第一篇：術(shù)后病人處理

術(shù)后病人送至病房的危急事件與非危急事件處理

大多數(shù)病人術(shù)后生命征平穩(wěn)和安全，有的病人可能突發(fā)危急生命的事件，這類事件需要高度警覺，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，防治造成對(duì)病人的傷害。

一、術(shù)后護(hù)理

1、手術(shù)結(jié)束后，有送病人指征，由手術(shù)室巡迴護(hù)士電話告知病房，病人即將到達(dá)，需準(zhǔn)備維持生命的設(shè)備和藥品。

2、病人由麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、巡迴護(hù)士、護(hù)工用平車把病人送至病房。

3、送病人期間麻醉醫(yī)生嚴(yán)密觀察病人，給于吸氧、SPO2監(jiān)測(cè)、保持呼吸道及靜脈通暢等。

4、由手術(shù)室到病房，把病人搬運(yùn)到病床期間，病房護(hù)士應(yīng)喚醒病人、觀察定向力恢復(fù)、有無低氧血癥表現(xiàn)及嘔吐、誤吸發(fā)生。

5、病人平臥后護(hù)理 ·首先吸氧 ·安置監(jiān)護(hù)儀 ·?？谱o(hù)理 ·去枕平臥 脊麻、硬脊膜穿破的病人平臥6-8h、全麻蘇醒延遲病人至清醒。·墊枕平臥 神經(jīng)阻滯麻醉、硬膜外麻醉及全麻清醒病人。

6、病情交接 ·麻醉醫(yī)生應(yīng)給病房護(hù)士一分完整的麻醉病歷 ·告知麻醉方法 ·術(shù)中出現(xiàn)的問題 ·輸血輸液量、失血量、尿量 ·記錄BP、HR、R、SPO2

二、術(shù)后病人的危急事件

（一）案例回顧 例1：男，43歲，45kg。胃癌晚期，一般情況差。在全麻下行胃癌根治術(shù)4小時(shí)，術(shù)后病人呼吸無力，帶管送回病房，呼吸機(jī)輔助呼吸30min，病人突然出現(xiàn)呼吸困難，面部青紫，極度煩躁，心率由快轉(zhuǎn)慢，最終心跳驟停，復(fù)蘇無效死亡。后來拔出氣管導(dǎo)管見2cm長(zhǎng)的痰栓堵塞導(dǎo)管腔，造成患者嚴(yán)重缺氧。

例2：男，58歲，69kg，因慢性硬膜下血腫在全麻下行血腫清除術(shù)，既往高血壓病史10年。術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)，術(shù)畢自主呼吸不規(guī)律，意識(shí)未恢復(fù)，帶管回病房。氣管內(nèi)吸痰時(shí)病人嗆咳嚴(yán)重，心率加快，血壓急劇升高，半小時(shí)后病人心率和血壓急劇下降，即靜注多巴胺、阿托品無效，兩側(cè)瞳孔散大，繼之呼吸心跳驟停，搶救無效死亡，診斷為顱內(nèi)急性出血。例3：女，44歲，在硬膜外麻醉下行子宮肌瘤手術(shù)，硬膜外阻滯平面T4，術(shù)中靜注哌替啶100mg，氟哌利多5mg，術(shù)后在病房出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。經(jīng)搶救8天無效死亡。例4：男，69歲，60kg，在硬膜外聯(lián)合全麻下行腎癌根治術(shù)。手術(shù)歷時(shí)4h，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定，拔除氣管導(dǎo)管呼吸平穩(wěn)，睜眼，應(yīng)答，血壓105/84mmHg，心率84次/分，SPO296%，送往病房。搬至病床，觀察無呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即心肺復(fù)蘇。約10min呼吸心跳恢復(fù)，急查血鉀為2.5mmol/L，血?dú)夥治鰹椋篜H7.16，PaCO254mmHg，PaO240mmHg，BE-19，經(jīng)糾酸、補(bǔ)鉀綜合處理，病人第12天康復(fù)出院。該病例可能與低血鉀和搬動(dòng)時(shí)體位迅速改變有關(guān)。

例5：女，14歲，在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。術(shù)中因麻醉阻滯不全，靜脈分次注入氯胺酮100mg完成手術(shù)，術(shù)畢意識(shí)未恢復(fù)，送至病房，病人搬到床上，嘔吐誤吸，呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。例6：女，43歲，在全麻下行腹腔鏡子宮切除術(shù)，術(shù)畢拔管后送病人、搬上病床、呼之睜眼應(yīng)答，10min心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常、護(hù)士忙去檢查插座，結(jié)果病人心跳驟停復(fù)蘇無效死亡。

（二）危急事件的原因及處理

1、低氧血癥 臨床上以PaO2＜60mmHg、SPO2＜90%為低氧血癥（1）原因 ①麻醉因素 ·全麻患者術(shù)畢鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的殘余作用 ·神經(jīng)阻滯麻醉平面過高或阻滯了膈神經(jīng) ·非全麻患者術(shù)中使用過多的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥 ·麻醉操作導(dǎo)致口腔或氣道損傷、頸部血腫、氣胸、血?dú)庑鼗蛞盒氐?。②吸入氧濃度過低

③術(shù)后肺不張 ·分泌物堵塞支氣管，造成肺內(nèi)右向左分流增加，（部分靜脈血未經(jīng)肺泡進(jìn)行交換而直接匯入動(dòng)脈中），使CO2得不到排出 ·氣胸、肺不張，肺內(nèi)分流導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥 ·小氣道彌散性萎陷，術(shù)后病人放射胸片無異常，但一些小氣道彌散萎陷，造成肺內(nèi)閉合容量增加，肺內(nèi)右向左分流增加。

④術(shù)后肺水腫 50%的病人術(shù)前存在心血管疾病，好發(fā)于術(shù)后60min內(nèi)，發(fā)生肺水腫之前常出現(xiàn)一段時(shí)間高血壓，雙肺聽診有哮鳴音，氣道阻力增加，不出現(xiàn)頸靜脈擴(kuò)張和中心靜壓增加。⑤術(shù)后低通氣

⑥肺誤吸 ⑦上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常 ⑧病人肥胖或過度肥胖 ⑨心血管疾病，右向左分流增加 ⑩神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)高壓、顱腦損傷 手術(shù)部位、頭頸部或腹部傷口包扎過緊，使功能殘氣量下降20%（2）臨床表現(xiàn) ①呼吸運(yùn)動(dòng)改變 ②發(fā)紺 ③SPO2低下 ④最初心率加快，隨著缺氧時(shí)間延長(zhǎng)心率減慢，最終衰竭死亡（3）處理

①如何合理吸氧

·非插管病人的不同氧療

模式 氧流量（L/min）吸入氧濃度

鼻導(dǎo)管 1-6 0.25-0.55 普通面罩 6-12 0.35-0.65 面罩/聯(lián)合鼻導(dǎo)管 6-12/6 0.44-0.85 儲(chǔ)氧面罩 8-10 0.60-0.80

·吸氧濃度取于氧流量（L/min）和病人的每分鐘通氣量 ·過度通氣病人吸入的氣流速超過了氧流速，這樣病人除吸氧還吸入空氣，因此吸入氧濃度低 ·低通氣病人的吸入氧濃度較高 ·鼻導(dǎo)管吸氧＞6L/min，則氧濃度不再增加 ·保持濕化：霧化或直接滴水10ml/h ·普通面罩吸氧，PaO2持續(xù)＜60%，應(yīng)立刻開放氣道、清除分泌物，加壓面罩高濃度氧輔助呼吸 ·注意事項(xiàng) 老年人PaO2隨年齡增加而下降，PaO2=100-年齡×1/4mmHg 慢阻肺患者PaO255-60mmHg、SPO2在85-90%可正常活動(dòng)，不必吸太高濃度氧，也不宜間斷吸氧應(yīng)持續(xù)低流量吸氧 Fio2＜28%長(zhǎng)時(shí)間無不良反應(yīng) Fio2為50%不應(yīng)超過1周 Fio2為60%不應(yīng)超過1d 純氧不超過6h ②有自主呼吸時(shí)氣道管理的4個(gè)措施 ·頭后仰 ·托起下頜 ·張口吸除口腔和喉部分泌物、血液和異物 ·同時(shí)經(jīng)鼻吸氧 ③放置口咽或鼻咽通氣管 ④放置喉罩或氣管插管 ⑤呼吸興奮劑，可臨時(shí)性應(yīng)用，不宜持久應(yīng)用

2、術(shù)后低血壓 定義為收縮壓較術(shù)前降低20%以上并持續(xù)15min以上，或一次讀數(shù)＜術(shù)前值50%。心率＞120次/分持續(xù)15min以上和心動(dòng)過緩、心率＜50次/分持續(xù)15min以上。（1）原因 ①絕對(duì)性低血容量 ·圍術(shù)期補(bǔ)液不足 ·術(shù)中出血和蒸發(fā)及出汗 ·術(shù)后進(jìn)行性出血

②相對(duì)性低血容量 ·容量血管擴(kuò)張或靜脈回流減少 ·椎管內(nèi)阻滯后交感神經(jīng)張力喪失致容量血管擴(kuò)張 ·應(yīng)用血管擴(kuò)張藥

·藥物過敏 Ⅰ級(jí)：皮疹、蕁麻疹 Ⅱ級(jí)：呼吸困難 Ⅲ級(jí)：休克 Ⅳ級(jí)：循環(huán)驟停（2）臨床表現(xiàn) ·低血壓、心動(dòng)過速、脈壓差小 ·血壓降低引起心率加快這一反射是頸動(dòng)脈竇壓力感受器的介導(dǎo) ·而麻醉能抑制頸動(dòng)竇壓力感受器、低血壓時(shí)不會(huì)產(chǎn)生心動(dòng)過速 ·低血容量引起交感神經(jīng)興奮的癥狀如出汗、四肢濕冷、蒼白等 ·尿量減少 ·神志改變（3）處理 ·術(shù)后對(duì)出血的觀察和早期發(fā)現(xiàn)最為重，以下幾點(diǎn)可供再手術(shù)的參考 引流袋血量：術(shù)后1h＞10ml/kg 任何1h＞500ml ２h內(nèi)達(dá)400ml ·快速輸液輸血

·根據(jù)心率血壓適當(dāng)用血管收縮藥物如麻黃素、苯腎上腺素維持血壓 ·可抬高下肢或置頭低位 ·吸氧 ·留置尿管 ·解除病因外科止血

3、心肌缺血（1）病因 心肌缺血是因心肌氧供和氧耗失衡所致，治療不及時(shí)可造成心肌梗死

（2）術(shù)后心肌缺血的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè) ·術(shù)前即有心肌缺血史 ·高血壓、心動(dòng)過速 ·低氧血癥 ·心血管手術(shù)后 ·老年人 ·糖尿病

（3）術(shù)后心肌缺血常發(fā)時(shí)段 ①術(shù)后2h ·麻醉藥殘余作用 ·水電解質(zhì)紊亂 ·疼痛 ·低溫

②次日晨（6-7AM）·血液濃縮（一夜未輸液）·交感神經(jīng)興奮、心率快、出汗 ③術(shù)后12h內(nèi)和術(shù)后三天都是心肌缺血的高峰而且大多數(shù)無心肌缺癥狀

（4）臨床表現(xiàn) ①癥狀及體征 ·清醒患者表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、頭暈、嘔吐、出汗、肩或頜骨痛 ·糖尿病無缺血癥狀十分常見 ·全麻藥殘余作用心肌缺血可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心電圖改變

②心電圖改變 ·如ST段下移超過1mm或急性T波倒置提示心內(nèi)膜下缺血 ·ST升高可見于透壁性心肌缺血 ·T波改變還可見電解質(zhì)紊亂 ·V5導(dǎo)聯(lián)對(duì)監(jiān)測(cè)心肌缺血最為敏感 ③其他表現(xiàn) ·低血壓 ·中心充盈壓或心排量改變 ·心律失常 ·RPP=心率×收縮壓： ＞12000心絞痛 ＞15000心肌缺血

（5）救治 ①護(hù)理 ·術(shù)后重點(diǎn)護(hù)理，嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn) ·一旦病情嚴(yán)重，立即呼救，請(qǐng)救幫助救治 ②糾正低氧血癥和貧血

③β受體阻滯藥 ·美托洛爾1-3mg-1靜注 ·或艾司洛爾5-10mg-1靜注 ·降低心率和收縮力，以降低氧耗

④硝酸甘油 ·以25-50ug·kg-1·min-1開始靜滴 ·或舌下含服0.15mg ·通過擴(kuò)張靜脈減少心室舒張壓和容量 ·硝酸甘油還間接增加冠脈血流提供氧的輸送

⑤糾正低血壓 ·去氧腎上腺素10-40ug·min-1靜注 ·或去甲腎上腺素2-20ug·min-1靜注 ·以提高心肌灌注壓 ·維持血流量

⑥改善心功能 ·當(dāng)心肌缺血導(dǎo)致明顯的心排量降低和低血壓（心源性休克）時(shí)，應(yīng)用正性肌力藥如下： 多巴胺5-20ug·kg-1·min-1靜注 或多巴酚丁胺5-20 ug·kg-1·min-1靜注 米力農(nóng)負(fù)荷量50 ug·kg-1之后，以0.375-0.75ug·kg-1·min-1維持 或去甲腎上腺素2-20ug·kg-1·min-1靜注 ·主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏為救命的措施

⑦其他治療 阿司匹林、肝素治療、溶栓療法、冠血管再通術(shù)在某些患者可用

4、術(shù)后低體溫 ·低體溫分為三級(jí)：32-36℃為輕度，28-32℃為中度，28℃以下為重度 ·患者術(shù)后4h體溫在35℃以上死亡率為4%，35℃以下死亡率可達(dá)24% 熱量丟失的途徑輻射（60%）、蒸發(fā)（20%）、熱量對(duì)流（15%）、傳導(dǎo)（5%）

·術(shù)后體溫監(jiān)測(cè)能預(yù)防低體溫和進(jìn)行性熱量丟失 ·吸入麻醉藥與區(qū)域麻醉能損害人體的體溫調(diào)節(jié)功能，易發(fā)生低體溫 ·大量輸入室溫下的液體或低溫庫血，起到了冷稀釋作用 ·手術(shù)因素 手術(shù)野長(zhǎng)時(shí)間暴露 反復(fù)的胸腹腔沖洗 ·手術(shù)室及病房溫度過低致患者輻射散熱增多

·術(shù)前禁食熱量減少，基礎(chǔ)代謝下降、使患者在入手術(shù)前體溫有所下降 ·低體溫將加重心血管負(fù)擔(dān)，增加外周血管阻力和心肌做功 ·寒戰(zhàn)將使氧耗增加100%-200% ·低體溫還減緩某些藥物的代謝、降低組織的灌注而發(fā)生乳酸中毒

·低體溫對(duì)患者神志的影響 34-37℃會(huì)感到寒冷及發(fā)生寒戰(zhàn) 34℃左右時(shí)記憶力減退 32-33℃時(shí)開始嗜睡 31-32℃有麻醉作用 27℃不能說話和隨意運(yùn)動(dòng) 25-26℃時(shí)，瞳孔對(duì)光反射、腱及嘔吐反射均消失 18-20℃時(shí)意識(shí)完全消失

·低體溫的預(yù)防重于治療 注意給病人保暖 麻醉中人工鼻的應(yīng)用能減少熱量喪失有效地維持體溫 在病房吸氧氣道加濕器可減少蒸發(fā)導(dǎo)致的熱量丟失 發(fā)生寒戰(zhàn)靜注哌替啶25-50mg有效

5、意識(shí)恢復(fù)延遲（1）全麻停止超過2h意識(shí)未恢復(fù)，可認(rèn)為意識(shí)恢復(fù)延遲（2）需仔細(xì)評(píng)估、查找原因、針對(duì)處理（3）維持呼吸道通暢和血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，是處理各種原因所致意識(shí)恢復(fù)延遲的基本原則

（4）術(shù)后昏睡的常見原因 ·麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥的殘余作用 ·低氧血癥 ·肺泡通氣不足 ·低體溫 ·高血糖或低血糖 ·低鈉、低鉀、高鉀、低鎂、低磷 ·術(shù)中是否發(fā)生卒中（5）有效的拮抗 ·若是吸入麻醉過深，停止給藥并保持充分通氣，可逐漸蘇醒，不必盲目用呼吸興奮藥 ·若疑為麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的聯(lián)合殘余作用，一般先拮抗麻醉鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng)，隨后拮抗肌松藥的殘留作用 ·抗膽堿能藥東莨菪堿引起的意識(shí)喪失，給于東莨菪堿相等劑量的毒扁豆堿有時(shí)能產(chǎn)生驚人的催醒作用或拮抗吸入麻醉藥 ·氟馬西尼能特異拮抗苯二氮卓類引起的鎮(zhèn)靜和催眠作用

三、術(shù)后病人的非危急事件

1、術(shù)后疼痛（1）對(duì)機(jī)體的影響 ①造成精神上的打擊和機(jī)體痛苦 ②患者難以深呼吸和咳嗽，易引起低氧、高碳酸血癥，分泌物潴留、肺不張 ③產(chǎn)生心動(dòng)過速、破壞心肌氧供需平衡、增加了心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生 ④使交感神經(jīng)興奮亢進(jìn)引起胃腸道反射性抑制、出現(xiàn)腸麻痹、惡心、嘔吐等 ⑤交感興奮尿道括約肌興奮增高、引起尿潴留 ⑥對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝也有影響 ⑦影響病房的護(hù)理和治療（2）這些影響通過有效鎮(zhèn)痛，可以減輕或消除

2、病人煩躁（1）因素 ·疼痛 ·藥物：東莨菪堿、異氟烷或異丙嗪和巴比妥類藥而未用阿片類藥者 ·低氧血癥、高碳酸血癥 ·胃擴(kuò)張 ·尿潴留、留置尿管 ·老年和小兒病人（2）治療 ·確保生命征平穩(wěn) ·氣體交換正常 ·除胃擴(kuò)張及尿潴留外，可靜注小劑量阿片類藥或少量丙泊酚鎮(zhèn)靜 ·專人看護(hù)防止損傷

3、術(shù)后惡心嘔吐（1）因素 ·阿片類藥物常誘發(fā) ·外科手術(shù)、腹腔鏡、中耳手術(shù)、斜視手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、可增加惡心、嘔吐的發(fā)生率 ·抗生素、化療藥 ·患者有暈車船史（2）預(yù)防 ·發(fā)生惡心嘔吐較高的病人、預(yù)防性用氟哌利多、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、地塞米松、東莨菪堿 ·術(shù)前使用阿片類藥的病人、同時(shí)用東莨菪堿可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生 ·聯(lián)合用藥：氟哌利多和恩丹西酮術(shù)中合用更有效地降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率（3）處理 ·糾正低血壓、低血容量、缺氧和疼痛可以緩解惡心嘔吐癥狀 ·如果是椎管內(nèi)麻醉平面高影響呼吸循環(huán)發(fā)生惡心嘔吐，經(jīng)確認(rèn)后，立刻阿托品、麻黃堿靜注，同時(shí)面罩吸氧治療 ·藥物治療：恩丹西酮、格拉司瓊、氟哌利多、東莨菪堿、甲氧氯普胺均可選用 ·嚴(yán)重惡心嘔吐者、停止術(shù)后鎮(zhèn)痛、改用非阿片類藥鎮(zhèn)痛 為病人保駕護(hù)航！

第二篇：術(shù)后病人護(hù)理

患者病情平穩(wěn)后停監(jiān)測(cè)并由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入病房后的護(hù)理重點(diǎn) 病情觀察：此期病人生命體征基本平穩(wěn)，除按醫(yī)囑測(cè)量生命體征外，若病人感到不適應(yīng)隨時(shí)測(cè)量，觀察傷口情況，各引流管內(nèi)引流液的顏色，量及性質(zhì)等情況，并注意觀察患者的排泄情況包括排氣排便及排泄物的性質(zhì)量等。

活動(dòng)：根據(jù)病人具體情況增加活動(dòng)量，如無禁忌此期病人要完成由床上活動(dòng)向下地活動(dòng)過度，要遵循三個(gè)三分鐘原則，從床上坐起三分鐘，床邊坐雙腿自然下垂三分鐘，最后慢慢站起三分鐘，此過程首先要安置好各個(gè)管路，患者下地時(shí)要取下吸氧管，固定好胃管必要時(shí)取下胃腸減壓器，摘下腹部各個(gè)引流管避免牽拉脫出，告知家屬引流管不可高于引流管口避免引流液反流，輸液管不可過低，墨菲氏滴壺不可倒置，保持夜路通暢。要時(shí)刻關(guān)注患者主訴及患者情況，如有異?；蚴遣贿m主訴要及時(shí)停止。

患者一般情況良好可以逐漸增加活動(dòng)量，原地踏步，床周活動(dòng)，病房?jī)?nèi)活動(dòng)逐漸過渡，以病人能耐受為宜，要時(shí)刻警惕跌倒墜床脫管等不良事件的發(fā)生。

安全：隨著病人活動(dòng)量的增加能量消耗也隨之增加，如患者仍不能進(jìn)食，切不可強(qiáng)行活動(dòng)避免低血糖發(fā)生意外，告知患者各個(gè)管路的重要性，及必要的固定措施防止脫管的發(fā)生。病人由于禁食手術(shù)創(chuàng)傷及傷口疼痛活動(dòng)時(shí)要有必要的看護(hù)協(xié)助，以防意外發(fā)生。鞋子要防滑，移除障礙物等。

飲食：

術(shù)后進(jìn)食時(shí)間安排

胃腸減壓期間禁食水，排氣排便后

第1步拔胃管：術(shù)后禁食水2-3天，待腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，由醫(yī)生視病情拔出胃管。

第2步飲水：可飲少量水，每次4-5湯匙，每1-2小時(shí)1次。第3步流食：進(jìn)水后無腸道反應(yīng)，第4天適量流質(zhì)飲食，每次50-80ml，每2小時(shí)1次。

第4步增加流食量；第5天流質(zhì)飲食增加量，每次100-150ml，每3小時(shí)1次。

第5步半流食：進(jìn)流質(zhì)飲食后無腸道反應(yīng)，第5-6天開始給半流質(zhì)飲食2-3天。

第6步軟食：第8-9天可變?yōu)檐浭?，每日?次進(jìn)餐。第7步普食：第10天可給普通軟食。

要根據(jù)患者具體病情給與適當(dāng)?shù)氖澄飻z入。流質(zhì)飲食如：米湯、菜湯、肉湯、果汁、藕粉等。半流食至軟食是：粥類食品在米量上逐漸增加的過程，同時(shí)蔬菜類食品需切成小塊煮爛。

流食：稠米湯，藕粉，杏仁茶，過蘿麥片粥；蒸蛋羹，蛋花湯，肉湯沖雞蛋，牛奶沖雞蛋；各種牛奶及奶制品----奶酪，杏仁豆腐、酸奶、冰淇淋、可可牛奶，牛奶沖藕粉；豆?jié){、過蘿豆湯；菜水，過蘿菜湯，西紅柿汁；鮮果汁，煮果子水，果茶，果凍；清雞湯，清肉湯，肝湯等。

半流質(zhì)食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面條湯，面片湯，餛飩，面包；蒸蛋羹，蛋花湯，臥雞蛋；嫩豆腐，豆腐腦；果汁，果泥，果凍；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜葉；各種肉湯，肉末，魚片等。

軟食是食物碎、爛、軟，易消化、易咀嚼，如軟飯、面條、切碎煮熟的肉、菜等。

術(shù)后早期活動(dòng)根據(jù)每個(gè)人的耐受情況,確定活動(dòng)的時(shí)間、范圍、強(qiáng)度,并且根據(jù)患者的個(gè)體差異進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。

2.1手術(shù)當(dāng)日患者回病房（全麻患者麻醉清醒后）即可讓患者做胸式呼吸,定時(shí)做深呼吸,30 min 1次,鼓勵(lì)患者做有效咳嗽、咳痰，咳嗽時(shí)注意按壓好傷口,如痰液黏稠者,可做霧化吸入,排出呼吸道分泌物。指導(dǎo)患者做四肢活動(dòng),握拳,放松連續(xù)1 min,接著協(xié)助做上肢的伸屈,旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),然后再做下肢的伸屈外展,內(nèi)翻運(yùn)動(dòng),時(shí)間5～10 min,并督促協(xié)助患者2 h翻身一次,翻身時(shí)可墊軟枕,使其舒適安全,6 h后改為半臥位。2.2術(shù)后第1天:早晨扶患者坐起,讓其自行刷牙,洗臉,并給予拍背,進(jìn)行四肢的主動(dòng)活動(dòng)，補(bǔ)液完后,協(xié)助患者從半臥位移坐在床邊,雙下肢下垂,做前后左右擺動(dòng)和伸屈運(yùn)動(dòng)以及腳的上下伸屈,然后雙腳放在地面或腳凳上坐10～20 min,當(dāng)患者垂坐時(shí),護(hù)士要觀察患者面色,脈搏及坐起后的反應(yīng)。2.3術(shù)后第2天:早晨讓患者坐起,慢慢移至床邊,扶患者下床,在床旁凳上坐5 min,然后扶床沿來回走一圈,再在凳上坐5 min,最后上床休息,下午可讓患者自行下床,然后攙扶在室內(nèi)走一圈,休息片刻后再自行走一圈,活動(dòng)時(shí)間為15 min,活動(dòng)時(shí)在護(hù)士的注視下,讓患者穿好衣服,避免受涼。

2.4術(shù)后第3天:可讓患者自行下床室內(nèi)活動(dòng)后到室外,如陽臺(tái)、走廊等。

第三篇：骨科病人的術(shù)后護(hù)理

骨科病人術(shù)后常見癥狀的護(hù)理

王婷

(寧夏銀川國(guó)龍醫(yī)院骨科 銀川 750004)[摘要] 目的 綜述骨科病人術(shù)后常見的癥狀的護(hù)理方法 方法 廣泛查閱有關(guān)骨科病人術(shù)后相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行綜述。結(jié)果 采取生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及護(hù)理程序的臨床技術(shù)，解決好骨科病人術(shù)后出現(xiàn)的疼痛，便秘，異常心理問題等癥狀，對(duì)于術(shù)后病人有重要意義結(jié)論 高質(zhì)量的骨科術(shù)后護(hù)理是病人機(jī)體迅速康復(fù)的保證。

[關(guān)鍵詞]骨科病人；護(hù)理技術(shù)；術(shù)后疼痛

手術(shù)是骨科疾病主要的治療手段,骨科病人術(shù)后常見表現(xiàn)包括疼痛，便秘，異常心理問題等癥狀，病人大多起病急，缺乏足夠的心理準(zhǔn)備以及相關(guān)的疾病知識(shí)，住院期間需要協(xié)助其生活護(hù)理及培養(yǎng)自理能力，本文通過對(duì)近年來骨科病人術(shù)后相關(guān)文獻(xiàn)的研究，闡述相應(yīng)術(shù)后癥狀發(fā)生的影響因素，護(hù)理對(duì)策及其取得的良好的臨床效果，表明了隨著生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及護(hù)理程序的臨床應(yīng)用, 高質(zhì)量的骨科術(shù)后護(hù)理是病人機(jī)體迅速康復(fù)的保證。1術(shù)后疼痛

疼痛是機(jī)體對(duì)損傷組織或潛在的損傷產(chǎn)生的一種不愉快的反應(yīng)，是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是臨床上最常見的癥狀之一[1]。鎮(zhèn)痛是臨床常見的醫(yī)療方式，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的高度重視是近十年來麻醉學(xué)和外科學(xué)領(lǐng)域中一個(gè)重要的觀念更新?；颊邔?duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求越來越高，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理方式成為重要的醫(yī)學(xué)議題。隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)學(xué)模式的變化．整體化和個(gè)性化鎮(zhèn)痛護(hù)理成為鎮(zhèn)痛護(hù)理的新模式回[2]。

1.1疼痛的正確評(píng)估 評(píng)估方法: 臨床上通常使用文字描述評(píng)分法(VSD)是把一直線等分成5份，每個(gè)點(diǎn)表示不同的疼痛程度:0無疼;:1:微疼;2:中度疼痛;3:重度疼痛;4:劇痛.讓患者根據(jù)自己所感受到的疼痛程度在直線上標(biāo)出相應(yīng)的位置全面的評(píng)估疼痛應(yīng)從患者的自我報(bào)告生理行為方面來綜合評(píng)估,要掌握疼痛管理的有關(guān)知識(shí)技能，評(píng)估疼痛的時(shí)間部位性質(zhì)規(guī)律及伴隨的癥狀和誘因，觀察疼痛過程中患者的表情動(dòng)作聲音以及飲食睡眠情況 客觀準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度，采取相應(yīng)的治療護(hù)理措施，讓患者的疼痛及時(shí)得到緩解。

1.2疼痛的護(hù)理措施

1.2.1心理護(hù)理 疼痛能增加不良的情緒，良好的心理護(hù)理能消除患者的恐懼心理，護(hù)士要主動(dòng)與患者進(jìn)行一對(duì)一的溝通，耐心向患者介紹疾病發(fā)生的原因及特點(diǎn)，講解有 關(guān)疼痛的知識(shí)，在交談中讓患者感到可依賴和信任，同時(shí)傾聽患者的主訴，認(rèn)可其疼痛感受 在治療護(hù)理患者時(shí)，動(dòng)作準(zhǔn)確輕柔，避免粗暴，盡量減少疼痛刺激，多陪伴患者，穩(wěn)定其情緒，盡量滿足患者需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者心理生理處于最佳狀態(tài)，以提高患者疼痛閾值。

1.2.2對(duì)癥護(hù)理(1)炎癥性疼痛: 按醫(yī)囑予以消炎消腫止痛等治療，若炎癥已成膿腫時(shí)，要及時(shí)切開排膿或沖洗，同時(shí)應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療。(2)創(chuàng)傷引起的疼痛: 其特點(diǎn)是受傷部位疼痛腫脹活動(dòng)受限，移動(dòng)時(shí)疼痛加劇，要及時(shí)進(jìn)行外固定，限制活動(dòng)，減輕疼痛，如四肢發(fā)生骨折時(shí)，要正確實(shí)施牽引或石膏外固定，并予以抬高患肢，可得到緩解。(2)組織急性缺血引起的疼痛:立即查找導(dǎo)致缺血的原因，及時(shí)處理，如牽引不當(dāng)，石膏外固定過緊所致的肢體水腫神經(jīng)功能受損甚至骨筋膜室綜合征應(yīng)立即解除外固定物及包扎過緊的繃帶，調(diào)整牽引裝置，必要時(shí)作切開減壓，及時(shí)改善組織缺

氧缺血而減輕疼痛。(3)神經(jīng)性疼痛: 掌握患者的疼痛特點(diǎn)，幫助患者取舒適的體位，根據(jù)不同的病因予以消炎營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)止痛治療的同時(shí)，配合理療康復(fù)治療，解除神經(jīng)壓迫，治療效果較佳。

1.2.3止痛措施(1)物理療法: 應(yīng)用冷熱療法減輕肢體局部疼痛，如組織急性扭傷，應(yīng)先用冷敷，傷后方可用熱敷，要掌握其適應(yīng)證和禁忌證。(2)藥物鎮(zhèn)痛: 此法是解除疼痛的重要措施，通常采取預(yù)防性用藥，口服塞來昔布0.2g，每12h一次。1.2.4合理用藥 盡量早用止痛藥 控制疼痛的有效方法是及早使用止痛藥物，預(yù)防疼痛的發(fā)生或防止它的加重 在應(yīng)用止痛藥物的同時(shí)，也可應(yīng)用非藥物止痛方法，如身體松弛療法、音樂療法分散注意力等，這不僅能提高止痛效果，而且使止痛藥的用藥 量減少，有效時(shí)間延長(zhǎng) 麻醉藥是術(shù)后止痛藥的主要藥物 患者往往受傳統(tǒng)觀念的影響，認(rèn)為麻醉藥易上癮藥物的副作用大以及會(huì)延遲切口愈合而拒絕使用，護(hù)士應(yīng)耐心解釋，讓患者改變觀念，解除其不必要的顧慮，順利配合治療。2.術(shù)后便秘

便秘是指大便滯留腸內(nèi)時(shí)間過久，導(dǎo)致大便干硬、排便困難或3 d未排大便者[3]。是骨科臥床患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率一般為50%-70%，也有報(bào)道認(rèn)為發(fā)生率為 90.7％[4]，便秘的發(fā)生給患者的進(jìn)食、睡眠及康復(fù)帶來諸多不利影響。2.1引起便秘的相關(guān)因素

2.1.1臥床因素 體位可影響消化系統(tǒng)動(dòng)力，立位或半臥位有助于排空胃內(nèi)容物[5]，只有飯后走動(dòng)的患者，進(jìn)食才能引起直腸或結(jié)腸的集團(tuán)運(yùn)動(dòng)，而患者長(zhǎng)時(shí)間的臥床是導(dǎo)致便秘的主要原因。骨科臥床患者多為下肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折，由于創(chuàng)傷和手術(shù)的原因，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)受限，加上使用鎮(zhèn)痛泵，使患者腸粘膜應(yīng)激性減弱，腸蠕動(dòng)反射功能障礙，而引起便秘，有文獻(xiàn)將此種便秘稱為張力減退性便秘[6]。2.1.2心理因素 骨科患者大部分為外傷所致,患者無思想準(zhǔn)備,突然受到創(chuàng)傷，產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀失望的心理,引起腎上腺素分泌,交感神經(jīng)興奮,迷走神經(jīng)受抑，使胃腸道動(dòng)力功能減弱，導(dǎo)致橫結(jié)腸以下腸管發(fā)生痙攣,糞便通過困難,并伴有陣發(fā)性腹痛，這些癥狀反過來又加重患者的心理負(fù)擔(dān)，互為因果，從而引起便秘，有文獻(xiàn)將在此種情況下發(fā)生的便秘稱為緊張性便秘[6]。

2.1.3排便習(xí)慣及環(huán)境的改變 對(duì)于絕大多數(shù)的人來說排便是有規(guī)律的，并必須在固定的場(chǎng)所進(jìn)行，而對(duì)于骨科患者而言，大部分患者均是急診入院，未做床上排便訓(xùn)練，加上術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，排便方式發(fā)生改變，大多數(shù)人不習(xí)慣在床上排便，為了減少排便次數(shù)而減少飲食及水的攝入，從而抑制正常的便意，產(chǎn)生便秘。

2.1.4術(shù)后進(jìn)食時(shí)間 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間是骨科臥床患者發(fā)生便秘的重要危險(xiǎn)因素，有的患者及個(gè)別醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為術(shù)后由于麻醉作用的影響，早進(jìn)食患者易發(fā)生腹脹，因此進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)間應(yīng)在6 h的基礎(chǔ)上再度推后，從而影響了患者的食欲與胃腸功能的恢復(fù)。2.1.5飲食種類不合理 有文獻(xiàn)報(bào)道，食物的容量、顆粒大小、形狀、滲透壓、熱卡及組成成分的不同，對(duì)消化系統(tǒng)的動(dòng)力有不同的影響。適當(dāng)?shù)娜萘靠纱碳そ宋副谒神Y，遠(yuǎn)端胃壁蠕動(dòng)，與體液等滲的液體排空最快，脂肪類食物可嚴(yán)重影響胃排空，纖維素豐富的食物有助于增加胃動(dòng)力，預(yù)防便秘的發(fā)生。骨折或骨科手術(shù)后，人們受一般的飲食觀念影響，家屬過多的給患者進(jìn)食一些高蛋白、高脂肪、較油膩的湯類，注重肉食類 及蛋奶類食物的攝人而忽略了蔬菜水果的攝人，從而加重了 胃腸道的負(fù)擔(dān)，使患者出現(xiàn)便秘。

2.1.6知識(shí)缺乏 許多患者及家屬認(rèn)為便秘是習(xí)以為常的事情，對(duì)便秘發(fā)生的原因及產(chǎn)生的不良后果缺乏了解。有調(diào)查表明，只有7.2%的患者比較了解便秘的相關(guān)知識(shí)。2.1.7神經(jīng)因素 脊椎骨折、骨盆骨折患者，骨折累及到神經(jīng)，導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)，腸

蠕動(dòng)減慢或消失，排便無力，從而導(dǎo)致便秘。

2.1.8疼痛因素 創(chuàng)傷、疾病的初始原因或手術(shù)，對(duì)患者都是一種不同程度的損傷，身體任何部位受到嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)生疼痛時(shí)，胃腸道的蠕動(dòng)和吸收都將受到抑制，從而產(chǎn)生便秘。骨科臥床患者大部是經(jīng)歷了創(chuàng)傷或手術(shù)的患者。

2.1.9藥物因素 骨折后患者應(yīng)用的某些藥物常有引起胃腸道不良反應(yīng)的毒副作用，如環(huán)丙沙星、氟奎諾酮類藥物等，導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，引起便秘[7]。嗎啡類止痛藥物的中樞抑制作用使大腦對(duì)正常排便反射引起的感覺刺激反應(yīng)遲鈍而導(dǎo)致便秘 2.2骨科臥床患者便秘的護(hù)理對(duì)策 2.2.1加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕緊張情緒 骨折作為一種嚴(yán)重的心理刺激來源,對(duì)患者及家屬的心理帶來了巨大的沖擊,及時(shí)給予心理護(hù)理十分必要。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的骨科患者,護(hù)士要對(duì)其發(fā)生便秘的可能性進(jìn)行及時(shí)評(píng)估,對(duì)患者的感受、經(jīng)歷要表示同情，對(duì)患者的生活給予照顧及幫助，為患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，避免抑制排便，使患者認(rèn)識(shí)到調(diào)整生理節(jié)奏、穩(wěn)重情緒,可以消除不良癥狀。

2.2.2注意術(shù)后飲食恢復(fù)的時(shí)間 術(shù)后早期進(jìn)食是預(yù)防骨科臥床患者發(fā)生便秘的關(guān)鍵。按照早期手術(shù)每天所需的能量計(jì)算，每天供主食量為150-250g[8]，如果術(shù)后

緒悲觀、抑郁、失望、自卑、痛苦，甚至產(chǎn)生輕生的念頭[14]。3.1.4當(dāng)病人經(jīng)過一段時(shí)間的心理痛苦煎熬之后，不得不承認(rèn)傷殘的事實(shí)，病人會(huì)產(chǎn)生依賴性，認(rèn)為傷殘就不能獨(dú)立生活，一切事情都需要依賴他人的幫助和替代，不肯

進(jìn)行艱苦的康復(fù)鍛煉，缺乏獨(dú)立生活的信心[14]。3.2心理康復(fù)的護(hù)理方法

3.2.1護(hù)士的個(gè)人修養(yǎng) 護(hù)士要有良好的語言能力和技巧和和藹可親的態(tài)度，飽滿的精神面貌，嫻熟、精湛的護(hù)理操作技術(shù)，它不但可以 提高病人的情緒，而且還可增加病人康復(fù)的自信心。

3.2.2科學(xué)的康復(fù)手段 對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)康復(fù)知識(shí)教育，幫助病人正確認(rèn)識(shí)和科學(xué)評(píng)價(jià)自己的傷、病、殘程度，樹立實(shí)事求是、力所能及的生活目標(biāo)。及時(shí)有效地指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體的功能鍛煉，以促進(jìn)骨質(zhì)愈合，減少和避免肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.3把心理護(hù)理滲透到臨床的治療工作中去 骨科病人的各項(xiàng)操作，如換藥、復(fù)位、肌注、靜脈注射、手術(shù)等都會(huì)增加病人的許多痛苦，加上生活不便、傷口疼痛，會(huì)使病、害怕接受治療，尤其是長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)的靜脈滴注，使他們更加難以忍受。因此，護(hù)士要與患者多談心，多交流，使病人了解治療的目的、意義。同時(shí)在操作過程中動(dòng)作必須輕柔、熟練、細(xì)致，盡量減少不必要的重復(fù)動(dòng)作，減少病人的痛苦，取得病人的主動(dòng)配合。

3.2.4尊重病人的人格 對(duì)待畸形、殘疾者，不可鄙視。護(hù)理中不可表現(xiàn)出厭煩、嫌棄、反感或采取生硬的態(tài)度。要耐心解釋、勸說，和他們聊天，談家庭、孩子、生活、理想，介紹有成就的傷殘人事跡，使他們消除自卑情緒，敢于面對(duì)現(xiàn)實(shí)，參加社會(huì)活動(dòng)，感覺到自己可以和正常人一樣，甚至超過正常人，以獲得平等的權(quán)利和地位。

3.2.5善于觀察病人的心理狀態(tài)：每個(gè)病人都會(huì)因疾病的不同而產(chǎn)生不同的心理狀態(tài)，同一種疾病也會(huì)因病人的不同而產(chǎn)生不同的心理狀態(tài)。因此，在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士要經(jīng)常深入病房與病人交談，通過語言交流來掌握他們的內(nèi)心活動(dòng)及需求，從每個(gè)病人的具體情況出發(fā)，有針對(duì)性地做好心理疏導(dǎo)工作，同時(shí)提供實(shí)際幫助。對(duì)情緒和表現(xiàn)反常的病人要加強(qiáng)警惕，千萬不可忽視，以防發(fā)生意外事故。3.2.6應(yīng)用表揚(yáng)和鼓勵(lì)的方法促進(jìn)心理康復(fù)：當(dāng)病人進(jìn)入肢體康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士應(yīng)給予耐心的指導(dǎo)，對(duì)訓(xùn)練中笨拙的動(dòng)作不可指責(zé)，不要急躁，應(yīng)循序漸進(jìn)，多給予鼓勵(lì)、表揚(yáng)，對(duì)每一次微小的進(jìn)步都應(yīng)及時(shí)給予肯定，這樣就能消除或減輕病人的心理障礙，打消顧慮，增加自信心，從而使病人在一種平靜的心態(tài)下獲得良好的康復(fù)效果。4.結(jié)論

采取生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及護(hù)理程序的臨床技術(shù)，解決好骨科病人術(shù)后出現(xiàn)的疼痛，便秘，異常心理問題等癥狀，調(diào)動(dòng)病人積極的心理因素，提高病人的情緒，主動(dòng)投入到肢體康復(fù)訓(xùn)練中，將可能發(fā)生的致殘率降低到最低限度，使病人早日重返社會(huì)，自食其力，成為能服務(wù)社會(huì)的人，是骨科術(shù)后治療和護(hù)理的最終目的。

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第四篇：手術(shù)后病人的護(hù)理

手術(shù)后病人的護(hù)理

【護(hù)理要點(diǎn)】

1.護(hù)理評(píng)估

⑴手術(shù)類型和麻醉方式，術(shù)中出血、輸血和補(bǔ)液等情況。⑵生命體征、切口狀況、引流管/引流物等情況。2.一般護(hù)理

⑴與麻醉師和手術(shù)室護(hù)士做好床邊交接工作。

⑵根據(jù)麻醉方式、手術(shù)類型，正確安置病人的臥位。全身麻醉尚未清醒者取平臥位，頭偏向一側(cè)；椎管內(nèi)麻醉者，取平臥位6~8小時(shí)；局部麻醉者，可視手術(shù)和病人需求安置體位。

⑶正確連接各引流裝置，保證靜脈輸液通暢，注意保暖。3.根據(jù)手術(shù)大小和病情情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。

4.切口護(hù)理

觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感等典型體征。若敷料有滲血、滲液或污染，應(yīng)及時(shí)更換。5.疼痛護(hù)理

⑴ 正確評(píng)估疼痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間和速度，一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛最為劇烈，2~3天后逐漸緩解。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后再次加劇，應(yīng)警惕切口感染的可能。⑵ 有效減輕或緩解病人疼痛。如妥善固定引流，防止?fàn)坷?；翻身、深呼吸或咳嗽時(shí)，按壓切口部位，減輕震動(dòng)性疼痛；指導(dǎo)病人聽音樂等分散注意力；遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用止痛藥等。

6.發(fā)熱護(hù)理 手術(shù)后病人的體溫升高一般不超過38℃。高熱者，給予物理降溫，必要時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥，并保證足夠的液體攝入，協(xié)助病人及時(shí)更換潮濕衣褲等。7.飲食護(hù)理 視手術(shù)和病人的具體情況來確定術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間。

⑴ 非消化道手術(shù)：局部麻醉后，根據(jù)病人需求進(jìn)食；蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔麻醉術(shù)后6小時(shí)，病人清醒，無明顯惡心、嘔吐等不合適可開始進(jìn)食。

⑵ 消化道手術(shù)：手術(shù)后48~72小時(shí)禁食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣、胃管拔除后，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和普食。

8.活動(dòng)

術(shù)后非制動(dòng)病人應(yīng)早期下床活動(dòng)；活動(dòng)應(yīng)根據(jù)病情輕重和病人的耐受程度循序漸進(jìn)，一般術(shù)后1~2天，開始床上活動(dòng)，術(shù)后3~4天離床活動(dòng)。

9.引流管道護(hù)理

根據(jù)不同的需要，術(shù)中可在切口、體腔和空腔內(nèi)臟器管內(nèi)放置各種類型的引流物。⑴ 留置多根引流管者，應(yīng)區(qū)分引流管的引流部位和作用，做好標(biāo)記并妥善固定。位置不可過低或過高，避免引流管移位、脫出，防止逆行感染。如胸腔引流管的位置不能高于插管入口處的平面；腦室引流管有腦脊液引流時(shí)，常抬高引流管位置，切勿過高或過低，以免出現(xiàn)引流不暢或引流過度而致低顱壓、抽搐和繼發(fā)出血等。

⑵ 定時(shí)擠壓引流管，檢查管道有無堵塞或扭曲，保持引流暢通。換藥時(shí)，協(xié)助醫(yī)生將暴露在體外的管道妥善固定，以防滑入體腔或脫出。若引流不暢，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，查明原因；協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

⑶ 每天觀察并記錄引流液的量和性質(zhì)變化。及時(shí)傾倒引流袋內(nèi)的液體，以免因引流道過重掉落導(dǎo)致引流管脫出。對(duì)意識(shí)不清醒的病人，必要時(shí)采取約束措施，防止意外拔管。⑷ 保持引流系統(tǒng)密閉無菌，長(zhǎng)期置管的病人，定期更換引流袋或負(fù)壓吸引器時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則（胃管除外）。

⑸ 對(duì)于負(fù)壓引流管，應(yīng)觀察并調(diào)整壓力，保證引流治療效果，如乳腺引流負(fù)壓吸引管。

⑹ 觀察引流管處傷口情況，觀察周圍皮膚有無法紅、疼痛、腫脹及滲血滲液等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。保持局部清潔，滲液多時(shí)，以及時(shí)更換敷料。⑺ 熟悉不同引流管的拔管指征，做好健康教育。一般切口膠片引流在術(shù)后1~2日拔除，煙卷引流在術(shù)后4~7日拔除。

⑻ 指導(dǎo)病人取合適體位，病人翻身、活動(dòng)時(shí)，應(yīng)避免牽拉過度而致引流管脫出。

【健康指導(dǎo)】

1.2.3.4.指導(dǎo)病人合理攝入含有足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的均衡飲食。勞逸結(jié)合，適量活動(dòng)。一般術(shù)后6周內(nèi)不宜做重體力工作。術(shù)后繼續(xù)藥物治療者，應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服用。

切口局部拆線后，用無菌紗布覆蓋1~2天。若為開放性傷口出院者，應(yīng)遵醫(yī)囑定期更換敷料。

5.病人出院后若出現(xiàn)切口引流物有異味、切口紅腫等不適應(yīng)及時(shí)就診。

6.一般手術(shù)病人于術(shù)后1~3個(gè)月門診隨訪一次，腫瘤病人應(yīng)于術(shù)后2~4周到門診隨訪。

第五篇：病人術(shù)后死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛訴訟

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病人術(shù)后死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛訴訟 案例導(dǎo)讀

患者董某，80高齡，偶然發(fā)現(xiàn)便血，經(jīng)查診斷腸道腫瘤，后慕名轉(zhuǎn)某腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步診療，不幸于術(shù)后1月死于合并癥，引發(fā)曠日持久療糾紛：家屬申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，繼之又提起醫(yī)療事故死亡的百萬元民事賠償訴訟；直至目前，衛(wèi)生行政訴案還在進(jìn)行中……

作者針對(duì)本案例所表現(xiàn)的外科及手術(shù)疾病診療特性，進(jìn)一步闡述了對(duì)醫(yī)學(xué)診療工作性質(zhì)的認(rèn)識(shí)。

2001年4月23日，山西省T醫(yī)院接到太原市杏花嶺區(qū)人民法院應(yīng)訴通知書及原告起訴狀副本。讀過以下長(zhǎng)篇累犢的起訴狀之后，讀者就可能體會(huì)到什么是來者不善…… 民事訴狀 原告：董平、董靜 被告：山西省T醫(yī)院 請(qǐng)求事項(xiàng)：

1．依法判令被告償付因醫(yī)療責(zé)任事故及違反醫(yī)療合同約定，侵害他人人身權(quán)致死所造成的經(jīng)濟(jì)損失61萬元人民幣，精神損失費(fèi)40萬元人民幣。

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2．依法追究直接責(zé)任醫(yī)生的一切責(zé)任。3．請(qǐng)求依法重新作出醫(yī)療事故鑒定。事實(shí)和理由

死者董如強(qiáng)系原告的父親，因出現(xiàn)無明顯誘因的便血情況，于1999年10月11日到解放軍264醫(yī)院作檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)?！熬喔亻T50cm處有一環(huán)狀不規(guī)則隆起”。隨后根據(jù)活檢病理報(bào)告確診為 “降結(jié)腸絨毛狀腺瘤”。超聲檢查一切正常，膽、脾、胰、腎未見占位性病變，醫(yī)生建議手術(shù)治療。根據(jù)我父親的病狀，在對(duì)264醫(yī)院及山西省T醫(yī)院的手術(shù)設(shè)備、技術(shù)水平、醫(yī)療條件等考察對(duì)比后，特別是在與腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師直接對(duì)話，了解了一些該院的具體情況后，決定將我父親從解放軍264醫(yī)院轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院。

1999年10月19日我父轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院肛腸科，并首先接受了醫(yī)院慣例性檢查，包括心電圖、胸透、B 超等，報(bào)告結(jié)果一切正常，診斷結(jié)果與264醫(yī)院的診斷相同，確診為“降結(jié)腸癌”。住院病歷首頁上也明確記載為：“入院診斷降結(jié)腸癌”。1999年10月 22日肛腸科主任詹建民主持全科查房時(shí)，在聽取病歷匯報(bào)并查看病人情況后，共同研究認(rèn)為：“該病人有手術(shù)探查指征，目前檢查無手術(shù)禁忌情況，同意安排手術(shù)，擬下周在全麻下行降結(jié)腸癌根治術(shù)”。1999年10月24日岫實(shí)習(xí)醫(yī)生董曉勇向家屬說明了手術(shù)情況，要求病人家屬在協(xié)議書上簽字。因考慮腫瘤醫(yī)院的診斷與264醫(yī)院的診斷相同，所以我們?cè)趨f(xié)議書上簽了字。

1999年10月25日中午開始手術(shù)，大約在下午16：30分左右．親

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自主刀的主治大夫從手術(shù)室出來，左手提著一大包病人身上的摘除物，右手拿著手術(shù)刀，身上沾許多血跡，出來后蹲在地上向病人家屬及病人所在單位——干休所的領(lǐng)導(dǎo)介紹手術(shù)情況，他說：手術(shù)中出了問題，差點(diǎn)下不了手術(shù)臺(tái)，傷了動(dòng)脈，大出血，只得將脾臟摘除。當(dāng)時(shí)，我們?nèi)矿@呆了，但是由于對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)問題我們不懂，不便立即追究，而更關(guān)注的是病人的手術(shù)后的情況，有沒有危險(xiǎn)，當(dāng)?shù)弥∪艘褯]有危險(xiǎn)的告知后，我們才松了一口氣。

但是，手術(shù)后很快便在“手術(shù)記錄”及醫(yī)生的病歷記載中出現(xiàn)了與術(shù)前診斷不一致的結(jié)論，原來的“降結(jié)腸癌”變成了“結(jié)腸脾曲癌”。手術(shù)名稱也由“降結(jié)腸癌根治術(shù)”變成了“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”。

病人術(shù)后第15天即1999年11月9日，由于引流管固定不牢固掉出，同時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口處流出一點(diǎn)異物，似食物渣，我們將此情況報(bào)告給醫(yī)生。主治大夫在未對(duì)異物進(jìn)行任何化驗(yàn)檢測(cè)的情況下，認(rèn)定為“結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺”并提出進(jìn)行第二次手術(shù)，手術(shù)名稱被確定為“剖腹探查腹腔置管引流回腸末端造口術(shù)”。既然醫(yī)生診斷為“口瘺”，我們從病人的身體健康著想，同意了二次手術(shù)方案，并在手術(shù)談話記錄中簽了字。1999年11月10日進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)未從原刀口處切開，而是從腹上部橫切約20公分的刀口。切開入腹后，“手術(shù)記錄”中的“手術(shù)時(shí)病理所見”一欄內(nèi)記載：“脾窩無膿腫或積液，未發(fā)現(xiàn)明顯吻合口瘺，余(一)”。為證明腹內(nèi)無膿腫或積液，切開腹部后主治大夫讓家屬派一代表到手術(shù)室看一看，當(dāng)時(shí)，我們誰也不忍心目睹親

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人的手術(shù)狀況，故讓父親單位干休所保健軍醫(yī)劉偉進(jìn)去查看，看后證實(shí)確實(shí)無膿腫或積液。這表明病人無吻合口瘺，此時(shí)醫(yī)生完全應(yīng)縫合腹部終止手術(shù)。但是在劉偉出來后，我們十分不理解和不能接受的是主治大夫又在我父親的右下腹處切開一刀口，這一刀并沒有再征求我們的意見，我們也不清楚，醫(yī)生又切開這一刀口的目的是什么?難道手術(shù)刀握在醫(yī)生手里，他就可以隨便想往哪切就切，想切除什么就切除什么嗎?!

我父親在接受手術(shù)時(shí)已是78歲高齡的老人，戰(zhàn)爭(zhēng)年代的槍林彈雨都未給老人的生命健康造成大的傷害，術(shù)前身體狀況一直很好。自1999年10月25日接受第一次手術(shù)將結(jié)腸、脾、胰尾切除后，身體狀況明顯下降，至1999年11月10日二次手術(shù)，在短短的半個(gè)月內(nèi)，老人身上被切開三個(gè)刀口，這在一個(gè)年輕人身上都是很難以接受的事實(shí)，老人終于抗耐不住一次又一次對(duì)其生命的侵害，在第二次手術(shù)后并發(fā)了合并癥，至 1999年11月22日撒手人寰，離我們而去。

對(duì)于我父親的死亡，我們認(rèn)為：腫瘤醫(yī)院及其主治大夫等人有著直接的責(zé)任，是由于他們的醫(yī)療責(zé)任事故的過錯(cuò)行為和違反醫(yī)療合同的違法行為所致。理由如下：

一、我父親死亡是由于醫(yī)療責(zé)任事故造成的，主治大夫負(fù)有直接責(zé)任。

月25日手術(shù)前，解放軍264醫(yī)院診斷為“降結(jié)腸絨毛狀腺瘤”即早期結(jié)腸癌，轉(zhuǎn)院住進(jìn)腫瘤醫(yī)院后，作為主任醫(yī)師的主治大夫診斷與264醫(yī)院的診斷完全相同。術(shù)前會(huì)診結(jié)論對(duì)病情也未作任何改變，決定手術(shù)后，手術(shù)方案是完全根據(jù)“降結(jié)腸癌”制定的，并確定為“降

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結(jié)腸癌根治術(shù)”，手術(shù)的準(zhǔn)備工作也完全是按“降結(jié)腸癌”手術(shù)準(zhǔn)備的，包括對(duì)術(shù)中所需血漿的準(zhǔn)備。但手術(shù)后，主治大夫從手術(shù)室出來，告訴我們的實(shí)際情況是：手術(shù)中出了問題，傷了脾，由于脾無法修補(bǔ)，只有切斷，否則出血會(huì)有生命危險(xiǎn)。由此可見，手術(shù)并未按術(shù)前所制定的方案進(jìn)行，可能是違反操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)的，否則不會(huì)出現(xiàn)切除降結(jié)腸而傷了脾的事情。主治大夫是一個(gè)主任醫(yī)師，據(jù)說做這種手術(shù)已不計(jì)其數(shù)，著近二十年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，按其本人的說法，這種手術(shù)只是一般性的小手術(shù)。何況我父親的病僅僅處在癌癥早期階段，所以絕不可能發(fā)生技術(shù)上的失誤。我們認(rèn)為主治大夫?qū)ξ腋赣H的死亡所發(fā)生的是醫(yī)療責(zé)任事故，而不是醫(yī)療技術(shù)事故。

二、腫瘤醫(yī)院及其主治大夫醫(yī)生等人負(fù)有違反醫(yī)療合同的違約責(zé)任。

月25日第一次手術(shù)前，我們?cè)谑中g(shù)協(xié)議書上簽字時(shí)。醫(yī)生向我們交待的是病人患有“降結(jié)腸癌”，手術(shù)為“降結(jié)腸癌根治術(shù)”。簽字前并沒有向我們做過任何有關(guān)病人還有脾曲癌的提示。手術(shù)后，院方及其主治大夫等人為掩蓋手術(shù)中出現(xiàn)的醫(yī)療事故，在術(shù)后的手術(shù)記錄上將手術(shù)前的診斷和手術(shù)名稱分別改寫為“結(jié)腸脾曲癌”、“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”。對(duì)后來的診斷及手術(shù)我們從來沒有確認(rèn)和簽過字。對(duì)此，我們不僅要問，病人究竟得的是什么病?我們認(rèn)為：

1.人術(shù)前診斷是錯(cuò)誤的?如果是錯(cuò)誤的，醫(yī)院有不可推卸的醫(yī)療事故責(zé)任。

2.果是在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的并修改了手術(shù)方案和手術(shù)名稱。那么為什么不

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通知病人家屬，并征求病人家屬的意見，修改手術(shù)協(xié)議書呢?隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍，摘取病人的脾臟和胰尾已明顯違反了醫(yī)療合同中的約定。

此外，令人遺憾和氣憤的走，山西省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)從部門利益出發(fā)，為維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)生的利益，置受害人的利益于不顧，采信了醫(yī)院方所提供的已修改過的病歷，即存在嚴(yán)重瑕疵、以蒙騙受害人家屬的病歷，作出了與事實(shí)不符、不具有任何說服力的鑒定結(jié)論。因此，我們強(qiáng)烈要求人民法院依法要求醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)重新做出公正鑒定，必要時(shí)可邀請(qǐng)著名專家等人參與鑒定。綜上，根據(jù)我國(guó)《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，腫瘤醫(yī)院及其主治大夫已構(gòu)成公民人身權(quán)的侵害在醫(yī)療責(zé)任事故中是過錯(cuò)方，在醫(yī)療合同中是違反合同規(guī)定的違法一方當(dāng)事人，故依法提起訴訟，請(qǐng)求人民法院秉公執(zhí)法，依法維護(hù)受害人的合法權(quán)益。判令被告償付因?qū)嵤┣趾λ巳松頇?quán)的行為所造成的一切經(jīng)濟(jì)損失和精神損失。此致

太原市杏花嶺區(qū)人民法院 具狀人：董平董靜 二oo一年四月一日

患者董如強(qiáng)，副軍級(jí)離休干部?？赡苷沁@一特殊背景，使得本案表現(xiàn)出了特殊之處，提起101萬元賠償訴訟在當(dāng)時(shí)恐怕也是死亡賠償案件之最了。其實(shí)，在真正的醫(yī)療過程中，患者方和當(dāng)事醫(yī)生關(guān)系并非一般，讀者通過進(jìn)一步了解案情就會(huì)從有關(guān)內(nèi)容的字里行間體會(huì)

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到什么是反目為仇……

這份訴狀內(nèi)容長(zhǎng)篇累犢，措辭激烈，似乎訴訟就是火山爆發(fā)，有機(jī)會(huì)噴發(fā)出了心底積怨，做原告首先獲得了痛快淋漓的心理滿足。相對(duì)而言，起訴狀要更注意周延的問題，它是訴訟主張的基本表達(dá)形式，如果你的訴訟主張沒有通過訴狀表現(xiàn)出來，那么，你進(jìn)一步如何主張?但是，有如我在其他案例中評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)訴時(shí)的答辯狀要求一樣，起訴狀同樣應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)概要、邏輯，不能事無巨細(xì)、面面俱到，否則和我們?cè)谄渌讣杏懻撨^的答辯狀錯(cuò)誤導(dǎo)致的弊病一樣，效果不好，甚至?xí)胁焕绊憽懗鋈サ臓钭右彩菨姵鋈サ乃?，是收不回來的，?xì)心的讀者會(huì)發(fā)現(xiàn)，原告在起訴狀中的事實(shí)主張?jiān)谥蟮脑V訟進(jìn)程中有很大的變化，譬如，關(guān)于患者是否患有癌癥是本案基本事實(shí)主張，就出現(xiàn)了前后矛盾不能自圓其說的被動(dòng)局面。對(duì)于被告應(yīng)訴律師，對(duì)長(zhǎng)篇大論的起訴狀是打心底里不懼怕的，因?yàn)槟阍媸侵裢驳苟棺印眮碇比ィ疀]有什么藏著掖著的。并且，言多必失，在你的長(zhǎng)篇大論中律師很容易發(fā)現(xiàn)破綻找到突破口。所以，以上的起訴狀如果出自當(dāng)事人自書還可以理解原諒，如果是律師代書，就說不過去了。相反，對(duì)于概括簡(jiǎn)練的起訴狀，可能有很多伏筆，甚至危機(jī)四伏，律師應(yīng)訴不可能不防。

由上述及，董案在提起訴訟之前原告人已經(jīng)先行申請(qǐng)?zhí)崞疳t(yī)療鑒定，山西省醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)晉醫(yī)鑒字(2000)第57號(hào)《山西省醫(yī)療糾紛鑒定書》鑒定討論摘要如下：

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一、診斷正確，符合兩次手術(shù)的適應(yīng)癥，手術(shù)設(shè)計(jì)合理。

二、死因考慮：患者年高、患惡性疾病、病情較晚、臥床期長(zhǎng)，造成墜積性肺炎合并肺不張導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡(當(dāng)時(shí)如能做尸檢死因會(huì)更加明確)。

綜上分析，該糾紛構(gòu)不成醫(yī)療事故，但院方存在給家屬解釋不詳(病情)、病歷欠整潔的問題。

由于申請(qǐng)人不服該鑒定，也鑒于被鑒定人特殊的身份地位，省鑒定委員會(huì)破例于2001年4月2日，即大致是在在董案立案前，進(jìn)行了復(fù)議，結(jié)果維持了原鑒定結(jié)論意見。

因?yàn)橐陨翔b定，山西省衛(wèi)生廳也陷入了訴累，這在以后部分將要向讀者介紹。

原告方在鑒定證據(jù)不利的情況下，堅(jiān)持提起了如上百萬元醫(yī)療事故賠償糾紛案。

通過前期準(zhǔn)備工作，我為醫(yī)院代書了如下答辯狀。

民事答辯狀

答辯人：山西省T醫(yī)院 ……

答辯人因被答辯人等就董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛對(duì)其提起民事訴訟，現(xiàn)依據(jù)事實(shí)與法律答辯如下。

一、原告起訴事實(shí)明顯有誤，其訴訟主張缺乏必要證據(jù)支持。1．原告訴稱當(dāng)事大夫介紹手術(shù)情況：“手術(shù)中出了問題，差點(diǎn)下不

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了手術(shù)臺(tái)，傷了動(dòng)脈，大出血，只得將脾臟摘除”是空穴來風(fēng)、子虛烏有。事實(shí)上是：手術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌已經(jīng)向上侵犯到了相鄰的脾臟，根據(jù)“根治術(shù)”的要求予以切除。對(duì)此，有病理切片診斷報(bào)告結(jié)果為證。

2．原告訴稱醫(yī)院慣例性常規(guī)檢查“報(bào)告結(jié)果一切正?！被煜聦?shí)本來面目。因?yàn)槿魏吾t(yī)學(xué)檢查手段都有其適應(yīng)癥和局限性，所以正規(guī)醫(yī)院的檢查報(bào)告絕無“一切正?！?的表述。涉及本案病歷資料中沒有，在其他病案資料中也找不到。請(qǐng)注意，“未見異?！被颉皺z查陰性”并不等于“一切正常”。

3．在針對(duì)本案第一次術(shù)后發(fā)生一些病情變化時(shí)，原告訴稱的主治大夫“認(rèn)定為”結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺，是強(qiáng)加于人的行為，并非事實(shí)。事實(shí)上是作為該學(xué)科的高級(jí)專業(yè)人員，是非?？茖W(xué)地、客觀地“認(rèn)為”“不能排除”“膈下膿腫或吻合口瘺”，而絕非原告訴稱的“認(rèn)定為結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺”，所以，才有如原告認(rèn)同的該手術(shù)名稱被確定為“剖腹探查”術(shù)而非“重新吻合術(shù)”。同樣，術(shù)中“未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺”并不等于“不存在吻合口瘺”，而且，即使“不存在吻合口瘺”，也不等于“此時(shí)醫(yī)生(就)完全應(yīng)縫合腹部終止手術(shù)”，因?yàn)榛颊呶呛峡诖嬖趪?yán)重水腫并有發(fā)展壞死可能需要處理。

二、原告主張觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)有誤。其訴訟理由偏離醫(yī)學(xué)專業(yè)理論不能成立。1．原告訴稱，手術(shù)后很快便在“手術(shù)記錄”及醫(yī)生的病歷記載中出現(xiàn)了與術(shù)前診斷不一致的結(jié)論，原來的‘‘降結(jié)腸癌”變成了“結(jié)腸脾曲癌”。手術(shù)名稱也由“降結(jié)腸癌根治術(shù)”變成了“左半結(jié)腸及脾

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臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”。以上所訴確是事實(shí)，但它所能反映的是醫(yī)學(xué)臨床工作中的真實(shí)的對(duì)疾病的不斷發(fā)展及深化的診斷認(rèn)識(shí)過程，并不能成為任何主張醫(yī)療過錯(cuò)的理由。術(shù)前診斷是根據(jù)間接檢查獲得的病歷資料，術(shù)后診斷是依據(jù)直接觀察所得的病理現(xiàn)象，由此產(chǎn)生的“變化’’是必然的，而“不變”只能是偶然的。

2．同樣，“降結(jié)腸癌根治術(shù)”實(shí)施了“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”也是伴隨診斷認(rèn)識(shí)上的深化發(fā)展而見諸于治療行為上的必然結(jié)果。術(shù)前的診斷具有不確定性，根據(jù)其確定的手術(shù)方案也就必然具有不確定性，“降結(jié)腸癌根治術(shù)”是一個(gè)上位的、籠統(tǒng)的名詞概念，手術(shù)切除多大范圍、掃除哪些組織，術(shù)前只能粗略估計(jì)，更重要的是要在手術(shù)過程中根據(jù)直視所見和治療需要進(jìn)行。簡(jiǎn)言之，“根治術(shù)”含義就是根據(jù)需要該怎么治就怎么治。在本案中就必然包括了對(duì)被侵犯臟器脾胰的切除可能。所以，本案中對(duì)‘‘根治術(shù)”的簽字，已經(jīng)是對(duì)任何可能被侵犯臟器切除的認(rèn)同；所以，也就不存在在分秒必爭(zhēng)的緊張的手術(shù)中重新履行簽字的必要，也不存在術(shù)前診斷錯(cuò)誤及改變手術(shù)方案的問題，也就更無侵權(quán)之說存在。

三、原告對(duì)醫(yī)療鑒定結(jié)論非議有誤。該鑒定應(yīng)當(dāng)是認(rèn)定本案事實(shí)的客觀依據(jù)。

原告對(duì)省級(jí)最終醫(yī)療鑒定結(jié)論的非議缺乏事實(shí)根據(jù)，并且，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》第十三條明確規(guī)定：(醫(yī)療事故)鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)本地區(qū)的醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市級(jí)鑒定委員會(huì)的鑒定為最終鑒定。它的鑒定，為處理醫(yī)療事故的依據(jù)。亦

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即，只有醫(yī)療鑒定能作為判定醫(yī)療過程是否存在過錯(cuò)的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。所以，董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛省級(jí)技術(shù)鑒定結(jié)論是認(rèn)定本案事實(shí)的法定的證據(jù)材料無可非議。

四、原告起訴適用法律有誤，人民法院理當(dāng)依法駁回其訴訟請(qǐng)求。1．原告在對(duì)被告提起醫(yī)療事故人身損害侵權(quán)之訴的同時(shí)，又明確提出了醫(yī)療合同違約之訴，使二者發(fā)生競(jìng)合。不僅如上所述兩者均不成立，并且，《中華人民共和國(guó)合同法》第一百二十二條明確規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！币嗉?，原告必須擇其一主張而不能同時(shí)主張。2．原告對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不服提起本案確認(rèn)之訴違反國(guó)家法律明確規(guī)定不能成立。最高人民法院在《關(guān)于對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議案件人民法院應(yīng)否受理的復(fù)函》司法解釋中明確指出：病員及其家屬如果對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議，可以向上一級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定，如因?qū)﹁b定結(jié)論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。故原告在本案起訴中明確提出“依法重新作出醫(yī)療事故鑒定 ’’的確認(rèn)之訴違反以上有效司法解釋法律規(guī)定不能成立。

3．原告提起百萬元之多的賠償請(qǐng)求，既無事實(shí)根據(jù)，更無法律依據(jù)。綜上所述，答辯人有充分理由認(rèn)為，原告起訴事實(shí)有誤，適用法律不當(dāng)，懇請(qǐng)人民法院依法駁回被答辯人訴訟請(qǐng)求，維護(hù)被告醫(yī)院作為救死扶傷人道主義醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。此致

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太原市杏花嶺區(qū)人民法院 答辯人：山西省T醫(yī)院 二oo一年五月十日

2001 年5月18日，董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案首次開庭。大概是在上午快10點(diǎn)原告一行及其委托律師才匆匆趕到法庭，因?yàn)樗齻兊膯挝患凹彝ザ荚趦?nèi)蒙古，據(jù)稱律師很忙，是剛下火車趕來的。包括此前曾預(yù)定過1次開庭時(shí)間，我們已經(jīng)到庭因原告律師時(shí)間安排方面的問題而沒有如期開庭，對(duì)此，法庭及被告都表示諒解，在之后重新協(xié)商開庭時(shí)間時(shí)已經(jīng)盡可能照顧外地律師的時(shí)間。但是，一開庭剛核對(duì)身份就發(fā)生了“摩擦”事件：原告律師對(duì)被告委托代理人的授權(quán)委托書沒有法定代表人的簽字及印章提出異議。不能說她的異議沒有道理，但是，沒有意義，當(dāng)時(shí)法院統(tǒng)一印制的空白委托書格式就沒有法定代表人簽字的項(xiàng)目。這就有了吹毛求疵的味道了，是繼原告起訴狀之后由代理律師再次體現(xiàn)的“來者不善”。律師之間在正面主題對(duì)抗之外，利用一些程序及技巧問題側(cè)面攻擊，殺對(duì)方一個(gè)下馬威什么的，以爭(zhēng)取訴訟中的主動(dòng)地位，這也是司空見慣的事，尤其是在生手之間。對(duì)此，我也是有思想準(zhǔn)備的，比如，5月正是山西律師的注冊(cè)期間，律師證被統(tǒng)一收回，影響到了出庭使用，因?yàn)槭呛蛢?nèi)蒙律師對(duì)手，所以我特別注意在律師出庭函加注說明。在核對(duì)律師身份時(shí)，可能是對(duì)外地律師比較注意一些，審判長(zhǎng)先核對(duì)了原告律師的律師證，原告律師就提出為什么不核對(duì)被告律師的律師證?幸好我有準(zhǔn)備，原告律師也就沒什么說的了。在進(jìn)一步核對(duì)委托權(quán)限時(shí)，又發(fā)生了新的摩擦，這我沒

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有想到。作代理，小動(dòng)作可以有一些，但畢競(jìng)是旁門左道，不是律師的主業(yè)，顯然，這位內(nèi)蒙女律師是在找茬，有失律師應(yīng)有的風(fēng)范，我也就必須予以回敬了。我向法庭表示：原告律師的異議是有一定道理的，但是，法院印制的《授權(quán)委托書》上也沒有這個(gè)項(xiàng)目，我們山西既往開庭都沒有這個(gè)要求，所以也不能說是被告的疏忽；既然原告律師提出來了，我們嚴(yán)格辦案程序也是應(yīng)該的，所以，請(qǐng)求法庭休庭，允許被告完善該項(xiàng)簽字手續(xù)；但是，既然是要法定代表人簽字，如果法定代表人今日不在?？赡芫托枰^續(xù)等待。我這是針對(duì)外地律師回敬了一個(gè)拖延戰(zhàn)術(shù)，你拖的起嗎?當(dāng)然她拖不起，直言返程票都買好了，原告律師一看不好，自然不敢繼續(xù)追究了，主動(dòng)讓步可以以后再補(bǔ)簽。我說不行，代理手續(xù)不完備，開完庭了你又說我無權(quán)代理，我不是白忙乎了嗎?無可奈何，原告律師只好主動(dòng)向法庭表示：撤回該項(xiàng)異議。所以，董案中，原告律師表現(xiàn)的咄咄逼人，但在交鋒的第一回合就不得不認(rèn)輸，沒有爭(zhēng)取到主動(dòng)反而適得其反，陷于了被動(dòng)之中。對(duì)庭審我代理被告是作了精心準(zhǔn)備的。當(dāng)時(shí)新證據(jù)規(guī)則還沒有發(fā)布，但是我對(duì)舉證的要求已經(jīng)體現(xiàn)了其原則要求，以下是我當(dāng)時(shí)向法庭提交的證據(jù)目錄。

董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案被告證據(jù)目錄

一、技術(shù)規(guī)范

1．《肛管大腸手術(shù)圖解》p458、426 說明：解剖關(guān)系及手術(shù)部位

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2．《中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范》p4、26、29 說明：通過《腸鏡操作技術(shù)要點(diǎn)》證明院外檢查誤差；手 術(shù)部位規(guī)定

3．《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》p351、537 說明：根治術(shù)概念及結(jié)腸癌根治術(shù) 4．《臨床腫瘤學(xué)》p267 說明：姑息手術(shù)概念——與根治術(shù)相對(duì)應(yīng) 5．《腫瘤學(xué)》p562 一’ 說明：根治術(shù)徹底性要求 6．《外科學(xué)》p252、160 說明：腫瘤手術(shù)治療及其根治手術(shù)與姑息手術(shù)的概念；肺 不張合并癥

7．《外科手術(shù)學(xué)》p724 說明：切脾及胰尾的依據(jù)

8．《普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理》p30 說明：并發(fā)癥及死因

二、病歷資料

證明醫(yī)療過程，告知，同意簽字等

三、鑒定結(jié)論 證明診療正確，四、法規(guī)資料

1．《醫(yī)療事故處理辦法》

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證明：鑒定結(jié)論的合法性、有效性

2．最高人民法院關(guān)于醫(yī)療事故賠償案如何適用法律問題的司法解釋 證明：《醫(yī)療事故處理辦法》及其鑒定規(guī)定是人民法院審理的依據(jù)，對(duì)醫(yī)療鑒定不服人民法院不予受理

通過以上舉證目錄，大體可以看出我的舉證思路：首先從解剖到病理到臨床，從醫(yī)學(xué)知識(shí)角度說明治療的依據(jù)及合理性，實(shí)際上也是要證明規(guī)范性、合法性，并不奢望法官能認(rèn)識(shí)及接受多少，主要影響法官的“自由心證”，根據(jù)現(xiàn)在新證據(jù)規(guī)則體現(xiàn)的現(xiàn)代審判司法理念，法官也是可以憑據(jù)自己的職業(yè)道德、良心正義去認(rèn)識(shí)裁判案件；其次以病歷文書作為基本證據(jù)材料印證案件的基本事實(shí)過程，董案病歷存在欠缺之處，已經(jīng)被醫(yī)療鑒定所指出，所以至此只是虛晃一槍，并沒有展開引用；第三關(guān)于醫(yī)療鑒定，同樣原因也只能原則表述其肯定性的結(jié)果，不宜過細(xì)闡述；最后關(guān)于法規(guī)及司法解釋部分，嚴(yán)格意義上講不屬于證據(jù)范疇，只是向法庭就專業(yè)方面的法規(guī)規(guī)定向法庭提供相關(guān)資料，方便法庭參照引用，但是，此舉還是非常重要的，它佐證了醫(yī)療鑒定的效力，同時(shí)也是強(qiáng)化己方主張觀點(diǎn)的機(jī)會(huì)。應(yīng)當(dāng)說，通過以上步驟的舉證努力，形成了比較完整的證據(jù)體系，舉證的效果是比較好的，在我所代理的類似案件中也是屬于比較成功的，應(yīng)用專業(yè)知識(shí)優(yōu)勢(shì)壓制了對(duì)方的氣焰。作為醫(yī)院被告代理律師要把專業(yè)知識(shí)形成優(yōu)勢(shì)，對(duì)內(nèi)而言要善于利用醫(yī)院專業(yè)優(yōu)勢(shì)資源，我要花費(fèi)相當(dāng)?shù)臅r(shí)間和精力向?qū)＜覍W(xué)習(xí)索取，形成了我對(duì)委托人及醫(yī)院內(nèi)部與調(diào)查取證相結(jié)合起來的主要工作之一；對(duì)外而言要善于利用個(gè)人知識(shí)轉(zhuǎn)換能力，法律咨詢s.yingle.com

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把專業(yè)知識(shí)經(jīng)過科普化后介紹給法庭，否則法庭很難接受專業(yè)方面的舉證努力，甚至完全可能制止這樣的舉證。

首次庭審因原告方賠償證據(jù)整理出現(xiàn)一些問題法庭休庭。5月31日繼續(xù)開庭，在經(jīng)過法庭補(bǔ)充調(diào)查及質(zhì)證之后，法庭開始辯論。原告律師準(zhǔn)備了長(zhǎng)篇代理詞，首先全面系統(tǒng)地向被告醫(yī)院發(fā)動(dòng)了比較有分量但不乏偏激的攻擊，我沒有拿到這份代理詞，所以很遺憾讀者只能從我的抗辯代理詞中看到對(duì)方觀點(diǎn)意見的折射反映。

尊敬的審判長(zhǎng)，各位審判員：

山西民權(quán)律師事務(wù)所接受山西省T醫(yī)院委托，指派我擔(dān)任董平等訴山西省T醫(yī)院董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案被告代理人，參加一審訴訟活動(dòng)。接受委托后，我對(duì)董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案進(jìn)行了全面調(diào)查了解，并參加了兩次法庭開庭調(diào)查審理全過程，形成了一審基本代理觀點(diǎn)：董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛之所以形成主要是因?yàn)樵娣綄?duì)醫(yī)學(xué)及疾病認(rèn)識(shí)上的貧乏及偏誤，其訴訟主張既有不合法之處、又缺乏基本證據(jù)支持而均不能成立?，F(xiàn)圍繞以上代理觀點(diǎn)，依據(jù)事實(shí)與法律發(fā)表如下代理意見。

一、關(guān)于入院診斷問題

1．院外診斷：是初步診斷，從解剖關(guān)系而言，初步考慮“降結(jié)腸癌”診斷可以成立。人體結(jié)腸從解剖結(jié)構(gòu)上依次為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等，在升結(jié)腸與橫結(jié)腸、橫結(jié)腸與降結(jié)腸的轉(zhuǎn)彎處又以相鄰關(guān)系分別被命名為結(jié)腸右曲(肝曲)與結(jié)腸左曲(脾曲)。脾曲與降結(jié)腸并無明確分界線，是逐步“移行”而成。所以降結(jié)腸偏上與脾曲

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偏下之移行的部位本無明確界限而不可能分得很清楚。一般解剖學(xué)概念，肛門距橫結(jié)腸50公分。而院外腸鏡檢查腫物在就在50公分處，患者屬于中等身材，即使加上個(gè)體差異也應(yīng)該在脾曲，或者至少是在降結(jié)腸的上部。所以，院外診斷誤差還是本身就在移行區(qū)域都有可能。2．入院診斷：應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢查核實(shí)，而本院B超檢查懷疑是“結(jié)腸脾曲癌”，但由于家屬認(rèn)為診斷明確而不接受重復(fù)檢查。沒有進(jìn)行腸鏡有創(chuàng)檢查。因?yàn)橹饕窃\斷定量的問題，而不是診斷定性的問題，且與進(jìn)一步手術(shù)方案的制定無原則影響，所以，術(shù)前診斷仍然參照院外同級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果。關(guān)于病歷首頁上的“入院診斷”，實(shí)際上是術(shù)后診斷；因?yàn)椤恫v首頁》實(shí)際是在最后出院時(shí)(后)才填寫，一般由實(shí)習(xí)或進(jìn)修醫(yī)師完成，在填寫中可能更多地受了主觀認(rèn)識(shí)影響而導(dǎo)致誤差，這也是省級(jí)醫(yī)療鑒定指出的不足。這種不足表現(xiàn)原本是善意的，我們對(duì)善意的批評(píng)也是誠(chéng)懇接受的，但與本案討論的不良預(yù)后問題毫無關(guān)系，也就不存在 所謂篡改問題。

3．術(shù)后診斷：依據(jù)手術(shù)直視所見，在手術(shù)后小結(jié)中作出較入院及術(shù)前更為精確的診斷，也可以說是對(duì)前者的修正和校正。本案中經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)，腫瘤實(shí)際發(fā)生部位更接近于結(jié)腸脾曲，或者說主要發(fā)生部位就在結(jié)腸脾曲，并已經(jīng)侵犯到了脾臟，因此術(shù)后診斷為“結(jié)腸脾曲癌”是診斷思維的認(rèn)識(shí)過程、發(fā)展過程及深化過程，既不足為奇，更無可指責(zé)。

4．病理診斷：以上診斷過程，依次是由臨床癥狀——間接征象——

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手術(shù)直視若干個(gè)認(rèn)識(shí)深化過程發(fā)展而得出，但仍都屬于是對(duì)疾病的宏觀認(rèn)識(shí)水平。只有在術(shù)后通過對(duì)切除標(biāo)本物的病理檢查，得出病理診斷，才是在細(xì)胞學(xué)甚至是分子生物學(xué)水平深入微觀認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)。一般而言，病理診斷是臨床診斷的終結(jié)，在診斷學(xué)上基本可以 “蓋棺定論”。本案病理診斷：“結(jié)腸脾曲：乳頭狀腺癌，隆起型，浸潤(rùn)全層達(dá)漿膜外，粘連脾臟，胰腺，浸及胰腺”。由此，病理診斷是對(duì)術(shù)后診斷的進(jìn)一步驗(yàn)證及深化，本案在最終完成腫瘤根治手術(shù)之后才最終確立了診斷，如上述及，既是發(fā)展的過程，更是完善的過程；既不足為奇，更無可指責(zé)。由此，關(guān)于脾臟該不該切、是如何被切，答案自然是不證自明。

二、關(guān)于手術(shù)方案制定與實(shí)施

根據(jù)入院初步診斷情況，征得家屬同意，決定實(shí)施“降結(jié)腸癌根治術(shù)”。根治術(shù)與姑息術(shù)相對(duì)而言，是盡可能徹底清除病灶，追求最大的治療效果。根治術(shù)要求不僅腫物要完全切除，并且切除的腫物上要有正常的組織覆蓋；對(duì)受侵害的周圍組織器官要切除，并且對(duì)可能被侵害的組織器官也應(yīng)切除。而脾曲結(jié)腸癌明確要求切除脾臟，必要時(shí)也應(yīng)切除胰尾。說白了就是該切就切，這就是根治!當(dāng)然決不是原告方的“想切就切”之說。

手術(shù)方案名稱為“降結(jié)腸癌根治術(shù)”，在具體手術(shù)過程中依據(jù)直視所見，確立“結(jié)腸脾曲癌”診斷，具體應(yīng)用實(shí)施了“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”手術(shù)方式，也是伴隨診斷認(rèn)識(shí)上的深化發(fā)展而見諸于治療行為上的必然結(jié)果。術(shù)前的診斷具有不確定性，根據(jù)其確

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定的手術(shù)方案也就必然具有不確定性，“ 降結(jié)腸癌根治術(shù)”是一個(gè)上位的、籠統(tǒng)的名詞概念，手術(shù)切除多大范圍、掃除那些組織，術(shù)前只能粗略估計(jì)，更重要的是要在手術(shù)過程中根據(jù)直視所見和治療需要進(jìn)行。所以，先者“降結(jié)腸癌根治術(shù)”是治療方案；而后者“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”是本病例具體實(shí)施術(shù)式。這其中同樣也是發(fā)展的、辨證的唯物主義世界觀的體現(xiàn)。

被告已經(jīng)大量書證舉證證實(shí)：結(jié)腸癌切除術(shù)包括右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)等，無論是降結(jié)腸癌還是結(jié)腸脾曲癌都屬于左半結(jié)腸切除術(shù)范圍；由于“根治術(shù)”的本身含義，在本案中就必然包括了對(duì)被侵犯臟器脾胰的切除可能。所以，一是不存在“變更手術(shù)方案而影響手術(shù)成功”的問題；二是本案中對(duì)“根治術(shù)”的簽字，已經(jīng)是對(duì)任何可能被侵犯臟器切除的認(rèn)同，也就不存在在分秒必爭(zhēng)的緊張的手術(shù)中重新履行簽字的必要；三是如上分析，也就不存在術(shù)前診斷錯(cuò)誤及改變手術(shù)方案的問題，也就不存在誤診誤治的問題。關(guān)于術(shù)前談話、交代，原告方也是完全承認(rèn)的，并有病歷記錄及簽字為證；我方出庭證人及患者主治醫(yī)師已經(jīng)就此向法庭進(jìn)一步作證。

此外，被原告方認(rèn)可并反復(fù)引用的關(guān)于詹主任全科查房的“ 99 —10—22”病程記錄，其中明確記錄是：“大家認(rèn)為，該病人有手術(shù)探查指征”而擬行“降結(jié)腸癌根治術(shù)”。什么是“探查”應(yīng)當(dāng)連文盲也可以聽得懂而不至于理解偏誤，為什么把“手術(shù)探查”前置，有點(diǎn)文化就完全應(yīng)當(dāng)明白其意義。外科手術(shù)的本質(zhì)就是“探查一發(fā)現(xiàn)一手術(shù)，再探查一再發(fā)現(xiàn)一再手術(shù)，……”認(rèn)識(shí)不斷深化、手術(shù)不斷進(jìn)行

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 的無限循環(huán)過程。所以，醫(yī)學(xué)外科學(xué)培養(yǎng)或要求的是高技術(shù)人才而非指哪切哪的“手術(shù)匠”；要求任何手術(shù)都一蹴而就，那是癡人說夢(mèng)，太無知、太天真也太愚昧了。如果不是存在這樣一個(gè)“質(zhì)”的區(qū)別和“質(zhì)”的要求，是個(gè)外科醫(yī)生看到腫瘤都能切下來，你為什么不在也頗具規(guī)模的“264”保健醫(yī)院做而舍近求遠(yuǎn)到我“腫瘤”醫(yī)院做，而且指名要主任醫(yī)師專家主刀?

三、關(guān)于腸漏診療問題

腸漏是腸道手術(shù)的最常見并發(fā)癥之一，不可能完全防范避免。本案腸漏的診斷是依據(jù)引流管傷口處及其覆蓋敷料上有稀糞便和食物殘?jiān)笞鞒龅?。原告方已?jīng)承認(rèn)覆蓋敷料上的芝麻糊，沒有腸漏，腸道內(nèi)之物如何就出現(xiàn)在腹壁?腸漏使得腸內(nèi)的食物殘?jiān)?、消化液、糞便及其大量細(xì)菌進(jìn)入原本清潔無茵的腹腔，其理化刺激、生物感染，必然對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，屬于外科急診，應(yīng)當(dāng)緊急處理。誠(chéng)然，選擇二次手術(shù)對(duì)患者是新的有創(chuàng)打擊，但是，“兩害相遇取其輕”，一旦考慮腸漏發(fā)生，必然是“寧可信其有，不可信其無”。事實(shí)上，本案主要當(dāng)事大夫，作為該學(xué)科的高級(jí)專業(yè)人員，是非?？茖W(xué)地、客觀地認(rèn)為不能排除“膈下膿腫或吻合口瘺”，所以，才有如原告認(rèn)同的該手術(shù)名稱被確定為“剖腹探查”而非“重新吻合”。同樣，術(shù)中“未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺”并不等于“不存在吻合口瘺”，事實(shí)上是因?yàn)樵谥币曄掳l(fā)現(xiàn)吻合部嚴(yán)重水腫炎癥并有壞死傾向不宜繼續(xù)探查而終止探查，在“無法排除吻合口瘺”的情況下，實(shí)施了“腹腔置管引流及回腸末端造口術(shù)”。而且，即使“不存在吻合口瘺”，也不等于“此

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時(shí)醫(yī)生(就)完全應(yīng)縫合腹部終止手術(shù)”，因?yàn)榛颊呶呛峡诖嬖趪?yán)重水腫并有發(fā)展壞死可能需要處理。以上實(shí)施的術(shù)式就是根據(jù)局部情況并且不排除吻合口瘺而采取的補(bǔ)救措施。

四、關(guān)于患者死因問題

《普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理》專著介紹：術(shù)后呼吸道并發(fā)癥較多見，尤其是老年人，由于肺儲(chǔ)備功能下降發(fā)生率高，大約20％一40％，其中一半為肺不張。在分析原因中明確指出：術(shù)前吸煙、急性呼吸道感染、老年人及肥胖病人容易發(fā)生術(shù)后肺不張和肺感染?；颊叨鐝?qiáng)，曾有每日60支的吸煙史數(shù)十年，已近古稀之年高齡，患有惡性腫瘤消耗性疾病，術(shù)后并發(fā)肺不張和肺感染不足為奇。對(duì)此，省級(jí)醫(yī)療鑒定也明確予以認(rèn)定。問題是，在院方對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的積極治療過程中，家屬表現(xiàn)了比較消極的態(tài)度，對(duì)氣管切開吸痰的有效搶救治療措施拒絕接受，使死亡成為必然。

以上關(guān)于死因結(jié)論是院方依據(jù)臨床資料作出，并有省級(jí)醫(yī)療鑒定予以認(rèn)可。我們已經(jīng)注意到，原告方對(duì)于患者死于術(shù)后并發(fā)癥這一事實(shí)無論是在起訴中還是法庭上都是認(rèn)可的。如果原告方出爾反爾對(duì)死因又持有異議，就應(yīng)進(jìn)行舉證，最直接、有力的證據(jù)當(dāng)然是尸檢結(jié)論。而家屬有異議但未申請(qǐng)尸檢，在自主尸體火化證據(jù)滅失后再提異議是沒有意義的了，無法否認(rèn)有關(guān)死亡診斷。

五、關(guān)于醫(yī)療鑒定問題

國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》第十三條明確規(guī)定：(醫(yī)療事故)鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)本地區(qū)的醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作。省、自治

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區(qū)、直轄市級(jí)鑒定委員會(huì)的鑒定為最終鑒定。它的鑒定，為處理醫(yī)療事故的依據(jù)。亦即，只有醫(yī)療鑒定能作為判定醫(yī)療過程是否存在過錯(cuò)的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)?！吨腥A人民共和國(guó)民法通則》在基本原則中明確規(guī)定：民事活動(dòng)必須遵守法律，法律沒有規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家政策。我國(guó)法律的基本精神也是對(duì)專門性問題應(yīng)交由法定鑒定部門鑒定?，F(xiàn)行醫(yī)療事故處理辦法屬于國(guó)家行政法規(guī)。應(yīng)當(dāng)是國(guó)家法規(guī)體系的重要組成部分，至少也是最高國(guó)家政策。所以，董如強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)省級(jí)鑒定結(jié)論是認(rèn)定本案事實(shí)的法定的、基本的也是最重要的證據(jù)材料。

原告方否認(rèn)省級(jí)醫(yī)療鑒定結(jié)論要求進(jìn)行司法重新鑒定一是沒有事實(shí)根據(jù)，二是缺乏法律依據(jù)。最高人民法院曾經(jīng)致函天津市高級(jí)人民法院：經(jīng)研究，我們認(rèn)為：《醫(yī)療事故處理辦法》和《天津市醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》，是處理醫(yī)療事故賠償案件的行政法規(guī)和規(guī)章，與《民法通則》中規(guī)定的侵害他人身體應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任的基本精神是一致的。因此，你院應(yīng)當(dāng)依照《民法通則》、《醫(yī)療事故處理辦法》的有關(guān)規(guī)定和參照《天津市醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)該案具體情況，妥善處理。最高院既然以司法解釋的形式明確指示應(yīng)當(dāng)同時(shí)依照《民法通則》和《醫(yī)療事故處理辦法》審理醫(yī)療事故賠償案件，就完全認(rèn)可了其司法效力，依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》規(guī)定進(jìn)行的醫(yī)療事故鑒定的鑒定結(jié)論當(dāng)然也是人民法院審理此類案件的依據(jù)之一。

六、本案引發(fā)出的問題

1．關(guān)于當(dāng)事醫(yī)師的“認(rèn)錯(cuò)”簽字。問題已經(jīng)再明白不過了。正是在法律咨詢s.yingle.com

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原告方多人的圍攻下，當(dāng)事醫(yī)師人身安全不能保證并已經(jīng)嚴(yán)重影響到正常醫(yī)療工作秩序及其他病人救治工作，當(dāng)事醫(yī)師才被迫在原告人起草完成的有關(guān)若干醫(yī)療問題的“供訴”上簽字?！吨腥A人民共和國(guó)民法通則》中明確規(guī)定：被脅迫的民事行為是無效的民事行為；無效的民事行為從開始就沒有法律約束力。

2．關(guān)于當(dāng)事醫(yī)師的信件意思。原告律師舉證當(dāng)事醫(yī)師給原告董平的復(fù)信其要證明兩個(gè)問題：一是脾臟轉(zhuǎn)移是在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的；二是是否切脾在手術(shù)中進(jìn)行了討論。而第一個(gè)問題既是對(duì)其既往“傷脾之說”的自我否定，也更是對(duì)我方一貫主張觀點(diǎn)的證實(shí)，院方正是在手術(shù)探查過程發(fā)現(xiàn)脾臟的轉(zhuǎn)移，才依據(jù)“根治術(shù)”要求決定切除。關(guān)于“討論之說”，非常遺憾，在其舉證的該3頁之多的信件中竟然毫無“討論”二字所見，顯然又是原告律師的；l申、演繹的結(jié)果。對(duì)切脾的利弊權(quán)衡是必然的也是首要的，只能證明手術(shù)醫(yī)師的嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)及良苦用心，“大家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)切脾”并非就是討論結(jié)果，在手術(shù)的特殊環(huán)境條件下，手術(shù)醫(yī)師及上下級(jí)醫(yī)師是用特有的方式進(jìn)行技術(shù)及各種信息的交流的。手術(shù)爭(zhēng)分奪秒手不能停下來，保持絕對(duì)無菌環(huán)境戴口罩不能隨便說話，真不知如何“討論”；對(duì)于手術(shù)而言，時(shí)間就是生命，更不可能根據(jù)“討論”結(jié)果停止手術(shù)、離開無菌手術(shù)環(huán)境和家屬“商量”，履行 “簽字”手續(xù)完畢，再重新洗手穿隔離衣上手術(shù)臺(tái)重操手術(shù)刀進(jìn)行手術(shù)。不時(shí)，又發(fā)現(xiàn)新問題，又“討論”，又“商量”，又“簽字”……，如此手術(shù)是絕對(duì)做不成了，真不知如此是對(duì)患者負(fù)責(zé)還是不負(fù)責(zé)！

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3．關(guān)于病歷問題。

其一，關(guān)于病歷的正常補(bǔ)記與修改。原告律師指出的《住院病歷》第2頁“最后診斷”增加問題，99一10—25手術(shù)確立臨床“最后診斷”，添加在《住院病歷》“入院診斷”項(xiàng)的左側(cè)是規(guī)范要求。關(guān)于病歷中的一些“修改”痕跡，在完成及完善病歷過程中也是在所難免，并不能就此認(rèn)為是“篡改”“偽造”，最多無非是省級(jí)醫(yī)療鑒定指出的“病歷欠整潔”問題。

其二，關(guān)于第二次手術(shù)記錄的復(fù)印件不一致問題。在第一次開庭中，原告方舉出了關(guān)于第二次手術(shù)記錄的兩個(gè)不同復(fù)印件，我們對(duì)在開庭前原告律師依據(jù)規(guī)定從醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門復(fù)制的病歷予以認(rèn)可；對(duì)其不能說明來源及合法取得途徑的另一復(fù)印件不予認(rèn)可。休庭后，我們對(duì)原患者主治醫(yī)師、該病歷的主要負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行了調(diào)查，證實(shí)情況是這樣的：在99—11一11完成了第二次手術(shù)后，劉海義主治醫(yī)師當(dāng)即就按規(guī)定完成了《第二次手術(shù)記錄》，但在第二日下午就發(fā)現(xiàn)該記錄頁不見了，不得已進(jìn)行了及時(shí)補(bǔ)記?，F(xiàn)在看來，失蹤的手術(shù)記錄的去向和原告方該所謂證據(jù)的取得方式途徑都是很明確的了。如果說醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷的妥善保管負(fù)責(zé)任，那么，竊取醫(yī)院病歷之人應(yīng)當(dāng)負(fù)更大責(zé)任。事實(shí)上，兩個(gè)《第二次手術(shù)記錄》除了在文字上必然有差異之外，原告方也沒有找出有什么原則性區(qū)別。由此，進(jìn)一步證實(shí)是補(bǔ)記，而非篡改。

4．關(guān)于《醫(yī)院工作制度》。該制度是衛(wèi)生部1982年發(fā)布的部門規(guī)章制度，嚴(yán)格講已經(jīng)在很大程度上不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展需要，事實(shí)上已

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經(jīng)被等級(jí)醫(yī)院管理制度取代。即使如此，也并不存在原告律師指出的問題。某一手術(shù)項(xiàng)目是否疑難、重大、復(fù)雜都是相對(duì)而言。就本案講，“降結(jié)腸癌根治術(shù)”及“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”對(duì)三級(jí)甲等的腫瘤專科醫(yī)院及其主任醫(yī)師高級(jí)專業(yè)人員而言就是普通手術(shù)，不存在審批問題。當(dāng)然，言其普通，并不等于沒有風(fēng)險(xiǎn)，這是兩個(gè)概念范疇的問題，請(qǐng)不要有意混淆。

七、本案適用法律問題

《中華人民共和國(guó)合同法》第一百二十二條明確規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！憋@然，在侵權(quán)與違約競(jìng)合時(shí)，原告人只能擇其一而訴訟。本訴中，原告起訴同時(shí)主張侵權(quán)之訴與違約之訴顯然違法。就其訴訟內(nèi)容多為違約主張，就其訴訟請(qǐng)求實(shí)為侵權(quán)之訴，試問。本訴如何成立?

八、關(guān)于賠償請(qǐng)求問題

在本案中，原告方最終對(duì)董如強(qiáng)死亡醫(yī)療糾紛案提出了1142017?32元的變更賠償請(qǐng)求，可謂天價(jià)賠償。最基本的民事賠償責(zé)任構(gòu)成要件包括：損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系及主觀過錯(cuò)。4者缺一不可。聯(lián)系本案，任一要件均不存在，被告何錯(cuò)之有?所以，被告醫(yī)院在本案中不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)任何賠償責(zé)任是其就原告所謂賠償舉證進(jìn)行如下質(zhì)證的前置條件。

1.關(guān)于醫(yī)藥費(fèi)：患者董如強(qiáng)是國(guó)家高級(jí)軍隊(duì)離休干部，享受國(guó)家完全醫(yī)療保健待遇，亦即，這部分“損失”是不存在的?！百r償”請(qǐng)求

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也就不成立。如果原告方堅(jiān)持該項(xiàng)請(qǐng)求，依據(jù)《民事訴訟法》第68條“書證應(yīng)當(dāng)提交原件”之明確規(guī)定，對(duì)當(dāng)庭進(jìn)行過 質(zhì)證、真實(shí)性我們予以認(rèn)可的4張醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)必須入卷。2.關(guān)于營(yíng)養(yǎng)、誤工、護(hù)理：該項(xiàng)計(jì)算提出的數(shù)額顯然不合理，并且沒有舉出任何法律依據(jù)，也缺乏基本的證明材料。例如。主張8人誤工，只有3人工資證明且沒有誤工證明。而且，稍加分析其主張明顯有背于原告方自稱依據(jù)的《交通事故處理辦法》等現(xiàn)行法律法規(guī)。3.關(guān)于撫恤金等：同上理由，死者已經(jīng)享受了國(guó)家撫恤及死亡補(bǔ)償多項(xiàng)待遇，特別是原告自己不止一項(xiàng)舉證已經(jīng)證明其得到了這些補(bǔ)償，有什么理由能要求雙份?假定該部分費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由被告承擔(dān)，原告方的追償權(quán)事實(shí)上已經(jīng)轉(zhuǎn)移給了發(fā)放撫恤金等的有關(guān)部門及政府。4.關(guān)于所謂“誤切臟器補(bǔ)償費(fèi)”：原告代理律師在本案中提出了一個(gè)“新鮮”概念，依據(jù)所謂內(nèi)蒙、北京等地的每個(gè)臟器買賣的市_場(chǎng)價(jià)格提出了脾胰各5萬共10萬的該項(xiàng)請(qǐng)求。一是不存在誤切；二是嚴(yán)重違法(自然也就未能提供法律依據(jù))，全世界范圍都是嚴(yán)格禁止、嚴(yán)厲打擊人體器官買賣；三是如果將癌癥患者的臟器買賣必將侵害他人生命健康，也是犯罪行為。

5．關(guān)于精神損害賠償。原告律師提出“8個(gè)子女每人5萬共40萬(元)”也不乏是條“新論”。山西省高級(jí)人民法院關(guān)于精神損害“賠償金額最高不超過50000元”的《意見》，顯然指一案及被賠償主體只有一個(gè)，不可能有多少親屬就有多少份。并且，依據(jù)最高人民法院的《解釋》，“死亡賠償金”就是“精神撫慰金”的包括方式。原告方兩項(xiàng)

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重復(fù)請(qǐng)求高達(dá)70多萬元，實(shí)在是無法無據(jù)、漫天要價(jià)。

通過本案開庭審理，雙方法庭展開辯論，作為醫(yī)院代理律師，再次深切感受：醫(yī)學(xué)問題，是一個(gè)科學(xué)體系問題，需要在經(jīng)過專業(yè)培養(yǎng)的知識(shí)基礎(chǔ)上用科學(xué)的世界觀、辯證的方法論去系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)理解，并且必然有一個(gè)認(rèn)識(shí)、實(shí)踐，再認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐循環(huán)往復(fù)不斷深化的認(rèn)識(shí)論過程。否則，對(duì)醫(yī)學(xué)問題的認(rèn)識(shí)理解。只能是：差之毫厘，謬以千里!以上代理意見，懇請(qǐng)法庭合議時(shí)能予以充分考慮，并衷心希望原告方也能予以充分理解。謝謝大家!

第二次開庭主要進(jìn)行辯論程序，還持續(xù)到中午1時(shí)多，其白熱化程度可想而知了。庭審程序已經(jīng)基本完成，但是，最后時(shí)刻原告方又提出司法鑒定申請(qǐng)，點(diǎn)名要求送北京市高級(jí)人民法院下屬的北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所鑒定。當(dāng)時(shí)還沒有發(fā)布有關(guān)證據(jù)規(guī)定，提出申請(qǐng)沒有明確的時(shí)限，法庭出于各方面考慮還是接受了鑒定申請(qǐng)。然而，在經(jīng)過整整5個(gè)月之后，即2001年11月1日。法庭再次開庭宣讀了北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所以“根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本案涉及的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定問題不屬于我所收案范圍”為由決定退案處理的《退案函》。其實(shí)，原告方對(duì)重新鑒定本身就沒有把握，只是經(jīng)過法庭審理后發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)處于了敗訴地位，不得不孤注一擲，結(jié)果，這一著又徹底決定了其敗訴的命運(yùn)。就是這次簡(jiǎn)要開庭，雙方在法庭上又發(fā)生了辯論交鋒，以下是我庭后整理的補(bǔ)充代理意見。

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一、對(duì)本案通過法庭委托的司法鑒定結(jié)果被告完全予以認(rèn)可

本案在經(jīng)過兩次開庭并已經(jīng)進(jìn)入辯論程序的情況下，原告方自知理屈詞窮而不得不孤注一擲又提出了醫(yī)療事故司法鑒定申請(qǐng)。對(duì)此，被告代理人已經(jīng)在辯論中充分闡述了反對(duì)的觀點(diǎn)意見：省級(jí)醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論是法定的最終的鑒定，完全符合《民事訴訟法》第七十二條關(guān)于對(duì)專門性問題“應(yīng)當(dāng)交法定鑒定部門鑒定”的規(guī)定精神；并且，該省級(jí)鑒定在原告方的堅(jiān)持申請(qǐng)下又經(jīng)過了復(fù)議即二次鑒定。所以，原告方又提出司法鑒定沒有法律依據(jù)與事實(shí)理由。但是，遺憾的是，原告方一意孤行堅(jiān)持申請(qǐng)進(jìn)行司法鑒定并點(diǎn)名要求在“北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所”鑒定。北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所對(duì)該鑒定申請(qǐng)，“經(jīng)審查，根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本案涉及的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定問題不屬于我所收案范圍，我所不從事是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定，故決定退案處理”，不僅是完全正確的，而且結(jié)果也是必然的。同樣，太原市中級(jí)人民法院關(guān)于該申請(qǐng)的“決定退案處理”通知，進(jìn)一步明確：“經(jīng)與司法部、公安部及北京高院等多家司法鑒定機(jī)構(gòu)聯(lián)系，答復(fù)均不從事醫(yī)療事故鑒定”，是完全符合我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)精神的。

二、省級(jí)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是本案審理應(yīng)當(dāng)采信的有效證據(jù)

以上“退案處理”的司法鑒定結(jié)果，直接或者說間接，也可以說是反證，證明省級(jí)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是本案審理應(yīng)當(dāng)采信的有效證據(jù)。就本案事實(shí)而言，該鑒定結(jié)論反映本案性質(zhì)，對(duì)此已經(jīng)在代理詞中充分闡述；就證據(jù)學(xué)原理而言，對(duì)法定證據(jù)沒有新的證據(jù)予以否定，法律咨詢s.yingle.com

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就應(yīng)完全認(rèn)可其效力。

在今天的開庭審理中，原告方有意(也可能是無意)地混淆了本案一個(gè)重要事實(shí)：本案有關(guān)鑒定證據(jù)全部是由原告方申請(qǐng)做出并首先向法庭舉證的。不能因?yàn)樽约旱呐e證努力對(duì)自己不利，就把問題都推給對(duì)方，好像是被告自己拿出的證據(jù)，甚至把對(duì)鑒定的看法意見都向被告質(zhì)問，似乎是被告自己做出的鑒定。真是豈有此理，自己的舉證有問題你問誰?事實(shí)上，被告針對(duì)醫(yī)療鑒定結(jié)論證據(jù)的質(zhì)證，只是用原告的證據(jù)材料來反證自己的主張觀點(diǎn)，沒有義務(wù)也無法圓滿回答原告方對(duì)有關(guān)各次鑒定的質(zhì)疑，盡管被告始終有充分的依據(jù)及理由認(rèn)為原告的質(zhì)疑本身是不成立的并且是非?；奶频?。尤其是原告方今天又有‘‘醫(yī)療事故鑒定與本案無關(guān)”的新論更是讓人不可思議!既然無關(guān)，你為何三番五次申請(qǐng)?走了行政鑒定又申請(qǐng)司法鑒定，完了省內(nèi)最終鑒定又申請(qǐng)國(guó)家級(jí)鑒定，結(jié)果對(duì)自己有利就‘‘有關(guān)”，對(duì)自己不利就‘‘無關(guān)”如此認(rèn)識(shí)鑒定那鑒定還有什么客觀性可言?

三、原告關(guān)于“被告嚴(yán)重干擾影響司法公正的行為’’的言論是空穴來風(fēng)

原告代理律師明確以“被告嚴(yán)重干擾影響司法公正的行為”為題進(jìn)行了嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的發(fā)言，主觀臆造了所謂“有請(qǐng)客吃飯表示”和“主動(dòng)要求到北京送鑒定材料’’兩個(gè)情節(jié)，使得被告再次領(lǐng)略到了“欲加之罪，何患無辭”的滋味。原告律師在沒有任何證據(jù)出示的情況下，憑空杜撰被告違法亂紀(jì)的情節(jié)，已經(jīng)構(gòu)成了對(duì)被告的名譽(yù)侵權(quán)，并有誹謗與誣陷之嫌。對(duì)此，本代理人以律師名義表示極大憤慨和強(qiáng)

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烈抗議，被告將保留追究侵權(quán)者法律 責(zé)任的權(quán)利。

四、原告方的補(bǔ)充舉證及辯論意見沒有任何價(jià)值與意義

關(guān)于專業(yè)認(rèn)識(shí)問題。被告已經(jīng)有過充分闡述：對(duì)于醫(yī)學(xué)科學(xué)應(yīng)當(dāng)全面系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，他是建立在專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)上并必經(jīng)嚴(yán)格教育訓(xùn)練才可能達(dá)到的認(rèn)識(shí)層次；憑借一知半解、斷章取義、對(duì)號(hào)入座是不可能準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)問題的。原告之一發(fā)言，自稱是外科護(hù)士?？芍^是行家里手，把被告的醫(yī)療行為抨擊得一無是處，似乎她是權(quán)威專家。但是，請(qǐng)不要忘記，你是護(hù)士，護(hù)士在疾病診斷及治療決策中是沒有發(fā)言權(quán)的，這一職責(zé)只能由醫(yī)師承擔(dān)并且已經(jīng)被《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》法定。因?yàn)樽o(hù)士就不具備履行該項(xiàng)職責(zé)的知識(shí)及認(rèn)識(shí)水平，就其專業(yè)知識(shí)與認(rèn)識(shí)水平，只能是醫(yī)學(xué)診療方案的執(zhí)行者。從今天該“護(hù)士”的發(fā)言，最大也就是體現(xiàn)了護(hù)士的水平，而根本無法對(duì)涉及本案的比較高深的醫(yī)學(xué)診療方案正確認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)。如何評(píng)價(jià)專業(yè)問題，被告作為省級(jí)該醫(yī)學(xué)專業(yè)研究及臨床的權(quán)威機(jī)構(gòu)，對(duì)該醫(yī)學(xué)專業(yè)問題的認(rèn)識(shí)的權(quán)威性無可置疑。但是，在否定原告方認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)本案醫(yī)療行為的認(rèn)識(shí)水平的同時(shí)，對(duì)被告自身關(guān)于本案醫(yī)學(xué)問題的大量學(xué)理解釋對(duì)本案審理定性的影響我們也不持完全肯定態(tài)度。因?yàn)椋桓娈吘故巧姘府?dāng)事人，其陳述的證據(jù)效力畢竟是有限的。如此情況下，顯然只有法定證據(jù)．能作為案件定性依據(jù)，而本案中只有省級(jí)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是法定證據(jù)。亦即，單憑你原告說了不算，單憑我被告說了也不算最終應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療鑒定(結(jié)論)評(píng)價(jià)本案專業(yè)問題，尤其在今天有了司法鑒定的退案報(bào)告更是只能如此而別無選擇。

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關(guān)于證據(jù)的合法性。原告方新出示的關(guān)于醫(yī)療鑒定會(huì)的錄音資料，因鑒定會(huì)是不準(zhǔn)錄音的，其“未經(jīng)同意”來源不合法不能作為證據(jù)是訴訟常識(shí)問題；并且，專家對(duì)案情的討論雙方都不在場(chǎng)，有關(guān)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容也不可能被“竊聽”錄音，所以對(duì)鑒定結(jié)論沒有任何影響。倒是使被告聯(lián)想到本案病歷的 “缺失”問題，其原因是顯而易見的：不擇手段，故技重演。一原告指責(zé)病歷為什么丟失6張?另一原告立即補(bǔ)充“根本就沒有”。你如何知曉“丟失6張”，是有還是沒有?顯然問題就在原告方即搗鬼有術(shù)者本身。關(guān)于訴訟地位問題。本次開庭中，原告再次對(duì)被告“血淚控訴”，儼然以控訴人的身份指名道姓指責(zé)被告當(dāng)事醫(yī)師“故意傷害”并“掩蓋罪責(zé)”。有必要提醒原告方注意，民事訴訟是體現(xiàn)平等主體之間的民事法律關(guān)系，所謂“人身損害”(醫(yī)療)案由只能 “過失” 絕非“故意”。原告的“控訴”是對(duì)其進(jìn)行的民事本訴的自我否定；如果原告方堅(jiān)持其“控訴”就應(yīng)進(jìn)行刑事訴訟；如果在民事訴訟中堅(jiān)持刑事訴訟主張其承擔(dān)敗訴責(zé)任就是必然的。

提請(qǐng)法庭注意，原告及其主要當(dāng)事人董平在本次開庭中明確陳述：是她在最后搶救過程中“拒絕了氣管切開”。老年術(shù)后肺部并發(fā)癥是首位的問題，一口痰液就可爭(zhēng)致窒息死亡，氣管切開是重要甚至在一定情況下是唯一措施。原告方不是一再追究死固嗎，這就是最可能的死因；原告方不是一再追究為什么不是醫(yī)療事故嗎?《醫(yī)療事故處理辦法》明確規(guī)定，以家屬不配合造成的后果不屬于醫(yī)療事故!

董案原告也有一定的醫(yī)療專業(yè)背景支持，原告董平是護(hù)士出身，法律咨詢s.yingle.com

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但是認(rèn)識(shí)層次不敢恭維。恰恰是這種一知半解者更容易自以為是，當(dāng)然通過法庭較量終究不是對(duì)手，我在以上發(fā)表補(bǔ)充代理意見的機(jī)會(huì)中予以了抨擊。如果拋開專業(yè)問題看，原告方對(duì)訴訟的把握也是很不理智和非常失敗的，把法庭辯論就視同吵架了，脫離醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)所在，時(shí)刻不忘聲討控訴對(duì)方，確實(shí)不會(huì)有好的效果。原告律師提出“誤切臟器補(bǔ)償費(fèi)”，既無法律依據(jù)，更違反倫理道德，讓我一二三逐條批駁的幾乎沒有了反應(yīng)，在之后的二審訴訟中也再?zèng)]有提起這項(xiàng)別出心裁的賠償項(xiàng)目。

2001年11月20日，太原市杏花嶺區(qū)人民法院作出一審判決： 駁回原告董平、董靜的訴訟請(qǐng)求。

訴訟費(fèi)一萬八千零七十二元，鑒定費(fèi)二千元(原告均已預(yù)交)，由原告董平、董靜負(fù)擔(dān)。

原告方不服一審判決提起上訴。

2002年1月25日，董案二審在太原市中級(jí)人民法院開庭審理。原告及上訴人變更了委托代理人為內(nèi)蒙古英南律師事務(wù)所阿拉塔律師。2002年4月26日太原市中級(jí)人民法院作出判決： 駁回上訴，維持原判決。

二審訴訟費(fèi)18072元，由上訴人董平、董靜負(fù)擔(dān)。本判決為終審判決。

醫(yī)院最終徹底勝訴了。但是，之后山西省衛(wèi)生廳卻因此陷入了訴累!

在董案庭審質(zhì)證中，原告舉出了鑒定費(fèi)證據(jù)，我一看第二次復(fù)議時(shí)收取的鑒定費(fèi)是收據(jù)，不假思索表示了不予認(rèn)可，說它是“白條”。

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沒有想到，對(duì)方律師并不介意或者反對(duì)，說她們已經(jīng)就此投訴衛(wèi)生廳。我一想壞了，正中人家下懷!之后我在衛(wèi)生廳見到了鑒定承辦人，他說：“你們?cè)诜ㄍド霞m纏收據(jù)的事，一讓人家把我也給告了!”我只能說對(duì)不起，我不是有意給他們找麻煩的。細(xì)細(xì)想來，一是復(fù)議原則上不應(yīng)當(dāng)重新收費(fèi)，二是省級(jí)機(jī)關(guān)收費(fèi)不應(yīng)當(dāng)用收據(jù)，明顯有亂收費(fèi)之嫌，加之當(dāng)事人沒有達(dá)到目的，不告你才怪了，和法庭質(zhì)證并無關(guān)系。

董案民事訴訟最終敗訴后，原告又針對(duì)鑒定問題向衛(wèi)生廳提起行政不作為訴訟。訴訟理由：既然鑒定結(jié)果醫(yī)院存在問題，省衛(wèi)生廳作為衛(wèi)生行政主管機(jī)關(guān)為什么不做處理?這就是指董案鑒定表述的“院方存在給家屬解釋不詳(病情)、病歷欠整潔的問題”內(nèi)容。過去依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》存在的各級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)，后期鑒定工作因?yàn)殡y于平和醫(yī)患矛盾，不得已出此下策并形成習(xí)慣，一般對(duì)不屬于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論都要留個(gè)“尾巴”，打發(fā)患方。不曾想到，這次的“尾巴”給自己留下了不盡的麻煩：在患方首次提起衛(wèi)生行政訴訟，山西省衛(wèi)生廳敗訴不得不對(duì)當(dāng)事醫(yī)院作出“責(zé)令整改”處理決定，之后患方又以“責(zé)令整改”沒有具體落實(shí)再次將山西省衛(wèi)生廳推上被告席……

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