第一篇：蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳活動方案.doc

蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī) 直接結(jié)算宣傳活動方案

根據(jù)省人社廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳活動方案的通知》（甘人社通〔2018〕50號）精神，為貫徹落實(shí)黨的十九大精神，滿足人民日益增長的美好生活需要，讓惠民政策家喻戶曉，讓我市參保人特別是異地居住、外出務(wù)工等人員了解異地就醫(yī)直接結(jié)算政策及辦理方式，特制定本宣傳活動工作方案。

一、指導(dǎo)思想

全面學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的十九大精神，以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，廣泛、深入、準(zhǔn)確宣傳異地就醫(yī)直接結(jié)算政策要點(diǎn)、辦理流程、管理服務(wù)要求，切實(shí)讓群眾聽明白、會辦理，最大限度推進(jìn)符合條件的參保人員事先備案、理性就醫(yī)、直接結(jié)算，不斷增強(qiáng)參保人獲得感，提高滿意度，切實(shí)把好事辦好。

二、工作目標(biāo)

實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳政策在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、醫(yī)院、用人單位、車站、機(jī)場、異地集中安置點(diǎn)等地區(qū)的全覆蓋，全市城鄉(xiāng)參保人員政策知曉率達(dá)到90%以上。

三、工作任務(wù)

人單位、進(jìn)車站（機(jī)場）、進(jìn)異地集中安置點(diǎn)的“六進(jìn)”宣傳。

同時(shí)市區(qū)縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)工作人員到跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蹲點(diǎn)工作一周，在一線針對跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，宣傳政策要點(diǎn)與辦理流程，深入了解并及時(shí)解決跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算過程中存在的問題。與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)跨省異地就醫(yī)工作人員溝通交流，提高服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)辦理流程。

六、任務(wù)分工

為切實(shí)做好異地就醫(yī)直接結(jié)算和社保工作宣傳工作，市人社局成立領(lǐng)導(dǎo)小組。

（一）組成人員

組

長：李·才讓卓瑪

市人社局副局長 副組長：惠學(xué)科

市醫(yī)保局副局長

王積全

市人社局信息辦主任 成員：朱西普

局法規(guī)處處長

王

莉

局醫(yī)療保險(xiǎn)處處長 張有俊

局調(diào)研信息處副處長 李

宏

局信息辦數(shù)據(jù)運(yùn)維科科長 陳

起

市醫(yī)保局宣傳信息負(fù)責(zé)人

（二）責(zé)任分工

局法規(guī)處：負(fù)責(zé)審定各類宣傳的相關(guān)政策解釋和問答。

第二篇：湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程(試行

關(guān)于印發(fā)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程

（試行）》的通知

鄂人社發(fā)〔2012〕5號

各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會保障局，各基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和監(jiān)督管理工作，現(xiàn)將《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

各地、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施過程中如遇到重要問題，請及時(shí)向省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局反饋。

湖北省人力資源和社會保障廳

二O一二年一月十日

湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程（試行）

第一章

總則

第一條

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)實(shí)施辦法(試行)>的通知》（鄂人社發(fā)〔2011〕51號）文件精神，為切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)及對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條

省、市（州）級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）經(jīng)辦省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。

第三條

凡參加我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在異地安置居住、工作和異地轉(zhuǎn)診的人員，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，均納入異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的范圍。

第四條

省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡稱“省醫(yī)保局”）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)并實(shí)施全省參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。

第五條

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立異地就醫(yī)結(jié)算管理科或配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)異地就醫(yī)費(fèi)用的審核、結(jié)算、清算及對醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管。

第二章

異地就醫(yī)的申請

第六條

符合異地就醫(yī)條件的參保人員，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后到指定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“兩定機(jī)構(gòu)”）治療或購藥，享受異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

第七條

參保人員異地安置、工作期限在1年以上的，應(yīng)填寫《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地安置（工作）申請表》(表1)，選擇異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如需變更的，原則上登記一年后才能向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更。

第八條

凡需異地轉(zhuǎn)診的參保人員，應(yīng)填寫《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》（表2），持相關(guān)證明材料，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，并將異地就醫(yī)人員信息錄入信息管理系統(tǒng)。

第九條

參保人員在異地就醫(yī)期間，需再次轉(zhuǎn)往其他地方就醫(yī)的，應(yīng)持異地就診醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明，向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。

第三章異地就醫(yī)

第十條

異地就醫(yī)人員憑社會保障卡（住院治療時(shí)，應(yīng)出示居民身份證）到兩定機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)或購藥，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。尚未發(fā)放社會保障卡的統(tǒng)籌地區(qū)可暫憑居民身份證異地就醫(yī)或購藥。

第十一條

異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過社會保障卡、居民身份證以及異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，對就醫(yī)人員身份進(jìn)行確認(rèn)。

第十二條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療和診斷過程中，需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”以外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)事先征得患者同意（以患者或者家屬簽字為準(zhǔn)，并告知其費(fèi)用由個(gè)人全部自費(fèi)）后方能實(shí)施，并按照服務(wù)協(xié)議的要求控制在一定比例以內(nèi)。

第四章

異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算

第十三條

異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照參保地政策執(zhí)行，屬個(gè)人支付的部分，由參保人員直接與兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算（在漢就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用由兩定機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算）。

第十四條

異地就醫(yī)人員住院治療時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將住院患者病歷首頁、每日費(fèi)用清單、出院結(jié)算費(fèi)用明細(xì)清單等資料實(shí)時(shí)上傳至異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)。異地就醫(yī)人員出院時(shí)，應(yīng)向其提供出院小結(jié)、結(jié)算費(fèi)用明細(xì)清單和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)收費(fèi)結(jié)算單》（表3）。

第十五條

大額醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)將異地就醫(yī)費(fèi)用中由大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付的部分，納入全省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一結(jié)算。

第十六條

異地就醫(yī)人員在省外或省內(nèi)未啟動全省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算區(qū)域就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，再回參保地按當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度應(yīng)提供不少于1次的報(bào)銷服務(wù)。

第十七條

參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治，人院3日內(nèi)應(yīng)通過電話等方式報(bào)告參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地政策報(bào)銷。

第五章

異地就醫(yī)費(fèi)用的審核

第十八條

異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審（在漢兩定機(jī)構(gòu)由省醫(yī)保局初審），參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核。

第十九條

異地就醫(yī)費(fèi)用的審核，由兩定機(jī)構(gòu)于每月5日前，通過異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)生成上月《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表》（表4）和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算審核表》（表5）。并將上月異地就醫(yī)人員的居民身份證復(fù)印件、出院小結(jié)復(fù)印件、收費(fèi)結(jié)算單原件寄至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十條

每月10日前，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)日常審核的情況，對兩定機(jī)構(gòu)上傳的報(bào)表進(jìn)行初審，對不合理部分，生成《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)初審表》（表6）。每月16日前，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，并生成《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)復(fù)核表》（表7）和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核表》（表5）。

第二十一條

每月20日前，兩定機(jī)構(gòu)對《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)復(fù)核表》（表7）、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核表》（表5）中的審核結(jié)果有異議的，可通過文字材料向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行說明。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到反饋信息后，于每月23日前對審核有誤的部分予以更正。

第二十二條

每月25日前，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保地復(fù)核和審核反饋意見，產(chǎn)生審核扣款結(jié)果，結(jié)算（墊付）上月應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的異地就醫(yī)費(fèi)用，生成《市(州)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算財(cái)務(wù)撥付單》（表8），并通過異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)錄入結(jié)算撥付憑證編號。

第二十三條

兩定機(jī)構(gòu)對參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的結(jié)論有異議，經(jīng)雙方溝通未能達(dá)成一致的，屬跨市(州)就醫(yī)的，將申訴材料報(bào)省醫(yī)保局進(jìn)行協(xié)調(diào)；參保地和就醫(yī)地在同一市(州)的，將書面申訴材料報(bào)市(州)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)時(shí)間為每季度末。

第二十四條

各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行申報(bào)和審批程序，凡在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未提供相關(guān)信息的，一律視為默認(rèn)。所有表格的生成、初審、復(fù)核、意見反饋及申述材料等均通過省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)進(jìn)行傳遞。

第六章

異地就醫(yī)費(fèi)用的清算

第二十五條

各市(州)級統(tǒng)籌地區(qū)間異地就醫(yī)費(fèi)用，由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)組織清算。市(州)內(nèi)的異地就醫(yī)費(fèi)用，由市(州)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)清算。異地就醫(yī)費(fèi)用一旦確認(rèn)，當(dāng)期不得再作任何修改。各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月底支付上月異地就醫(yī)清算費(fèi)用，不得拖欠。對清算有異議的，由組織清算的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事后進(jìn)行協(xié)調(diào)。

第二十六條

每月28日前，省醫(yī)保局通過省級異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)清算各市(州)級統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)收回款項(xiàng)和應(yīng)支付款項(xiàng)，生成《各市(州)級統(tǒng)籌地區(qū)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用清算總表》(表9)和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用應(yīng)收應(yīng)支清算表》(表10)，各市(州)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)每月清算信息進(jìn)行對帳和確認(rèn)。

第二十七條

每月底，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)清算后的抵扣數(shù)據(jù)，將異地就醫(yī)費(fèi)用撥付到相應(yīng)的統(tǒng)籌地區(qū)，生成《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)清算費(fèi)用財(cái)務(wù)撥付單》(表11)，并通過省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)錄入撥付憑證編號。

第七章

財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算

第二十八條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《中華人民共和國會計(jì)法》和《社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度》的規(guī)定建立會計(jì)帳冊，進(jìn)行會計(jì)核算，及時(shí)提供合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的會計(jì)信息。

第二十九條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)經(jīng)辦省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算、清算和劃撥業(yè)務(wù)。

第三十條

市(州)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳遞的《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用應(yīng)收應(yīng)支清算表》(表10，分人群)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開據(jù)的全部收費(fèi)結(jié)算單和銀行轉(zhuǎn)賬單編制記帳憑證。

第三十一條

異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用支付嚴(yán)格按照參保地規(guī)定的基金支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和比例執(zhí)行，不得在基金中列支其它費(fèi)用。

第三十二條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收和墊付異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用所產(chǎn)生的利息計(jì)人當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入。

第三十三條

各市(州)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行帳戶如有變更應(yīng)及時(shí)通知各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，因延遲通知所造成的損失，自行承擔(dān)。

第三十四條

對于已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，在稽核中認(rèn)為屬不合理的部分，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)算單據(jù)沖減下月應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)，并記人其它收入(稽核違規(guī)款)。

第三十五條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用輔助帳和對帳制度，核算與各統(tǒng)籌地區(qū)的資金往來明細(xì)，每月底對應(yīng)收應(yīng)付及余額情況進(jìn)行核對，對出現(xiàn)的差錯、費(fèi)用未到帳等問題應(yīng)及時(shí)通知對方。

第三十六條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算管理，依據(jù)信息管理系統(tǒng)的分析數(shù)據(jù)和基金收支規(guī)律，做到各項(xiàng)預(yù)算數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。

第八章

異地就醫(yī)的監(jiān)管

第三十七條

各統(tǒng)籌地區(qū)兩定機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)實(shí)時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)錄入異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

第三十八條

異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算方式按就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化異地就醫(yī)的服務(wù)條款，明確權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保異地就醫(yī)參保人員在兩定機(jī)構(gòu)享受與就醫(yī)地參保人員同等醫(yī)療、購藥服務(wù)。

第三十九條

就醫(yī)地兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，堅(jiān)持合理診斷、合理治療、合理用藥原則，將異地就醫(yī)人員納人當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理范圍，認(rèn)真履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第四十條

就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對異地就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)管，將兩定機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員的服務(wù)質(zhì)量及費(fèi)用控制情況，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理考核和定點(diǎn)零售藥店考核的重要依據(jù)，對違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的單位和個(gè)人，按有關(guān)法律法規(guī)予以處罰。

第九章

附則

第四十一條

按照國家和省統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制作、發(fā)放和使用社會保障卡。

第四十二條

經(jīng)人力資源和社會保障部門確定的兩定機(jī)構(gòu)，均可納入異地就醫(yī)、購藥的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍。工作啟動初期，各地可選擇一部分信譽(yù)好、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)先期開展異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，隨著異地就醫(yī)結(jié)算工作的推進(jìn)，再逐步增加定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和結(jié)算業(yè)務(wù)范圍。

第四十三條

各市(州)應(yīng)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)市(州)級統(tǒng)籌工作，積極開展市(州)范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算工作。

第四十四條

本規(guī)程自發(fā)布之日起試行，由湖北省人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。

第三篇：關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見

人力資源和社會保障部

財(cái)政部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意

見

發(fā)布日期：2009-12-31

人社部發(fā)〔2009〕190號

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財(cái)政廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動保障局、財(cái)務(wù)局：

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)［2009］12號）精神，切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)（以下簡稱異地就醫(yī)）結(jié)算服務(wù)，現(xiàn)提出以下意見：

一、加強(qiáng)和改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的基本原則和指導(dǎo)思想是，以人為本、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)、多措并舉，以異地安置退休人員為重點(diǎn)，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，加強(qiáng)就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制，方便必需異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)，并逐步實(shí)現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。

二、按國務(wù)院醫(yī)改近期重點(diǎn)實(shí)施方案的要求提高統(tǒng)籌層次，有條件的地區(qū)實(shí)行市（地）級統(tǒng)籌，在同一統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理、結(jié)算方式，實(shí)行統(tǒng)一結(jié)算，減少異地就醫(yī)結(jié)算。

三、參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般由參保地按參保地規(guī)定報(bào)銷。

四、參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保地負(fù)責(zé)審核、報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地區(qū)可經(jīng)地區(qū)間協(xié)商，訂立協(xié)議，委托就醫(yī)地審核。

五、異地長期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)，原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用郵寄報(bào)銷、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點(diǎn)、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）代管報(bào)銷等方式，改進(jìn)服務(wù)，方便參保人員。

六、加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，鼓勵有條件的地區(qū)實(shí)行城市間或區(qū)域間的信息、資源共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。各地可積極探索利用各種社會服務(wù)資源參與異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

七、對經(jīng)國家組織動員支援邊疆等地建設(shè)，按國家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，要探索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法。具體辦法由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實(shí)施。

八、統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行本地參保人員就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé)，同時(shí)要為在本地就醫(yī)的異地參保人員和其參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。市（地）級統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對縣（區(qū)）級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策、信息系統(tǒng)建設(shè)、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的銜接，保證異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作順利開展。

九、省級人力資源社會保障等部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國家政策指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)流程、基金劃轉(zhuǎn)及基礎(chǔ)管理等工作。加大金保工程建設(shè)投入，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，推行社會保障“一卡通”，逐步擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)范圍，實(shí)現(xiàn)持卡結(jié)算。確有需要且有條件的省（自治區(qū)、直轄市）可建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺。省級人力資源社會保障部門要根據(jù)本意見的要求，會同財(cái)政部門制定實(shí)施辦法，并報(bào)人力資源社會保障部。

十、建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制的地區(qū)，相關(guān)協(xié)作服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算。跨?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作方案及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方案，報(bào)人力資源社會保障部備案。

人力資源和社會保障部

財(cái)政部

二〇〇九年十二月三十一日

第四篇：蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳匯總

蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳匯總

根據(jù)市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，結(jié)合今年我市開展的民主評議機(jī)關(guān)作風(fēng)活動中征集到的對醫(yī)療保險(xiǎn)工作意見，為進(jìn)一步做好醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的宣傳工作，進(jìn)一步加大宣傳力度，把改革的形勢講明、意義講透、政策講準(zhǔn)、內(nèi)容講清，提高廣大職工群眾對三項(xiàng)改革意義的認(rèn)識，讓廣大職工群眾理解、支持和參與三項(xiàng)改革，蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)局將與蘭州晚報(bào)共同開展宣傳工作的具體實(shí)施方案。爭取通過一段時(shí)間、多種形式的宣傳，把醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定講明，把就醫(yī)看病的程序講透，把醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)情況搞清，讓每一個(gè)參保職工都清楚參加醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)盡的義務(wù)和應(yīng)繳納的費(fèi)用，門診、住院醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)哪些項(xiàng)目的費(fèi)用，個(gè)人帳戶IC卡如何使用等醫(yī)保實(shí)際應(yīng)用環(huán)節(jié)。

為突出這一次宣傳活動的針對性和服務(wù)性，解決參保人員最關(guān)心、最需要掌握的醫(yī)保政策規(guī)定和就醫(yī)程序、費(fèi)用結(jié)算辦法，蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)局將積極配合各家新聞單位，提供全市醫(yī)保改革的進(jìn)展情況和政策指導(dǎo)，并在蘭州醫(yī)保網(wǎng)站（網(wǎng)址：http://004km.cn）上及時(shí)發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)信息，共同做好宣傳工作蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳我市目前運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城旗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）、《甘肅省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃的通知》（甘政發(fā)[1999]54號）以及《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》（蘭政發(fā)[2001]11號）來設(shè)計(jì)的?，F(xiàn)就《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》和《蘭州市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《蘭州市人民政府關(guān)于企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的暫行規(guī)定》（蘭醫(yī)改組字[2003]4號）等有關(guān)配套文件的主要內(nèi)容說明如下：

一、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與保障水平與我市經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上實(shí)行市級統(tǒng)籌，屬地管理，由市人民政府統(tǒng)一組織實(shí)施。

二、實(shí)施范圍和統(tǒng)籌層次 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度適用于本市境內(nèi)所有黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工；國有企業(yè)、集體企業(yè)、私營企業(yè)及其職工，港、澳、臺及外商投資企業(yè)的中方職工；外埠黨政機(jī)關(guān)和企業(yè)駐甘辦事機(jī)構(gòu)及其職工；上述單位的退休人員和按國務(wù)院國發(fā)[1978]104號文件辦理退職手續(xù)(以下簡稱退休人員)。

三、關(guān)于基金籌集及個(gè)人帳戶的劃分

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，實(shí)行全市統(tǒng)一籌資比例，用人單位按本單位在職職工上工資總額（按國家統(tǒng)計(jì)局現(xiàn)行規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算）的6％繳納；職工個(gè)人按本人上工資收入（包括工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼等收入）的2％繳納；由用人單位從職工工資中代為扣繳。職工自批準(zhǔn)退休的次月起，本人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(二)職工個(gè)人繳納的2％基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額劃入個(gè)人帳戶；參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例劃入個(gè)人帳戶：

1、45周歲(含45周歲)以下的職工按本人上工資收入的1％劃入；

2、45周歲以上的職工按本人上工資收入的1.5％劃入；

3、退休人員按上本人養(yǎng)老金的4％劃入。

參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶以外的部分，用于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。

四、困難企業(yè)如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn) 困難企業(yè)（指因停產(chǎn)、半停產(chǎn)或嚴(yán)重虧損等原因拖欠職工工資連續(xù)5個(gè)月以上，在職職工和退休人員醫(yī)療費(fèi)用無法保障的國有、集體企業(yè)）可先參加基本醫(yī)療住院統(tǒng)籌，企業(yè)按上本單位在職職工平均工資的5%繳費(fèi)，企業(yè)職工月人均工資低于上全省職工平均工資60%的按60%核定繳費(fèi)基數(shù)，所繳費(fèi)用全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。職工和退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不設(shè)立個(gè)人帳戶。在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌時(shí)，要廣泛征求職工和退休人員意見，經(jīng)本單位職工代表大會討論通過，并報(bào)當(dāng)?shù)仄髽I(yè)主管部門審核，勞動保障行政部門認(rèn)定。

五、破產(chǎn)、改制企業(yè)如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn) 用人單位分立、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，由接收單位或繼續(xù)經(jīng)營單位為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。依法宣布破產(chǎn)或撤銷、解散及其他原因終止的企業(yè)，必須從資產(chǎn)變現(xiàn)中按規(guī)定程序向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性清償基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(一)破產(chǎn)企業(yè)職工和退休人員如被分流，接受單位繼續(xù)為接受人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）破產(chǎn)企業(yè)距國家法定退休年齡不足5年的職工何以退休人員如沒有接受單位，破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按當(dāng)?shù)厣贤诵萑藛T平均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一次性向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納其余年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。具體計(jì)算辦法：

一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)=（平均壽命70歲-該職工實(shí)際年齡）×上一本市退休人員平均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的程序：

一、登記、注冊（登記、注冊窗口辦理手續(xù)）、領(lǐng)取填報(bào)《社會保險(xiǎn)登記表》、《社會保險(xiǎn)登記表》（表2-1）、《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表》；、購買參保申報(bào)軟件并參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)；、在所在轄區(qū)的地稅大廳申辦醫(yī)保電腦編號，然后帶單位營業(yè)執(zhí)照到1507房工傷科認(rèn)定工傷費(fèi)率，在二樓辦理參保軟件注冊手續(xù)；、準(zhǔn)備以下證件和資料:

a、營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

b、國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；

c、財(cái)政撥款單位必須提供編制冊。非財(cái)政撥款單位必須提供上單位工資報(bào)表；

d、上月工資表及養(yǎng)老保險(xiǎn)核定明細(xì)表；

e、退休人員社會化發(fā)放表；

f、公務(wù)員單位享受副縣、副高以上待遇的人員需帶證明材料（任職文件或證書）；

以上材料均為復(fù)印件并加蓋單位公章；

g、三張一寸免冠彩色近照。、審核資料合格后, 領(lǐng)取《參保通知書》。

二、繳費(fèi)申報(bào)、審核（繳費(fèi)申報(bào)、審核窗口辦理手續(xù)）、憑《參保通知書》、《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表》辦理繳費(fèi)申報(bào)；、對申報(bào)資料齊全、繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率基數(shù)符合規(guī)定、填報(bào)數(shù)量關(guān)系一致的申報(bào)表簽章核準(zhǔn) , 同意參保；、憑《繳費(fèi)通知書》, 到地稅部門繳費(fèi)；

三、增減變異（增減變異窗口辦理手續(xù)）、于每月十日前 , 將人員增減變異情況及時(shí)帶軟盤辦理手續(xù)。、單位新增人員辦理手續(xù) , 須提供上級主管人事或組織部門的調(diào)令、工資關(guān)系轉(zhuǎn)移介紹信、勞動合同,學(xué)生分配須提供派遣證及工資關(guān)系；(以上證件須提供原件及復(fù)印件）、單位減少人員(統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)）辦理手續(xù) , 須提供調(diào)令、解聘合同、辭職信 , 如無上述手續(xù)單位須開據(jù)相關(guān)證明；

4、單位人員死亡、調(diào)出（統(tǒng)籌區(qū)域外）辦理手續(xù) , 須提供人員死亡證明、調(diào)令收回醫(yī)保手冊、社?？?；

四、證卡發(fā)放（證卡發(fā)放窗口辦理手續(xù)）、參保單位憑《甘肅省社會保險(xiǎn)費(fèi)專用繳費(fèi)書》購買醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)證卡；、新增人員證卡憑發(fā)放審批表購買；

3、證件蓋章；

蘭州市靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳

關(guān)于蘭州市靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定及就醫(yī)管理，現(xiàn)根據(jù)《蘭州市人民政府辦公廳批轉(zhuǎn)市勞動保障局關(guān)于蘭州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（蘭政辦發(fā)[2004]37號）、《蘭州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》（蘭勞社發(fā)[2005]52號）的有關(guān)主要規(guī)定加以說明。

一、制定《辦法》、《細(xì)則》的目的 為保障靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療權(quán)利，切實(shí)解決城鎮(zhèn)下崗失業(yè)人員接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系及個(gè)體從業(yè)和靈活就業(yè)人員的參保問題，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)。

二、參保范圍 凡在本市行政區(qū)域內(nèi)居住的以自由職業(yè)者身份已參加我市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)且在市、縣區(qū)勞動保障行政部門所屬的職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)或社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理檔案托管和養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù)的人員。

三、保險(xiǎn)關(guān)系的辦理

（一）首次參保的辦理 靈活就業(yè)人員參保應(yīng)該到保存其檔案關(guān)系的勞動保障事務(wù)代辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

目前市勞動和社會保障行政部門委托代辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)為

蘭州職業(yè)介紹服務(wù)中心

城關(guān)區(qū)舊大路293號

電話

8867424

省人才交流開發(fā)服務(wù)中心

城關(guān)區(qū)皋蘭路78號興業(yè)大廈6樓

電話

8818942

中國蘭州工程技術(shù)人才市場

城關(guān)區(qū)慶陽路159-161號民安大廈B座5樓

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原在省、市勞動保障行政部門所屬的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)接續(xù)的人員，一律到蘭州職業(yè)介紹服務(wù)中心辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)；沒有在上述代辦機(jī)構(gòu)存檔的人員，在各縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局或委托存檔處辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

（二）接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的辦理 原在單位已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)在與單位單位終止、解除勞動關(guān)系后60日內(nèi)必須辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù)的，視為新參保人員在繳費(fèi)滿 6個(gè)月后按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

需攜帶材料具體如下： 靈活就業(yè)人員，首次到委托代理機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)時(shí)，需提供《委托協(xié)議書》、戶口本（本人登記頁復(fù)印件）、身份證原件及復(fù)印件、一寸免冠彩色近照3張，并如實(shí)填寫《蘭州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信息審核表》2份。委托代理之前，已在原單位參保人員，須提供本人身份證及復(fù)印件，原《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和原《蘭州市社會保障卡（IC卡）》，解除勞動關(guān)系相關(guān)證明和基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系接轉(zhuǎn)證明，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)手續(xù)。并與委托代理機(jī)構(gòu)簽訂銀行代扣代繳協(xié)議。協(xié)議簽訂后由參保人統(tǒng)一在指定銀行開設(shè)個(gè)人儲蓄帳戶（醫(yī)療保險(xiǎn)專用），儲蓄專戶首次預(yù)留資金不得低于15個(gè)月的應(yīng)繳費(fèi)額。每月初勞動保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)委托市商業(yè)銀行按月從個(gè)人儲蓄專戶中劃轉(zhuǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含證卡費(fèi)）。參保人員須于繳費(fèi)底將所需費(fèi)用按時(shí)、足額存入個(gè)人儲蓄專戶，否則視為中斷繳費(fèi)。同時(shí)提供市商業(yè)銀行的存款證明（存折），當(dāng)年養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)發(fā)票。

四、靈活就業(yè)人員參保如何繳費(fèi) 凡參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，在未辦理退休(職)手續(xù)前,其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按本省上職工社會平均工資的4.5%繳納，大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納；以2004年本省月社會平均工資1059.25元為例來計(jì)算，一年需繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1059.25×4.5%×12＝572.04元，大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)60元，全年繳費(fèi)合計(jì)632.04元?！都?xì)則》實(shí)施前以靈活就業(yè)人員身份參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，并按規(guī)定已辦理退休（職）手續(xù)的人員，可持原存檔單位辦理退休（職）手續(xù)的相關(guān)證明，按規(guī)定到委托代理機(jī)構(gòu)登記辦理參保手續(xù)，并從辦理參加醫(yī)保手續(xù)之日起，每人每月分別繳納統(tǒng)籌補(bǔ)充金20元，大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)5元。《細(xì)則》實(shí)施后，凡以靈活就業(yè)人員身份參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并按規(guī)定辦理退休（職）手續(xù)的人員，達(dá)到《細(xì)則》第十條規(guī)定繳費(fèi)年限的，本人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但必須按時(shí)足額繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

五、參加醫(yī)療保險(xiǎn)享受的醫(yī)療待遇 醫(yī)療保險(xiǎn)遵循權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一的原則，繳費(fèi)達(dá)到一定年齡可享受退休待遇。靈活就業(yè)參保人員符合國家法定退休（職）條件，個(gè)人繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）達(dá)到男滿30年，女滿25年，且實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限不少于10年，方可享受退休（職）人員的社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。凡不足以上繳費(fèi)年限規(guī)定的，在退休（職）時(shí)，應(yīng)以本省上職工社會平均工資為基數(shù)和繳費(fèi)比例，足額補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后，方可享受退休（職）人員的社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員在《細(xì)則》實(shí)施前的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限），可視作基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，靈活就業(yè)參保人員以自由職業(yè)者身份或在用人單位參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只要未中斷繳費(fèi)，連續(xù)繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，設(shè)定待遇享受等待期，凡連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期滿6個(gè)月后（等待期內(nèi)退休的人員也必須在滿6個(gè)月后），方可享受參保人員的社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

靈活就業(yè)人員所繳費(fèi)只建立社會統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人帳戶，門診醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人自付。靈活就業(yè)人員在原用人單位已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，細(xì)則實(shí)施前或?qū)嵤┖笈c用人單位解除勞動關(guān)系，并以靈活就業(yè)人員身份辦理續(xù)保手續(xù)的，不受等待期6個(gè)月的限制，其住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用自繳費(fèi)次月起，按標(biāo)準(zhǔn)予以支付。靈活就業(yè)人員只有退休后在外地居住一年以上的，需在參保登記的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理“長期駐外”登記手續(xù)，其在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊支，治療結(jié)束后，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷、出院證明、費(fèi)用清單、付款發(fā)票等材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核報(bào)。靈活就業(yè)人員參保后，按照《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》以及相關(guān)配套政策規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的待遇。

六、靈活就業(yè)人員如何就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式 參保人生病住院時(shí)，憑本人《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《蘭州市社會保障卡（IC卡）》（委托代理機(jī)構(gòu)開具的介紹信）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行住院登記后，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定預(yù)繳部分押金后即可在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行記帳治療，待治療終結(jié)后憑本人醫(yī)療保險(xiǎn)證和醫(yī)保IC卡辦理結(jié)算和出院手續(xù)，參保人員只需按政策規(guī)定支付應(yīng)由本人承擔(dān)的醫(yī)療（藥）費(fèi)用。

七、各縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局咨詢電話

城關(guān)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局

8436562

七里河區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局

2664635 西固區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局

7533832

安寧區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局

7661380 紅古區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局

6216602

永登縣醫(yī)療保險(xiǎn)局

6414531 榆中縣醫(yī)療保險(xiǎn)局

5237648

皋蘭縣醫(yī)療保險(xiǎn)局

5722345

靈活就業(yè)人員參保前要掌握醫(yī)保政策規(guī)定，了解自己的權(quán)利和義務(wù)。參保人員在繳費(fèi)滿6個(gè)月時(shí)，憑《委托協(xié)議書》原件，領(lǐng)取《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)證》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷處方手冊》、《蘭州市社會保障卡（IC卡）》。

第五篇：關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的論述

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關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的論述

作者：王澤明

摘 要：隨著現(xiàn)今社會流動人口日益增多，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的需求越來越迫切，本文對其原因、管理模式、存在問題以及解決辦法進(jìn)行探討，異地結(jié)算面臨著一些困難和問題，各級部門應(yīng)當(dāng)給予足夠重視

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；流動人口；異地實(shí)時(shí)結(jié)算

根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則，即參保人在參保地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)可以直接刷醫(yī)?？ㄏM(fèi)，住院和門診重癥慢性病則可以只支付自費(fèi)及自付部分，統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，大大方便和減輕了患者的負(fù)擔(dān)，并且同時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保部門對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的同步監(jiān)督和管理。而經(jīng)過批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)和退休返往原籍居住人員可異地就醫(yī)。所謂的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)際情況是患者把所有醫(yī)療費(fèi)用必須先行墊付，然后回參保屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)過漫長的申報(bào)、審核、審批才能報(bào)銷。異地結(jié)算難就是不能異地直接結(jié)算或結(jié)算成本很高而不愿異地結(jié)算。

醫(yī)保異地就醫(yī)主要有以下幾種情況：一是異地安置，指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購房定居并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；二是異地外轉(zhuǎn)就醫(yī)，指參保人員的疾病經(jīng)參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因受醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；三是異地工作，指參保人員受工作單位派遣，長期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；四是其他類型，包括參保人員出差、學(xué)習(xí)、旅游、探親等臨時(shí)外出，因病需要急診或住院治療。據(jù)初步調(diào)查，異地就醫(yī)人員中以退休和異地安置人員為主，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫(yī)人員的就醫(yī)流向集中于大城市和經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)地區(qū)，墊付醫(yī)療費(fèi)用困難，報(bào)銷周期長是異地就醫(yī)人員的普遍反映。

一、異地就醫(yī)結(jié)算難的原因

根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，我國醫(yī)?；鸹I資模式和支付模式基本統(tǒng)一，即參保單位和參保人員雙方共同籌資，負(fù)擔(dān)支付個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人賬戶用于支付小病或門診費(fèi)用，統(tǒng)籌賬戶用于支付重癥慢性病或住院費(fèi)用，設(shè)自負(fù)段或統(tǒng)籌支付段，并設(shè)最高支付封頂線。

由于我國各省份間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地醫(yī)保政策都是根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定的，政策千差萬別，現(xiàn)行統(tǒng)籌體系包括省級統(tǒng)籌（以四大直轄市為代表）、大部分的地市級統(tǒng)籌和縣級統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦，有多少個(gè)統(tǒng)籌單位就有多少個(gè)統(tǒng)籌基金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國有2600多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，地區(qū)之間政策與管理辦法不盡相同：城鎮(zhèn)職工以單位、個(gè)人共同籌資為主，籌資水平較高，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民以國家財(cái)政出資為主，籌資水平較低。

各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例不同，享受待遇不同，門診重癥慢性病病種不同，醫(yī)保藥品、診療和服務(wù)設(shè)施等三大目錄也各不相同，各地在異地就醫(yī)管理中政策很難互相承認(rèn)。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策啟動初期，各地醫(yī)保信息管理系統(tǒng)都是自行開發(fā)的，全國沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有的開發(fā)了醫(yī)保IC卡，有的沒有開發(fā)，有的醫(yī)保IC卡是和當(dāng)?shù)劂y行共同開發(fā)使用。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)技術(shù)的不統(tǒng)一造成了異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上的壁壘，而這又是由我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡的基本國情決定的。

二、異地就醫(yī)的管理模式

目前各地對異地就醫(yī)的醫(yī)療管理和支付政策一般有以下四種管理模式：

1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理

即由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與參保對象發(fā)生關(guān)系，不介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)

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對參保人員的醫(yī)療服務(wù)，參保人員需要先行全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。此種模式在操作上較為簡便，醫(yī)療消費(fèi)由參保人員自主選擇，病人費(fèi)用意識較強(qiáng)，管理成本也較低，是目前大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用的辦法。

2.定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理

即由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員異地居住情況和意愿，直接選擇定點(diǎn)醫(yī)院并與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。這種模式通常采取的方式：

一是直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（有條件的進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）；

二是將醫(yī)療費(fèi)按協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)包干到醫(yī)院，結(jié)余歸醫(yī)院，超支不補(bǔ)，也不得向病人收取。此種模式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議實(shí)行適時(shí)聯(lián)動，加強(qiáng)了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接管理，保障了參保人員醫(yī)療待遇才，參保人員可以不必全額墊付醫(yī)療費(fèi)用。此種模式實(shí)際上就是統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療監(jiān)管向統(tǒng)籌外地區(qū)的一種延伸，一般適用于一定范圍內(nèi)（如地市一級）定點(diǎn)管理，適合于轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)管理。

3.委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理

一般指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間采取委托方式進(jìn)行協(xié)管，異地人員接收居住地醫(yī)療保險(xiǎn)政策管理，享受所屬地醫(yī)療保險(xiǎn)政策待遇。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間一般不發(fā)生基金往來，病人就醫(yī)按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院全額墊付，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核驗(yàn)證后，回所屬地報(bào)銷，這種模式整合了醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管資源，構(gòu)建了比較全面的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，有利于人員流動和資源共享。異地參保人員醫(yī)療納入當(dāng)?shù)乇O(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。保障了參保人員的醫(yī)療待遇，防范和杜絕了醫(yī)療欺詐現(xiàn)象的發(fā)生。

4.區(qū)內(nèi)定點(diǎn)區(qū)外托管

它綜合了上述第二種和第三種模式，在區(qū)域內(nèi)提升社會監(jiān)管層次，一般由地級市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，整合全市區(qū)域內(nèi)醫(yī)療監(jiān)管資源，直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；跨市則由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整體實(shí)行委托管理。將各縣區(qū)一級統(tǒng)籌地區(qū)異地人員視為區(qū)域內(nèi)參保人員一體化管理，提升了監(jiān)管層次，整合了監(jiān)管資源，織就了監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系，有利于區(qū)域內(nèi)人員流動。

三、異地就醫(yī)管理中的主要問題

墊付報(bào)銷難，執(zhí)行政策難，醫(yī)院監(jiān)管難，合適查處難是目前異地就醫(yī)管理服務(wù)的四大難點(diǎn)。

1.墊付報(bào)銷難是指異地就醫(yī)不能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后又單位或個(gè)人回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，存在著墊付金額大，報(bào)銷周期長，手續(xù)繁瑣等問題。

2.執(zhí)行政策難是由于參保地與就醫(yī)地實(shí)行的醫(yī)保制度政策不同，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能依照其參保地的醫(yī)保制度提供醫(yī)保服務(wù)，難免會有部分醫(yī)療費(fèi)用超出參保地的醫(yī)保規(guī)定范圍，最終只能由參保人員承擔(dān)，無形中加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.醫(yī)院監(jiān)管難是因?yàn)閰⒈Ｈ藛T異地就醫(yī)時(shí)，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)視作自費(fèi)病人，缺乏當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不規(guī)范的醫(yī)療行為較為多見，參保人員容易受到過度提供醫(yī)療服務(wù)行為的損害，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增加。

4.核實(shí)查處難則體現(xiàn)在少數(shù)參保人員利用異地就醫(yī)管理的缺陷，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員偽造病史資料，借機(jī)虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，謀取私利，而參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對此往往難以核查。有些地方即便是查實(shí)了其弄虛作假的行為，如果不觸犯刑法，醫(yī)保部門的處罰權(quán)限及處罰力度都難以起到應(yīng)有的懲戒作用。

四、異地就醫(yī)結(jié)算難的解決辦法探討

目前，隨著現(xiàn)代社會流動人口日益增加，流動人口異地就醫(yī)問題已引起各級政府的重視，尤其是經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的東南沿海各省。在此背景下，《長江三角洲地區(qū)城市合作（湖州）協(xié)

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議》應(yīng)運(yùn)而生。根據(jù)協(xié)議，從2009年起，長三角實(shí)施異地就醫(yī)結(jié)算分三步走：首先，完成江蘇7個(gè)城市和浙江8個(gè)城市在本省范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)互連，初步實(shí)現(xiàn)參保人員本省范圍內(nèi)持卡就醫(yī)；隨后，推動上海和江蘇、浙江城市間的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)工作；最終，實(shí)現(xiàn)長三角16個(gè)核心城市間參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2011年6月，湖南、海南、云南3個(gè)省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以及福州、南昌、長沙、廣州、南寧、成都6個(gè)省會城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表簽訂《泛珠三角區(qū)域部分省及省會城市社會醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，在改造各自結(jié)算模塊等技術(shù)手段下，省際間異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算初現(xiàn)端倪。由此可見，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在理論上是可行并且能行的，異地就醫(yī)無法實(shí)時(shí)結(jié)算，難就難在每一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)就是一個(gè)信息孤島，全國有多少個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)就有多少個(gè)信息孤島，泛珠三角協(xié)議可以解決小范圍的問題，如果國家能夠出臺一個(gè)統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)，這樣全國的上千個(gè)信息孤島就可以輕松互通。此外，三個(gè)目錄代碼標(biāo)準(zhǔn)化對異地就醫(yī)平臺建設(shè)也至關(guān)重要。

2012年3月，國務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》。針對異地就醫(yī)難題中醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低、結(jié)算單位間信息接口不統(tǒng)一等問題，《方案》指出：要建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制；加快建立具有基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督等復(fù)合功能的醫(yī)保信息系統(tǒng)，來實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的對接；同時(shí)推廣醫(yī)保就醫(yī)“一卡通”，爭取到2015年全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地實(shí)時(shí)結(jié)算，初步實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)療費(fèi)用異地實(shí)時(shí)結(jié)算。