第一篇：我國工傷保險制度的重大發(fā)展與理念創(chuàng)新

我國工傷保險制度的重大發(fā)展與理念創(chuàng)新

2015-02-06 摘要：工商保險制度是社會保險制度的重要組成部分，指的是用人單位在日常工作中繳納一定的費用，對由于工作原因導致出現身體傷殘或者死亡時對員工進行補償的一種社會保障制度。工傷保險制度是當前社會保險制度中比較成熟的一項制度，本人通過對工傷保險制度的創(chuàng)新發(fā)展方向以及措施進行探討，旨在促進工傷保險制度不斷完善。

關鍵詞：工傷保險制度，發(fā)展，創(chuàng)新

我國最早的工傷保險制度起源于1951年，即當時頒布的《勞動保險條例》，對企業(yè)職工因為工作原因負傷或者死亡的補償做了相應的規(guī)定，并且在我國的企業(yè)內開始不斷實施。經過多年的發(fā)展，我國的工傷保險制度已經取得了很大的發(fā)展與進步，對其中的各項條款有了更新。當前我國社會中比較常用的工傷保險制度是《社會保險法》、新《工傷保險條例》，這兩個相關的法律法規(guī)對我國工傷保險制度的發(fā)展做了相應的改革，在理念上有所創(chuàng)新，主要表現為以下幾個方面。

一、工傷保險制度的發(fā)展對工傷認定范圍進行調整

原來的《工傷保險條例》中對工傷的認定范圍的界定還比較模糊，新《工傷保險條例》對工傷認定范圍進行調整，首先，《社會保險法》對故意犯罪行為以及過失犯罪行為進行區(qū)分，規(guī)定了如果是在故意犯罪過程中造成傷殘或者死亡的，不被認定為工傷，這種規(guī)定實質上是對工傷認定范圍進行拓展。其次，對違反治安管理傷亡的的不屬于工傷的規(guī)定進行刪除。在未來的發(fā)展過程中，對工傷認定的范圍還要進行調整，比如原來的上下班途中受到機動車傷害的行為擴大大只要不是本人的主要責任的交通事故傷害，都可以被認定為工傷。但是需要注意的是，在這種情況下對造成傷害的責任方面的要求有所提高，即如果在一場交通事故中，受傷的一方應該負主要責任，則也不能被認定成為工傷。總體說來，《社會保險法》以及新《工傷保險條例》中對工傷的認定范圍有了一定的拓展，也加強了對職工的保護，是對勞動者為職業(yè)勞動付出代價的一種補償。

二、對工傷處理程序進行簡化

工傷認定結果關系到職工能不能享受相應的保險待遇，處理的程序是否簡潔對受傷者的生活、救濟、經濟來源等都有重要的影響。如果解決糾紛的時間較長，很容易影響對受傷者的及時補助。原工傷保險制度中關于工傷處理的過程比較復雜，需要對出現傷殘或者死亡的職工與用人單位之間的勞動關系，然后經過勞動爭議民事一審、二審，行政訴訟一審、二審，勞動能力鑒定，勞動爭議仲裁等程序，在處理工傷的過程中繁瑣的程序往往會被用人單位利用，從而拖延勞動者，使得勞動者放棄權利訴求。簡化工傷處理程序是工傷保險制度發(fā)展過程中必須要解決的問題。新《工傷保險條例》中對工傷處理程序進行了簡化，主要表現在幾個方面。第一，增加了工傷認定簡易程序，即在事實已經清楚的情況下，應該要在15天之內作出工傷的認定。第二，對復查鑒定以及再次鑒定的期限進行了重新規(guī)定。

三、對工傷保險待遇標準進行提升

在工作過程中，任何由于工作原因受傷或者患上疾病的員工，經過相關部門的工傷認定之后，結果符合工傷范圍，都可以享受工傷保險待遇以及相應的補助。這些經費是由相應的保險機構一次性支付的，主要是為了對由于工傷導致收入中斷的人群進行補助。原有的《工傷保險條例》規(guī)定了一級、二級、三級、四級傷殘的補助標準分別為本人每月工資的24倍、22倍、20倍、18倍。原來的條例規(guī)定是與當時的經濟社會水平相適應的，但是隨著經濟發(fā)展，標準應該有所改變，新《工傷保險條例》規(guī)定，一級、二級、三級、四級傷殘的補助分別為本人工資的27倍、25倍、23倍、21倍。另外，對于一次性工亡補助金標準也有相應的改變，原《工傷保險條例》中明確規(guī)定一次性死亡的勞動者的補助金為48個月至60個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，但是原條例中的標準較低，對于工傷職工以及親屬的基本生活沒法保障，因此在新的《工傷保險條例》中對這部分內容有所拓寬，即一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。工傷保險待遇的標準不斷提升，對勞動者的保護力度更大。

四、增加了工傷保險基金的支出項目

根據原《工傷保險條例》規(guī)定，因公受傷的員工在住院治療時的伙食費應該由職工所在的單位支付，支付的標準按照該單位出差的標準進行補助，在工傷保險制度發(fā)展過程中，對于補助費用的支付，改為按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付，比如負傷職工的交通食宿費、住院伙食的補助費用、醫(yī)療補助金等。工傷保險基金具體的統(tǒng)籌標準應該由相關政府進行規(guī)定。在新的《工傷保險條例》中還增加了一項基金支出項目，即工傷預防費用。新增的基金支出項目有助于工傷保險賠付過程中減輕用人單位的負擔，促進更多的用人單位參與到工傷保險制度中來。

五、增強了工傷保險制度執(zhí)行過程中的強制性

工傷保險制度隸屬于社會保險制度，其執(zhí)行過程中具有一定的強制性。原《工傷保險條例》中的一些規(guī)定使得很多用人單位不能積極參與到工傷保險中，對于違反相應規(guī)定的用人單位，只是由相關的部門責令其進行整改，對于用人單位的處理過程中強制性不夠。在工傷保險制度落實的過程中，用人單位并沒有依法按照規(guī)定繳納社會保險費用，原來的條例規(guī)定缺乏有效的法律手段以及措施。新的法律條例對工傷保險制度的強制性進行了強調，即用人單位如果沒有及時按照相應的標準繳納社會保險費用的，工傷保險征收機構可以責令用人單位在一定期限內將拖欠的費用補齊，如果用人單位不能在規(guī)定的時間內對相關費用進行補足，則征收機構可以申請法院對用人單位強制執(zhí)行。在新《工傷保險條例》中，還對工傷保險費用征收的具體情況進行規(guī)定，對于那些不積極參與工傷保險或者拒絕對受傷的員工進行補助的用人單位要進行嚴厲的行政處罰，確保工傷保險制度可以積極有效的落實。

六、結語

工傷保險制度是對在工作中由于工作原因受傷的勞動者進行保護的一項重要措施，經過多年的發(fā)展，我國的工傷保險制度逐漸完善，形成了完善的法律法規(guī)體系，加強了對勞動者進行保護的力度。

參考文獻：

[1]楊思斌.我國工傷保險制度的重大發(fā)展與理念創(chuàng)新[J].中國勞動關系學院學報，2011，(32)：77-81.[2]孫樹菡，朱麗敏.中國工傷保險制度30年：制度變遷與績效分析[J].甘肅社會科學，2009，(5)：59-65.[3]熊杰.我國工傷保險現狀問題與對策研究[D].湖南師范大學，2012.[4]陳嬌.完善我國工傷保險法律制度的思考[D].內蒙古大學，2013.作者： 北京鐵路局北京供電段 劉麗 來源：2014年第10期

《企業(yè)改革與管理》

第二篇：國外工傷保險制度的建立與發(fā)展

國外工傷保險制度的建立與發(fā)展

1、工傷保險制度是最早立法的一項社會保障制度

在世界范圍內相對于其他社會保障項目來看，工傷保險制度的發(fā)展已經比較成熟和完善；但是由于它特殊的保障對象和保障功能，各國的工傷保險制度也處于不斷的發(fā)展變化之中。

2、工傷保險制度的確立

工傷保險制度的確立，經過了從雇主責任保險向社會保險發(fā)展的歷程。大機器工業(yè)的副產品一一工傷事故與職業(yè)病嚴重地威脅著勞動者群體。

1）市場經濟國家發(fā)展早期，勞動災害(或稱職業(yè)災害)（惡性工傷事故及急性職業(yè)中毒事故），引發(fā)罷工、游行等事件，嚴重者甚至成為反抗政府的導火索。

理論：英國著名經濟學家亞當·斯密(Adam Smith)在他的“風險承擔理論”中曾這樣認為，給工人規(guī)定的工資標準中，己包含了對工作崗位危險性的補償，而工人既然自愿與雇主簽訂了合同，那就意味著他們是自愿接受了風險，接受了補償這種風險的收入。因而，工人理應負擔其在工作過程中因發(fā)生工傷事故而蒙受的一切損失。這一理論風行于早期資本主義時代，成為雇主推卸工傷責任的理論依據。2）隨著市場經濟的發(fā)展，大機器所導致的工傷事故日益增多，事故嚴重程度也有所增強,與此同時，工人運動也蓬勃發(fā)展。

理論：無過錯責任原則與職業(yè)危險原則。19世紀末，法國、德國、英國等普遍認同了“職業(yè)危險”原則，即：凡是利用機器或雇員體力從事經濟活動的雇主或機構，就有可能造成雇員受到職業(yè)方面的傷害；意外事故無論是由于雇主的疏忽還是由于受傷害者的同事的粗心大意，甚至根本不存在有什么過失，雇主也應進行賠償；賠償金應該是企業(yè)所承擔的一部分管理費用。

3）職業(yè)傷害保險從民法中獨立出來后，就進入了雇主保險責任階段。雇主責任保險是指受傷害的工人或遺屬直接向雇主要求索賠，雇主依照法律法規(guī)向他們直接支付保險待遇。如果工傷涉及其他人，出現爭議，國家有關方面或法院還要介入。

雇主責任保險制的方式：

雇主責任保險制有自保和向商業(yè)保險公司投保兩種情況：

一是自保：是受傷害者或遺屬直接向雇主要求索賠，而雇主對職業(yè)傷害的賠償，有些國家是由雇主個人行使的，也有些是由雇主群體(例如雇主協(xié)會或雇主聯合會等)行使的。如果工傷還涉及其他方面，出現爭議，法院或國家有關機構將出面解決；

二是向商業(yè)公司投保：雇主為雇員的職業(yè)傷害風險實行保險。這些雇主只能通過向私人保險公司投保而得到保險。這類保險公司征收傷害保險費，通常是根據各企業(yè)或各產業(yè)部門的工傷事故發(fā)生的情況或根據工作風險程度而定，保險費可能差別很大。

不足之處：當遇到大額賠償時，單個雇主難以負擔巨額賠償，因而往往難以履行他們應負的法律責任。如果雇主因欠債、破產等原因失去責任能力，勞動者就失去了受賠償的可能，這對受傷害的勞動者來說是致命的；而對企業(yè)來說，如果多次發(fā)生工傷事故，或者某一工傷事故導致多人受傷，巨大的工傷賠償可能也會影響企業(yè)自身的發(fā)展；工傷事故爭議多，企業(yè)負擔重，特別是那些資金不足的小企業(yè)，遇到重大或特大傷亡事故有多人傷亡時，雇主難以負擔巨額賠償，其后果只能是企業(yè)倒閉、破產，雇員被遣散回家，而受傷害者則更慘。商業(yè)保險公司介入工傷保險有很大的局限性：（營利為目的決定了它的局限性、復雜性）但在大多數情況下，這些私營保險公司會千方百計地拒絕接受那些職業(yè)危險性很大的企業(yè)雇主和工人參加保險，而雇主和工人中的相當一部分人也由于賠償的復雜性而不愿去投保。商業(yè)保險賠償金多為一次性支付。雇主支付賠償金要根據自身的經濟能力，因此支付數額一般都低于受傷害者的需要。

4）工傷社會保險根據社會公正原則，讓全體社會成員分擔損失，保證事故的受害人獲得賠償?，F代國家的社會職能加強，已經承擔起保障社會成員免受意外損失的義務。工傷職工的賠償必然從工傷索賠、雇主責任制發(fā)展到工傷社會保險。

3、目前，世界上實行工傷社會保險的種類： 三種類型：

使用集中公共基金的社會保險類型 雇主責任保險類型

混合型即兩種制度并存的類型。學習是成就事業(yè)的基石

工傷保險制度經過一百多年時間的完善與發(fā)展，到目前為止，還在隨著經濟社會的發(fā)展進行改革。目前，世界多數國家的工傷保險制度是雇主責任制與工傷社會保險制度并存。

第三篇：我國的養(yǎng)老保險制度的演進與發(fā)展

我國的養(yǎng)老保險制度起步于20世紀50年代初，最開始保障對象是城鎮(zhèn)機關、事業(yè)單位和企業(yè)的職工，主要是由國家規(guī)定統(tǒng)一的基本保險待遇，各單位和企業(yè)支付養(yǎng)老費用，這實際上是一種享受對象經限定的由國家統(tǒng)一管理并保證養(yǎng)老金發(fā)放的養(yǎng)老保險體系。在文革期間，工會組織被取消，養(yǎng)老保險制度建設處于停滯、倒退的狀態(tài)。國家不再統(tǒng)一籌集養(yǎng)老保險基金每個企業(yè)按自己的養(yǎng)老金負擔籌集費用，養(yǎng)老保險制度也喪失了期應有的在不同地區(qū)和企業(yè)之間再分配的功能。從20世紀80年代期起，為適應社會主義市場經濟體制和生產力發(fā)展水平要求，我國對企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度進行了一系列的改革。我國社會保障制度的改革和發(fā)展歷程可以分為四個階段：第一個階段是1978~1991年的恢復性改革階段，第二個階段是：1991~2000年的探索性改革階段，第三個階段是2000~2006年的“做實”試點階段，第四個階段是2006年十六屆六中全會提出基本建立“覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”的“全覆蓋”階段。中國的養(yǎng)老保險制度是在50年代開始摸索著建立的，雖然是不完善的，但已養(yǎng)老保險制度的雛形。經過的文化大革命的破壞，中國剛剛出現的養(yǎng)老保險被扼殺在搖籃中。1978年以前我國社會保障制度的典型特征是“企業(yè)保險”，而1978~1991年這一階段主要是維持、鞏固和完善這種制度模式，因此這一階段的主要目的還是為了解決歷史遺留問題和恢復被“文化大革命”破壞的養(yǎng)老保障制度。與此同時，這一階段的一些改革措施也積極促進了“企業(yè)保險”向“社會保險”的轉變。例如，從1984年開始，中國開始嘗試養(yǎng)老保險費用的社會統(tǒng)籌，其目的是“還原”社會養(yǎng)老保險的基本職能。并在多地區(qū)試行退休人員退休費社會籌集。在統(tǒng)籌方面，自1986年起首先實現了全國縣、市一級的養(yǎng)老保險費社會統(tǒng)籌，進而又推進省一級的統(tǒng)籌工作。

二、1991~2000年探索性改革階段

1991~2000年這10年是中國社會保障制度的探索性改革階段，也是我國社會保障制度框架形成的重要時期。

第一，1991年6月，國務院發(fā)布《關于企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的決定》，開始嘗試性的社會養(yǎng)老保險結構的改革實踐。在養(yǎng)老保險的籌資方面，確定社會養(yǎng)老保險費用由國家、企業(yè)和職工三方共同籌資，職工個人按本人工資的3%繳納養(yǎng)老保險費。在制度結構上，確定探索建立國家基本養(yǎng)老保險、企業(yè)補充養(yǎng)老保險和個人儲蓄性養(yǎng)老保險相結合的多層次養(yǎng)老保險體系。中共中央十四屆三中全會通過的《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》正式決定實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的社會保險制度，其中，一個最重大的突破是關于個人賬戶的設置；“社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合”實際上就是社會統(tǒng)籌和積累制的結合1995年3月，國務院發(fā)布的《關于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的通知》具體確定“社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合”的實施方案，確定“統(tǒng)賬結合”是中國城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度改革的方向。提出到20世紀末，基本建立適應社會主義市場經濟體制要求，適

用于城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工和個體勞動者，資本來源多渠道，保障方式多層次，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合、權利與義務相對應，管理服務社會化的養(yǎng)老保險體系。1997年7月國務院頒布《關于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》，為解決養(yǎng)老保險制度多種方案并存的破碎局面，采取了以下果斷的措施：（1）在養(yǎng)老保險費的籌集方面，按職工工資的11%建立養(yǎng)老保險個人賬戶，其中個人繳費最終上升到8%，企業(yè)繳費劃入的部分最終降低到3%；

（2）在企業(yè)繳費的控制方面，企業(yè)繳費（含劃入個人賬戶部分）的費率以不得超過工資總額的20%；（3）養(yǎng)老金的構成由基礎養(yǎng)老金和個人賬戶兩部分組成。（4）將11個行業(yè)統(tǒng)籌劃歸地方社會保險機構管理。5）為了加速養(yǎng)老保險制度改革，國務院還決定在行業(yè)統(tǒng)籌移交地方統(tǒng)一管理的同時，加大推進省級養(yǎng)老保險統(tǒng)籌的力度，確立了基本養(yǎng)老保險基金省級調劑金制度的推進計劃。確定到2000年，在省、自治區(qū)、直轄市范圍內，要基本實現統(tǒng)一企業(yè)繳納基本養(yǎng)老保險費比例，統(tǒng)一管理和調度使用基本養(yǎng)老保險基金，對社會保險經辦機構實行省級垂直

三、2000~2006年“做實”試點階段

由于“社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合”的制度模型的弊端，造成統(tǒng)籌賬戶存在巨大的支付缺口，歌地社保部門均調用個人賬戶資金用于當期支付，個人賬戶有名無實，長年“空轉”。

2000年，國務院決定選擇遼寧省進行完善城鎮(zhèn)社會保障體系試點，頒布了《關于印發(fā)完善城鎮(zhèn)社會保障體系試點方案的通知》，決定從2001年7月開始在遼寧省進行完善城鎮(zhèn)社會保障體系試點工作。試點的內容主要有兩個方面：第一，將個人賬戶的規(guī)模從11%降到8%；第二，逐漸將個人賬戶由個人全部“做實”，到2003年11月底，全省參加企業(yè)基本社會養(yǎng)老保險人數687萬人，累計征收做實個人賬戶資金83.6億元，個人賬戶計清率為99.9% 2003年，黨中央、國務院決定，在黑龍江和吉林兩省進行擴大完善城鎮(zhèn)社會保障體系試點工作，提出在總結遼寧省試點經驗的基礎上，通過兩省的試點，為完善我國城鎮(zhèn)社會保障體系進一步積累經驗。2005年12月，國務院發(fā)布《關于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》，從2006年起又將試點改革擴大到除東三省之外的八個省、區(qū)、市，包括天津、上海、山東、山西、湖北、湖南、河南和新疆。

四、2006年至今“全覆蓋”改革階段

2006年中共十六屆六中全會從構建社會主義和諧社會的戰(zhàn)略高度，明確提出到2020年建立覆蓋全民的社會保障體系。2007年中共十七大報告再次提出加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。這標志著中國社會保障制度建設進入了一個新的歷史階段。到2020年，中國政府要在一個十幾億人口的大國做到全民保障。這不僅是中國人民的福音，也是對世界養(yǎng)老保障制度的一個重大貢獻。同時，這個任務也是十分艱巨的，需要更多的智慧和付出更多的努力。

第四篇：我國醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展

我國醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展

醫(yī)療保險制度一直是群眾關心的熱點和焦點之一。建立與經濟發(fā)展水平相適應的醫(yī)療保險制度，是解決民生問題、構建和諧社會的重要的、基礎的工作。

關于我國醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展問題，將主要從以下四個方面進行講述：我國醫(yī)療保障體系的歷史原則；醫(yī)療保險的主要政策；醫(yī)療保險的服務管理；黨中央、國務院新出臺的醫(yī)改方案和醫(yī)療保障體系的新任務。

第一章 我國醫(yī)療保障體系建設的三個階段

一般地，我國醫(yī)療保障體系建設分為三個階段：計劃體制階段，市場經濟階段和全民醫(yī)療保障階段。

第一節(jié) 計劃體制階段

1949年以前，我國是沒有醫(yī)療保障體系的，雖然當時孫中山先生提出了“三民主義”，作為當時很重要的一個民生問題，但是由于處于軍閥混戰(zhàn)時期，根本談不上醫(yī)療保障體系。1949年建國以后，黨中央、國務院非常重視民生建設。1951年，中國可以說是百廢俱興，內戰(zhàn)還沒有結束，朝鮮戰(zhàn)爭又開始了，在這樣的環(huán)境下，國務院出臺了《勞動保險條例》，直到現在其中的很多條款還繼續(xù)執(zhí)行，其中就有關于企業(yè)醫(yī)療保險的條款，也就是后來的勞保醫(yī)療。1953年，國務院又頒發(fā)了《國家工作人員醫(yī)療保障管理辦法》，也就是后來的公費醫(yī)療。公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療從50年代開始，一直到80年代，都對我國醫(yī)療保障體系的建設起到了很重要的作用。在城市，有關勞動關系的，主要是這兩種辦法。

總結各地經驗的基礎上，在60年代末，我國開始在全國農村實施農村合作醫(yī)療辦法。到70年代，已經有97%的農村建立了農村合作醫(yī)療。當時的農村合作醫(yī)療就是從村集體提留中提取一部分資金，通過大隊給赤腳醫(yī)生記公分的辦法，把小病管起來。其實也就是一根銀針、一把草藥。這樣的農村合作醫(yī)療辦法是不包括大病的，也就是涉及住院的情況不適用該辦法。

以上三種制度基本上構成了我國計劃體制階段的醫(yī)療保障體系，覆蓋了全部人口的70%左右。應該說，這樣一套體制，在當時缺醫(yī)少藥的條件下，使我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平快速提高。1950年，在北京、上海等幾大城市做了一項關于平均期望壽命的抽樣調查。當時，北京、上海兩地的平均期望壽命是39歲，依此測算出全國的平均期望壽命在35歲左右。在當時，能和我國的情況進行比較的是亞洲大國印度，而當時印度的平均期望壽命已經達到47歲。到1985年，我國的平均期望壽命達到62歲（現在我國的平均期望壽命已經達到72歲），而印度只有54歲。由此可以看出，社會主義的優(yōu)越性和醫(yī)療保障體制起到了非常大的作用。

第二節(jié) 市場經濟階段

一、計劃經濟體制下的醫(yī)療保障制度不適用于市場經濟條件

在市場經濟條件下，計劃體制時期的醫(yī)療保障制度出現了問題，就是所謂“白條現象”。90年代，北京人事和勞動系統(tǒng)的上訪信件中，有近60%都是關于“白條現象”。在計劃體制時期的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度下，各單位職工看病憑合同單。當時，由單位與醫(yī)院事先簽訂一份合同，員工看病時，憑合同單到醫(yī)院記賬，月底由醫(yī)院和單位進行結算，即“合同單制度”。到了80年代末，醫(yī)院拿著合同單，但是單位不結賬，出現欠費問題，而且欠費達到當時醫(yī)院總收入（純收入）的20%-30%，醫(yī)院維持出現了困難。在這種情況下，醫(yī)院取消了“合同單制度”，職工看病時，需要壓支票或者個人預交押金，現在很多地方還在實行這種辦法。這樣，就把單位欠醫(yī)院的白條變成了欠個人的白條。至于金額，現在也無法統(tǒng)計清楚。1997年，曾經在上海紡織系統(tǒng)做過一項抽樣調查，雖然上海的經濟條件是比較好的，但是僅上海紡織系統(tǒng)欠職工的白條就高達12億。隨著合同關系的取消，計劃體制時期的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度就無法繼續(xù)運轉了。

為什么公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度在市場經濟條件下就出現欠錢的現象，而在計劃體制下就不出現欠錢現象？如果能夠找到計劃經濟體制下不欠錢的規(guī)律，在市場經濟條件下是否適用？研究發(fā)現，在計劃體制下，其實也并不是不存在欠錢現象。1953年，我國實施了公費醫(yī)療制度。1956年，財政部和衛(wèi)生部向國務院提交了一份緊急報告，是《關于公費醫(yī)療超支的緊急報告》。當時，總理批示了三條意見：第一，要嚴格管理，堅決不能出現超支；第二，要研究經費下一步怎樣增加；第三，請國家紀委主任、副總理李富春同志結合社會主義工商制度改造整體研究這個問題?，F在，我國的醫(yī)療制度改革是由發(fā)改委牽頭的，其實在50年代就是由國家紀委（發(fā)改委前身）牽頭的。

為什么要結合社會主義工商制度改造來研究這個問題？1956年，我國社會主義工商制度改造完成以后，80%到90%的醫(yī)院都變成了國有或集體所有，藥廠全都變成了國有或公私合營。當時，如果出現超支、欠錢的情況，只要國家紀委一聲令下，藥品就實行降價。從1957年到1975年，我國的醫(yī)療衛(wèi)生價格大降七次，小降十三次，共降價二十次。每次降價之前，都有一份財政部和衛(wèi)生管理部門的醫(yī)療超支報告。1956年的掛號費是1元，1975年降到5分；1957年的住院費是8元，1975年降到6角； 1956年的顛斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶還收回3分。不管大醫(yī)院、小醫(yī)院，都實行這樣的價格，除了檢疫病房。通過這種降價的方式，支持了公費和勞保醫(yī)療制度。

但是，到了市場經濟條件下，企業(yè)要按照成本核算經濟利潤，醫(yī)院也要通過增收節(jié)支來發(fā)獎金，這都要以一定的市場價格為基礎。據統(tǒng)計，從1980年到1996年，我國醫(yī)療費用增長26倍，而同期財政增長8倍，財政根本無法負擔如此重的醫(yī)療負擔，企業(yè)也無法負擔。同時，在市場經濟條件下，勞動力市場出現了人員流動現象。計劃體制下的公費、勞保醫(yī)療制度，對于私營企業(yè)、民營企業(yè)和勞動力流動來說，已經難以適應。到80年代末、90年代初，公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度已經名存實亡。

在農村，隨著土地承包責任制的實施，集體經濟越來越萎縮。到80年代末，農村合作醫(yī)療的覆蓋面從原來的97%下降到13%。1992年，國家紀委頒發(fā)了《關于禁止亂收費的通知》，通知中把農合收費列為亂收費，農合進一步萎縮。到1994年，全國只覆蓋不到7%的農村人口。除了幾個堅持集體所有制、沒有把土地分下去的村以外，剩下的都難以維繼，農村合作醫(yī)療制度徹底垮臺了。

二、市場經濟條件下的社會醫(yī)療保障制度

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

我國進入市場經濟體制改革時期提出的任務，就是要進行適應社會主義市場經濟體制要求的醫(yī)療保障制度改革試點。從80年代末開始，我國就進行了一系列探索，包括公費醫(yī)療是不是和個人掛鉤，由個人負擔一部分，按比例進行報銷等。當時北京市東城區(qū)副食公司采取了所謂“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”的辦法。假設一個副食店有十幾個人，如果有一個人得了癌癥，即使把副食店賣了，也負擔不起昂貴的治療費用。所以，當時就出現了“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”的措施，采取大家聯合起來把大病管起來的做法。這些做法對醫(yī)療制度進一步的改革和探索起到了一定作用，但是沒有從根本的制度層面進行探索。

1993年，黨的十四屆三中全會提出我國要建立社會主義市場經濟體制。當時，市場經濟體制建設提出了所謂“四梁八柱”，其中“一柱”就是社會保障體系。關于建立我國社會保障體系的要求中，提出“要建立我國的社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的養(yǎng)老保險制度和醫(yī)療保險制度”，直到現在都是按照這樣的機制進行的，包括我國的養(yǎng)老保險制度。在這個要求中，第一次提出“社會保險”的概念，建立一個社會保險制度來解決社會保障問題。關于建立社會統(tǒng)籌，同時建立一個個人賬戶，國務院專門成立了醫(yī)改領導小組，由彭佩云同志擔任組長，朱镕基總理任主管，李鵬總理全面指導，在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行試點，俗稱“兩江試點”。當時，國務院體改委、財政部、衛(wèi)生部和勞動部四部門組成了改革核心部門，由國務院在1993年轉發(fā)了四部門《關于下一步醫(yī)改的指導意見》，在兩江進行試點。一年以后，試點工作取得了非常明顯的成效。

1996年，國務院在鎮(zhèn)江召開了“關于擴大醫(yī)療保險改革試點”的工作會議。在這次會議上，彭佩云同志對試點工作進行了總結，提出了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的三條標準，這三條標準仍然是現在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的標準：（1）老百姓是不是看得起??；（2）醫(yī)療保險的經費是不是能夠自身運轉，不加重財政和企業(yè)的負擔；（3）是不是促進了醫(yī)療衛(wèi)生機構改革。彭佩云同志用這三條標準，檢驗了鎮(zhèn)江和九江的試點工作。醫(yī)改之前，大多數職工因為經濟原因而不能就醫(yī)、看病的高達50%以上。改革以后，這個比率降到了個位數，應該說改革取得了很明顯的進展。老百姓看不看得起病，是醫(yī)療改革的核心和根本問題。醫(yī)改以后，根據兩地財政和各單位反映，不僅沒有加重負擔，反而減輕了負擔，包括經濟負擔和社會負擔，而且沒有出現欠錢現象。另外，在這兩個城市都進行了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，開始進行醫(yī)療結構調整，促進了醫(yī)療機構的發(fā)展。所以，從這兩個試點的結果來看，醫(yī)療改革方法是好的，但還需要擴大試點，掌握更多的資料，才能在全國推行。

醫(yī)療改革試點的擴大，直接導致醫(yī)療費用超支。醫(yī)療費用快速增長，其結果就是欠費現象的出現。在當時，最典型的是大連市，一年的醫(yī)療保險基金赤字一個億，當時的大連市市長***說：“醫(yī)療改革成本太高，大連玩不起，也玩不下去了?！?/p>

經過反復研究和討論，我國采取了社會統(tǒng)籌和個人賬戶分離的模式，同時設置了起付線、封頂線和個人自付線。采取這個辦法以后，醫(yī)療赤字消除了。在此基礎上，在1998年底頒布了44號文件，同時在北京召開了醫(yī)療保險制度改革大會，宣告我國正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革。經過三年左右的時間，醫(yī)療保險制度已經在全國所有城鎮(zhèn)地區(qū)建立起來，目前運轉良好。

（二）新型農村合作醫(yī)療改革

黨中央、國務院非常重視農村問題，每年1號文件都是關于“三農問題”?！叭r問題”中，農民的醫(yī)療保障問題被提上了議事日程。2003年黨中央1號文件中，明確提出“要進行新型農村合作醫(yī)療的試點”。計劃經濟體制下的“老農合”已經跨掉，2003年提出的“新型農村合作醫(yī)療”，實際上采取個人繳費和財政補助相結合的辦法。當時，財政補貼20元，個人繳5元，用25元建立一個低標準的新型農村合作醫(yī)療。這個政策中，財政補貼占到80%。這個政策出臺之后，“新農合”很快在全國普及。另外，在20元的財政補貼中，中央財政補貼一半，各地積極性也很高。經過三年的試點，到2007年，新農合在全國全面實施。到2008年，新農合已經全面覆蓋，參加新農合的農村人口已經達到八億一千五百萬，而目前我國的農村人口有八億二千萬，應該說已經全面覆蓋了。

“新農合”和“老農合”相比，有以下三個特點：

第一，老農合只管門診、小病，不管住院、大病，新農合只管住院、大病，不管門診、小病。隨著新農合的發(fā)展，正逐步地向門診、小病擴展。如果住院，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院，或者一些大醫(yī)院，是按照一定比例報銷的。新農合實行之初，報銷比例是很低的，只有百分之十幾至百分之二十。隨著新農合的發(fā)展，報銷比例在逐步增加。

第二，老農合是給赤腳醫(yī)生記公分，新農合是建立了一個基金。盡管這個基金的層次還比較低，只是在縣里，但是通過建立基金，可以進行基金的平衡預算管理。

第三，老農合是與村民進行結算，新農合進行社會化服務，直接與醫(yī)療機構進行結算。現在，村醫(yī)問題也是一個很麻煩的問題，村民欠的錢很難、也不好意思去要。村醫(yī)問題，也是人力資源和社會保障系統(tǒng)要考慮解決的一大問題。

以上這三個特點，說明新農合已經具備了保險的職能。保險是保風險，風險就是因病致貧。其次，新農合形成了基金。有無基金是社會保險和風險管理的一個重要區(qū)別。最后，新農合形成了社會化管理。新型農村合作醫(yī)療已經具備了社會保險的基本性質。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度

城鎮(zhèn)職工建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，農村實行了新型農村醫(yī)療合作制度，剩余的社會群體就是城鎮(zhèn)里的孩子和老人，這批人也叫做“一老一小，一窮一殘”。具體而言，就是非退休的老人，沒工作的老人，孩子（包括大學生），家庭困難的人（包括沒有正規(guī)職業(yè)的）以及殘疾人（特別是重度殘疾人）。對于這些人，我國從2006年開始進行研究，并于2007年由國務院發(fā)布了10號文件，建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，并從2007年開始進行試點。2009年，經國務院批準，社會保障部和財政部共同發(fā)布文件，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在全國全面推行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領導小組組長吳儀同志講：“這項制度是一個兜底的保險制度。”職工有了制度，農民有了制度，最后這項制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召開“關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的工作會議”之前，溫家寶總理與一些省市的領導進行了座談。在座談會上，總理明確提出：“我國醫(yī)療保障制度的主體就是社會醫(yī)療保險制度，這項制度由三部分構成，一個是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，一個是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，一個是新型農村合作醫(yī)療?！睆闹贫葘用嫔现v，到2007年，我國的醫(yī)療保險制度已經覆蓋到全部人口，實現了憲法中規(guī)定的“公民在生病的時候，國家要給予幫助”。

三、市場經濟條件下的多層次醫(yī)療保障體系

（一）多層次醫(yī)療保障體系的內容

在以上三項制度的探索過程中，同時還探索了多層次的醫(yī)療保障體系。市場經濟是競爭的經濟，人們都在競爭，這個過程中總有競爭失敗的，這些人需要有一個安全網。當時，朱镕基總理講了一句話，就是“我們需要有一個密不透風的網，能夠讓任何人在最后都能夠托住底，都能夠為他們提供醫(yī)療保障”。這就是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。從2000年開始，我國開始探索農村醫(yī)療救助制度，從2005年開始探索城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。到現在，已經形成了覆蓋全國的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度主要有兩項功能：（1）幫助貧困人口參加醫(yī)療保險或新農合；（2）在自付率高的情況下進行二次救助，有的地方還成立了所謂“救助醫(yī)院”，提供實物服務。這是一項兜底的制度。

另外，我國還建立了企業(yè)補助醫(yī)療保險，就是效益好的企業(yè)可以在工資總額以內，在稅前列支4%建立補助醫(yī)療保險，北京市92%的企業(yè)都建立了補助醫(yī)療保險。

此外，還有一些特殊人群，比如離休人員，他們是我國的開國元勛。對這些人的保障，不能通過簡單的醫(yī)療保障來解決，而是建立了離休人員經費管理辦法。離休人員是建國之前已經工作，而現在都已經退下來的，所以今后不會產生新的離休人員。但是，戰(zhàn)斗還可能存在，還有自然災害，比如抗洪、搶險、地震等，部隊戰(zhàn)士、民兵和工作人員在平時和戰(zhàn)時都會產生一些傷殘。在過去，我們把傷殘人員分為二等及以上革命傷殘軍人?，F在，按照新的撫恤條例，分為一至六級傷殘軍人。對于這部分人，國家建立了一套管理辦法，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，建立了公務員醫(yī)療保障制度。同時，在軍隊也建立了相銜接的醫(yī)療保險制度。這樣，特殊人群的醫(yī)療保障問題就得到了解決。

最后，我國還建立了商業(yè)健康保險。在90年代，我國還沒有真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險，只有財產保險或人壽保險附加險。2004年，國務院出臺了《關于進一步推進我國商業(yè)保險的決定》，其中就談到了要建立我國的商業(yè)健康保險。2004年，我國建立了四家專門的健康保險公司，目前已經有一百多種產品經過保監(jiān)會批準，開始在全國銷售。

可以看出，在我國，一個以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系已經開始形成。

（二）建立多層次醫(yī)療保障體系過程中取得的成就

在建立多層次醫(yī)療保障體系的過程中，我們取得了一些成就，主要有以下幾個方面：

1、探索建立了適合我國國情、適應市場經濟要求的醫(yī)療保障體系，而且保障水平在逐步提高。

以新農合為例，它的籌資水平從開始的25元，提高到現在的100元，其中由政府補助80元，家庭繳20元，這是一個非?？焖俚奶岣摺ｋS著籌資能力的提高，醫(yī)療保障水平也在提高，這支持了國有企業(yè)改革，維護了社會穩(wěn)定。如果沒有這些制度，出現在90年代末、21世紀初的減員增效，導致大量職工下崗的形勢，根本無法維持。新農合是解決“三農問題”的一項重要措施，讓農民也能享受報銷，逐步建立了醫(yī)療保險的服務管理體系，逐步實現由社會保險經辦機構和醫(yī)院直接進行結算。

在改革推進的過程，我們進行了很多改革，有的成功了，有的失敗了。不管醫(yī)療保險制度現在還存在什么問題，從總體上來說，它還是在穩(wěn)步前進的，是成功的。醫(yī)療保險制度改革過程中，我們可以得出一些經驗或者一般規(guī)律，主要是要適應中國的基本國情。從1993年開始進行研究探索的時候，國務院發(fā)布的所有文件都提出要適合中國的國情。目前，中國的國情主要有四個方面。

首先，我國處于社會主義初級階段，這是不能否認的。所以，在醫(yī)療保險制度改革的時候，我們遵循的原則是“低水平、廣覆蓋”，這是國務院領導同志提出來的。這條原則提出以后，引起了很多爭議，有的人大代表認為我國是一個社會主義國家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，現在我們更進一步地認識到，這里的“水平”并不是簡單的高低問題。如果搞得太高，會影響整個國家的競爭力，影響整個國家的經濟發(fā)展。所以，初級階段的概念在相當長的時候內，還是需要堅持的，正如小平同志講的“一百年不動搖”。盡管現在我國的經濟發(fā)展水平已經很高，但還要保持“基本保障”的概念。

其次，要適應市場經濟的要求。社會主義市場經濟是我國的一項基本國策，所有的工作都要適應社會主義市場經濟的要求。在醫(yī)療改革的討論中，有一些學者認為，醫(yī)療保障體系應該回到計劃經濟的要求，由國家把所有的藥廠和醫(yī)院管起來，直接下令降價就可以了。但是，我們認為這不符合市場經濟的要求和規(guī)律，應當堅持走市場經濟道路。

第三，要適應我國城鄉(xiāng)社會經濟發(fā)展不平衡。這是一個客觀存在的事實，不能在這樣不平衡的狀態(tài)下奢談公平。有人認為，制定不同的制度就是不公平。但是，我們認為，如果沒有不同的制度才是不公平，因為在不平衡的狀態(tài)下，奢談公平是最大的不公平。

第四，我國處于城市化、工業(yè)化的快速發(fā)展時期，要適應變化。國務院法制辦和人大法工委在討論社會保險法的時候，有人認為醫(yī)療保險決定中通篇是“左右”和“原則”，而法律的規(guī)定是非常嚴謹的，醫(yī)療保險沒法實行。但是，在醫(yī)療保險改革中，這樣的“左右”和“原則”是必須的，法律要適應這種快速的變化，如果法律不適應這種變化，醫(yī)療保險制度就真的無法開展。

2、吳儀同志在總結醫(yī)療保險制度改革經驗中提出了“小步快走不停步，堅決不走回頭路”。也就是說，寧可每一次步子邁得小一點，但是不能停下來，而且要力保成功。步子邁得小一點，就可以看出步子的方向是不是正確，可以及時進行調整，但是決不走回頭路，這是改革中非常重要的經驗。

3、所有的改革都是經過試點總結、完善之后，再逐步推廣的，而不是提出一個理念就全部實施。而且，在試點過程中，一定要明確試點的目的，明確什么是成功，什么是不成功，以及怎樣總結和推廣。

4、要從解決群眾最迫切的要求入手，逐步完善。群眾的訴求是很多的，通過分析群眾來信，找出群眾要求最迫切的問題加以解決和完善。

5、最后，也是非常重要的一點，是當時李嵐清總理提出來的，叫做“中央制定制度框架，各地分散決策”，這是黨中央的集體決策?，F在，人大提出“地方分散決策”沒有法律的嚴肅性，黨中央是至高無上的，中央發(fā)出號令以后，地方只要執(zhí)行就可以了。他們中有人認為，醫(yī)療保險制度改革只要黨中央制定大的政策框架，鼓勵各地進行探索，在各地探索的基礎上進行歸納總結，然后把經驗再進行規(guī)范，再讓地方進行探索。但是，我們認為，對于醫(yī)療保險制度改革，這樣做是不合適的，原因是：第一，黨中央看不清整體的形勢；第二，各地差異太大。

第三節(jié) 全民醫(yī)療保障階段

隨著2009年4月6日黨中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺，我國進入了全民醫(yī)療保障的新階段。在2009年醫(yī)療保險工作會上，胡曉義部長的報告題目就叫《走向全民醫(yī)?！贰Ｔ谶@次的醫(yī)改方案中，黨中央、國務院明確了我國醫(yī)療保障體系的頂層設計、原則、框架和實施步驟。這次的醫(yī)改制定的任務有三個：第一，要求人人享有醫(yī)療保障；第二，逐步提高醫(yī)療保障水平；第三，通過整合，完善社會醫(yī)療保障體系。

最近有一些學者認為，我國的醫(yī)療保障體系太碎片化。實際上，醫(yī)療保障體系的建立，是需要一段過程的。在新階段，這個框架總結為 “三縱三橫”?！叭v”是以社會保險制度為主體，目前社會保險制度由三項保險制度構成，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療。“三橫”是一個多層次的保障體系框架，兜底制度是城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系。社會醫(yī)療救助體系的核心是社會醫(yī)療救助制度，它還包括慈善協(xié)會、紅十字會、基金會等。在市場經濟條件下，對于一部分特殊人群（包括公務員），還要建立補充醫(yī)療保險體系，包括公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等。對于離休人員、一至六級革命傷殘軍人等，都是特殊人群。另外，還有商業(yè)健康保險，它剛剛起步，還有大量的發(fā)展空間?！叭v三橫”構成了我國的整個醫(yī)療保障體系。

到2020年，在城市化率比較高、工業(yè)化發(fā)展比較快的地區(qū)，是不是可以把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療進行整合。很多地區(qū)現在已經開始進行探索，比如珠三角、長三角地區(qū)的“長珠模式”，成都和重慶的“成渝模式”。有的地方開始進行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、廈門的“杭廈模式”。在相當長的時間內，這種整合還要適應我國的二元體制結構，適應我國的經濟發(fā)展不平衡狀態(tài)，逐步進行發(fā)展。

第二章 醫(yī)療保險的主要政策和運作

醫(yī)療保險的主要政策，大多數是由地方實施操作的。以下關于醫(yī)療保險主要政策的介紹，將從主體角度進行，有些方面不進行深入分析。

第一節(jié) 醫(yī)療保險

一、醫(yī)療保險的內容

在80年代以前的文獻（不包含我國的文獻）中，關于醫(yī)療保險都提到一句話，叫做“醫(yī)療保險是工人階級和資產階級斗爭的成果”。1893年，當時的德國首相俾斯麥（奧托·馮·俾斯麥 Otto Von Bismarck)發(fā)布了德國醫(yī)療保險法典。這個法典具有標志性的意義，它使世界上第一次出現了社會醫(yī)療保險。俾斯麥說：“醫(yī)療保險法是一道革命的防火墻，如果沒有這個的話，工人階級運動的熊熊烈火就要燒毀資本主義制度”。出現工人階級和資產階級的斗爭之后，開始出現了社會醫(yī)療保險制度，這場斗爭是完善醫(yī)療制度的一個過程，也是完善市場經濟的一個過程。在俾斯麥發(fā)布醫(yī)療保險之前，醫(yī)療責任完全是個人責任，看病與企業(yè)主、政府沒有關系。1893年俾斯麥發(fā)布醫(yī)療保險法典之后，雇主要承擔一半的責任?，F在，全世界167個地區(qū)中，已經有130多個地區(qū)實施了社會保險制度。在大多數國家，雇員和雇主繳費是一半對一半，在我國雇員繳費相對較少。雇主承擔一半責任，就是從這個時候開始的。隨著羅斯福新政的開展，美國在商業(yè)保險的基礎上建立了醫(yī)療保險(Medicare)和醫(yī)療補貼(Medicaid)。二戰(zhàn)以后，隨著英國《國民健康服務法》的發(fā)布，開始建立了稅收制度支持下的國家醫(yī)療保障制度。以上這些制度的產生，都應看作是工人階級和資本階級斗爭的成果。

在80年代到90年代，保險制度是市場經濟條件下的社會兵器，計劃經濟體制下用不著保險制度。保險制度是權利與義務相對應的制度，是適應市場經濟條件下的制度，是市場經濟條件下的社會兵器。市場經濟是競爭的經濟，存在很多不穩(wěn)定因素，社會需要保險制度。在90年代后期的亞洲金融危機以及現在的全球金融風暴下，中國人為了孩子的教育以及自身的養(yǎng)老問題，是不會大筆花錢的，因為我國缺乏醫(yī)療保障制度。所以，要拉動內需，就需要有社會心理保障。同時，每一次大的社會保障制度的建設和發(fā)展，每一次醫(yī)療保險的改革，都與經濟危機緊密結合在一起。1893年俾斯麥的改革，實際上是為了解決十九世紀后期金融危機下的需求，而那次的金融危機直接導致了第一次世界大戰(zhàn)。羅斯福新政建立的以商業(yè)保險為主體、社會醫(yī)療保險為輔助的美國式醫(yī)療保障體系，是在30年代金融大蕭條的基礎上建立起來的。英國的《國民健康服務法》，是經歷二戰(zhàn)打擊之后，在西歐逐步建立起來的。日本在70年代經濟危機的情況下，提出了全民醫(yī)療保險的概念。我國的醫(yī)療保險改革，也是在經歷危機的沖擊后建立起來的。特別是在現在金融危機的情況下，黨中央、國務院加快、加強我國醫(yī)療保險制度的建設，提出了醫(yī)療改革的要求，在拉動內需的同時，保障全體公民的健康，特別是在新世紀提出以人為本的科學發(fā)展觀之后。

醫(yī)療保險籌集的資金是用于醫(yī)療衛(wèi)生機構，可以說醫(yī)療保險是醫(yī)療衛(wèi)生籌資的一個重要組成部分，同時也是一種新的管理模式。

最后，在市場經濟條件下，醫(yī)療保險是代表所有參保人的利益的。病人在醫(yī)生面前是一個弱勢群體，他們想要維護自己權利。馬克思曾經說：“全世界無產者聯合起來”。現在，我國的弱勢群體也聯合起來了，他們是相對強勢群體而言的。所有的病人需要找到一個組織，他們在參加保險之后，保險機構就應該為所有參保人的利益和醫(yī)生進行談判。所以，現在的醫(yī)療保險機構，盡管實力還很弱，但是一定要樹立一個觀念，就是代表所有參保人的利益，和醫(yī)療機構、藥廠、提供服務者進行談判。

二、醫(yī)療保險的特點

社會保險有五大險種，大致分成兩類。一類是全民保險，包括養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險。我國憲法規(guī)定，公民在年老和有病的時候，有權得到國家的幫助。所以，國家要建立相應的保險制度來幫助這些人。另一類是針對有勞動關系的人建立的保險，包括工傷險、生育險和失業(yè)險。這是一種分類方法。

還有一種分類方法，把社會保險分為購買與醫(yī)療服務相關的保險和不購買與醫(yī)療服務相關的保險。對于購買與醫(yī)療服務相關的保險，比如醫(yī)療保險、工傷保險中的醫(yī)療服務部分，生育保險中的孕產期醫(yī)療服務部分，有一些特殊要求，就是參保人購買醫(yī)療服務的醫(yī)療機構要代表參保人與藥店進行定點談判和結算管理。

醫(yī)療保險是世界的一大難題，其難點就在于對醫(yī)生的管理。曾經有一位澳大利亞的專家與我們進行討論，討論的問題是醫(yī)院里什么設備最貴，有人說是CT，有人說是核磁共振，最后得出的結論是醫(yī)生的筆，因為醫(yī)生想開什么就開什么。所以，我們需要通過資金管理和結算管理來調動醫(yī)生的積極性，管理醫(yī)療服務和醫(yī)療費用。第二節(jié) 醫(yī)療保險的主要政策和運作

一、醫(yī)療保險主要政策

（一）職工醫(yī)療保險制度

我國的職工醫(yī)療保險制度，是在1998年制定的，覆蓋了城鎮(zhèn)所有用人單位的職工和退休人員。但是，近幾年來，城鎮(zhèn)的情況發(fā)生了很大的變化。

當時，我國的企業(yè)分為國有、集體和外商投資企業(yè)。近幾年來，出現了私營企業(yè)、股份制企業(yè)等。隨著經濟的發(fā)展，從1998年到現在，我國的企業(yè)分類已經發(fā)生了三次變化，以后會如何分類還是個未知數。關于機關單位的分類沒有發(fā)生變化，基本上屬于編辦覆蓋，這部分企業(yè)原則上都由工商局進行覆蓋。關于事業(yè)單位的分類，原來是分為全額撥款、差額撥款和自收自支的事業(yè)單位?，F在的分類是很不清晰的，有的參照公務員管理，有的是行政執(zhí)行類的。這些分類是非常重要的，它決定著這些單位由誰覆蓋、授權、組織和管理。我國的社團，現在還由民政部門覆蓋、管理，但是這些社團下一步應該怎么辦，現在是很難說清的。特別是基金會，是法人基金會還是非法人基金會，這是很難說清楚的?，F在，我國出現了民辦非企業(yè)單位，這些單位雖然進行了注冊，但是覆蓋權不清楚。近幾年，我國又出了靈活就業(yè)人員和農民工，目前都由人力資源和社會保障部進行管理。什么叫靈活就業(yè)人員，什么是農民工，這些是說不清的。盡管出現了這樣一些新的概念，但是在我國現行政策下，都能進行覆蓋。雖然在政策上沒有問題，但是各地在操作執(zhí)行的時候，需要進一步認識問題、規(guī)范問題、解決問題。

關于保險基金的籌集，我國規(guī)定由用人單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費，個人繳納工資總額的2%，用人單位繳納6%左右，具體的繳費率由各地規(guī)定。從全國范圍來看，基金的繳納率平均為7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等?；I集資金以后，這部分資金被分成兩部分，一部分建立個人賬戶，一部分建立統(tǒng)籌基金。個人賬戶包括了個人繳費和單位繳費中的一部分，統(tǒng)籌基金是單位繳費的剩余部分，其中退休人員不繳費。這樣就容易出現問題。如果繳費的人多，吃藥的人少，像年輕化的城市，如深圳，這部分資金就會比較節(jié)約。但是，對于一些老的工業(yè)化城市，比如重慶，壓力就很大。重慶現在的參保人員和職工比例約為1比1.8，青海是1比1.65，兵團只有1比1.5。根據測算，參保人員和職工比例達到1比2.4的情況下，基金才能夠平衡。對于不足比例的，需要加以統(tǒng)籌研究。

關于醫(yī)療費用的支付，有起付線、封頂線和個人分擔。個人賬戶和統(tǒng)籌基金原則上是分開的，個別地方也將它們統(tǒng)一起來。個人賬戶主要負責門診費用，是起付線下的自付政策。除個人賬戶以外，保險基金基本為新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所用，采用地區(qū)統(tǒng)籌管理的辦法。研究認為，個人賬戶的資金使用效率比較低，有很多資金結余，而這種積累解決不了最終問題，基本上被揚棄了。剩余基金基本按照地區(qū)統(tǒng)籌的模式進行運轉。

（二）新型農村合作醫(yī)療制度

新型農村合作醫(yī)療的籌資，是個人繳費和政府補助相結合，個人繳費從5元起步，現在已經到20元，財政補助已經到80元。國家決定，到2010年，新農合的政府補助將達120元，家庭繳費30元。目前，我國財政出現了困難，2009年前四個月的財政為負增長，五月份全國財政平均增加百分之四點幾。在這樣的經濟情況下，國務院決定2010年增加新農合投入，平均每人增長40元，這給了全國人民抗擊金融危機風險的勇氣和承諾，是抗擊金融危機的一項重要舉措。中央財政補助，采取對于中西部地區(qū)補助一半，對于東部地區(qū)補助一部分的政策。社會醫(yī)療救助機構幫助貧困人員參保，由縣級統(tǒng)籌管理，以住院和大病為主，現在也開始進行門診統(tǒng)籌試點，目前已在全國30%的地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

2007年，國務院發(fā)布了20號文件，開始實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，參保人員是一老一小、大學生和無職業(yè)人群，籌資包括個人繳費和政府補助。政府補助的標準與新農合是一致的。家庭繳費分為兩個檔次，這是根據城鎮(zhèn)人員的不同需求。據我國的醫(yī)療保險測算，老年人（六十歲以上的）的醫(yī)療費占到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的60%，雖然人數只占不到30%。這是很正常的。對于未成年人，現在全國的平均繳費水平約為90元，政府補助80元，個人繳費10元。對于成年人，平均每人一年繳費達270多元。關于統(tǒng)籌層次，我國提出了以地市級進行統(tǒng)籌管理。現在有些地方實行縣級統(tǒng)籌，要求盡快變?yōu)榈厥屑壗y(tǒng)籌。醫(yī)療費用給付，要以大病為主，2009年出臺的文件規(guī)定，要探索門診統(tǒng)籌。

二、醫(yī)療保險的目標

現在，我國參加新農合的人數已經達到81500萬，城鎮(zhèn)職工和居民參保人數在2008年達到了31800萬。今后三年，各項保險制度的參保人數都要力爭超過90%，這個任務是相當巨大的。2009年，社保部給各地提出任務，要求有7200萬人參保，前五個月僅完成了任務量的17%，這與醫(yī)改方案出臺比較晚有關，與金融危機導致的農民工參保人下降也有關。所以，2009年下半年，各地需要加緊完成任務。

目前，職工醫(yī)療保險的住院給付水平是70%左右，雖然各地公務員的補助情況不同，但是公務員的給付水平基本能夠達到85%左右；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的住院給付率約為50%；新農合的住院給付水平為38%左右。經過三年的努力，我們要求職工醫(yī)療保險的保障水平要達到75%，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險達到65%，新農合也要達到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面問題：公平性問題、流動性問題和可持續(xù)問題。要解決公平性問題，首先要全民覆蓋，保證每個人都參保，堅決不參保的除外。在二元結構下，不能簡單地用參保繳費水平來評價參保的公平性，而是要逐步調整參保水平。如果今后的給付水平都達到了一定要求，這才算公平。同時，這里的公平只是基本醫(yī)療保險的公平，補充醫(yī)療保險不存在公平性問題。現在，流動性問題很突出，主要是農民工問題和居住遷徙問題。可持續(xù)問題，主要是醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次需要提高，基金抗風險能力需要提高，各項基本醫(yī)療保險需要補充。針對以上這些問題，醫(yī)改方案都做了相應的規(guī)定。

第三章 醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理

第一節(jié) 醫(yī)療保險服務管理

醫(yī)療保險是世界性的難題，其難點在于醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理。在公費醫(yī)療保險時期，醫(yī)療服務管理也叫做報銷制度，現在一些文件中也經常出現報銷比例以及報銷方式的規(guī)定。實際上，報銷制度是職工或病人到醫(yī)院看病，個人先繳費，繳費后憑發(fā)票到單位報銷的制度。醫(yī)院取消合同單制度之后，就出現了報銷制度?，F在，實行醫(yī)療保險第三方介入管理模式，就是參保人員把錢交給醫(yī)療保險經辦系統(tǒng)，由醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)院或醫(yī)療機構簽訂合同或協(xié)議，參保人員到醫(yī)院看病之后，按照協(xié)議規(guī)定，由醫(yī)療保險經辦機構審核醫(yī)療機構的醫(yī)療費用和醫(yī)療質量，同時按照協(xié)議進行付費，付費的方式有很多種。這樣，醫(yī)療保險經辦機構就成了所有參保人員付費的管理者，同時也是購買醫(yī)療服務的管理者，這是社會化服務。所以，現在一般不提報銷，而是由醫(yī)療保險經辦機構向醫(yī)療服務提供方按協(xié)議付費。

第二節(jié) 醫(yī)療保險管理服務的新要求

這次的醫(yī)改意見中，對于醫(yī)療保險管理服務提出了新的要求：

（一）要求強化醫(yī)療保障對于醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。

（二）要探索建立由醫(yī)療保險機構等參與的公立醫(yī)院質量監(jiān)管和評價制度。

（三）要實現經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。

（四）要積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式。

現在，我國實行按服務付費，在這種方式下，醫(yī)院會多提供服務，不管有用沒用。

按人頭付費，主要是針對社區(qū)服務，比如把社區(qū)服務出包給社區(qū)服務站，整個社區(qū)一年的費用是固定的。如果大家都不得病，這部分資金就省下了，作為社區(qū)服務站的收入。如果大家都轉到大醫(yī)院去看病，超支部分就作為社區(qū)服務站的虧損。當然，這項付費方式是需要一套制度作為保證的。

現在，國際上大多數發(fā)達國家，比如英美、澳大利亞、日本、意大利、法國、德國，包括臺灣地區(qū)，都實行DRGs支付方式，就是按病種付費，治不好不付費。比如闌尾炎，病人支付醫(yī)院固定的費用，當然各地是有差異的，醫(yī)院負責把闌尾炎治好。但是，闌尾炎有輕有重，不同年齡段的手術情況不同，而且闌尾炎可以分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、風濕性闌尾炎、闌尾移位等，價格是不一樣的。如果闌尾炎合并腹膜炎，情況就又不同了。嚴重的話，闌尾炎還可能導致休克。所以，要按照不同的情況，比如手術與否、有無穿孔、歲數大小、病情輕重、血壓高低等，把病人分成不同的組。DRGs支付方式，在中國叫做按病種付費。

總額預付，就是支付醫(yī)院或者醫(yī)療機構一年的費用，要求把所有的病人都治好。當然，這個過程中，醫(yī)院也會采取一些方式，比如盡量讓病人縮短住院時間，盡量少做檢查，減少治療等。在這種情況下，需要介入質量管理。

（五）要鼓勵地方積極探索，建立醫(yī)療保險經辦機構和醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制和付費方式改革。

1、談判機制的建立

在按服務付費的情況下，藥費都是由國家定的。改革之后，要通過談判機制，對于費用金額、給付方式以及醫(yī)療質量等加以明確。實際上，這是醫(yī)改意見中指出的一個重要的發(fā)展方向。1998年國務院發(fā)布的44號文件中，對于按服務付費下的管理機制做出了明確規(guī)定，叫“321”。所謂“3”是指三個目錄，藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務住院標準。這是一項標準化管理?，F在已經不再按服務付費，這個標準就成為了醫(yī)療機構和病人之間協(xié)商的標準。也就是說，如果病人對于醫(yī)療機構提供的服務有另外的要求，要自付或通過商業(yè)保險提供費用，不在基本醫(yī)療保險范疇內。比如在醫(yī)院做闌尾炎手術，如果因為怕疼而要求使用高檔止疼泵（單價一千多元），只能由病人自付，不屬于基本醫(yī)療保險的范疇。

協(xié)議管理，就是指由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議管理實際上是一個談判機制，它是通過談判產生的?，F在，談判工作做得還不夠，但是已經形成了一套機制。

價格管理，就是指給付辦法。實際上，已經出臺了關于醫(yī)療保險給付辦法改革的指導意見，目的就是要進行價格管理。當然，在這個過程中，介入價格的管理和控制還不夠。

總體來說，就是要由醫(yī)療保險經辦機構代表參保人的利益，通過談判購買買得起的最好的醫(yī)療服務。這里需要注意的是，首先要通過談判，其次由經辦機構代表參保人的利益購買買得起的服務。在80年代末，衛(wèi)生部就開始研究基本醫(yī)療問題，但是對于什么是基本醫(yī)療，沒有給出明確的界定。到1997年，朱镕基總理用一句非常淺顯的話說明了基本醫(yī)療，即“看湯下面”。也就是說，有多少錢就買多少醫(yī)療服務，基本醫(yī)療由付費人說了算。這不是一個醫(yī)療技術問題，而是一個衛(wèi)生經濟學問題。所以，基本醫(yī)療的概念應該是醫(yī)療保險部門代表所有參保人的利益，根據預算和支付能力進行的活動。

判斷醫(yī)療服務的好壞，可以通過病人用腳投票決定，但是有時候病人并不知道哪里的服務好，所以還需要介入質量管理。病人治好與否，不能通過給藥劑量進行衡量，而需要一套治療標準。

2、付費方式改革

醫(yī)療保險的結算是核心問題，是帶有導向性的問題。不管用哪種方法進行結算，它的方向都是在社會化服務的基礎上，調動醫(yī)療機構和醫(yī)生控制醫(yī)療費用的積極性。醫(yī)生和病人面對面時，任何管理都是無效的。世界市場經濟國家中，除了中國，醫(yī)生都是自由職業(yè)者，只有中國是按照雇員模式對醫(yī)生進行管理。我們要調動醫(yī)生的積極性，才能控制醫(yī)療費用。如果醫(yī)生的積極性不能調動起來，醫(yī)療保險提再高都是不夠的?，F在，我們開始對結算方式進行改革。實際上，不能通過一個結算辦法解決所有問題，這些結算方法中沒有絕對好的，也沒有絕對不好的，都是綜合性的，只在有些情況下它是必須的，是簡單的，是合適的。只要適合地區(qū)管理、適合管理能力、適合談判能力的方法，就是好的結算方法，而所有結算方法的方向都是為了調動醫(yī)生的積極性。

另外，醫(yī)療保險的結算是一個博弈的過程，是醫(yī)療保險結算方式和醫(yī)生之間的博弈。對于闌尾炎，假設正常情況下七天出院，在采取按服務付費的結算方式下，病人住院時間越長越好，因為只要病人住院，醫(yī)院就有收入，醫(yī)生就有報酬；在采取按病種付費的結算方式下，病人住院越短越好。在國外，原則上二十四小時不出問題就可以回家，三天以后去門診復查，七天拆線。對于居住地離醫(yī)院比較遠的病人，如果病人沒治好就出院的，采用總額預付結算方式是比較好的。在我國，有一個地方實行總額預付結算方式，第一年醫(yī)院沒反應過來，第二年開始適應，第三年出現到十一月不接收手術、不接收重病人，只接收輕病人的情況，因為手術的錢已經消耗完了。這是不行的，我們要采取措施，保證把應該接收的重病人和手術都完成，在考核工作量的同時，考核工作質量。所以，這里存在醫(yī)生和結算方式的博弈過程。

一位國際知名的英國保險專家曾經說過：“一般來說，一種付費辦法能夠持續(xù)三到五年，就是一種好辦法，三到五年之后必須要有進一步的改革?！边@句話說明了付費方式的長期性。當然，所有的改革都離不開信息系統(tǒng)的建設。醫(yī)療保險目前還沒有進入到精算時代，信息的標準化程度遠遠不夠，我們的病種代碼、醫(yī)療服務代碼和藥品代碼還是混亂的，沒有提煉出足夠的信息。美國的DRGs是從1958年開始，在全國范圍內收集信息，到1978年開始制定出這個辦法，在全國三分之一的地區(qū)開始實施。法國的信息收集速度更快一些，但是要求的時間更長。我國的信息收集還遠遠不夠。

同時，付費方式的改革還要結合醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革來進行，要與相關部門一起進行改革，特別是在醫(yī)療服務的質量和標準控制方面。

第四章 新醫(yī)改，新任務

第一節(jié) 新醫(yī)改

新的醫(yī)療保險對醫(yī)療保障體系改革提出了新的任務。從2006年的6月30日到2009年4月6日之間，國家出臺了一系列相關文件。2006年6月30日國務院第141次常務會決定成立一個部際協(xié)調小組。2008年9月，國務院常務會對協(xié)調小組提出的意見進行審議。這份意見的提出，歷時兩年多的時間。這兩年多的時間里，有七家單位提出了自己的方案，包括麥可欣科技有限公司。在2007年底，協(xié)調小組召開了一次國際研討會，邀請各方面專家提出意見。2008年10月14日到11月14日，通過網上發(fā)布信息，征求全社會意見。有人說，文件內容看不懂。實際上，中央文件都是經過字斟句酌制定出來的，并不都是普通話，看不懂在所難免。在征求意見的基礎上，協(xié)調小組對意見進行了修改，特別是針對“看不懂”現象。領導小組認為，民眾看不懂主要是因為意見涉及時間太長，一直到2020年。所以，要讓民眾看懂，就要提出一個短期的實施方案，這個實施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，國務院向社會公布了今后三年的醫(yī)改實施方案。

這次的醫(yī)改方案中，提出了“四梁八柱”、頂層設計、目標和體系。一個改革方案，如果沒有頂層設計，是會出現問題的。醫(yī)療保險改革的目標是要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。在這次文件中，非常明確地提出“要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向社會提供”。一個國家的公共產品，主要包括外交、國防、基礎教育。這次的醫(yī)改方案中，將基本衛(wèi)生制度作為國家公共產品，這是沒有什么分歧的。但是，對于“把基本醫(yī)療制度作為國家公共產品向社會提供”就出現了歧義，對于國家是不是應該把基本醫(yī)療制度作為公共產品向社會提供，以及財政承擔的責任等方面，提出了一系列問題。這次方案中，黨中央、國務院明確提出，要將其作為公共產品向社會提供，這是非常重要的。在整個社會主義市場經濟建設的“四梁八柱”中，醫(yī)療保險是“八柱”中社會保障體系的一小部分。在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中，公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應體系，就成了“四梁”。梁和柱是有區(qū)別的。“四梁八柱”，都需要包括管理體制、新型機制、投入機制、價位機制，它們的提出是很有意義的。

在2007年召開的國際研討會上，邀請了世界各國的著名專家，包括哈佛大學、倫敦經濟學院、加拿大、亞行、世行、WHO等各界專家，其中有十二位醫(yī)療保障方面的專家。在研討會最后的建議中，和醫(yī)療保障直接相關的有八條，他們建議用十到十五年的時間進行醫(yī)療保障改革。第一，要盡快把醫(yī)療保險制度覆蓋到全民。第二，逐步縮小各項保險制度的待遇差距。第三，用十到十五年的時間，把醫(yī)療保險的給付水平逐步提高到80%左右?，F在，我國醫(yī)療保險的給付水平分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險70%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是50%，新農合38%。國際上一般認為，自付率20%是一條需方控制線，這是經過大量測算的，所以80%的給付水平是比較客觀合理的。隨著經濟和城市化發(fā)展，要逐步整合制度。專家進行測算的依據，是我國2000年到2006年數據，而這段時期是我國經濟快速發(fā)展時期。如果按照這樣的發(fā)展速度，可能到2020年，我國就能整合成一個制度。如果我國的經濟發(fā)展速度慢下來，就需要更長的時間。所以，這是要考慮經濟發(fā)展速度和水平的。第四，要建立補充醫(yī)療保險。第五，逐步建立門診統(tǒng)籌制度，從大病逐步向門診擴展。第六，要改革醫(yī)療費用給付辦法。第七，要整合經辦機構。第八，要強化和建立醫(yī)療服務監(jiān)管系統(tǒng)。以上這八條建議，基本都納入了我國的醫(yī)改方案。

第二節(jié) 新任務

一、今后三年的新任務

今后三年，我國醫(yī)改的主要任務有以下幾個：

（一）快速擴大覆蓋面。國務院明確提出，三項醫(yī)療保障制度的覆蓋人數要擴大到90%以上，目前已經達到84%。這84%中，有一些是重復計算的。如果要達到90%以上的目標，是有可能完成的。但是，這個目標還有“均”的問題，城鎮(zhèn)完成目標的壓力是很大的。現在，城鎮(zhèn)人口的覆蓋人群占到整個城鎮(zhèn)人口的74%左右，壓力是比較大的。2009年上半年，城鎮(zhèn)人口覆蓋人數的擴展工作完成的不太理想，需要各級政府共同努力完成任務。

（二）要提高醫(yī)療保障水平，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，提高經辦管理服務能力。目前，與這些規(guī)定相配套的文件正在制定中。

（三）現在，全國還有64個城市沒有啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，要求在2009年上半年全部啟動。目前已經有42個城市啟動，其余的將在2009年7月全部啟動，壓力是很大的。全民覆蓋工作必須快速推進，已經啟動的城市的參保率必須達到80%，新啟動的城市的參保率要達到50%以上?，F在，還有相當多的人沒有加入醫(yī)療保險行列，針對這部分人群要制定相應的措施。2008年10月，國務院下發(fā)文件，規(guī)定大學生要全部參加居民醫(yī)療保險。在2009年9月1日新學年之前，各地要全面啟動大學生參加居民醫(yī)療保險的工作。

（四）現在，還有很多歷史遺留問題沒有解決，主要是針對一些困難企業(yè)，關鍵是破產企業(yè)。按照2008年7月1日實施的《新破產法》，之前關閉破產的企業(yè)是不能參保的。我國第一家破產企業(yè)，是于1988年破產的原沈陽市防爆器械廠。按照規(guī)定，很多破產企業(yè)都不能參保，因為當時還沒有醫(yī)療保險制度。這些破產企業(yè)的退休人員是不能參保的，全國大約有六百四十萬。如果再加上困難企業(yè)職工，全國共計有近九百萬人員沒有參保。

這次醫(yī)改方案中，黨中央決定下撥五百億財政資金，根據各省沒有參保的人數，實行“獎補結合”政策，另外還可以動用醫(yī)療保險的結余資金，在2009年年底之前，把所有關閉破產企業(yè)的退休人員全部納入醫(yī)保行列，剩余人員將于2010年年底全部納入醫(yī)保行列，實行社會化管理，與企業(yè)脫鉤。在國務院常務會上，大家就這問題達成統(tǒng)一意見，認為這是一項德政，是當前應對金融危機的一項重要舉措。目前，與各省的協(xié)議書正在簽訂之中，已經完成了二十七個省市。2009年6月底，所有財政資金將全部下撥到位。李部長在動員會上講到：“錢要下去，人要進來，納入社會化管理”。這項工作要求2009年年底必須完成。

（五）解決靈活就業(yè)人員和農民工的參保問題。關于這部分人員，關鍵在于定義不清。當初認為，一周之內工作三個小時以上的，就算靈活就業(yè)。但是，對于生活困難的，由于這部分人沒有雇主，職工醫(yī)療保險全部由個人繳納，就會出現參加不起的情況。現在，我們規(guī)定，靈活就業(yè)人員可以自由選擇參加職工醫(yī)療保險或者居民醫(yī)療保險。居民醫(yī)療保險一年是200-300元，如果是低保戶，政府基本全繳，保證這部分群體參加居民醫(yī)療保險。另外，對于困難就業(yè)群體，政府將運用再就業(yè)資金幫助他們繳費，保證他們參加企業(yè)職工醫(yī)療保險。這樣，這部分人員在退休時，就可以享受職工的所有待遇。

對于靈活就業(yè)人員重新劃類以后，關鍵是地方如何實施。各省、市、縣要結合各地實際開展工作。這項工作的開展是非常麻煩的。對于靈活就業(yè)人員選擇參保不同險種的，居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險中會出現銜接問題，有關部門正在制定配套文件，以解決這個問題。

對于農民工，有長期穩(wěn)定勞動關系的參加職工醫(yī)療保險，參加職工醫(yī)療保險可以采取“低門檻，保大病，保當期，雇主繳費”的辦法；對于勞動關系不穩(wěn)定的（一年以內），可以自由選擇參加職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或原籍所在地的新農合。另外，各城市不得禁止農民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。有了這么多的可選項，事情就變得很麻煩，帶來了一系列的問題。農民工在原籍是否參加了新農合；如果參加了新農合，年初已經繳費的，在工作地是否還需繳費；已經參加新農合并繳費的，如果雇主又繳費，能否享受雙重保險等。原則上，不能雙重參保。由于地點不同，比如深圳和陜西、陜北，如何證明農民工參加了新農合，如何保障農民工的權益，這都是需要考慮的。所以，需要建立一套新的保險登記管理和信息管理制度，以保證全國十三億人參保。這是一項系統(tǒng)工程，必須做起來。

（六）提高保障水平。文件明確提出來，要提高封頂線，分別提高到職工工資、居民和農民平均收入的六倍左右。由于每個人繳納的保費不同，相對地，封頂線也不同。今后將隨著國家補助和繳費水平的提高，逐步平衡封頂線。按照社會保險管理辦法，計算封頂線最初用的是社會平均工資，后來是職工平均工資，現在又出現了在崗職工平均工資。這不是一個就業(yè)人員的平均工資水平，而是沿用計劃經濟時期的104報表口徑統(tǒng)計出來的。而104報表實際上只是采用大企業(yè)、規(guī)模以上企業(yè)和國家控制企業(yè)，包括很多壟斷行業(yè)、機關事業(yè)單位的工資統(tǒng)計出來的，明顯高于社會平均工資。現在，社會平均工資的概念已經不再使用了，各地也在創(chuàng)造經驗，考慮是不是能夠以平均繳費工資為基數計算封頂線。提高封頂線到職工工資、居民和農民平均收入的六倍左右的目標，我們要用兩年左右的時間達到。

（七）提高給付水平。文件規(guī)定，用三年左右的時間，將職工醫(yī)療保險給付水平提高到75%，居民醫(yī)療保險給付水平提高到60%以上，這里指的是住院費部分。同時，要探索門診統(tǒng)籌，原則上要低水平起步。

保險，實際上還是帶有一定的福利性質，這種福利性質關鍵體現在福利剛性。福利剛性，也就是“只能漲不能掉”，掉了就會引起社會的不安定。孟夫子曾經說：“不患寡，而患不均。”不怕待遇低，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能夠接受，就要低水平起步，讓大家看到每年的數據，然后再往上漲。現在，很多地方還是從社區(qū)服務起步，從20%、30%的報銷給付起步，從窄的藥品目錄起步。

另外，要有一個門診的封頂線，關于門診統(tǒng)籌的指導意見還在征求各部委意見，很快會下發(fā)。

二、今后十年的新任務

到2020年，還有十年時間，這十年提出的任務，是要建立一個比較健全的醫(yī)療保障體系，也就是建立國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實現社會互助共濟。隨著社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終（2020年）實現制度框架的基本統(tǒng)一。

如果從現在開始，能保持平均8%的增長率，保持每年兩到三個百分點的城鎮(zhèn)化率，未來十年的目標是能夠實現的。但是，如果經濟增長率和城鎮(zhèn)化率達不到期望水平，這個目標是很難實現的。根據世界銀行的一份統(tǒng)計表，實現一個國家的制度統(tǒng)一，包括臺灣地區(qū)的全民健保制度，有兩個基礎指標：（1）人均GDP基本在一萬美元以上；（2）城鎮(zhèn)化率達到85%以上。如果按照8%的經濟增長率和3%的城鎮(zhèn)化率，2020年的目標就能夠實現。否則，目標的實現就可能出現問題。目前，我國有些地方已經達到了這個比率，比如上海、北京、長三角、珠三角。在中國，必然有一些發(fā)達地區(qū)要先行一步。隨著改革的推進，這些地方也正在進行積極探索。隨著我國國民經濟的發(fā)展，會比較快地實現這一天。

在美國，希拉里曾經實行醫(yī)療保障制度改革，最終不了了之。奧巴馬（全名：巴拉克·胡賽因·奧巴馬 Barack Hussein Obama Jr.）應對金融危機的一個主要政策，就是在美國進行醫(yī)療保障體系改革，但是直到現在也沒具體實施方案，壓力是相當大的。美國的醫(yī)療保障費用總額占到GDP的16.7%，而我國醫(yī)療衛(wèi)生支出大概占GDP的5.4%。如果我國的醫(yī)療費用達到16.7%，我國的財政將可能支持不了。美國的醫(yī)療保障費用總額占到GDP的16.7%，同時，美國占據了高科技的醫(yī)療器械市場和藥品市場，美國用醫(yī)療器械和藥品支撐著美國人的高額醫(yī)療衛(wèi)生費。

總體而言，我國的醫(yī)療保障制度建設還處于起步階段，剛剛開始走向全民醫(yī)保時代，我國的醫(yī)療保障制度建設任重而道遠。從1998年到現在，醫(yī)療社會保險才實行11年，還需要一個成長的過程。我們要代表所有參保人的利益，按照以人為本的科學發(fā)展觀思想進行發(fā)展，靠人力資源和社會保障系統(tǒng)的同志們解放思想、實事求是、探索發(fā)展。我們現在取得了一些成績，但是還有很多問題需要解決。我們要解放思想、實事求是、進行探索、不斷發(fā)展，在黨中央、國務院的領導下，在各部門共同協(xié)作下，將醫(yī)療保險發(fā)展成為適應我國要求的、不斷滿足群眾要求的、不斷發(fā)展的保障體系。

第五篇：我國社會保險制度的發(fā)展

我國社會保險制度的發(fā)展

計劃經濟體制下的社會保障體系

我國建國以后為適應計劃經濟體制而建立的社會保險制度，主要內容有國有企業(yè)職工的養(yǎng)老保險和勞保醫(yī)療制度、機關事業(yè)單位的養(yǎng)老保險和公費醫(yī)療制度。特點是國家出資、單位管理。其弊端主要有：

一、覆蓋面過于狹窄，主要局限于國有單位;

二、保障層次單一，國家和用人單位大包大攬，職工不出資，缺乏自我保障意識;

三、企業(yè)辦社會，分散企業(yè)精力，經營虧損時職工權益難以保障;

四、保障項目不全，如否認社會主義存在失業(yè)，沒有失業(yè)保險，國有企業(yè)進人容易減人困難，形成大量冗員等。

真正意義上的保險制度改革

我國真正有意義的社會保險制度改革是從1986年開始。隨著我國經濟體制改革的不斷深入，1986年4月通過的《國民經濟和社會發(fā)展第七個五年計劃》在我國首次提出了社會保障的概念，提出要有步驟地建立具有中國特色的社會保障制度。

1993年通過的《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》把社會保障制度列為社會主義市場經濟框架的五大環(huán)節(jié)之一，標志著社會保障制度改革進入體系建設的新時期。

這里先簡要回顧養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險制度的發(fā)展。

養(yǎng)老保險：

為配合城市經濟體制改革和國有企業(yè)改革，1986年我國開始推行退休費社會統(tǒng)籌。

1991年國務院頒布《關于企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的決定》，提出建立多層次的養(yǎng)老保險體系，規(guī)定養(yǎng)老保險實行社會統(tǒng)籌，費用由國家、企業(yè)和職工三方負擔。

993年11月，國務院發(fā)布的《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》提出：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險由單位和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的制度”。

1997年國務院發(fā)布《關于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》，對統(tǒng)帳結合的規(guī)模、結構和養(yǎng)老金計發(fā)辦法進行明確界定。

醫(yī)療保險：

我國從上世紀80年代開始進行醫(yī)療保險制度改革，首先是引入個人分擔機制，實行公費、勞保醫(yī)療費用與個人掛鉤、定額包干的辦法，隨后引入社會統(tǒng)籌機制。

1998年國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》，主要內容有：建立由用人單位和職工共同繳費的機制，切實保障職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。

失業(yè)保險和下崗職工基本生活保障制度：

為配合勞動合同制和企業(yè)破產制的推行，1986年國務院頒布并實施《國營企業(yè)職工待業(yè)保險暫行規(guī)定》，開始建立和完善城鎮(zhèn)職工失業(yè)保險制度。

1993年國務院頒布《國營企業(yè)職工待業(yè)保險規(guī)定》，擴大了適用范圍和享受失業(yè)保險的對象范圍，調整待遇標準和增加救濟的內容。

1998年全國國有企業(yè)下崗職工基本生活保障和再就業(yè)工作會議，決定建立下崗職工基本生活保障制度，要求凡是有下崗職工的國有企業(yè)都要建立再就業(yè)服務中心或類似機構，保障下崗職工基本生活和促進再就業(yè)。

1999年國務院頒布《失業(yè)保險條例》，把失業(yè)保險的覆蓋面擴大到城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。

社會保險法的公布施行

XX年10月，我國公布了《中華人民共和國社會保險法》，并于XX年7月1日起施行。這是新中國成立以來第一部社會保險制度的綜合性法律，確立了中國社會保險體系的基本框架。

社會保險法規(guī)定，國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度。其中，基本養(yǎng)老保險包括職工基本養(yǎng)老保險、新型農村社會養(yǎng)老保險和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險;基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;工傷保險、失業(yè)保險和生育保險制度經過十多年的實踐，已經比較成熟，該法對其實施細則也作了具體規(guī)定。

退休雙軌制及社會保險主體在其中的作用

在中國社會保險制度的發(fā)展中，還有一些轉型期的特殊產物不能不提到，最典型的就是“養(yǎng)老金雙軌制”的退休制度：不同工作性質的退休人員實行不同的養(yǎng)老金制度。政府機關和事業(yè)單位退休實行由財政統(tǒng)一支付的退休養(yǎng)老金制度;而企業(yè)職工則實行由企業(yè)和職工本人按一定標準繳納的“繳費型”統(tǒng)籌制度。我們前面所講到的社會保險制度，主要是指企業(yè)職工，而政府機關和事業(yè)單位，則享受著超出三界之外的特殊優(yōu)待：他們無需繳費，卻可以領取遠高于企業(yè)職工的退休金。這是中國養(yǎng)老制度中最不公平的一個地方。

在各個社會保險主體中，政府無疑起到了主導作用，但在不同的養(yǎng)老金制度下，政府的作用也是不同的。在政府機關和事業(yè)單位，政府的作用更大，某種程度上仍在“一手包辦”。但是在企業(yè)職工的社會保險中，政府的作用更多的只是制定、推行政策，而把相關政策執(zhí)行落實的，卻是各企業(yè)。企業(yè)是社會保險繳費的主體，在很大程度上保障了社會保險制度的運行和發(fā)展。