第一篇：2012-13年病歷質(zhì)量檢查情況通報

2012年第一季度病歷質(zhì)量抽查情況通報

抽查1-3月份各科室病歷55份進行抽查，檢查結(jié)果甲級病歷為52份，乙級病歷3份，無丙級病歷，病歷甲級94.5%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：具體評分標準仍參照《醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準（10版）》執(zhí)行.一、存在問題

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明、術(shù)后及出院時有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

3、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

4、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、1 / 20

醫(yī)護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍未按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

二、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學(xué)習(xí)并切實落實10版《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

醫(yī)務(wù)科

二0一二年四月二日

二0一二年第二季度住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

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抽查4-6月份各科室病歷64份進行抽查，檢查結(jié)果甲級病歷為59份，乙級病歷5份，無丙級病歷，病歷甲級92.1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、主訴不精練準確，現(xiàn)病史不詳細。

3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細。

4、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

5、會診記錄的意見未在病程中記錄。

6、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學(xué)習(xí)，重點抓《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標準》的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

4、出現(xiàn)乙級病歷科主任50元，住院醫(yī)師50元。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

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二0一二年六月三十日

二0一二年第三季度病歷質(zhì)量抽查情況通報

抽查7-9月份各科室病歷69份進行抽查，檢查結(jié)果甲級病歷為63份，乙級病歷6份，無丙級病歷，病歷甲級91.3%，現(xiàn)將檢

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查有關(guān)情況通報如下：

一、檢查存在的問題 1.病歷書寫較前好轉(zhuǎn)。

2.病案首頁缺項較多，住院志和首次病程記錄未按時限完成現(xiàn)象仍個別存在。

3.出院記錄中有無轉(zhuǎn)科未填寫，特檢編號未填。4.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。5.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不詳細。6.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。

7.實驗完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析及對策。8.疾病不能?？茖Ｖ危匾臅\沒有進行。

9.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。10.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。11.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

12.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

13.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。14.入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。15.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。16.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。17.缺階段小結(jié)。

18.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時間未寫。

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19.個別醫(yī)技報告單涂改。

二、今后改進措施

1.各科室各級醫(yī)師要認真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標準》。特別要對照病歷中存在的問題，有目的的學(xué)習(xí)。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認真負責(zé)書寫每份病歷，首先要把好運行病歷的質(zhì)量關(guān)，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.認真落實三級醫(yī)師負責(zé)制，上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并冠簽注明時間。

4.各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認真對每份病歷進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷要及時整改，確保歸檔病歷百分之百合格。

5、一步加強抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用，要嚴格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的重中之重的內(nèi)容。病歷的質(zhì)量能夠非?？陀^真實直接的反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。技術(shù)水平管理水平和醫(yī)療安全的運行狀況，各級醫(yī)師應(yīng)該

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從思想上和行動上重視病歷書寫的重要性，自覺地認真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)的法律法規(guī)，力求做到病歷書寫客觀、真實、準確、及時和完整。扎扎實實地將我院的病歷質(zhì)量全面提高。

三、獎懲辦法

1.病歷書寫質(zhì)量較好的醫(yī)師有：曾文娟、袁政偉、沈安洋、胡建梅、梁安春提出書面表揚。

2.乙級病歷醫(yī)師有：王琴、王剛每人每份扣款人民幣五拾元，從浮動工資中扣除。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二0一二年九月三十一日

二0一二年第四季度病歷質(zhì)量抽查情況通報

抽查10-12月份各科室病歷65份進行抽查，檢查結(jié)果甲級病歷為59份，乙級病歷6份，無丙級病歷，病歷甲級90.7%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、檢查存在的問題 1.應(yīng)標頁碼部分空項多。2.字跡潦草現(xiàn)象普遍。3.病歷首頁缺項多。

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4.出院記錄無有資格證醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。

5.主訴不規(guī)范，不精練。

6.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據(jù)，診療計劃不全面。

7.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。

8.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

9.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

10.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

11.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

二、整改措施：

1.各科室要加強組織學(xué)習(xí)，重點抓落實，特別是《病歷書寫規(guī)范》《病歷質(zhì)量考核評分標準》的學(xué)習(xí)。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認真負責(zé)寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3.病程記錄要記錄及時，對病情危重或診斷不明的病例要至少每天一次病程記錄，對病情變化及相應(yīng)處理、異常檢查結(jié)果、特殊檢查及治療情況、重要醫(yī)囑變更、會診記錄等要及時、準確在 8 / 20

病程記錄中反映。

4.各科質(zhì)控小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙丙級病歷出現(xiàn)。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二0一二年十二月三十一日

二0一三年第一季度病歷質(zhì)量抽查情況通報

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二月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對病歷22份進行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果甲級病歷為20份，乙級病歷2份，無丙級病歷，病歷甲級90.9%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、病歷首頁缺項多。

3、出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院記錄過于簡單。

4、主訴不精練準確，現(xiàn)病史不詳細。

5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細，不合理。

6、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

7、會診記錄的意見未在病程中記錄。

8、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對策。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學(xué)習(xí)，重點抓《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標準》的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、認真落實三級醫(yī)師負責(zé)制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認真對每份病歷（包

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括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

5、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣50元、質(zhì)控組長扣50元。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二0一三年三月三十日

2013年第二季度住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

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為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進行質(zhì)量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。

一、主要問題

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。

4、少數(shù)科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術(shù)病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療

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方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

5、個別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個別手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫，有的缺項太多，有的手術(shù)標本去向不明，有的手術(shù)過程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室手術(shù)病歷中無手術(shù)記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，個別手術(shù)醫(yī)師、護士未簽名；有的手術(shù)審批未最后審批簽名。

二、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷

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質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2013.7.02

2013年第三季度住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

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為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進行質(zhì)量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。

一、主要問題

1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫(yī)患溝通記錄。

2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。

3、少數(shù)病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。

4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。

5、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史

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記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

二、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2013.7.02

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2012年2月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50； 婦產(chǎn)科：曾文娟100。

總扣款：400元17 / 20

質(zhì)控科

2012年3月01日

2012年6月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50 外科：王剛100元、沈安洋100元； 婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：600元

質(zhì)控科

2012年6月28日

2012年9月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元； 婦產(chǎn)科：曾文娟200元。

總扣款：800元

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質(zhì)控科

2012年9月29日

2012年12月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元

質(zhì)控科

2012年12月01日

2013年2月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王剛100元； 婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：800元

質(zhì)控科

2013年3月1日

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2013年6月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王剛150元；鄧杰100元；

總扣款：800元

質(zhì)控科

2013年7月2日

2013年8月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴100元； 外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元

質(zhì)控科

2013年9月01日 / 20

第二篇：2014年12月份病歷質(zhì)量檢查通報

XXX人民醫(yī)院

2014年12月份病歷質(zhì)量檢查通報

病歷質(zhì)量較上月相比有提高，病歷完成較及時，病歷質(zhì)量有提高，發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)生有明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄時限要求上扣分不多，具體情況如下：

一、存在的問題：

1、基本要求及醫(yī)囑單：字跡潦草難認，地址不詳。

2、入院記錄及病程錄：漏診，現(xiàn)病史描述不清，主訴描述不清，缺入院診斷及無上級醫(yī)師簽名，輔助檢查未注明醫(yī)療機構(gòu)及日期，首次病程錄無病情評估內(nèi)容及內(nèi)容過簡；上級醫(yī)師查房未簽名；診療計劃不具體；病程記錄不及時，病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見，缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見，主治醫(yī)師查房及副主任醫(yī)師查房不完善。

3、輔助檢查：報告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記，報告單異常未及時復(fù)查，缺重要的輔助檢查。

4、合理用藥：無適應(yīng)癥用藥，同類藥物使用過多。

5、知情同意書：常規(guī)醫(yī)療同意書未注明與患者關(guān)系及填寫不完整?；颊咄獬龈嬷獣顚懖煌暾?/p>

二、整改措施及辦法

1、書寫病歷必須字跡工整、詳細、完整。醫(yī)務(wù)人員在對疾病的記錄中必須詳細、完整，不應(yīng)忽略每一個小細節(jié)。尤其是某些陰性資料在鑒別診斷中極為重要，更不能忽略過去。有時就因為個別醫(yī)務(wù)人員的疏忽漏記了一兩個數(shù)值，使醫(yī)治行為出現(xiàn)過錯，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生，而使醫(yī)院在訴訟中也可能因此舉證不力，處于極為不利的境地。

2、提高醫(yī)師的用藥水平，掌握藥品適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，做到合理用藥。特別是對抗生素要嚴格按照抗菌藥物使用原則和分級管理進行合理使用。

3、完善各項病歷管理制度；

4、強化醫(yī)護人員培訓(xùn)，提高自我保護意識，堅持病歷質(zhì)量檢查；

5、加大對不合格病歷的處罰。

6、加強病歷書寫的嚴肅性，書寫病歷必須客觀、真實、嚴謹。書寫的病歷應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的病歷格式進行書寫，在內(nèi)容上做到嚴謹、真實、客觀、準確地反映病人疾病的發(fā)展和變化，不得任意涂改、撕毀、剪貼。

各科室根據(jù)本科室病歷質(zhì)量存在的問題進行整改，避免以后出現(xiàn)類似問題。

附件：各科室病歷質(zhì)量存在的問題

XXX人民醫(yī)院

2014年12月30日

各科室病歷評分匯總情況

1、內(nèi)一科：甲級病歷率98.4％。

2、內(nèi)二科：甲級病歷率98.8％。

3、內(nèi)三科：甲級病歷率98.2％。

4、內(nèi)四科：甲級病歷率99.1％。

5、內(nèi)五科：甲級病歷率99.2％。

6、內(nèi)六科：甲級病歷率99.3％。

7、兒一科：甲級病歷率98.5％。

8、兒二科：甲級病歷率98.6％。

9、ICU：甲級病歷率100％。

10、中醫(yī)科：甲級病歷率98.5％。

11、外一科：甲級病歷率98.9％。

12、外二科：甲級病歷率99.1％。

13、外三科：甲級病歷率99.1％。

14、外四科：甲級病歷率99.2％。

15、骨科：甲級病歷率98.9％。

16、婦科：甲級病歷率99.8％。

17、產(chǎn)科：甲級病歷率99.9％。

18、耳鼻喉：甲級病歷率98.8％。

19、感染科：甲級病歷率99.5％。20、眼科：甲級病歷率99.5％。

21、整形外科：甲級病歷率98.5％。

各科室病歷質(zhì)量存在的問題

一、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)(12月份)

1、首次病程錄及診療計劃過簡，缺病情評估內(nèi)容，臨時醫(yī)囑處理無病程記錄（病人陳高氏1449858，醫(yī)生馬建民）

2、診療計劃過簡，病程記錄日期涂改（病人姜荊芝1450246，醫(yī)生朱俊永）

3、輔助檢查未注明醫(yī)療機構(gòu)，首次病程錄及診療計劃過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（病人陳維良1450726，醫(yī)生孟凡浩）

整改措施：

簽名：

二、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)(12月份)

1、入院錄無上級醫(yī)師簽名，診療計劃不具體，會診無病程記錄，醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽名（病人張保榮1450265，醫(yī)生汪柳）

2、診療計劃不詳細，常規(guī)醫(yī)療同意書大部分空白（病人張開坎1449048，醫(yī)生吳東）

3、首次病程錄過簡，診療計劃過簡，現(xiàn)病史過簡（病人王井貴1450236，醫(yī)生方秀杰）整改措施：

簽名：

三、神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)(12月份)

1、現(xiàn)病史過簡，上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書及陳述者未注明關(guān)系（病人席家蘭140143，醫(yī)生劉冬冬）

2、病情評估過簡（病人劉全棟1451031醫(yī)生閆丙軍）

3、診療計劃過簡，部分報告單異常未分析（病人李成友1449815，醫(yī)生高金財）

4、診療計劃、病情評估過簡，報告單楣欄不全（病人代澤保1450650，醫(yī)生呂光?。?/p>

整改措施：

簽名：

四、心內(nèi)科(12月份)一病區(qū)：

1、病程記錄修改不規(guī)范（病人胡文華1449938，醫(yī)生張莉）

2、陳述者簽名與病史陳述者不一致，診療計劃過簡，病重通知單科主任未簽名，部分報告單未標注（病人王傳振1450759，醫(yī)生楊濤）

3、首次病程錄缺診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃過簡，缺入院診斷，病史陳述者未簽名，上級醫(yī)師查房未簽名（病人劉素蘭1450104，醫(yī)生崔琛琛）

4、上級醫(yī)師查房未簽名（病人聶學(xué)付1451177，醫(yī)生孫利萍）

5、陳述者未簽名，病重通知單科主任未簽名，上級醫(yī)師查房未簽名（病人喬如頂***512，醫(yī)生謝廣賀）

6、副主任醫(yī)師查房未簽名，報告單未標注，現(xiàn)病史過簡，輔助檢查未注明醫(yī)療機構(gòu)，臨床路徑同意書大部分空白（病人王查琴1450973，醫(yī)生孫雪）二病區(qū)

7、現(xiàn)病史病情的發(fā)展過程未描述，首次病程錄格式不規(guī)范，上級醫(yī)師查房未簽名，報告單未標注（病人程芳1450789，醫(yī)生張年兵）；

8、副主任醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系（病人宋云1450826，醫(yī)生劉紅）

9、上級醫(yī)師查房未簽名，有醫(yī)囑無報告單（病人李國山1451047，醫(yī)生倪咸赟）

10、常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系，報告單楣欄不全（病人陳付勛1450614，醫(yī)生李曾）整改措施：

簽名：

五、內(nèi)分泌內(nèi)科(12月份)

1、病情評估、診療計劃過簡，會診無病程記錄（病人喬如蓮1450358，醫(yī)生楊莉）；

2、現(xiàn)病史過簡（病人馬永影1450933，醫(yī)生江海松）

整改措施：

簽名：

六、消化內(nèi)科(12月份)

1、病情評估、診療計劃不具體（病人李廷玉1450230，醫(yī)生邵松濤）

2、病情評估過簡（病人張樹新1451146，醫(yī)生閆永麗）

3、診療計劃過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名（病人劉丙金1451334，醫(yī)生曾照樹）

4、臨時醫(yī)囑修改不規(guī)范，病情評估過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名（病人魏勤1450361，醫(yī)生劉峰）整改措施：

簽名：

七、呼吸內(nèi)科(12月份)

1、首次病程錄病情評估、診療計劃過簡，病程記錄不及時（病人臧瑜1451209，醫(yī)生戎玉東）；

2、病情評估過簡，同意書簽名未注明與患者關(guān)系（病人邢家蘭1449466，醫(yī)生孟現(xiàn)玲）

3、首次病程錄缺病情評估內(nèi)容，輔助用藥不規(guī)范（病人楊永清1451325，醫(yī)生王義）整改措施：

簽名：

八、內(nèi)六科(12月份)

1、陳述者未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名，診療計劃不詳細（病人李廣珍1450381，醫(yī)生馬開樹）；

2、陳述者未簽名，臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽名（病人張治啟1451053，醫(yī)生王維）

3、陳述者簽名與常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系，首次病程錄中生命體征空缺（病人李修芳1450780，醫(yī)生陳剛）整改措施：

簽名：

九、中醫(yī)科（12月份）

1、臨時醫(yī)囑處理無病程記錄（病人張治祥1449663，醫(yī)生徐剛峰）整改措施：

簽名：

十、兒一科(12月份)

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查過簡（病人劉雨欣1451343，醫(yī)生張峰）

2、首次病程錄過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書只有手印無姓名（病人王旭陽1450709，醫(yī)生董磊）

3、病程記錄不及時，無血常規(guī)報告單（病人苗晨陽1450935）整改措施：

簽名：

十一、兒二科(12月份)

1、臨時醫(yī)囑無病程記錄，常規(guī)檢查不完善（病人臧俊熙1438992，醫(yī)生冷建剛）

2、診療計劃過簡，常規(guī)檢查不完善（病人高亮誠1450883，醫(yī)生程建）

3、缺入院診斷，病程記錄不及時(病人郭國力1451184，醫(yī)生汪本娥)

4、缺入院診斷，上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)檢查不完善（病人代雅萱1451024，醫(yī)生郭長江）

5、病程記錄不及時，字跡潦草（病人趙一1450877，醫(yī)生劉虎）整改措施：

簽名：

十二、感染科(12月份)

1、首次病程錄無病情評估內(nèi)容，缺入院診斷（病人孟宇豪1451127醫(yī)生朱永豹）； 整改措施：

簽名：

十三、外一科(12月份)

1、陳述者未注明關(guān)系，入院診斷無具體時間，主治醫(yī)師查房未簽名（病人李學(xué)英1450115，醫(yī)生李洋）；

2、診療計劃過簡，常規(guī)醫(yī)療同意書空白（病人韓玲1450786，醫(yī)生張新雨）；

3、病情評估過簡，陳述者未注明關(guān)系（病人張俊虎1450060，醫(yī)生牛猛）

4、使用商品名，姓名不一致（“盧家亮”與“盧加亮”），無主治醫(yī)師查房，報告單異常未分析（（病人盧加亮1450624，醫(yī)生冷剛）

5、入院診斷無具體時間，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人方德俠1451033，醫(yī)生董衛(wèi)兵）

6、陳述者未注明關(guān)系，上級系統(tǒng)體檢過簡，會診無記錄，病重?zé)o討論記錄（病人孟慶云1450675，醫(yī)生高金剛）

7、輔助檢查未注明醫(yī)療機構(gòu)，診療計劃過簡（病人孫廣文1451313，醫(yī)生喬杰）整改措施：

簽名：

十四、普外科一病區(qū)(12月份)

1、現(xiàn)病史過簡，無上級醫(yī)師查房記錄，報告單異常未分析（病人樂明偉1451068，醫(yī)生王偉）；

2、入院記錄無上級醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師查房無上級醫(yī)師簽名，陳述者未注明關(guān)系（病人潘璐璐1450182，醫(yī)生馬洪闊）

3、缺入院診斷，診療計劃過簡（病人李俊杰1451019，醫(yī)生張偉）

4、診療計劃不詳細（病人孫永久1450834，醫(yī)生張俊生）

5、字跡潦草，醫(yī)囑未及時整理（病人孫文娥，醫(yī)生胡濤）整改措施：

簽名：

十五、外三科(12月份)

1、字跡潦草，現(xiàn)病史過簡，使用“小牛血”無指征（病人李俊杰，醫(yī)生李孝濤）；

2、首次病程錄過簡，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人曾廣財1450859，醫(yī)生趙繼洋）；

3、診療計劃過簡，報告單楣欄不全（病人李全軍1449200，醫(yī)生張振林）

4、診療計劃過簡、無病情評估內(nèi)容（病人盧賀允1451275，醫(yī)生王樹東）

5、首次病程錄過簡，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡，報告單楣欄不全(黃艷1450706，醫(yī)生李剛)整改措施：

簽名：

十六、外四科(12月份)

1、陳述者未簽名，缺入院診斷，首次病程錄過簡、無病情評估，三級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人郎琪1421042，醫(yī)生謝繼濤）；

2、缺入院診斷，診療計劃及病情評估過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（病人宋剛1450941，醫(yī)生李理）；

3、無病情評估內(nèi)容，副主任醫(yī)師查房未簽名（病人代文安1450831，醫(yī)生趙祖超）

4、字跡潦草，病歷順序混亂（病人孫彪，醫(yī)生張家運）整改措施：

簽名：

十七、骨科一病區(qū)(12月份)

1、入院診斷未注明時間，有臨時醫(yī)囑無病程記錄分析（病人苗少平1450047，醫(yī)生李小波）；

2、缺入院診斷，診療計劃過簡，上級醫(yī)師查房未簽名（患者方殿珍1448014，醫(yī)生曾獻付）

3、上級醫(yī)師查房未簽名，漏心臟病診斷（病人張樹志，醫(yī)生代呂飛飛）

4、缺病情評估內(nèi)容，病程記錄不及時（病人陳彪程飛）整改措施：

1450012，醫(yī)生

簽名：

十八、婦科(12月份)

1、上級醫(yī)師查房未簽名（病人張勝1451108，醫(yī)生姚曉梅）

2、首次病程錄涂改，上級醫(yī)師查房未簽名（病人王娟1450462，醫(yī)生白浩）

整改措施：

簽名：

二

十一、耳鼻喉科（12月份）

1、主訴應(yīng)為代主訴，病情評估過簡，臨時醫(yī)囑更改格式不正確（病人劉雨晴1451022，醫(yī)生陳寶相）

2、輔助檢查未注明日期及醫(yī)療機構(gòu)（病人馮志國1451126，醫(yī)生楊傳橋）

整改措施：

簽名：

二

十二、ICU（12月份）

1、專科記錄無時間，上級醫(yī)師查房未標注（病人李培平，醫(yī)生王彪）

2、上級醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書空白，報告單未標注，院感表空白（病人劉天舉1450400，醫(yī)生鄭西奎）整改措施：

簽名：

二十三、燒傷整形（12月份）

1、無病情評估內(nèi)容（病人王天錫1451070，醫(yī)生崔文虎）

2、首次病程錄過簡（病人冷國強1449951，醫(yī)生張敏）整改措施：

簽名：

二

十四、普外科二病區(qū)（12月份）

1、入院錄無醫(yī)生簽名（病人李國彬，醫(yī)生張玉豹）

2、臨床路徑上級醫(yī)師未簽名（病人陳素蘭1450991，醫(yī)生吳衛(wèi)國）

3、病情評估過簡（病人翁孝艷1451082，醫(yī)師盧士軍）

整改措施：

簽名： 二

十五、骨科二病區(qū)（12月份）

1、診療計劃過簡、無病情評估內(nèi)容，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不充實（病人張曉銳1449630醫(yī)生馬林元）

2、病情評估過簡，上級醫(yī)師查房內(nèi)容過簡（病人章華冰1449284，醫(yī)生姚曉源）

3、上級醫(yī)師查房未簽名，術(shù)前討論內(nèi)容不充實（病人耿琳琳1449223，醫(yī)生杜士飛）

整改措施：

簽名：

第三篇：病歷質(zhì)量檢查通報2014年6月份環(huán)節(jié)

6月份環(huán)節(jié)、終末病歷檢查結(jié)果通報

通報時間：2014-6-29檢查人： 魏音趙光梅 檢查結(jié)果如下：

內(nèi)兒科：

環(huán)節(jié)病歷

1、住院號201400597 患者姓名：嚴慈秀管床醫(yī)生： 梁劍 存在的問題

1、缺病程記錄2次

2、住院號20140593患者姓名：伊和平管床醫(yī)生： 何輝 存在的問題

1、缺病程記錄2次

3、住院號20140599患者姓名：劉正晰管床醫(yī)生： 廖益娟 存在的問題

1、缺病程記錄2次

外科

1、住院號201400586患者姓名：劉華管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問題

1、術(shù)后記錄醫(yī)師未簽名

2、住院號201400607患者姓名：何華蘭管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問題

1、一份病歷出現(xiàn)兩個名字(何華蘭 何華榮）

2、大病歷患者及家屬未簽名

3、住院號20140652患者姓名：羅先珠管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問題

1、無術(shù)前討論記錄

2、手術(shù)審批表上級醫(yī)師（魏院長）未簽手術(shù)同意書

3、手術(shù)知情同意書，醫(yī)生未手簽名

婦產(chǎn)科

環(huán)節(jié)病歷書寫基本規(guī)范

終末病歷

各科室書寫基本規(guī)范完整

醫(yī)務(wù)科 護理部2014年6月29日

第四篇：病歷質(zhì)量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關(guān)的藥物扣2分；

12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

15、無入院相關(guān)告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分數(shù)53分 本病歷得分47分

第五篇：病歷質(zhì)量檢查制度

病歷質(zhì)量檢查制度

一、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。

二、病歷質(zhì)量檢查是各級質(zhì)控員根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準（試行）》，定期抽取一定數(shù)量的住院／出院病歷和門急診病歷，進行終末質(zhì)量的回顧性檢查和過程質(zhì)量的現(xiàn)場檢查。

三、病歷質(zhì)量檢查的重點內(nèi)容包括：

（一）病歷資料的完整性。

（二）病歷完成的及時性。

（三）字跡是否清晰，表述是否準確。

（四）各種知情同意談話、簽字的規(guī)范性。

（五）重要討論、會診和查房內(nèi)容的記錄。

四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：

（一）住院病歷檢查：

1、運行病歷檢查：

1)醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份以上住院病歷，對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進行檢查。

2)科主任、科室質(zhì)控員負責(zé)組織科內(nèi)病歷檢查。

3)診療小組長全面負責(zé)對本組病歷的日常檢查。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當天，由護理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進行初步檢查。

2、主管醫(yī)生在規(guī)定時限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質(zhì)量后，由科室主任質(zhì)控員再次審核。

3、病案室對收回的每份出院病歷進行出院病歷分析。

4、由院質(zhì)控專家對全院出科病歷進行終末質(zhì)量抽查。

（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷；質(zhì)控辦每月組織督查。

（五）麻醉會診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。

（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質(zhì)控。

五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結(jié)果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改，并適時追蹤。

2、每月在科聯(lián)會上通報病歷質(zhì)量檢查情況。

3、每季度在醫(yī)療質(zhì)量簡報上將病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷提出改進措施，并檢查措施落實情況，做好記錄。