。

（四）其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，按本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條 參保人員在市外異地工作或居住，應(yīng)按以下規(guī)定辦理：

（一）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員市外異地安置或單位長(zhǎng)期派駐市外工作的職工，應(yīng)由本人申請(qǐng)，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，在當(dāng)?shù)卮_定3所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其中一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1所（門〔急〕診危重病搶救除外）。

（二）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市外長(zhǎng)期居住的，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院。住院者應(yīng)在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由本人或委托人向參保地所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。

（三）其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 參保人員發(fā)生本辦法第十六條、第十七條、第十八條情形，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，在就醫(yī)地未與我市建立實(shí)時(shí)結(jié)算平臺(tái)前，先由個(gè)人墊付，再憑當(dāng)?shù)刎?cái)政或地稅部門監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據(jù)）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級(jí)別證明，以及社會(huì)保障卡和居民身份證復(fù)印件等，到參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定機(jī)構(gòu)按本市有關(guān)規(guī)定審核支付。

第二十條 參保人員突發(fā)疾病臨時(shí)在市內(nèi)非參保地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參照本辦法第十七條規(guī)定辦理外診登記手續(xù)后，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。

第二十一條 參保人員在參保所在區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由本人自主選擇，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制。

對(duì)在市內(nèi)非參保地居住或單位長(zhǎng)期派駐市內(nèi)非參保地工作的，應(yīng)由本人申請(qǐng)，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可在居住地或工作地選擇1所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用由就醫(yī)地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。

第二十二條 未按以上規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或未辦理突發(fā)疾病臨時(shí)異地就診，或未辦理長(zhǎng)期異地就診，或直接在市內(nèi)非參保地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其起付線提高5%，同時(shí)，政策報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十三條 在我市高校參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的外地戶籍的大學(xué)生發(fā)生以下情況時(shí)，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)：

（一）放假期間因病住院，住院后3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告本校醫(yī)院，校醫(yī)院5個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)；或直接向?qū)W校所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

（二）學(xué)習(xí)期間住院需人護(hù)理，經(jīng)校醫(yī)院同意，并向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。

其住院費(fèi)用按本辦法第十九條規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在住院治療后病情已趨穩(wěn)定但確需繼續(xù)治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難等），或80歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫(yī)院治療確有困難但確需連續(xù)治療者，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的治療型家庭病床進(jìn)行治療。設(shè)置家庭病床必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提出建議，科主任簽署意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門審核登記，報(bào)協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后建床。80歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續(xù)治療者的家庭病床時(shí)限不超過(guò)180天，其它疾病建床時(shí)限不超過(guò)90天，其費(fèi)用按住院處理。

第二十五條 主城9區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在主城9區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，仍由本人自主選擇。

第二十六條 參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童，使用符合《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的兒童用藥，按照城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。

第二十七條 村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）應(yīng)在衛(wèi)生行政部門許可范圍內(nèi)為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)，并嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策和基本藥物制度，自覺(jué)接受上級(jí)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。

第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)向協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)暫停有關(guān)費(fèi)用結(jié)算，患者也可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出暫停結(jié)算申請(qǐng)，待處理后再憑有關(guān)決定另行結(jié)算。

第二十九條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十條 本辦法涉及的職工醫(yī)療保險(xiǎn)，從2012年1月1日起執(zhí)行；居民醫(yī)療保險(xiǎn)從區(qū)縣加入市級(jí)統(tǒng)籌之日起施行。原渝勞社發(fā)〔2001〕58號(hào)文件同時(shí)廢止。

第二篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理

信息來(lái)源:更新時(shí)間:2007-10-231、參保人員有哪些個(gè)人就醫(yī)選擇權(quán)？

參保人員就醫(yī)選擇權(quán)主要有：一是職工根據(jù)就近就醫(yī)，方便管理的原則，可在當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是根據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，參保人員選擇自己滿意的醫(yī)生就診，選擇滿意的護(hù)士服務(wù);三是在就醫(yī)時(shí)，可以在醫(yī)院門診藥房購(gòu)藥，也可憑醫(yī)生開具的處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，擴(kuò)大了個(gè)人就醫(yī)的選擇權(quán)，打破了由單位確定一家合同醫(yī)院的限制，有利于使參保人員可以自主選擇服務(wù)質(zhì)量好、收費(fèi)水平低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，真正享受方便實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)。

2、參保人員如何就醫(yī)看病和結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)？

參保人員患病，須持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和“醫(yī)療保險(xiǎn)卡”，到參保地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的任何一家就醫(yī)。急救病人可以就近到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救，急救轉(zhuǎn)住院治療的，須到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理相應(yīng)的手續(xù)。

門診就醫(yī)時(shí)，用個(gè)人帳戶資金（個(gè)人帳戶資金不夠支付時(shí)個(gè)人用現(xiàn)金）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。參保人員就醫(yī)后，可以在就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥，也可憑診治醫(yī)生開具的處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

參保人員住院時(shí)，除按照住院個(gè)人應(yīng)付的比例個(gè)人少量預(yù)交部分費(fèi)用外（具體數(shù)額由就診醫(yī)院根據(jù)情況確定），醫(yī)療終結(jié)出院時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的，個(gè)人可以用個(gè)人帳戶的資金或現(xiàn)金與醫(yī)院結(jié)算；屬于社會(huì)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

按規(guī)定應(yīng)當(dāng)納入大額醫(yī)療互助資金解決的門診、急診和封頂線以上的大額醫(yī)療費(fèi)用，先交所在單位匯總后，由單位到參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

3、外派工作的參保人員或異地安置的退休參保人員如何享受有關(guān)待遇？

參保人員外派工作或退休異地安置的，需辦理異地就醫(yī)手續(xù)。首先由參保人員填寫《安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)（住院）審批表》，選定本人異地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（選擇駐地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如該地尚未實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)則應(yīng)選擇該地鄉(xiāng)以上公立非營(yíng)利性醫(yī)院），經(jīng)參保單位簽署意見（證明該參保人員確需異地就醫(yī)），外派工作地或異地安置地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署意見（證明該參保人員所選擇的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的屬性），然后將該表報(bào)參保地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批。

經(jīng)批準(zhǔn)異地就醫(yī)的參保人員，其個(gè)人帳戶資金，可按年發(fā)給，保障其看門診的醫(yī)療費(fèi)。住院治療，則只能在所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由參保人員先行墊付，治療終結(jié)后，憑就診醫(yī)院開出的有效收據(jù)（發(fā)票）、所有費(fèi)用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據(jù)（或復(fù)印件）、醫(yī)囑、出院小結(jié)到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

4、參保人員外出在異地確需住院治療時(shí)，怎么辦？

參保人員外出，在外出地因病確需住院治療的，須選擇該地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如該地尚未實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在該地鄉(xiāng)以上非營(yíng)利性醫(yī)院住院。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員或參保單位先行墊付，治療終結(jié)后，憑單位證明、就診醫(yī)院開出的有效收據(jù)（發(fā)票）、所有費(fèi)用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據(jù)（或復(fù)印件）、醫(yī)囑、出院小結(jié)到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員有哪些權(quán)利和義務(wù)？

按照義務(wù)與權(quán)利對(duì)等的原則，保障參保人員應(yīng)享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保單位和人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自覺(jué)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，這是每個(gè)參保單位和參保人員應(yīng)盡的義務(wù)。同時(shí)，凡是按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員都有權(quán)利按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如發(fā)生有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題時(shí)，有權(quán)進(jìn)行咨詢和申訴。

6、什么是“社會(huì)保障卡”？它的主要功能是什么？

“社會(huì)保障卡”（以下簡(jiǎn)稱“保障卡”）是政府為社會(huì)提供服務(wù)、為參保人員提供社會(huì)保障和社會(huì)服務(wù)的工具。保障卡是利用集成電路卡（即IC卡）技術(shù)實(shí)現(xiàn)信息收集、識(shí)別、共享和交換的一種工具，也是持卡人的個(gè)人信息與本市社會(huì)保險(xiǎn)信息平臺(tái)的交互接口。利用IC卡這一現(xiàn)代支付工具取代傳統(tǒng)的現(xiàn)金支付,以現(xiàn)代技術(shù)取代傳統(tǒng)業(yè)務(wù)的手工管理,以實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化管理。

保障卡在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中是一個(gè)信息交換的工具，主要功能有記載持卡人的個(gè)人基本信息，包括個(gè)人帳戶信息、歷次門診、住院信息等多種信息。持卡人可到醫(yī)院看病，實(shí)時(shí)扣減個(gè)人帳戶金額，然后由醫(yī)院與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，持卡人不用再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，方便了參保人員。

7、實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，離休干部、老紅軍和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇如何處理？

遵照國(guó)務(wù)院《決定》精神，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，離休干部、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

為進(jìn)一步作好離休干部的醫(yī)藥費(fèi)管理工作，充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)他們的關(guān)心和照顧政策，我市遵照中央及省的有關(guān)文件精神，制定了相應(yīng)的政策。按照“單位盡責(zé)，社會(huì)統(tǒng)籌，財(cái)

政支持，加強(qiáng)管理”的原則，建立和逐步完善離休干部醫(yī)藥費(fèi)保障機(jī)制和財(cái)政支持機(jī)制，確保離休干部的醫(yī)藥費(fèi)按規(guī)定實(shí)報(bào)實(shí)銷。

8、如何保障下崗職工的醫(yī)療待遇？

國(guó)家對(duì)下崗職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予了特殊的照顧政策，規(guī)定國(guó)有企業(yè)下崗職工單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納，下崗職工與其他人員同樣建立個(gè)人帳戶，享受相同的基本醫(yī)療待遇。這些政策可以有效減輕下崗職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，確保了下崗職工的基本醫(yī)療待遇。

9、對(duì)退休人員的醫(yī)療待遇有哪些特殊照顧措施？享受退休參保人員待遇有何規(guī)定？

按照國(guó)務(wù)院《決定》，本市的醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策提高了退休參保人員的醫(yī)療待遇。一是退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不用繳費(fèi)，二是退休人員個(gè)人帳戶劃入比例高于在職人員，三是退休人員住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比在職參保人員負(fù)擔(dān)比例降低3個(gè)百分點(diǎn)。

享受退休參保人員待遇的條件有：

一是退休人員所在單位必須參保，并按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

二是退休參保人員的繳費(fèi)年限須男性滿25周年，女性滿20周年?！秾?shí)施方案》實(shí)施以前參加工作的，經(jīng)組織人事、勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限，可與《實(shí)施方案》實(shí)施后的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

10、怎樣建立和健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督機(jī)制？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是職工的“救命錢”，為保證其安全、合理、有效使用，必須建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制。為此，國(guó)家制定了一系列政策措施：一是將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用；二是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算解決，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提??；三是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度；四是勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，審計(jì)部門要定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理情況進(jìn)行審計(jì)；五是設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

11、當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制正在進(jìn)行哪些改革？

當(dāng)前全國(guó)在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)，也在進(jìn)行著城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。國(guó)務(wù)院為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革確定了一個(gè)共同的總體目標(biāo)，就是要用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。目前，我市在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革的步伐。衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，做好區(qū)域衛(wèi)生

規(guī)劃，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院之間、藥店與藥房之間、醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)，從制度上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，降低成本，給患者提供及時(shí)、方便、放心、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。藥品監(jiān)督管理部門正在進(jìn)一步加大藥品管理監(jiān)督力度；物價(jià)部門在逐步建立科學(xué)的藥品價(jià)格管理機(jī)制，保證為患者提供安全有效、價(jià)格合理的藥品。

我市一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為適應(yīng)改革需要，率先垂范，有的開始進(jìn)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)；有的為患者提供住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)單；還有的允許患者自己選醫(yī)生、選藥品。這許多的改革辦法和措施, 標(biāo)志著我市傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式中正在逐步引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，表明了全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)工作者積極投身改革，為患者提供費(fèi)用低廉、方便優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)的決心和信心，并開始得到社會(huì)各界的充分肯定和廣大群眾的普遍歡迎。

12、計(jì)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金的實(shí)例

例、某退休參保人員，2002年2月在規(guī)定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院（本首次住院）20天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用9800元，其中：使用目錄外藥品費(fèi)用280元，乙類目錄藥品費(fèi)用200元，CT檢查費(fèi)用600元，床位費(fèi)200元;2002年5月該參保人在上次住院的醫(yī)院第二次住院15天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用7200元，其中：使用乙類目錄藥品費(fèi)用800元，床位費(fèi)150元。該參保人每次住院個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)多少醫(yī)療費(fèi)用？若該參保人為享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的對(duì)象, 在一個(gè)結(jié)算僅有此兩次住院，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可獲國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助否? 可獲多少補(bǔ)助？ 解：第一次住院

一、按規(guī)定須由個(gè)人自付的費(fèi)用為 ：

使用目錄外藥品的費(fèi)用280元

二、按規(guī)定應(yīng)先由個(gè)人自付一定比例的費(fèi)用為：

1）使用乙類目錄藥品的費(fèi)用200×15%=30（元）

2）特殊檢查（CT）的費(fèi)用600×15%=90（元）

3)按比例個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用200×10%=20（元）

三、按比例由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用為：

因?yàn)椋?納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用為：

9800-280-30-90-20=9380（元）

所以：由個(gè)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用為：

1）第一次住院的起付線570元

2）起付線以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)

3)5000元至10000元的部分（9380-5000）×

（14-3）%=481.8(元)

則該參保人第一次住院個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為：

280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)

其中：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為：

30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）

第二次住院

一、應(yīng)先由個(gè)人自付一定比例的費(fèi)用為：

1)使用乙類目錄藥品的費(fèi)用800×15%=120（元）

2）按比例個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用150×10%=15(元)

二、按比例由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用為：

因?yàn)椋?納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用為：

7200-120-15=7065（元）

此次住院費(fèi)用與第一次住院費(fèi)用累加為

9380+7065=16445（元）

所以：由個(gè)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用為：

1）第二次住院的起付線570元×50%=285（元）

2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）

4）15000元至封頂線的部分（16445-15000）×（10-3）%=101.15（元）則該參保人第二次住院個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

其中：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金

根據(jù)《安順市國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》的規(guī)定，我市享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1200元后即可獲得補(bǔ)助，該參保人的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分已超過(guò)1200元，可獲得補(bǔ)助。其可獲補(bǔ)助的金額為：

〔（1767.7+1039.35）-1200〕×55%=883.88(元)

第三篇：重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理暫行辦法

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理，保障參保居民特殊疾病就醫(yī)的基本需求，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號(hào)），制定本辦法。

第二條 凡參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民（以下簡(jiǎn)稱參保居民），所患疾病在本辦法規(guī)定的特殊疾病病種范圍內(nèi)，需要長(zhǎng)期門診治療的，均可申報(bào)辦理特殊疾病病種，享受規(guī)定的特殊疾病待遇。

第三條 納入我市特殊疾病管理的病種包括：

（一）重大疾病：

1.血友?。?/p>

2.再生障礙性貧血；

3.惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮(zhèn)痛治療；

4.腎功能衰竭的門診透析治療；

5.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；

6.嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；

7.艾滋病機(jī)會(huì)性感染；

8.唇腭裂；

9.兒童先天性心臟??；

10.兒童白血病。

（二）慢性?。?/p>

1.高血壓病（１級(jí)高血壓中高危和很高危、２級(jí)高血壓、３級(jí)高血壓）；

2.糖尿病１型、２型；

3.冠心?。?/p>

4.精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；

5.肝硬化（失代償期）；

6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

7.腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；

8.結(jié)核?。?/p>

9.風(fēng)濕性心瓣膜??；

10.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

11.慢性肺源性心臟?。?/p>

12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；

13.甲亢。

對(duì)各區(qū)縣在參加市級(jí)統(tǒng)籌前，已辦理完特殊疾病資格認(rèn)可手續(xù)，但不屬于以上特殊病種的人員，按照鎖人頭、鎖病種、鎖標(biāo)準(zhǔn)的原則，繼續(xù)執(zhí)行原特殊疾病待遇。

第四條 參保居民申請(qǐng)辦理上述特殊疾病必須符合《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）。

第五條 參保居民申請(qǐng)?zhí)厥饧膊?yīng)經(jīng)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷（以下稱診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)由區(qū)縣人力社保行政部門征求同級(jí)衛(wèi)生行政部門意見后，在二級(jí)及以上資格的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中確定，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議進(jìn)行管理。區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別報(bào)市人力社保部門和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門備案。

《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷服務(wù)協(xié)議》由重慶市社會(huì)保險(xiǎn)局制定。

第二章 資格申報(bào)

第六條 參保居民辦理特殊疾病應(yīng)向區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱受理機(jī)構(gòu)）申報(bào)并提供以下資料：

（一）《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)表》；

（二）本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會(huì)保障卡原件、復(fù)印件和本人近期2張1寸免冠照片；

第七條 已確定為特殊疾病的參保居民，如新增殊疾病病種應(yīng)按第六條重新申報(bào)。

第三章 診斷管理

第八條 受理機(jī)構(gòu)對(duì)參保居民的申報(bào)資料進(jìn)行逐一初審并整理成冊(cè)，于次月10日前報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總。

第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月組織診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和申報(bào)人員集中開展檢查診斷工作。參保居民應(yīng)準(zhǔn)備本人的病史資料或二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷（含檢查原始資料）交診斷機(jī)構(gòu)。

第十條 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立特殊疾病診斷工作組（以下簡(jiǎn)稱工作組），具體負(fù)責(zé)被指定范圍的特殊疾病資格審核認(rèn)定工作。工作組由分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、紀(jì)檢部門負(fù)責(zé)人和3名以上專家組成。診斷專家應(yīng)具有相應(yīng)診斷資質(zhì)的副主任職稱以上醫(yī)師（高血壓、糖尿病、結(jié)核病、精神病、唇腭裂可由具有相應(yīng)診斷資質(zhì)的主治醫(yī)師以上職稱人員承擔(dān)）。

第十一條 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，為參保居民進(jìn)行特殊疾病診斷，并填寫《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷證明書》。

第十二條 每月底前診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)診斷結(jié)果在《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)表》內(nèi)形成結(jié)論，交當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)合格的人員納入特殊疾病進(jìn)行管理并辦理《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾資格證》；對(duì)不合格的，將申報(bào)資料和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)表》退還申報(bào)人。

第十三條 人力社保部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊疾病的管理，重點(diǎn)對(duì)特殊疾病資格認(rèn)定工作的監(jiān)督檢查；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)特殊疾病患者治療情況建立健全個(gè)人檔案，對(duì)治愈的要及時(shí)報(bào)告協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)告知患者通過(guò)單位或本人主動(dòng)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)其資格注銷；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者資格情況定期或不定期組織復(fù)查，發(fā)生的檢查費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，對(duì)復(fù)查結(jié)果不具備特殊疾病條件的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑核查的有關(guān)資料注銷其特殊疾病資格。

第十四條 具備特殊疾病資格的人員應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一個(gè)自然內(nèi)未參保繳費(fèi)的，從其未繳費(fèi)的次年1月1日起取消特病資格。之后接續(xù)繳費(fèi)的重新按本辦法規(guī)定申請(qǐng)辦理。

第四章 就醫(yī)管理

第十五條 特殊疾病患者就醫(yī)時(shí)，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示本人社會(huì)保障卡和特殊疾病證件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者身份進(jìn)行核查。

第十六條 特殊疾病實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級(jí)醫(yī)院和1所一級(jí)醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院；對(duì)患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

對(duì)慢性病原則上不到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，確因病情需到三級(jí)醫(yī)院治療的，可憑本人選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更到1所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。

第十七條 參保人員選定的特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不得變更，如確需變更，應(yīng)填寫《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)審批表》，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)認(rèn)定的病種，結(jié)合病情合理治療，合理用藥。

第五章 費(fèi)用報(bào)銷

第十九條 特殊疾病患者門診治療后，由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的費(fèi)用，應(yīng)符合《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷范圍》（附件2）。

第二十條 參保人員患特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算付費(fèi)；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月５日前，向參保所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)報(bào)送《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表》、《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算審批表》等資料。

第二十一條 特殊疾病中的重大疾病門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷實(shí)行與住院相同的報(bào)銷比例和起付線，其起付線一年計(jì)算1次（一年內(nèi)到不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的以最高等級(jí)計(jì)算），封頂線與住院合并計(jì)算，直至當(dāng)年的成年人報(bào)銷封頂線；兒童重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔10萬(wàn)元，二檔15萬(wàn)元。

第二十二條 特殊疾病中的慢性疾病門診醫(yī)藥費(fèi)不設(shè)報(bào)銷起付線，實(shí)行按比例、限額的辦法。每次報(bào)銷比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)60%、三級(jí)40%，年報(bào)銷限額為1000元/年、人，同時(shí)患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報(bào)銷限額增加200元。

第六章 其 他

第二十三條 在渝高校大學(xué)生特殊疾病醫(yī)保待遇，按照重慶市人力資源和社會(huì)保障局等5部門印發(fā)的《關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見的通知》（渝人社發(fā)〔2009〕185號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 兒童患白血病、先天性心臟病的醫(yī)保待遇，按照《重慶市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門關(guān)于開展兒童重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作實(shí)施意見的通知》（渝辦發(fā)〔2010〕263 號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

第七章 附 則

第二十五條 本辦法由重慶市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條 本辦法從區(qū)縣加入市級(jí)統(tǒng)籌之日起施行。

附件1：

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

重大疾?。?0種）

一、血友病；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療等5種重大疾病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按渝勞社辦發(fā)〔2003〕265號(hào)文件執(zhí)行。

二、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機(jī)會(huì)性感染；唇腭裂等3種重大疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）

有兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官同時(shí)出現(xiàn)衰竭。

器官 病癥 臨床表現(xiàn) 檢驗(yàn)或檢測(cè)

心 急性心力衰竭 心動(dòng)過(guò)速，心律失常 心電圖異常

肝 急性肝衰竭 進(jìn)展時(shí)呈黃疸，神志失常 肝功能異常，血清膽紅素增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)

肺 ARDS（呼吸窘迫綜合癥）呼吸加快，窘迫、發(fā)紺、需吸氧和輔助呼吸 血?dú)夥治鲇醒踅档偷龋O(jiān)測(cè)呼吸功能異常

腦 急性中樞神經(jīng)功能衰竭 意識(shí)障礙，對(duì)語(yǔ)言、疼痛刺激等反應(yīng)減退

腎 ARF（急性腎功能衰竭 無(wú)血容量不足的情況下，尿少 尿比重持續(xù)在1.010+，尿鈉、血肌酐增多

（二）艾滋病機(jī)會(huì)性感染

1.確診HIV感染；

2.CD4小于200個(gè)/ul的各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤；

3.CD4大于200個(gè)/ul合并結(jié)核感染；

4.其他：HIV相關(guān)性腎病、活動(dòng)性乙型肝炎、活動(dòng)性丙型肝炎、特發(fā)性血小板減少癥。

（三）唇腭裂

1.單側(cè)唇裂，雙側(cè)唇裂，完全唇裂，不完全唇裂；

2.完全腭裂，不完全腭裂，牙槽嵴裂，軟腭裂；

3.唇裂、腭裂Ⅱ期整復(fù)術(shù)。

三、兒童先天性心臟病；兒童白血病等2種重大疾病按渝辦發(fā)〔2010〕263號(hào)文件執(zhí)行。

慢性疾?。?3種）

四、高血壓?。ǎ奔?jí)高血壓中高危和很高危、２級(jí)高血壓、３級(jí)高血壓）；糖尿?。毙?、２型；冠心??； 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；結(jié)核??；風(fēng)濕性心瓣膜??；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟??；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等12種慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按渝勞社辦發(fā)〔2003〕265號(hào)文件執(zhí)行。

五、甲亢的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。

2.體征：甲狀腺腫大（可伴血管雜音）；甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)；脛前粘液性水腫或類杵狀指等。

3.血清游離甲狀腺激素（FT4或FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（TSH）水平降低。

其中第3條為必備條件。

附件2：

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診費(fèi)用報(bào)銷范圍

一、血友病；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療等5種重大疾病的費(fèi)用報(bào)銷范圍按渝勞社辦發(fā)〔2002〕166號(hào)文件執(zhí)行。

二、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機(jī)會(huì)性感染；唇腭裂等3種重大疾病費(fèi)用報(bào)銷范圍如下：

（一）嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）

治療：改善相應(yīng)器官功能、糾正低氧血癥、DIC治療、營(yíng)氧與代謝管理、抗生素治療等。

檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和隱血試驗(yàn)，血糖、電解質(zhì)、肝功能、腎功能，血?dú)夥治?，出血凝血指?biāo)，血、痰、尿和其他創(chuàng)面分泌物細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，心電圖、腦電圖、腦血流圖、CT、磁共振等。

（二）艾滋病機(jī)會(huì)性感染

治療：抗HIV病毒藥物；抗巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒藥物；抗真菌藥物；抗結(jié)核病藥；抗生素；抗寄生蟲類；升白細(xì)胞藥物；肝臟疾病用藥；增強(qiáng)免疫藥物；其他合并疾病治療或輔助藥物。

檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血淀粉酶、血脂、凝血功能、心肌酶譜；HBVM、HCV、梅毒、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲抗體、隱球菌；痰涂片、結(jié)核培養(yǎng)、一般細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；細(xì)胞免疫功能、HIV載量測(cè)定；胸部CT、心電圖、腹部B超；根據(jù)感染部位不同、感染病原菌不同增加相關(guān)檢查。

（三）唇腭裂

治療：靜脈輸液、靜脈輸液（超過(guò)一組）、皮內(nèi)注射、靜脈注射、吸痰護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、二級(jí)護(hù)理、住院診查費(fèi)、床位費(fèi)、高頻振動(dòng)霧化吸入、口腔護(hù)理、冷熱濕敷、氧氣筒吸氧。

檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功，免疫、血型、凝血四項(xiàng)，血糖測(cè)定，梅毒，艾滋，心電圖、胸片。

三、兒童先天性心臟病；兒童白血病等2種重大疾病按渝辦發(fā)〔2010〕263號(hào)文件執(zhí)行。

四、高血壓?。ǎ奔?jí)高血壓中高危和很高危、２級(jí)高血壓、３級(jí)高血壓）；糖尿?。毙汀ⅲ残?；冠心病； 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；結(jié)核?。伙L(fēng)濕性心瓣膜??；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟病；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等12種慢性病的費(fèi)用報(bào)銷范圍按渝勞社辦發(fā)〔2002〕166號(hào)文件執(zhí)行。

五、甲亢的費(fèi)用報(bào)銷范圍如下：

治療：抗甲狀腺藥物治療；甲狀腺手術(shù)；同位素131I治療。

檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉；血清TT4、TT3、FT4、FT3、TSH、TRAb、TGAb、TPOAb、TG（甲狀腺球蛋白）；131I攝取率；胸片、心電圖、甲狀腺超聲；眼部CT或MRI（僅針對(duì)嚴(yán)重突眼者）；酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。

第四篇：梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治和異地就醫(yī)管理暫行辦法

梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治和異地就醫(yī)管理暫行辦法

第一條

為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治和異地就醫(yī)管理，根據(jù)《梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(梅市府[2000]23號(hào))，以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》，制定本暫行辦法。

第二條 本辦法適用于依照《暫行辦法》參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。

第三條

被保險(xiǎn)人患病后，應(yīng)在被保險(xiǎn)人本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，超出本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，屬轉(zhuǎn)院診治或異地就醫(yī)。

第四條

轉(zhuǎn)院診治條件：

符合下列條件之一者，可按程序辦理轉(zhuǎn)院診治：

(一)轉(zhuǎn)院才能搶救的危重傷病員；

(二)經(jīng)多次檢查會(huì)診仍未診斷的疑難病癥；

(三)專科疾病，首診醫(yī)院無(wú)法繼續(xù)診治的；

(四)病人病情嚴(yán)重而本市無(wú)條件(無(wú)此設(shè)備或技術(shù))進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目或無(wú)足夠條件診治搶救的危重傷病員。

第五條

轉(zhuǎn)院審批辦法：

(一)凡需轉(zhuǎn)院者必須由主診醫(yī)生填報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表；

(二)在本市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，由定點(diǎn)醫(yī)院科主任簽字，醫(yī)務(wù)科審批，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)管理局備案；

(三)需轉(zhuǎn)住市外醫(yī)院就醫(yī)的，由本市最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院(梅州市人民醫(yī)院)或相當(dāng)?shù)氖屑?jí)定點(diǎn)醫(yī)院(所、站)副主任以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)審核，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)管理局批準(zhǔn)。原則上應(yīng)轉(zhuǎn)住省內(nèi)的上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，轉(zhuǎn)院住院時(shí)間一般不超過(guò)30元，最長(zhǎng)60天。特殊情況超過(guò)60天的須依據(jù)住院病情簡(jiǎn)介和疾病診斷證明，向社會(huì)保險(xiǎn)管理局申辦延期手續(xù)。

第六條

特殊危急病人急需轉(zhuǎn)住市外醫(yī)院搶救的，可由主診醫(yī)生提出，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。先行轉(zhuǎn)院，一周內(nèi)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提供轉(zhuǎn)院證明，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)管理局補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第七條

轉(zhuǎn)院診治不得轉(zhuǎn)往的醫(yī)院：

(一)市內(nèi)非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院；

(二)市外的非全民所有制基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、診所、門診部等。

第八條

常住異地(連續(xù)一年以上，下同)和異地定居的被保險(xiǎn)人，可在當(dāng)?shù)剡x擇一間公辦醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)管理局備案。患病住院需在一周內(nèi)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)管理局備案。如病情需要轉(zhuǎn)院原則上轉(zhuǎn)回本市醫(yī)院。若需轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院的按本辦法轉(zhuǎn)院診治的規(guī)定，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)管理局批準(zhǔn)。

第九條

被保險(xiǎn)人到異地出差、探親、休假期間患病受傷，屬急診的，可在當(dāng)?shù)毓k醫(yī)院就醫(yī)。如需轉(zhuǎn)院，原則上轉(zhuǎn)回本市的醫(yī)院；若因病情不能轉(zhuǎn)回本市醫(yī)院的，應(yīng)在住院一周內(nèi)通知社會(huì)保險(xiǎn)管理局。

第十條

費(fèi)用結(jié)算及管理：

(一)轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)的被保險(xiǎn)人憑轉(zhuǎn)診審批表，疾病證明、住院病情摘要、門診病歷、處方付方、檢查報(bào)告單、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、住院結(jié)算清單等憑據(jù)到社會(huì)保險(xiǎn)管理局審核報(bào)銷。門診的醫(yī)療費(fèi)在個(gè)人帳戶中支付，超出部分自理。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到市外醫(yī)院住院，以及到異地出差，探差、休假期間在市外住院者，醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊支，統(tǒng)籌基金不墊付，報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)按《暫行辦法》的規(guī)定，各段自付比例每個(gè)付費(fèi)段增加5％。經(jīng)批準(zhǔn)的市內(nèi)轉(zhuǎn)院，不增加自付比例；

(二)常住異地和異地定居的被保險(xiǎn)人，門診醫(yī)療費(fèi)用按個(gè)人帳戶額包干使用。住院醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊支，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，憑疾病診斷證明、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、住院結(jié)算清單等按市內(nèi)住院的支付比例結(jié)算；

(三)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院或在異地就醫(yī)需做血液透析、人工器官置換、安裝或器官(組織)移植等特殊治療的，應(yīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)管理局批準(zhǔn)，其發(fā)生的費(fèi)用按本辦法第十條第一項(xiàng)《梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查特殊治療管理辦法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第十一條

本暫行辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)解釋。

第十二條

本暫行辦法與《暫行辦法》同時(shí)實(shí)施。

第五篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理制度

xx醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)管理制度(草案)

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理，杜絕騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，維護(hù)醫(yī)院正當(dāng)利益，保障城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《xxx城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《xxx生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》，制定本辦法。

基本原則：嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化參保人員持卡就醫(yī)的責(zé)任意識(shí)，建立完善參保人員誠(chéng)信記錄制度。

有關(guān)要求：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，認(rèn)真核查醫(yī)?；颊叩纳绫？ɑ蛏矸葑C，發(fā)現(xiàn)人證不符或是冒名頂替等行為的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)保部門,并拒絕將發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц?。

處理方式：發(fā)生以下行為的相關(guān)責(zé)任人和連帶責(zé)任人視情節(jié)輕重予以處理：

1、對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行誡勉談話，2、全額退賠醫(yī)保報(bào)付資金，并扣除1-3個(gè)月績(jī)效工資，3、全院通報(bào)批評(píng)，并在科內(nèi)做出書面深刻檢查。

一、門診管理

1.疾病診斷與所開具藥品不相符, “特、慢病”用藥超出限制范圍。

2.涂改偽造門診病歷，檢查項(xiàng)目及結(jié)果在門診病歷內(nèi)無(wú)記錄或與記錄不相符。

二、住院管理

1.主管醫(yī)生及管床護(hù)士明知住院人員系冒名頂替的，對(duì)冒名頂替患者不制止不舉報(bào)，并為冒名者提供方便套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

2.未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定，隨意為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

3.各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)我院發(fā)出的通報(bào)批評(píng)或指出存在的問(wèn)題不積極自查找存在問(wèn)題的根源，而是以種種理由不整改或整改效果不明顯。

4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員涂改形成的住院病歷資料并以本院名義為醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具偽證的。

5.主管醫(yī)生利用工作之便為非參?；颊叽钴囬_藥，將搭車開藥的費(fèi)用加入?yún)⒈；颊叩淖≡横t(yī)療費(fèi)用中或?qū)⒒踞t(yī)療用藥串換成自費(fèi)藥品。

6.主管醫(yī)生不按基本醫(yī)療住院用藥限量規(guī)定，為參?；颊唛_具“人情方”“大處方”。

7.為參保人員辦理分解住院手續(xù)、掛床住院（入院指征不明確或住院期間進(jìn)行體檢式檢查未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療的）。

8.將下列不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

①.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； ②.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； ③.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； ④.打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫(yī)療事故等其他不予報(bào)銷的情形。

9.收費(fèi)項(xiàng)目與病歷記錄不相符,各項(xiàng)檢查報(bào)告單缺失,檢查治療與病情不相符,高額醫(yī)用材料使用在病歷中無(wú)相關(guān)記錄（內(nèi)置材料應(yīng)粘貼標(biāo)簽）

xxx人民醫(yī)院醫(yī)保處

2018年3月5日