第一篇：重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計分析表

重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計分析表（＿＿月份）序同期比變指標(biāo)內(nèi)容 號 化趨勢

（1）出院人次：_____去年同期出院人次：______。

（2）總收入：______元；去年同期收入：______元。

（3）科室支出：_______元；去年同期支出：______元。1 科室運(yùn)行（4）藥占比：_____；科室考核線：_____。

（5）實(shí)際床位數(shù)：_____；床位使用率：_____；床位使用率目標(biāo)值：85-93%（6）出院患者平均住院日：_____天；去年同期平均住院日：_____天。

（1）危重患者搶救成功率：_____ 目標(biāo)值：≥85%。

（2）入、出院診斷符合率：_____ 目標(biāo)值≥95%。

（3）住院天數(shù)超過30天患者例數(shù):______。

（4）自ICU轉(zhuǎn)出患者總數(shù):______；非預(yù)期24h重返ICU例數(shù)：______；

醫(yī)療質(zhì)量

非預(yù)期48h重返ICU例數(shù)：______。與安全（5）APACHEⅡ評15分以上患者總?cè)藬?shù)：______。

APACHEⅡ評15分以上患者死亡人數(shù)：______。（6）APACHEⅡ評15分以下患者總?cè)藬?shù)：______。APACHEⅡ評15分以下患者死亡人數(shù)：______。（7）醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生例數(shù)：______；上報例數(shù)______。病案總數(shù)：______；甲級病案率：_____；病歷甲級率目標(biāo)值：≥90% 3 病案質(zhì)量 病案首頁主要診斷正確率：______%；首頁各項(xiàng)信息正確率：_______%。

（1）住院患者抗菌藥物使用率：_____%；科室考核線：______。合理用藥 4（2）抗菌藥物使用強(qiáng)度：_______DDD；科室考核線：______。監(jiān)測指標(biāo)（3）微生物檢驗(yàn)樣本送檢率：______；目標(biāo)值：100%（1）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率：_______%。

（2）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率：_______%。

醫(yī)院感染（3）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率：_______%。

控制質(zhì)量（4）無菌技術(shù)操作正確率：_______%；目標(biāo)值：≥100%。

監(jiān)測指標(biāo)（5）手衛(wèi)生洗手依從性：______ 目標(biāo)值：≥95%。（6）手衛(wèi)生洗手正確性：______ 目標(biāo)值：≥95%。

（1）因用錯藥誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率：______%。（2）輸血人數(shù)：____； 發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù):____；輸血發(fā)生反應(yīng)率:_____。（3）發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：_____。

（4）醫(yī)源性氣胸發(fā)生率：______%。6 患者安全（5）APACHEⅡ評15分以下患者發(fā)生壓瘡人數(shù)：_____。監(jiān)測指標(biāo)（6）APACHEⅡ評15分以上患者發(fā)生壓瘡人數(shù)：_____。

（7）ICU發(fā)生的人工氣道脫出例數(shù)：_____。

（8）ICU發(fā)生的管道脫出例數(shù)：_____；再插例數(shù)：_____。

（9）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率：______%。7 其他指標(biāo) 分析及整改措施：（主要針對存在問題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析）本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有______________________其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

1、________指標(biāo)分析: 存在問題：

改進(jìn)措施：

2、________指標(biāo)分析: 存在問題： 改進(jìn)措施： 科主任（簽名）____________ 質(zhì)控員（簽名）____________ 填表日期：______年______月______日 備注：

1、此表自2017年6月1日開始使用。

2、數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①科室自行統(tǒng)計收集指標(biāo)②信息中心調(diào)取數(shù)據(jù)。

3、此表每月29日前由科內(nèi)質(zhì)控員填寫完成，電子版上報質(zhì)控科，紙質(zhì)版科室存檔。

第二篇：重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理工作計劃

XX市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

XX醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展

科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月進(jìn)行科室質(zhì)控檢查，使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、安全主要工作指標(biāo)，努力完成

1、完成醫(yī)療、護(hù)理、感控質(zhì)量管理等各項(xiàng)考核指標(biāo)，各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)，無丙級病歷

2、關(guān)鍵性醫(yī)療制度執(zhí)行率100%

3、醫(yī)療護(hù)理零差錯及零事故

4、基藥使用比例≥12.1%

5、合理使用藥物，抗菌藥物使用率住院≤95%，門診≤4.72%；抗菌藥物使用強(qiáng)度≤140.39%；一類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率≤50%；住院患者治療用抗菌藥物微生物送檢率≥30%

6、完成藥品、醫(yī)療器械（耗材）和輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和上報工作，報告率100%

7、法定傳染病病例、死亡病例、慢性病和食源性疾病及時報告率100%

8、主動報告醫(yī)療（安全）不良事件，科室按1例/人.年

9、藥占比≤44.93% 10.平均住院床日≤16.7天

11.認(rèn)真及時書寫醫(yī)療文件，住院病歷甲級率≥90%，處方合格率≥98%

12、衛(wèi)技人員三基培訓(xùn)考核合格率100%，醫(yī)護(hù)人員100%掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)

13、入院診斷與出院診斷符合率≥95%，手術(shù)前后診斷符合率≥95%，醫(yī)院感染發(fā)生率≤8%，漏報率≤10%，急救物品完好率100%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病例討論制度、會診制度、多學(xué)科聯(lián)合查房制度、交接班制度、危急值處理制度、輸血制度等。加強(qiáng)對各項(xiàng)規(guī)范、制度的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、考核工作。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，根據(jù)每次檢查結(jié)果進(jìn)行整改，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

2、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn) 檢查重點(diǎn)如下：

（1）“危急值”報告登記，護(hù)理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

（2）對住院>30天的患者，檢查有無科內(nèi)大查房記錄，核查有無評價記錄。

（3）輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。

（4）落實(shí)病情評估制度

（5）合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

（6）病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。

（7）歸檔病歷的及時性。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋、總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

第三篇：醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計分析表

醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計分析表（CT、普放、MRI、超聲、內(nèi)鏡、心腦電室）（______科室＿＿月份）序同期比變管理指標(biāo) 目標(biāo)值 號 化趨勢（1）總收入：________元；去年同期收入________元。

科室運(yùn)行

（2）科室支出：________元；去年同期支出________元。

（1）消防器材完好率：________%。100%（2）搶救車管理規(guī)范率：________%。100% 設(shè)備儀器 2 管理（3）急救、生命支持類物品完好率：________%。100%（4）儀器設(shè)備的日常使用維護(hù)執(zhí)率：________%。100%（1）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率：________%?！?0%（2）影像報告誤診率：________%?！?%（3）影像科每月疑難病例分析與讀片會執(zhí)行率：________%。100%（4）報告單規(guī)范率：________%。100%（5）危急值通報及時率：________%。100% 醫(yī)療質(zhì)量 3（6）醫(yī)療安全不良事件原因分析執(zhí)行率：________%。100% 管理（7）五大病種急診綠色通道執(zhí)行率及規(guī)范率：________%。100%（8）X線檢查陽性率：________%?！?0%（9）CT檢查陽性率：________%?！?0%（10）MRI檢查陽性率：________%?！?0%（11）彩超檢查陽性率：________%?！?0%（1）手衛(wèi)生依從性：________%。100% 院感控制 4 指標(biāo)（2）手衛(wèi)生洗手正確率：________%。100% ≥90% 5 其他指標(biāo) 臨床科室人員對本科室服務(wù)滿意度：________%。分析及整改措施：（主要針對存在問題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析）本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有______________________其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

1、________指標(biāo)分析: 存在問題：

改進(jìn)措施：

2、________指標(biāo)分析: 存在問題：

改進(jìn)措施：

科主任（簽名）____________ 質(zhì)控員（簽名）____________ 填表日期：______年______月______日 備注：

1、此表自2017年6月1日開始使用。

2、數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①科室自行統(tǒng)計收集指標(biāo)②信息中心調(diào)取數(shù)據(jù)。

3、此表每月29日前由科內(nèi)質(zhì)控員填寫完成，電子版上報質(zhì)控科，紙質(zhì)版科室存檔。

第四篇：重癥醫(yī)學(xué)科?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)

第二章 重癥醫(yī)學(xué)科專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)

一、非計劃性拔管發(fā)生率

1、指標(biāo)名稱：非計劃性拔管發(fā)生率

2、指標(biāo)意義：非計劃性拔管發(fā)生率是指統(tǒng)計周期內(nèi)住院ICU患者發(fā)生的某導(dǎo)管非計劃性拔管例數(shù)占該周期內(nèi)某導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)的比例，或者是占該周期內(nèi)導(dǎo)管置管總例數(shù)的比例。

3、指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)

4、對象選擇：統(tǒng)計周期內(nèi)ICU所有存在該導(dǎo)管的患者

5、相關(guān)概念：

（1）非計劃性拔管（Unplanned Extubation,UEX)又稱意外拔管（Accidental Extubation，AE）指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。其實(shí)質(zhì)是指非醫(yī)護(hù)人員計劃范疇內(nèi)的拔管，通常包含以下情況：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管；各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管脫落；因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管。（2）導(dǎo)管留置日數(shù) 統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者留置某導(dǎo)管的總?cè)諗?shù)（3）導(dǎo)管留置倒數(shù) 統(tǒng)計周期內(nèi)某導(dǎo)管總倒數(shù)

6、基本公式（1）計算方法一 同期某導(dǎo)管UEX倒數(shù) UEX發(fā)生率= 統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù) x1000‰ 分子：統(tǒng)計周期內(nèi)發(fā)生某導(dǎo)管UEX的倒數(shù)，如同一患者某類導(dǎo)管多次發(fā)生UEX，則按頻次計算拔管例數(shù)。分母：統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管的留置總?cè)諗?shù)，即統(tǒng)計周期內(nèi)某導(dǎo)管某天帶管病例數(shù)之和，常用于ICU氣管拔管UEX檢測。（2）計算方法二 同期某導(dǎo)管UEX倒數(shù) UEX發(fā)生率= 統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管置管總例數(shù) x100％ 分子：統(tǒng)計周期內(nèi)發(fā)生某導(dǎo)管UEX的例數(shù)，如同一患者某類導(dǎo)管多次發(fā)生UEX，則按頻次計算拔管例數(shù)。分母：統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管的留置總倒數(shù)，包括周期內(nèi)原有置管例數(shù)和新增置管例數(shù)。拔管后重新 置管以及常規(guī)更換的導(dǎo)管均納入新置管道例數(shù)中。此方法需要收集統(tǒng)計周期內(nèi)某導(dǎo)管的置管例數(shù)和UEX倒數(shù)，簡單方便，能較為客觀的反映UEX發(fā)生情況，也是目前國內(nèi)使用較多的計算方法。

7、計算周期：根據(jù)單位自身情況可以采用月、季度或年

8、指標(biāo)改善：比例下降或穩(wěn)定在基線水平，國外系統(tǒng)評價氣管插管的UEX發(fā)生率（置管例數(shù)）為2.1-18.9％（M6.4％，IQR3.8％-9.6％)以及發(fā)生率（留置日數(shù)）1‰-36‰（M6‰，IQR4‰-12‰）。

9、推薦數(shù)據(jù)收集表：以氣管插

UEX發(fā)生率收集表

UEX 日期 氣管插管例數(shù)（即置管日）新增 1.1 15 1 1.2 13 2 1 1.3 15 1.4 13 1............1.31 16 0 390 36 3 合計 備注 上月末科內(nèi)有氣管插管14例，本月氣管插管帶管日是390天，共有50例氣管插管患者，UEX3例。由此得出UEX發(fā)生率是6％（例數(shù)），7.7‰.管為例 月氣管插管

二、住院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率

1、指標(biāo)名稱：住院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率

2、指標(biāo)意義：住院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率是指統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者新發(fā)生壓瘡病例數(shù)占該周期內(nèi)住院患者總例數(shù)的比例。

3、指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)

4、對象選擇：統(tǒng)計周期內(nèi)所有入院24h后住院患者

5、指標(biāo)意義：住院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率反映了患者醫(yī)療護(hù)理安全狀況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理管理質(zhì)量的水平，監(jiān)測該指標(biāo)，可使護(hù)理管理者了解壓瘡發(fā)生情況，通過分析壓瘡發(fā)生危險因素和特征，采取有效護(hù)理干預(yù)措施，最大限度減少壓瘡的發(fā)生，確保患者安全。

6、相關(guān)概念： 住院患者院內(nèi)壓瘡 又稱醫(yī)院獲得性壓瘡（Hospital-acquired pressure ulcer,HAPU),是指患者在住院期間獲得的壓瘡，即患者入院24h后發(fā)生的或入院24h后才在護(hù)理文書中記錄的壓瘡。

7、統(tǒng)計周期：根據(jù)單位自身情況可以采用季度或年

8、基本公式： 院內(nèi)壓瘡發(fā)生率： 同期住院患者壓瘡新發(fā)病例數(shù)

院內(nèi)壓瘡發(fā)生率= 統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總數(shù) x100％ 分子：為某一統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病例數(shù)，如果院內(nèi)壓瘡患者從醫(yī)院一個科室轉(zhuǎn)入另一科室，或同一住院期間內(nèi)多次發(fā)生，均作為一例計算。院外帶入壓瘡患者又發(fā)生了新部位的壓瘡也計算為一例。分母：取該統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總?cè)藬?shù)，可以統(tǒng)計上一周期末在院患者數(shù)+新入院患者數(shù)。也可采用本統(tǒng)計周期出院患者數(shù)+統(tǒng)計周期末在院患者數(shù)，包括休克、疼痛無法控制、骨折待修復(fù)及臨終等暫進(jìn)行壓瘡護(hù)理較困難的患者。

解釋：該公式用于計算某時間段醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，能較為客觀的反映院內(nèi)壓瘡發(fā)生情況和壓瘡管理質(zhì)量，使用簡單，可操作性強(qiáng)，國內(nèi)外普遍使用，由于臨床上對Ⅰ期壓瘡的評估存在一定困難（如膚色較深的人群），以及對Ⅰ期壓瘡預(yù)期的認(rèn)識，存在不報或漏報的現(xiàn)象。為使壓瘡發(fā)生率準(zhǔn)確反映壓瘡發(fā)生情況，可通過現(xiàn)患率的調(diào)查來分析發(fā)生率的準(zhǔn)確和真實(shí)。在計算時分類統(tǒng)計如計算出包含Ⅰ期壓瘡和不含Ⅰ期壓瘡的兩個數(shù)值更為客觀。

9、指標(biāo)改善：數(shù)值下降或穩(wěn)定在自身基線水平

10、質(zhì)量核查表：壓瘡質(zhì)量核查表 壓瘡質(zhì)量核查表

檢查項(xiàng)目 編號 說明細(xì)則 日期： 日期： 日期： 護(hù)士： 護(hù)士： 護(hù)士： 住院號： 住院號： 住院號： 姓名 姓名 姓名

1、護(hù)理評估 1.1 當(dāng)班評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡 1.2 能正確應(yīng)用Braden評分 1.3 帶入的壓瘡應(yīng)每日評估記錄一次 1.4 對評分13-16分易傷患者采取妥善防范管理 措施，每周評估記錄一次 1.5 對評分≦12分每周評估記錄二次，病情變化 隨時評估 健康宣教 2.1 對帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡進(jìn)行告知和 教育 2.2 患者及家屬對宣教內(nèi)容掌握

3.1

帶入的壓瘡

24小時內(nèi)上報傷口造口?？谱o(hù)士，3、護(hù)理措施 ?？谱o(hù)士48小時內(nèi)給予評價和處置 3.2 對評分≦12分高?；颊?8小時內(nèi)上報科護(hù)士長，科護(hù)士長48小時內(nèi)給予評價和處置，每周至少追蹤評價一次

3.3

對高危患者發(fā)生壓瘡，護(hù)理部主任于一周內(nèi)查看患者，檢查質(zhì)控壓瘡護(hù)理措施是否得力，給予相關(guān)指導(dǎo)，并在報表上簽名

3.4 評估患者情況，預(yù)防壓瘡措施落實(shí)到位

3.5

發(fā)生的壓瘡處理及時，正確和規(guī)范 3.6 翻身體位與記錄一致 4.1 4.、護(hù)理記錄 發(fā)生壓瘡記錄及時，準(zhǔn)確，于實(shí)際情況相符合 5.1

5、管理制度 壓瘡評估，處理和報告制度知曉 5.2 護(hù)士知曉壓瘡上報流程 完成率 備注：1=完成 2=未完成 3=未涉及

三、ICU失禁性皮炎發(fā)生率

1、指標(biāo)名稱：ICU失禁性皮炎發(fā)生率

2、指標(biāo)意義：ICU失禁性皮炎發(fā)生率指統(tǒng)計周期內(nèi)住院ICU的失禁患者發(fā)生失禁性皮炎例數(shù)占該周期內(nèi)失禁患者總例數(shù)的比例。

3、指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)

4、對象選擇：統(tǒng)計周期內(nèi)ICU發(fā)生失禁的患者

5、相關(guān)概念： 失禁性皮炎（Incontinence-Associatitis,IAD)是指皮膚長期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥，其表現(xiàn)為皮膚表面有紅疹或者水泡，或伴漿液性滲出、糜爛、皮膚的二重感染，其發(fā)生部位不僅僅在會陰部，也發(fā)生在腹股溝、臀部，大腿內(nèi)側(cè)等處。IAD與壓瘡的鑒別見表1。

表一 IAD與壓瘡的區(qū)別

LAD 壓瘡 原因 大小便失禁 壓力，摩擦力，剪切力 相關(guān)因素 潮濕的環(huán)境 活動的減少或感覺下降 位置 皮膚皺褶處，會陰，肛周，大腿內(nèi)側(cè)，臀部，可吸收失禁產(chǎn)品使骨隆突處，或醫(yī)療器械使用處，外來受壓部位 用處，墊料等 顏色 淺色皮膚為淺紅或淡紅，深色皮膚為深紅色斑點(diǎn)狀，分布不均勻，費(fèi)蒼白性發(fā)紅，粉紅色/紅色/;深紅色/栗色；紫藍(lán)色（可凝深周圍皮膚為粉白相間 部組織損傷），黑色壞疽

深度 多為淺表性，侵蝕表皮和真皮 可部分到全部皮下甚至皮下組織、肌肉、骨骼 形狀 彌散性，不規(guī)則，鏡面性 可部分到全部皮下甚至皮下組織、肌肉、骨骼 邊界 模糊 清楚 壞死組織 無 可有黃色腐肉，黑色壞疽 分泌物 基本無 可有大量膿性滲出物 癥狀 灼痛，瘙癢 銳痛，瘙癢，換衣可加劇 伴隨 周圍的浸漬或浸潤 潛行或者竇道

6、統(tǒng)計周期：根據(jù)單位自身情況可以采用月、季度或年

7、基本公式： 失禁性皮炎發(fā)生率 同期患者失禁性皮炎發(fā)病例數(shù)

失禁性皮炎發(fā)生率= x100％ 統(tǒng)計周期內(nèi)失禁患者總數(shù) 分子：為某一統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者發(fā)生失禁性皮炎發(fā)病例數(shù)。如果患者在住院期間多次發(fā)生失禁性皮炎，應(yīng)為1例計算。院外帶入失禁性皮炎患者又發(fā)生了新的失禁性皮炎也計算為1例。分母：取該統(tǒng)計周期內(nèi)失禁患者總數(shù)。如果患者在住院期間內(nèi)多次發(fā)生失禁，應(yīng)為1例計算。解釋:該公式用于計算某時間段醫(yī)療機(jī)構(gòu)失禁性皮炎發(fā)生率，能較為客觀的反映失禁性皮炎發(fā)生情況和失禁性皮炎管理質(zhì)量，使用簡單，可操作性強(qiáng)，目前普遍使用。

8、指標(biāo)改善： 數(shù)值下降或穩(wěn)定在自身基線水平。美國文獻(xiàn)報道住院患者IAD的患病率為20％~27％，發(fā)病率為19％~50％、IAD在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中發(fā)病率高達(dá)36％~50％。

四、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率

1、指標(biāo)名稱：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率

2、指標(biāo)意義：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率是指統(tǒng)計周期內(nèi)住院ICU患者發(fā)生的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例數(shù)占該統(tǒng)計周期內(nèi)患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)的比例。

3、指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)

4、對象選擇：統(tǒng)計周期內(nèi)ICU所有使用呼吸機(jī)的患者

5、相關(guān)概念：（1）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：是指機(jī)械通氣（MV）48小時后拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型。

（2）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷：

VAP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)改變和病理學(xué)檢查。臨床診斷：（1）胸部X線影響可見新發(fā)生的?；蜻M(jìn)展期的浸潤陰影：如同時滿足至少以下2項(xiàng)：?體溫≧38℃，或<36℃；?氣管支

4氣管出現(xiàn)膿性分泌物；?外周血細(xì)胞計數(shù)>10×10/L或<10×10/L。（3）有創(chuàng)呼吸機(jī)使用總?cè)諗?shù) 統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)使用總?cè)諗?shù)

6、基本公式： 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率 同期發(fā)生VAP例數(shù)

VAP發(fā)生率： ×1000‰ 統(tǒng)計周期患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)總?cè)諗?shù) 分子：單位時間內(nèi)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例數(shù) 分母：單位時間內(nèi)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)

7、統(tǒng)計周期：根據(jù)單位自身情況可以采用季度或年

8、指標(biāo)改善：比率的下降或穩(wěn)定在基線水平。文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，國內(nèi)外各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)VAP的發(fā)生率各不相同，我國VAP發(fā)生率在8.4~49.3例/1000機(jī)械通氣日：而發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)VAP的發(fā)生率達(dá)到<2例/1000機(jī)械通氣日。

五、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)生率

1、指標(biāo)名稱：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)生率

2、指標(biāo)意義：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)生率是指統(tǒng)計周期內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)生例次與統(tǒng)計周期內(nèi)該監(jiān)護(hù)室中心導(dǎo)管插管留置的總?cè)諗?shù)的千分比

3、指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)

4、對象選擇：統(tǒng)計周期內(nèi)ICU所以存在中心靜脈置管的患者

5、相關(guān)概念：（1）常見的中心導(dǎo)管包括：非隧道式中心導(dǎo)管，、隧道式中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）和完全植入式導(dǎo)管（PORT）等。（2）血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義：血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌血癥的患者，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。（3）中心靜脈導(dǎo)管留置日數(shù) 統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者留置中心靜脈導(dǎo)管的總?cè)諗?shù)

6、基本公式：

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)生率

同期中心靜脈導(dǎo)管血流感染例數(shù)

QRBSI發(fā)生率= x1000‰ 統(tǒng)計周期內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管插管總?cè)諗?shù) 分子：單位時間ICU中心靜脈導(dǎo)管患者中血液感染例數(shù) 分母：單位時間ICU所有患者中心靜脈導(dǎo)管插管總?cè)諗?shù)

7、統(tǒng)計周期：根據(jù)單位自身情況可以采用月、季度或年

8、指標(biāo)改善：比率下降。通過文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，國際上ICU導(dǎo)管相關(guān)血液感染發(fā)生率約為2‰，一些地區(qū)醫(yī)學(xué)中心實(shí)驗(yàn)零感染。2000年底發(fā)表在Lancet的一項(xiàng)隊列研究顯示，CLABSI發(fā)病率干預(yù)前后分別為11.3和3.8例/千插管日（RR=0.33, 95％CI,0.20-0.56)。

六、留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)生率

1、指標(biāo)名稱：留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)生率

2、指標(biāo)定義：留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)生率是指統(tǒng)計周期內(nèi)ICU中使用導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染人數(shù)占該周期內(nèi)患者使用導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)的比例

3、指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)

4、對象選擇：ICU中所有留置導(dǎo)尿的患者

5、相關(guān)概念：（1）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的定義：留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。（2）臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等，尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≧5個/高倍視野，女性≧10個/高倍視野，留置導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。（3）留置導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù) 統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者留置導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)

6、基本公式： 使同期使用導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染力數(shù)數(shù)

留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)生率= 統(tǒng)計周期內(nèi)留置導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)

x1000‰ 分子：單位時間發(fā)生留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染總例數(shù) 分母：單位時間內(nèi)留置導(dǎo)尿管的患者總?cè)諗?shù)

7、統(tǒng)計周期：根據(jù)單位自身情況可以采用季度或年

8、指標(biāo)改善：比率下降。文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，2009

年美國重癥監(jiān)護(hù)室CAUTI的感染率僅在3.1‰~7.4‰，國內(nèi)報道數(shù)據(jù)不一，范圍較大。附：ICU三大感發(fā)生率數(shù)據(jù)表 ICU院感數(shù)據(jù)收集日志表 日期 2月1日 床號 機(jī)械通氣 保留導(dǎo)尿 中心靜脈 是 是 是 1 是 否 否 2 是 是 是 3 否 是 是 4 是 是 是 5...否 是 否 20 合計 15 18 12 ICU院感月統(tǒng)計表

2月/日期 機(jī)械通氣日數(shù)/VAP例次 中心靜脈置管留置日數(shù)保留導(dǎo)尿日數(shù)/CRBSI例次 /CAUTIS例次 1 15 1 10 0 18 2 14 12 0 19 3 17 1 14 0 20 4 12 0 12 0 17.....................27 15 0 10 1 16 28 1 5 15 0 18 500 8 350 3 600 合計 16‰ 8.6‰ 10‰ 發(fā)生率 ICU預(yù)防三大院感指標(biāo)護(hù)理核查表 核查人 日期

檢查項(xiàng)目 編號 說明細(xì)則 被核查護(hù)士： 被核查護(hù)士： 核查病人 核查病人 1.1

1、基礎(chǔ)保操作前后洗手 障 1.2 每床配有快速手消毒劑 1.3 預(yù)防感染各項(xiàng)制度健全 1.4 相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)有記錄 1.5 聽診器一床一用 2.1 護(hù)士知道床頭抬高禁忌癥

2、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān) 2.2 無特殊禁忌癥床頭抬高30度 性肺炎 2.3 口腔清潔度好 2.4 口腔護(hù)理頻次（至少一日三次）2.5 積水杯位置管路最低位 2.6 濕化罐濕化液應(yīng)為滅菌注射用水，每日更換 2.7 冷凝水1/2須傾倒 2.8 氣囊充盈至20-30cmH20或手捏鼻尖至嘴唇之間 2.9 呼吸機(jī)管道更換時間1次/周（有污染隨時更換）2.10 氣囊放氣或移動氣管插管前應(yīng)聲門下吸引 2.11 腸內(nèi)營養(yǎng)患者應(yīng)勻速輸注（盡量使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵）2.12 詢問護(hù)士掌握措施知曉情況 2.13 至少每季度有VAP發(fā)生檢測數(shù)據(jù)，發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/呼吸機(jī)使用天數(shù)*1000，有持續(xù)改善 完成率 3.預(yù)防 3.1 尿道口清潔 留置導(dǎo) 3.2 會陰擦洗頻次 尿管感

3.3 尿袋的懸垂高度：低于恥骨聯(lián)合 染 3.4 尿液引流通暢，清 3.5 防逆流尿袋每周更換一次并有記錄 3.6 導(dǎo)尿管每月更換一次并有記錄 3.7 正確更換引流袋 3.8 詢問護(hù)士掌握情況 完成率 4.1 穿刺點(diǎn)無紅腫熱痛 4.預(yù)防深靜脈導(dǎo)管 4.2 覆蓋穿刺點(diǎn)的敷料是否規(guī)范：無菌紗布或10~12CM透明敷料 感染 4.3 敷料更換情況：透明敷料可以延長至一周，無菌敷料48小時 4.4 穿刺點(diǎn)換藥符合規(guī)范 4.5 三通、肝素帽清潔 4.6 特殊藥物使用后更換輸液管 4.7 詢問護(hù)士掌握情況 完成率 備注： 1=完成 2=未完成 3=未涉及

第五篇：重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

4-9-1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

4-9-1-1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

【C】1．重癥醫(yī)學(xué)科布局流程合理，潔污區(qū)域分開，具備良好的通風(fēng)條件，病房配置設(shè)備設(shè)施符合

《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）>的基本設(shè)備要求。

說明：重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)立兩個通道，實(shí)行清潔物品、污染物品分流，患者及其家屬與醫(yī)護(hù)人員通

道分流。醫(yī)療區(qū)域與醫(yī)療輔助區(qū)分隔，處置室同治療室分隔。材料目錄

1．科室平面圖和病區(qū)結(jié)構(gòu)圖。

【C】2．信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。

說明：科內(nèi)每臺電腦均安裝有對檢驗(yàn)結(jié)果信息查詢的聯(lián)眾臨床實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(CLIMS)，有對影像結(jié)果信息查詢的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系統(tǒng)。材料目錄 詳見現(xiàn)場。

【B】1．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間跪大于1米，最少配備一個隔離間。

說明：重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積約15平方米，床間距約1米，重癥醫(yī)學(xué)科有三個隔離間。材料目錄 詳見現(xiàn)場。

【B】2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。

說明：設(shè)備由專人負(fù)責(zé)維護(hù)，確保設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。材料目錄

1.科室醫(yī)療設(shè)備一覽表。

【B】3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。

說明：科室醫(yī)生辦公室內(nèi)每臺電腦上均安裝有醫(yī)療質(zhì)量管理的TP-EMR天鵬電子病歷系統(tǒng)，監(jiān)控醫(yī)院感染病原菌檢測結(jié)果的聯(lián)眾臨床實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(CLIMS)。材料目錄 詳見現(xiàn)場。

【A】1．重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時 支持。

說明：重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室相距約3米，與輸血科相距2米，與影像科相距約30米，與B超室相距約50米。能及時行床邊B超、X線攝片等影像學(xué)檢查。材料目錄 詳見現(xiàn)場。

4-9-1-2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

【C】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%～5%。

說明：重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為22張，醫(yī)院床位數(shù)為1208張。材料目錄 詳見現(xiàn)場。

【C】2．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8：1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3:1。

說明：重癥醫(yī)學(xué)科固定人數(shù)15人，輪轉(zhuǎn)人數(shù)3人，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)比為0.8：1。護(hù)士人數(shù)與 床位數(shù)之比。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人員一覽表。2．重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人員一覽表。

【C】3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。

說明：床位使用率為95%左右，每天有預(yù)留1張空床以備應(yīng)急使用。材料目錄 詳見現(xiàn)場。

【C】4．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。

說明：我科醫(yī)師在2009年12月由中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會、組織管理部、繼續(xù)教育部共同承

辦的重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)項(xiàng)目中培訓(xùn)考核合格。我科醫(yī)師在2010年由江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)會舉辦，蘇州醫(yī)學(xué)會承辦的<臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床治療指南》中考核合格。材料目錄 1．《重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)》合格證書。2．《臨床技術(shù)操作規(guī)范》合格證書。3．《臨床治療指南》合格證書。

【C】5．設(shè)有凈化病房和隔離病床。

說明：找科設(shè)有4張隔離病床。其中重癥監(jiān)護(hù)室2張，術(shù)后監(jiān)護(hù)病房2張。材料目錄 詳見現(xiàn)場。

【C】6．人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比≥50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求，搶救成功 率≥85%。

說明：我科固定醫(yī)師床位比為50%。每月?lián)尵瘸晒β剩?5%。詳見重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo) 信息報表。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)信息報表。

【C】7．嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

說明：根據(jù)衛(wèi)生部制定的<重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》制定了重癥醫(yī)學(xué)科收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。

【B】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。

說明：重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為，醫(yī)院總床位數(shù)為1208張床，占比例為。材料目錄 詳見現(xiàn)場。

【B】2．科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

說明：江蘇省衛(wèi)生專業(yè)人員高級專業(yè)技術(shù)資格評審委員會于2003年評審，劉龍己具備副主任醫(yī)師資格。材料目錄

1．副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書。

【B】3．護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

說明：2007年5月朱小英護(hù)士長獲得中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書。材料目錄

1．護(hù)士長中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)證書。

【A】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。

說明：重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為22張，醫(yī)院總床位數(shù)為1208張床。材料目錄 詳見現(xiàn)場。

【A】2．科主任具有主任醫(yī)師資格。材料目錄

1.科主任主任醫(yī)師證書。

4-9-2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效 性。

4-9-2-1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。

【C】1．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。

說明：根據(jù)衛(wèi)生部制度的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）>制定了重癥醫(yī)學(xué)科收住患者范 圍、收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。2．重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出流程。

【C】2．對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。

說明：目前世界上應(yīng)用晟廣泛的危重病評分方法為1985年美國學(xué)者KnAus提出的APA CHE II 評分系統(tǒng)，APA CHE評分分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險越大。材料目錄

1．詳見現(xiàn)行病例中危重病人APACHE II評分表。【C】3．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。

說明：根據(jù)衛(wèi)生部2012年制定的第84號令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法>，中華醫(yī)學(xué)會、中華

醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會2004年制定的第285號令《抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》（蘇衛(wèi)辦醫(yī)K2012習(xí)iso號），制定的《昆山市第一人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度》。材料目錄

1．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法。2．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。

3．江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012-2014年版）。4．昆山市第一人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（2012年修訂）?！綜】4．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

說明：依據(jù)《藥品管理法>制定了重癥醫(yī)學(xué)科儲備藥品管理制度。材料目錄

1．儲備藥品管理和使用的流程。

2．一次性醫(yī)用耗材管理和使用的流程。

【C】5．有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。材料目錄

1.重癥醫(yī)學(xué)科科室工作管理制度。2．重癥醫(yī)學(xué)科各崗位職責(zé)。3．重癥醫(yī)學(xué)科技術(shù)操作規(guī)范?！綛】1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。

說明：詳見重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報表。材料目錄

1.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報表評價?！綛】2．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

材料目錄見職能科室臺帳

【A】1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥900/。

說明：轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者指征符合率95%左右，詳見重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報表。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報表?！続】2．抗菌藥物合理使用率≥90%?！続】3．疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。

說明：每份運(yùn)行病歷均有疾病嚴(yán)重程度評估，疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%，具體詳見重癥醫(yī)學(xué) 科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報表。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報表。

4-9-3有分級查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重

癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房剃度；

患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

4-9-3-1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。

【C】1．有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。

說明：根據(jù)衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南>結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度與程序。材料目錄

1．有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。

【C】2．對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。

說明：我科醫(yī)師在2010年由江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)會舉辦，蘇州醫(yī)學(xué)會承辦的《臨床技術(shù)操作規(guī)范>、《臨床治療指南》中考核合格。

【C】3．護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。材料目錄

1．醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論培訓(xùn)合格證書。2．醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)技能培訓(xùn)合格證書。

【B】1．對高風(fēng)險技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。

說明：對高風(fēng)險技術(shù)操作根據(jù)醫(yī)師的職稱、工作能力授予權(quán)限。并于每一季度進(jìn)行一次評估，根據(jù)評估結(jié)果再授權(quán)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科診療操作權(quán)限一覽表?！続】1．有定期考核與再培訓(xùn)。

說明：每一季度進(jìn)行一次考核與再培訓(xùn)。材料目錄

1．定期考核表。

【A】2．再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

說明：根據(jù)定期考核培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力得到了進(jìn)一步提高。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科診療操作權(quán)限一覽表。

4-9-3-2執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制?！綜】1．有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施。

說明：

在落實(shí)核心制度方面，一是以《醫(yī)院規(guī)章制度匯編>為重點(diǎn)，注重對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核

心制度的教育和培訓(xùn)，在培訓(xùn)的同時對制度的相關(guān)內(nèi)容定期組織抽查，使醫(yī)務(wù)人員人人熟悉和掌握

這些制度；二是加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員分成多個小組，每周二下午定期進(jìn)行

醫(yī)療質(zhì)量和核心制度檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時匯總，并反饋給各科室；三是加大處罰力度，對于違背

核心制度的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)情節(jié)給予通報、罰款等嚴(yán)肅處理。材料目錄

1．醫(yī)院規(guī)章制度匯編。

【C】2．患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

說明：每位患者均由一名由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任的醫(yī)療組長全面負(fù)責(zé)該病人的治療活動。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療組長一覽表。

【B】1．有多學(xué)科協(xié)作與支掎機(jī)制通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提 供?？圃\療支持。

說明：有重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房病程記錄，有多科疑難病例討論記錄。材料目錄

1．多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。2．多學(xué)科聯(lián)合查房制度。

【B】2．職能部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。材料目錄見職能科室臺帳

【A】1．有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。材料目錄

1.符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和流程。

4-9-4有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌

尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

4-9-4-1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致

泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行?！綜】1．醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

說明：在進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科兩個通道口處，在每個病房門口及每個床邊均配置一瓶一次性使用免洗速 干手消毒劑。材料目錄

1．手衛(wèi)生SOP。

【C】2．有消毒隔離制度，消毒藥械使用規(guī)范，醫(yī)療器械使用后處置正確。材料目錄

1．消毒隔離制度。2．消毒藥械使用規(guī)范。

3．醫(yī)療器械使用后處置正確。

【C】3．有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，并落實(shí)。材料目錄

1.江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)定。2．醫(yī)療廢物管理SOP。

【C】4．有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，并執(zhí)行。

說明：每份運(yùn)行病歷中均由昆山市第一人民醫(yī)院（重癥監(jiān)護(hù)病房）中心靜脈導(dǎo)管評估表一份、留置導(dǎo)尿管評估表一份、呼吸機(jī)評估表一份。材料目錄

1.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎措施。

2．導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010] 187號）3．導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010] 187號）【C】5．落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

說明：根據(jù)衛(wèi)生部令2012年第84號《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法>和江蘇省衛(wèi)生廳修訂的《江

蘇省抗菌藥物分級管理目錄》制定的昆山市第一人民醫(yī)院抗菌藥物處罰權(quán)限管理規(guī)定和抗菌藥物處 方權(quán)限授權(quán)公告。材料目錄

1．抗菌藥物處罰權(quán)限管理規(guī)定。2．抗菌藥物處方權(quán)限授權(quán)公告。

【B】1．科室有耐抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染控制情況定期分析、評價及整改措施。

【B】2．有主管部門履行監(jiān)管，有分析、評價、反饋及整改措施。材料目錄

1.昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報表。【A】1．醫(yī)院感染得到有效控制，有持續(xù)改進(jìn)案例。材料目錄

1.昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報表。

4-9-5科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理

核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

4-9-5-1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管 理。

【C】1．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。材料目錄

1．質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)。2．質(zhì)量與安全管理記錄本。

【C】2．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度 2．重癥醫(yī)學(xué)科各崗位職責(zé) 3．重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī) 4．重癥醫(yī)學(xué)科操作規(guī)范

【B】1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改?！綛】2．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。材料目錄

1.質(zhì)量與安全管理記錄本。

【A】1．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料。

【A】2．持續(xù)改進(jìn)有成效。

說明：經(jīng)過改進(jìn)，非計劃拔管等不良事件未再發(fā)生。材料目錄

1.昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報表。

4-9-5-2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

【C】1．有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。材料目錄 1．患者住院期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案。2．住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案。

3．病人發(fā)生沖動傷人或毀物行為時的預(yù)案。4．觸電的應(yīng)急預(yù)案。

5．動、靜脈置管脫出的應(yīng)急預(yù)案及處理措施。6．呼吸機(jī)使用過程中發(fā)生故障的應(yīng)急預(yù)案。7．護(hù)患爭議應(yīng)急處理預(yù)案。

8．患者發(fā)生精神癥狀的應(yīng)急預(yù)案。9．患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序。10.患者發(fā)生誤吸的應(yīng)急預(yù)案。11.監(jiān)護(hù)室突遇斷屯的應(yīng)急預(yù)案。

12.氣管插管脫出的應(yīng)急議案及處理措施。

13.使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序。14.輸液過程中出現(xiàn)水腫的應(yīng)急預(yù)案。15.燙傷的應(yīng)急預(yù)案及處理措施。16.體位性低血壓的應(yīng)急預(yù)案。17.吞食異物的應(yīng)急預(yù)案。

18.脫機(jī)后非計劃拔管的應(yīng)急預(yù)案。19.胃管脫出的應(yīng)急預(yù)案。

20.胸腔引流管脫出的應(yīng)急預(yù)案及處理措施。21.血管活性藥物外滲應(yīng)急預(yù)案。22．藥物過敏應(yīng)急預(yù)案及處理措施。23．醫(yī)療突發(fā)事件處理方案。

24.重癥監(jiān)護(hù)室氣管套管脫落的應(yīng)急預(yù)案。25.重癥監(jiān)護(hù)墜床應(yīng)急預(yù)案及處理措施。26.自縊的應(yīng)急預(yù)案。

【C】2．落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度。材料目錄

1．醫(yī)療不良事件報告制度。

【C】3．有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時重返

重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(V A P)的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑 脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。材料目錄

1．昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報表。

【B】1．有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。材料目錄 1．昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報表?！綛】2．職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。【A】1．持續(xù)改進(jìn)有成效。

說明：通過改進(jìn)，現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入指征符合率達(dá)100%?，F(xiàn)在己無非預(yù)期48h重返ICU 病人數(shù)，己無非計劃拔管不良事件 材料目錄見職能科室臺帳