第一篇：2015年病歷質(zhì)量檢查情況通報(bào)解析

2016年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取2016年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行.二、抽查結(jié)果

1、共抽查1月份歸檔病歷21份，平均分93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷15份，平均分95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷9份，平均分92.10分。具體情況如下: 內(nèi)科系統(tǒng)：第一名內(nèi)一科抽查4份病歷，平均得分98.30分；第二名內(nèi)三科科抽查3份病歷，平均分97.2分；第三名內(nèi)二科抽查5份病歷，平均得分96.30分；第四名理療科抽查3份病歷，平均得分96.00分； 外科系統(tǒng)：抽查9份病歷，平均得分91.20分；

2、各科病歷質(zhì)量相對(duì)較好的人員：

3、病歷質(zhì)量較差的：

三、存在問(wèn)題

病歷質(zhì)量較去年有提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計(jì)劃不具體，如無(wú)擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說(shuō)明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說(shuō)明、術(shù)后及出院時(shí)有無(wú)引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

4、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

5、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，無(wú)日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)藥品名有商品名或不寫(xiě)劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說(shuō)明理由。

四、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

2016年二月病歷質(zhì)量考核評(píng)估情況通報(bào)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽2016年1月份歸檔病歷各1份。

具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行.二、檢查結(jié)果

1、共抽查2月份歸檔病歷 份，平均分93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷40份，平均分95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷10份，平均分92.10分。具體情況如下:

內(nèi)科系統(tǒng)：第一名內(nèi)二科抽查10份病歷，平均得分96.00分；第二名內(nèi)一科抽查10份病歷，平均得分94.30分；第三名內(nèi)三科抽查10份病歷，平均得分93.80分，第四名理療科抽查10份病歷，平均得分91.6分

外科系統(tǒng)：抽查10份病歷，平均得分92.10分；

三、存在問(wèn)題

1、部分甲級(jí)病歷和乙級(jí)病歷中對(duì)主訴、病史等的描述不夠全面，邏輯混亂，思路不清

2、體格檢查記錄如流水帳，有的無(wú)診斷依據(jù)、無(wú)鑒別診斷。

3、病程記錄不詳細(xì)，病情分析內(nèi)容少，不能充分反映診治過(guò)程中疾病的轉(zhuǎn)歸情況。個(gè)別醫(yī)院三級(jí)查房、會(huì)診制度落實(shí)較差，記錄不規(guī)范，分析及指導(dǎo)性意見(jiàn)不明確。

4、多數(shù)醫(yī)院只對(duì)部分疑難、危重病例、死亡病歷開(kāi)展了討論，有的即使組織討論，也是敷衍了事，討論的不充分、不認(rèn)真，沒(méi)有真正起到總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、交流學(xué)術(shù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)、提高質(zhì)量的作用。

5、部分病歷輔助檢查報(bào)告單存在送達(dá)不及時(shí)、缺必要的檢查項(xiàng)目、書(shū)寫(xiě)潦草、粘貼不規(guī)范等問(wèn)題。有的中醫(yī)病歷缺乏中醫(yī)特色。

6、護(hù)理記錄不規(guī)范、簡(jiǎn)單，專科情況有異常，無(wú)相應(yīng)護(hù)理措施。

7、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)簽名，體溫單有涂改、連線不清等。

三、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

二0一一年三月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、抽查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)二月份歸檔病歷50份及三月份運(yùn)行病歷20份進(jìn)行質(zhì)量檢查，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

共抽查2月份住院病歷70份，涉及科室內(nèi)一科、內(nèi)二科、外科、理療科。甲級(jí)病歷率93.7%；乙級(jí)病歷9份，手術(shù)病員病歷缺少手術(shù)記錄。上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改

三、存在問(wèn)題

1、歸檔順序顯得很零亂。

2、出院記錄：①入院時(shí)情況過(guò)于簡(jiǎn)單或繁瑣，重點(diǎn)不突出；②出院醫(yī)囑中對(duì)患者出院指導(dǎo)不詳細(xì)。

3、住院志：仍有“?？魄闆r見(jiàn)上”和“門診資料見(jiàn)上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。

4、首次病程記錄：①有試用期醫(yī)生寫(xiě)首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數(shù)未認(rèn)真填寫(xiě)；④治療計(jì)劃不完善不具體。

5、重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無(wú)記載。

6、手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

7、病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

8、特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。

9、入院48小時(shí)無(wú)血和（或）尿常規(guī)檢查。

三、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

2016年四月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督查，檢查三月份歸檔病歷150份，其中甲級(jí)病歷143份，乙級(jí)病歷7份無(wú)丙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷率95.3%，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：

一、檢查存在的問(wèn)題

1.病案首頁(yè)缺項(xiàng)較多。

2.住院志和首次病程記錄未按時(shí)限完成現(xiàn)象仍個(gè)別存在。3.出院記錄中有無(wú)轉(zhuǎn)科未填寫(xiě)，特檢編號(hào)未填。4.現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)太簡(jiǎn)單，主訴沒(méi)有突出最主要癥狀。

5.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫(xiě)不詳細(xì)。

6.首程中無(wú)鑒別診斷或鑒別診斷太簡(jiǎn)單，僅列舉病名，診療計(jì)劃不全面合理。

7.實(shí)驗(yàn)完陽(yáng)性檢查結(jié)果在病程記錄中無(wú)分析及對(duì)策。8.疾病不能?？茖Ｖ?，必要的會(huì)診沒(méi)有進(jìn)行。

9.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無(wú)記錄說(shuō)明。10.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無(wú)記載。11.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

12.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

13.特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。14.入院48小時(shí)無(wú)血和（或）尿常規(guī)檢查。15.缺階段小結(jié)。

16.個(gè)別醫(yī)技報(bào)告單字體大小不一。17.各科室病歷格式不統(tǒng)一

二、今后改進(jìn)措施

1.各科室各級(jí)醫(yī)師要認(rèn)真學(xué)習(xí)《四川省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。特別要對(duì)照病歷中存在的問(wèn)題，有目的的學(xué)習(xí)。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地書(shū)寫(xiě)每份病歷，首先要把好運(yùn)行病歷的質(zhì)量關(guān)，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，并冠簽注明時(shí)間。

4.各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷要及時(shí)整改，確保歸檔病歷百分之百合格。

5、一步加強(qiáng)抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制，Ⅰ類切口手

術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)

病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的重中之重的內(nèi)容。病歷的質(zhì)量能夠非?？陀^真實(shí)直接的反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。技術(shù)水平管理水平和醫(yī)療安全的運(yùn)行狀況，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)該從思想上和行動(dòng)上重視病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，自覺(jué)地認(rèn)真學(xué)習(xí)《四川省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)的法律法規(guī)，力求做到病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整。扎扎實(shí)實(shí)地將我院的病歷質(zhì)量全面提高。

三、獎(jiǎng)懲辦法

1.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較好的醫(yī)師有： 提出書(shū)面表?yè)P(yáng)。

2.乙級(jí)病歷醫(yī)師有： 每人扣款人民幣壹佰元，從一季度浮動(dòng)工資中扣除。

2016年五月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

六月份，醫(yī)務(wù)科抽查歸檔病歷100份，在架運(yùn)行病歷50份，其中甲級(jí)病歷142份，乙級(jí)病歷8份，無(wú)丙級(jí)病歷，病歷甲級(jí)率93.8%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、檢查存在的問(wèn)題

1.應(yīng)標(biāo)頁(yè)碼部分空項(xiàng)多。2.病歷首頁(yè)缺項(xiàng)。

3.出院記錄無(wú)有資質(zhì)醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過(guò)，出院醫(yī)囑過(guò)于簡(jiǎn)單。4.主訴不規(guī)范，不精練。

5.首程中無(wú)鑒別診斷或鑒別診斷無(wú)診斷依據(jù)，診療計(jì)劃不全面。6.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無(wú)記錄。陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果無(wú)記錄分析及對(duì)策，重要的診治措施來(lái)記錄或記錄簡(jiǎn)單。

7.手術(shù)前一天或出院當(dāng)天無(wú)病程記錄。

8.非正常出院病歷（包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

9.病程記錄時(shí)間不清或間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

10.醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：如換藥、拆線無(wú)醫(yī)囑等。11.血透患者無(wú)門診病歷

二、整改措施：

1.各科室要加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)抓落實(shí)，特別是《四川省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫(xiě)好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3.病程記錄要記錄及時(shí)，對(duì)病情危重或診斷不明的病例要至少每天一次病程記錄，對(duì)病情變化及相應(yīng)處理、異常檢查結(jié)果、特殊檢查及治療情況、重要醫(yī)囑變更、會(huì)診記錄等要及時(shí)、準(zhǔn)確在病程記錄中反映。

4.各科質(zhì)控小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

2016年六月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

七月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)六月份歸檔病歷100份進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果甲級(jí)病歷為93份，乙級(jí)病歷7份，無(wú)丙級(jí)病歷，病歷甲級(jí)96。1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、存在的問(wèn)題 ：

1、主訴不精練準(zhǔn)確，現(xiàn)病史不詳細(xì)。

2、首程中無(wú)鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計(jì)劃不詳細(xì)，不合理。

3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，有主觀臆造之現(xiàn)象。

4、會(huì)診記錄的意見(jiàn)未在病程中記錄。

5、陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對(duì)策。

6、檢查中共發(fā)現(xiàn)1份病歷中輸血患者病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，主要缺陷是輸血未在病程記錄中記載。

二、整改措施

1.各科室要加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)抓《四川省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫(xiě)好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3.要加強(qiáng)規(guī)范化輸血管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對(duì)輸血病人一定要有輸血前感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

4.認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

5.各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

6.出現(xiàn)乙級(jí)病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

2016年七月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

為進(jìn)一步規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)七月份歸檔病歷100份進(jìn)行質(zhì)量檢查，現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、檢查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：

抽取歸檔住院病歷100份，其中內(nèi)、外科各10份。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍按《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、檢查結(jié)果

經(jīng)過(guò)評(píng)審各科室100份住院病歷中，甲級(jí)率為92..7%；乙級(jí)病歷3份，乙級(jí)率為7.3%；無(wú)丙級(jí)病歷。

三、主要問(wèn)題

1、個(gè)別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。個(gè)別病歷在未檢查血PO2及PCO2的情況下，作出慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭的診斷。個(gè)別手術(shù)病歷入院診斷膀胱腫瘤，手術(shù)后病理證實(shí)為膀胱癌，出院診斷仍為膀胱腫瘤。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā) 癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書(shū)面同意及簽字。如子宮肌瘤切除加闌尾切除手術(shù)，在手術(shù)同意書(shū)及醫(yī)患溝通中未提及要切除闌尾，也未得到患者簽字，僅在手術(shù)記錄中有所描述。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書(shū)非患者本人簽字無(wú)授權(quán)委托書(shū)。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)及特殊檢查知情同意書(shū)等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。在非患者本人簽字的同意書(shū)中，缺少患者的身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書(shū)及被委托人的身份證復(fù)印件。

4、少數(shù)單位三級(jí)查房記錄未落實(shí)。特別是部分單位對(duì)“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等”落實(shí)不到位。有的外科手術(shù)病歷中無(wú)主治醫(yī)師查房記錄；有的無(wú)組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過(guò)于簡(jiǎn)單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

5、個(gè)別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。有的缺項(xiàng)太多，有的手術(shù)標(biāo)本去向不明，有的手術(shù)過(guò)程描寫(xiě)不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室室手術(shù)病歷中無(wú)手術(shù)記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果的情況記錄。有的對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對(duì)女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書(shū)寫(xiě)。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對(duì)患者的病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、部分科室病案首頁(yè)、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單等填寫(xiě)缺項(xiàng)。部分科室病案首頁(yè)填寫(xiě)缺項(xiàng)較多（內(nèi)三科）；有的未記錄入、出院時(shí)間；個(gè)別科室出現(xiàn)出入院錄的入院時(shí)間與體溫單時(shí)間不一致的情況（外科）；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫(xiě)不全，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士一個(gè)人簽名；二級(jí)以上手術(shù)未審批。

四、整改措施

（一）各科室要充分認(rèn)識(shí)提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。

2016年八月份病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)通報(bào)

一、檢查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：

抽取歸檔住院病歷100份，其中內(nèi)、外科各10份。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍按《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、檢查中存在的問(wèn)題：

1、住院志中的主訴和現(xiàn)病史不精練，不詳細(xì)。

2、首程中無(wú)鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名、診療計(jì)劃不詳細(xì)。

3、病程記錄有較多問(wèn)題，重要醫(yī)囑更改無(wú)記錄，輔助檢查無(wú)記錄和分析，重要治療措施未記錄

4、手術(shù)記錄敘述不清或過(guò)分簡(jiǎn)單。

5、非本專業(yè)的病人未進(jìn)行必要的專科會(huì)診。

6、輔助檢查存在一些問(wèn)題：住院48小時(shí)無(wú)血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

二、整改措施

1、《四川省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)必須落到實(shí)處。

2、科主任和上級(jí)醫(yī)師要履行職責(zé)，要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對(duì)入院前僅有影像學(xué)診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計(jì)劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施，不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎”“補(bǔ)液”等治療計(jì)劃。

4、在對(duì)運(yùn)行病歷，應(yīng)該書(shū)寫(xiě)按各項(xiàng)規(guī)定一次完成，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，歸檔時(shí)全面檢查，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷進(jìn)入病案室。

2016年九月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

為了更確切了解我院第一季度住院病歷終末質(zhì)量情況，信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取九月份歸檔病歷2份。全部病歷由同一人完成評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍按《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

乙級(jí)病歷3份，無(wú)丙級(jí)病歷。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。

三、存在問(wèn)題

1、歸檔順序顯得很零亂。

2、出院記錄：①入院時(shí)情況過(guò)于簡(jiǎn)單或繁瑣，重點(diǎn)不突出；②出院醫(yī)囑中對(duì)患者出院指導(dǎo)不詳細(xì)。

3、住院志：仍有“?？魄闆r見(jiàn)上”和“門診資料見(jiàn)上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。

4、首次病程記錄：①治療計(jì)劃不完善不具體。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數(shù)未認(rèn)真填寫(xiě)

5、日常病程記錄未按時(shí)間要求和內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)，無(wú)補(bǔ)充診斷、更正診斷及其依據(jù)的記錄。

6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄未按時(shí)間要求書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容上千篇一律。

7、會(huì)診不記錄會(huì)診醫(yī)生意見(jiàn)和診療措施落實(shí)情況。

8、出院最后一次病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。

9、檢查治療不上醫(yī)囑

四、整改措施

1、各科應(yīng)組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》；

2、對(duì)存在問(wèn)題較大的病歷要限期整改。

3、病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。

2016年十月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、檢查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：

抽取歸檔住院病歷100份，其中內(nèi)、外科各10份。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍按《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、存在問(wèn)題

1、存在電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象，復(fù)制后不認(rèn)真修改，出錯(cuò)較多。

2、首程：不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)。

3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單空洞無(wú)物。

4、出院記錄：內(nèi)容不全過(guò)于簡(jiǎn)單。

5、首頁(yè)：項(xiàng)目有空白不填現(xiàn)象，如身份證、聯(lián)系電話等。地址不能詳細(xì)到門牌號(hào)或者村。

6、入院記錄：既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書(shū)寫(xiě)不全，或者前后矛盾，或與年齡不符。體格檢查只注意陽(yáng)性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見(jiàn)，個(gè)別病例檢查不全面、不仔細(xì)，漏查項(xiàng)目仍存在，缺專科情況或?qū)？茩z查書(shū)寫(xiě)內(nèi)容太簡(jiǎn)單。

7、存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。

8、缺入院醫(yī)患溝通記錄現(xiàn)象較多。

三、原因分析：

1、病歷書(shū)寫(xiě)水平較低，對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》掌握不全面。

2、責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯(cuò)。

3、對(duì)下一級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。

四、整改措施

1、把檢查存在問(wèn)題在全院科主任會(huì)上反饋,并以書(shū)面形式下發(fā)到各病區(qū)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫(xiě)好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

4、各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

5、規(guī)范各種同意書(shū)、告知書(shū)及病案首頁(yè)等填寫(xiě)。

6、全院各科室組織年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《新版住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明》，進(jìn)一步提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

2016年十一月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)

一、檢查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：

抽取歸檔住院病歷100份，其中內(nèi)、外科各10份。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍按《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

甲級(jí)病歷95份，乙級(jí)病歷5份，無(wú)丙級(jí)病歷。甲級(jí)病歷率為92.7%，乙級(jí)病歷率為7.8%。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。三.存在問(wèn)題

1、缺出院醫(yī)囑，出院記錄排版不正確，出院記錄字體大小不一。

2、入院記錄用老模板，入院記錄不規(guī)范，入院時(shí)間與病史采集時(shí)間一致，入院記錄中聯(lián)系電話和工作單位空白。

3、病歷排版不規(guī)范，首程排版不規(guī)范。

4、高耗材使用登記不全。

5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單。

6、病例特點(diǎn)不典型，診斷依據(jù)不精練，使用抗生素未分析。

7、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單未及時(shí)打印。

8、病程記錄中診斷更改，但在出院記錄中診斷未更改，新增診斷治療經(jīng)過(guò)未分析。

9、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范（如順序不正確），化驗(yàn)單陽(yáng)性結(jié)果未分析，輔助檢查排版不規(guī)范，大型檢查結(jié)果未分析。

10、輸血制品時(shí)未記錄。

11、既往史記錄不規(guī)范，婚育史中無(wú)子女及兄弟姐妹健康況。

12、授權(quán)委托書(shū)不規(guī)范如委托人與授權(quán)委托人關(guān)系未寫(xiě)，未選擇授權(quán)內(nèi)容，缺委托人簽名。

13、談話記錄未具體到分鐘，內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單。

14、手術(shù)記錄單無(wú)手簽名，手簽名潦草。

15、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格書(shū)寫(xiě)病程應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核簽字。

16、多次查房記錄基本一致，體現(xiàn)不出病情變化。

17、質(zhì)控護(hù)士和責(zé)任護(hù)士首頁(yè)無(wú)簽名。

18、住院患者評(píng)估表缺項(xiàng)過(guò)多。

19、醫(yī)囑中有尿常規(guī)醫(yī)囑，無(wú)尿常規(guī)結(jié)果。

四.整改措施：加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，理解領(lǐng)會(huì)并按規(guī)定執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育及考核，給科主任一定的壓力，建立各臨床科室病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及考核獎(jiǎng)懲制度，科主任及質(zhì)量檢查小組人員，定期檢查本科室病歷，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)教育整改，對(duì)不改者給與懲罰，醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦增大檢查力度，建立一定的獎(jiǎng)懲辦法?？浦魅谓M織學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，保證每位醫(yī)生完全掌握，且按規(guī)定執(zhí)行，組織學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，以提高病歷質(zhì)量的內(nèi)涵。

2016年12月病歷質(zhì)量抽查審核通報(bào)

一．這次病歷質(zhì)量抽查的標(biāo)準(zhǔn)是按四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。重點(diǎn)抽查了病歷歸檔順序，各種記錄項(xiàng)目是否齊備，是否按時(shí)間要求記錄，在專業(yè)技術(shù)內(nèi)容上未作過(guò)多要求。（除住院志中主訴、現(xiàn)病史、?？魄闆r、病史小結(jié)，首次病程記錄和首次上級(jí)醫(yī)師查房必須按要求書(shū)寫(xiě)外，其它記錄，只要具備了不管專業(yè)技術(shù)含量多低，都未作扣分處理）。

二、抽查結(jié)果：

共抽查出院的住院病歷100份，各科10份，平均分?jǐn)?shù)：94.35分。內(nèi)一科94.8分、內(nèi)二科94.7分、內(nèi)三科94.44分、外科94.9分、理療科93.9分。

三、扣分原因（依扣分多少順序排列）

1、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄未按時(shí)間要求書(shū)寫(xiě)；

2、歸檔順序錯(cuò)誤；

3、住院志體檢漏填項(xiàng)目；

4、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不全；

5、病案首頁(yè)漏填項(xiàng)目；

6、住院志個(gè)人史空缺或漏填項(xiàng)目；

7、醫(yī)囑單未按要求書(shū)寫(xiě)或藥名不規(guī)范；

8、出院記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單；

9、住院志現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)單；

10、住院志輔助檢查填寫(xiě)項(xiàng)目不全；

11、專科情況不合要求；

五、整改措施

1、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)上級(jí)醫(yī)師或科主任查房記錄要按時(shí)間要求記錄，特別是住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例和住院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷，科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄，每周一次，主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)每周二次。抽查中，術(shù)前記錄，包括麻醉師記錄，術(shù)后記錄，術(shù)后三天記錄等堅(jiān)持得較好。

2、首次科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容也應(yīng)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)具有病史、體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、預(yù)后等要素。

3、抽查中發(fā)現(xiàn)，排在扣分前5位的因素中，非專業(yè)技術(shù)性，不必要的扣分占了4位。特別是轉(zhuǎn)科病人要有會(huì)診意見(jiàn)和轉(zhuǎn)出、入記錄，只有臨床醫(yī)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)真正重視起來(lái)了，態(tài)度端正了，一方面杜絕不必要的扣分，一方面重視病歷的內(nèi)涵建設(shè)，病歷質(zhì)量才會(huì)不斷提高。

4、病程記錄中應(yīng)強(qiáng)調(diào)：①會(huì)診記錄在病程記錄中要有記錄；②術(shù)前一天要有第一手術(shù)者和麻醉師查房病人記錄；③出院病程記錄要詳細(xì)：記錄病人當(dāng)前情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無(wú)引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關(guān)內(nèi)容；④重要病情變化和治療措施要有記錄；⑤重要醫(yī)囑更改要有理由記錄；⑥重要的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查，特殊檢查及其結(jié)果需加分析；⑦醫(yī)患溝通記錄，即向患者告知病情和治療情況的記錄要詳細(xì)規(guī)范。

2016年12月歸檔病歷質(zhì)量抽查評(píng)審結(jié)果通報(bào)

一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取歸檔病歷各1份，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

1、共抽查12月份歸檔病歷50份，平均分93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷40份（包括理療科），平均分95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷10份，平均分92.10分。

2、各科病歷質(zhì)量相對(duì)較好的人員

3、病歷質(zhì)量較差的：

三、存在問(wèn)題

病歷質(zhì)量較去年有提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計(jì)劃不具體，如無(wú)擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說(shuō)明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說(shuō)明、術(shù)后及出院時(shí)有無(wú)引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察

病情記錄也不夠細(xì)致。

3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

4、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

5、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，無(wú)日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)藥品名有商品名或不寫(xiě)劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說(shuō)明理由。

三、整改措施

1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

第二篇：2014年12月份病歷質(zhì)量檢查通報(bào)

XXX人民醫(yī)院

2014年12月份病歷質(zhì)量檢查通報(bào)

病歷質(zhì)量較上月相比有提高，病歷完成較及時(shí)，病歷質(zhì)量有提高，發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)生有明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄時(shí)限要求上扣分不多，具體情況如下：

一、存在的問(wèn)題：

1、基本要求及醫(yī)囑單：字跡潦草難認(rèn)，地址不詳。

2、入院記錄及病程錄：漏診，現(xiàn)病史描述不清，主訴描述不清，缺入院診斷及無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名，輔助檢查未注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及日期，首次病程錄無(wú)病情評(píng)估內(nèi)容及內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)；上級(jí)醫(yī)師查房未簽名；診療計(jì)劃不具體；病程記錄不及時(shí)，病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)，缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)，主治醫(yī)師查房及副主任醫(yī)師查房不完善。

3、輔助檢查：報(bào)告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記，報(bào)告單異常未及時(shí)復(fù)查，缺重要的輔助檢查。

4、合理用藥：無(wú)適應(yīng)癥用藥，同類藥物使用過(guò)多。

5、知情同意書(shū)：常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)未注明與患者關(guān)系及填寫(xiě)不完整?；颊咄獬龈嬷獣?shū)填寫(xiě)不完整。

二、整改措施及辦法

1、書(shū)寫(xiě)病歷必須字跡工整、詳細(xì)、完整。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)疾病的記錄中必須詳細(xì)、完整，不應(yīng)忽略每一個(gè)小細(xì)節(jié)。尤其是某些陰性資料在鑒別診斷中極為重要，更不能忽略過(guò)去。有時(shí)就因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)務(wù)人員的疏忽漏記了一兩個(gè)數(shù)值，使醫(yī)治行為出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生，而使醫(yī)院在訴訟中也可能因此舉證不力，處于極為不利的境地。

2、提高醫(yī)師的用藥水平，掌握藥品適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，做到合理用藥。特別是對(duì)抗生素要嚴(yán)格按照抗菌藥物使用原則和分級(jí)管理進(jìn)行合理使用。

3、完善各項(xiàng)病歷管理制度；

4、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高自我保護(hù)意識(shí)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查；

5、加大對(duì)不合格病歷的處罰。

6、加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的嚴(yán)肅性，書(shū)寫(xiě)病歷必須客觀、真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)。書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的病歷格式進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，在內(nèi)容上做到嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確地反映病人疾病的發(fā)展和變化，不得任意涂改、撕毀、剪貼。

各科室根據(jù)本科室病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，避免以后出現(xiàn)類似問(wèn)題。

附件：各科室病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題

XXX人民醫(yī)院

2014年12月30日

各科室病歷評(píng)分匯總情況

1、內(nèi)一科：甲級(jí)病歷率98.4％。

2、內(nèi)二科：甲級(jí)病歷率98.8％。

3、內(nèi)三科：甲級(jí)病歷率98.2％。

4、內(nèi)四科：甲級(jí)病歷率99.1％。

5、內(nèi)五科：甲級(jí)病歷率99.2％。

6、內(nèi)六科：甲級(jí)病歷率99.3％。

7、兒一科：甲級(jí)病歷率98.5％。

8、兒二科：甲級(jí)病歷率98.6％。

9、ICU：甲級(jí)病歷率100％。

10、中醫(yī)科：甲級(jí)病歷率98.5％。

11、外一科：甲級(jí)病歷率98.9％。

12、外二科：甲級(jí)病歷率99.1％。

13、外三科：甲級(jí)病歷率99.1％。

14、外四科：甲級(jí)病歷率99.2％。

15、骨科：甲級(jí)病歷率98.9％。

16、婦科：甲級(jí)病歷率99.8％。

17、產(chǎn)科：甲級(jí)病歷率99.9％。

18、耳鼻喉：甲級(jí)病歷率98.8％。

19、感染科：甲級(jí)病歷率99.5％。20、眼科：甲級(jí)病歷率99.5％。

21、整形外科：甲級(jí)病歷率98.5％。

各科室病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題

一、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)(12月份)

1、首次病程錄及診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，缺病情評(píng)估內(nèi)容，臨時(shí)醫(yī)囑處理無(wú)病程記錄（病人陳高氏1449858，醫(yī)生馬建民）

2、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，病程記錄日期涂改（病人姜荊芝1450246，醫(yī)生朱俊永）

3、輔助檢查未注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首次病程錄及診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人陳維良1450726，醫(yī)生孟凡浩）

整改措施：

簽名：

二、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)(12月份)

1、入院錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名，診療計(jì)劃不具體，會(huì)診無(wú)病程記錄，醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未簽名（病人張保榮1450265，醫(yī)生汪柳）

2、診療計(jì)劃不詳細(xì)，常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)大部分空白（病人張開(kāi)坎1449048，醫(yī)生吳東）

3、首次病程錄過(guò)簡(jiǎn)，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)（病人王井貴1450236，醫(yī)生方秀杰）整改措施：

簽名：

三、神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)(12月份)

1、現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)及陳述者未注明關(guān)系（病人席家蘭140143，醫(yī)生劉冬冬）

2、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)（病人劉全棟1451031醫(yī)生閆丙軍）

3、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，部分報(bào)告單異常未分析（病人李成友1449815，醫(yī)生高金財(cái)）

4、診療計(jì)劃、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，報(bào)告單楣欄不全（病人代澤保1450650，醫(yī)生呂光?。?/p>

整改措施：

簽名：

四、心內(nèi)科(12月份)一病區(qū)：

1、病程記錄修改不規(guī)范（病人胡文華1449938，醫(yī)生張莉）

2、陳述者簽名與病史陳述者不一致，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，病重通知單科主任未簽名，部分報(bào)告單未標(biāo)注（病人王傳振1450759，醫(yī)生楊濤）

3、首次病程錄缺診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，缺入院診斷，病史陳述者未簽名，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人劉素蘭1450104，醫(yī)生崔琛琛）

4、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人聶學(xué)付1451177，醫(yī)生孫利萍）

5、陳述者未簽名，病重通知單科主任未簽名，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人喬如頂***512，醫(yī)生謝廣賀）

6、副主任醫(yī)師查房未簽名，報(bào)告單未標(biāo)注，現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)，輔助檢查未注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床路徑同意書(shū)大部分空白（病人王查琴1450973，醫(yī)生孫雪）二病區(qū)

7、現(xiàn)病史病情的發(fā)展過(guò)程未描述，首次病程錄格式不規(guī)范，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，報(bào)告單未標(biāo)注（病人程芳1450789，醫(yī)生張年兵）；

8、副主任醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)未注明關(guān)系（病人宋云1450826，醫(yī)生劉紅）

9、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，有醫(yī)囑無(wú)報(bào)告單（病人李國(guó)山1451047，醫(yī)生倪咸赟）

10、常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)未注明關(guān)系，報(bào)告單楣欄不全（病人陳付勛1450614，醫(yī)生李曾）整改措施：

簽名：

五、內(nèi)分泌內(nèi)科(12月份)

1、病情評(píng)估、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，會(huì)診無(wú)病程記錄（病人喬如蓮1450358，醫(yī)生楊莉）；

2、現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)（病人馬永影1450933，醫(yī)生江海松）

整改措施：

簽名：

六、消化內(nèi)科(12月份)

1、病情評(píng)估、診療計(jì)劃不具體（病人李廷玉1450230，醫(yī)生邵松濤）

2、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)（病人張樹(shù)新1451146，醫(yī)生閆永麗）

3、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)未簽名（病人劉丙金1451334，醫(yī)生曾照樹(shù)）

4、臨時(shí)醫(yī)囑修改不規(guī)范，病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)未簽名（病人魏勤1450361，醫(yī)生劉峰）整改措施：

簽名：

七、呼吸內(nèi)科(12月份)

1、首次病程錄病情評(píng)估、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，病程記錄不及時(shí)（病人臧瑜1451209，醫(yī)生戎玉東）；

2、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，同意書(shū)簽名未注明與患者關(guān)系（病人邢家蘭1449466，醫(yī)生孟現(xiàn)玲）

3、首次病程錄缺病情評(píng)估內(nèi)容，輔助用藥不規(guī)范（病人楊永清1451325，醫(yī)生王義）整改措施：

簽名：

八、內(nèi)六科(12月份)

1、陳述者未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)未簽名，診療計(jì)劃不詳細(xì)（病人李廣珍1450381，醫(yī)生馬開(kāi)樹(shù)）；

2、陳述者未簽名，臨時(shí)醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未簽名（病人張治啟1451053，醫(yī)生王維）

3、陳述者簽名與常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)未注明關(guān)系，首次病程錄中生命體征空缺（病人李修芳1450780，醫(yī)生陳剛）整改措施：

簽名：

九、中醫(yī)科（12月份）

1、臨時(shí)醫(yī)囑處理無(wú)病程記錄（病人張治祥1449663，醫(yī)生徐剛峰）整改措施：

簽名：

十、兒一科(12月份)

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查過(guò)簡(jiǎn)（病人劉雨欣1451343，醫(yī)生張峰）

2、首次病程錄過(guò)簡(jiǎn)，常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)只有手印無(wú)姓名（病人王旭陽(yáng)1450709，醫(yī)生董磊）

3、病程記錄不及時(shí)，無(wú)血常規(guī)報(bào)告單（病人苗晨陽(yáng)1450935）整改措施：

簽名：

十一、兒二科(12月份)

1、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)病程記錄，常規(guī)檢查不完善（病人臧俊熙1438992，醫(yī)生冷建剛）

2、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，常規(guī)檢查不完善（病人高亮誠(chéng)1450883，醫(yī)生程建）

3、缺入院診斷，病程記錄不及時(shí)(病人郭國(guó)力1451184，醫(yī)生汪本娥)

4、缺入院診斷，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)檢查不完善（病人代雅萱1451024，醫(yī)生郭長(zhǎng)江）

5、病程記錄不及時(shí)，字跡潦草（病人趙一1450877，醫(yī)生劉虎）整改措施：

簽名：

十二、感染科(12月份)

1、首次病程錄無(wú)病情評(píng)估內(nèi)容，缺入院診斷（病人孟宇豪1451127醫(yī)生朱永豹）； 整改措施：

簽名：

十三、外一科(12月份)

1、陳述者未注明關(guān)系，入院診斷無(wú)具體時(shí)間，主治醫(yī)師查房未簽名（病人李學(xué)英1450115，醫(yī)生李洋）；

2、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)空白（病人韓玲1450786，醫(yī)生張新雨）；

3、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，陳述者未注明關(guān)系（病人張俊虎1450060，醫(yī)生牛猛）

4、使用商品名，姓名不一致（“盧家亮”與“盧加亮”），無(wú)主治醫(yī)師查房，報(bào)告單異常未分析（（病人盧加亮1450624，醫(yī)生冷剛）

5、入院診斷無(wú)具體時(shí)間，上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過(guò)簡(jiǎn)（病人方德俠1451033，醫(yī)生董衛(wèi)兵）

6、陳述者未注明關(guān)系，上級(jí)系統(tǒng)體檢過(guò)簡(jiǎn)，會(huì)診無(wú)記錄，病重?zé)o討論記錄（病人孟慶云1450675，醫(yī)生高金剛）

7、輔助檢查未注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)（病人孫廣文1451313，醫(yī)生喬杰）整改措施：

簽名：

十四、普外科一病區(qū)(12月份)

1、現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)，無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄，報(bào)告單異常未分析（病人樂(lè)明偉1451068，醫(yī)生王偉）；

2、入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名，陳述者未注明關(guān)系（病人潘璐璐1450182，醫(yī)生馬洪闊）

3、缺入院診斷，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)（病人李俊杰1451019，醫(yī)生張偉）

4、診療計(jì)劃不詳細(xì)（病人孫永久1450834，醫(yī)生張俊生）

5、字跡潦草，醫(yī)囑未及時(shí)整理（病人孫文娥，醫(yī)生胡濤）整改措施：

簽名：

十五、外三科(12月份)

1、字跡潦草，現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)，使用“小牛血”無(wú)指征（病人李俊杰，醫(yī)生李孝濤）；

2、首次病程錄過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過(guò)簡(jiǎn)（病人曾廣財(cái)1450859，醫(yī)生趙繼洋）；

3、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，報(bào)告單楣欄不全（病人李全軍1449200，醫(yī)生張振林）

4、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)、無(wú)病情評(píng)估內(nèi)容（病人盧賀允1451275，醫(yī)生王樹(shù)東）

5、首次病程錄過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過(guò)簡(jiǎn)，報(bào)告單楣欄不全(黃艷1450706，醫(yī)生李剛)整改措施：

簽名：

十六、外四科(12月份)

1、陳述者未簽名，缺入院診斷，首次病程錄過(guò)簡(jiǎn)、無(wú)病情評(píng)估，三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過(guò)簡(jiǎn)（病人郎琪1421042，醫(yī)生謝繼濤）；

2、缺入院診斷，診療計(jì)劃及病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人宋剛1450941，醫(yī)生李理）；

3、無(wú)病情評(píng)估內(nèi)容，副主任醫(yī)師查房未簽名（病人代文安1450831，醫(yī)生趙祖超）

4、字跡潦草，病歷順序混亂（病人孫彪，醫(yī)生張家運(yùn)）整改措施：

簽名：

十七、骨科一病區(qū)(12月份)

1、入院診斷未注明時(shí)間，有臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)病程記錄分析（病人苗少平1450047，醫(yī)生李小波）；

2、缺入院診斷，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（患者方殿珍1448014，醫(yī)生曾獻(xiàn)付）

3、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，漏心臟病診斷（病人張樹(shù)志，醫(yī)生代呂飛飛）

4、缺病情評(píng)估內(nèi)容，病程記錄不及時(shí)（病人陳彪程飛）整改措施：

1450012，醫(yī)生

簽名：

十八、婦科(12月份)

1、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人張勝1451108，醫(yī)生姚曉梅）

2、首次病程錄涂改，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人王娟1450462，醫(yī)生白浩）

整改措施：

簽名：

二

十一、耳鼻喉科（12月份）

1、主訴應(yīng)為代主訴，病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，臨時(shí)醫(yī)囑更改格式不正確（病人劉雨晴1451022，醫(yī)生陳寶相）

2、輔助檢查未注明日期及醫(yī)療機(jī)構(gòu)（病人馮志國(guó)1451126，醫(yī)生楊傳橋）

整改措施：

簽名：

二

十二、ICU（12月份）

1、專科記錄無(wú)時(shí)間，上級(jí)醫(yī)師查房未標(biāo)注（病人李培平，醫(yī)生王彪）

2、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)空白，報(bào)告單未標(biāo)注，院感表空白（病人劉天舉1450400，醫(yī)生鄭西奎）整改措施：

簽名：

二十三、燒傷整形（12月份）

1、無(wú)病情評(píng)估內(nèi)容（病人王天錫1451070，醫(yī)生崔文虎）

2、首次病程錄過(guò)簡(jiǎn)（病人冷國(guó)強(qiáng)1449951，醫(yī)生張敏）整改措施：

簽名：

二

十四、普外科二病區(qū)（12月份）

1、入院錄無(wú)醫(yī)生簽名（病人李國(guó)彬，醫(yī)生張玉豹）

2、臨床路徑上級(jí)醫(yī)師未簽名（病人陳素蘭1450991，醫(yī)生吳衛(wèi)國(guó)）

3、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)（病人翁孝艷1451082，醫(yī)師盧士軍）

整改措施：

簽名： 二

十五、骨科二病區(qū)（12月份）

1、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)、無(wú)病情評(píng)估內(nèi)容，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不充實(shí)（病人張曉銳1449630醫(yī)生馬林元）

2、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過(guò)簡(jiǎn)（病人章華冰1449284，醫(yī)生姚曉源）

3、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，術(shù)前討論內(nèi)容不充實(shí)（病人耿琳琳1449223，醫(yī)生杜士飛）

整改措施：

簽名：

第三篇：病歷質(zhì)量檢查通報(bào)2014年6月份環(huán)節(jié)

6月份環(huán)節(jié)、終末病歷檢查結(jié)果通報(bào)

通報(bào)時(shí)間：2014-6-29檢查人： 魏音趙光梅 檢查結(jié)果如下：

內(nèi)兒科：

環(huán)節(jié)病歷

1、住院號(hào)201400597 患者姓名：嚴(yán)慈秀管床醫(yī)生： 梁劍 存在的問(wèn)題

1、缺病程記錄2次

2、住院號(hào)20140593患者姓名：伊和平管床醫(yī)生： 何輝 存在的問(wèn)題

1、缺病程記錄2次

3、住院號(hào)20140599患者姓名：劉正晰管床醫(yī)生： 廖益娟 存在的問(wèn)題

1、缺病程記錄2次

外科

1、住院號(hào)201400586患者姓名：劉華管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問(wèn)題

1、術(shù)后記錄醫(yī)師未簽名

2、住院號(hào)201400607患者姓名：何華蘭管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問(wèn)題

1、一份病歷出現(xiàn)兩個(gè)名字(何華蘭 何華榮）

2、大病歷患者及家屬未簽名

3、住院號(hào)20140652患者姓名：羅先珠管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問(wèn)題

1、無(wú)術(shù)前討論記錄

2、手術(shù)審批表上級(jí)醫(yī)師（魏院長(zhǎng)）未簽手術(shù)同意書(shū)

3、手術(shù)知情同意書(shū)，醫(yī)生未手簽名

婦產(chǎn)科

環(huán)節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

終末病歷

各科室書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完整

醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部2014年6月29日

第四篇：病歷質(zhì)量檢查

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個(gè)人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無(wú)相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)，排版混亂扣5分；

13、無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分。

14、體溫單填寫(xiě)不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個(gè)人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫(xiě)缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無(wú)相關(guān)指導(dǎo)治療意見(jiàn)扣10分；

8、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分；

13、體溫單填寫(xiě)不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個(gè)人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時(shí)間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無(wú)關(guān)的藥物扣2分；

12、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無(wú)相關(guān)指導(dǎo)治療意見(jiàn)扣10分；

15、無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分；

16、體溫單填寫(xiě)不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫(xiě)缺陷扣2分；

7、缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)，排版混亂扣5分；

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

10、長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分；

13、體溫單填寫(xiě)不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)扣4分；

13、無(wú)入院相關(guān)告知書(shū)扣2分；

14、體溫單填寫(xiě)不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分

第五篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級(jí)病歷1份，甲級(jí)率90%。

二、存在問(wèn)題：

一般缺陷項(xiàng)次：45項(xiàng)次

（10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，2項(xiàng)次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁(yè)、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫(xiě)不完整，6項(xiàng)次

（4）病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，存在描述不正確、語(yǔ)句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等，5項(xiàng)次

（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項(xiàng)次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項(xiàng)次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果等描述不清，4項(xiàng)次

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等），2項(xiàng)次

（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項(xiàng)次

（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫(xiě)?？魄闆r的病歷），3項(xiàng)次

（29）首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無(wú)針對(duì)性、無(wú)主治以上醫(yī)師審簽等，3項(xiàng)次

（30）對(duì)待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項(xiàng)次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項(xiàng)次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過(guò)程當(dāng)天觀察情況記錄及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄，1項(xiàng)次（63）缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項(xiàng)次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁(yè)不相符合，2項(xiàng)次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡(jiǎn)單、不規(guī)范，2項(xiàng)次

三、改進(jìn)建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2013版》進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁(yè)填寫(xiě)不完整進(jìn)行專項(xiàng)糾錯(cuò)檢查，特別是要對(duì)反復(fù)出現(xiàn)多項(xiàng)缺陷醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量控制和運(yùn)用信息化管理手段。增強(qiáng)法律意識(shí)，質(zhì)量意識(shí)，安全意識(shí)。認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。