第一篇：跌倒(墜床)防范制度

莊河市第四人民醫(yī)院 跌倒（墜床）報(bào)告制度與防范措施

莊河市第四人民醫(yī)院

跌倒（墜床）報(bào)告制度與防范措施

1、加強(qiáng)護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)對高?；颊咴u估及預(yù)防策略的意識(shí)。

2、建立患者跌倒（墜床）預(yù)防及處理流程。

3、加強(qiáng)患者和家屬的教育，包括跌倒危險(xiǎn)、最大傷害及安全活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。指導(dǎo)高?；颊吒淖凅w位時(shí)動(dòng)作要緩慢。

4、入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得到援助。

5、通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。

6、指導(dǎo)家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。

7、提供光線良好的活動(dòng)環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r(shí)，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。

8、將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng)倒空并置于適當(dāng)位置。

9、責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士對高危情況（有跌倒史、意識(shí)障礙、65歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進(jìn)行評估，在床頭卡上掛防跌倒、墜床標(biāo)志。

10、將評估情況告知家屬，留陪護(hù)監(jiān)管，做好相關(guān)指導(dǎo)。在患者床頭掛“小心跌倒”等標(biāo)記及其它防范措施。

11、注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記。

12、教會(huì)患者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時(shí)或上下床注意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶。

13、對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等

第二篇：跌倒、墜床防范和報(bào)告制度

跌倒/墜床的防范及報(bào)告制度

（一）跌倒預(yù)防制度

1、對患者和家屬進(jìn)行預(yù)防知識(shí)教育，做好防范措施預(yù)防跌倒發(fā)生。

2、熟悉病室患者的情況，對跌倒高?；颊弑M量安置于一級(jí)病房或分類專人管理。意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床檔。

3、對于極度躁動(dòng)的患者，可酌情應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束。

4、加強(qiáng)環(huán)境管理，病區(qū)物品放置統(tǒng)一；病室地板應(yīng)保持清潔、干燥，病房內(nèi)避免有障礙物。

5、對有潛在受傷可能者，如有藥物反應(yīng)的患者、行走不便患者、年老患者和血壓較高患者需重點(diǎn)關(guān)注與護(hù)理，嚴(yán)加防范。廁所、洗澡間應(yīng)鋪防滑墊。

6、教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。

（二）跌倒報(bào)告處理制度

1、一旦發(fā)現(xiàn)患者跌倒或墜地，立即平臥，在報(bào)告醫(yī)生的情況下評估患者一般情況及生命體征變化。重點(diǎn)評估有無顱腦損傷、內(nèi)出血、骨折等癥狀，有呼吸、心搏驟停者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。注意做好患者和家屬的安撫工作。

2、配合醫(yī)生對患者進(jìn)行診治，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長。

3、啟用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單，加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

4、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者病情變化，認(rèn)真做好交接班。

5、由當(dāng)班護(hù)士填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告》，總結(jié)分析原因，杜絕類似情況再次發(fā)生，并提交護(hù)理部。

6科內(nèi)護(hù)士長組織分析討論、再次評估，必要時(shí)組織護(hù)理查房或請護(hù)理會(huì)診。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)可組織對事件進(jìn)行根本原因分析，補(bǔ)充改進(jìn)、反饋并落實(shí)預(yù)防跌倒措施。2016

中山同方醫(yī)院護(hù)理部 年6月1日

第三篇：跌倒(墜床)防范制度與措施

海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院

跌倒（墜床）報(bào)告制度與防范措施

1、加強(qiáng)護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)對高危患者評估及預(yù)防策略的意識(shí)。

2、建立患者跌倒（墜床）預(yù)防及處理流程。

3、加強(qiáng)患者和家屬的教育，包括跌倒危險(xiǎn)、最大傷害及安全活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。指導(dǎo)高?；颊吒淖凅w位時(shí)動(dòng)作要緩慢。

4、入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得到援助。

5、通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。

6、指導(dǎo)家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。

7、提供光線良好的活動(dòng)環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r(shí)，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。

8、將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng)倒空并置于適當(dāng)位置。

9、責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士對高危情況（有跌倒史、意識(shí)障礙、65歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進(jìn)行評估，在床頭卡上掛防跌倒、墜床標(biāo)志。

10、將評估情況告知家屬，留陪護(hù)監(jiān)管，做好相關(guān)指導(dǎo)。

11、注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記。

12、教會(huì)患者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時(shí)或上下床注意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶。

13、對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。

14、教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。

15、在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，如有需要可以讓護(hù)士幫助。

16、對于有意識(shí)不清、麻醉后未清醒及年老者等，應(yīng)拉起兩側(cè)床檔且固定好。對于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。

17、一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。

18、配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長。

19、加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。20、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。

【處理程序】

做好安全防范→發(fā)生墜床時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強(qiáng)巡視→嚴(yán)密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄→做好交接班

【上報(bào)程序】

發(fā)生墜床/跌倒時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→上報(bào)護(hù)士長→護(hù)士長根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)

護(hù)理部 2010年1月8日

第四篇：管道脫落、跌倒、墜床防范制度

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（管道脫落、跌倒、墜床）防范制度（修改稿）

1．病人住期間應(yīng)及時(shí)評估患者有無跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素；做好各類管道的檢查及效果評估。

2．對高危病人重點(diǎn)防護(hù)：意識(shí)不清、燥動(dòng)不安、年老體弱、偏癱患者應(yīng)加床欄，必要時(shí)實(shí)施約束帶保護(hù)性約束，并有家屬陪伴,床旁懸掛“防跌倒、防墜床、防管道脫落”警示標(biāo)識(shí)，做好病人及家屬的相關(guān)指導(dǎo)及知情簽字。

3.向病人及家屬說明各種管道使用目的及注意事項(xiàng)，各類管道標(biāo)識(shí)清楚，記錄并做好交接班。

4．經(jīng)常巡視病人，為具有管道脫落、跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的患者，提供及時(shí)的幫助病檢查各項(xiàng)預(yù)防性保護(hù)措施是否落實(shí)到位。6．認(rèn)真做好健康教育，提高患者的自我防范意識(shí)。對床上活動(dòng)的病人囑其活動(dòng)時(shí)小心，必要時(shí)護(hù)士給予協(xié)助；告知病人勿做突然體位變化的動(dòng)作，以免引起體位性低血壓而昏厥，教會(huì)患者如有不適，及時(shí)使用信號(hào)燈。

7．維持病室環(huán)境安全，保持地面清潔干燥、病區(qū)通道通暢和足夠的照明，病區(qū)其它設(shè)施安全性及功能完好。

8．一旦發(fā)生跌倒、墜床，立即啟動(dòng)跌倒、墜床處理流程，護(hù)士及時(shí)趕到現(xiàn)場，與醫(yī)生一起及時(shí)積極妥善處理，認(rèn)真記錄患者跌倒的經(jīng)過及搶救處理過程；及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。9．事后填寫護(hù)理不良事件報(bào)表，逐級(jí)匯報(bào)，組織分析討論和總結(jié)，改進(jìn)工作。

第五篇：跌倒與墜床制度

防范跌倒與墜床制度

（一）有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。

（二）極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注重動(dòng)作輕柔，常常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。

（三）床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助。

（四）有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好，健康教育，告訴患者不做體位忽然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。

（五）教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用呼叫器告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。

（六）一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立刻到患者身邊，通知醫(yī)師迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判定有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。

（七）配合醫(yī)師對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長。

（八）加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。

（九）及時(shí)、正確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。

跌倒／墜床危險(xiǎn)因素評估制度

（一）評估環(huán)節(jié)

在患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變化、特殊用藥/治療等環(huán)節(jié)由護(hù)士完成跌倒／墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估具體見跌倒危險(xiǎn)因子評估表，（二）評估頻次

1、病情穩(wěn)定者入院/轉(zhuǎn)入時(shí)評估一次即可。

2、病情發(fā)生變化或接受特殊用藥/治療需每周評估一次。

3、首次評估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分≥4分，需每周評估二次，待病情穩(wěn)定，總分＜4分，不再評估。

（三）對護(hù)理人員教育和培訓(xùn)

跌倒／墜床的評估、預(yù)防及處理流程、患者教育等。

（四）對患者和家屬的教育

尤其是評分≥4分者為高危墜床／跌倒患者，包括跌倒危險(xiǎn)因素、安全問題和活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。告知家屬，并簽名，留陪人，做好相關(guān)宣教，在床尾掛上高危跌倒警示。

（五）跌倒高危患者列入交接班范圍。

（六）安全預(yù)防措施

1、指導(dǎo)患者走動(dòng)時(shí)穿防滑鞋。

2、教育患者改變體位時(shí)動(dòng)作要慢。

3、指導(dǎo)患者需要時(shí)及時(shí)請求幫助，如上廁所，起床。

4、讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。

5、患者能隨手可及呼叫鈴及必需物品。

6、保持環(huán)境安全，走廊、浴室和洗手間有防滑標(biāo)記；有足夠的照明。

7、病床、輪椅、拐杖等的安全使用，如：病床的高度要適中，床、椅輪子應(yīng)固定。

8、床檔的安全使用：對于意識(shí)不清、麻醉后未清醒、年老及小兒患者等，應(yīng)拉起兩側(cè)床欄且固定好。

9、煩躁患者適當(dāng)使用約束工具。

患者跌倒、墜床意外事件報(bào)告制度

（一）患者發(fā)生跌倒或墜床事件后，護(hù)士應(yīng)立即赴現(xiàn)場及時(shí)了解發(fā)生跌倒或墜床的經(jīng)過，并在第一時(shí)間通知醫(yī)生。

（二）醫(yī)生趕到現(xiàn)場后，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生詳細(xì)描述事件的經(jīng)過，并協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行救治及傷情的判斷。

（三）醫(yī)生到場后應(yīng)立即監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、神志、意識(shí)等生命體征，并根據(jù)患者的傷情實(shí)施必要的體格檢查，以便對其傷情做出初步的判斷。

（四）如病情許可，護(hù)士和醫(yī)師可將病人移至病床/推車，并進(jìn)行后續(xù)治療及必要的輔助檢查和檢驗(yàn)。

（五）執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的情況，結(jié)合檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律、法規(guī)，對患者的傷情如實(shí)、科學(xué)、合理地作出輕、中、重程度的判定；必要時(shí)請相關(guān)的科室醫(yī)生會(huì)診，共同判斷患者的傷情。

（六）當(dāng)班護(hù)士立即通知患者家屬，告知患者發(fā)生跌倒或墜床的經(jīng)過、目前的傷情、治療措施、預(yù)后等，并向家屬做好解釋工作。

（七）立即報(bào)告：

口頭報(bào)告時(shí)間節(jié)點(diǎn)：發(fā)生或發(fā)現(xiàn)者立即（1小時(shí)內(nèi)）報(bào)告護(hù)士長或當(dāng)班主管護(hù)士、相關(guān)醫(yī)生；護(hù)士長或當(dāng)班主管護(hù)士接報(bào)后立即（1小時(shí)內(nèi)）報(bào)告科主任；護(hù)士長接報(bào)后立即（1小時(shí)內(nèi)）將該事件報(bào)告護(hù)理部及相關(guān)職能部門匯報(bào)。

書面報(bào)告時(shí)間節(jié)點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)者8小時(shí)內(nèi)完成并交予護(hù)士長；護(hù)士長在24-48小時(shí)內(nèi)交予護(hù)理部。

（八）認(rèn)真記錄患者墜床或跌倒的經(jīng)過，傷情與搶救記錄。

（九）如患方不能認(rèn)同院方的傷情判定結(jié)果，可通過司法鑒定等相關(guān)法律程序依法主張其合法權(quán)利。

患者跌倒、墜床的防范措施

1、按護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)，新病人入院時(shí)，對存在發(fā)生跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的高?；颊?，根據(jù)《住院病人意外事件危險(xiǎn)因素評估表》進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

2、護(hù)士在護(hù)理意識(shí)不清、燥動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患者，必須用床欄或約束帶保護(hù)，床欄掛標(biāo)識(shí)，并做好交班。

3、做好安全宣教工作，對長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（一周內(nèi)），以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動(dòng)受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進(jìn)行。

4、做好入院宣教，告知病人在住院期間、起床活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋，外出檢查時(shí)有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動(dòng)不便者準(zhǔn)備輪椅。

5、夜間應(yīng)開啟地?zé)?，保持病室、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好、通道?nèi)不隨便堆放物品，以免影響人、車通行，工勤人員拖地后應(yīng)放置“小心地滑”的警示牌。

6、中夜班加強(qiáng)巡視，必要時(shí)為病人準(zhǔn)備床欄并拉起。

7、對服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強(qiáng)觀察。

8、一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理。

跌倒、墜床等意外事件的處置預(yù)案

一、值班醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者不慎跌倒、墜床等意外事件發(fā)生時(shí)應(yīng)立即通知科室負(fù)責(zé)人，如患者病情允許，同時(shí)將其移至搶救室，聯(lián)系家屬；

二、對患者受傷情況，當(dāng)班護(hù)士和醫(yī)生應(yīng)做初步判斷，測量BP、P、HR、意識(shí)及判斷有無皮膚擦傷、骨折等；

⑴、受傷程度較輕者，協(xié)助患者臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。

⑵、對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)針。

⑶、對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)患者方法，將患者抬至病床；請醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，必要時(shí)遵醫(yī)囑行X光片檢查及其它治療。

⑷、對于頭部受傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，通知醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)的急救措施。

三、加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。

四、準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理記錄，認(rèn)真交班。

五、向患者了解當(dāng)時(shí)墜床、跌倒的情景，幫助其分析墜床、跌倒的原因，做好安全指導(dǎo)，提高患者的自我保護(hù)意識(shí)，盡可能避免再次墜床、跌倒。

六、科室負(fù)責(zé)人到場后，應(yīng)問清事件發(fā)生的具體情況，對此作出相應(yīng)的應(yīng)急處理，同時(shí)向上級(jí)主管部門匯報(bào)。

七、記錄事件經(jīng)過及患者情況并填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》；

八、科室負(fù)責(zé)人及時(shí)組織討論，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取針對性整改措施，減少跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

壓瘡評估制度

（一）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容

1、好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

2、高危人群

易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。

3、危險(xiǎn)因素

易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：①活動(dòng)受限；②體溫升高；③意識(shí)狀態(tài)改變或感覺障礙；④應(yīng)用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧

（二）壓瘡分期

1、可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整

2、Ⅰ期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。

3、II 期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。

4、Ⅲ期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。

5、IV期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。

6、不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

（三）壓瘡傷口評估內(nèi)容

1、傷口大?。海ㄩL×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L，左到右為寬。

2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。

3、潛行深度：測量時(shí)將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。

4、組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

（四）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估要求

1、入院后6小時(shí)內(nèi)或隨時(shí)進(jìn)行評估。

2、急性病或危重癥患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評估，此后每48h評估1次或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估。

3、長期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評估，此后第1個(gè)月內(nèi)每周評估1次，之后每月評估1次。

4、當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估。

（五）、壓瘡預(yù)防制度

用《壓瘡評估表》對患者進(jìn)行評估后，對具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：

1、保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓。

建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空 隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30°，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激。

及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。

可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。

4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。

對病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。

5、健康教育。

對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡上報(bào)、登記、追訪等工作。

（六）、壓瘡上報(bào)制度

（一）壓瘡上報(bào)指征

1、未發(fā)生壓瘡但危險(xiǎn)因素評分達(dá)到上報(bào)分值（詳見《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估／高危預(yù)警/壓瘡發(fā)生上報(bào)表》。

2、院外帶入壓瘡。

3、難免壓瘡。

4、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡。

（二）壓瘡預(yù)防、預(yù)報(bào)流程及職責(zé)

1、護(hù)士在接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時(shí)以及日常護(hù)理危重、生活不能自理及需要重點(diǎn)護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評估患者皮膚情況。

2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡或具有高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在患者入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡24小時(shí)內(nèi)填寫《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估／高危預(yù)警/壓瘡發(fā)生上報(bào)表》，由護(hù)士長評估簽名后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。如遇節(jié)假日，則報(bào)至醫(yī)院總值 班。

3、詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入患者需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。

4、采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄（1）保持床單位清潔、干燥、平整；

（2）保持皮膚清潔干燥；

（3）落實(shí)局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）；翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn)Q2h翻身、按摩或抬臀情況。（4）正確處理創(chuàng)面。

（5）對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn)，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。

5、做好皮膚情況交接班（1）記錄頻率

Ⅰ級(jí)護(hù)理和危重患者皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、Ⅲ級(jí)患者皮膚情況

則每周至少記錄1次，Ⅰ、II、Ⅲ級(jí)患者如有換藥，及時(shí)記錄。（2）記錄內(nèi)容

皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。

6、及時(shí)在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知護(hù)士長；對已發(fā)生壓瘡的患者需同時(shí)通知壓瘡管理小組組長-我院為韓俊霞護(hù)士長。

7、未及時(shí)上報(bào)者按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定對個(gè)人、護(hù)士長及科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

（七）壓瘡追訪制度

（一）醫(yī)院壓瘡管理小組

1、接到《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估／高危預(yù)警/壓瘡發(fā)生上報(bào)表》后，在一個(gè)工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括：

（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預(yù)報(bào)記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預(yù)報(bào)者，應(yīng)評估其皮膚的完整性；（2）評估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實(shí)情況；（3）評估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況；（4）壓瘡的記錄情況。

2、每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者1-2次。隨訪時(shí)應(yīng)做到：（1）指導(dǎo)創(chuàng)面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。（2）評估預(yù)防措施實(shí)施情況。

（3）創(chuàng)面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉(zhuǎn)歸情況；仍需追訪者，則移交護(hù)士長追訪。

3、統(tǒng)計(jì)和分析全院的壓瘡情況（每半年一次）。

（二）護(hù)士長

每周追訪被預(yù)報(bào)為壓瘡高?；颊?-2次。追訪時(shí)應(yīng)做到：

1、評估患者皮膚完整情況、措施落實(shí)情況、護(hù)理記錄書寫情況、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。

2、當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，依據(jù)護(hù)理單元壓瘡登記錄的轉(zhuǎn)歸內(nèi)容如實(shí)填寫上報(bào)表并交護(hù)理部。

3、若發(fā)生壓瘡，應(yīng)即時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況，同時(shí)填寫《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估／高危預(yù)警/壓瘡發(fā)生上報(bào)表》相應(yīng)內(nèi)容上報(bào)護(hù)理部，并電話通知院壓瘡管理小組。