第一篇：《江蘇省醫(yī)院復核評價和評審辦法(試行)》

《江蘇省醫(yī)院復核評價與評審辦法（試行）》

省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《江蘇省醫(yī)院復核評價與評審辦法（試行）》的通知

蘇衛(wèi)醫(yī)〔2007〕56號

各市衛(wèi)生局、廳直屬有關醫(yī)院：

為科學、規(guī)范地開展醫(yī)院復核評價和評審工作，全面提升我省醫(yī)院辦院水平，增強綜合實力，更好地為人民健康服務，根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構評審辦法》等，我廳研究制定了《江蘇省醫(yī)院復核評價與評審辦法（試行）》（見附件），作為今后一段時期全省醫(yī)院復核評價和評審工作的準則。現(xiàn)予以印發(fā)，請各地、各有關單位遵照執(zhí)行。

附件：江蘇省醫(yī)院復核評價與評審辦法（試行）

二○○七年十一月九日

抄送：無錫市醫(yī)管中心、中大醫(yī)院、省口腔醫(yī)院、江大附院。

附件：

江蘇省醫(yī)院復核評價與評審辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范服務行為，提升醫(yī)院綜合水平，促進醫(yī)院科學發(fā)展，根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構評審辦法》等法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院復核評價是衛(wèi)生行政部門對已確定等級的醫(yī)院，在評審周期內(nèi)進行檢查、指導和監(jiān)督等日常動態(tài)管理的主要形式，是履行衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管職責的重要措施。包括全面復核評價和專項檢查、考核等多種形式。

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門對未明確等次或評審周期期滿后的醫(yī)院的管理、醫(yī)療服務質(zhì)量、技術水平、人才隊伍、教學科研、醫(yī)德醫(yī)風及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評估、審定，明確其等次的專業(yè)技術性活動。醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門依據(jù)區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃確定，不屬醫(yī)院評審的范圍。

第三條 復核評價和評審的主要依據(jù)是衛(wèi)生部制定印發(fā)的《醫(yī)療機構基本標準》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》，各級衛(wèi)生行政部門制定的《醫(yī)院評價標準與細則》和專項工作或活動的檢查、考核、評分標準與細則等。

省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)各評審周期內(nèi)衛(wèi)生政策導向、醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院運行中的實際情況等，調(diào)整、修訂復核評價和評審指標與權重。

第四條 全省取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)院（不含中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)療機構）均應按本辦法參加復核評價和評審。

第五條 各級衛(wèi)生行政部門負責制定相應的醫(yī)院評價、評審的標準與細則，負責醫(yī)院復核評價和評審的組織領導和管理。

第二章 組織機構

第六條 省衛(wèi)生廳成立江蘇省醫(yī)院復核評價和評審委員會（以下簡稱省評委會），下設辦公室、建立專家?guī)臁Ｊ≡u委會是全省醫(yī)院復核評價和評審專業(yè)性組織，在省衛(wèi)生廳領導下開展工作。各級衛(wèi)生行政部門應成立相應的復核評價和評審組織、辦事機構及專家?guī)臁?/p>

第七條 省評委會的主要職責是接受省衛(wèi)生廳委托，開展調(diào)查研究，對醫(yī)院復核評價和評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；組織實施對授權范圍內(nèi)的醫(yī)院進行復核評價和等級評審；對復核評價和評審結果提出處理意見；對省轄市醫(yī)院復核評價和評審結果進行抽查復核，實行復核評價和評審質(zhì)量控制。確定、降低或撤銷醫(yī)院等次等重大事項應經(jīng)由常務委員會議研究。

省評委會辦公室負責制定復核評價和評審工作計劃、受理醫(yī)院申請、組織協(xié)調(diào)落實復核評價和評審事務、總結復核評價和評審情況等日常工作。

第八條 省評委會委員主要由在職和部分退休的衛(wèi)生行政、醫(yī)療、護理、醫(yī)技等方面有一定工作經(jīng)驗的管理人員和醫(yī)學專家組成，采取省衛(wèi)生廳提名與各省轄市衛(wèi)生行政部門、各有關醫(yī)院推薦相結合的方式產(chǎn)生。

第九條 省評委會設名譽主任委員1名，主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員由省衛(wèi)生廳分管領導兼任，名譽主任委員、副主任委員和常務委員由省衛(wèi)生廳指定。

省評委會辦公室設在省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。辦公室設主任1名，副主任1—2名，秘書1—2名，一般由省衛(wèi)生廳醫(yī)政處工作人員兼任。辦公室可根據(jù)工作需要聘用相應的工作人員。

第十條 省評委會委員必須具備以下條件：

（一）熱愛醫(yī)院管理工作。

（二）堅持原則，公道正直，清廉無私，保守秘密。

（三）具有主任科員以上行政職務或高級專業(yè)技術職務。

（四）有15年以上醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或?qū)I(yè)技術工作經(jīng)歷。有較豐富的工作經(jīng)驗，較高的業(yè)務水平，熟悉醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術。

（五）身體健康，能勝任醫(yī)院復核評價和評審工作。

第十一條 省評委會建立省醫(yī)院復核評價和評審專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T由在職和部分退休的衛(wèi)生行政、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、財務等方面具有一定工作經(jīng)驗的管理人員和醫(yī)學專家組成，采取衛(wèi)生行政部門提名與有關醫(yī)院推薦相結合的方式產(chǎn)生。

第十二條 省評委會專家?guī)斐蓡T應接受醫(yī)院復核評價和評審業(yè)務培訓，并具備下列條件：

（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)，原則性強，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

（二）掌握現(xiàn)代醫(yī)院和衛(wèi)生管理理論知識，熟悉有關醫(yī)療機構管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關政策；

（三）管理人員應具有10年以上醫(yī)院管理工作經(jīng)驗；

（四）專業(yè)技術人員應具有高級專業(yè)技術職務；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任復核評價和評審工作。

第十三條 省醫(yī)院復核評價和評審的組織機構由省衛(wèi)生廳負責管理。

第十四條 省評委會及其辦公室要建立健全工作制度，保證復核評價和評審工作有序開展。

第三章 權限劃分

第十五條 醫(yī)院復核評價和評審實行分級負責制度。

省衛(wèi)生廳負責制定全省三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院、二級綜合醫(yī)院、各級婦幼保健機構的評價標準與細則。組織領導三級醫(yī)院、各級婦幼保健機構的復核評價和評審工作，確認三級醫(yī)院、各級婦幼保健機構等次。省評委會負責具體實施。

省轄市衛(wèi)生行政部門負責制定二級以下（含二級）?？漆t(yī)院、一級醫(yī)院評價標準與細則，并報省衛(wèi)生廳備案。組織領導轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的復核評價和評審工作，確認二級醫(yī)院等次。

同級復核評價和評審委員會負責具體實施。二級甲等醫(yī)院報省衛(wèi)生廳審核后認定。省轄市衛(wèi)生行政部門也可對所屬的三級醫(yī)院進行專項檢查、考核等。

縣（市）衛(wèi)生行政部門負責組織實施轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院的復核評價和評審工作，確認一級醫(yī)院等次。同級復核評價和評審委員會負責具體實施。

第四章 周期與計劃

第十六條 100張床位（含100張）以上的醫(yī)院、口腔?？漆t(yī)院評審周期原則上為4年。

其他醫(yī)療機構的評審周期為2—3年。

第十七條 在評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應對已明確等級的醫(yī)院實行全面復核評價和不定期專項檢查、考核與評價等，醫(yī)院等級確認后，每2年至少應對其全面復核評價1次。

不定期專項檢查、考核與評價等可每年進行。

第十八條 全面復核評價后，醫(yī)院的等次如發(fā)生改變，則評審周期從改變之日起重新計算。對同一醫(yī)院的全面復核評價和評審不在同一年度進行。

第十九條 各級醫(yī)院復核評價和評審委員會應在每年年底前結合本地區(qū)實際和申請評審的醫(yī)院數(shù)量等情況，分別制訂下一年度的醫(yī)院復核評價和評審計劃，報經(jīng)相應的衛(wèi)生行政部門同意后，將計劃印發(fā)各有關醫(yī)院。計劃內(nèi)容包括：年度開展復核評價和評審的醫(yī)院數(shù)量和名單；各相關醫(yī)院提交評審申請的時間，開展醫(yī)院復核評價和評審的時間及初步安排；年度醫(yī)院復核評價和評審的重點等。

各級醫(yī)院復核評價和評審委員應在評審計劃規(guī)定的時間內(nèi)完成復核評價和/或評審工作。

第五章 組織實施

第二十條 醫(yī)院復核評價和評審工作堅持科學合理、導向正確、實事求是、嚴格嚴謹、公平公正、公開透明的原則。

第二十一條 醫(yī)院復核評價的組織實施：

（一）醫(yī)院復核評價的主要內(nèi)容包括依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)藥費用、履行社會責任、實現(xiàn)公益性質(zhì)、落實政府部門的指令性任務等。

（二）醫(yī)院全面復核評價及各種專項檢查、考核等均可采取明查與暗訪相結合的辦法進行。專項檢查、考核包括醫(yī)療質(zhì)量、三基抽考、整體護理質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、藥事管理、檢驗質(zhì)控、行風建設等醫(yī)院工作的各個方面。

（三）醫(yī)院復核評價由衛(wèi)生行政部門按權限劃分，根據(jù)年度計劃直接安排，明查應提前通知醫(yī)院，暗訪不得事先通知。

（四）醫(yī)院復核評價和評審委員會根據(jù)復核評價的形式、內(nèi)容、重點及要求，從所設的專家?guī)斐蓡T中抽取相關專家組成專家組負責現(xiàn)場復核評價工作。專家組組長原則上由醫(yī)院復核評價和評審委員會委員擔任，衛(wèi)生行政部門醫(yī)政處（科）工作人員擔任聯(lián)絡員兼秘書。

（五）委員和專家與被復核評價單位有利害關系，可能影響公正性的，應主動提出回避，醫(yī)院也有權要求其回避。委員和專家的回避由醫(yī)院復核評價和評審委員會或相應的衛(wèi)生行政部門決定。

（六）復核評價結束，各專家組應在7日內(nèi)將復核評價情況形成書面總結提交醫(yī)院復核評價和評審委員會，經(jīng)審核后報同級衛(wèi)生行政部門。

（七）各級衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)院復核評價的反饋制度，將醫(yī)院復核評價情況以整改建議書的形式反饋被復核評價醫(yī)院。整改建議書內(nèi)容包括復核評價結果和被復核評價醫(yī)院存在的主要問題、整改意見和時限等。

（八）被復核評價醫(yī)院應根據(jù)整改建議書的要求，及時認真進行整改，并在收到整改建議書之日起10日內(nèi)將整改措施和落實情況書面報告相應的醫(yī)院復核評價和評審委員會辦公室和衛(wèi)生行政部門。

（九）醫(yī)院復核評價和評審委員會應對醫(yī)院整改的情況進行跟蹤督查，促進整改落實。

第二十二條 醫(yī)院評審的組織實施：

（一）未確定等級的醫(yī)院應首先由相應的衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃，對照衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機構基本標準》，組織專家論證，確定級別，再按照衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院評價標準與細則進行自評合格后，于每年年底前向相應的醫(yī)院復核評價和評審委員會辦公室提交《醫(yī)院等次評審申請書》，申請等次評審。新建醫(yī)院（含民辦醫(yī)院、中外合資合作醫(yī)療機構等）、資源重組后擬改變等次的醫(yī)院須在運行3年后方可提出申請。

（二）有下列情況之一者，可不予受理申請：

1、申請醫(yī)院未進行自評或根據(jù)醫(yī)院等次確定標準自評不合格的；

2、醫(yī)院復核評價不合格的單位，整改期限不到的；

3、撤銷醫(yī)院等次或評審結論為不合格未滿3年的；

4、發(fā)現(xiàn)申請材料等有弄虛作假行為的。

（三）衛(wèi)生行政部門根據(jù)年度評審計劃，將確定的評審時間書面通知申請單位。

（四）醫(yī)院評審分自評、調(diào)研初評和正式現(xiàn)場評審三個階段，并在規(guī)定的時間內(nèi)完成。自評由醫(yī)院自行組織安排。調(diào)研初評由醫(yī)院復核評價和評審委員會辦公室報經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意后安排。調(diào)研初評結束后，應在7個工作日內(nèi)向醫(yī)院復核評價和評審委員會提交調(diào)研初評情況總結和相關資料。調(diào)研初評報告內(nèi)容包括：醫(yī)療機構基本情況、調(diào)研初評結果、存在的主要問題及改進意見、能否進行正式現(xiàn)場評審的建議等。醫(yī)院評審委員會根據(jù)調(diào)研初評的總結和相關資料，對有疑義的進行復核，具備條件后方可安排正式現(xiàn)場評審。

（五）醫(yī)院復核評價和評審委員會根據(jù)評審的形式、內(nèi)容、重點及要求，從所設的專家?guī)斐蓡T中抽取相關專家組成評審專家組負責現(xiàn)場評審工作。專家組組長原則上由醫(yī)院復核評價和評審委員會委員擔任，衛(wèi)生行政部門醫(yī)政處（科）工作人員擔任聯(lián)絡員兼秘書。

（六）委員和專家與被評審單位有利害關系，可能影響公正性的，應主動提出回避，醫(yī)院也有權要求其回避。委員和專家的回避由醫(yī)院復核評價和評審委員會或相應的衛(wèi)生行政部門決定。

（七）現(xiàn)場評審采取聽取匯報、醫(yī)院主要負責人答辯、組織醫(yī)院黨政領導班子全體人員和部分職能部門負責人考試、實地察看和調(diào)查、檢查病案與相關資料、專業(yè)理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。

（八）現(xiàn)場評審工作結束后，專家組應在7個工作日內(nèi)將評審總結和結果密封后提交醫(yī)院復核評價和評審委員會。

評審總結和結果應包括以下內(nèi)容：

1、評審工作概況；

2、《醫(yī)療機構基本標準》的符合情況；

3、醫(yī)院評價標準和細則評分表，包括總得分、各項指標得分、扣分情況及相關依據(jù)；

4、被評審醫(yī)院存在的主要問題及改進意見和建議；

5、需要說明的其他問題；

6、評審專家組組長及全體成員簽字。

（九）醫(yī)院復核評價和評審委員會對評審總結和結果進行討論并簽署意見，呈報相應的衛(wèi)生行政部門審批。委員會如有疑義，可要求專家組對某些項目進行重新審議或評審。討論時應執(zhí)行回避制度。

（十）衛(wèi)生行政部門在收到醫(yī)院復核評價和評審委員會提交的報告和相關材料后，應在20個工作日作出評審結論，并通知委員會、被評審的醫(yī)院，同時報送上一級衛(wèi)生行政部門備案。對評審不合格的醫(yī)院應提出整改意見。

（十一）評審過程中發(fā)現(xiàn)有下列情況之一者，應終止評審：

1、提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

2、有人民來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

3、違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

4、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第二十三條 醫(yī)院復核評價和評審工作有關的各種原始材料由醫(yī)院復核評價和評審委員會辦公室存檔，保存期限不低于評審周期。

第六章 結果處理及確認

第二十四條 醫(yī)院復核評價的結果處理：

（一）全面復核評價結論針對醫(yī)院既定等級，根據(jù)醫(yī)院評審確定等次的標準作出，分為合格、不合格。

（二）在評審周期內(nèi)，在全面復核評價前有下列情形之一者，實行單項否決，直接定為不合格：

1、社會評價綜合滿意度≤80%的；

2、在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴重不良后果的；

3、發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；

4、發(fā)生重大違法、違規(guī)、違紀事件，造成嚴重社會影響的；

5、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

（三）對全面復核評價結論為不合格醫(yī)院的處理意見分為限期整改、黃牌警告、降低或撤銷等次三種。

（四）全面復核評價的結論和處理意見應經(jīng)醫(yī)院復核評價和評審委員會研究討論后，由相應的衛(wèi)生行政部門核準公布。對不合格醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門應根據(jù)醫(yī)院復核評價和評審委員會的研究結果，決定給予限期整改、黃牌警告、降低或撤銷醫(yī)院等次的處理。

（五）衛(wèi)生行政部門應將結論和處理意見及時通知相應的醫(yī)院復核評價和評審委員會和被復核評價醫(yī)院，并報上一級衛(wèi)生行政部門備案。

（六）衛(wèi)生行政部門應將全面復核評價結果向社會公布，并作為醫(yī)療機構校驗的依據(jù)之一。

（七）屬于不定期專項檢查、考核等形式的復核評價，則根據(jù)具體的檢查、考核評分細則，以評分為主，并將檢查、考核結果在一定范圍內(nèi)進行通報。

第二十五條 醫(yī)院評審的結果處理和確認：

（一）醫(yī)療機構等級分為三級六等：即三級甲等、三級乙等；二級甲等、二級乙等；一級甲等、一級乙等。

（二）醫(yī)院評審最終得分由周期性一次綜合評審、評審周期內(nèi)復核評價及下一級衛(wèi)生行政部門檢查考核等三部分評分結果組成。其中一次性綜合評審得分占70%，復核評價得分占20%，下一級衛(wèi)生行政部門檢查考核評分結果占10%。如下一級衛(wèi)生行政部門無檢查考核評分結果，則復核評價得分占30%。原未定等次新申報評審的醫(yī)院的評審最終得分構成由相應的衛(wèi)生行政部門結合實際確定。

（三）醫(yī)院評審結論分為合格、不合格兩種。最終得分大于或等于規(guī)定滿分的90%為甲等，小于90%、大于或等于75%為乙等，小于75%為不合格。

（四）在評審周期內(nèi)，出現(xiàn)第二十四條第（二）項情形之一者，實行單項否決，直接定為不合格。

（五）醫(yī)院評審結論和等次應經(jīng)醫(yī)院復核評價和評審委員會研究討論后，由相應的衛(wèi)生行政部門審批確認。

（六）衛(wèi)生行政部門在正式批準醫(yī)院等次前，應將醫(yī)院等次評審結果通過報紙、網(wǎng)絡等媒體進行公示，公示時間為7日，無疑義后再正式批準，同時向社會公告。

（七）評審合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門按評審權限發(fā)給省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制作的評審合格證書或等級證書（以下簡稱評審證書）及標識，原衛(wèi)生部等級醫(yī)院的標識不得繼續(xù)懸掛使用。評審證書須標明有效期，有效期應與醫(yī)院評審周期相同。評審證書有效期滿前6個月，醫(yī)院應重新申報，到期不申報則自動取消等次，并不得再繼續(xù)使用原證書和標識，原證書和標識應由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門收回。醫(yī)院的等級標識必須與證書相符。

（八）在評審證書有效期內(nèi)，經(jīng)查實確在接受評審過程中弄虛作假，發(fā)證機關有權撤銷原評審結論，并收回所發(fā)證書和標識。

第二十六條 被復核評價或評審的醫(yī)院對結論有異議的，可在接到衛(wèi)生行政部門下發(fā)的結論后30日內(nèi)，向所屬衛(wèi)生行政部門或上一級衛(wèi)生行政部門提出重新審核的書面申請，并提交有關材料，說明充分理由。

受理申請的衛(wèi)生行政部門可以委托合適的醫(yī)院復核評價和評審委員會實施。重新審核結論由受理的衛(wèi)生行政部門作出，并作為最終結論。

第二十七條 醫(yī)院在平時工作中發(fā)生重大事故、事件及違法、違規(guī)、違紀案件等，造成嚴重社會影響的，相應的衛(wèi)生行政部門應及時委托醫(yī)院復核評價和評審委員會嚴肅認真進行核查，一經(jīng)查實，則應視情況予以黃牌警告、降低或撤銷醫(yī)院等次。

第二十八條 降低或撤銷醫(yī)院等次應經(jīng)相應的醫(yī)院復核評價和評審委員會研究通過后，由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門予以處理。

第七章 監(jiān)督管理

第二十九條 各級衛(wèi)生行政部門應加強對醫(yī)院復核評價和評審工作的組織領導與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院復核評價和評審工作的公正公平，維護醫(yī)院復核評價和評審工作的公信力。

第三十條 各級衛(wèi)生行政部門應加強對醫(yī)院復核評價和評審工作實施方案、人員組成、回避制度的執(zhí)行情況、程序、紀律執(zhí)行情況等方面的審查和監(jiān)督，貫徹落實本辦法所規(guī)定的醫(yī)院復核評價和評審的原則。

第三十一條 參加復核評價和評審專家的勞務費用由相應的衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一發(fā)放。被復核評價或評審的醫(yī)院不得以任何名義向?qū)＜医M成員饋贈禮品、禮金及發(fā)放勞務費用等。

第三十二條 各級衛(wèi)生行政部門工作人員和參加醫(yī)院復核評價或評審的人員在醫(yī)院復核評價或評審過程中，應嚴格遵守國家法律、法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，不得利用職務或工作之便收受財物或謀取不正當利益。對有上述行為者，應依法依規(guī)嚴肅處理。醫(yī)院復核評價和評審委員會成員、專家?guī)斐蓡T發(fā)生上述行為者，相應的衛(wèi)生行政部門應取消其委員或?qū)＜規(guī)斐蓡T資格。

第三十三條 各級衛(wèi)生行政部門應將醫(yī)院復核評價和評審結果定期進行公布，主動接受社會監(jiān)督。

第三十四條 上級衛(wèi)生行政部門應對下級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院復核評價和評審工作進行監(jiān)督、檢查和指導。上級衛(wèi)生行政部門應對下級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院復核評價和評審結論進行抽查復審。如發(fā)現(xiàn)原結論與實際情況不符，上級衛(wèi)生行政部門有權變更下級衛(wèi)生行政部門的評審結論。

第三十五條 各市、縣（市）衛(wèi)生行政部門應在每年底前將本地區(qū)開展醫(yī)院復核評價和評審工作的總結逐級上報上一級衛(wèi)生行政部門。

第八章 附 則

第三十六條 各市、縣（市）衛(wèi)生行政部門應根據(jù)本辦法，結合實際制定實施辦法或細則。

第三十七條 城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、按照規(guī)劃擬轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的區(qū)級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等不參加醫(yī)院復核評價和評審。其他醫(yī)療機構復核評價和評審參照本辦法執(zhí)行。

第三十八條 本辦法由江蘇省衛(wèi)生廳負責解釋。

第三十九條 本辦法自頒布之日起施行。

第二篇：甘肅省醫(yī)院復核評價與評審辦法(試行)

甘肅省醫(yī)院復核評價與評審辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范服務行為，提升醫(yī)院綜合水平，促進醫(yī)院科學發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構評審辦法》、《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》、《甘肅省實施<醫(yī)療機構管理條例>細則》、《甘肅省衛(wèi)生廳關于對全省醫(yī)療機構實行分級分工管理的意見》、《甘肅省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》等法律法規(guī)、制度，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院復核評價是衛(wèi)生行政部門對已確定等級的醫(yī)院，在評審周期內(nèi)進行檢查、指導和監(jiān)督等日常動態(tài)管理的主要形式，是履行衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管職責的重要措施。包括全面復核評價和專項檢查、考核等多種形式。

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門對未明確等次或評審周期期滿后的醫(yī)院的管理、醫(yī)療服務質(zhì)量、技術水平、人才隊伍、教學科研、醫(yī)德醫(yī)風及其他執(zhí)業(yè)活動進行綜合評估、審定，明確其等次的專業(yè)技術性活動。醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門依據(jù)區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃確定。

第三條 復核評價和評審的主要依據(jù)是衛(wèi)生部制定印發(fā)的《醫(yī)療機構基本標準》、《醫(yī)院管理評價指南》和《甘肅省綜合醫(yī)院等級評審標準》、《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準（試行）》（另行制定下發(fā)）。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)各評審周期內(nèi)衛(wèi)生政策導向、醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院運行中的實際情況等，調(diào)整、修訂復核評價和評審指標與權重。

第四條 全省取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)院（不含中醫(yī)、中西醫(yī)結合、民族醫(yī)醫(yī)療機構）均應按本辦法參加復核評價和評審。

第五條 各級衛(wèi)生行政部門按照職責劃分，負責醫(yī)院復核評價和評審的組織領導和管理。

第二章 組織機構

第六條 省衛(wèi)生廳成立甘肅省醫(yī)院復核評價和評審委員會（以下簡稱省評委會），由分管廳領導負責。評委會下設辦公室和專家?guī)?。省評委會是全省醫(yī)院復核評價和評審專業(yè)性組織，在省衛(wèi)生廳領導下開展工作。各級衛(wèi)生行政部門應成立相應的復核評價和評審組織、辦事機構及專家?guī)臁?/p>

第七條 省評委會的主要職責是在省衛(wèi)生廳領導下，開展調(diào)查研究，對醫(yī)院復核評價和評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；組織實施對授權范圍內(nèi)的醫(yī)院進行復核評價和等級評審；對復核評價和評審結果提出處理意見；對市級衛(wèi)生行政部門復核評價和評審結果進行抽查復核，實行復核評價和評審質(zhì)量控制。

省評委會辦公室設在省衛(wèi)生廳醫(yī)政處，負責制定復核評價和評審工作計劃、受理醫(yī)院申請、組織協(xié)調(diào)落實復核評價和評審事務、總結復核評價和評審情況等日常工作。確定、降低或撤銷醫(yī)院等次等重大事項須提交省衛(wèi)生廳廳務會議研究決定。

第八條 省評委會委員主要由廳領導、有關處室負責人和部分衛(wèi)生行政、醫(yī)療、護理、醫(yī)技等方面有一定工作經(jīng)驗的管理人員及醫(yī)學專家組成，采取省衛(wèi)生廳提名與各市、州衛(wèi)生行政部門、有關醫(yī)院推薦相結合的方式產(chǎn)生。

第九條 省評委會設名譽主任委員1名，主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員由省衛(wèi)生廳分管領導兼任，名譽主任委員、副主任委員和常務委員由省衛(wèi)生廳指定。

第十條 省評委會建立省醫(yī)院復核評價和評審專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T由在職和部分退休的衛(wèi)生行政、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、財務等方面具有一定工作經(jīng)驗的管理人員和醫(yī)學專家組成，采取衛(wèi)生行政部門提名與有關醫(yī)院推薦相結合的方式產(chǎn)生。

第十一條 省評委會專家?guī)斐蓡T應接受醫(yī)院復核評價和評審業(yè)務培訓，并具備下列條件：

（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)，原則性強，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

（二）掌握現(xiàn)代醫(yī)院和衛(wèi)生管理理論知識，熟悉有關醫(yī)療機構管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關政策；

（三）管理人員應具有10年以上醫(yī)院管理工作經(jīng)驗；

（四）專業(yè)技術人員應具有高級專業(yè)技術職稱；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任復核評價和評審工作。

第十二條 省醫(yī)院復核評價和評審的組織機構由省衛(wèi)生廳負責管理。

第十三條 省評委會及其辦公室要建立健全工作制度，保證復核評價和評審工作有序開展。

第三章 權限劃分

第十四條

醫(yī)院復核評價和評審實行分級負責制度。省衛(wèi)生廳負責制定《甘肅省綜合醫(yī)院等級評審標準》、《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準（試行）》及其他?？漆t(yī)療機構評價標準與細則。組織實施三級醫(yī)院的復核評價和評審工作。省評委會負責具體實施。

市、州衛(wèi)生行政部門負責組織實施轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的復核評價和評審工作，同級復核評價和評審委員會負責具體實施，初步確定二級醫(yī)院等次，并報省衛(wèi)生廳審核后認定。其中，省衛(wèi)生廳抽查不少于1/3。市、州衛(wèi)生行政部門也可對轄區(qū)內(nèi)的三級醫(yī)院進行專項檢查、考核等。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級醫(yī)療機構）由縣級衛(wèi)生行政部門組織專家組負責評審。由省、市（州）衛(wèi)生行政部門組織專家復核。其中：省衛(wèi)生廳每年抽查不少于1/10，市、州衛(wèi)生局每年抽查復核不少于1/3。

省衛(wèi)生廳統(tǒng)一負責各級醫(yī)療機構等級的審批、發(fā)證和授牌。

第四章 周期與計劃

第十五條 全省各級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院均必須按本辦法參加每一周期的評審。不參加評審或評審不合格者，將根據(jù)情況撤銷其部分執(zhí)業(yè)科目，取消參加有關醫(yī)院評比的資格，省衛(wèi)生廳將會同有關部門降低醫(yī)院醫(yī)療收費標準，并于周期末在全省范圍內(nèi)進行通報。

第十六條100張床位（含100張）以上的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院評審周期原則上為3年。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評審周期為4年。

第十七條 在評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應對已明確等級的醫(yī)院實行全面復核評價和不定期專項檢查、考核與評價等，醫(yī)院等級確認后，每2年至少應對其全面復核評價1次。

不定期專項檢查、考核與評價等可每年進行。第十八條 全面復核評價后，醫(yī)院的等次如發(fā)生改變，則評審周期從改變之日起重新計算。對同一醫(yī)院的全面復核評價和評審不在同一進行。

第十九條 各級醫(yī)院復核評價和評審委員會應在每年年底前結合本地區(qū)實際和申請評審的醫(yī)院數(shù)量等情況，分別制訂下一的醫(yī)院復核評價和評審計劃，報經(jīng)相應的衛(wèi)生行政部門同意后，將計劃印發(fā)各有關醫(yī)院。計劃內(nèi)容包括：開展復核評價和評審的醫(yī)院數(shù)量和名單；各相關醫(yī)院提交評審申請的時間，開展醫(yī)院復核評價和評審的時間及初步安排；醫(yī)院復核評價和評審的重點等。

各級醫(yī)院復核評價和評審委員應在評審計劃規(guī)定的時間內(nèi)完成復核評價和/或評審工作。

第五章 組織實施

第二十條 醫(yī)院復核評價和評審工作堅持科學合理、導向正確、實事求是、嚴格嚴謹、公平公正、公開透明的原則。

第二十一條 醫(yī)院復核評價的組織實施：

（一）醫(yī)院復核評價的主要內(nèi)容包括依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)藥費用、履行社會責任、實現(xiàn)公益性質(zhì)、落實政府部門的指令性任務等。

（二）醫(yī)院全面復核評價及各種專項檢查、考核等均可采取明查與暗訪相結合的辦法進行。專項檢查、考核包括醫(yī)療質(zhì)量、三基抽考、整體護理質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、藥事管理、檢驗質(zhì)控、行風建設等醫(yī)院工作的各個方面。

（三）醫(yī)院復核評價由衛(wèi)生行政部門按權限劃分，根據(jù)計劃直接安排，可采取明查或暗訪的形式進行。

（四）醫(yī)院復核評價和評審委員會根據(jù)復核評價的形式、內(nèi)容、重點及要求，從所設的專家?guī)斐蓡T中抽取相關專家組成專家組負責現(xiàn)場復核評價工作。

（五）復核評價結束，專家組將復核評價情況形成書面總結提交醫(yī)院復核評價和評審委員會，經(jīng)審核后報同級衛(wèi)生行政部門。

（六）各級衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)院復核評價的公示和反饋制度，將醫(yī)院復核評價情況及整改建議反饋被復核評價 醫(yī)院。整改建議包括復核評價存在的主要問題、整改意見和時限等。

（七）被復核評價醫(yī)院應根據(jù)整改建議書的要求，及時認真進行整改，并將整改措施和落實情況書面報告相應的醫(yī)院復核評價和評審委員會辦公室和衛(wèi)生行政部門。

（八）醫(yī)院復核評價和評審委員會應對醫(yī)院整改的情況進行跟蹤督查，促進整改落實。

第二十二條 醫(yī)院評審的組織實施：

（一）未確定等級的醫(yī)院應首先由相應的衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃，對照衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機構基本標準》，組織專家論證，確定級別，再按照相應醫(yī)院評價標準與細則進行自評，符合區(qū)域規(guī)劃并達到相應等級者向醫(yī)院復核評價和評審委員會辦公室提交《醫(yī)院等次評審申請書》，申請等次評審。新建醫(yī)院（含民辦醫(yī)院、中外合資合作醫(yī)療機構等）、資源重組后擬改變等次的醫(yī)院須在運行3年后方可提出申請。

（二）有下列情況之一者，可不予受理申請： 1.申請醫(yī)院未進行自評或根據(jù)醫(yī)院等次確定標準自評不合格的；

2.醫(yī)院復核評價不合格的單位，整改期限不到的； 3.撤銷醫(yī)院等次或評審結論為不合格未滿3年的； 4.發(fā)現(xiàn)申請材料等有弄虛作假行為的。

（三）衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審計劃，將確定的評審時間及時通知申請單位。

（四）醫(yī)院評審分自評、初評和正式現(xiàn)場評審三個階段，并在規(guī)定的時間內(nèi)完成。自評由醫(yī)院自行組織安排。初評由醫(yī)院復核評價和評審委員會辦公室報經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意后安排。初評結束后，應及時向醫(yī)院復核評價和評審委員會提交調(diào)研初評情況總結和相關資料。初評報告內(nèi)容包括：醫(yī)療機構基本情況、調(diào)研初評結果、存在的主要問題及改進意見、能否進行正式現(xiàn)場評審的建議等。醫(yī)院評審委員會根據(jù)調(diào)研初評的總結和相關資料，對有疑義的進行復核，具備條件后方可安排正式現(xiàn)場評審。

（五）醫(yī)院復核評價和評審委員會根據(jù)評審的形式、內(nèi)容、重點及要求，從所設的專家?guī)斐蓡T中抽取相關專家組成評審專家組負責現(xiàn)場評審工作。

（六）現(xiàn)場評審采取聽取匯報、醫(yī)院主要負責人答辯、組織醫(yī)院黨政領導班子全體人員和部分職能部門負責人考試、實地察看和調(diào)查、檢查病案與相關資料、專業(yè)理論與技術操作考核、技術項目評估等方式。

（七）現(xiàn)場評審工作結束后，專家組應于15日內(nèi)將評審總結和結果提交醫(yī)院復核評價和評審委員會。

評審總結和結果應包括以下內(nèi)容： 1.評審工作概況；

2.《醫(yī)療機構基本標準》的符合情況；

3.醫(yī)院評價標準和細則評分表，包括總得分、各項指標得分、扣分情況及相關依據(jù)；

4.被評審醫(yī)院存在的主要問題及改進意見和建議； 5.需要說明的其他問題。

（八）醫(yī)院復核評價和評審委員會對評審總結和結果進行討論并簽署意見，呈報相應的衛(wèi)生行政部門審批。委員會如有疑義，可要求專家組對某些項目進行重新審議或評審。討論時應執(zhí)行回避制度。

（九）衛(wèi)生行政部門在收到醫(yī)院復核評價和評審委員會提交的報告和相關材料后，應在20個工作日作出評審結論，并按照程序報送上一級衛(wèi)生行政部門。對評審不合格的醫(yī)院應提出整改意見。

（十）評審過程中發(fā)現(xiàn)有下列情況之一者，應終止評審： 1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

3.違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

4.衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第二十三條 醫(yī)院復核評價和評審工作有關的各種原始材料由醫(yī)院復核評價和評審委員會辦公室存檔，保存期限不低于評審周期。

第六章 結果處理及確認

第二十四條 醫(yī)院復核評價的結果處理：

（一）全面復核評價結論針對醫(yī)院既定等級，根據(jù)醫(yī)院評審確定等次的標準作出，分為優(yōu)秀、合格、不合格。甲等分值大于930分為優(yōu)秀，乙等分值大于850分為優(yōu)秀。

（二）在評審周期內(nèi)，在全面復核評價前有下列情形之一者，當年不得參加復核：

1.社會評價綜合滿意度≤80%的；

2.在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴重不良后果的；

3.發(fā)生重大違法、違規(guī)、違紀事件，造成嚴重社會影響的；

4.評審周期內(nèi)，依照《甘肅省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》有兩次不良執(zhí)業(yè)記錄記分在6分以上或者有一次累計不良記分超過30分者；

5.除上述情況外，評審周期內(nèi)，依照《甘肅省醫(yī)務人員考核管理辦法（試行）》有三人不良執(zhí)業(yè)記錄記分在6分以上者；

7.衛(wèi)生行政部門認為影響評價的其他情形。

（三）對全面復核評價結論為不合格醫(yī)院的處理意見分為限期整改、黃牌警告、降低或撤銷等次三種。

（四）全面復核評價的結論和處理意見應經(jīng)醫(yī)院復核評價和評審委員會研究討論后，提交省衛(wèi)生廳廳務會研究決定。對不合格醫(yī)院，應根據(jù)醫(yī)院復核評價和評審委員會的研究結果，決定給予限期整改、黃牌警告、降低或撤銷醫(yī)院等次的處理，主管衛(wèi)生行政部門應加強管理。

（五）省衛(wèi)生廳將全面復核評價結果向社會公布，并作為醫(yī)療機構校驗的依據(jù)之一。

（六）屬于不定期專項檢查、考核等形式的復核評價，則根據(jù)具體的檢查、考核評分細則，以評分為主，并將檢查、考核結果在一定范圍內(nèi)進行通報。

第二十五條 醫(yī)院評審的結果處理和確認：

（一）醫(yī)療機構等級分為三級七等：即三級甲等、三級乙等；二級甲等、二級乙等；一級甲等、一級乙等、一級丙等。

（二）醫(yī)院評審結論分為合格、不合格兩種。最終得分大于或等于900分為甲等，得分大于或等于750分而小于900分者為乙等，小于750分為不合格。

（三）在評審周期內(nèi)，連續(xù)兩年出現(xiàn)第二十四條第（二）項情形之一者，不受理其申請。

（四）醫(yī)院評審結論和等次應經(jīng)醫(yī)院復核評價和評審委員會研究討論后，逐級上報省衛(wèi)生廳審批確認。

（五）縣區(qū)級在正式批準醫(yī)院等次前，將通過網(wǎng)絡向社會公示醫(yī)院等次評審結果，公示時間為10日，無疑義后再正式批準，同時向社會公告。

（六）評審合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門按評審權限發(fā)給省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制作的評審合格證書或等級證書（以下簡稱評審證書）及標識，原衛(wèi)生部等級醫(yī)院的標識不得繼續(xù)懸掛使用。評審證書須標明有效期，有效期應與醫(yī)院評審周期相同。評審證書有效期滿前6個月，醫(yī)院應重新申報，到期不 申報則自動取消等次，并不得再繼續(xù)使用原證書和標識，原證書和標識應由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門收回。醫(yī)院的等級標識必須與證書相符。

（七）在評審證書有效期內(nèi)，經(jīng)查實確在接受評審過程中弄虛作假，發(fā)證機關有權撤銷原評審結論，并收回所發(fā)證書和標識。

第二十六條 被復核評價或評審的醫(yī)院對結論有異議的，可在接到衛(wèi)生行政部門下發(fā)的結論后30日內(nèi)，向有權限的衛(wèi)生行政部門提出重新審核的書面申請，并提交有關材料，說明充分理由。

受理申請的衛(wèi)生行政部門審查后認為，符合重新評審條件的，可以適時組織重新評審。

第二十七條 醫(yī)院在平時工作中發(fā)生重大事故、事件及違法、違規(guī)、違紀案件等，造成嚴重社會影響的，相應的衛(wèi)生行政部門應及時委托醫(yī)院復核評價和評審委員會嚴肅認真進行核查，一經(jīng)查實，則應視情況予以黃牌警告、降低或撤銷醫(yī)院等次。

第二十八條 降低或撤銷醫(yī)院等次應經(jīng)相應的醫(yī)院復核評價和評審委員會研究通過后，由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門予以處理。

第七章 監(jiān)督管理

第二十九條 各級衛(wèi)生行政部門應加強對醫(yī)院復核評價和評審工作的組織領導與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院復核評價和評 審工作的公正公平，維護醫(yī)院復核評價和評審工作的公信力。

第三十條 各級衛(wèi)生行政部門應加強對醫(yī)院復核評價和評審工作實施方案、人員組成、回避制度的執(zhí)行情況、程序、紀律執(zhí)行情況等方面的審查和監(jiān)督，貫徹落實本辦法所規(guī)定的醫(yī)院復核評價和評審的原則。

第三十一條 參加復核評價和評審專家的勞務費用由相應的衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一發(fā)放。被復核評價或評審的醫(yī)院不得以任何名義向?qū)＜医M成員饋贈禮品、禮金及發(fā)放勞務費用等。

第三十二條 各級衛(wèi)生行政部門工作人員和參加醫(yī)院復核評價或評審的人員在醫(yī)院復核評價或評審過程中，應嚴格遵守國家法律、法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，不得利用職務或工作之便收受財物或謀取不正當利益。對有上述行為者，應依法依規(guī)嚴肅處理。醫(yī)院復核評價和評審委員會成員、專家?guī)斐蓡T發(fā)生上述行為者，相應的衛(wèi)生行政部門應取消其委員或?qū)＜規(guī)斐蓡T資格。

第三十三條 各級衛(wèi)生行政部門應將醫(yī)院復核評價和評審結果定期進行公布，主動接受社會監(jiān)督。

第三十四條 上級衛(wèi)生行政部門應對下級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院復核評價和評審工作進行監(jiān)督、檢查和指導。上級衛(wèi)生行政部門抽查發(fā)現(xiàn)下級衛(wèi)生行政部門的評價和評審結論論與實際情況不符的，上級衛(wèi)生行政部門有權變更下級衛(wèi)生行政部門的評審結論。第三十五條 各市（州）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門應在每年底前將本地區(qū)開展醫(yī)院復核評價和評審工作的總結逐級上報上一級衛(wèi)生行政部門。

第八章 附 則

第三十六條 各市（州）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本辦法，結合實際制定實施辦法或細則。

第三十七條 本辦法由甘肅省衛(wèi)生廳負責解釋。第三十八條 本辦法自頒布之日起施行。

第三篇：江蘇省醫(yī)院評審辦法(征求意見稿)

江蘇省醫(yī)院評審辦法（征求意見稿）

第一章

總 則

第一條（目的依據(jù)）

為進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范服務行為，提升醫(yī)院綜合水平，促進醫(yī)院科學發(fā)展，根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)以及國家衛(wèi)生計生委有關規(guī)章、規(guī)范性文件，制定本辦法。

第二條（概念與周期）

醫(yī)院（含婦幼保健院，下同）評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生計生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況以及醫(yī)院管理、服務質(zhì)量、技術水平、教學科研、醫(yī)德醫(yī)風等進行綜合評估、審定，以確定醫(yī)院等次的過程。

醫(yī)院評審周期原則上為4年。衛(wèi)生計生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行不定期重點檢查、抽查納入醫(yī)院評審范圍。

第三條（評審對象）

全省取得衛(wèi)生計生行政部門核發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)院（中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)療機構除外）均應遵照本辦法參加評審。

— 1 — 第四條（原則方針）

醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、依靠專家、嚴格嚴謹、公平公正、紀律嚴明的原則；堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針；堅持圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心的理念。

第五條（評審依據(jù)和制定權限）

醫(yī)院評審的主要依據(jù)是國家衛(wèi)生計生委制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則。省、設區(qū)的市衛(wèi)生計生委可根據(jù)國家衛(wèi)生計生委規(guī)定，按相應權限分別制定本省、本地區(qū)醫(yī)院評審標準和實施細則、不定期重點檢查評分標準等。

省衛(wèi)生計生委負責依據(jù)國家相關評審標準和實施細則，結合本省特點制定三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院、二級綜合醫(yī)院、各級婦幼保健機構評審標準和實施細則，并報國家衛(wèi)生計生委備案后實施。其他級別、類別醫(yī)院評審標準和實施細則由設區(qū)的市衛(wèi)生計生委制定，并報省衛(wèi)生計生委備案后實施。

第二章

組織機構

第六條（醫(yī)院評審委員會設立）各級衛(wèi)生計生行政部門應當組建本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院評審委員會（以下簡稱評委會），設立評委會辦公室、建立評審員庫。評委會是各地醫(yī)院評審專業(yè)性組織，在所屬衛(wèi)生計生行政部門領導下開展工作，衛(wèi)生計生行政部門應當加強對評委會的監(jiān)督與管理。

第七條（評委會委員構成）評委會委員主要由醫(yī)院管理、醫(yī)

— 2 — 療、醫(yī)技、護理、醫(yī)學教育、醫(yī)學科研、財務管理等方面有一定工作經(jīng)驗的管理人員和醫(yī)學專家組成。

評委會委員由所屬衛(wèi)生計生行政部門在醫(yī)院、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、社會評估機構等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。在職政府行政部門人員不得在評委會中任職、兼職。

評委會設主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員、副主任委員、常務委員由所屬衛(wèi)生計生行政部門提名，全體委員選舉產(chǎn)生，原則上每4年選舉一次。

第八條（評委會及辦公室職責）

評委會的主要職責是接受所屬衛(wèi)生計生行政部門委托，對醫(yī)院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生計生行政部門決策提供依據(jù)；組織實施對授權范圍內(nèi)的醫(yī)院評審工作；對評審結果提出處理意見；對下級評委會醫(yī)院評審工作進行指導、對評審結果可抽查復核，實行評審質(zhì)量控制；組織開展評審員培訓。確定、降低或撤銷醫(yī)院等次等重大事項應經(jīng)由評委會常務委員會議研究，報所屬衛(wèi)生計生行政部門審定。

評委會辦公室負責制定評審工作計劃、受理醫(yī)院申請、組織協(xié)調(diào)落實評審和總結評審情況等日常工作。

第九條（評委會委員條件）

評委會委員必須具備以下條件：

（一）堅持原則，公道正直，清廉無私，嚴守保密紀律；

（二）熱愛醫(yī)院管理工作；

（三）具有主任科員以上行政職務或高級專業(yè)技術職務；

（四）有15年以上醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或?qū)I(yè)技術工作經(jīng)歷。有較豐富的工作經(jīng)驗，較高的業(yè)務水平，熟悉醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術，掌握醫(yī)院評審業(yè)務要求；

（五）身體健康，能勝任醫(yī)院評審工作。

第十條（評委會管理要求）

評委會應當建立健全制度和紀律，包括評審工作流程、評審員管理制度、回避制度、培訓制度、檔案管理制度等，確保評審工作規(guī)范、有序、公正、公平。

第十一條（評審員庫組建）

衛(wèi)生計生行政部門可委托評委會組建評審員庫。評審員庫成員（以下得簡稱評審員）由醫(yī)院管理及醫(yī)療、護理、醫(yī)技、科研教育、財務、行風建設等方面具有一定工作經(jīng)驗的管理人員和醫(yī)學專家組成。

第十二條（入選評審員庫條件）

入選評審員庫必須具備以下基本條件：

（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)，原則性強，清廉公道，嚴守保密紀律，不徇私情；

（二）掌握現(xiàn)代醫(yī)院和衛(wèi)生管理理論知識，熟悉有關醫(yī)療機構管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關政策；能夠參加衛(wèi)生計生行政部門組織的評審員培訓；

（三）管理人員應具有10年以上醫(yī)院管理工作經(jīng)驗；

（四）專業(yè)技術人員應具有高級專業(yè)技術職務；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任醫(yī)院評審

— 4 — 工作；

（六）經(jīng)過同級衛(wèi)生計生行政部門認可的評審員或醫(yī)療機構內(nèi)審員培訓并取得合格證書。

第十三條（評審員庫管理）

衛(wèi)生計生行政部門應當監(jiān)督指導評委會制定評審員庫管理制度，對評審員庫實施動態(tài)管理，加強對評審員監(jiān)督與考核，根據(jù)考核結果適時調(diào)整、更新評審員庫。

第三章

權限劃分

第十四條（評審權限）

醫(yī)院評審工作實行分級負責制度。省衛(wèi)生計生行政部門負責全省醫(yī)院評審工作的領導、監(jiān)督與管理，組織開展全省三級醫(yī)院評審工作，確認三級醫(yī)院等次。省評委會負責具體實施。

設區(qū)的市衛(wèi)生計生行政部門負責組織開展轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院評審工作，確認二級醫(yī)院、婦幼保健所（婦幼保健計劃生育技術服務中心）等次。同級評委會負責具體實施。評審結果報省衛(wèi)生計生行政部門備案。設區(qū)的市衛(wèi)生計生行政部門也可對所轄的三級醫(yī)院進行專項檢查、考核等。

縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門負責組織開展轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院評審工作，確認一級醫(yī)院等次。同級評委會負責具體實施。評審結果報設區(qū)的市衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四章

申請與受理

— 5 — 第十五條（計劃要求）各級評委會應在每年年底前結合本地區(qū)實際和申請評審的醫(yī)院數(shù)量等情況，制訂下一的評審計劃，報經(jīng)相應的衛(wèi)生計生行政部門同意后，將計劃印發(fā)各有關醫(yī)院。計劃內(nèi)容包括：開展評審的醫(yī)院數(shù)量和名單；各相關醫(yī)院提交評審申請的時間，開展醫(yī)院評審的時間及初步安排；醫(yī)院評審的重點等。

各級評委會應在評審計劃規(guī)定的時間內(nèi)完成評審工作。第十六條

醫(yī)院評審申請按評審權限向相應衛(wèi)生計生行政部門或評委會辦公室提出，具體由各級衛(wèi)生計生行政部門確定。由于大型基建在建等原因影響評審的，醫(yī)院可向相應衛(wèi)生計生行政部門提出延遲評審申請，經(jīng)同意后方可延期。原則上延遲評審時間不得超過2年。

第十七條（執(zhí)業(yè)年限要求）

新建醫(yī)院（含民辦醫(yī)院、中外合資合作醫(yī)療機構等）應當在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

資源重組后擬改變等次的醫(yī)院應當在運行滿3年后方可提出申請。

第十八條（滿周期申請時間）

即將滿評審周期的醫(yī)院，應在等級證書有效期滿前3個月提出評審申請。

醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，相應衛(wèi)生計生行政部門

— 6 — 或評委會辦公室應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第十九條（申請材料要求）

申請評審的醫(yī)院應提交以下評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）執(zhí)業(yè)3年內(nèi)或評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息（各級醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)采集）；

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作。

第二十條（審核受理）

衛(wèi)生計生行政部門或評委會辦公室對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應當在5個工作日內(nèi)告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照要求進行補正后符合要求的，應當在10個工作日內(nèi)予以受理；

（三）有下列情況之一者，可不予受理申請：

1、申請醫(yī)院未進行自評或根據(jù)醫(yī)院等次確定標準自評不合— 7 — 格的；

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)不能滿足醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)要求的；

3、醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的；

4、未落實衛(wèi)生計生行政部門布置的重點工作或不定期重點檢查不合格的，整改期限不到的；

5、撤銷醫(yī)院等次或評審結論為不合格未滿3年的；

6、申請材料等有弄虛作假行為的。

第二十一條（受理通知要求）

衛(wèi)生計生行政部門或評委會辦公室在受理醫(yī)院評審申請后，應當在20個工作日內(nèi)或按照評審計劃統(tǒng)一向各申請醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第五章

組織實施

第二十二條（評審階段）

醫(yī)院評審分自評、調(diào)研初評和現(xiàn)場評審三個階段，并在規(guī)定的時間內(nèi)完成。

自評由醫(yī)院自行組織安排，且不少于6個月。

調(diào)研初評由評委會辦公室在受理通知下發(fā)后按計劃安排。調(diào)研初評結束后，應在7個工作日內(nèi)向評委會提交調(diào)研初評報告和相關資料。調(diào)研初評報告內(nèi)容包括：醫(yī)療機構基本情況、調(diào)研初評結果、存在的主要問題及改進意見、能否進行正式現(xiàn)場評審的建議等。評委會根據(jù)調(diào)研初評報告和相關資料，對有疑義的進行

— 8 — 復核，具備條件后方可安排正式現(xiàn)場評審。

第二十三條（現(xiàn)場評審組織）

評委會根據(jù)評審的形式、內(nèi)容、重點及要求，從所設的評審員庫中抽取相關評審員組成評審專家組負責現(xiàn)場評審工作。專家組組長原則上由評委會委員擔任。

委員和專家與被評審單位有利害關系，可能影響公正性的，應主動提出回避，醫(yī)院也有權要求其回避。委員和專家的回避由評委會或相應的衛(wèi)生計生行政部門決定。

第二十四條（評審技術）

現(xiàn)場評審按照國家衛(wèi)生計生委有關規(guī)定執(zhí)行，采取聽取匯報、實地察看和調(diào)查、檢查病案與相關資料、專業(yè)理論與技術操作考核、技術項目評估、醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析等方式。

第二十五條（評審報告）

現(xiàn)場評審工作結束后，專家組應在7個工作日內(nèi)完成評審報告，并經(jīng)組長和全體成員簽字密封后提交給評委會。

評審工作報告應當包括：

1、評審工作概況；

2、現(xiàn)場評審結果及評審結論建議；

3、被評審醫(yī)院存在的主要問題及整改意見；

4、應當說明的其他問題。

第二十六條（評委會審核）

評委會對評審總結和結果進行討論并簽署意見，呈報相應的衛(wèi)生計生行政部門。評委會如有疑

— 9 — 義，可要求專家組對某些項目進行重新審議或評審。討論時應執(zhí)行回避制度。

第二十七條（行政部門審定）

衛(wèi)生計生行政部門在收到評委會提交的報告和相關材料后，應在30個工作日作出評審結論，報送上一級衛(wèi)生計生行政部門備案，對評審不合格的醫(yī)院應提出整改意見。

第二十八條（中止情形）醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應當中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為（指單位行為），線索明確，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的。

評審中止之日起30個工作日內(nèi)，經(jīng)核實無上述情形的，恢復評審；經(jīng)核實有群眾來信、來訪反映醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為（指單位行為），線索明確，但仍無法核實的，由相應衛(wèi)生計生行政部門或評委會將其列入下一輪評審計劃內(nèi)；符合第上述第（二）項情形的，評審結論為不合格，按照第三十四條處理。

第二十九條（終止評審）

醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為（指單位行為），線索明確，已經(jīng)查實的；

（三）社會評價綜合滿意度≤80%的；

（四）發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的。

終止評審后，該院2年內(nèi)不得申請評審；如造成嚴重后果和社會影響的按照第三十七條或第三十八條處理。

第三十條（資料保存）

醫(yī)院評審工作有關的各種原始材料由評委會辦公室存檔，保存期限至少4年。

第三十一條（不定期檢查）

在評審周期內(nèi)，各級衛(wèi)生計生部門應每年對醫(yī)院實行不定期重點檢查。不定期重點檢查內(nèi)容包括衛(wèi)生計生中心工作、醫(yī)院工作重點、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量安全等，具體由各級衛(wèi)生計生行政部門確定。

第六章

評審結論

第三十二條（評審結論劃分）

各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則規(guī)定的等次標準，綜合考慮現(xiàn)場評審結果、不定期重點檢查結果等確定。

出現(xiàn)第二十九條情形之一的，應當直接判定評審結論為不合格。

— 11 — 第三十三條（證書要求）

三級甲等、乙等醫(yī)院，由省衛(wèi)生計生委發(fā)給統(tǒng)一格式的等級證書，其他等次醫(yī)院等級證書由具備相應權限的衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)，等級標牌由醫(yī)院按照國家衛(wèi)生計生委相關規(guī)定自行制定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識應與等級證書相符。

第三十四條（對不合格的處理）

衛(wèi)生計生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3—6個月的整改期。

醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生計生行政部門或評委會辦公室申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。相應衛(wèi)生計生行政部門或評委會辦公室原則上應受理再次評審申請，并納入下一輪評審計劃內(nèi)。

醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生計生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別，并追究醫(yī)院法人代表責任；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。

第三十五條（申訴權利）

衛(wèi)生計生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應當在15個工

— 12 — 作日內(nèi)組織聽證。

衛(wèi)生計生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

衛(wèi)生計生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十六條（公示公告）

衛(wèi)生計生行政部門在正式批準醫(yī)院等次前，應將醫(yī)院等次評審結果通過網(wǎng)絡等媒體進行公示，公示時間為7日，無疑義后再正式批準，同時報送上級衛(wèi)生計生行政部門備案，并向社會公告。

以書面形式實名提出的疑義，由相應衛(wèi)生計生行政部門或評委會組織人員在10個工作日內(nèi)進行調(diào)查核實，經(jīng)核實符合第二十八、二十九條相關情形的，按照第二十八條或第二十九條處理。

第三十七條（有效期內(nèi)問題處理）

醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生計生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴重后果和社會影響的；

（二）醫(yī)院發(fā)生重大事故、事件或重大違法、違規(guī)、違紀行為（指單位行為），造成嚴重社會影響的；

（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒不配合評審工作安排的；

（五）拒絕接受或未完成政府部門指令性任務的；

（六）衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他情形。

第三十八條（處理程序）

降低或撤銷醫(yī)院等次應經(jīng)相應的評委會研究通過后，報由發(fā)證的衛(wèi)生計生行政部門予以處理。

第七章

監(jiān)督管理

第三十九條（監(jiān)管總要求）

各級衛(wèi)生計生行政部門應加強對醫(yī)院評審工作的組織領導與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院評審工作的公正公平，維護醫(yī)院評審工作的公信力。

第四十條（監(jiān)管內(nèi)容）

衛(wèi)生計生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十一條（廉潔紀律）

參加評審的專家的勞務費用由相應的衛(wèi)生計生行政部門或評委會統(tǒng)一發(fā)放。被評審的醫(yī)院不得以任何名義向?qū)＜医M成員饋贈禮品、禮金及發(fā)放勞務費用等。

第四十二條（行政人員監(jiān)管）

各級衛(wèi)生計生行政部門工作人員和參加評審的人員在醫(yī)院評審過程中，違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法查處。

第四十三條（評委會評審員監(jiān)管）

評委會委員及其工作人員、評審員、評審專家等違反規(guī)定，干預正常評審工作的，利用

— 14 — 職務之便或工作之便謀取不正當利益的，衛(wèi)生計生行政部門、評委會應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作的資格，解除與相應衛(wèi)生計生行政部門、評委會聘任關系；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法查處。

第四十四條（社會監(jiān)督要求）

各級衛(wèi)生計生行政部門應主動公布醫(yī)院評審結果，接受社會監(jiān)督。

第四十五條（對下監(jiān)督要求）

上級衛(wèi)生計生行政部門應對下級衛(wèi)生計生行政部門的醫(yī)院評審工作進行監(jiān)督、檢查和指導。上級衛(wèi)生計生行政部門可對下級衛(wèi)生計生行政部門的評審結論組織抽查復審。如發(fā)現(xiàn)原結論與實際情況不符，上級衛(wèi)生計生行政部門有權變更下級衛(wèi)生計生行政部門的評審結論。

第四十六條（上報情況）

各設區(qū)的市、縣（市）衛(wèi)生計生行政部門應在每年2月底前將本地區(qū)上一評審的醫(yī)院名單、評審結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上一級衛(wèi)生計生行政部門。

第八章

附 則

第四十七條

各設區(qū)的市、縣（市）衛(wèi)生計生行政部門應根據(jù)本辦法，結合實際制定實施辦法或細則。

第四十八條

本辦法由江蘇省衛(wèi)生計生委負責解釋。

第四十九條

本辦法自頒布之日起施行。原《江蘇省醫(yī)院復

— 15 — 核評價與評審辦法（試行）》同時廢止。

第四篇：醫(yī)院等級復核評價(評審)標準詮釋[范文]

醫(yī)院等級復核評價（評審）標準詮釋

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)要求“相關法律、法規(guī)和規(guī)章必備，并制定相應的實施文件”，應怎樣執(zhí)行？

醫(yī)院及職能部門、業(yè)務科室應備有相應的法律、法規(guī)、規(guī)章文本，可使用省衛(wèi)生廳醫(yī)政處組織編印的《醫(yī)院評價（評審）相關法律法規(guī)規(guī)章匯編》；對醫(yī)院管理較密切相關的，如醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院感染管理辦法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國護士管理辦法、醫(yī)師定期考核管理辦法、衛(wèi)生部關于全面推行院務公開的指導意見、病歷書寫基本規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、醫(yī)院財務制度等，應制定實施文件，并抓好貫徹落實。

2、醫(yī)院應制定與貫徹執(zhí)行哪些規(guī)章制度？

我省實施醫(yī)院評價（評審），以制度建設為重點，推進醫(yī)院管理法制化、標準化、規(guī)范化，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，貫徹落實以病人為中心的辦院宗旨。

制度建設的基本要求，是要實現(xiàn)醫(yī)院管理有章可循，有章必循。醫(yī)院必備的規(guī)章制度有：

（1）醫(yī)院工作制度，應成冊可用。其中衛(wèi)生部提出的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（13）項，是優(yōu)先級制度。（2）崗位責任制，應成冊可用。

（3）醫(yī)療護理操作規(guī)程，國家制定或認可的，應成冊可用。（4）《吉林省醫(yī)院等級復核評價（評審）細則》要求的其他規(guī)章制度。

醫(yī)院規(guī)章制度，是醫(yī)院管理的依據(jù)，也是醫(yī)院管理的標準。制定的各項規(guī)章制度，應符合先進性、準確性、完整性和可操作性的要求，并以醫(yī)院的文件形式頒發(fā)。

建立健全各項規(guī)章制度固然重要，但更重要的是貫徹落實各項規(guī)章制度。一是要加強規(guī)章制度的教育與培訓，使醫(yī)務人員人人知曉相關的規(guī)章制度，提高貫徹執(zhí)行的自覺性。二是要加強規(guī)章制度的監(jiān)督與考核，不斷提高全院醫(yī)務人員對規(guī)章制度的執(zhí)行力。三是要建立執(zhí)行規(guī)章制度可追溯機制，做好各項規(guī)章制度的運行記錄，維護各項規(guī)章制度的運行軌跡，并注重持續(xù)改進的工作，以不斷完善制度建設，不斷改進醫(yī)院管理。

3、醫(yī)院各科室服務能力包含那些內(nèi)容？

主要包括人員執(zhí)業(yè)能力、技術發(fā)展和設施、設備改善三部分內(nèi)容。醫(yī)院應有科室服務能力建設計劃、實施和成效。

4、院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，有何具體要求？（1）院級領導從事醫(yī)院管理工作與原專業(yè)工作的時間比例應達到4：1以上。

（2）其主要精力用于醫(yī)院管理的改善，用于醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。

（3）院級領導不宜兼職科主任。

5、醫(yī)院領導及中層干部相關法律知識筆試范圍有無界定？

（1）參考人員包括醫(yī)院領導班子全體成員和20名中層干部（各科長、科主任、護士長，抽簽產(chǎn)生）。

（2）相關法規(guī)包括與醫(yī)院評價（評審）關系密切的法律、法規(guī)和規(guī)章，詳見省衛(wèi)生廳醫(yī)政處編印的《醫(yī)院評價（評審）標準相關法律法規(guī)規(guī)章匯編》。重點為以下10部法規(guī): 醫(yī)療機構管理條例 醫(yī)療事故處理條例 醫(yī)院感染管理辦法 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 中華人民共和國護士管理辦法 醫(yī)師定期考核管理辦法

衛(wèi)生部關于全面推行院務公開的指導意見 病歷書寫基本規(guī)范 處方管理辦法

抗菌藥物臨床應用指導原則

6、要求醫(yī)院設立一些組織機構的政策依據(jù)？

（1）《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令，2006年9月1日）規(guī)定：“住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門”。

（2）《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》（衛(wèi)生部令，2006年8月16日）規(guī)定：“年收入3000萬元以上或擁有300張床位以上的醫(yī)療機構、年收入2000萬元以上或所屬單位多的企業(yè)、事業(yè)單位，應當設置獨立的內(nèi)部審計機構，配備專職審計人員?！?/p>

（3）《臨床輸血技術規(guī)范》（衛(wèi)生部令，2000年10月1日）規(guī)定：“二級以上醫(yī)院應設置獨立的輸血科（血庫），負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學合理用血的措施的執(zhí)行”。

7、怎樣理解院、科兩級管理責任制？

（1）醫(yī)院確定的管理目標及其要求，應逐項分解、責任到科室。（2）醫(yī)院管理責任制應以質(zhì)量與安全為核心內(nèi)容。

（3）明確院長是醫(yī)院管理第一責任人，科主任（科長）是科室管理第一責任人。

（4）制定并實施院、科兩級考核與獎懲制度，并實行責任追究制。

8、“建立完善的護理管理組織體系”，如何理解？（1）實行主管院長領導下的護理部主任負責制。

（2）有效落實垂直管理。三級醫(yī)院實行護理部主任、科護士長、病房護士長三級護理管理責任制；二級醫(yī)院可實行護理部主任、病房護士長二級護理管理責任制。

9、“對護士的管理有明確的規(guī)定”，如何理解？（1）對全院護士實行護理部統(tǒng)一管理。（2）有新護士錄用辦法。

10、“病房護士與床位比例達到0.4：1”，如何計算？

這是標準底線。按照衛(wèi)生部要求，有條件的應達到0.6:1。病房護士指在病房上班的正式護士，不包括在職能部門、門診部、醫(yī)技科室等上班的護士；床位指病房實際開放的床位數(shù)。計算公式：病房護士與床位比=病房護士總數(shù)/病房病床總數(shù)。

11、怎樣理解及執(zhí)行崗位職務聘任制？

（1）崗位職務包括崗位技術職務和崗位行政職務。

（2）崗位職務聘任制實行競爭上崗和崗位動態(tài)管理。其中對崗位技術職務實行評聘分開。（3）應實行全員聘任制。

（4）應建立健全崗位聘任制度，并有完善的考評辦法。

12、甲、乙類大型醫(yī)療設備目錄？

衛(wèi)生部規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設備管理品目（第一批）甲類（國務院衛(wèi)生行政部門管理）

（1）X線---正電子發(fā)射計算機斷層掃描儀（PET--CT，包括正 電子發(fā)射型斷層儀即PET）

（2）伽瑪射線立體定位治療系統(tǒng)（γ刀）（3）醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng)（MM50）（4）質(zhì)子治療系統(tǒng)

（5）其它未列入管理品目、區(qū)域內(nèi)首次配置的單價在500萬元以上的醫(yī)用設備

乙類（省級衛(wèi)生行政部門管理）

（1）X線電子計算機斷層掃描裝置（CT）（2）醫(yī)用磁共振成像設備（MRI）

（3）800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機（DSA）（4）單光子發(fā)射型電子計算機斷層掃描儀（SPECT）（5）醫(yī)用電子直線加速器（LA）

13、加強對大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析，應怎樣理解并執(zhí)行？（1）二級醫(yī)院和三級醫(yī)院應當分別對整套單價在10萬元以上和50萬元以上的醫(yī)療設備，至少每季度進行一次合理應用情況的分析、評價、反饋、改進，以提高大中型醫(yī)療設備使用陽性率。

（2）有充分利用大中型設備功能的管理措施，以提高大中型醫(yī)療設備功能利用率。

（3）大中型醫(yī)療設備要有管理和操作責任人，并制作操作規(guī)程。

14、醫(yī)院質(zhì)量管理組織有那些？應怎樣履行其職責？

醫(yī)院必備的質(zhì)量管理組織（必備委員會）有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。要求各質(zhì)量管理組織組織健全，人員組成合理，工作制度健全，管理職能明確，并能認真履行職能。具體要求詳見《吉林省醫(yī)院等級復核評價（評審）細則》相關內(nèi)容。

15、應怎樣執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度？

醫(yī)院應建立健全并全面貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度。同時突出重點，認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的13項核心制度，如：首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。（1）醫(yī)院應建立健全這些核心制度。

（2）應組織核心制度培訓，相關人員培訓率及知曉率均應達到100%。

（3）應有貫徹執(zhí)行的有效措施。（4）應有貫徹執(zhí)行的相應證據(jù)。

16、醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位有那些？

（1）醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)：危重患者管理，圍手術期管理，輸血，抗菌藥物使用，疑難、重大、新開展手術，病原微生物實驗室生物安全管理，病理診斷，放射診療，麻醉藥品、精神藥品、放射藥品、醫(yī)療用****管理，血液透析，有創(chuàng)診療操作，醫(yī)護人員手部衛(wèi)生，手術后廢棄物管理等。

（2）醫(yī)療質(zhì)量重點部門：急診科，ICU，CCU，介入放射學科，放射科，核醫(yī)學科，檢驗科，輸血科，高壓氧科，氧氣供應室，新生兒病房，產(chǎn)房，感染性疾病科，口腔科，麻醉科，手術室，內(nèi)窺鏡室，導管室，消毒供應室等。

（3）醫(yī)療質(zhì)量重要崗位：完成“關鍵環(huán)節(jié)”、“重點部門”工作的崗位。

17、“三基三嚴”怎樣考核？

各級各類醫(yī)院應切實加強“三基三嚴”訓練。在這次醫(yī)院等級復核評價（評審）中，主要考核常用的、應知應會的基本技能（基本技術操作）及相關基本知識，如徒手心肺復蘇、電擊除顫、氣管插管以及洗胃機、呼吸機、監(jiān)護儀使用等。

18、衛(wèi)生部要求“住院患者均有適宜的診療計劃”，應怎樣執(zhí)行？（1）衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》中指出：“首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等”。據(jù)此，診療計劃

應在患者入院后8小時內(nèi)完成，并作為首次病程記錄的內(nèi)容之一。（2）診療計劃包括檢查計劃與治療計劃。根據(jù)初步診斷，制訂檢查項目及完成日期與治療計劃。

（3）診療計劃中的各項檢查和主要治療項目應 符合“適宜性”要求。（4）主治醫(yī)師必須親自審定診療計劃，并監(jiān)督實施。（5）對診療計劃變更或調(diào)整的原因應進行討論并記錄。（6）檢查結果和治療過程及效果應加以分析判斷。

19、急診觀察室留觀患者的病歷資料有何具體要求？

對收入急診觀察室的患者，應當在門（急）診病歷內(nèi)書寫留觀期間的觀察記錄，包括病情變化、診療經(jīng)過、留觀后的去向、交接班記錄等內(nèi)容。各項輔助檢查報告單應附在門（急）診病歷內(nèi)。同時應設立“急診觀察室留觀登記薄”，并逐項予以登記。

20、實行手術分級管理制度，并要求有手術分級授權資料，應怎樣執(zhí)行？

醫(yī)院應建立健全手術分級管理制度，明確各?？剖中g分級標準，并根據(jù)本院實際確定各職級醫(yī)生的手術級別權限；鑒于同一職級醫(yī)師的技術水平及經(jīng)驗不同，各?？浦魅螒鶕?jù)實際具體確定每位醫(yī)師的手術權限，并以書面形式報醫(yī)院醫(yī)務管理部門備案；在實際工作中，應嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，以保證手術質(zhì)量和患者安全。

21、如何理解“沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告”？

臨床檢驗項目必須全部開展室內(nèi)質(zhì)控，沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目，不得向臨床出具檢驗報告。凡沒有成品質(zhì)控品的檢驗項目，應采取有效措施予以解決——自制質(zhì)控品實施室內(nèi)質(zhì)控，并采取有效措施保證其準確性。

22、臨床藥師任聘資格及主要職責？

臨床藥師任聘資格：應由具有藥學專業(yè)本科以上學歷并按《預防醫(yī)學、全科醫(yī)學、藥學、護理、其他衛(wèi)生技術等專業(yè)技術資格考試暫行規(guī)定》和《臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、全科醫(yī)學、藥學、護理、其他衛(wèi)生技術資格考試實施辦法》有關規(guī)定取得中級以上藥學專業(yè)技術資格的人員擔任。其主要職責是：

（1）深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出改進意見；（2）參與查房和會診，參與危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議；

（3）進行治療藥物檢測，設計個體化給藥方案；（4）指導護士做好藥品請領、保管和正確使用工作；

（5）協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察、收集。整理、分析、反饋藥物安全信息；

（6）提供有關藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識；（7）結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。

23、醫(yī)院應“具備雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力”，如何執(zhí)行？ 以上標準要求應同時具備，即具備雙路供電系統(tǒng)，并自備發(fā)電配送能力。在雙路供電同時中斷期間，醫(yī)院自備發(fā)電以保證手術室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、急診科（搶救室）、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需求。

24、醫(yī)德醫(yī)風檔案應記載那些內(nèi)容？

要求醫(yī)院建立全員醫(yī)德醫(yī)風檔案（職業(yè)道德檔案）。除記載個人的自然情況外，應以寫實的方式記載以下內(nèi)容：

（1）接受醫(yī)德醫(yī)風教育情況；（2）參加醫(yī)德醫(yī)風建設活動情況；（3）接受醫(yī)德醫(yī)風獎懲情況；（4）患者評價和同行評議，及其他。

衛(wèi)生部在《醫(yī)師定期考核管理辦法》中規(guī)定：“醫(yī)師定期考核包括業(yè)務水平測評、工作成績和職業(yè)道德評定?！币虼?，醫(yī)師的職業(yè)道德檔案是對醫(yī)師職業(yè)道德評定的重要依據(jù)。

醫(yī)院應制定完善的醫(yī)德醫(yī)風建設制度及醫(yī)德考評制度與獎懲措施，并堅持日?？己伺c評定相結合（評定結果可分為合格和不合格）。

醫(yī)德醫(yī)風檔案可全院統(tǒng)一管理，也可分層次管理。實行分層次管理時，凡中層以上干部（各科長、科主任、護士長及院級領導等）劃歸院級管理，其他人員由各科室管理。醫(yī)院主管職能部門應定期考核檢查科室管理的醫(yī)德醫(yī)風檔案。

25、“嚴禁將醫(yī)務人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤”，應怎樣理解？ 其目的是為了防止醫(yī)務人員為了科室創(chuàng)收及個人收入，發(fā)生大檢查、濫用藥，不合理加大患者經(jīng)濟負擔等趨利現(xiàn)象。因此，要求醫(yī)院嚴禁

將醫(yī)務人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。醫(yī)務人員收入應與工作效率、工作質(zhì)量、工作成績、醫(yī)德醫(yī)風、成本消耗等綜合目標考核結果掛鉤。

26、怎樣理解與執(zhí)行住院患者“費用清單制”？

各醫(yī)院應嚴格執(zhí)行住院患者費用一日清（每日清）制度。將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數(shù)量、單價、金額等，通過電子查詢系統(tǒng)或清單等適當方式告知患者?；颊呖赏ㄟ^查詢了解每日的費用。如患者提出打印一日費用清單的要求，醫(yī)院應滿足其要求?；颊叱鲈簳r，應提供詳細的總費用清單。

27、應如何實行醫(yī)療服務價格公示制度？

醫(yī)院應在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。

28、考核檢查各種資料，起始時間有何界定？

（1）醫(yī)院各種文字資料（含文件、病案和材料等，下同）必須符合實事求是的要求。

（2）考核檢查所涉及的文字資料，起始時間為2007年1月，即《吉林省醫(yī)院等級復核評價（評審）實施方案》下發(fā)之時。

（3）對病歷，重點考核檢查運行病歷。死亡病歷考核檢查2007年1月份以后的。

（4）對處方，考核檢查起始時間為2007年５月，即衛(wèi)生部《處方管理辦法》正式實施時間。

（5）除以上規(guī)定外，在《吉林省醫(yī)院等級復核評價（評審）細則》

中有明確的規(guī)定的，應按規(guī)定執(zhí)行。

29、形式主義與弄虛作假如何界定？

省衛(wèi)生廳明確要求各級各類醫(yī)院在醫(yī)院等級復核評價（評審）中，必須堅持事實求是，反對一切形式主義與弄虛作假，并把形式主義與弄虛作假列入單項否決，并嚴肅追究院長的責任。

通俗理解，所謂形式主義，即只有形式而沒有內(nèi)容；所謂弄虛作假，即虛而不實，假而不真。以下形式主義和弄虛作假應予以堅決杜絕：（1）制定規(guī)章制度而不貫徹執(zhí)行。（2）設置各種組織而不履行職能。

（3）杜撰各種材料，包括文件、活動記錄、會議記錄等資料。（4）修改已歸檔的出院（死亡）病歷、處方等醫(yī)療文件。（5）對統(tǒng)計數(shù)據(jù)及資料進行所謂“技術處理”。（6）考核、考試時**及冒名頂替。（7）其他情形。

30、什么是標準化和標準化管理？

標準化：是在經(jīng)濟、技術、科學和管理等社會實踐中，對可重復的事物和概念通過制訂標準、貫徹標準和修訂標準，達到統(tǒng)一有序，以獲得最佳秩序和社會效益目的，有組織的活動過程。標準化是一個相對的概念，它處在標準與非標準相互轉(zhuǎn)化的動態(tài)發(fā)展過程中，這一過程是一個不斷提高，不斷循環(huán)上升的過程，每完成一個循環(huán)，標準水平就提高一步。因此，一方面標準要配套系列、構成標準體系實現(xiàn)全面化、系統(tǒng)化；另一方面由非標準向標準轉(zhuǎn)化實現(xiàn)科學化、定量化。

標準化管理：是現(xiàn)代化科學管理的一種重要方法，是職能部門人員，對系統(tǒng)工作項目按照標準進行計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制等管理活動過程，也是以標準的制定、實施、監(jiān)督、修訂的反復螺旋式上升的過程。

31、什么是PDCA循環(huán)？

PDCA是英文Plan（計劃）、Do（實施）、Cheek（檢查）、Action（處理）四個詞的第一個字母，是美國管理學家戴明創(chuàng)造的一種科學方法，故又叫“戴明環(huán)”。他把管理工作程序概括為計劃、實施、檢查、處理四個有機聯(lián)系的階段。四個階段的循環(huán)一個接著一個，不得間斷。大循環(huán)中套有小循環(huán)，呈螺旋式上升。因此，說它是一個連續(xù)的、不斷前進的、不斷完善提高的管理過程，是一種有實用價值的科學管理方法。

32、什么是持續(xù)改進？

（1）定義：持續(xù)改進是增強滿足要求的能力的循環(huán)活動。(GB／T 19000—2000 idtISO 9000：2000定義)（2）對持續(xù)改進的理解：制定改進目標和尋求改進機會的過程是一個持續(xù)過程，該過程使用審核發(fā)現(xiàn)和審核結論、數(shù)據(jù)分析、管理評審或其他方法，持續(xù)改進的結果通常是制訂和實施糾正措施或預防措施，以達到持續(xù)改進的目的。

第五篇：《河南省醫(yī)院評審辦法(試行)》

河南省衛(wèi)生廳文件

豫衛(wèi)醫(yī)?2012?150號

河南省衛(wèi)生廳關于印發(fā)

《河南省醫(yī)院評審辦法（試行）》的通知

各省轄市衛(wèi)生局，省直各醫(yī)療機構：

為積極穩(wěn)妥推進我省醫(yī)院評審工作，逐步建立科學、規(guī)范的醫(yī)院評審評價制度，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》等有關規(guī)定，我廳制訂了《河南省醫(yī)院評審辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

執(zhí)行過程中的意見或建議，請及時反饋我廳醫(yī)政處。聯(lián) 系 人：河南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 王秀萍 聯(lián)系電話：0371—65897865 傳 真：0371—65942309 電子郵箱：yzcwxp@163.com

河南省衛(wèi)生廳

二〇一二年七月十八日 河南省醫(yī)院評審辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，做好醫(yī)院評審工作，逐步建立科學、規(guī)范的醫(yī)院評審制度，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，提高管理水平和服務效率，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)院評審暫行辦法》等相關規(guī)定，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評審暫行辦法》和本辦法有關要求，根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，持續(xù)改進醫(yī)院管理，加強醫(yī)療服務能力建設，開展自我評價，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

第三條 醫(yī)院評審以構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系為目的，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。

第四條 醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正、透明公開的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，評審過程要圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 河南省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院均應參加醫(yī)院評審。

第六條 省轄市級以上衛(wèi)生行政部門應建立評審組織。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門直接組建，或是受衛(wèi)生行政部門委托的第三方機構。評審組織在衛(wèi)生行政部門的領導下，具體負責醫(yī)院評審的技術性工作。

第七條 各級醫(yī)院評審標準實施細則由省衛(wèi)生廳以衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標準為依據(jù)，結合我省醫(yī)院管理實際，遵循“內(nèi)容只增不減、標準只升不降”的原則，及時調(diào)整、修訂并報衛(wèi)生部備案后公布實施。

第八條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第二章 評審權限與組織機構

第九條 省衛(wèi)生廳成立河南省醫(yī)院評審領導小組，負責領導、組織全省醫(yī)院評審工作。河南省醫(yī)院評審領導小組下設評審辦公室，作為河南省醫(yī)院評審工作的評審組織。

第十條 河南省醫(yī)院評審辦公室在省衛(wèi)生廳和河南省醫(yī)院評審領導小組的領導下，負責以下事項的具體事務性工作：

（一）依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準實施細則及有關規(guī)定，研究制定河南省醫(yī)院評審的政策、標準及實施細則；

（二）研究制定河南省醫(yī)院評審工作制度、工作程序、工作紀律等；

（三）研究提出河南省醫(yī)院評審專家?guī)斓慕ㄔO和管理辦法，組建和管理省級醫(yī)院評審專家?guī)欤M織開展評審專家培訓與考核；

（四）具體負責全省三級醫(yī)院評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（五）研究提出確定、降低或撤銷三級醫(yī)院等次等重大事項的建議；

（六）對一級、二級醫(yī)院評審結果進行必要的抽驗、復核；

（七）對各省轄市上報的二級甲等醫(yī)院評審結論進行審核并提出終審認定意見；

（八）對全省醫(yī)院評審開展質(zhì)量控制和監(jiān)督管理；

（九）完成省衛(wèi)生廳和河南省醫(yī)院評審領導小組交辦的其他事項。

第十一條 各省轄市衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領導小組，負責本轄區(qū)二級和一級醫(yī)院的評審工作。領導小組組長由省轄市衛(wèi)生行政部門的主要負責同志兼任。

第十二條 省轄市衛(wèi)生行政部門可指定縣級衛(wèi)生行政部門或有關評審組織負責轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院的評審工作。

第十三條 上級衛(wèi)生行政部門應對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導，有責任和權力糾正下級衛(wèi)生行政部門做出的不當評審結果。

第十四條 省轄市級以上衛(wèi)生行政部門應當組建由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構、社會評估機構等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)?。全省醫(yī)院評審專家?guī)旃芾淼挠嘘P規(guī)定由省衛(wèi)生廳根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》制訂實施。

第十五條 醫(yī)院評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加醫(yī)院評審工作。

第十六條 嚴格評審專家資格。入選評審專家?guī)斓膶＜?，應當具備下列條件：

（一）具有高度的責任心，能夠堅持客觀、公正、實事求是的科學態(tài)度，認真、誠實、廉潔地履行職責；

（二）熟悉醫(yī)療衛(wèi)生有關法律、法規(guī)、規(guī)章和相關政策，掌握衛(wèi)生管理和（或）現(xiàn)代醫(yī)院管理理論，熟悉醫(yī)院行政管理，擔任醫(yī)院中層以上管理職務或在本專業(yè)或本行業(yè)有較深造詣，熟悉本專業(yè)或本行業(yè)的國內(nèi)、國外情況和動態(tài)，具有副高以上專業(yè)技術職務任職資格；

（三）能夠深刻領會醫(yī)院評審工作內(nèi)涵，準確把握醫(yī)院評審標準、方法及相關要求，具備一定的醫(yī)院評審工作經(jīng)驗；

（四）身體健康，能夠承擔評審工作。

第十七條 衛(wèi)生行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強評審工作監(jiān)督管理，確保評審工作質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十八條 醫(yī)院評審周期為4年。

第十九條 衛(wèi)生行政部門應當制訂評審計劃，在評審計劃規(guī)定的時間內(nèi)完成評審計劃。

醫(yī)院評審計劃應包括以下內(nèi)容：

（一）本納入評審計劃的醫(yī)院名單；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）本評審重點和組織實施方案；

（四）對醫(yī)院評審標準及相關指標的調(diào)整計劃；

（五）評審工作其他相關內(nèi)容。

評審計劃應在每年2月底前印發(fā)各有關醫(yī)院，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。

第二十條 符合條件申請評審的醫(yī)院應于本辦法下發(fā)之日起1年內(nèi)向相關衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料。等級證書有效期滿申請復核的醫(yī)院，應在等級證書有效期滿前3個月提出評審申請。

醫(yī)院評審申請材料應包括以下內(nèi)容：

（一）《河南省醫(yī)院評審申請書》；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息；

（五）評審周期內(nèi)各反映醫(yī)療質(zhì)量、安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（六）其他需要特殊說明的材料。

《河南醫(yī)院評審申請書》的格式和內(nèi)容由省衛(wèi)生廳制定下發(fā)，并根據(jù)評審工作需要及時調(diào)整、公布。

第二十一條 申請評審的醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的達標建設和自評工作。

第二十二條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應當在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限。

（二）有下列情形之一的，不予受理：

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則》和本地區(qū)的醫(yī)療機構設置規(guī)劃，申請醫(yī)院不符合醫(yī)院級別要求的；

2、醫(yī)院評審結論為不合格，整改期限未到的；

3、撤銷醫(yī)院等次或再次評審結論為不合格，未滿4年的；

4、申報材料弄虛作假的；

5、接到衛(wèi)生行政部門補正材料通知，逾期不補正或者補正不完全的。

（三）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正后符合要求的，衛(wèi)生行政部門應當在10個工作日內(nèi)做出予以受理的決定。

第二十三條 衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十四條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請，并通知相關衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關規(guī)定做出降低級別等相應處理。

第二十五條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

第二十六條 醫(yī)院可根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生行政部門的醫(yī)療機構設置規(guī)劃情況申請開展相應級別、等次的醫(yī)院評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審實施

第二十七條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內(nèi)通知評審組織從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。

第二十八條 評審專家與被評審醫(yī)院存在一定的關系，并可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家是否回避由衛(wèi)生行政部門做出決定。

第二十九條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第三十條 書面評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）醫(yī)院評審申請材料；

（二）不定期重點檢查結果及整改情況報告；

（三）醫(yī)院接受省轄市級以上衛(wèi)生行政部門組織的綜合檢查、?？圃u價、技術評估等的評價結果；

（四）醫(yī)院接受省轄市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質(zhì)量控制組織檢查評價結果及整改情況；

（五）醫(yī)院不良行為記錄情況；

（六）衛(wèi)生行政部門安排的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、衛(wèi)生支農(nóng)、社會公益活動等重點工作的落實情況；

（七）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門的執(zhí)法檢查結果與處罰情況；

（八）省轄市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

第三十一條 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）醫(yī)院各出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；

（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

（四）省轄市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他相關內(nèi)容和項目。

第三十二條 現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標準符合情況；

（二）醫(yī)院評審標準符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關工作開展情況；

（五）省轄市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他相關內(nèi)容。

第三十三條 社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；

（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構開展的患者滿意度調(diào)查結果；

（三）在評審周期內(nèi)省轄市級以上主流媒體相關報導、調(diào)查情況；

（四）省轄市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他相關內(nèi)容和項目。

第三十四條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內(nèi)完成評審報告，并經(jīng)評審專家組所有成員簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫(yī)院醫(yī)院周期性評審和不定期重點檢查的總體情況及評審結論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）其他需要說明的問題。

第三十五條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后報河南省醫(yī)院評審領導小組。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由衛(wèi)生行政部門制定。

第三十六條 與評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十七條 評審領導小組在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內(nèi)作出評審結論，并報衛(wèi)生行政部門。

評審結論應由衛(wèi)生行政部門以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第三十八條 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應當組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g水平等進行不定期重點檢查，分值應當不低于下次周期性評審權重的30%。

第五章 評審結論

第三十九條 醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格三個等次。

第四十條 甲等、乙等醫(yī)院，由省衛(wèi)生廳發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。醫(yī)院的等級標識要與等級證書相符。

第四十一條 等級證書及標識的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書及標識。

第四十二條 衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。

第四十三條 醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第四十四條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。

第四十五條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應當在15個工作日內(nèi)組織聽證。

衛(wèi)生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第四十六條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第四十七條 衛(wèi)生行政部門應當將醫(yī)院評審結論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十八條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門書面報告，由衛(wèi)生行政部門審查評審結論是否繼續(xù)有效：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（含牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）醫(yī)院出現(xiàn)合并、聯(lián)合、重組，或所有權、管理權及其工作性質(zhì)、服務科室設置等發(fā)生重大變更的；

（三）發(fā)生其他可能影響醫(yī)院規(guī)模、服務能力、服務水平情形的。

衛(wèi)生行政部門審查評審結果仍有效的，保持醫(yī)院原有等次不變；衛(wèi)生行政部門審查評審結果無效的，通知醫(yī)院申請?zhí)崆霸u審。

第六章 監(jiān)督管理

第四十九條 衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第五十條 衛(wèi)生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第五十一條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第五十二條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應當及時予以糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第五十三條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）評審過程中醫(yī)院違反評審紀律，采取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（三）評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（四）省轄市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第五十四條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）以評審為借口盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”以下情況的：

1、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》未在校驗期內(nèi)的；

2、診療項目超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療項目范圍執(zhí)業(yè)的；

3、評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件的；

4、評審周期有衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構不良行為記錄的；

5、內(nèi)發(fā)生一級主要責任以上醫(yī)療事故（負完全責任或主要責任）的；

6、核準有衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的；

7、發(fā)布虛假、違規(guī)醫(yī)療廣告和醫(yī)療信息的；

8、在基本建設、重大項目實施中發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀、違法案件的；

9、核準病房護士與病房實際開放床位之比低于0.4︰1的；

10、優(yōu)質(zhì)護理服務未覆蓋100%病區(qū)的；

11、不能提供在校驗期內(nèi)的醫(yī)療機構消毒供應中心（室）驗收（校驗）合格文件的；

12、內(nèi)發(fā)生放射安全事件或環(huán)保安全事故的；

13、內(nèi)發(fā)生安全生產(chǎn)事故（爆炸、火災等）、重大刑事犯罪案件、重大惡性治安事件或群體性事件的； 14、2年內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)院感染暴發(fā)責任事件的；

15、評審周期內(nèi)有非法定渠道用血和自采、自供血液行為的；

16、抗菌藥物應用管理不符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定的；

17、醫(yī)院信息系統(tǒng)（Lis、His、Pacs）未能聯(lián)網(wǎng)運行，不能為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供技術支撐的；

18、未實現(xiàn)與省衛(wèi)生廳醫(yī)療服務監(jiān)管信息平臺聯(lián)網(wǎng)的（二、三級醫(yī)院）；

19、政府指令性任務未完成的。

（五）評審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；

（六）有其他嚴重違法、違紀、違規(guī)行為的。

第五十五條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面發(fā)生重大事故或存在嚴重缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加或者未按照要求完成對口支援任務等政府指令性任務的；

（五）未按照本辦法第四十八條的規(guī)定，報告醫(yī)院變更有關事項或申請?zhí)崆霸u審的。

第五十六條 醫(yī)院評審結論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應當依法、依紀給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第五十七條 衛(wèi)生行政部門應當在每年2月底前將上一評審的醫(yī)院名單、評價結論、評審工作總結報送上級衛(wèi)生行政部門。

第七章 附則

第五十八條 各省轄市衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本辦法制定本地區(qū)的醫(yī)院評審工作細則。

第五十九條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。2009 年省衛(wèi)生廳印發(fā)的《河南省第二周期醫(yī)院評審辦法（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)?2009?25號）予以廢止。

第六十條 本辦法由省衛(wèi)生廳負責解釋。