第一篇：婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量體系與考核標(biāo)準
附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo) 1.月門診人次； 2.出院人次； 3.平均住院床日； 4.藥品比例； 5.床位使用率；
6.擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天； 7.處方合格率達95%；
8.住院病人三日確診率90%； 9出入院診斷符合率95%；
10.完成成分輸血指標(biāo)達85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%； 11傳染病報告率100%； 12.甲級病例90%；
13.危重病人搶救成功率80%；
14.醫(yī)院感染漏報率≤10%，醫(yī)院感染率≤10%；
15.無菌手術(shù)切口甲級符合率97%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%； 16.術(shù)前術(shù)后診斷符合率≥85%；
17.臨床診斷與病理診斷符合率≥60%。附件二：科室重點監(jiān)測指標(biāo) 1壓瘡發(fā)生率； 2跌倒發(fā)生率；
3.管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）； 4.意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）； 5.24/48小時重返ICU率；
6.手術(shù)患者重點并發(fā)癥（手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手 術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率）； 7.胸腔鏡診療再開胸發(fā)生率；
8.手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；
9醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標(biāo)（呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感 染等）；
10.醫(yī)療器械不良事件報告； 11.藥物不良反應(yīng)報告。
附件三：三級醫(yī)院評審指標(biāo) 婦科專業(yè)
【三級醫(yī)院重點?？啤?1.癌血清及顯相診斷；
2.中期妊娠引產(chǎn)術(shù)（有并發(fā)癥）； 3.內(nèi)分泌RIA測定；
4.腹腔鏡診斷與經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（可選）； 5.卵巢癌要治術(shù)+化療；
6.絨毛膜細胞癌的診斷與綜合治療?！救夅t(yī)院一般科室】 1.復(fù)雜子宮全切； 2.外陰癌要治術(shù)； 3.宮頸癌要治術(shù)；
4.子宮內(nèi)膜異位診斷及處理； 5.經(jīng)陰道子宮切除術(shù)； 6.生殖器官畸形矯形術(shù)；
7.顯微外科：輸卵管吻合術(shù)及街口術(shù)； 8.宮腔鏡、陰道鏡。產(chǎn)科專業(yè)
【三級重點科室】
1.產(chǎn)科技術(shù)水平判斷標(biāo)準； 2.子癇發(fā)生率（院內(nèi)）：＜0.1%；
3.產(chǎn)后出血發(fā)生率：陰道分娩＜3%～4%，剖宮產(chǎn)＜6%； 4.產(chǎn)后出血死亡率：0； 5.圍產(chǎn)兒死亡率：＜12%0；
6.可避免死亡（糾正院外轉(zhuǎn)入者）：＜10%； 7.會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率：＜0.5%； 8.會陰側(cè)切傷口感染率：5%； 9.新生兒溶血病的診斷和處理；
10.產(chǎn)前出血（＞500毫升）的診斷和處理； 11.產(chǎn)后出血（＞800毫升）和診斷和處理； 12.產(chǎn)后DIC的診斷和處理；
13.高危妊娠監(jiān)測手段：胎心監(jiān)護儀（外、內(nèi)）、B超、頭皮血氣測定； 14.產(chǎn)前診斷：遺傳、絨毛、羊水、血液； 15.高危新生兒的復(fù)蘇及監(jiān)測處理?！救夅t(yī)院一般科室】 1.內(nèi)外科并發(fā)癥診斷處理；
2.產(chǎn)前診斷：血液、絨毛、羊水；
3.分娩期高危兒處理（低體重兒、異常兒、母有并發(fā)癥新生兒）4.高危妊娠監(jiān)測手段：服心監(jiān)護儀（外）； 5.開展腹膜外剖宮產(chǎn)。
附件四：臨床路徑及單病種質(zhì)量控制 參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑。附件五：手術(shù)分級標(biāo)準： 婦科專業(yè)
Ⅰ級（住院醫(yī)師）：
處女膜切開（整形）術(shù)，陰道壁囊腫切除術(shù)，陰道挫傷縫合術(shù)，單純外陰血腫清除 術(shù)，外陰陰道血腫清除術(shù)，外陰良性血腫清除術(shù)，外陰巴氏腺囊腫切除術(shù)，外陰巴氏腺 囊腫造口術(shù)，過期流產(chǎn)刮宮術(shù)，（首次）葡萄胎清宮術(shù)，（復(fù)次）葡萄胎清宮術(shù)，已婚婦 女陰道異物取出術(shù)，宮頸息肉摘除術(shù)，子宮頸活檢術(shù)，子宮冷凍術(shù)，子宮頸激光激化術(shù)，子宮頸電灼術(shù)，外陰濕疣電灼術(shù)，外陰小腫物切除術(shù)，宮腔注藥或通水術(shù)，輸卵管通水，輸卵管造影術(shù)，陰道鏡檢查術(shù)，宮腔鏡檢查術(shù)，腹腔化療注藥術(shù)，后穹隆穿刺注藥術(shù)，診刮術(shù)，宮腔插管（宮頸）術(shù)，擴宮治療術(shù)，人工流產(chǎn)術(shù)，中晚期妊娠羊膜腔利凡諾引 產(chǎn)術(shù)，清宮術(shù)。Ⅱ級（主治醫(yī)師）：腹式全子宮切除術(shù)（筋膜外、筋膜內(nèi)），腹式次全子宮切除術(shù)，腹式全子宮切除術(shù)（筋膜外、筋膜內(nèi)）
附件切除術(shù)，腹式次金子宮切除術(shù)+附近件切除術(shù)，子宮穿孔修補 術(shù)（腹式、腹腔鏡），殘角子宮切除術(shù)，腹式子宮肌瘤剔除術(shù)，陰式子宮肌瘤黏膜下肌 瘤剔除術(shù)，經(jīng)腹附件切除術(shù)，腹腔鏡下附件切除術(shù)，盆腔腫物切除術(shù)（經(jīng)腹、腹腔鏡）卵巢楔形切除術(shù)（經(jīng)腹、腹腔鏡），卵巢囊腫切除術(shù)（經(jīng)腹、腹腔鏡），會陰破裂修補術(shù)（Ⅰ、Ⅱ），陳舊式Ⅰ、Ⅱ度會陰破裂修補術(shù)，腹腔鏡下輸卵管通水術(shù)，輸卵管造口術(shù)（經(jīng)理、腹腔鏡），外陰單純切除術(shù)，經(jīng)腹宮外孕手術(shù)（輸卵管切除、妊娠部切開取胚、修補），腹腔鏡下宮外孕手術(shù)（輸卵管切除、妊娠部切開取胚、修補），后穹隆陰道瘺修 補術(shù)，陰道縱隔切開術(shù)，陰道狹窄松解術(shù)，陰道瘤體注藥術(shù)，宮腔取支架術(shù)，宮頸錐形 切除術(shù)，宮頸環(huán)扎術(shù)（縫扎），閉孔動脈插管術(shù)（腹膜外），受精卵移植術(shù)。
Ⅲ級（副主任、主任醫(yī)師）：
全盆腔器切除術(shù)，腹式或腹腔鏡子宮癌根治術(shù)（廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切 除術(shù)），卵巢癌細胞減滅術(shù)（子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜或闌尾、部分受腫瘤浸潤腸管等切 除），廣泛子宮切除術(shù)，次廣泛性子宮切除術(shù)，單純盆淋巴結(jié)清掃術(shù)，復(fù)雜膀胱陰道瘺 修補術(shù)（陰式），陰腹式聯(lián)合膀胱陰道瘺修補術(shù)，直腸陰道瘺修補術(shù)，陰式尿糞瘺聯(lián)合 修補術(shù)，外陰廣泛切除術(shù)，外陰癌根治術(shù)（包括陰部廣泛切除術(shù)、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清 掃術(shù)），單純外陰及雙側(cè)腹股溝深淺淋巴清掃術(shù)，陰道成形術(shù)，陰腹聯(lián)合結(jié)腸代陰道成 形術(shù)，腹壁下動脈插管術(shù)，全陰道切除術(shù)，輸卵管移植術(shù)，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（筋 膜外、筋膜內(nèi)），腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補術(shù)，陰式全子宮切除術(shù)+附件切除 +陰道前后壁修補術(shù)，曼氏手術(shù)（宮頸部分切除+主韌帶縮短+陰道前所壁修補術(shù)），腹腔鏡下子宮肌瘤剔除+雙角子宮融合術(shù)，腹壁子宮固定術(shù)（腹陰式、腹腔鏡），經(jīng)腹圓
韌帶子宮固定術(shù)，腹腔鏡下圓韌帶子宮固定術(shù)，陰道縱隔成形術(shù)，單膀胱陰道瘺修補術(shù) 件切除術(shù)，腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除或電灼術(shù)，韌帶、卵巢巨大囊腫切除術(shù)，輸卵管吻合術(shù)。Ⅳ（主任醫(yī)師）
腹腔鏡下子宮體癌根治術(shù)、腹腔鏡下子宮頸癌要治術(shù)、腹腔鏡下卵巢癌（輸卵管癌）
分期手術(shù)與腫瘤細胞減滅術(shù)、腹腔鏡下深部子宮內(nèi)膜異位癥切除術(shù)、腹腔鏡下盆腔淋巴
結(jié)清掃術(shù)，腹腔鏡盆底重建手術(shù)，先天性無陰道等生殖道畸形宮腔鏡矯治。產(chǎn)科專業(yè)
Ⅰ（住院醫(yī)師）：
單胎順產(chǎn)接生術(shù)（包括斷臍、接生處理），雙胎順產(chǎn)接生術(shù)，胎頭吸引助產(chǎn)術(shù)，會 陰裂傷修補術(shù)（Ⅱ度以下），會陰切開縫合術(shù)（Ⅱ度以下），輕度宮頸裂傷修補術(shù)，會陰
血腫切開縫合術(shù)，流產(chǎn)或產(chǎn)后清宮術(shù)，中孕水囊引產(chǎn)術(shù)，晚孕水囊引產(chǎn)術(shù)，人工剝膜引 產(chǎn)術(shù)，人工破膜催產(chǎn)或引產(chǎn)術(shù)，宮腔塞紗術(shù)，徒手剝離胎盤術(shù)，羊膜腔穿刺術(shù)，羊膜鏡 檢查術(shù)，陰道檢查術(shù)。Ⅱ級（主治醫(yī)師）：
臀位助產(chǎn)術(shù)，臀位抽產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，外倒轉(zhuǎn)術(shù)（橫位、臀位），穿顱術(shù)，雙胎
難產(chǎn)接生術(shù)，會陰Ⅲ度裂傷修補術(shù)，陰道壁血腫切開縫合術(shù)，宮頸裂傷修補術(shù)（深度、復(fù)雜），部宮產(chǎn)術(shù)（腹膜內(nèi)或外），剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤摘除術(shù)，剖宮產(chǎn)+卵巢良性腫瘤切除術(shù)，產(chǎn)后第二次以上清宮術(shù)。Ⅲ級（副主任、主任醫(yī)師）：
橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，橫位毀胎術(shù)，子宮內(nèi)翻還納術(shù)，子宮破裂修補術(shù)或子宮切除術(shù)，剖 宮產(chǎn)+子宮次全切除術(shù)，剖宮產(chǎn)+ 子宮全切除術(shù)，剖宮產(chǎn)+膀胱破裂修補術(shù)，產(chǎn)鉗或剖宮 產(chǎn)術(shù)（伴有嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥），第三次以上剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)后兩周內(nèi)清宮術(shù)，特殊身份者的剖宮產(chǎn)術(shù)。
第二篇：婦產(chǎn)科護士考核標(biāo)準 婦產(chǎn)科護士考核標(biāo)準
婦產(chǎn)科護士考核標(biāo)準 婦產(chǎn)科護士考核標(biāo)準 姓名 內(nèi)容
日期 標(biāo)分
年
月
日 滿分 100 分 計分 評分標(biāo)準 扣分細則 得分、1、行為規(guī) 范
2、工作質(zhì) 量
3、勞動紀 律
4、滿意度 測評
5、專業(yè)技 能：考試合 格分 70 分，考核合格 分 75 分 10
著裝規(guī)范 2 分 淡妝上崗 2 分 文明用語 2 分 自覺執(zhí)行親情服務(wù) 4 分 本班職責(zé)未完成的一處扣 2 分 一處工作質(zhì)量不合要求扣 2 分 出現(xiàn)一起輕度缺陷扣 2 分 中度缺陷扣 5 分 重度缺陷扣 10 分 堵死一起中度缺陷獎 2 分 堵死一起重度缺陷獎 5 分 上班遲到早退一次扣 2 分 私自換班扣 5 分 不服從彈性排班一次扣 2 分 一次通訊不暢扣 2 分 隨喊隨到，加班加點一次加 1 分 一月滿勤加 1 分 每月上夜班達 10 次加 1 分。出現(xiàn)一例投訴或糾紛扣 10 分 在醫(yī)院進行滿意度調(diào)查中，點名表揚 1 人次加 2 分 點名為不滿意的 1 人次扣 2 分 感謝信、電臺點歌、送錦旗等點名表揚 一次加 2 分 弄虛作假 1 次扣 2 分 一次不合格扣 5 分 成績 95 分以上 1 次獎 1 分 參加各種競賽獲一等獎加 2 分 參加各種競賽獲二等獎加 1.5 分 參加各種競賽獲三等獎加 1 分 參加各種競賽獲優(yōu)勝獎加 0.5 分
檢查人簽名：
獎勵 每季度獎勵一次?！懊餍恰弊o士頒發(fā)“明星標(biāo)牌”，每月發(fā)明 星獎金 100 元，共 300 元。本連續(xù)四次獲明星護士稱號者第四 季度每月明星獎增加 100 元，即每月獎 200 元，年終直接申報為院 先進工作者，考核定為優(yōu)秀。獲得“明星護士站”稱號的科室每位護士每月獎勵 50 元，護士 長獎勵 100 元；本連續(xù)四次獲“明星護士站”的科室第四季度 護士每人增加獎勵 50 元，即每人 100 元，護士長每月 200 元，護士 長年終直接申報為院先進工作者，考核定為優(yōu)秀。獲得“護理服務(wù)明星”“護理溝通明星”及“明星護士站”稱 號者，在醫(yī)院內(nèi)公示欄、《鄖西周刊》、醫(yī)院網(wǎng)站、《鄖西人醫(yī)》 通報表揚。
五、管理 獲得“護理服務(wù)明星”、“護理溝通明星”、“ 明星護士站” 稱號者，在平時工作中如有病人或家屬投訴，或護理部檢查中發(fā)現(xiàn) 服務(wù)缺陷，一經(jīng)查實即取消其稱號?！白o理服務(wù)明星”考核標(biāo)準 護理服務(wù)明星”
1、工作中堅持使用普通話，文明用語規(guī)范，并能根據(jù)患者身份給予 合適的尊稱。（15 分）
2、職業(yè)形象好，著裝規(guī)范，淡妝上崗，行為規(guī)范。（10 分）
3、服務(wù)態(tài)度好。做到“六個一”，即一張笑臉、一聲問候、一杯熱 水、一套干凈的床單、一個整潔舒適的環(huán)境、一次有效的溝通。對
待病人具有“六心”，即同情心、責(zé)任心、熱心、愛心、細心、耐 心。（20 分）
4、“三前”：走在紅燈呼叫之前，想在病人需要之前，做在病人開 口之前。（10 分）
5、“八聲”：病人來有迎聲、見面有稱呼聲、操作前有解釋聲、操 作中有問候聲、操作失誤有道歉聲、操作完畢有致謝聲、節(jié)日到來 有祝賀聲、病人出院有送行聲。（15 分）
6、遵守各項操作規(guī)程，操作規(guī)范，技術(shù)嫻熟，得到好評。（5 分）
7、基礎(chǔ)理論考試達 85 分以上，操作考核達 90 分以上。（5 分）
8、做到各項工作有溝通和告知。（15 分）
9、無差錯事故發(fā)生。（5 分）“護理溝通明星”考核標(biāo)準 護理溝通明星”
1、病人入科室即親切問候，熱情接待，作必要的入院宣教。包括病 區(qū)環(huán)境、設(shè)施及病人需會操作的設(shè)施（呼叫器等）、作息時間、查 房時間、食堂位置及訂餐程序等。（20 分）
2、告知病人醫(yī)院醫(yī)技檢查科室、藥房、交款結(jié)算處位置。（5 分）
3、做好科室人員情況介紹，包括科主任、護士長、責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任 護士姓名。（5 分）
4、疾病相關(guān)知識介紹。如疾病診斷、飲食、睡眠、排泄、心理護理、疾病注意事項、需病人掌握的關(guān)鍵病情防護要點（如糖尿病病人發(fā)
生低血糖、胸腔閉式引流管發(fā)生脫落、癲癇發(fā)作前及發(fā)作時的應(yīng)對 措施等），術(shù)前術(shù)后注意事項告知。（20 分）
5、特殊用藥的作用、副作用，藥名。（10 分）
6、各種醫(yī)技檢查前后的注意事項告知。（10 分）
7、病情介紹規(guī)范、全面、熟練。護士知曉病人的床號、姓名、診斷、職業(yè)、病情、治療、護理、飲食、心理、家庭。（15 分）
8、各種護理操作前、中、后的告知。（10 分）
9、護護、醫(yī)護等人員之間工作情況反饋溝通及時。（5 分）“明星護士站”考核標(biāo)準 明星護士站”
1、管理規(guī)范。全科護理人員著裝規(guī)范，使用普通話，語言行為規(guī)范（根據(jù)病人年齡、職務(wù)、性別給予恰當(dāng)尊稱），為病人實施全身心、全方位、全過程、多渠道的系統(tǒng)護理。（15 分）
2、“三基”考核人人達標(biāo)。專科技能熟練，理論考試達 85 分以上，操作考核達 90 分以上。（10 分）
3、嚴格按照護理服務(wù)流程為病人提供溫馨、細致、舒適的護理服務(wù)。（15 分）
4、嚴格按照護理質(zhì)量標(biāo)準開展各項護理工作，科室的護理質(zhì)控每月 在前 3 名。其中基礎(chǔ)護理、特一級護理合格率達 98%以上，消毒隔 離、搶救器械、用物藥物合格率達 100%。服從安排，按時完成護理 部下達的各項工作任務(wù)。（15 分）
5、未發(fā)生因護理工作不到位引起的差錯事故。（10 分）
6、全科護理人員服務(wù)態(tài)度良好，有良好的職業(yè)形象，無病人、家屬 及醫(yī)院其他部門人員的投訴。病人滿意度在 98%以上，急診科、供 應(yīng)室須在 95%以上，兒科、麻醉科在 92%以上。（15 分）
7、嚴格執(zhí)行首問負責(zé)制。分管護士在病人入院 10 分鐘內(nèi)至病床前 作自我介紹相關(guān)內(nèi)容，護士長在半小時內(nèi)至病人床前作自我介紹并 了解病人需求。（10 分）
8、有創(chuàng)新服務(wù)，有針對性優(yōu)質(zhì)服務(wù)新舉措，有效解決本科室服務(wù)質(zhì) 量不優(yōu)的根本問題。（5 分，無服務(wù)創(chuàng)新舉措該項不得分）
9、做好與相關(guān)部門協(xié)調(diào)溝通配合工作。(5 分)護士長工作質(zhì)量考核標(biāo)準
一、基本素質(zhì)要求
1、嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，積極參加醫(yī)院各項活動并起先鋒表率作用。
2、認真執(zhí)行崗位責(zé)任制和各項規(guī)章制度，對工作人員大膽管理、嚴格要求。
3、服務(wù)態(tài)度好，關(guān)心體貼病人，不以醫(yī)謀私，病人滿意率 98%。
4、著裝整潔，儀表端莊、穿戴符合要求。
5、協(xié)調(diào)好各部門工作，待人誠懇，堅持文明用語“請”字當(dāng)頭。
二、組織管理：
1、按職責(zé)分工嚴密，工作有程序、有重點，組織協(xié)調(diào)好。
2、工作年有計劃、月有重點、年終有總結(jié)，按計劃完成。
3、有完整真實的統(tǒng)計資料，門診日志登記，按時上報。
4、及時與護理人員溝通思想，征求意見，取長補短，改進護理工作。
三、環(huán)境及病人的管理
1、診室清潔整齊，安靜舒適，陳設(shè)規(guī)范化。
2、護理人員在診室、技工室等地方不許干私活，閑談等。
3、杜絕病人及家屬做與護理有關(guān)的各項技術(shù)操作。
4、按時督促搞好環(huán)境衛(wèi)生，并做到及時徹底。
5、督促病人遵守院規(guī)，對能自理的病人，謝絕家屬培護，保持診室的就診環(huán)境。
四、技術(shù)操作
1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染，診室、治療室、技工室管理符合要求。
2、熟練掌握消毒滅菌知識，消毒隔離原則及技術(shù)操作。并監(jiān)督醫(yī)護人員臨床執(zhí)行情 況
3、領(lǐng)導(dǎo)科里護士認真做好患者的候診工作，及時進行預(yù)防保健宣教。
4、認真開展基礎(chǔ)護理訓(xùn)練，考核有記錄，各項護理技術(shù)操作合格率 95%。
5、護理人員嚴格執(zhí)行疾病護理常規(guī)、基礎(chǔ)護理，合格率達到標(biāo)準。
6、護理人員熟練掌握急救技術(shù)，熟悉本?？萍膊〕Ｒ?guī)和搶救程序，對突發(fā)事件能應(yīng) 付自如。
7、科室護理工作隨時檢查，有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時上報護理部，年事故差錯發(fā)生率 為 0。
8、每月組織護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有筆記。
9、有明確質(zhì)量管理目標(biāo)，切實可行的達標(biāo)措施，質(zhì)檢記錄齊全真實。
五、物資管理：
1、定期檢查搶救藥品、器械情況，藥品有卡片，用后即補，氧氣瓶保持滿瓶，有明 顯標(biāo)志，藥品、器械合格率 100%。
2、各種消毒藥品保管好，無過期、無丟失，常規(guī)消毒，滅菌合格率 100%。
3、各種物資帳、物相符，每月清點，無積壓丟失，擺放整齊，規(guī)格化。
4、各種表格供應(yīng)及時（診斷書、申請單等）。
第三篇：口腔科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準
口腔科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準
(月份)
評價指標(biāo) | 評價要點 | 評價方法 | 分值 | 評分 |
一、科室管理（50分） | ||||
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 | 1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 | 使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。 | 一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×） | |
2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。 | 1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級及分類管理制度，術(shù)前討論制度，手術(shù)安全核查制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準入制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，交接班制度，醫(yī)師告知與患者知情同意制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。 | 科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。 | ||
2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。 | 每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。 | |||
3、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。 | 1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。 | 發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。 | ||
4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。 | 1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。 | 無相應(yīng)預(yù)案不得分。 | ||
2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。 | 無聯(lián)系渠道酌情扣分。 | |||
5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。 | 1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施。 | 無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度、和實施措施的酌情扣分。 | ||
2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。 | 無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣分。 | |||
3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。 | 未進行考評的不得分。 | |||
6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。 | 1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。 | 未達到規(guī)定要求的酌情扣分。 | ||
2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。 | 未達到規(guī)定要求的酌情扣分。 | |||
二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分） | ||||
1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。 | 1、科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。 | 未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。 | ||
2、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/?？崎T診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、培訓(xùn)生、實習(xí)生單獨上門診。 | 發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。 | |||
3、嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，門診會診制。 | 未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。 | |||
4、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。 | 無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。 | |||
5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。 | 無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。 | |||
6、醫(yī)師以上職稱門診所占比例≥60%。 | 未達比例者不得分。 | |||
7、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。 | 發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。 | |||
2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 | 1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。 | 不符合書寫規(guī)范酌情扣分。 | ||
2、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。 | 不符合書寫規(guī)范酌情扣分。 | |||
3、嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。 | 1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準確并有登記。 | 未及時上報疫情者不得分。 | ||
2、嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。 | 未嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。 | |||
3、在實施標(biāo)準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。 | 未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。 | |||
4、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。 | 未做好無菌操作，酌情扣分。 | |||
4、口腔?？崎T診管理規(guī)范。 | 1、口腔門診標(biāo)識清楚，專業(yè)布局合理。 | 未按相關(guān)要求執(zhí)行不得分。 | ||
2、嚴格執(zhí)行口腔科疾病診治技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。 | 未按相關(guān)規(guī)范和操作規(guī)程執(zhí)行不得分。 | |||
3、嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認真做好口腔門診醫(yī)院感染控制工作。 | 未按《辦法》執(zhí)行不得分。 | |||
4、做好門診口腔病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救藥品、藥品準備。 | 無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。 | |||
5、口腔?？撇±龝鴮懸?guī)范，符合相關(guān)要求。 | 不符合書寫規(guī)范酌情扣分。 | |||
三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(200分) | 200 | |||
1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。 | 1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度。 | 未執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度不得分。 | ||
2、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。 | 未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。 | |||
3、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。 | 未按規(guī)定及時進行處置的視其情況酌情扣分。 | |||
2、由上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（藥物、手術(shù)、康復(fù)）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。 | 1、普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。 | 未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。 | ||
2、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。 | 未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。 | |||
3、在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。 | 科室未進行疑難病例討論的不得分。 | |||
4、急診手術(shù)必須請示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。 | 未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。 | |||
3、應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準化。 | 1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標(biāo)準化。 | 無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。 | ||
2、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。 1）交接班制度：實行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實行床旁交班。 2）查房制度：入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。 3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。 4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。 5）手術(shù)分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。 6）會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。 7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。 8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有記錄。 9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應(yīng)進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。 | 未能落實相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。 | |||
4、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。 | 1、嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。 | 未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。 | ||
2、嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。 | 一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。 | |||
3、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。 | 出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。 | |||
5、加強醫(yī)患溝通，維護患者權(quán)益。 | 1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。 | 無相關(guān)記錄者不得分。 | ||
2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。 | 無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。 | |||
四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200分） | 200 | |||
1、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。 | 1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。 | 病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。 | ||
2、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責(zé)分明，分床到位。 | 不符合要求各扣1分。 | |||
3、護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。 | 無工作計劃及總結(jié)各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。 | |||
4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。 | 物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標(biāo)識不符扣1分；標(biāo)識不清扣0.5分。 | |||
5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。 | 病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。 | |||
2、護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準、各類疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有記錄。 | 1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進。 | 未按要求組織學(xué)習(xí)的每項扣0.5分，護理常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改的酌情扣0.5分。 | ||
2、護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。 | 現(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。 | |||
3、護士落實護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。 | 現(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分。 | |||
4、護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程。 | 現(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分，落實有缺陷扣0.5分。 | |||
5、各級護理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準落實到位。 | 現(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。 | |||
3、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。 | 1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓(xùn)及考核計劃，措施有落實，有記錄。 | 科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣1分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分。 | ||
2、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%。 | 現(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分。 | |||
4、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質(zhì)量。 | 1、臨床護士實行分床護理，責(zé)任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。 | 未實行分床護理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.5~1分。 | ||
2、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責(zé)任，執(zhí)行操作前實行告知義務(wù)。 | 抽查3名患者，不知道責(zé)任護士的每人扣0.5分；未落實病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣05.~1分；對患者隱私保護落實不到位扣1分。 | |||
3、入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。 | 抽查3名患者，健康教育落實不到位每一例扣1分。 | |||
4、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。 | 抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。 | |||
5、病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。 | 抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。 | |||
6、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識。 | 抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。 管道護理未落實扣0.5分，未標(biāo)識扣0.5分，未達到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。 | |||
7、護理人員了解患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。 | 抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。 | |||
8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務(wù)，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標(biāo)準和要求對病人實施護理服務(wù)。 | 抽查3名患者，護理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級護理標(biāo)準對患者實施護理各扣1分。 | |||
9、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。 | 抽查3名患者，未落實的各扣1分；落實不到位各扣0.5分。 | |||
10、各種特殊檢查護理措施到位。 | 未達到規(guī)定要求的每人扣1分。 | |||
11、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。 | 無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。 | |||
5、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。 | 1、病區(qū)、門診的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。 | 未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。 | ||
2、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。 | 未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。 | |||
3、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。 | 急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每 一項扣0.5分。 | |||
4、保證護理人員對急救儀器能正確操作。 | 抽查3名護士，未達到要求各扣1分。 | |||
6、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。 | 1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。 | 無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。 | ||
2、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。 | 無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。 | |||
3、護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。 | 抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。 | |||
4、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。 | 未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。 | |||
5、藥品分柜放置，標(biāo)識明確；藥敏標(biāo)識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。 | 藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標(biāo)識不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無紅色標(biāo)識扣1分。 | |||
6、保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標(biāo)識。 | 對高危患者未進行風(fēng)險評估扣1分；無警示標(biāo)識扣1分；護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。 | |||
7、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。 | 執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。 | |||
7、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進行規(guī)范記錄。 | 1、護理計劃及時落實到位，措施有針對性。 | 1項不符合要求的每項扣1分。 | ||
2、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。 | 體溫單填寫不全每項扣0.5分。 | |||
3、醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。 | 醫(yī)囑處理不及時扣1分；未做到班班查對扣1分。 | |||
4、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣涗浺哂羞B續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。 | 一項不符合要求扣0.5分。 | |||
8、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。 | 1、護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標(biāo)準預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實施。 | 抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。 | ||
2、護士嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。 | 執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。 | |||
3、護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步” 洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。 | 洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。 | |||
4、各種消毒監(jiān)測達標(biāo)，資料齊全，記錄完整。 | 監(jiān)測未達標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。 | |||
5、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。 | 無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。 | |||
6、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標(biāo)識，無過期。 | 消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標(biāo)識不清扣1分。 | |||
7、用后物品處理規(guī)范。 | 用后物品處理不規(guī)范扣1分。 | |||
8、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。 | 垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。 | |||
五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(50分) | ||||
1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。 | 1、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。 | 服務(wù)流程秩序混亂不得分。 | ||
2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。 | 未按要求執(zhí)行不得分。 | |||
3、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。 | 未按要求執(zhí)行不得分。 | |||
2、維護患者的合法權(quán)益。 | 1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。 | 不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。 | ||
2、科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。 | 無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。 | |||
3、保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。 | 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。 | |||
3、患者投訴與糾紛處理。 | 1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。 | 科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。 | ||
4、患者及其家屬教育與溝通。 | 1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權(quán)利。 | 不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。 | ||
2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。 | 未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。 | |||
5、就診環(huán)境管理。 | 1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。 | 環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。 | ||
2、保護患者的隱私。 | 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。 | |||
6、患者評估。 | 1、科室負責(zé)對患者進行病情評估管理。 | 無患者病情評估不得分。 | ||
2、患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。 | 住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。 | |||
3、住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。 | 填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)務(wù)科。 | |||
六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進（50分） | ||||
1、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。 | 1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。 | 未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。 | ||
2、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。 | 未簽署知情同意書不得分。 | |||
3、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。 | 患者無腕帶識別標(biāo)示不得分。 | |||
2、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。 | 1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成。 | 術(shù)前準備工作部充分酌情扣分。 | ||
2、建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。 | 無手術(shù)部位識別標(biāo)志制度的不得分。 | |||
3、嚴格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。 | 無相關(guān)手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估的制度與工作流程不得分。 | |||
3、提高用藥安全。 | 1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。 | 發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。 | ||
2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。 | 出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。 | |||
4、建立實驗室“危急值”報告制度。 | 1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。 | 科室未建立報告制度不得分。 | ||
2、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。 | 無“危急值”報告登記不得分。 | |||
3、科室對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。 | 未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。 | |||
5、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 | 1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。 | 無相應(yīng)警示標(biāo)識不得分。 | ||
2、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。 | 未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。 | |||
3、建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 | 無相應(yīng)評估與報告制度不得分。 | |||
4、認真實施有效的預(yù)防壓瘡護理。 | 出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。 | |||
6、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。 | 1、醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。 | 未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。 | ||
2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。 | 未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。 | |||
3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。 | 未進行該項目時酌情扣分。 | |||
七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分) | ||||
1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。 | 1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。 | 醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。 | ||
2、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。 | 1、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。 | 未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。 | ||
2、嚴格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。 | 違反抗生素使用原則酌情扣分。 | |||
3、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。 | 違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。 | |||
4、嚴格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行。 | 每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分，扣完為止。 | |||
5、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。 | 未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。 | |||
6、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。 | 不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。 | |||
3、病區(qū)院感防控 | 1、醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。 | 未嚴格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。 | ||
2、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。 | 未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。 | |||
3、常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。 | 未按要求執(zhí)行不得分。 | |||
4、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。 | 未按操作要求的不得分。 | |||
5、特殊感染病人需進行隔離。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
6、嚴格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致的各項措施。 | 未嚴格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。 | |||
7、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。 | 未對耐藥菌感染實行監(jiān)控不得分。 | |||
8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識清楚。 | 未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。 | |||
4、門診手術(shù)院感防控 | 1、設(shè)置獨立的手術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，標(biāo)識清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準》。手術(shù)操作間人員，設(shè)備實行專人專管專用。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | ||
2、醫(yī)護人員嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
3、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理符合規(guī)范。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
4、實施手術(shù)操作前必須進行血源性感染疾病的實驗室符合檢查。 | 未進行相關(guān)實驗室檢查不得分。 | |||
5、手術(shù)器具及物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求。 | 未按要求進行清潔消毒滅菌不得分。 | |||
6、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理、標(biāo)識清楚。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
5、口腔診療院感防控 | 1、嚴格按照《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。 | 未按《規(guī)范》執(zhí)行不得分。 | ||
2、三區(qū)劃分清楚，標(biāo)志清晰、流程合理；進出通道分離。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
3、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。 | 未按要求執(zhí)行不得分。 | |||
4、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達到滅菌。接觸病人完整黏膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
5、牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
6、口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，有記錄。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，至少每月進行一次生物監(jiān)測。 | 未按規(guī)定進行檢測不得分。 | |||
7、醫(yī)護人員應(yīng)做好個人職業(yè)防護工作。 | 未按要求執(zhí)行不得分。 | |||
6、教育與培訓(xùn)。 | 1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。 | 每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。 |
填報日期： 年 月 日
總分： 科室負責(zé)人：
第四篇：病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案及標(biāo)準
病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案
醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案
1、建立、健全保障病理質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)及醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理等制度。
2、制定科室病理質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量與安全管理控制流程及持續(xù)改進的方案。
3、建立由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進，并按要求開展質(zhì)量控制活動。
4、科室設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足醫(yī)院臨床診療需要。
5、制片與診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定要求，能及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。
6、有醫(yī)院感染控制與生物安全管理程序與措施，遵照實施并有記錄。
7、質(zhì)量與安全評價指標(biāo)。
考核標(biāo)準
1、制度、職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程完善 10分
有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件，有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度，有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程，在工作中執(zhí)行各種規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)，遵行技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程。
2、開展的項目滿足臨床診療需要 10分
至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細胞學(xué)診斷、特殊染色、免疫組織化染色。
3、專業(yè)技術(shù)設(shè)備使用及保管 10分 病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄，有儀器設(shè)備的運行、維修檔案；有完整的試劑登記、有效期和使用檔案；有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程；有冰箱運行溫度記錄；有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序；專業(yè)技術(shù)設(shè)備完善，工作狀態(tài)良好，儀器專人管理，定期保養(yǎng)有記錄；各類人員掌握本工種設(shè)備使用；儀器、試劑、耗材符合相關(guān)規(guī)定。
4、診斷質(zhì)量（包括標(biāo)本接收、制作、病理診斷、報告書等）30分 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄，常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。
（1）細胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片均由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作，有質(zhì)量要求與完成時限。5分
（2）病理醫(yī)師診斷前，核對申請單和切片是否相符，閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師；閱片時必須全面，不遺漏病變；因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因；疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名；病理醫(yī)師負責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明；疑難病例會診，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10分
（3）按規(guī)范的相關(guān)制度與流程出具報告書，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度，病理診斷報告書應(yīng)及時、規(guī)范、準確，常規(guī)診斷報告準確率≥99%，在5個工作日發(fā)出≥95%，嚴禁偽造診斷報告書，報告書基本要求：病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號，標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷，其他需要報告或建議的內(nèi)容，報告醫(yī)師簽名，報告時間，病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語；當(dāng)病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5 年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。10分（4）對細胞學(xué)篩查與細胞學(xué)診斷執(zhí)行相關(guān)的制度與流程：核對申請單與涂片是否相符。細胞病理診斷報告在2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。細胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。細胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。5分
5、質(zhì)量與安全組織管理與持續(xù)改進 10分
科室質(zhì)量與安全管理小組成員有明確工作職責(zé)，制定有工作計劃（含科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育），根據(jù)質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進，每月按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄，參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動，通過室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控不斷提高質(zhì)量。
6、科室管理 5分
科主任按醫(yī)院規(guī)定管理好科室，完成常規(guī)和臨時任務(wù)，主動征求臨床科室對病理工作的意見和建議，每半年至少召開一次與臨床科室的協(xié)調(diào)會，月醫(yī)療質(zhì)量各類考核表按時報送醫(yī)務(wù)科。
7、醫(yī)療安全（不良事件）管理 5分
嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療安全（不良事件）管理相關(guān)規(guī)定，積極防范醫(yī)療不良事件發(fā)生；發(fā)生后及時上報并討論登記。
8、醫(yī)院感染及生物安全管理 10分 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染及生物安全相關(guān)規(guī)定。
9、質(zhì)量與安全評價指標(biāo) 10分（1）常規(guī)診斷報告準確率≥99%。2分
（2）病歷診斷報告5個工作日發(fā)出率≥95%。2分（3）常規(guī)切片優(yōu)良率≥98%。2分（4）術(shù)中快速病理診斷準確率≥95%。2分
（5）病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。2分
第五篇：煉鋼廠質(zhì)量體系考核管理辦法
承德建龍?zhí)厥怃撚邢薰?/p>
煉鋼廠質(zhì)量體系考核管理辦法
編號：ZY-LG-***(A版/0修改)
受控狀態(tài)： 分 發(fā) 號： 編 制： 審 核： 批 準：
發(fā)布日期：2014年**月**日 實施日期：2014年**月**日
一、目的
為加強作業(yè)區(qū)對質(zhì)量體系的管理力度，使全體員工能夠自覺按照質(zhì)量體系規(guī)范要求自己，不斷提升操作、管理水平，特制訂本考核辦法。
二、試用范圍
煉鋼廠各作業(yè)區(qū)
三、考核內(nèi)容
1、在煉鋼廠、研發(fā)處進行的日常質(zhì)量體系檢查中，發(fā)現(xiàn)不符合項，每項扣罰責(zé)任人50元，未按期整改，扣罰責(zé)任二級主管100元/項；同時各個記錄表的記錄中不符合要求的，按5元/項考核責(zé)任人；發(fā)現(xiàn)有未按體系要求規(guī)范運行的單項，考核責(zé)任單位主管200元。
2、在質(zhì)量體系內(nèi)、外審中發(fā)現(xiàn)的觀察項，每項扣罰責(zé)任二級主管100元。未按期整改，考核責(zé)任二級主管500元/項。
3、在質(zhì)量體系內(nèi)、外審或二方認證中發(fā)現(xiàn)的一般不符合項，每項扣罰責(zé)任人100元，責(zé)任二級主管300元/項。未按期整改，扣罰責(zé)任二級主管1000元/項。
4、在質(zhì)量體系內(nèi)、外審或二方認證中發(fā)現(xiàn)的嚴重不符合項，每項扣罰責(zé)任人300元，責(zé)任二級主管1000元/項。未按期整改，扣罰責(zé)任二級主管2000元/項。
5、在質(zhì)量體系外審中發(fā)現(xiàn)問題并導(dǎo)致公司相關(guān)資質(zhì)或許可被吊銷，責(zé)任人調(diào)離原崗位，免除責(zé)任人、責(zé)任二級主管當(dāng)月績效考核獎金，免除二級主管評優(yōu)資格，考核技術(shù)管理室主任、技術(shù)副廠長1000元。
四、職責(zé)
煉鋼廠技術(shù)管理室和研發(fā)處工藝技術(shù)服務(wù)室是日常檢查單位，煉鋼廠技術(shù)管理室是考核執(zhí)行單位，每月10日之前將考核結(jié)果上報分廠領(lǐng)導(dǎo)，批準后公布煉鋼廠宣傳欄。
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