第一篇：人造血[范文]

美研制出新型“人造血” 專家稱在中國市場不大

文章來源：科技日報 易立發(fā)表時間：2010-08-24 16:25:27瀏覽次數(shù)：118次? 美國研制出新型“人造血”，專家稱產(chǎn)業(yè)化尚需時日，在中國市場不大。

打破砂鍋

據(jù)《每日郵報》報道，美國科學家最近成功研制出新型“人造血液”，將在5年內(nèi)用于救治戰(zhàn)場上的傷兵。這種“人造血液”和真正的人體血液有何區(qū)別？能廣泛用于醫(yī)學領(lǐng)域嗎？請關(guān)注——

據(jù)《每日郵報》報道，美國近日研制出一種新型“人造血液”，它是利用基因工程技術(shù)制造而成的。它模擬了人體骨髓的造血過程，從臍帶細胞中制造出大量血紅細胞。未來所有人造血血型都是O型陰性，所以可以用來治療任何血型的病人。研究人員說，人造血液與健康人體循環(huán)中的血紅細胞完全相同。

事實上，早在20世紀八九十年代，國外一些制藥公司就開始了人工血液的研發(fā)，但在人體試驗中卻出現(xiàn)了心肌梗塞乃至死亡的情況。美國一公司將雙阿司匹林分子用于血紅蛋白分子的交聯(lián)，結(jié)果在Ⅲ期臨床后期發(fā)現(xiàn)，在對失血性休克傷員的搶救中，沒有表現(xiàn)出超乎尋常的效果，一部分傷員死亡，進而發(fā)現(xiàn)輸入該血紅蛋白容易引起血管收縮，增加了平均動脈血壓，而且發(fā)現(xiàn)了其他一些副作用。該研發(fā)不得不于1998年中斷。2009年，美國Northfield公司經(jīng)過20年開發(fā)的血液代用品PolyHeme也被美國食品和藥物管理局（FDA）否決上市。理由是使用PolyHeme的病人在30天后死亡的人數(shù)要比給予定期輸血的病人要高。

“血液替代品”之路似乎漫長而遙遠。這一次的新型“人造血液”，是否意味著將迎來一場“輸血變革”呢？

人造血克服了傳統(tǒng)輸血的難題

由于“我國的血液檢測還停留在檢查抗原抗體階段，不可避免會有漏檢情況，即使使用國外的檢測病毒本身的方式——核酸檢測技術(shù)也不可能杜絕

漏檢的情況?！敝袊t(yī)學科學輸血研究所輸血傳染病中心專家王憬惺說。因此，傳統(tǒng)的輸血不可避免會出現(xiàn)一些排異反應(yīng)、血液漏檢，病毒感染的情況，危及人體健康和公共衛(wèi)生安全。

而此次美國研制的新型“人造血液”卻克服了傳統(tǒng)輸血的難題——它的血型都是O型陰性，廣泛適用于任何血型的病人；避免血液污染；可以大規(guī)模制造。對于這種“人造血液”的優(yōu)勢所在，華大基因研究院的專家田埂進一步解釋：“由于血液是最容易實現(xiàn)生物工程改造的載體之一，而且萬能供體相對較少，由于緊急需求多發(fā)而應(yīng)用前景廣泛。因此，從輸血角度而言，人造血可以大范圍運用生物工程來滿足需求?！边@是人造血的優(yōu)勢之一。其次，他認為從公安衛(wèi)生安全的角度而言，一般輸血前的病毒檢測存在一定漏檢情況，造成很多由于輸血造成的病毒感染，而這種“人造血液”在人工嚴格控制下，病毒污染風險小。第三，人造血可以避免人體排異反應(yīng)。第四，該人造血保持了血液的新鮮度，一般血液保存周期是28天左右，低溫保存也只有40天，很多手術(shù)都因為沒有對應(yīng)血型的血液輸血而被延遲。他認為“人造血液”的前景還是很廣闊的。

此外，在克服人體排異反應(yīng)上，田埂進一步解釋：“干細胞在未成熟的發(fā)育階段沒有抗原性，后來?成熟?了，有了抗原性，就導致了排異反應(yīng)。而美國的?人造血液?雖然有可能是基因工程的產(chǎn)物，但也很可能是在細胞培養(yǎng)液里加入一些成分抑制了細胞的抗原性產(chǎn)生，而非真正的基因工程，使之可以改造成各種血型?！?/p>

人造血產(chǎn)業(yè)化還欠火候

既然，人造血有著種種優(yōu)勢，那能否早日產(chǎn)業(yè)化造福大眾呢？

王憬惺說：“之前的血液替代品屬于經(jīng)過化學修飾的血漿和蛋白類，不具有細胞形態(tài)，因此，以往沒有產(chǎn)品能夠進入臨床階段，均是因為沒有實現(xiàn)血紅細胞的代用功能?！?/p>

上海生物制品研究所武研究員表示，雖然國外的一些大公司、研究所已經(jīng)有很大的突破，但近些年內(nèi)產(chǎn)業(yè)化是絕對不可能的。一般的研究實驗都停留在昆蟲、動物實驗的階段，沒有真正取得人體實驗階段的成功。他認為實驗室可以實現(xiàn)這種“人造血液”，但是實際運用過程中卻存在很大風險，運用干細胞的分化技術(shù)制造血液替代品存在系統(tǒng)型的技術(shù)問題。他打了個

比喻：“干細胞分化為血細胞的過程中，存在分化為其他細胞甚至是癌細胞、腫瘤細胞的危險，好比干細胞在分化時排隊，排隊落后的干細胞會在?岔路?走失。這樣的潛在風險難以估量，?人造血液?的安全性沒有保證?！?/p>

其他一些專家也表示利用基因工程技術(shù)分化干細胞制造“人造血液”還時候未到。田埂說：“美國的這次研究沒有具體透露相關(guān)的技術(shù)，但是如果他們運用到了基因工程技術(shù)的話就不可避免有細胞分化、癌化的可能?！彼?，他表示，很可能美國《每日郵報》中提到的“轉(zhuǎn)基因技術(shù)”不是改變細胞的基因，而是運用了特殊的外界因子或者使用了特殊的培養(yǎng)液。

人造血在中國市場不大

不但這種“人造血液”需要突破種種困境（如技術(shù)和成本），在我國，即使是普通的血液替代品也沒被運用到臨床上?！笆紫?，在中國，血液配型難的問題并不突出，所以對人造血液的需求相對較小。”田埂說，“美國的人種和民族成分復雜，供體較少，對這種不用配對的?萬能血液?存在很大需求。而在我國，人種相對單一，血型組成相對穩(wěn)定，中國的血液供體來源比較充足，目前這個問題并不突出?！?/p>

解放軍307醫(yī)院血液科一位大夫表示，現(xiàn)在臨床輸血基本都用的是成分血，因為成分血可以充分利用，除非特別緊急的情況下醫(yī)院才采用全血輸血，目前在臨床上還沒有采用過血液替代品。

江蘇儀征人民醫(yī)院孫進大夫說，血液代用品價格很高，而且沒有得到臨床驗證，不能得到應(yīng)用和普及。而“全血輸入有風險，會有排異、過敏等一系列的輸血反應(yīng)。因此，采用成分血輸入。成分血輸入既可以改善患者缺血癥狀，又可減少輸血不良反應(yīng)。”

業(yè)務(wù)科（轉(zhuǎn)載輸血協(xié)會網(wǎng)站）2010年9月13日

第二篇：造血征文

中華骨髓庫重啟 10周年征文

只是想做個對社會有用的人

河南省焦作市造血干細胞捐獻者 任抗戰(zhàn)

2011年3月10日，我獲得國家衛(wèi)生部、中國紅十字會總會等部門頒發(fā)的2008～2009無償獻血金獎，加上2009年9月獲得的無償捐獻造血干細胞奉獻獎，不經(jīng)意間，我成為焦作市同時獲得這兩個國家級獎項的第一人。

記得在2008年的8月份的某一天，我接到一個陌生的電話，是焦作市紅十字會打過來的，說是我和一位白血病人的HLA初配成功。這時候自己才想起2003年3月在焦作市東方紅廣場參加的市紅十字會首次舉行的捐獻造血干細胞血樣采集活動，當時我是和愛人一起去參加了采樣活動，成功加入了中國造血干細胞捐獻者資料庫，光榮地成為焦作市第一批造血干細胞捐獻志愿者。緊接著又抽取了高分血樣，并取得了高配成功。經(jīng)過嚴格、全面的體檢，我的身體狀況完全符合捐獻造血干細胞的條件。真沒想到時隔五年之后，自己竟然獲得了這種幾率只有十萬分之一的配型成功機會。在此期間，我向雙方父母都做了匯報，詳細介紹了這種采集造血干細胞方法的先進性和安全性，得到了雙方父母的大力支持，尤其是得到愛人的鼓勵，并提醒我注意身體，保證捐獻成功。在省市紅十字會的聯(lián)合安排下，2007年12月26日，我在河南省腫瘤醫(yī)院向遠在福建的當時年僅19歲的邊防戰(zhàn)士成功捐獻了造血干細胞，挽救了這位年輕可愛戰(zhàn)士的生命，給他的家庭帶來了歡笑和幸福，也真心祝愿這位“兄弟”盡快恢復健康。

如果說捐獻造血干細胞是愛心加勇氣的話，那么我從1998年5月份開始堅持無償獻血，在13年間連續(xù)累計無償獻血（全血）9400毫升，那就是愛心加堅持。多年的堅持，在不知不覺中我影響了公司里面的很多人。我捐獻造血干細胞成功后，更加清楚地認識到了無償捐獻造血干細胞和無償獻血的重要性，但同時也發(fā)現(xiàn)很多人對這些并不了解。于是我又擔負起了義務(wù)宣傳員的工作，利用公司的內(nèi)部報紙（每月兩期，每期印刷量達到2000份，發(fā)送到公司、中站區(qū)、以及公司的遍及全國的相關(guān)客戶）將自己捐獻造血干細胞的過程宣傳出去，讓更多人了解并愿意捐獻造血干細胞。通過我的不懈努力，加上公司領(lǐng)導的重視和支持，2008年5月初，我代表公司與焦作市紅十字會聯(lián)系，要求到公司開展捐獻造血干細胞血樣采集工作。經(jīng)過雙方的認真準備，5月6日下午，那是一個炎熱的下午，一個愛心如潮的下午，焦作市紅十字會攜帶著有關(guān)物品來到我所在單位多氟多公司進行采樣，這是焦作市紅十字會第一次到企業(yè)進行大規(guī)模采樣。不知道是宣傳到位，還是受現(xiàn)場氣氛的感染，很多原來不了解情況的職工，包括前來參訪報到的焦作電視臺的記者都加入到采樣隊伍中，這個結(jié)果大大超出我們的意料之中，使得市紅十字會準備的100份采樣物品全部用完，結(jié)果有不少人因物品不足而未能參加采樣活動。經(jīng)過統(tǒng)計，市紅十字會本次在多氟多公司順利采集到98人份血樣，占到當年總采樣量的40%。更令人驚奇的是在這98份血樣中，已經(jīng)有一名志愿者和病人配型成功，并在2010年4月26日成功挽救了一個17歲的學生，成就了又一個愛心奇跡。

2011年3月16日，我又到焦作市愛心獻血屋捐獻了400毫升，加上以前家里的無償獻血本，我現(xiàn)在有22個獻血本；在今年5月初，我又和焦作市紅十字會聯(lián)系，準備在我公司再舉辦一次捐獻造血干細胞采樣活動，相信會有更多的人加入這個救人的行列中。記得很多人都問過我，是什么動力讓我堅持這么多年的無償獻血和對造血干細胞知識的宣傳，其實我覺得沒有太多的為什么，一是我只是想做一個對社會有用的人，二是一個人的力量是微小的，只有發(fā)動全社會的人們，才能成就愛心事業(yè)的偉大。

第三篇：內(nèi)科學造血系統(tǒng)疾病講稿

內(nèi)科學造血系統(tǒng)疾病講稿.txt愛，就大聲說出來，因為你永遠都不會知道，明天和意外，哪個會先來！石頭記告訴我們：凡是真心愛的最后都散了，凡是混搭的最后都團圓了。你永遠看不到我最寂寞的時候，因為在看不到你的時候就是我最寂寞的時候！貧血概述

一、定義

貧血（Anemia）是指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見臨床癥狀。為測量方便，臨床常以血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）濃度來代替。外周血中單位容積內(nèi)Hb濃度、紅細胞計數(shù)（RBC）和 / 或血細胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標準，可診斷貧血。

二、診斷標準

1.我國診斷貧血標準：海平面地區(qū)

男： Hb ＜ 120g/L RBC ＜ 4.5 × 1012/L 和 / 或 HCT ＜ 0.42，女： Hb ＜ 110g/L RBC ＜ 4.0 × 1012/L 和/ 或 HCT ＜ 0.37

孕婦： Hb ＜ 100g/L RBC ＜ 3.5× 1012/L 和/ 或 HCT ＜ 0.30 2.國外診斷貧血標準：在海平面地區(qū), Hb低于下述水平診斷貧血：

個月～ <6 歲： Hb<110g/L 6~14 歲： Hb<120g/L

成年男性： Hb<130g/L 成年女性： Hb<120g/L

孕婦： Hb<110g/L 3.嬰兒、兒童、妊娠婦女的 Hb 濃度較成人低。多與造血營養(yǎng)物質(zhì)的需求增多，攝入相對不足有關(guān)。

4.久居高原地區(qū)的居民平均 Hb 濃度較海平面居民高。與高原地區(qū)缺氧狀態(tài)刺激促紅素生成增多有關(guān)。

5.某些狀況下，血液稀釋（血漿容量增多，如充血性心衰、巨球蛋白血癥、妊娠等；補液過多等）可表現(xiàn) Hb 濃度相對下降；血液濃縮（失血、脫水等），則可表現(xiàn)血紅蛋白濃度相對增高。所以，需結(jié)合多方面因素綜合分析，方可正確作出貧血的診斷。6.老年人診斷貧血的指標可適度降低。

三、貧血的臨床分類 1.按貧血進展速度：

急性貧血（acute anemia）：常見于失血性貧血;

慢性貧血（chronic anemia）：缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血多表現(xiàn)為慢性貧血。2.按血紅蛋白濃度分：

輕度貧血 90g/L < Hb< 正常低限；

中度貧血 60g/L

重度貧血 30g/L

極重度貧血 Hb<30g/L。3.按紅細胞形態(tài)分：見表

4.按骨髓紅系增生程度分：

4.1 增生不良性貧血(dyshyperplasia anemia)：再生障礙性貧血；

4.2 增生性貧血(hyperplasia anemia)：除再生障礙性貧血外其他貧血。

四、發(fā)病機制與病因分類 1.紅細胞生成減少

造血干祖細胞異常 ：再生障礙性貧血（aplastic anemia）、純紅再生障礙性貧血（pure red cell anemia）、造血系統(tǒng)惡性克隆性疾?。ǜ黝愌合到y(tǒng)腫瘤性疾病、MDS）、先天性紅細胞生成異常性貧血（congenital dyserythropoeitic anemia）；

造血調(diào)節(jié)異常 ：骨髓基質(zhì)細胞受損（如骨髓纖維化、骨髓壞死、骨髓轉(zhuǎn)移癌、骨髓炎等）、造血調(diào)節(jié)因子水平異常（腎功能不全、甲低、肝病等 EPO 生成不足；慢性疾病體內(nèi)產(chǎn)生炎癥因子等造血負調(diào)控因子）、淋巴細胞功能亢進（介導造血細胞凋亡或產(chǎn)生抗體破壞或抑制造血細胞）、造血細胞凋亡亢進（如 PNH）；

造血原料不足或利用障礙 ：缺鐵性貧血（鐵相對或絕對缺乏或利用障礙）；巨幼細胞貧血（葉酸或 VitB 12 相對或絕對缺乏或利用障礙）。2.紅細胞破壞過多

內(nèi)源性 紅細胞形態(tài)異常（遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥）；

紅細胞酶異常（G-6PD 缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥）；

血紅蛋白異常（鐮形細胞貧血、海洋性貧血等血紅蛋白?。?/p>

抗紅細胞膜抗體（自身免疫性溶血性貧血）；

外源性 機械性因素（微血管病性溶血性貧血，行軍性血紅蛋白尿）；

生物因素（瘧疾、溶血鏈球菌感染、梭狀芽孢桿菌感染）；

化學因素（苯、鉛、砷中毒，磺胺類，伯氨喹林）；

物理因素（大面積燒傷）；

脾亢。

3.失血性貧血：急性失血性貧血/慢性失血性貧血；

出凝血性疾?。貉巡?，嚴重肝病，特發(fā)性血小板減少性紫癜等；

非出凝血性疾?。合詽?，支氣管擴張，肺癌，肺結(jié)核，痔瘡，功血。

五、臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛頭暈、失眠多夢、耳鳴眼花、畏寒乏力、記憶力減退、注意力不集中、易躁易怒、肢端麻木等;2.皮膚粘膜：皮膚粘膜蒼白，毛發(fā)角質(zhì)粗糙缺少光澤;3.呼吸循環(huán)系統(tǒng)：心悸氣短，活動后加劇。體查可能發(fā)現(xiàn)脈壓差增大及聞及心臟雜音;4.消化系統(tǒng)：食欲減退，腹脹、腹部不適、腹瀉或便秘，舌質(zhì)改變等。缺鐵貧可有吞咽異物感;5.泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、尿比重低、蛋白尿、腎小球濾過功能和腎小管分泌及回收功能障礙。性功能減退，女性患者月經(jīng)紊亂或閉經(jīng);6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌功能紊亂;7.血液系統(tǒng)：血細胞量，形態(tài)及生化成分改變;8.影響癥狀的因素： 貧血的速度、程度，患者的體力活動程度，患者的年齡 ,有無其他基礎(chǔ)疾病，機體對缺氧的代償及適應(yīng)能力(2,3-DPG)。

六、診斷：

分兩步: 明確有無貧血、程度和類型；找出貧血的病因。

1.詳細詢問病史：現(xiàn)病史、既往病史、家族史、飲食習慣、用藥史、月經(jīng)生育史、危險因素暴露史等。強調(diào)病史對明確病因的重要意義。2.全面體格檢查 3.實驗室檢查：外周血,骨髓檢查,必要時行血清造血營養(yǎng)物質(zhì)水平測定、溶血性貧血相關(guān)檢查及原發(fā)病檢查。

七、貧血的治療

1.病因治療：最重要，有原發(fā)病者治療原發(fā)病。

缺鐵貧或巨幼貧貧者補充鐵劑或葉酸、維生素 B 12 ；

溶血性貧血予糖皮質(zhì)激素治療或行脾切除；遺傳球行脾切除；

再生障礙性貧血予造血正調(diào)控因子、抗胸腺細胞球蛋白、環(huán)孢素 A 等治療；腎性貧血補充 EPO，等。2.對癥治療：目的是減輕重度血細胞減少對患者的致命影響，為對因治療發(fā)揮作用贏得時間。包括輸血，上氧，防治感染，加強營養(yǎng)支持治療等。3.骨髓移植

八、思考題：

1.試述貧血的常見病因

2.試述貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？

3.簡述紅細胞形態(tài)學檢查對診斷貧血的意義? 貧血性疾病

第一節(jié) 缺鐵性貧血

缺鐵性貧血是指體內(nèi)的貯存鐵已被用盡,不能滿足紅細胞生成的需要而發(fā)生的貧血。是最多見的貧血。

一、診斷

1.引起鐵缺乏的原因 胃腸道出血、月經(jīng)過多、鉤蟲病、痔瘡、胃大部切除術(shù)后、偏食等。

2.貧血的一般表現(xiàn) 面色蒼白、神疲乏力、頭昏眼花、耳鳴、心悸氣促、納差、水腫、低熱。

3.缺鐵的特殊表現(xiàn) 易興奮、激動、頭痛、煩躁、注意力不集中、異食癖、口角炎、皮膚干燥皺縮、指甲條紋隆起、反甲、吞咽困難。

二、輔助檢查

1.血象 嚴重貧血時紅細胞形態(tài)為小細胞低色素，成熟紅細胞大小不等，白細胞和血小板正常；

2.骨髓 呈增生性貧血骨髓象，成熟紅細胞大小不等，中心淡染區(qū)擴大。骨髓鐵染色細胞外鐵消失，鐵粒幼細胞＜10%；

3.血清鐵蛋白＜12μg/L；血清鐵＜8.95μmol/L；總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L；紅細胞游離原卟啉（FEP）＞4.5μg/gHb；

三、治療

1.病因治療；

2.鐵劑治療

2.1口服鐵劑：硫酸亞鐵 0.3g 口服 每日3次。血紅蛋白升至正常后，需小劑量繼續(xù)治療3～6個月，以補充貯存鐵。

2.2注射鐵劑 口服鐵劑有嚴重胃腸道反應(yīng)者可用。

右旋糖酐鐵。補鐵總量（mg）=[150-患者Hb(g/dl)]×體重（kg）×0.33

肌注50mg，若無不良反應(yīng)，第二日起，每日肌注100mg，直至累積劑量達到補鐵總量。

第二節(jié) 巨幼細胞貧血

巨幼細胞貧血是指葉酸和（或）維生素B12缺乏等原因?qū)е录毎薉NA合成障礙所致的一類貧血。

一、診斷

1.貧血 神疲乏力、頭暈耳鳴、心悸氣促等貧血的一般表現(xiàn)，可有輕度黃疸； 2.胃腸道癥狀 舌炎、牛肉舌、鏡面舌。厭食、腹脹、腹瀉或便秘；

3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 肢體麻木、軟弱無力、共濟失調(diào)等。腱反射亢進或減弱甚至消失。

二、輔助檢查

1.血象 紅細胞為大細胞、正常色素型，MCV＞100fl，MCH＞32pg，白細胞輕度減少，中性粒細胞分葉過多，血小板輕度減少，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正常或稍增多。

2.骨髓象 呈增生性貧血髓象，粒紅比例減低，巨幼紅細胞增多，呈“老漿幼核”，粒細胞可見巨大桿狀核、晚幼粒及中幼粒細胞。巨核細胞減少、體積增大、分葉過多。骨髓鐵染色增多。

3.血清維生素B12 ＜74nmol/L；葉酸＜6.86nmol/L；血清間接膽紅素輕度增高。

三、治療

1.防治原發(fā)疾病，糾正偏食習慣。

2.補充維生素B12治療 維生素B12 100μg 肌肉注射 每日1次，2周后改為每周2次，待血象恢復正常后改為每月1次維持治療。惡性貧血，胃切除術(shù)后的病人需終身維持治療。

3.補充葉酸 葉酸 5～10mg 口服 每日3次。腸道吸收不良者可改用甲酰四氫葉酸鈣 6mg 肌肉注射 每日1次，連續(xù)2～3個月。

再生障礙性貧血

多種病因引起的骨髓造血組織顯著減少，導致造血功能衰竭而發(fā)生的一類貧血。發(fā)病率1.87-2.1/10萬，男﹕女2.6-4﹕1

一、病因：

1.遺傳因素

再障可分先天性和獲得性兩類，先天性的有家族傾向和其他先天異常，如Fanconi 貧血。

2.化學因素

2.1藥物：在繼發(fā)性再障中，藥物是最常見的發(fā)病因素。常見的有氯(合)霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗甲狀腺藥、抗糖尿病藥等。

2.2化學毒物：苯及其衍生物最見，農(nóng)藥所致的再障近年來也時有發(fā)生。

2.3.物理因素：X射線、r射線，可損害造血微環(huán)境，造成再障。

3.病毒感染

所有能夠?qū)е赂窝椎牟《径伎蓪е略僬稀?/p>

4.其他因素

妊娠、慢性腎功能衰竭、SLE、類風濕性關(guān)節(jié)炎，PNH和AA的關(guān)系密切，15％的再障可轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH，20％—30％PNH可轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH，叫做AA-PNH綜合征。

二、發(fā)病機理：

1.造血干細胞異常

2.造血微環(huán)境的異常

3.免疫機制

三、臨床表現(xiàn)：

1.急性再障的特點為起病急、進展迅速、病程短。發(fā)病初期貧血常不明顯，但隨著病程進展，貧血進行性加重，多有明顯乏力、頭暈、心悸等癥狀，雖經(jīng)大量輸血，貧血也難以改善。出血和感染常為起病時的主要癥狀，幾乎每例均有出血，出血部位廣泛，除皮膚、粘膜（口腔、鼻腔、齒齦、球結(jié)膜）等體表出血外，常有深部臟器出血，如：便血、尿血、陰道出血、眼底出血及顱內(nèi)出血，后者常危及患者生命。半數(shù)以上病例起病時即有感染，以口咽部感染、肺炎、皮膚癤腫、腸道感染、尿路感染較常見，嚴重者可發(fā)生敗血癥，致病菌以大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌多見，感染往往加重出血，常導致患者死亡。

2.慢性再障的特點為起病緩、病程進展較慢，病程較長。貧血為首起和主要表現(xiàn)，輸血可改善乏力、頭暈、心悸等貧血癥狀，出血一般較輕，多為皮膚、粘膜等體表出血，深部出血甚少見。病程中可有輕度感染發(fā)熱，以呼吸道感染多見，較易得到控制，如感染重并持續(xù)高熱，往往導致骨髓衰竭加重而轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦驮僬稀?/p>

一般肝、脾、淋巴結(jié)均無腫大，晚期可因反復感染和輸血，脾輕度腫大。

四、實驗室檢查：

1.血象 外周血全血細胞減少，少數(shù)病例早期可僅有一系或二系細胞減少。貧血較重，以重度貧血（Hb30～60g/L）為主，多為正細胞正色素性貧血，少數(shù)為輕、中度大細胞性貧血。紅細胞形態(tài)無明顯異常，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少，急性再障網(wǎng)織紅細胞低于1%。中性粒細胞、嗜酸粒細胞、單核細胞、淋巴細胞絕對值減少，其中中性粒細胞減少尤明顯，急性再障均低于0.5×109/L。血小板不僅數(shù)量少，而且形態(tài)較小，可致出血時間延長，血管脆性增加，血塊回縮不良。急性再障血小板常低于10×109/L。

2.骨髓象 急性再障多部位骨髓增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞包括：淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞、網(wǎng)狀細胞增多，巨核細胞均缺如。慢性再障骨髓有散在增生灶，多數(shù)病例骨髓增生減低，三系造血細胞減少，其中幼稚紅細胞及巨核細胞減少更明顯，非造血細胞增加，比例大于50%，如穿刺遇增生灶，骨髓可增生活躍，紅系有代償性增生，但成熟停滯在較晚階段，因晚幼紅脫核障礙而出現(xiàn)較多炭核晚幼紅。肉眼觀察再障骨髓，油滴增多。骨髓小粒鏡檢，非造血細胞超過50%，急性再障骨髓小粒以非造血細胞為主，慢性再障脂肪細胞較多見。

3.骨髓活檢 骨髓組織呈黃白色，增生減低，主要為脂肪細胞、淋巴細胞和其他非造血細胞，上述細胞比例大于50%，并可見骨髓間質(zhì)水腫和出血。急性再障造血面積顯著縮小，常<5%，以非造血細胞為主，間質(zhì)水腫，出血較明顯。慢性再障造血面積<15%，以脂肪細胞為主，間質(zhì)水腫，出血較輕。

五、診斷

1.急性再障（AAA）亦稱重型再障Ⅰ型（SAAI）

1.1臨床表現(xiàn) 發(fā)病急，貧血呈現(xiàn)進行性加劇，常伴嚴重感染，內(nèi)臟出血。

1.2血象 除血紅蛋白下降較快外，須具備以下3項中之2項：①網(wǎng)織紅細胞<1%（經(jīng)紅細胞壓積糾正），絕對值<15×109/L；②白細胞明顯減少，中性粒細胞<0.5×109/L；③血小板<20×109/L。

1.3骨髓象 ①多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多（>70%），如增生活躍須有淋巴細胞增多；②骨髓小粒非造血細胞及脂肪細胞增多。

2.慢性再障（CAA）

2.1臨床表現(xiàn) 發(fā)病慢、貧血、感染、出血較輕。

2.2血象 血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障為高。

2.3骨髓象①三系或二系減少，至少一個部位增生減低，如增生活躍，紅系中常有炭核晚幼紅比例增多，巨核細胞明顯減少；②骨髓小粒脂肪細胞及非造血細胞增多。

慢性再障病程中如病情變化，臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象與急性再障相同，稱重型再障Ⅱ型（SAAⅡ）。

六、鑒別診斷

1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）再障與PNH不發(fā)作型鑒別較困難。PNH出血、感染較少、較輕，網(wǎng)織紅細胞絕對值往往高于正常，骨髓多增生活躍，紅細胞系統(tǒng)增生較明顯，含鐵血黃素尿試驗（Rous）可陽性，酸化血清溶血試驗（Ham），CD55、CD59抗原表達明顯減少，N-ALP減少，血漿及紅細胞膽堿酯酶明顯減少。

2.骨髓增生異常綜合征（MDS）再障與MDS中的難治性貧血（RA）鑒別較困難。MDS以病態(tài)造血為特征，外周血常顯示紅細胞大小不均，易見巨大紅細胞及有核紅細胞，單核細胞增多，可見幼稚粒細胞和畸形血小板。骨髓增生多活躍，有二系或三系細胞病態(tài)改變，巨幼樣及多核紅細胞較常見，中幼粒細胞增多，核漿發(fā)育不平衡，可見核異?；蚍秩~過多。巨核細胞不少，淋巴樣小巨核細胞多見。進一步可依據(jù)骨髓活檢，白血病祖細胞增養(yǎng)（CFU-L）、染色體、癌基因等檢查加以鑒別。

3.急性造血功能停滯 常由感染和藥物引起，兒童與營養(yǎng)不良有關(guān)，起病多伴高熱、貧血重、進展快，多誤診為急性再障。下列特點有助于鑒別：①貧血重，網(wǎng)織紅細胞可為0，伴重度粒細胞減少，但血小板減少多不明顯，出血較輕；②骨髓增生多活躍，二系或三系減少，但以紅系減少為著，片尾可見巨大原始紅細胞；③病情有自限性，不需特殊治療2～6周可恢復；④血清銅顯著增高，紅細胞銅減低。

4.惡性組織細胞病（MH）常伴有非感染性高熱，進行性衰竭，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，出血較重，外周血全血細胞明顯減少，可見異常組織細胞，多部位骨髓檢查找到異常組織細胞，常有吞噬現(xiàn)象。

5.其他需除外的疾病有純紅細胞再障、巨幼細胞貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌、腎性貧血、脾亢等。

七、治療

1.雄激素（Androgen）：為治療慢性再障首選藥物,臨床常見的品種及用法如下。

1.1司坦唑醇(康力龍 Stanozolol)2~4mg /次,每日三次口服；蛋白同化作用為甲睪酮的30倍,雄激素活性僅1/4。1.2十一酸睪酮(安雄 Testosterone Undecanoate)為長效制劑,首劑1g,肌肉注射,以后每次500mg,每月二次.或40mg,每日三次口服。

單一雄激素治療慢性再障的有效率約在50%左右.用藥劑量要大,持續(xù)時間應(yīng)足夠長,至少三個月。治療半年無血紅蛋白增加,才算無效.若一種雄激素無效,可換用另一種雄激素或同時用兩種雄激素治療。用藥1~2月后,輸血減少,網(wǎng)織上升,血紅蛋白增加,說明有效,白細胞恢復慢,血小板恢復較難.有效的病例,不能突然停藥,需減量維持至少半年,否則可能復發(fā).復發(fā)患者有的再用藥仍效。

雄激素的副作用主要是肝損害和男性化.前項表現(xiàn)為GPT增高,膽汁淤積性黃疸。

2.免疫抑制劑 已成為再障,特別是急性再障的主要治療措施之一.應(yīng)用時需要注意保護性隔離和支持療法。

2.1抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白(ALG/ATG).目前是一些不適合作骨髓移植治療的急性再障患者的主要治療措施.通常劑量為12~15mg/kg d,靜脈滴注,第1~5天.同時合并使用潑尼松1mg/kg d,二周后開始減量,療程一個月.有效率在50%左右。

2.2環(huán)孢菌素A(CSA)治療急慢性再障,有相同的有效率,一般在50%~60%.年齡與性別在治療上無顯著差異,而骨髓中紅，粒比例較高者(E/G>0.6),效果較好。

2.3大劑量甲基潑尼松龍(HD-MP)療效不如ALG/ATG和CSA據(jù)報道在20%左右,對急性再障的早期死亡率高,小兒的療效可能優(yōu)于成人。

2.4大劑量環(huán)磷酰胺(HD-Cy)來源于個別患者經(jīng)HD-Cy預(yù)處理后未接受移植,或移植未成功,但自身造血功能卻得到恢復.僅有個別報道,方法為環(huán)磷酰胺45mg//kg d,靜脈輸注,共4天.治療10例重型再障,7例完全緩解,隨訪7年以上,無晚期克隆性疾病發(fā)生.同時用恩丹西酮能改善惡心,嘔吐等嚴重的消化道癥狀。大量輸液和合并使用的美斯鈉(巰乙磺酸鈉,Mesna),可預(yù)防出血性膀胱炎,用藥后中性粒細胞和血小板在低水平維持很長時間,平均3個月才有增加.此階段需及時輸注血小板及預(yù)防感染。

3.干細胞移植 對于年齡小于45歲,尤其是小于25歲的年青急性再障患者,如有人類白細胞抗原(HLA)匹配的相關(guān)供髓者,應(yīng)積極爭取做干細胞移植.移植后長期無病存活率可達60~80%,以后也很少有晚期克隆性疾病并發(fā)癥。

4.造血細胞生長因子 包括重組的人粒-巨噬細胞集落刺激因子(rhGM-CSF),粒細胞集落刺激因子(rhG-CSF),紅細胞生成素(rh-EPO),白細胞介素-3(rh-IL-3)和干細胞生長因子(rhSCF)。

5.改善骨髓微環(huán)境藥物 此類藥物可能通過興奮神經(jīng),調(diào)節(jié)骨髓血流,改善骨髓微環(huán)境而發(fā)揮作用、常用于慢性再障。

5.1山莨菪堿(654-2)從小劑量開始,每日30mg加5%葡萄糖500ml靜脈滴注.劑量每3天遞增10mg,直至發(fā)生嚴重副作用或劑量達120mg為止.夜間可加服654-2片10~30mg, 副作用有眼花口干,排尿困難,心跳加快,嚴重者可出現(xiàn)尿潴留,腸梗阻,心衰,誘發(fā)腦出血.老年人發(fā)生嚴重副作用較多,使用須謹慎。

5.2硝酸士的寧 每周使用5天,休息2天,每日劑量順序為1,2,3,3,4mg,肌肉注射,或每日2~4mg,用3周后休息1周.療程需超過半年.副作用有痤瘡,失眠和小肌群輕微顫動.有肝腎功能不全,高血壓,癲癇,甲狀腺功能亢進病史者忌用。

6.聯(lián)合用藥 應(yīng)用不同作用機制的藥物,能產(chǎn)生協(xié)同作用,不但可相應(yīng)減少一些藥物劑量,減輕毒副反應(yīng),而且有助于提高療效，急性再障常見的聯(lián)合方式有ALG/ATG(通常合并使用常規(guī)劑量MP)加CSA加Andr，或ALG/ATG加CSA加GM-CSF加EPO,對慢性再障, 多采用CSA加Andr或SSL方案(康力龍,一葉秋堿,左旋咪唑)。

溶血性貧血

一、概述

溶血性貧血(hemolytia anemia,HA)是指各種原因引起紅細胞破壞過多過速，壽命縮短，超過骨髓造血代償潛能而發(fā)生的貧血。

正常狀況下，骨髓具有產(chǎn)生正常紅細胞 6 ～ 8 倍代償潛能。正常狀況下，平均紅細胞壽命約為 120 天，當平均紅細胞壽命短于 15 ～ 20 天，紅細胞破壞速度則遠遠超過骨髓代償潛能。紅細胞壽命縮短，破壞加速，骨髓造血能夠代償時，可不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾病。

二、發(fā)病機制及臨床分類 1.按溶血發(fā)生場所分：

1.1 血管內(nèi)溶血：如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH），血型不合輸血，輸注低滲液體等;1.2 血管外溶血：由單核－巨噬細胞系統(tǒng)，主要是脾破壞紅細胞。如，遺傳性球形細胞增多癥，溫抗體型自身免疫性溶血性貧血;1.3 原位溶血：無效紅細胞生成（ineffective erythropoiesis）, 骨髓中幼紅細胞在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，屬血管外溶血。常見于巨幼貧，MDS 等。2.按紅細胞破壞的原因： 2.1 紅細胞膜異常：

2.1.1 遺傳性紅細胞膜缺陷：遺傳性球形紅細胞增多癥，遺傳性橢圓形紅細胞增多癥，遺傳性棘形紅細胞增多癥，遺傳性口形細胞增多癥等: 收縮蛋白缺乏或骨架蛋白缺乏或功能蛋白缺乏，紅細胞膜脆性異常 or 變形能力異常，易受破壞;2.1.2 獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨鏈蛋白異常：如 PNH：膜蛋白結(jié)構(gòu)異常（受體，信號傳遞系統(tǒng)異常），紅細胞對補體不穩(wěn)定（補體敏感細胞），易激活補體導致血管內(nèi)溶血。

2.2 遺傳性紅細胞酶缺乏：

2.2.1 戊糖途徑酶缺陷： 如,G6PD 缺乏：紅細胞內(nèi)能量代謝異常，不能形成足夠還原物質(zhì)，一旦氧化劑增多，血紅蛋白變性，形成海因小體（Heinz body）附著于胞膜，細胞硬度增大，可朔性減低，在脾被阻留破壞;2.2.2 無氧糖酵解途徑酶缺乏： eg, 丙酮酸激酶缺乏：紅細胞膜對陽離子通透性發(fā)生改變，K + 漏出 Na + 滲入增加，紅細胞穩(wěn)定性破壞。2.3 珠蛋白與血紅素異常：

2.3.1 遺傳性血紅蛋白病(珠蛋白生成障礙)：

珠蛋白肽鏈量的異常（海洋性貧血）、珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常（不穩(wěn)定性血紅蛋白病，血紅蛋白病 S、C、D、E）;2.3.2 血紅素異常：卟啉?。ㄏ忍煨约t細胞卟啉代謝異常，可分為原卟啉型、尿卟啉型、糞卟啉型），鉛中毒。

2.4 紅細胞周圍環(huán)境異常： 2.4.1 免疫性溶血性貧血：

自身免疫性溶血性貧血：冷抗體型/溫抗體

繼發(fā)性： SLE、病毒或藥物等

原發(fā)性：紅細胞膜表面吸附有凝集抗體、不完全抗體或補體，紅細胞易被單核－吞噬細胞系統(tǒng)吞噬

同種免疫性溶血性貧血： eg, 血型不符的輸血反應(yīng)、母兒血型不合的新生兒溶血：抗原抗體反應(yīng)，補體激活，紅細胞在血管內(nèi)溶解破壞 2.4.2 血管性溶血性貧血：

血管壁異常：心臟瓣膜病或人工心臟瓣膜、血管炎病

微血管病性溶血性貧血：血栓性血小板減少性紫癜／溶血尿毒癥綜合征（TTP/HUS），彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等

血管壁反復受到擠壓：行軍性血紅蛋白尿 2.4.3 生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等

2.4.4理化因素：大面積燒傷、血漿滲透壓改變、亞硝酸亞中毒等，引起獲得性高鐵血紅蛋白癥并發(fā)溶血

三、臨床表現(xiàn) 1.急性溶血：

急起寒戰(zhàn)，乏力，頭痛，腰背酸痛，嘔吐，腹痛→高熱，面色蒼白，黃疸（紅細胞破壞分解產(chǎn)物毒性作用），醬油色尿，濃茶樣尿，紅葡萄酒樣尿，重者可有周圍循環(huán)衰竭，腎小管壞死和管腔堵塞甚至急性腎衰。2.慢性溶血：多為血管外溶血。2.1 三大特征：貧血、黃疸、肝脾大

2.2 長期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害 2.3 嬰幼兒時期起病者可有骨骼改變。

四、實驗室檢查

1.提示紅細胞破壞增加的檢查： 1.1 提示血管內(nèi)溶血的檢查： 1.1.1 血漿游離血紅蛋白：增多;

1.1.2 血清結(jié)合珠蛋白：減少，急性溶血停止約 3 ～ 4 天后血漿中結(jié)合珠蛋白才可復原;1.1.3 血紅蛋白尿：尿常規(guī)隱血陽性，尿蛋白陽性，但尿紅細胞陰性;1.1.4 含鐵血黃素尿：脫落上皮細胞內(nèi)有含鐵血黃素，多見于慢性溶血。1.2 提示血管外溶血的檢查：

1.2.1高膽紅素血癥：游離膽紅素增多;1.2.2 24 小時糞膽原與尿膽原排出量檢查：臨床少用。2.提示骨髓紅系代償增生的檢查：

2.1 網(wǎng)織紅細胞增多：可達 0.05 ～ 0.20;2.2 外周血出現(xiàn)幼稚細胞：常為晚幼紅，嚴重溶血時上可見幼粒;2.3 骨髓幼紅細胞增生：以中幼晚幼為主，形態(tài)正常。

3.其他提示紅細胞壽命縮短的檢查

3.1 外周血涂片可發(fā)現(xiàn)畸形紅細胞或紅細胞碎片

3.2 單核－巨噬細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象：紅細胞膜上吸附有自身抗體、補體時 3.2.1 紅細胞壽命測定： 51Cr 標記紅細胞，壽命縮短;3.2.2 乳酸脫氫酶：增高;3.2.3 紅細胞滲透脆性異常：遺傳球↑靶形細胞↓;3.2.4 海因小體：不穩(wěn)定性血紅蛋白病，G6PD 缺乏癥可見。

五、診斷與鑒別診斷

1.詳細詢問病史：癥狀、用藥情況、感染、既往病史、環(huán)境接觸、家族史、血型、輸血史、胎產(chǎn)史等。

2.全面體格檢查：皮膚粘膜色澤，肝脾，體格發(fā)育狀況等。

3.實驗室檢查：紅細胞破壞增加及紅系代償增生各項指標的檢查（見前），明確溶血是否存在。在明確溶血存在的基礎(chǔ)上，鑒別各類溶貧：

3.1 紅細胞形態(tài)檢查：是否有特殊紅細胞畸形，如遺傳球，可見球形細胞；海洋性貧血可見靶性紅細胞；微血管病性溶血性貧血可見大量紅細胞碎片;3.2 抗人球蛋白試驗：直抗陽性首先考慮免疫性溶血性貧血，再進一步查尋抗體;3.3 紅細胞滲透脆性試驗及自體溶血試驗：膜穩(wěn)定性檢驗;3.4 血紅蛋白電泳：診斷海洋性貧血;3.5 Ham 試驗（酸溶血試驗）： PNH 酸性環(huán)境中溶血增強;3.6 高鐵血紅蛋白還原試驗： G6PD 缺乏癥過篩;3.7 異丙醇試驗、變性珠蛋白小體生成試驗：不穩(wěn)定性血紅蛋白病。

六、治療

1.病因治療：預(yù)防為主，藥物引起的盡量避免使用，有家族遺傳史的要提倡優(yōu)生，加強產(chǎn)前檢查；繼發(fā)因素導致的溶血性貧血，需控制原發(fā)疾病，去除病因;2.糖皮質(zhì)激素：用于免疫性溶貧及 PNH;3.免疫抑制劑：用于免疫性溶貧;4.脾切除：適用于異常紅細胞主要在脾內(nèi)破壞者，如遺傳球，亦可用于某些血紅蛋白病及需大劑量糖皮質(zhì)激素維持的自免溶貧;5.輸血支持：可暫時改善患者情況，但需嚴格把握輸血指征。如，自免溶貧盡量避免輸血，必要時輸洗滌紅細胞。

七、思考題

1.溶血性貧血、血管外溶血的概念

2.確定溶血性貧血的 實驗室 依據(jù)是什么？

3.急性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？嚴重發(fā)作時的并發(fā)癥有哪些？ 4.如何診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH），治療措施有哪些？ 5.簡述溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的診斷和治療方法。

白血病

白血病是血液系統(tǒng)某類細胞突變，發(fā)生質(zhì)量和數(shù)量上的異常，具有惡性腫瘤特征，累及骨髓、肝、脾和其他組織、器官的一種惡性血液病。

根據(jù)白血病細胞的幼稚程度和自然病程，分為急性白血?。ˋcute Leukemia）和慢性白血病（Chronic Leukemia）兩大類。

一、發(fā)病情況：

白血病是世界范圍內(nèi)青少年發(fā)病較多的一種惡性腫瘤。白血病發(fā)病率為2.62/10萬。在惡性腫瘤死亡率中，占第6位（男）和第8位（女），在35歲以下人群中占第1位。

我國白血病發(fā)病率急粒最多，急淋次之，慢粒第三。與亞洲國家相近（歐美則為慢淋多見），在年齡上，成人白血病急粒占多數(shù)，兒童白血病急淋占多數(shù)。一般男性略多于女性，尤其是慢淋更顯著。

二、病因與發(fā)病機理：

下列各種因素相互作用的結(jié)果：

1.病毒感染

2.電離輻射

3.化學物質(zhì)

4.遺傳因素

急性白血病

一、臨床表現(xiàn)

1.貧血：

2.發(fā)熱：

3.出血：

4.各組織被浸潤的表現(xiàn)

4.1肝、脾、淋巴結(jié)腫大

4.2骨及關(guān)節(jié)疼痛

4.3皮膚及粘摸變化：

4.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（Central nervous system leukemia, CNSL）

4.5其他部位浸潤：

二、實驗室檢查

1． 血象：

紅細胞：有不同程度的貧血（正細胞、正色素）。

白細胞：大部分患者都增加的細胞多為原始和幼稚細胞，而成熟中性粒細胞大多減少。

血小板：基本都是減少。

2． 骨髓象：

極大多數(shù)呈極度活躍和明顯活躍，白血病細胞一般與正常原始及幼稚細胞不同，有核紅細胞減少（M6除外），粒紅比增高，巨核細胞明顯減少（M7除外），原始細胞≧30%，或原始+幼稚（早幼粒）≧50%。

ANLL分型

2.1 急性粒細胞性白血病未分化型（M1）：

2.2 急性粒細胞白血病部分分化型：M2a、M2b。

2.3 急性顆粒增多的早幼粒細胞白血病（M3）：

2.4 急性?！獑魏思毎籽。∕4）：

2.5 急性單核細胞白血?。∕5）：

2.6 紅白血?。ǎ停叮?/p>

2.7 巨核細胞白血?。ǎ停罚?/p>

3． 染色體檢查

4． 生化

三、診斷和鑒別診斷

診斷依據(jù)骨髓和血象，一般不困難，對牙齦增生，胸骨壓痛，進行性貧血，皮膚、粘膜出血，關(guān)節(jié)疼痛，不明發(fā)熱等要提高警惕，及時做骨髓涂片檢查。

對一些疾病引起的癥狀，應(yīng)注意鑒別

1.其他原因引起的口腔炎癥

2.某些感染引起的白細胞增多或異常

3.原發(fā)性藥物性血小板減少紫癜

4.其他原因引起的貧血

5.風濕熱

四、治療

1.化療 1.1 治療急性白血病常用化療方案

1.2 化療藥物常見毒副反應(yīng)

2.骨髓移植

指征：年齡＜40歲，在第一次緩解時

來源：同基因骨髓（單卵孿生子）；異基因骨髓（同胞兄弟姐妹）；自身骨髓或外周血，臍帶血

3.支持療法

3.1 預(yù)防治療感染；

3.2 貧血嚴重者，可輸少將血。

3.3 出血者；根據(jù)不同原因治療。

3.4 高尿酸血癥治療

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治

4.1 鞘內(nèi)注射MTX

4.2 鞘內(nèi)注射Ara-C：

4.3 頭顱照射+鞘內(nèi)注射MTX

慢性粒細胞白血病

一、慢性期：

1.臨床表現(xiàn)：

1.1 緩慢起病

1.2 常有左上腹不適，沉重感，食后飽脹。

1.3 自覺乏力、多汗、盜汗、消瘦、低熱。

1.4 脾臟明顯腫大、質(zhì)硬。胸骨下端壓痛。個別在眼眶、頭顱、軟組織處有無痛腫塊（綠色瘤）。

2.實驗室檢查：

2.1 血象；白細胞增高50-400×109/L

原始+早幼＜10%.中性粒細胞NAP積分顯著降低

2.2 骨髓象：增生明顯活躍至極度活躍，中、晚幼為主，原粒＜10%，嗜堿、嗜酸粒細胞增加。紅系減少，巨核系早期增多或正常。

2.3 染色體：90%以上患者PH`染色體陽性。t（9；22）（q34；q11）

2.4 血清尿酸酶增高，血清Vit B12濃度增高。

二、加速期：

三、急變期：

1.臨床癥狀、體征比加速期更惡化。

2.外周血中，原始加早幼粒大于30%或原淋加幼淋大于20%（原單加幼單大于20%）

四、鑒別診斷：

1．類白血病反應(yīng)

2．其他原因引起的脾腫大

3.原發(fā)性骨髓纖維化

五、治療：

1.羥基脲（Hydroxyurea）

2.格列衛(wèi)

3.干擾素

4.聯(lián)合化療，加別嘌呤醇

5.骨髓移植

年齡小于45歲，慢性期開展效果好。

淋巴瘤

淋巴瘤（Lymphoma）是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。分為何杰金病（霍奇金病，Hodgkin’s disease, HD）和非何杰金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤，Non-Hodgkin’s disease, NHL）。明確診斷要依據(jù)病理。

一、流行病學

男﹕女=1.4-3.7﹕1

20-40歲占50%

10歲以下，85%為男孩

15-35歲時男女發(fā)病率幾乎相等

其中NHL占95.1%

二、病因

1.病毒感染（HTLV）

2.免疫異常

3.其他

三、淋巴瘤的分類

1.何杰金病

2.非何杰金淋巴瘤

四、臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀

1.1 發(fā)熱

1.2 消瘦，盜汗，皮膚瘙癢

2.全身淋巴結(jié)腫大 深部淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織、器官病變

3.胸腔內(nèi)病變：

4.腹腔內(nèi)病變：

5.神經(jīng)系統(tǒng)病變：

6.骨骼病變：

7.皮膚病變：

8.咽淋巴環(huán)病變

9.骨髓受侵

五、實驗室檢查

1.血象：

2.骨髓象：

3.生化及免疫學檢查

六、診斷和鑒別診斷

1.診斷主要依據(jù)：組織病理學檢查

2.與其他淋巴結(jié)腫大疾病的區(qū)別

3.與引起發(fā)熱的疾病鑒別

4.結(jié)外淋巴瘤相應(yīng)器官與惡性腫瘤的區(qū)別

七、疾病分期與分組

1.Ann Arbor 分類主要用于HD，目前NHL也參照執(zhí)行

2.分組

做好分期工作，需進行如下工作

2.1 詳細詢問病史

2.2 仔細全面體檢

2.3 胸片，腹部B超（肝、脾、胰、后腹膜、腎），胸部或腹部CT，靜脈腎盂造影，胃腸造影，骨掃描，X片（骨疼痛區(qū)），骨髓活檢涂片，下肢淋巴管造影，剖腹探查

七、治療

1.放射治療：

2.化學治療：

對ⅡB以上的患者都需用化療（加或不加放療）

HD：MOPP

NHL：CHOP

老年體弱者用COP

3.其他： 全身支持治療，糾正貧血，防治血尿酸血癥，提高患者免疫力，抗感染等。

漿細胞病

一、概述

漿細胞病在本質(zhì)上與B細胞淋巴瘤是相同的，只是不同階段的表現(xiàn)。多發(fā)性骨髓瘤（mu-

ltiple myeloma,MM)是最常見的惡性漿細胞病，以單克隆IgG、IgA和（或）輕鏈大量分

泌為特征。其它惡性漿細胞病包括原發(fā)性巨球蛋白血癥（IgM異常分泌增多），重鏈病和

原發(fā)性淀粉樣變性。惡性漿細胞產(chǎn)生的各類M蛋白出現(xiàn)頻率如下：

含重鏈和輕鏈的M蛋白。。百分比

含重鏈和輕鏈的M蛋白。。。...百分比

IgG........................52 IgA........................21 IgM........................12 IgD........................2 IgE........................0.01 含輕鏈的M蛋白（κ或λ）。。。。11 含重鏈的M蛋白（γ、α、μ、δ、ε）。1 >2類M蛋白。。。。。。。..0.5 血或尿中無M蛋白.....................二、流行病學

多發(fā)性骨髓瘤在歐美等國家的發(fā)病率高且有明顯增高的特點，在美國其發(fā)病率為3-9.6/

10萬，黑人發(fā)病率高，約為白人的二倍。在我國據(jù)北京、上海、天津從醫(yī)院病例統(tǒng)計看

其發(fā)病率<1/10萬。本病多發(fā)于40-70歲的中老年人，98%的患者年齡在40歲以上，男性多

于女性，男女比例為1.5：1。

三、病因

本病的病因尚未完全闡明。動物模型和臨床觀察提示，家族史、遺傳易感性、慢性抗原

刺激、電離輻射、病毒感染可能與本病發(fā)病有關(guān)。

四、發(fā)病機制

研究顯示多發(fā)性骨髓瘤起源于早期多能造血干細胞的惡變，而表現(xiàn)于漿細胞階段。發(fā)病機制可能由于上述發(fā)病因素早在前B細胞發(fā)育階段就導致了單株B細胞的突變，染色體易位引起癌基因的激活如影響編碼免疫球蛋白位點和myc基因的染色體易位。激活的癌基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物作為生長因子，刺激該克隆漿細胞的異常增殖導致本病。已知多種淋巴因子或細胞因子如白細胞介素-6，白細胞介素-3，白細胞介素-1-β以及腫瘤壞死因子在多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病中起重要作用。但多發(fā)性骨髓瘤的確切發(fā)病機制有待進一步研究。在體內(nèi)外致癌因素的作用下，原癌基因活化而抑癌基因丟失，導致細胞分化障礙，細胞過度增生，是腫瘤發(fā)病的根本原因。所以、使用全息腫瘤康復液中藥原料所含有的促進癌細胞分化的藥物，是治療多發(fā)性骨髓瘤的根本措施。

五、病理學

多發(fā)性骨髓瘤的原發(fā)病變主要在骨髓。骨髓腔內(nèi)為灰白色瘤組織所填充，正常造血組織

減少。骨小梁破壞，病變可侵犯骨皮質(zhì)，使骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄或被腐蝕，易發(fā)生病

理性骨折。當癌組織穿破骨皮質(zhì)，可浸潤骨膜及周圍組織。骨髓活檢標本在顯微鏡下觀

察按瘤組織多少及分布情況可分為四類：

1． 間質(zhì)性：有少量瘤細胞散在分布于骨髓間質(zhì)中；

2． 小片性：骨髓腔內(nèi)瘤組織呈小片狀；

3． 結(jié)節(jié)性：瘤細胞分部呈結(jié)節(jié)狀；

4． 彌漫性：骨髓腔內(nèi)大量瘤細胞充滿骨髓腔。其中以間質(zhì)性最為常見，約占半數(shù)病例，多數(shù)為早期病例，預(yù)后最好，中位存活期約三年。其次為結(jié)節(jié)性及小片性。彌漫性最差。多發(fā)性骨髓瘤的瘤細胞是不同分化程度的漿細胞，多呈不成熟漿細胞形態(tài)。

六、診斷

1．病史及癥狀

1．1 病史提問：注意：①是否有接觸放射線、苯及農(nóng)藥史。②有否骨痛、骨骼畸形、病理性骨折及浮腫。③有無不明原因的反復感染史。

1．2 臨床癥狀：除乏力及貧血的一般表現(xiàn)外，骨骼疼痛、背痛最常見，如并發(fā)急性感染及腎功能不全，可有相應(yīng)癥狀。

2．體檢發(fā)現(xiàn)

皮膚粘膜蒼白，局限性骨骼壓痛，有病理性骨折者可見骨骼畸形，少數(shù)可伴肝脾輕度腫大，偶見髓外漿細胞瘤。

3．輔助檢查

3．1 血象：血紅蛋白減少，呈正細胞正色素性貧血；白細胞、血小板早期正常，晚期減少，分類可見幼粒、幼紅細胞，紅細胞呈緡錢狀排列。

3．2 骨髓象：增生活躍，漿細胞占15％以上，并有形態(tài)異常的骨髓瘤細胞。其余各系細胞大致正常。因病變常呈局灶性，故應(yīng)多次、多部位穿刺檢查。

3．3 血免疫球蛋白測定：IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L。

3．4 尿本－周蛋白測定：>1.0g/24h。

3．5骨X線片、CT或同位素掃描：可發(fā)現(xiàn)多部位穿鑿樣溶骨性病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。

3．6 其它：血沉增快；血鈣增高；腎功能衰竭時：尿素氮、肌酐增高。

4． 鑒別診斷

需與骨轉(zhuǎn)移癌、自身免疫性疾病、慢性感染、傳染性單核細胞增多癥及淋巴瘤等疾病鑒別。

六、治療措施

1.一般治療：

1．1 血紅蛋白低于60g/L，輸注紅細胞；

1．2 高鈣血癥：等滲鹽水水化，強的松：20mg，口服，3～4次/d；

1．3 高尿酸血癥：別嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d；

1．4 高粘滯血癥 ：血漿交換治療； 1．5 腎功能衰竭：血液透析；

1．6 感染：聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對反復感染的病人用青霉素、丙種球蛋白預(yù)防性注射有效。

2.化療：MP方案：馬法蘭2mg，口服，3次/d；強的松20mg，口服，3次/d，療程7d，6周重復，治療1～2年。M2方案：卡氮芥25mg/m2，環(huán)磷酰胺400 mg/m2，長春新堿1.4 mg/m2，均第1天靜注；馬法蘭同上，強的松40 mg/m2，口服，14天。難治性MM化療方案：VAD方案：長春新堿0.5mg/d，阿霉素10mg/d，地塞米松40mg/d，均第1~4，17~20天靜脈滴注。VBAP方案：長春新堿2mg/d，卡氮芥60～80mg/d，阿霉素40～60mg/d，均第1天靜脈注射，強的松60～100mg/d，第1~5天口服。

3.放療：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫癥狀者。

4.a－干擾素：3～5百萬u/d，皮下注射，3次/周，療程>6月。

5.骨髓移植：自體骨髓、自體外周血干細胞及異體骨髓移植均可用于多發(fā)性骨髓瘤治療。

惡性組織細胞病

一、定義

惡性組織細胞?。ê喎Q惡組）是組織細胞及其前身細胞異常增生的惡性疾病，主要特點為高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細胞減少及進行性衰竭?？煞譃榧毙孕秃吐孕汀?/p>

二、病理

異常組織細胞浸潤是本病的基本特點，累及范圍廣泛，除常見肝、脾或淋巴結(jié)等處外，也可侵及肺、皮膚、腎、消化道粘膜下肌層或漿膜層。惡組的主要病理改變?yōu)楫惓＝M織細胞呈斑片狀浸潤，有時也可形成粟粒、肉芽腫樣或結(jié)節(jié)狀改變，一般不形成腫塊，也無所謂原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，與實體瘤有明顯區(qū)別。上述器官不一定每個都被累及，如有病變存在，其分布也不均勻。

三、臨床表現(xiàn)

由于病理改變的多樣性，臨床表現(xiàn)也錯綜復雜。任何年齡均可發(fā)病，15~40 歲占多數(shù)(68.4%)，男女之比約為3:1。

1.發(fā)熱 系多發(fā)及常見癥狀，多數(shù)為不規(guī)則高熱，少數(shù)為低熱或中度發(fā)熱。發(fā)熱常持續(xù)不退，并隨病程進展而升高?？砂槲泛蚝畱?zhàn)。

2.血液系統(tǒng)受累 貧血、感染和出血癥狀可同時存在。脾與淋巴結(jié)因組織細胞浸潤而增大。脾大可達左肋緣下3~5cm，質(zhì)地中至硬，可有觸痛，時有隱痛。淋巴結(jié)黃豆至蠶豆大小,頸及腋下常見，少數(shù)表現(xiàn)為腹部腫塊。3.其他系統(tǒng)浸潤的癥狀

3.1肝大常見，可達右肋下3-5cm，質(zhì)軟至中，可有壓痛。病程后期出現(xiàn)黃疸，主要與肝損害有關(guān)，少數(shù)是肝門淋巴結(jié)壓迫膽總管所致。胃腸道受浸潤時可弓起腹痛、腹瀉、消化道出血、腸梗阻或腸穿孔。有的患者可出現(xiàn)腹水。

3.2肺部浸潤時出現(xiàn)咳嗽、咯血，X線胸片示片狀模糊陰影。半數(shù)患者尸解發(fā)現(xiàn)有胸腔積液和心包積液，而臨床未發(fā)現(xiàn)。鼻咽部肉芽腫可致呼吸困難。

3.3惡組細胞浸潤的特異性皮膚損害表現(xiàn)為浸潤性斑塊、結(jié)節(jié)、丘疹或潰瘍，偶有剝脫性紅皮病或大皰等。皮損多見于四肢，有的呈向心性分布。同一患者可合并存在兩種皮損。3.4如腦郡受累，則可出現(xiàn)腦神經(jīng)癥狀、偏癱、尿崩癥及眼球突出。心臟累及時，心電圖可有心肌損害或心律失常表現(xiàn)。有的患者可有局部軟組織腫塊或骨髓損害。

四、實驗室檢查

1.周圍血象 大多呈全血細胞減少。早期即有貧血，多為中度。半數(shù)以上白細胞計數(shù)少于4X109。血片邊緣和末梢可見異常組織細胞，國內(nèi)報告陽性率僅17.7%。當大量異常組織細胞在周圍血中出現(xiàn)時，白細胞數(shù)可升至lOXlO9以上，稱白血病性惡性組織細胞病。血小板通常減少。

2.骨髓象 多數(shù)增生活躍，增生差者表示病情已嚴重。多數(shù)病例骨髓中找到數(shù)量不等散在或成堆的異常組織細胞。異常組織細胞的分類尚不統(tǒng)一，--般分為以下幾型:a.異形組織細胞:細胞體積較大，形態(tài)奇特;胞漿比一般原始細胞豐富，藍色，可有偽足，并有空泡;核不規(guī)則，有時呈分葉狀，偶有雙核，核仁隱顯不一，有時較大。b.多核巨組織細胞:大小似巨核細胞，外形不規(guī)則，通常含3~6個核，彼此貼近或呈分葉狀，核仁清晰。c.吞噬性組織細胞: 形態(tài)與正常巨噬細胞類同，漿內(nèi)常吞噬大量血細胞，包括幼紅細胞、成熟紅細胞碎片、血小板,偶有少數(shù)中幼粒細胞。異形組織細胞和(或)多核巨組織細胞對惡組有診斷意義。吞噬性組織細胞在其他疾病也可出現(xiàn)，因此缺乏特異性診斷價值。

3.組織活檢 肝、脾、淋巴結(jié)及其他受累組織病理切片中可見各種異常組織細胞浸潤。

五、診斷與鑒別診斷

對不明原因的長期發(fā)熱而不能以感染性疾病解釋者，尤其是伴有全血板減少和肝、脾、淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)考慮本病的可能性;結(jié)合血象、骨髓象或淋巴結(jié)活檢中倒大量異形或多核巨組織細胞，可以確立診斷。

本病的臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性，應(yīng)密切結(jié)合實驗室檢查綜合診斷。實驗室檢查以骨涂片發(fā)現(xiàn)異形組織細胞或多核巨組織細胞最為重要，單純發(fā)現(xiàn)吞噬性組織細胞增多不能確定診斷。由于病變呈局灶性，必須反復多部位骨髓穿刺。有報告胸骨穿刺陽性率較高。外周血片異常組織細胞檢出率不高，但血液離心后的白細胞層涂片觀察可提高陽性率。淋巴結(jié)的病理學改變顯著，淺表淋巴結(jié)活檢又較方便，但必要時仍須多部位病理檢查，以免漏診。

應(yīng)注意與感染性疾病所致的反應(yīng)性組織細胞增多癥相鑒別。反應(yīng)性組織細胞增生呈良性過程,骨髓中所見的組織細胞多為正常形態(tài)，大小較為一致;在原發(fā)病如傷寒、粟粒性結(jié)核、病毒性肝炎及瘧疾等治愈后，組織細胞增生將會消退，且中性粒細胞堿性磷酸酶活性大多正?；蛏?高噬血細胞性組織細胞增多癥的骨髓中可見到吞噬紅細胞、粒細胞或血小板的組織細胞，但噬血活性不是惡性組織細胞的特點。淋巴瘤特別是CD30+的間變性大細胞淋巴瘤(Ki-l陽性的T細胞淋巴瘤)與惡組在臨床上、組織病理上易發(fā)生混淆，此時免疫組化染色CD68+、CD30-，且無T細胞、B細胞表型，有助于確定異常細胞的組織細胞來源。

六、治療

大部分患者可用治療大細胞淋巴瘤的化療方案達到一定的療效。可以聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松(CHOP方案)，以獲得較高的緩解率。VP-16與阿糖胞苷的聯(lián)合治療也較有效。聯(lián)合化療緩解率在50%以上，但緩解期短。大部分患者在一年內(nèi)死亡，僅少數(shù)可以生存數(shù)年。年輕患者可試用骨髓移植.骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome,MDS）

一、定義

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一種造血干細胞克隆性疾病。以血細胞病態(tài)造血、高風險向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。為老年性疾病，男女均可發(fā)病，男性多于女性。

二、分型

MDS分為5型，即難治性貧血（RA）、環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血（RAS）、難治性貧血伴原始細胞增多（RAEB）、難治性貧血伴原始細胞增多轉(zhuǎn)變型（RAEB－T）及慢性粒－單核細胞白血?。–MML）。各型之間可轉(zhuǎn)化，部分患者發(fā)展成白血病。

MDS的臨床分型表

分型 RA RAS RAEB TAEB-T CMML

血液原始細胞（%）

＜1 ＜1 ＜5 ≥5 ＜5

骨髓原始細胞（%）

＜5 ＜5 5～20 ＞20～30 5～20

其他特點

環(huán)形鐵粒幼

細胞占全骨

髓有核細胞

＞15%

幼粒細胞

有Auer體

血象中單核

細胞增多

注：若RAEB幼粒細胞出現(xiàn)Auer小體，則應(yīng)歸入RAEB-T。

三、臨床表現(xiàn)：

1.不明原因的貧血、出血、感染。

2.肝、脾、淋巴結(jié)不同程度腫大。

3.輔助檢查

3.1血象：一系、二系或全血細胞減少，可有病態(tài)造血。

3.2骨髓象：增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生低下，有三系或二系或任一系病態(tài)造血。3.3細胞遺傳學檢查：常見的有-

5、5q-、-

7、7q-、三體8，20q+等染色體異常。

3.4病理學改變：可見“原始細胞分布異?！薄?/p>

四、診斷：

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，但應(yīng)除外再生障礙性貧血等全血細胞減少性疾病和其他病態(tài)造血的疾病。如再障、陣睡、慢粒等。

五、鑒別診斷：

1．慢性再障

須與RA鑒別，AA無病態(tài)造血。

2．陣睡

屬溶血性貧血，Hａｍ試驗陽性及血管內(nèi)溶血的改變。

3．巨幼細胞性貧血

4．慢粒

六、治療：

1.支持治療：輸血，應(yīng)用止血藥，預(yù)防和治療感染。

2.誘導分化治療：13順式維甲酸（BCRA）或全反式維甲酸（ATRA）21～100mg/d分次口服；維生素D3。

3.雄激素：適用于RA，常用的有丙酸睪丸酮、康力龍。

4.小劑量阿糖胞苷（LD-Ara-c）：20mg/m2持續(xù)靜脈滴注，連用7～21日，適用于RAEB和RAEBT患者。

5.聯(lián)合化療：適用于RAEBT患者。

6.使用造血細胞因子：有粒-單核系集落刺激因子(GM-CSF)、粒系集落刺激因子（G-CSF）。

7.骨髓移植：經(jīng)化療達到完全緩解的年輕患者，且有合適的供髓者。

出血性疾病概述

出血性疾病是指由于各種原因?qū)е聶C體止血功能障礙而發(fā)生的異常情況，可表現(xiàn)為損傷后過多出血和各類自發(fā)性出血。

一、正常止血機理

1.血管因素.2.血小板因素

3.正常凝血過程

4.抗凝血作用

4.1生理性抗凝血物質(zhì)

4.1.1肝素

4.1.2肝素輔因子（hepariu cofactr，HC）

AT-Ⅲ

肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）

4.1.3蛋白C（protein C）系統(tǒng) PC PS TM APCI

4.1.4其他抗凝物質(zhì) α-2巨球蛋白 α-1抗胰蛋白酶

4.2病理性抗凝物質(zhì)

4.2.1類肝素抗凝物

4.2.2狼瘡樣抗凝物質(zhì)

4.2.3凝血因子抑制物

5、纖維蛋白溶解作用:

5.1纖溶和抗纖溶物質(zhì)

5.1.1纖溶酶原,纖溶酶 5.1.2組織纖溶酶原激活物

5.1.3尿激酶(UK)

5.1.4α2抗纖溶酶

5.1.5纖溶酶原激活物抑制物

5.1.6其他 α2-巨球蛋白 α1-抗胰蛋白

補體1脂酶抑制物等

5.2纖溶作用的產(chǎn)物

5.2.1纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)

5.1.2D.二聚體

二、出血性疾病的判斷

1.病史

2.體檢

3.實驗室檢查

3.1過篩實驗

3.1.1血管性或血小板性出血

3.1.1.1出血時間

3.1.1.2毛細血管脆性試驗

3.1.1.3血小板計數(shù)

3.1.2凝血功能障礙性出血

3.1.2.1凝血時間

3.1.2.2凝血酶原時間 3.1.2.3活化的部分凝血酶原時間

3.2特殊檢查

3.2.1血小板質(zhì)量檢查

3.2.1.1血小板形態(tài)

3.2.1.2PLT粘附實驗

3.2.1.3PLT聚集實驗

3.2.2凝血因子缺陷(乏)的進一步判斷

3.2.2.1PT糾正實驗

3.2.2.2APTT糾正試驗,用于鑒別血友病甲、乙、丙

3.2.2.3纖維蛋白原定量

3.2.2.4凝血酶時間

3.2.2.5凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或ⅩⅢ測定

原發(fā)性血小板減少性紫癜

一、病因和發(fā)病機理：

1.抗血小板抗體的作用

2.脾臟的作用

3.其他因素

二、臨床表現(xiàn)

1.急性型

2.慢性型

三、實驗室檢查

1.出血時間延長（BT）

2.PLT↓，涂片上PLT體積增大，顆粒減少，WBC正常，貧血與出血有關(guān)。

3.骨髓涂片檢查，巨核細胞增多，幼稚型（急性）和顆粒型（慢性）巨核增多。產(chǎn)生PLT的巨核細胞減少。

4.PAIgG（抗血小板抗體）增高，陽性率70-100%。

四、診斷與鑒別診斷

五、治療

1.糖皮質(zhì)激素 血小板計數(shù)低于4萬/uL的非急診型病例首選糖皮質(zhì)激素。4周內(nèi)約60%以上的病例可達到完全反應(yīng)，6周可達到90%；也有報道4周內(nèi)全部達到5萬/uL以上。但復發(fā)率高，復發(fā)可發(fā)生在用藥期、減量和停藥后。在國外1420例隨診6月~5年的統(tǒng)計中29。5%持續(xù)完全反應(yīng)，15%持續(xù)部分反應(yīng)（>5萬/uL）。有人認為實際完全緩解率在5-10%之間。

標準用量：強的松1mg/kg·dI。ITP若4~6周內(nèi)血小板計數(shù)仍低于5萬/uL，可采用其他方法。有報道用下述方法：甲基強的松龍40mg/日，每4周用4天，共6個療程，4例病人完全緩解。但此方案仍需進一步觀察。也有報道用小劑量糖皮質(zhì)激素，強的松0.25mg/kg·d 或0.5mg/kg·d，可達到同樣效果。糖皮質(zhì)激素的副作用柯興氏面容、水鈉儲留、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、感染，罕見的有股骨頭壞死、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。

2.脾切除 公認脾切除是慢性ITP治療最有效的方法。在669例報道中，持續(xù)完全反應(yīng)達66.7%，穩(wěn)定的部分反應(yīng)率１４.３％，隨診時間６－２０年。脾切除有效病例血小板上升迅速，經(jīng)數(shù)天、１０天后血小板才上升者不常見。復發(fā)可發(fā)生在術(shù)后數(shù)月內(nèi)，也有術(shù)后２～３后復發(fā)的病例；脾小的病例，復發(fā)可能性極高。年輕、病程短、術(shù)前血小板>4萬/uL者預(yù)期療效好，尚無其他指標術(shù)前預(yù)測脾切除療效。對血小板很低的病人，術(shù)前可給以糖皮質(zhì)激素或靜脈丙球，但不主張輸血小板預(yù)防出血。手術(shù)死亡率在熟練的外科醫(yī)生接近零。成人中術(shù)后感染罕見。術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素與療效無關(guān)系。有些病例脾切除后血小板可上升到１００萬/uL以上，但血栓形成不多見，這些病例可使用抗血小板藥物等。

脾切除術(shù)適應(yīng)癥：慢性ITP糖皮質(zhì)激素治療無效或頻繁反復發(fā)作或糖皮質(zhì)激素依賴的無手術(shù)禁忌癥的病人。3.副脾切除

由于在脾切除后復發(fā)的病人中１０％由副脾引起，故主張在脾切除時應(yīng)盡可能發(fā)現(xiàn)副脾并切除。在脾切除時約１５％～２０％的病人可能發(fā)現(xiàn)副脾，有些病人有多個小的副脾。在血涂片中發(fā)現(xiàn)豪－周小體不能排除副脾存在。

4.脾放射治療

不能耐受脾切除治療的病人可試用脾放射治療，療程１～６周，總劑量７５～１３７０cGy。有一個報道１１例中８例血小板上升３例高于６萬／uL。

5.嚴重型ITP治療

血小板計數(shù)１萬/uL以下(也有主張１.５萬/uL以下)并有嚴重粘膜出血、存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血危險的病例。多為慢性ITP突然加重，也有一些為急性ITP。此類病例治療標準首先應(yīng)盡快使血小板上升到安全水平，然后考慮完全緩解或持續(xù)部分緩解。

5.1 輸注血小板

雖然輸入的血小板被快速破壞，但有些病人的血小板數(shù)可上升數(shù)小時，因而仍是治療的指征。一般輸注６～８單位。若與靜脈丙球合用可能效果更好。應(yīng)注意血液傳播病毒的傳染。

5.2 靜脈丙球（IVIg）用法0.4g/kg·d，共５天；或１g/kg·d，２天。１～２天后血小板可上升。若與輸注血小板聯(lián)合使用，效果更好。IVIg完全反應(yīng)率可達８６％是目前療效較好的藥物。其副作用很少，極少數(shù)病人可有發(fā)熱反應(yīng)、皮疹。

5.3 甲基強的松龍 是一種起效快免疫抑制作用強的糖皮質(zhì)激素。由于大劑量的療效和普通劑量糖皮質(zhì)激素相同，因而大劑量沖擊療法僅適用于急診型病例。劑量可達１g/d，可連用３天。其他快速作用糖皮質(zhì)激素如氟美松等也可使用。３天后應(yīng)改用常規(guī)劑量。大劑量糖皮質(zhì)激素副作用大，不宜長時間使用。一般與IVIg聯(lián)合使用療效更好。

5.4 血漿置換 有時有效，但使用很少。３０００mL／d，共３～５天。

5.5 ６－氨基乙酸 可減少ITP病人急性嚴重出血的出血量（尿路出血禁用）。劑量：５g／次，３～４次／日。

嚴重子宮出血病人可用安宮黃體酮、已烯雌酚、丙睪等治療。

5.5 脾切除術(shù) 少數(shù)病人經(jīng)上述治療無效可采用脾切除術(shù)。

6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血ITP的治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血是ITP病人死亡的主要原因。應(yīng)連續(xù)使用IVIg和血小板輸注以及大劑量糖皮質(zhì)激素治療。脾切除術(shù)是重要的治療手段。若出血部位有顱手術(shù)適應(yīng)癥則可進行神經(jīng)外科治療。

彌散性血管內(nèi)凝血 彌散性血管內(nèi)凝血是許多疾病發(fā)展過程中的一種復雜的病理過程，是一組嚴重的出血綜合征。主要表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血。大多起病急驟，如不及時診斷和治療，?？晌＜吧?/p>

一、診斷

1.引起DIC的病因 感染是臨床最多見的病因，其他有惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)和創(chuàng)傷等。

2.出血 是最常見的癥狀，表現(xiàn)為皮膚自發(fā)性出血，外傷及手術(shù)傷口滲血不止。

3.栓塞 常見于腎、肺、腦、肝、心等，引起相應(yīng)臟器有關(guān)的癥狀和體征。

4.微循環(huán)障礙 主要見于急性型，在短期內(nèi)出現(xiàn)低血壓、休克，DIC與休克互為因果關(guān)系，形成惡性循環(huán)。

5.微血管病性溶血 一般較輕，大量溶血時可出現(xiàn)黃疸。

二、輔助檢查

1.血小板呈進行性下降。

2.血漿凝血酶原時間（PT）延長（延長3秒以上）。

3.部分凝血活酶時間（APTT）（延長10秒以上或縮短3秒以上）。

4.纖維蛋白原含量降低（常＜1.5g/L）。

5.魚精蛋白副凝（3P）試驗陽性。

6.乙醇膠試驗陽性。

7.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）增多（＞20mg/L）。

8.D-二聚體含量升高（陽性）。

9.外周血涂片 可見2%以上的破碎紅細胞。

三、治療

1.治療原發(fā)病，消除誘因。

2.抗凝治療

2.1肝素 小劑量應(yīng)用，每天用量600～1200U,加入葡萄糖、血漿或低分子右旋糖酐內(nèi)靜脈滴注，根據(jù)病情逐漸減量以至停藥，一般用藥5～7日。

2.1丹參或復方丹參注射液 30～60ml 每日2～3次。

3.抗血小板藥物 ①右旋糖酐40 500ml 靜脈滴注 每日1～3次。②雙嘧達莫（潘生?。?000～2000mg/d 分次靜脈滴注。③阿司匹林 75～100mg 每日2～3次。

4.補充凝血因子和血小板 須在抗凝治療的基礎(chǔ)上使用，①新鮮血漿 是DIC患者較理想的補充血小板和纖維蛋白原的制劑。②血小板 用于血小板＜20×109/L，每日用量在10個單位以上，使血小板數(shù)升到50×109/L以上。③纖維蛋白原 2～4克/次 靜脈滴注，使血漿纖維蛋白原達到1.0g/L以上。

5.抗纖溶藥 在DIC早期不宜使用，僅用于繼發(fā)性纖溶時。常用藥物有：6-氨基己酸（EACA），對羧基芐胺（PAMBA）。

第四篇：集中飼養(yǎng)精準造血式扶貧

集中飼養(yǎng)精準造血式扶貧

XX市XX鄉(xiāng)XX村養(yǎng)驢建設(shè)項目

實施方案

一、項目區(qū)基本情況

XX市位于XX省西北部，XX地區(qū)西部，西北與內(nèi)蒙古XX縣和XX旗毗鄰，東北與XX市XX區(qū)接壤；東臨XX市；南靠XX縣。地理位臵介于東經(jīng)XX至XX′，北緯XX至XX之間，南北長約125公里，寬約100公里，呈東南西北方向狹長帶分布，總幅員面積5103平方公里。全市地勢西北高東南低。西北部為低山丘陵，海拔高度在303—491米之間；中部為沿河平原區(qū)；南部為沙丘起伏；東南部位于XX河下游，地勢低洼。西北部與科爾沁大草原接壤，與內(nèi)蒙XX盟毗鄰，受內(nèi)蒙牧民的熏陶，當?shù)剞r(nóng)民多年來具有飼養(yǎng)牛、馬、驢、騾的豐富經(jīng)驗。

XX市XX鄉(xiāng)XX村，位于XX市西北部。項目區(qū)現(xiàn)有耕地面積7286畝，戶數(shù)350戶，總?cè)丝?25人，貧困戶148戶，2013年全村人均收入7900元，養(yǎng)殖奶牛244頭、馬15匹、驢30頭、豬196頭。

二、項目建設(shè)的可行性和必要性

（一）可行性

XX村養(yǎng)驢建設(shè)項目符合全國農(nóng)業(yè)綜合開發(fā)會議精神，提高農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力，優(yōu)化農(nóng)村產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和資源配臵，立項依據(jù)充分。項目建設(shè)地點及條件適宜毛驢養(yǎng)殖，具備環(huán)境優(yōu)勢。項目建設(shè)的技術(shù)儲備充足，隊伍穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)合理，專業(yè)技術(shù)力量雄厚，具有豐富的建設(shè)經(jīng)驗。項目建設(shè)規(guī)模與資金投放量適度，資金來源有保障，具備良好的經(jīng)濟條件。項目建設(shè)的技術(shù)路線與技術(shù)措施配套、成熟、先進，建設(shè)方案科學、可行。

（二）必要性

2013年XX藥業(yè)阿膠生產(chǎn)線已由XX市政府立項，阿膠具有美容養(yǎng)顏、強身健體的功效，市場前景看好，它的主要原材料為驢皮。阿膠生產(chǎn)線一經(jīng)投產(chǎn)，驢皮的價格就會上漲，毛驢的價格隨之上升。所以說：養(yǎng)殖毛驢是農(nóng)民脫貧致富的支柱產(chǎn)業(yè)。一是建設(shè)社會主義新農(nóng)村的需要；二是以科技提升農(nóng)業(yè)發(fā)展水平，推動農(nóng)村經(jīng)濟上新臺階，提高人民生活質(zhì)量的需要；三是促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，增加農(nóng)民收入的需要。

三、項目建設(shè)方案

（一）項目建設(shè)單位

項目建設(shè)單位為XX市XX鄉(xiāng)人民政府，項目法人代表為XX鄉(xiāng)長。建設(shè)單位成立項目規(guī)劃實施領(lǐng)導小組，小組組長由XX鄉(xiāng)長擔任，副組長由XX村支部書記XX擔任，成員由財政局、扶貧辦、養(yǎng)驢合作社等相關(guān)負責人組成。

（二）建設(shè)內(nèi)容

1、建設(shè)標準驢舍10棟，建筑面積10000平方米，辦公室、宿舍6間300平方米，防疫室、人工配種室6間300平方米，飼料庫、干草棚、加工車間2000平方米，圍墻1400延長米。建設(shè)地點位于XX鄉(xiāng)XX村一社屯西。根據(jù)飼養(yǎng)要求，結(jié)合場地的地形、地勢、交通運輸條件進行合理布局，做到功能分區(qū)合理，物流運輸通暢。

2、由項目領(lǐng)導小組組織有養(yǎng)驢技術(shù)專長的人去德州等地購買種母驢1000頭，種驢100頭，購回后放在養(yǎng)驢小區(qū)統(tǒng)一飼養(yǎng)。

（三）投資估算

該項目計劃總投資1200萬元，其中：建安工程投資350萬元，占總投資30%；購種驢和種母驢投資850萬元，占總投資70%。

（四）資金來源

該項目總投資1200萬元，申請財政資金1000萬元，自籌資金200萬元。

（五）項目建設(shè)計劃

該項目如果在7月末前立項，進度安排如下： 8月20日前完成小區(qū)土地審批、項目招標、施工圖設(shè)計； 8月21日進行土建施工； 10月20日前完成土建工程； 11月10日前購進種驢和種母驢； 11月20日前項目驗收、投產(chǎn)運營。

四、項目實施細則

項目結(jié)合XX村的實際情況，項目實施細則采用24字方針，即：統(tǒng)一采購、集中飼養(yǎng)、市場營銷、合作經(jīng)營、產(chǎn)權(quán)抵押、規(guī)范運行。統(tǒng)一采購就是項目實施后，由項目領(lǐng)導小組組織人員到外地購進優(yōu)質(zhì)基礎(chǔ)母驢和種驢。集中飼養(yǎng)就是基礎(chǔ)母驢和種驢購回后，由項目領(lǐng)導小組在合作社選出責任心強，有飼養(yǎng)經(jīng)驗的飼養(yǎng)員在養(yǎng)驢小區(qū)內(nèi)飼養(yǎng)。市場營銷就是要根據(jù)市場的需求購進和銷售種驢和基礎(chǔ)母驢，使養(yǎng)驢項目取得更大的經(jīng)濟效益。合作經(jīng)營就是成立養(yǎng)驢專業(yè)合作社+部分貧困戶直接參與到養(yǎng)驢項目中來，項目的盈虧與每個人的經(jīng)濟直接掛鉤。產(chǎn)權(quán)抵押就是每個參與養(yǎng)驢項目的人都要簽訂協(xié)議，以資產(chǎn)或資金作為抵押。規(guī)范運行就是形成養(yǎng)驢產(chǎn)業(yè)化模式，以養(yǎng)驢專業(yè)合作社為龍頭，帶動全村及全鄉(xiāng)的養(yǎng)驢積極性，使養(yǎng)驢項目成為貧困戶脫貧致富的支柱產(chǎn)業(yè)。

五、項目建設(shè)目標及效益分析

（一）經(jīng)濟效益分析

項目實施生產(chǎn)后，每頭驢的年養(yǎng)殖成本按1000元計算，1100頭驢，年養(yǎng)殖成本為1，100，000萬元，1000頭種母驢，年產(chǎn)駒800頭，每頭按2000元計算，產(chǎn)出效益1，600，000萬元，年可獲效益50萬元。

（二）社會效益分析 項目建成后可拉動相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，在扶貧農(nóng)戶的同時，壯大養(yǎng)驢產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，打造成XX北部最大的養(yǎng)驢基地，增加就業(yè)機會，帶動地方經(jīng)濟發(fā)展，具有重大的社會效益。能夠安臵農(nóng)村剩余勞動力，保持社會穩(wěn)定、繁榮社會經(jīng)濟。可使XX北部廣大農(nóng)民以養(yǎng)驢項目基地為依托，開展多種經(jīng)營生產(chǎn)，實現(xiàn)資源、生態(tài)環(huán)境和社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。

（三）生態(tài)效益分析

此項目的運行，每年可產(chǎn)出相當數(shù)量的驢糞，驢糞經(jīng)過發(fā)酵形成較好的有機肥料，使用有機肥減少化肥的使用，有效保護土壤結(jié)構(gòu)，保護土壤上面的植被資源，使生態(tài)環(huán)境向著健康方向發(fā)展，實現(xiàn)更好的發(fā)揮森林的生態(tài)功能。涵養(yǎng)水源、調(diào)節(jié)徑流、減少水旱災(zāi)害、保土護坡、美化環(huán)境、增加土壤肥力、維持大氣中的二氧化碳和氧氣平衡、緩解溫室效應(yīng)等。使項目區(qū)自然生態(tài)系統(tǒng)步入良性循環(huán)，生態(tài)效益十分明顯。

六、保障措施

（一）組織保障

成立項目區(qū)領(lǐng)導小組，制定出領(lǐng)導小組職責： ①選擇和確定項目區(qū)及實施機制；

②負責組織對項目實施的政策指導、能力建設(shè)等工作； ③負責對市相關(guān)部門匯報項目實施情況； ④負責對整合資金的落實和項目的實施。

（二）項目管理

按照規(guī)劃、實施、資金、效益、技術(shù)到村、到戶的原則，建立規(guī)劃—設(shè)計—施工—驗收—建檔—信息反饋為主要內(nèi)容的工程管理體系，實行項目法人責任制、招投標制、項目監(jiān)理制、合同管理制、公示制等。實行村民自我監(jiān)督、引入審計監(jiān)督和舉報投訴及時。項目驗收采取辦法包括隨時抽查，中期檢查和竣工驗收等。

（三）資金管理

在資金管理上，將嚴格按照《財政專項扶貧資金管理辦法》切實加強對項目資金的使用管理。

項目資金使用實行專人負責、專戶儲存、專帳核算。

（四）質(zhì)量保障

建立項目質(zhì)量管理和技術(shù)監(jiān)督體系，完善項目法人責任制，公開招投標，工程監(jiān)理制，資金運行監(jiān)察制和項目驗收制等有關(guān)制度，定期對項目建設(shè)進行考察和評估，確保項目質(zhì)量。

（五）產(chǎn)業(yè)保障

利用項目扶貧資金1000萬元，養(yǎng)驢合作社自籌資金200萬元，計劃整合項目資金1200萬元。

項目占地60000平方米，建設(shè)驢舍10棟10000平方米，運動場8000平方米，飼料加工及庫房2000平方米，配套購臵安裝0.5t/h飼料加工機組2套，青儲窖3000立方米，配套購臵安裝變壓器1臺，供電設(shè)備1套，建設(shè)化驗、檢驗、辦公室600平方米，建設(shè)廠區(qū)混凝土道路1500平方米，建設(shè)廠區(qū)圍墻1400米，建設(shè)糞尿處理池1000立方米。

目前對項目區(qū)的選址已經(jīng)完成，待上級有關(guān)部門確定立項后，按實施方案如期實施。

第五篇：(青少年健康成長大課堂)激發(fā)青少年內(nèi)在潛能的發(fā)明故事_人造血的發(fā)明

沒有人懷疑血液的寶貴，正因為它的寶貴才使得人們對它的研究格外重視。從人體之外獲得更多可替代真正血液的人造血，一直是科學家們孜孜以求的。

1966年的一天，在美國科學家克拉克的醫(yī)藥研究實驗室里，一只實驗用的老鼠突然從籠子里逃出，克拉克急忙捕捉。老鼠驚慌失措，四處逃竄，最后跌入一只裝有氟碳化合物的容器之中。他急忙去撈老鼠，撈了很久才將老鼠取出。按理說老鼠一定會被淹死。然而，當他將老鼠撈出后，那只老鼠抖了抖身上的水，迅速逃跑了?？死舜鬄轶@訝：為什么老鼠淹不死呢？

克拉克暫時停止手中的實驗，轉(zhuǎn)移到研究這種氟碳化合物溶液的功效上來。經(jīng)過實驗分析，他終于找到了老鼠沒有被淹死的原因。原來，那種氟碳化合物的溶液，含氧量特別高，大約是水的20倍。

這一發(fā)現(xiàn)，在克拉克看來并非重要，可是，它被生物學家和醫(yī)學家得知后，卻如獲至寶。當時正在歐洲旅行的日本醫(yī)生內(nèi)藤良一，聞訊后專程去美國拜訪了克拉克?；貒?，他和大阪的同事們開始研究人造血液。經(jīng)過數(shù)百次試驗，他們在1978年試制成功了一種氟碳乳劑。為了驗證這種乳劑的無害性，內(nèi)藤在自己身上用了200毫升，其他10位同事也做了同樣的試驗，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)不良影響。內(nèi)藤也成為第一位接受人造血的人。

1979年，氟碳化合物乳劑作為人造血液首次在日本問世，臨床應(yīng)用取得成功。這種人造血液呈白色，看上去不像血液，是一種具有攜氧性能的氟碳化合物。

思維訓練營菠蘿為什么賣虧了

一箱菠蘿有10斤重，賣1元錢一斤。

有個買菠蘿的人說：“我全都買了，做罐頭，麻煩你幫我把皮削下來，里面部分7角錢一斤，另外，不會讓你虧的，皮我也要，算3角錢一斤。這樣加起來還是1元，對不對？”

賣菠蘿的人一想，7角加3角正好等于1元，沒錯，就同意了。

他把菠蘿皮削了下來，里面部分一共8斤，皮2斤，加起來10斤。8斤里面的部分是56元，2斤皮6角錢，共計62元。

事后，賣菠蘿的人越想越不對，原來算好的，10斤菠蘿明明可以賣10元，怎么只賣了62元呢？到底哪里算錯了呢？

[答案]

要知道，菠蘿原本是1元錢一斤，也就是說，不管是里面部分還是皮都是1元錢一斤。而分開后，里面部分只賣7角，皮只賣了3角，當然要賠錢了。