第一篇：XXX新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構

東津新區(qū)（經(jīng)開）新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構

即時結報服務協(xié)議書

甲方：東津新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室 乙方：

為確保參合農(nóng)民享受優(yōu)質、價廉的醫(yī)療服務，方便參合農(nóng)民住院即時結算報銷醫(yī)藥費用，根據(jù)市衛(wèi)計委關于印發(fā)《襄陽市新農(nóng)合定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）》的通知（襄衛(wèi)生計生發(fā)【2014】88號）文件規(guī)定，規(guī)范我區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構即時結報工作，經(jīng)平等協(xié)商后，就東津新區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構即時結報服務自愿簽訂本協(xié)議。

一、甲方的權利與義務

第一條

經(jīng)乙方主動申請，甲方評審考核，確定乙方作為東津新區(qū)新農(nóng)合市二級定點醫(yī)療機構及即時結報單位。根據(jù)上一年度新農(nóng)合工作情況，結合實際，確定東津新區(qū)參合住院患者例均住院費用控制在3500.00元以內(nèi)，年度住院人次控制 1人次。

第二條 甲方負責對乙方工作人員進行新農(nóng)合政策法規(guī)的培訓，及時向乙方提供新農(nóng)合的政策信息。指導、幫助乙方開展醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)對接等相關工作。

第三條

甲方隨時提供《新農(nóng)合藥物目錄》變動及新農(nóng)合政策調(diào)整情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。根據(jù)《東津新區(qū)定點醫(yī)療機構考核辦法》和《東津新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構分級管理實施辦法（試行）》每半年對乙方的新農(nóng)合工作進行分級評審考核。積極組織協(xié)商處理乙方因參合患者就醫(yī)補償問題產(chǎn)生的爭議。

第四條 甲方在乙方提交即時結報審批資料等資料３０天內(nèi)給予審批核撥乙方墊付補償款，并在核撥墊付款中暫扣５％作為考核基金，年底考核后按考核得分給予返還、核減或獎勵。定期與乙方進行溝通，采取座談或會議等形式主動了解和聽取乙方對新農(nóng)合醫(yī)療服務管理工作的意見，采取乙方合理建議。

二、乙方的權利與義務

第五條 乙方應認真遵守國家、省、市有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準、嚴格執(zhí)行新農(nóng)合的相關政策以及甲方《新農(nóng)合實施辦法》中的相關規(guī)定。對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握新農(nóng)合相關政策、熱情接待參合患者、提供參合患者農(nóng)民的政策咨詢，不得隨意推諉參合農(nóng)民。

第六條

乙方把新農(nóng)合工作作為本院年度工作重點進行安排部署，新農(nóng)合服務、宣傳、教育、操作系統(tǒng)管理等工作應做為常態(tài)化管理并不斷改進工作作風和工作方法。

第七條

乙方要嚴格實行首診負責制，應認真進行身份證和證件識別，查看病本人合作醫(yī)療卡、身份證（或戶口本）、轉診證明等資料，若所攜帶證件不足證明其身份可聯(lián)系參合患者所在地新農(nóng)合管理機構予以核實。杜絕冒名頂替等各種套取新農(nóng)合基金行為。

第八條

乙方要加強醫(yī)院人才培養(yǎng)和基礎設施建設，提高綜合服務能力，嚴格控制參合患者住院流向，嚴格住院指征，認真落實雙向轉診制度，充分發(fā)揮區(qū)屬醫(yī)療機構各項優(yōu)勢，正確引導參合患者合理轉診。

第九條

乙方要嚴格掌握出入院標準，不得誘導參合農(nóng)民住院，不得有過度醫(yī)療行為發(fā)生。同時，向患者做好宣傳解釋工作，引導患者合理檢查、合理治療、合理用藥，不得滿足患者的不正當需求。對于連續(xù)住院明顯過長、住院病人費用明顯過高、短期內(nèi)重復重復住院等情況，要及時向甲方書面報告，協(xié)助甲方的核查。應根據(jù)參合患者病情，對癥下藥，因病施治，在用藥及耗材上遵循“能用普通的不用貴重的，能用口服的不用注射的，能用國產(chǎn)的不用進口的”的原則，努力控制用醫(yī)藥費用的不合理增長，并積極遵守甲方出臺的醫(yī)療費用控制措施。

第十條

乙方要按照省，市相關規(guī)定，控制新農(nóng)合目錄外藥品及治療耗材費用。因病情需要必須使用《藥品目錄》外藥品或項目的。應當告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。對不符合要求或超規(guī)定使用的藥品，市三級醫(yī)療機構目錄外費用控制在20%以內(nèi)；市二級醫(yī)療機構目錄外費用控制在15%以內(nèi)；區(qū)級醫(yī)療機構目錄外費用控制在10%以內(nèi)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級控制在5%以內(nèi)。

第十一條

乙方醫(yī)務人員應嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠使用常規(guī)檢查確診的不得使用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。因病情需要做大型設備檢查的，應告知病人及家屬，并經(jīng)其簽字同意。

第十二條

乙方不得將新農(nóng)合不予支付費用的診療項目變更為可報銷項目，更不允許分解在其他項目中，也不得要求在外自行新農(nóng)合基本用藥目錄外的藥品。

第十三條

參合患者出院時，乙方應按照《東津新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方法》為患者即時結報醫(yī)療費用，按月上報報銷制單（住院報銷制單統(tǒng)一日期為本月20號），定期匯總裝訂參合住院患者證明，費用清單（匯總清單及一日清單）正規(guī)住院發(fā)票原件，出院小結（蓋章），合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本）復印件等有效憑據(jù)，于次月5日前（節(jié)假日順延）前向甲方遞交報銷審批資料、全省統(tǒng)一《新農(nóng)合月報表》及《醫(yī)院補償墊付款撥付申請表》申報結算報銷的墊付費用。

第十四條

乙方應對參合患者中經(jīng)民政部門認定的貧困戶人口和特困優(yōu)撫對象（根據(jù)民政部門發(fā)放的證件和名單予以確認）給予適當?shù)尼t(yī)療費用減免，減免的費用不得納入想新農(nóng)合補償范圍。

第十五條

乙方應主動配合甲方對參合患者就診情況和醫(yī)院醫(yī)療服務行為進行咨詢、調(diào)查和處置；主動配合甲方關于新農(nóng)合工作的年度檢查考核工作，評審考核每降一個“A”級本院新農(nóng)合報銷比例下調(diào)5%，達不到“A”級自動退出東津新區(qū)新農(nóng)合定點資格。

三、違約責任

乙方在違反以上第五條至第十五條任意三條或三條以上，甲方可按照省、市和甲方新農(nóng)合管理文件對乙方進行處理并通報批評，情節(jié)嚴重的暫?；蛉∠曳叫罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構資格。

四、爭議處理 第十六條

本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決。協(xié)商達不成一致的，雙方均可以提出書面復核申請，向同級衛(wèi)生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。

五、附則

第十七條

本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各一份。

第十八條

本協(xié)議有效期為201 年

月

日至201 年 月

日。

甲方（法人代表簽字）

乙方（法人代表簽字）

甲方單位（蓋章）

乙方 單位（蓋章）

****年**月**日

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書

新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構

申

請

書

新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書

尊敬的縣衛(wèi)生局領導：

你們好！

我是南唐鄉(xiāng)南唐村衛(wèi)生室，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：

一、南唐鄉(xiāng)南唐村衛(wèi)生室位于南唐村東街，目前使用面積65平方米，五室分離，基本能滿足服務范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生張永佳，身份證號***119，大專文化程度，2007年取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證，至今已在臨床工作10年，自2009年底在衛(wèi)生室工作以來，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍認可。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，以分級診療制度的總體思路和原則為大方向，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方用藥，按物價局規(guī)定合理收費，熱情周到服務。積極準確宣傳農(nóng)合政策，協(xié)助搞好參合工作，努力提高轄區(qū)農(nóng)民參合率，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻。

申請之后本衛(wèi)生室承諾如下：

一、嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的診療科目依法執(zhí)業(yè)，杜絕超范圍服務。

二、保證醫(yī)療文書客觀、真實、準確、及時、完整，當月補償明細認真公示。

三、認真核查參合農(nóng)民信息，做到見證、見人、診斷后再開藥，杜絕套取基金行為。

四、嚴格執(zhí)行國家基本用藥目錄，并由衛(wèi)生院統(tǒng)一網(wǎng)上采購藥品，所購藥品及時上網(wǎng)入庫，并零差率銷售，診療過程中嚴格控激素、抗生素的用量。

敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請單位:翼城縣南唐鄉(xiāng)南唐村衛(wèi)生室

申請人：張永佳

申請時間：2016年9月6日

第三篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書

新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書

尊敬的縣衛(wèi)生局領導：

你們好！

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。現(xiàn)將基本情況報告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生宋成燕，身份證號***929，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書

新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書

申請單位：x市四營鄉(xiāng)常泊洛村

申請日期： 2011年5月15日

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，常泊洛村衛(wèi)生室特向上級衛(wèi)生主管部門申請校驗?，F(xiàn)將我室基本情況介紹如下：

一、常泊洛村衛(wèi)生室位于四營鄉(xiāng)常泊洛村所在地，我室使用面積不少于60平方米，庭院寬敞，衛(wèi)生干凈。

二、醫(yī)生馬翠，2010 年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，多年實習和行醫(yī)，理論聯(lián)系實踐，積累了不少經(jīng)驗，深受患者和廣大農(nóng)民群眾滿意。

三、在市、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，合理收費，熱情服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

第五篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書

新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書

尊敬的縣合醫(yī)局領導：

你們好！

我是XXX村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。

我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識；我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：XXX

二○一二年十二月六日