第一篇：質(zhì)量指標(biāo)

臨床實(shí)驗(yàn)室作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要組成部分，其所提供的結(jié)果對患者的醫(yī)療決策有直接的影響。從標(biāo)本采集到檢測，從結(jié)果發(fā)放到解釋，臨床檢驗(yàn)中的每個(gè)環(huán)節(jié)都有可能產(chǎn)生誤差，而這些誤差對患者安全的影響不容小覷。因此，我們有必要利用質(zhì)量指標(biāo)來評估實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的質(zhì)量，尤其是臨床實(shí)驗(yàn)室誤差的主要來源階段——分析前階段。

質(zhì)量指標(biāo)可以有效地識別、糾正和持續(xù)監(jiān)測問題，改進(jìn)性能，保障患者安全，并且提高臨床實(shí)驗(yàn)室中的關(guān)鍵進(jìn)程的一致性和標(biāo)準(zhǔn)化。本文將從質(zhì)量指標(biāo)的識別、建立和應(yīng)用幾個(gè)方面來介紹質(zhì)量指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注分析前質(zhì)量指標(biāo)的現(xiàn)狀，并結(jié)合我國臨床實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況提出發(fā)展我國臨床實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量指標(biāo)的一些建議。

一、質(zhì)量指標(biāo)的識別

（一）質(zhì)量指標(biāo)的定義

美國醫(yī)學(xué)會(huì)（IOM）對質(zhì)量的定義為“針對個(gè)人和群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以增加期望的醫(yī)療結(jié)果的可能性并且與目前的行業(yè)知識相符的程度”。質(zhì)量指標(biāo)是能使使用者通過與準(zhǔn)則對比來定量其所選擇的保健質(zhì)量的工具。它可以被定義為一項(xiàng)被動(dòng)量度。這項(xiàng)量度能夠評估IOM所定義的幾個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域，包括患者安全、結(jié)果、公平、以患者為中心、及時(shí)性及效率，并從重要性、科學(xué)行和可行性三個(gè)方面來對其進(jìn)行評估。

質(zhì)量指標(biāo)是一種提供有關(guān)體系質(zhì)量信息的系統(tǒng)性測量過程。質(zhì)量指標(biāo)能測量實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的各個(gè)方面。選擇一套指標(biāo)來測量操作質(zhì)量對實(shí)驗(yàn)室管理十分有用。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）、美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案修正案（CLIA’88）、美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI）指南（詳見GP26和GP35）和美國醫(yī)學(xué)會(huì)(IOM)所描述的領(lǐng)域都為識別臨床實(shí)驗(yàn)室服務(wù)中的質(zhì)量指標(biāo)提供了有用的框架。理想情況下是應(yīng)該監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的各個(gè)方面。但是在目前條件下，要完全識別并監(jiān)測檢驗(yàn)過程中的每一個(gè)質(zhì)量指標(biāo)還是存在很大難度。如表1所示的質(zhì)量指標(biāo)，它們識別了實(shí)驗(yàn)室檢測全過程中的階段譜。然而，它們并沒有提供全面的有效區(qū)域。所有已使用的識別指標(biāo)的總體缺乏可能導(dǎo)致對實(shí)驗(yàn)室檢測全過程中所有階段監(jiān)測的不足。

一些質(zhì)量指標(biāo)是法律、規(guī)則、認(rèn)可組織或是合同（如，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測分析系統(tǒng)的內(nèi)部質(zhì)量控制[IQC]的要求和實(shí)驗(yàn)室間能力驗(yàn)證［PT］）所要求的。如果不是外部機(jī)構(gòu)要求，實(shí)驗(yàn)室管理者則可以根據(jù)組織目標(biāo)、戰(zhàn)略計(jì)劃、數(shù)據(jù)評審、投訴和主觀評估來選擇質(zhì)量指標(biāo)。

（二）應(yīng)用目的

有效的質(zhì)量指標(biāo)可以用于以下四種目的之一或者幾種：

1.監(jiān)測特殊的、正常穩(wěn)定的功能，尤其是那些可能失敗并對實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)品質(zhì)量有至關(guān)重要影響的功能。例如，血庫冰箱溫度的定期監(jiān)測，這類質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)成了室內(nèi)質(zhì)控（IQC）的一部分。執(zhí)行QC功能的指標(biāo)涉及重復(fù)測量，并有定義好的行動(dòng)閾值，當(dāng)超過行動(dòng)閾值時(shí)，停止生產(chǎn)直到糾正了闡述差錯(cuò)的原因之后。質(zhì)控指標(biāo)適用于監(jiān)測那些潛在的不能立刻被輕易觀察到的微小變化。

2.監(jiān)測涉及到多種輸入或多重連續(xù)活動(dòng)的復(fù)雜過程。例如，急診檢驗(yàn)中從下醫(yī)囑到報(bào)告驗(yàn)證的回報(bào)時(shí)間，此類指標(biāo)也應(yīng)定義好行動(dòng)閾值。其關(guān)注活動(dòng)的結(jié)合或是工作流程途徑中的關(guān)鍵交叉點(diǎn)。因?yàn)閺?fù)雜的過程受到多重因素的作用，因此性能差別的原因經(jīng)常不確定，且結(jié)果偏差也不確定。在此類質(zhì)量指標(biāo)中，超過行動(dòng)閾值的性能偏差通常會(huì)引起進(jìn)一步調(diào)查而非立刻停止生產(chǎn)過程。

3.監(jiān)測操作中計(jì)劃改進(jìn)的有效性。質(zhì)量改進(jìn)可能計(jì)劃來回應(yīng)客戶關(guān)注或標(biāo)記事件，來完成一個(gè)戰(zhàn)略計(jì)劃，或是與適合目標(biāo)如醫(yī)學(xué)會(huì)的六個(gè)質(zhì)量領(lǐng)域更好地相配合。質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)通常沒有固定的行動(dòng)閾值。性能的目標(biāo)水平可能由領(lǐng)導(dǎo)者判斷之后設(shè)置，而當(dāng)質(zhì)量指標(biāo)被用在計(jì)劃-實(shí)施-檢查-行動(dòng)（PDCA）質(zhì)量循環(huán)中的檢查階段時(shí)，任何具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改進(jìn)都可以使觀察者滿意。

4.探索潛在的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。領(lǐng)導(dǎo)者可能不確定存在哪種質(zhì)量問題或哪幾種因素是導(dǎo)致大部分已知的不合格的原因。實(shí)驗(yàn)室服務(wù)中可以采取幾種測量指標(biāo)來度量實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的某些方面，然后將以后的性能與行業(yè)基準(zhǔn)相比或是進(jìn)行其他類型的分析。這種探索性評估的結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致更多監(jiān)測或某些特殊的質(zhì)量改進(jìn)，這取決于結(jié)果本身。

二、質(zhì)量指標(biāo)的建立

（一）質(zhì)量指標(biāo)的選擇

質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)該測量實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的安全性、有效性、以患者為中心、及時(shí)性等方面，除此之外，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須要與臨床溝通來識別適合自身的特定指標(biāo)。在選擇質(zhì)量指標(biāo)時(shí)，需要確定一項(xiàng)能被準(zhǔn)確和精密測量的且有顯著預(yù)測價(jià)值的項(xiàng)目，以便為促進(jìn)差錯(cuò)檢出提供早期警報(bào)系統(tǒng)。質(zhì)量指標(biāo)的選擇通常包括計(jì)劃-實(shí)施-檢查-行動(dòng)（PDCA）環(huán)中各個(gè)階段的信息指標(biāo)，這包括對醫(yī)療功效和成本效果、患者和工作人員安全及機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響的實(shí)驗(yàn)室關(guān)鍵服務(wù)指標(biāo)和檢驗(yàn)全過程中的關(guān)鍵過程指標(biāo)。工作人員根據(jù)反饋的監(jiān)測結(jié)果，可以決定補(bǔ)救措施和計(jì)劃執(zhí)行糾正或預(yù)防措施。

（二）質(zhì)量指標(biāo)的建立與執(zhí)行

一旦選擇了特定的指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室管理者就需要開始對所選擇的指標(biāo)進(jìn)行定義，并制定數(shù)據(jù)收集計(jì)劃，然后通過一個(gè)簡單的預(yù)試驗(yàn)來評估指標(biāo)的客觀性和可操作性，收集回來的指標(biāo)數(shù)據(jù)可以通過質(zhì)控圖來進(jìn)行分析，以最終達(dá)到發(fā)現(xiàn)異常變異，并及時(shí)采取糾正措施。

1.指標(biāo)的定義：質(zhì)量指標(biāo)的可操作性定義除了要確保達(dá)到與選擇特定指標(biāo)相關(guān)的目的外，還應(yīng)確保數(shù)據(jù)收集的持續(xù)性。負(fù)責(zé)追蹤每個(gè)指標(biāo)的人員要共同完成以下工作：指標(biāo)的確認(rèn)，指標(biāo)的目的、范圍、權(quán)力，指標(biāo)強(qiáng)調(diào)的領(lǐng)域。

2.數(shù)據(jù)收集的記錄過程：每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用文件記錄每項(xiàng)指標(biāo)的特定數(shù)據(jù)收集計(jì)劃，包括上述所建立的可操作性定義、被監(jiān)測活動(dòng)的清楚范圍及其與組織的相關(guān)性。需要考慮如下項(xiàng)目：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的成員、測量的頻率、數(shù)據(jù)的類型、抽樣計(jì)劃、確認(rèn)研究、外部參考文獻(xiàn)、目標(biāo)和閾值、預(yù)試驗(yàn)的使用等。

3.目標(biāo)的設(shè)定：對于每個(gè)質(zhì)量指標(biāo)而言，需建立監(jiān)測目標(biāo)及基于實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量計(jì)劃目標(biāo)的性能改進(jìn)的基準(zhǔn)。在當(dāng)前性能的基礎(chǔ)上，設(shè)定預(yù)期可行的目標(biāo)，然后根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來考察循證基準(zhǔn)。然而，行業(yè)基準(zhǔn)可能不符合實(shí)驗(yàn)室目標(biāo)。因此，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)收集所有可得的數(shù)據(jù)并且設(shè)定行動(dòng)閾值以達(dá)到其性能目標(biāo)。當(dāng)缺乏特定的行動(dòng)閾值時(shí)，應(yīng)尋求其他量度的參考值。

4.預(yù)試驗(yàn)：一個(gè)簡單的預(yù)試驗(yàn)可以確定質(zhì)量指標(biāo)是否客觀、獨(dú)特且可完成實(shí)驗(yàn)室的基本要求。在數(shù)據(jù)采集時(shí)，前瞻性的信息更好，但不排斥使用回顧性信息。預(yù)實(shí)驗(yàn)中任何程序的變化都應(yīng)記錄在新版本的指標(biāo)發(fā)展程序文件中。而具有修正注解的舊版本也應(yīng)該被保存下來，以防止同樣錯(cuò)誤的發(fā)生。除此之外，預(yù)實(shí)驗(yàn)中還應(yīng)考慮數(shù)據(jù)表達(dá)的方式，采用圖表來形象地展示信息。

5.指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集與分析：一旦預(yù)試驗(yàn)完成并修訂數(shù)據(jù)收集計(jì)劃，實(shí)驗(yàn)室就能著手進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)檢查表和帕累托圖可以準(zhǔn)確地指出過程性能中最有問題的一個(gè)或兩個(gè)獨(dú)立變量。大部分實(shí)驗(yàn)室人員熟悉使用控制圖，能將分析儀的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)繪制為圖（Levy-Jennings圖）。同樣類型的質(zhì)控圖可適用于質(zhì)量指標(biāo)信息的分析。質(zhì)控圖展示了過程是如何隨時(shí)間變化的。通過將目前的數(shù)據(jù)與圖中的質(zhì)控上限、均值和下限進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)室管理者就能得出關(guān)于過程變異的結(jié)論。

一旦選擇了正確的質(zhì)控圖，完整的質(zhì)控圖能夠準(zhǔn)確指出發(fā)生在進(jìn)程中變異的類型，包括特殊原因變異或通常原因變異。特殊原因變異是不可預(yù)料的，包括人員差錯(cuò)、儀器功能異常和電力波動(dòng)，其在質(zhì)控圖上的表現(xiàn)有異常值、偏移、趨勢和鋸齒波。通常原因變異是系統(tǒng)的差錯(cuò)，如儀器能力不夠、設(shè)計(jì)不合理或缺乏清楚定義的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的試劑、培訓(xùn)不充分等。此時(shí)，質(zhì)控圖上的數(shù)據(jù)在控制限內(nèi)上下波動(dòng)。通常原因變異的出現(xiàn)表明需要基本的過程改進(jìn)，而特殊原因變異的出現(xiàn)則表明需要過程控制。指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)以最清楚的展示數(shù)據(jù)的形式表現(xiàn)出來，最好以表格形式來進(jìn)行描述，也可用直方圖、散點(diǎn)圖等圖形方式描述出來。

三、已建立的分析前質(zhì)量指標(biāo)

衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心受衛(wèi)生部醫(yī)政司的委托制定臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系[衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕723號]，已組織有關(guān)專家，根據(jù)國外的經(jīng)驗(yàn)，并按照我國《醫(yī)院管理評價(jià)指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號）、《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（修訂稿）、《患者安全目標(biāo)》（2010年版）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號）中對臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和管理的規(guī)定要求，同時(shí)結(jié)合我國的基本國情來制定臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系。目前共擬定質(zhì)量指標(biāo)70項(xiàng)，其中分析前質(zhì)量指標(biāo)占31項(xiàng),如表2所示。

在我們所擬定的分析全過程的質(zhì)量指標(biāo)中，人們對分析中指標(biāo)的關(guān)注力度最大，而分析中指標(biāo)也是目前我國臨床實(shí)驗(yàn)室發(fā)展最為成熟的。相比而言，臨床實(shí)驗(yàn)室對分析前和分析后質(zhì)量指標(biāo)的強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。然而，許多研究表明，分析前過程才是臨床實(shí)驗(yàn)室誤差來源的主要階段。因此，我們需要加強(qiáng)對分析前過程質(zhì)量監(jiān)督的力度。

四、分析前質(zhì)量指標(biāo)的現(xiàn)狀分析

在實(shí)驗(yàn)室檢測全過程中，分析前為關(guān)鍵的第一步。從臨床醫(yī)生發(fā)出檢驗(yàn)醫(yī)囑開始到標(biāo)本分析前的這個(gè)過程內(nèi)，很多步驟可直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。如錯(cuò)誤的醫(yī)囑的發(fā)出不僅會(huì)浪費(fèi)寶貴的實(shí)驗(yàn)室資源，而且會(huì)延誤患者的治療，增加其住院費(fèi)用。目前國內(nèi)對于分析前質(zhì)量保證的關(guān)注有所提高，但是缺乏對分析前質(zhì)量指標(biāo)的系統(tǒng)性研究。因此，本文對美國病理學(xué)家學(xué)會(huì)(CAP)所開展的質(zhì)量探索(Q-Probes)計(jì)劃中質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)督情況進(jìn)行研究總結(jié)，以期為我國實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量改進(jìn)提供一些參考。本文將從檢驗(yàn)醫(yī)囑、患者識別、標(biāo)本采集及標(biāo)本的識別、準(zhǔn)備及運(yùn)輸幾個(gè)階段，對各項(xiàng)指標(biāo)的定義、意義、現(xiàn)狀分析及建議進(jìn)行描述。

（一）檢驗(yàn)醫(yī)囑

1.醫(yī)囑的準(zhǔn)確性

定義：包含臨床醫(yī)生所發(fā)檢驗(yàn)醫(yī)囑中正確送達(dá)實(shí)驗(yàn)室的百分?jǐn)?shù)和所完成的檢驗(yàn)醫(yī)囑占所發(fā)出的醫(yī)囑的百分?jǐn)?shù)。

意義：臨床醫(yī)生發(fā)出檢驗(yàn)醫(yī)囑是實(shí)驗(yàn)室檢測全過程的第一步。其準(zhǔn)確性可直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。錯(cuò)誤的檢驗(yàn)醫(yī)囑不僅會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，而且會(huì)導(dǎo)致患者診斷和質(zhì)量的延誤。

現(xiàn)狀分析：CAP對美國97家臨床實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)囑準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在這些被調(diào)查的實(shí)驗(yàn)室中，檢驗(yàn)醫(yī)囑的發(fā)送準(zhǔn)確性較高，為98%。調(diào)查顯示在住院患者的檢驗(yàn)申請中，主要有申請醫(yī)生姓名不一致所導(dǎo)致的電腦錄入醫(yī)囑錯(cuò)誤為5%。而在對577所實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行醫(yī)囑準(zhǔn)確性調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，在錯(cuò)誤的醫(yī)囑中，下了醫(yī)囑而未被檢驗(yàn)的占1.9%，檢驗(yàn)了未下的醫(yī)囑占0.7%，另有1.1%為下了醫(yī)囑但未能在患者的醫(yī)療記錄中找到。

建議：不正確的醫(yī)囑不僅會(huì)增加患者的花費(fèi)，而且可能導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的增加。然而，目前臨床實(shí)驗(yàn)室所采用的幾種干預(yù)方式如直接將檢驗(yàn)醫(yī)囑錄入電腦、采用檢驗(yàn)譜和將實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院信息系統(tǒng)相聯(lián)等對醫(yī)囑準(zhǔn)確性都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究表明，使用混雜的檢驗(yàn)碼較使用特定的檢驗(yàn)碼而言，其檢驗(yàn)醫(yī)囑發(fā)送的不準(zhǔn)確率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（3.9%與5.6%，P=0.03）。因此，建議在制定相關(guān)的核對醫(yī)囑的規(guī)定的同時(shí)，考慮使用混雜檢驗(yàn)碼而非特定檢驗(yàn)碼。

2.重復(fù)醫(yī)囑

定義：在一周之內(nèi)同一患者的某檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)囑在兩次以上的百分?jǐn)?shù)。促激素釋放試驗(yàn)不包括在內(nèi)。

意義：大部分重復(fù)醫(yī)囑都是不必要的，會(huì)給實(shí)驗(yàn)室?guī)砝速M(fèi)。

現(xiàn)狀分析：由于申請醫(yī)囑的醫(yī)生忘記自己已開過相同的申請而導(dǎo)致的重復(fù)醫(yī)囑占大部分。此外，同一個(gè)患者可能同時(shí)存在管床醫(yī)生、主治醫(yī)師、有處方權(quán)的住院醫(yī)等多位醫(yī)生的管理，因此極有可能導(dǎo)致重復(fù)醫(yī)囑的產(chǎn)生。在某些情況下，重復(fù)醫(yī)囑產(chǎn)生于因結(jié)果明顯異常需要復(fù)查，這時(shí)是具有合理性的。在502家調(diào)查機(jī)構(gòu)中的221476次促甲狀腺激素（TSH）的醫(yī)囑申請調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)生忘記已開過醫(yī)囑所導(dǎo)致的重復(fù)醫(yī)囑占19%，而有11%的重復(fù)醫(yī)囑是醫(yī)生稱其未下過醫(yī)囑。

建議：由不同醫(yī)生對同一患者管理所導(dǎo)致的重復(fù)醫(yī)囑所占比例較大。建議制定相關(guān)的減少不同醫(yī)生對同一患者下相同醫(yī)囑的政策，同時(shí)需要保證醫(yī)囑傳送的準(zhǔn)確性。

（二）患者識別

1.腕帶識別錯(cuò)誤

定義：在抽血前進(jìn)行檢查，其中腕帶錯(cuò)誤的患者占總數(shù)的百分?jǐn)?shù)。對于腕帶錯(cuò)誤的定義為：腕帶丟失、有不同信息的多重腕帶、腕帶信息錯(cuò)誤、信息不完整、戴他人的腕帶。

意義：在美國每年因患者標(biāo)本的識別錯(cuò)誤所導(dǎo)致的不良反應(yīng)有160000例，而腕帶識別為住院患者識別的重要步驟，是標(biāo)本識別的源頭。腕帶識別錯(cuò)誤可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，其中常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)是因患者識別錯(cuò)誤所導(dǎo)致的血型不相符的急性溶血性輸血反應(yīng)。

現(xiàn)狀分析：目前對腕帶識別的重視較高，整體錯(cuò)誤率較低。在一項(xiàng)對2463727次腕帶的識別調(diào)查中，結(jié)果顯示中位錯(cuò)誤率為2.2%，腕帶缺失占49.5%，有不同信息的多重腕帶占7.5%，信息錯(cuò)誤占8.6%，信息不完整占5.7%，戴他人腕帶占0.5%。其他幾項(xiàng)患者識別的研究中，腕帶錯(cuò)誤率的分布與此差別不大。

建議：患者識別正確是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的基石，也是直接影響臨床診斷和治療的關(guān)鍵步驟，因此需要加大對腕帶識別的重視。腕帶一般由護(hù)理人員放置，由采血人員進(jìn)行核對識別。研究表明，采血人員對腕帶識別持續(xù)性的監(jiān)測可以有效地降低腕帶識別錯(cuò)誤率。因此，建議常規(guī)連續(xù)監(jiān)測腕帶錯(cuò)誤，加強(qiáng)對護(hù)理人員及采血人員的培訓(xùn)來改進(jìn)此項(xiàng)性能。

（三）標(biāo)本采集

1.患者對采血術(shù)的滿意度

定義：這項(xiàng)指標(biāo)為對采血服務(wù)滿意的患者的百分率。滿意度通過在幾個(gè)醫(yī)院門診患者的調(diào)查問卷的研究中被評估。

意義：采血服務(wù)為實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科直接與患者接觸的服務(wù)之一，因此從患者對采血服務(wù)的滿意度來反映實(shí)驗(yàn)室性能是客觀而直接的。

現(xiàn)狀分析：在對540所參與實(shí)驗(yàn)室的29467名門診患者的調(diào)查中，我們看到患者對采血服務(wù)的總體滿意度為98.9%，中位數(shù)采血等待時(shí)間為6.0分鐘。這與之前兩項(xiàng)相同研究的調(diào)查結(jié)果相符。

建議：患者對采血術(shù)的滿意度可直接反應(yīng)采血服務(wù)的性能。因此，提高采血人員的操作技能及加強(qiáng)其與患者之間的溝通是十分重要的。同時(shí)，要有效地縮短采血等待時(shí)間。

2.采血成功率

定義：所進(jìn)行的采血術(shù)中成功次數(shù)所占總采血次數(shù)的百分?jǐn)?shù)。此處成功的定義為能獲取適合的標(biāo)本。

意義：不成功的采血術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者標(biāo)本的再次采取，這將給患者及臨床醫(yī)生帶來很大的不便，使其對實(shí)驗(yàn)室操作的滿意度下降。采血術(shù)的成功率和有效性可直接影響血標(biāo)本的質(zhì)量。

現(xiàn)狀分析：有調(diào)查表明，門診患者采血術(shù)成功率略高于住院患者采血術(shù)成功率（99.6%比93.2%）。門診患者采血不成功的原因主要有：患者未空腹（需要空腹時(shí)）、采血醫(yī)囑信息丟失、難以抽取標(biāo)本、患者離開采血區(qū)等。而住院患者采血不成功的主要原因有：找不到患者、患者轉(zhuǎn)科或者出院、標(biāo)本已被他人采集。同時(shí)，采血人員不同會(huì)產(chǎn)生不同的采血成功率。在對210所實(shí)驗(yàn)室的采血成功率調(diào)查中顯示，實(shí)驗(yàn)室特定的采血人員較非實(shí)驗(yàn)室特定采血人員而言，其采血成功率明顯更高（P=0.002）。

建議：采血操作成功率和有效性低會(huì)引起血標(biāo)本量不足、溶血、凝血、標(biāo)本丟失等后果而被拒收。因此，需要加大對采血人員技術(shù)的培訓(xùn)，同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)院各部門間的合作，即涉及到臨床護(hù)理人員、臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員之間相互溝通合作。

（四）標(biāo)本的識別、準(zhǔn)備和運(yùn)輸

1.標(biāo)本拒收與不足

定義：以標(biāo)本拒收率表示，即送檢標(biāo)本中被拒收的標(biāo)本所占的百分?jǐn)?shù)。拒收的標(biāo)準(zhǔn)據(jù)檢查項(xiàng)目有所不同。

意義：適合的標(biāo)本是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)，不適合的標(biāo)本對患者的診治有影響。研究表明，冰凍切片與永久切片結(jié)果不符的主要原因?yàn)闃?biāo)本問題（44.8%）。因此，不符合標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本應(yīng)被拒收。拒收導(dǎo)致標(biāo)本的再次采集，這將會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）的延長，進(jìn)一步延誤患者的診治。

現(xiàn)狀分析：目前標(biāo)本拒收的原因主要有溶血、凝血、標(biāo)本量不足、標(biāo)本容器信息錯(cuò)誤、未及時(shí)離心處理等。不同的檢驗(yàn)項(xiàng)目拒收的原因所占比例不同。Q-Probes中對生化標(biāo)本可接受性的調(diào)查顯示，溶血是最頻繁的拒收原因，為排第二的標(biāo)本量不足所占比例的五倍；對血液學(xué)標(biāo)本拒收率的調(diào)查則顯示，標(biāo)本凝血為其拒收的首要原因，為排第二的標(biāo)本量不足所占比例的六倍；而對宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本足夠性的研究標(biāo)本，標(biāo)本量不足是引起該項(xiàng)標(biāo)本拒收的主要原因。

建議：標(biāo)本接受性收到采樣人員、采樣容器、標(biāo)本類型等多種因素的影響。多項(xiàng)研究表明，實(shí)驗(yàn)室人員采樣的拒收率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非實(shí)驗(yàn)室人員的采樣拒收率。相應(yīng)的，乳腺組織細(xì)針抽取細(xì)胞學(xué)的研究標(biāo)本，非病理學(xué)家操作的不滿意率為病理學(xué)家操作的兩倍。另一項(xiàng)調(diào)查表明，宮頸活檢與細(xì)胞學(xué)結(jié)果缺乏關(guān)聯(lián)的主要原因?yàn)椴蓸踊蛘咄科`差。這些調(diào)查結(jié)果均提示我們：1）加強(qiáng)對采樣人員的規(guī)范化培訓(xùn)；2）適當(dāng)?shù)臉?biāo)本分析前處理都可以作為改進(jìn)這項(xiàng)性能的政策。

2.血培養(yǎng)污染

定義：被污染血培養(yǎng)占所進(jìn)行的血培養(yǎng)的百分?jǐn)?shù)。對于污染無明確定義，常解釋為血培養(yǎng)中存在多種微生物。

意義：血培養(yǎng)是心內(nèi)膜炎及其他疾病臨床診斷的病因?qū)W依據(jù)。但是，陽性血培養(yǎng)可能是由皮膚定植菌群或者路過菌等其他原因引起的假陽性，即血培養(yǎng)污染。血培養(yǎng)污染會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)生對患者診斷的不確定，從而引起不必要的抗生素的使用，實(shí)驗(yàn)次數(shù)的增加，患者住院時(shí)間的延長及住院費(fèi)用的增加。

現(xiàn)狀分析：Q-Probes對49731份血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示血培養(yǎng)污染率為2.5%，門診患者和住院患者間無明顯差異（P=0.273）。而對血培養(yǎng)污染原因的調(diào)查中顯示以下因素與低污染率有明顯關(guān)系：細(xì)心的采血服務(wù)（P=0.039），碘酊消毒皮膚（P=0.036），孵育前收集器頂部凈化（0.018）。在有683所實(shí)驗(yàn)室參與的采血師安全操作調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)有2966個(gè)持針器可見血液污染，這些機(jī)構(gòu)中的67.8%中存在至少一條壓脈帶和一個(gè)持針器被污染。可見，采血術(shù)的操作精細(xì)與否對于血培養(yǎng)是否被污染影響很大。

建議：規(guī)范化的采血操作，如勤換手套等與低污染率有關(guān)的因素均應(yīng)被提及作為保證血培養(yǎng)質(zhì)量的操作規(guī)程。

3.尿培養(yǎng)污染

定義：被污染的尿培養(yǎng)標(biāo)本占所進(jìn)行培養(yǎng)的尿標(biāo)本的百分?jǐn)?shù)。對尿培養(yǎng)污染的定義為：存在超過2個(gè)的≧10000CFU/ml的菌落。

意義：尿培養(yǎng)污染會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)醫(yī)囑的復(fù)查，增加不必要的實(shí)驗(yàn)室資源浪費(fèi)和患者的花費(fèi)。

現(xiàn)狀分析：Q-Probes中的幾項(xiàng)研究均表明尿培養(yǎng)的污染率沒有明顯改變。在對127所實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的尿培養(yǎng)污染率的調(diào)查中顯示，中位數(shù)污染率為15.0%。與污染率相關(guān)的因素不包括采集部位，而與分析前處理，尤其是冷藏操作有顯著相關(guān)性。在某些特殊情況下，為患者提供采樣指導(dǎo)也與低污染率相關(guān)。

建議：1）指導(dǎo)患者對采集尿液進(jìn)行規(guī)范化操作；2）采集后孵育前將尿液放置冰箱冷藏；3）保證尿杯的清潔度。

4.標(biāo)本采集和運(yùn)輸及時(shí)性

定義：標(biāo)本采集所需時(shí)間及標(biāo)本采集后運(yùn)輸?shù)綄?shí)驗(yàn)室所需的時(shí)間。同時(shí)檢測總體TAT作為對比。

意義：標(biāo)本采集時(shí)間和運(yùn)輸時(shí)間的控制可有效的降低TAT。因此，通過檢測此項(xiàng)指標(biāo)可望縮短TAT。

現(xiàn)狀分析：研究表明，總體TAT時(shí)間的縮短與標(biāo)本采集時(shí)間縮短及采集后及時(shí)運(yùn)輸相關(guān)。采集標(biāo)本的處理與TAT也有關(guān)聯(lián)。在對非婦產(chǎn)科細(xì)胞學(xué)的一項(xiàng)調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)液體或者細(xì)針穿刺的標(biāo)本可延長TAT。而標(biāo)本采集時(shí)間和運(yùn)輸時(shí)間的延長會(huì)導(dǎo)致整體檢驗(yàn)及時(shí)性的降低。在對346所小醫(yī)院的50000次尿液分析調(diào)查中，我們可以看到有68%的尿標(biāo)本未冷藏，而這其中的11.2%的分析時(shí)間大于所推薦的2小時(shí)。因此，縮短采集和運(yùn)輸時(shí)間可為后期分析贏得更多的時(shí)間，方能保證報(bào)告結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。此外，有研究表明，運(yùn)輸人員的不同可影響總體TAT，特定實(shí)驗(yàn)室人員與非實(shí)驗(yàn)室人員參與運(yùn)輸?shù)腡AT明顯不同。

建議：制定相應(yīng)的政策來加強(qiáng)對標(biāo)本采集和運(yùn)輸時(shí)間的持續(xù)性監(jiān)測，加強(qiáng)對延誤的患者標(biāo)本的拒收力度和對采樣人員的規(guī)范化培訓(xùn)。

五、加強(qiáng)分析前質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)督

分析前各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、充足性和有效性都是我們研究的量度。從多項(xiàng)調(diào)查研究可以看出，采血術(shù)的操作與患者識別、患者的滿意度、標(biāo)本拒收率和血培養(yǎng)污染率密切相關(guān)。因此，規(guī)范化的采血操作是需作為常規(guī)監(jiān)測的一個(gè)重要方面。同時(shí)，我們也可以看到由實(shí)驗(yàn)室特定人員進(jìn)行的采樣操作的準(zhǔn)確性和有效性都明顯高于非實(shí)驗(yàn)室特定人員的操作。這提示我們需加強(qiáng)對采樣人員的操作培訓(xùn)，嚴(yán)格的采樣規(guī)程的制定和執(zhí)行是保證后期分析準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)。采樣后標(biāo)本的處理及運(yùn)輸同樣存在問題，應(yīng)加強(qiáng)這些方面的管理，縮短標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間，進(jìn)行必要的標(biāo)本前處理。而醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和患者的識別提示我們，臨床檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性保證不僅涉及到實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員，而且與臨床醫(yī)生和護(hù)理人員有直接關(guān)聯(lián)。如何與臨床醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行較好的溝通，來共同改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量，是我們需要更加努力的目標(biāo)。總而言之，臨床實(shí)驗(yàn)室需要建立一套科學(xué)有效的監(jiān)測分析前過程的指標(biāo)，通過指標(biāo)的長期監(jiān)督來實(shí)現(xiàn)改進(jìn)性能、減少誤差和保障患者安全的目的。

除此之外，大量的研究表明，對分析前質(zhì)量指標(biāo)的持續(xù)性監(jiān)督可以明顯改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的性能。例如，對腕帶錯(cuò)誤的連續(xù)監(jiān)測可以顯著降低其錯(cuò)誤的發(fā)生率。這為我們臨床實(shí)驗(yàn)室更好地進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)提供了一些思路。同樣由美國病理學(xué)家學(xué)會(huì)(CAP)發(fā)起的一項(xiàng)連續(xù)性的縱向監(jiān)測的質(zhì)量保證計(jì)劃，即質(zhì)量跟蹤計(jì)劃(Q-Tracks)，其在Q-Probes提出的質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)上，更好的幫助參與的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行性能改進(jìn)。目前，Q-Tracks已從患者識別準(zhǔn)確性、血培養(yǎng)污染率、實(shí)驗(yàn)室樣本可接受性等六大方面進(jìn)行調(diào)查。其中三項(xiàng)為分析前重要的質(zhì)量指標(biāo)，通過質(zhì)量跟蹤計(jì)劃的相關(guān)研究，我們可看見大部分參與實(shí)驗(yàn)室的性能的改進(jìn)。因此，我們建議將Q-Tracks的持續(xù)性監(jiān)測理念引入我們實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量監(jiān)督，尤其是分析前質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)督中來，以期望獲得更好的質(zhì)量改進(jìn)。[*]來源：檢驗(yàn)世界網(wǎng) [/list]

第二篇：臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)反映護(hù)理質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下，科學(xué)動(dòng)態(tài)地反映護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)、過程與結(jié)果。臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值組成。涉及護(hù)理專業(yè)范疇的基礎(chǔ)和專科。建立科室的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，是實(shí)施科學(xué)評價(jià)的基礎(chǔ)；實(shí)施持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)監(jiān)測，則是實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。也是對護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的定義、測量、考核的要求與努力。第一部分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（14項(xiàng)）評價(jià)指標(biāo)名稱 對象選擇 計(jì)算公式 改善標(biāo)準(zhǔn) 備注

1、使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例數(shù)（例）

所有使用靜脈治療的住院患者

每月平均使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例次=全年使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生總例次÷12

例數(shù)下降

間比較

2、高危藥物外滲的發(fā)生率（%）

所有使用高危藥物靜脈治療的住院患者

高危藥物外滲的發(fā)生率（%）= 本月內(nèi)高危藥物靜脈治療發(fā)生外滲的患者例次÷本月執(zhí)行高危藥物靜脈治療的患者的總數(shù)

比率下降

高危藥物指細(xì)胞毒性藥物、特殊藥物、血管活性藥物等。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P143藥物外滲護(hù)理單）

3、輸血反應(yīng)發(fā)生率（%）

所有使用輸血靜脈治療的住院患者

輸血反應(yīng)發(fā)生率（%）=單位時(shí)間內(nèi)確診為輸血反應(yīng)的住院患者例次÷單位時(shí)間內(nèi)所有住院輸血靜脈患者的總數(shù)

比率下降

4、護(hù)士發(fā)生銳器傷的例數(shù)（例）

所有臨床護(hù)士

單位時(shí)間內(nèi)護(hù)士發(fā)生銳器傷的例次

例數(shù)下降

5、PICC置管病人非計(jì)劃拔管發(fā)生率（‰）

所有使用PICC置管的住院患者

PICC置管病人非計(jì)劃拔管發(fā)生率（‰）=中心靜脈插管中非計(jì)劃拔管例數(shù)÷患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)

比率下降

6、壓瘡發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

壓瘡發(fā)生率（%）= 單位時(shí)間內(nèi)收治患者新發(fā)生壓瘡病人例數(shù)÷單位時(shí)間內(nèi)收治患者的總數(shù)

比率下降

壓瘡例數(shù)應(yīng)包括外院帶入的、新發(fā)生的和單位時(shí)間內(nèi)尚未愈合的壓瘡例數(shù)

7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（%）= 單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷病人數(shù)量÷ 單位時(shí)間內(nèi)住院患者的總數(shù)

比率下降

醫(yī)源性皮膚損傷是指在醫(yī)療護(hù)理病人的過程中，由于便盆放置不當(dāng)、熱敷、冷敷、銳器等或其它原因造成病人皮膚損傷。

8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）=單位時(shí)間內(nèi)尿/大便失禁患者發(fā)生皮膚損傷病人數(shù)量單位÷單位時(shí)間內(nèi)尿/大便失禁患者的總數(shù)

比率下降

9、患者跌倒發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

患者跌倒發(fā)生率（%）= 單位時(shí)間住院患者發(fā)生跌倒病人數(shù)量÷單位時(shí)間住院患者的總數(shù)

比率下降

10、患者走失發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

患者走失發(fā)生率（%）= 單位時(shí)間住院患者發(fā)生走失病人數(shù)量÷單位時(shí)間住院患者的總數(shù)

比率下降

11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例）

所有收住院的患者發(fā)生誤吸/誤食/窒息例數(shù)

單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生誤吸/誤食/窒息的例數(shù)

例數(shù)下降

12、運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率（%）

所有需要轉(zhuǎn)運(yùn)的患者

單位時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中發(fā)生意外例次

單位時(shí)間院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者總例次

13、患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發(fā)生例次

所有住院患者

患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發(fā)生例數(shù)

例數(shù)下降

14、深靜脈血栓的發(fā)生例次

所有住院患者

深靜脈血栓的發(fā)生例次

例次下降

下肢深靜脈血栓：突發(fā)性的單側(cè)下肢腫脹外，還可發(fā)現(xiàn)存在淺靜脈擴(kuò)張和股三角區(qū)或腓腸肌有壓痛。靜脈造影或測量靜脈壓等檢查。

第二部分 重點(diǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(8個(gè)?？?評價(jià)指標(biāo)名稱 對象選擇 計(jì)算公式 改善標(biāo)準(zhǔn) 備注

一、新生兒/NICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

15、新生兒身份識別項(xiàng)目不齊全/不清發(fā)生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒身份識別項(xiàng)目不齊全/不清發(fā)生率（%）= 住院新生兒的身份識別項(xiàng)目缺項(xiàng)發(fā)生例數(shù)÷住院新生兒的總數(shù)

比率下降

注1：新生兒的定義是入院時(shí)年齡在0-28天（包括28天）之間的患者。（中國醫(yī)院管理評價(jià)指南2009）

注2：新生兒的身份識別項(xiàng)目是①科室有新生兒身份識別指引；②新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意后按左手拇指印確認(rèn)；③復(fù)印父母或監(jiān)護(hù)人身份證明，出院時(shí)憑有效身份證明辦理新生兒出院；④新生兒實(shí)行雙手佩戴腕帶制制度，入院或在手腕帶脫落時(shí)應(yīng)雙

人查對后補(bǔ)戴，每班確認(rèn)；⑤床頭卡標(biāo)明姓名、性別、年齡、ID或住院號、床號、入院時(shí)間；⑥新生兒出院落實(shí)登記制度。（2009新生兒護(hù)理安全質(zhì)量指標(biāo)）

16、住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)（例）

所有收住院的新生兒

單位時(shí)間新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)

例數(shù)下降

燒傷是指由于熱力（火焰、灼熱的氣體、液體或固體）、電流、化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等）、激光、放射等作用于人體所造成的損傷。燙傷是燒傷的一種損傷形式。（2004危重癥護(hù)理學(xué)P593）

危險(xiǎn)因素：使用溫箱、輻射臺、紅外線燈時(shí)加熱過度、水溫過高。

17、新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%）=住院新生兒發(fā)生嗆奶、誤吸的患者總例次÷住院新生兒的總數(shù)

比率下降

嗆奶指乳汁從鼻腔流出，同時(shí)發(fā)生咳嗽，有時(shí)出現(xiàn)青紫。誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過程。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息、咳嗽、嘔吐或紫紺癥狀時(shí)應(yīng)考慮有誤吸的可能?；颊呓?jīng)常表現(xiàn)喘鳴、咳嗽及呼吸急促。

危險(xiǎn)因素：進(jìn)食、嘔吐、胃食道反流。

18、氣管插管脫出例數(shù)（例）

有置入氣管插管的病人

單位時(shí)間內(nèi)的發(fā)生氣管插管脫出總例數(shù)= 單位時(shí)間內(nèi)的發(fā)生氣管插管脫出總例次÷單位時(shí)間內(nèi)插管停留總例數(shù)

例數(shù)下降

管道脫出是指停留在體內(nèi)起治療、監(jiān)測作用的各種管道，包括氣管插管、各種引流管（如腦室、胸腔、腹腔、膽道、尿管）、支架管（如食管、輸尿管）、造瘺管（如腎、膀胱）測壓管（如有創(chuàng)動(dòng)脈、中心靜脈）等，由于各種原因發(fā)生意外脫出不能起到應(yīng)有治療、監(jiān)測作用。

19、鵝口瘡發(fā)生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒鵝口瘡發(fā)生率（%）=

住院新生兒鵝口瘡發(fā)生的患者總例次÷住院新生兒的總數(shù)

比率下降

鵝口瘡是指白念珠菌感染引起的口腔粘膜的炎癥。表現(xiàn)為口腔粘膜、舌面或舌邊緣有乳白色凝塊樣物，不易拭去，重拭之可有滲血。

危險(xiǎn)因素：奶具或不潔物品擦洗口腔，新生兒腹瀉、長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等

20、新生兒墜床發(fā)生率（%）所有收住院的新生兒

新生兒墜床發(fā)生率（%）=住院新生兒墜床發(fā)生的患者總例次÷住院新生兒的總數(shù)

比率下降

墜床 新生兒從高處（如小床、檢查治療臺、溫箱、搶救臺等）意外跌落到低處。

21、鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）

使用經(jīng)鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣的新生兒

新生兒鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）=單位時(shí)間內(nèi)的發(fā)生鼻中隔壓傷總例次÷單位時(shí)間內(nèi)使用經(jīng)鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣新生兒的總數(shù)

比率下降

鼻中隔壓傷是指鼻中隔皮膚由于長時(shí)間受壓發(fā)生潮紅、瘀黑，甚至發(fā)生潰爛、缺損。

危險(xiǎn)因素：經(jīng)鼻腔使用鼻塞、鼻導(dǎo)管、胃管等

二、血液凈化護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 評價(jià)指標(biāo)名稱 對象選擇 計(jì)算公式 改善標(biāo)準(zhǔn) 備注

22、患者血壓控制合格率（%）

所有長期維持性患者

患者血壓控制達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)（%）= 血壓控制達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

血壓控制理想標(biāo)準(zhǔn)：透析前的血壓應(yīng)該控制在140/90MMHG內(nèi)。完整的血壓評估包括透析前，透析中，透析后及透析間歇期的血壓監(jiān)測、透析間歇期水份增長、干體重及透析間歇期相關(guān)并發(fā)癥等。（K/DOQI HD Adequacy 2006建議）

護(hù)士對患者血壓控制干預(yù)要素：確保患者服用降壓藥的依從性和正確性；長期鼓勵(lì)及追蹤患者進(jìn)行適宜運(yùn)動(dòng)；干體重的調(diào)節(jié)和飲食控制。23、患者飲食知識正確掌握合格率（%）

所有長期維持性患者

患者飲食知識正確掌握合格率（%）=

患者飲食知識正確掌握合格的總?cè)藬?shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn): ①血磷維持在：3.5-5.5mg/dl;②血鉀維持在: 3.5-6.0 mmol/L；③沒有因鹽及水份攝入過多引發(fā)的高血壓發(fā)生；④血脂在 正常范圍內(nèi)；⑤蛋白攝入足夠，能夠達(dá)到每天1.2g/kg體重的攝入。

飲食知識：①低磷飲食的選擇及如何控制高血磷；②低鉀飲食的選擇及如何避免高血鉀的發(fā)生；③低鹽飲食的選擇以避免高血壓及

口渴的發(fā)生；④低脂飲食的選擇以預(yù)防高血脂的發(fā)生；⑤高蛋白飲食的選擇以避免營養(yǎng)不良的發(fā)生；⑥水份攝入的控制。⑦適度的熱卡。

24、患者正確服藥合格率（%）

所有長期維持性患者，重點(diǎn)磷結(jié)合劑、鐵劑及相關(guān)維生素、降壓藥。

患者正確服藥掌握合格率（%）=患者正確服藥合格的總?cè)藬?shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

標(biāo)準(zhǔn): 正確服藥合格率應(yīng)該為100%。包括: 維生素類;磷質(zhì)結(jié)合劑;鐵劑的使用;活性維生素D3的應(yīng)用;降壓藥的使用等。長期維持性患者及其監(jiān)護(hù)人應(yīng)該被教會(huì)足夠的知識以掌握常用藥物的服用方法及劑量，使患者參與自我疾病的管理中。

25、患者營養(yǎng)狀況合格率（%）

所有長期維持性患者

患者營養(yǎng)狀況合格率（%）= 患者營養(yǎng)狀況合格人數(shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：白蛋白≥4.0 g/dl;NPCR≥1.0(k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003)患者營養(yǎng)狀況合格例數(shù)是指對患者營養(yǎng)不良的預(yù)防，合格人

數(shù)越多說明營養(yǎng)不良的發(fā)生率越低。營養(yǎng)不良不僅影響血液透析患者的生存質(zhì)量,也是并發(fā)癥和病死率增加的一個(gè)重要因素。

26、透析充份性達(dá)標(biāo)率（%）

所有長期維持性患者（注意：此項(xiàng)只用于規(guī)律性透析患者的評價(jià)）

患者透析充分性合格率（%）= 患者透析充分性合格例數(shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：kt/v ≥ 1.2；URR≥65%(每周透析3次)（K/DOQI HD Adequacy 2006）

透析充份性達(dá)標(biāo)例數(shù)只限于規(guī)律性透析患者的評價(jià)，例數(shù)應(yīng)該逐月增多，例數(shù)增多說明透析效果及質(zhì)量的提升。

27、患者血管通路（包括自體內(nèi)瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發(fā)生率（%）

所有長期維持性患者

血管通路相關(guān)感染發(fā)生率（%）= 血管通路感染的患者數(shù)量÷透析患者總數(shù)

比率下降

標(biāo)準(zhǔn)：自體內(nèi)瘺的感染發(fā)生率﹤1% ；人工血管的感染發(fā)生率﹤10%，隧道性有袖口的深靜脈置管至少需要維持時(shí)間是大于90天，其感染發(fā)生率 ﹤10%（3月內(nèi)），及＜50%（1年內(nèi)）。（K/DOQI 2006）

三、糖尿病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 評價(jià)指標(biāo)名稱 對象選擇 計(jì)算公式 改善標(biāo)準(zhǔn) 備注

28、患者低血糖發(fā)生率（%）

住院診斷糖尿病的患者

患者低血糖發(fā)生率（%）=糖尿病患者發(fā)生低血糖的患者數(shù)量÷住院糖尿病患者總數(shù)

比率下降

低血糖是指血漿血糖濃度≤70mg/dL(3.9mmol/L)，伴有或不伴有癥狀。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P250相關(guān)知識低血糖）

29、胰島素注射不正確發(fā)生率（%）

注射胰島素的糖尿病患者

胰島素注射不正確發(fā)生率（%）= 注射胰島素前未準(zhǔn)備食物或注射部位選擇不正確的患者數(shù)量÷

住院注射胰島素的糖尿病患者總數(shù)

比率下降

正確注射胰島素指評估注射前的食物準(zhǔn)備及注射部位等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P242胰島素注射護(hù)理單中的護(hù)理指標(biāo)）

30、患者糖尿病知識掌握合格率（%）

所有住院的糖尿病患者

患者糖尿病知識掌握合格率（%）=糖尿病知識掌握合格的患者數(shù)量÷ 住院糖尿病患者總數(shù)

比率上升

內(nèi)容：飲食原則、總熱量及餐次分配、血糖控制目標(biāo)值、低血糖的預(yù)防及處理、胰島素注射及血糖監(jiān)測技巧、足部護(hù)理(2009糖尿病護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo))

31、護(hù)士對血糖“危急值”報(bào)告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）

所有住院的糖尿病患者

單位時(shí)間護(hù)士對血糖“危急值”報(bào)告處理不正確發(fā)生例數(shù)

例數(shù)下降

血糖 “危急值”指血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L；當(dāng)護(hù)士接到報(bào)告時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、密切觀察病情并做好記錄。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P249低血糖風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單）

四、骨科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

32、無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發(fā)生率（%）

骨科下肢骨牽引的患者

下肢牽引弓脫落、移位發(fā)生率（%）=下肢牽引的患者發(fā)生下肢牽引弓脫落、移位發(fā)生的患者數(shù)量÷

外科下肢牽引的患者總?cè)藬?shù)

比率下降

33、下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）

所有外科下肢損傷的患者

下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）= 發(fā)現(xiàn)下肢手術(shù)的患者發(fā)生腓總神經(jīng)受壓/損傷的患者數(shù)量÷

骨科下肢損傷腓總神經(jīng)受壓/損傷的患者總?cè)藬?shù)

比率上升

34、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）

所有骨科人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者

手術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）= 術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位的患者數(shù)量÷骨科人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者總?cè)藬?shù)

比率下降

35、頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）

所有頸椎損傷/手術(shù)后病人

頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）= 頸椎損傷/手術(shù)后患者呼吸道梗阻的患者數(shù)量÷頸椎損傷/手術(shù)后患者總?cè)藬?shù)

比率下降

五、助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

36、送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）=送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)生的孕婦數(shù)量÷產(chǎn)科住院的已生產(chǎn)的產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)

比率下降

入院時(shí)初產(chǎn)婦宮口開大≤3cm，經(jīng)產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮，產(chǎn)婦送入產(chǎn)房后在1小時(shí)內(nèi)分娩者。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P289產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單）

37、產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的陰道分娩產(chǎn)婦

產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）=產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生例數(shù)÷陰道分娩總數(shù) 比率下降

出血量推薦稱重法、面積法、容積法

38、產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）= 產(chǎn)科病房發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)÷分娩總數(shù)

比率下降

在產(chǎn)科病房所有產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血

39、陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率=每月陰道新生兒骨折數(shù)÷ 每月活

嬰數(shù)

比率下降

新生兒鎖骨骨折發(fā)生率≤2.1%（《中華婦產(chǎn)科學(xué)》曹澤毅編人民衛(wèi)生出版社 2004.11 40、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率：

足月新生兒（陰道分娩）重度窒息例數(shù)÷ 陰道分娩活嬰數(shù)

比率下降

新生兒出生時(shí)阿氏評分≤3分

41、新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率

新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生例數(shù)（％）=新生兒（陰道分娩）臂叢神經(jīng)損傷例數(shù)÷陰道分娩活嬰數(shù)

比率下降

42、使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的孕婦

使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）=使用催產(chǎn)素發(fā)生并發(fā)癥的孕婦數(shù)量÷產(chǎn)科住院的使用催產(chǎn)素的孕婦總?cè)藬?shù)

比率下降

并發(fā)癥以監(jiān)控急產(chǎn)、先兆子宮破裂、子宮破裂為主

43、產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率

所有產(chǎn)科住院的孕婦

產(chǎn)婦發(fā)生乳房脹痛發(fā)生率（%）= 產(chǎn)婦發(fā)生乳房脹痛例數(shù)÷產(chǎn)婦分娩總數(shù)

比率下降

乳房脹痛需要醫(yī)療干預(yù)的為發(fā)生例數(shù)

44、陰道分娩尿潴留發(fā)生率

所有產(chǎn)科住院的孕婦

產(chǎn)婦陰道分娩尿潴留發(fā)生率（%）=產(chǎn)婦陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù)÷陰道分娩產(chǎn)婦總數(shù)×100%

比率下降

以需要采取導(dǎo)尿術(shù)接觸尿潴留為陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù)

六、急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

45、接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）

所有急診就診的患者

接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）=在同一單位時(shí)間內(nèi)接診護(hù)士判斷不準(zhǔn)確發(fā)生的患者數(shù)量÷在同一單位時(shí)間所有急診就診的患者總?cè)藬?shù)

比率下降

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)見性的發(fā)現(xiàn)問題，能快速準(zhǔn)確的根據(jù)患者病情的危急程度做好恰當(dāng)分流；②分科準(zhǔn)確,及時(shí)分流病人。

46、急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）

所有急救車、急救箱物品內(nèi)的急救物品、藥品及設(shè)施

急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）= 單位時(shí)間核查急救車、急救箱物品及藥物不合格次數(shù)÷同一單位時(shí)間急救車、急救箱物品及藥物核查的總次數(shù)

比率上升

47、院前急救/急診院內(nèi)/外運(yùn)送患者意外發(fā)生率（%）

所有需要轉(zhuǎn)運(yùn)的患者

單位時(shí)間急診運(yùn)送患者意外發(fā)生率（%）=單位時(shí)間急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者發(fā)生意外例次÷同一單位時(shí)間院內(nèi)急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者總例次

比率下降

48、急診護(hù)士急救技術(shù)考核不合格率（%）

所有急診科護(hù)士

急診護(hù)士急救技術(shù)考核不合格率（%）= 單位時(shí)間急診護(hù)士急救技術(shù)考核不合格例次÷同一單位時(shí)間急診護(hù)士急救技術(shù)考核總項(xiàng)目 比率下降

考核標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士核心能力層級要求。急診常見急救技術(shù)

七、成人/綜合ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

49、使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率（%）

所有使用呼吸機(jī)的患者（有抬高床頭禁忌癥者除外）

使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率（%）=使用呼吸機(jī)患者臥位

不正確發(fā)生人數(shù)÷所有使用呼吸機(jī)的患者總?cè)藬?shù)

比率下降

使用呼吸機(jī)患者抬高床頭的禁忌癥包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血容量導(dǎo)致的低血壓、脊椎損傷等。50、患者口腔清潔合格率（%）

所有ICU的住院患者

患者口腔清潔合格率（%）=患者口腔清潔不合格發(fā)生人例次÷所有ICU患者總?cè)藬?shù)

比率上升

口腔清潔包括患者唇、牙齦和口腔黏膜、舌、牙齒、唾液的清潔

51、人工氣道意外脫出率

所有置入人工氣道的病人

單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生的人工氣道意外脫出率=發(fā)生人工氣道意外脫出總例次

例數(shù)下降

根據(jù)統(tǒng)計(jì)需要，“單位時(shí)間”可以為“月”、“季度”或者“”，以下同。

52、泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）發(fā)病率（‰）所有放置尿管的病人

泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率（‰）=尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)÷患者尿道插管總?cè)諗?shù)

比率下降

同時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)管使用率、標(biāo)本的送檢率、標(biāo)本的合格率等感染率的重要影響因素綜合

53、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率（‰）

所有進(jìn)行中心靜脈插管的患者

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）=中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)÷患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)

比率下降

同時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)管使用率、標(biāo)本的送檢率、標(biāo)本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。

54、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)感染發(fā)病率（‰）

所有使用呼吸機(jī)的患者

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)感染發(fā)病率（‰）=使用呼吸機(jī)患者人中肺炎的總?cè)藬?shù)÷患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)

比率下降

同時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)管使用率、標(biāo)本的送檢率、標(biāo)本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。

八、手術(shù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

55、手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)（例）

所有進(jìn)入手術(shù)室的患者

單位時(shí)間內(nèi)的發(fā)生手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式差錯(cuò)的總例數(shù)

第三篇：重點(diǎn)質(zhì)量指標(biāo)控制辦法

通達(dá)果汁禮泉有限公司

（18-19榨季）

重點(diǎn)質(zhì)量指標(biāo)控制辦法

二〇一八年七月十一日

根據(jù)2018～2019榨季公司生產(chǎn)經(jīng)營計(jì)劃以及果汁集團(tuán)在新榨季對質(zhì)量控制方面提出的要求，并結(jié)合我公司上榨季產(chǎn)品質(zhì)量狀況在市場上的信息反饋，為了確保新榨季我公司各項(xiàng)質(zhì)量管控工作順利開展，特針對上榨季存在重大紕漏和控制難點(diǎn)的質(zhì)量指標(biāo)制定出如下控制辦法：

一、新榨季重點(diǎn)控制質(zhì)量指標(biāo): 為使新榨季質(zhì)量管控工作得到提升，在認(rèn)真分析上榨季客戶投訴和質(zhì)量控制過程中存在的問題，重點(diǎn)必須做好以下控制。

1、提升產(chǎn)品色值管控水平；

2、生產(chǎn)過程中的富馬酸、乳酸控制；

3、原料驗(yàn)收質(zhì)量管控與摻梨問題；

4、在線耐熱菌控制；

二、質(zhì)量管控領(lǐng)導(dǎo)小組和職責(zé)：

1、成立質(zhì)量小組，由公司副總經(jīng)理牽頭，質(zhì)管部經(jīng)理、采供部經(jīng)理、生產(chǎn)部經(jīng)理、工藝員、體系管理員、化驗(yàn)室主任組成質(zhì)量小組。

2、充分發(fā)揮生產(chǎn)一線管理人員的職責(zé)，特別是工藝員的現(xiàn)場監(jiān)督檢查職責(zé)，明確工藝員現(xiàn)場檢查的工藝點(diǎn)，將工藝執(zhí)行落到實(shí)處。

3、每天召開生產(chǎn)、質(zhì)管碰頭會(huì)，將生產(chǎn)過程存在的問題及時(shí)溝通傳達(dá)，將問題解決在初步階段。

4、根據(jù)質(zhì)量管理要求每周定期召開質(zhì)量分析會(huì)，以通報(bào)指標(biāo)、通報(bào)工藝執(zhí)行

情況，分析問題，討論并提出解決問題的辦法或措施，將質(zhì)量管理工作認(rèn)真有效的落到實(shí)處。

5、主管生產(chǎn)質(zhì)量的領(lǐng)導(dǎo)，每天不少于2次到生產(chǎn)現(xiàn)場對生產(chǎn)管理情況抽樣檢查，對一線的管理效果或現(xiàn)狀有最清楚的掌握。對存在的管理漏洞及時(shí)彌補(bǔ)糾正。

6、發(fā)揮原料收購區(qū)域、揀選區(qū)域攝像頭，進(jìn)行過程產(chǎn)品質(zhì)量和食品安全體系的全程監(jiān)控，并將監(jiān)控視頻安裝在生產(chǎn)質(zhì)管綜合辦公室，隨時(shí)監(jiān)控并對操作人員起到威懾作用。

7、通過采供宣傳嚴(yán)把原料質(zhì)量、嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)原料揀選和清洗管理、有效控制各段溫度、做好超濾和樹脂運(yùn)行、確保下線后儲存溫度等控制，使中前期產(chǎn)品穩(wěn)定性有效控制；同時(shí)，必須將下線后的中前期產(chǎn)品的定期復(fù)檢、針對性配貨和發(fā)貨后的跟蹤等工作作為監(jiān)控重點(diǎn)。

8、對于質(zhì)量問題和客戶投訴，建立“一事一議”制度，召開專題會(huì)議進(jìn)行原因分析、落實(shí)責(zé)任人、制定糾正和預(yù)防措施，杜絕同一問題重復(fù)發(fā)生。

三、重點(diǎn)質(zhì)量管控辦法

1、提升產(chǎn)品色值管控水平

為了確保產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)到客戶要求，針對禮泉廠近幾年產(chǎn)品質(zhì)量控制狀況，特別是色值指標(biāo)在生產(chǎn)加工、庫存和產(chǎn)品發(fā)運(yùn)環(huán)節(jié)的實(shí)際狀況，禮泉廠產(chǎn)品色值指標(biāo)的變化及其主要因素及其控制措施為：（1）原料果對產(chǎn)品的影響

原料的成熟度對產(chǎn)品色值穩(wěn)定性的影響，是果汁色值下降的主要原因,隨著原料成熟度的變化，產(chǎn)品的色值逐步穩(wěn)定，特別是11初，袋裝果開始收購后，色值穩(wěn)定性立即會(huì)出現(xiàn)很大的轉(zhuǎn)變。

原料的質(zhì)量是影響色值的一個(gè)重要原因之一。通過對比產(chǎn)品下線后色值的變化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)部分9月份的產(chǎn)品色值穩(wěn)定性和下降幅度比10月份的產(chǎn)品色值穩(wěn)定性好，其主要原因是10月份進(jìn)行蘋果采摘期，原料大量下樹，一些腐爛果不能存放，果農(nóng)會(huì)立即將這些蘋果送到果汁廠，而9月份雖說蘋果不是很成熟，但是蘋果的質(zhì)量卻好于10月份的原料果，這些事每年10月份超濾通量下降的主要原因。每年生產(chǎn)前期，入線果的腐爛率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于2%，但是為了控制果耗，有相當(dāng)一部分腐爛果進(jìn)入生產(chǎn)線，造成產(chǎn)品色值的不穩(wěn)定。（2）回兌產(chǎn)品對色值的影響

回兌產(chǎn)品主要是榨季前期色值不穩(wěn)定的產(chǎn)品，存放于冷儲罐內(nèi)，在后期加工時(shí)，和生產(chǎn)線的鮮榨汁進(jìn)行混合。對于回兌產(chǎn)品，首先要減少果汁的受熱次數(shù)。需要回兌的果汁，在生產(chǎn)加工時(shí)要盡可能的提高果汁的色值，在給冷儲罐打料時(shí)不要使用第二次巴氏殺菌進(jìn)行加熱，這部分果汁在榨季中后期待原料果完全成熟，果汁色值穩(wěn)定后，可從冷儲罐直接打入成品罐，與正常生產(chǎn)的果汁進(jìn)行混合，減少從前巴稀釋后進(jìn)行回兌，這樣果汁從生產(chǎn)線在加工一次，果汁經(jīng)過多次受熱，色值的穩(wěn)定性下降，果汁的風(fēng)味也收到影響，往往會(huì)出現(xiàn)焦糊味。根據(jù)以往幾個(gè)榨季色值穩(wěn)定性分析，11月份以后的純鮮榨產(chǎn)品色值穩(wěn)定性好，可在11月份以后可以按照鮮榨：半成品按照4:1的比例將前期半成品直接打入成品罐，與色值穩(wěn)定性好的產(chǎn)品進(jìn)行混配，降低前期色值穩(wěn)定性差的產(chǎn)品。（3）收購量對色值的影響

收購量對色值的影響主要在前期，還是原料入線果質(zhì)量對產(chǎn)品色值的影響。在生產(chǎn)前期，出現(xiàn)原料供應(yīng)量不足，生產(chǎn)線不能連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)原料果在果槽內(nèi)長時(shí)間存放，外界溫度高，加快了原料的腐爛速度，入線果質(zhì)量的下降，造成產(chǎn)品色值的不穩(wěn)定。合理控制果槽中原料果的存儲時(shí)間，對產(chǎn)品色值的穩(wěn)定

性很重要。

（4）酶制劑的使用對色值的影響

酶制劑是果汁加工中的重要助劑，果漿酶主要用來軟化果漿，使果漿變得更容易壓榨，果漿酶的使用量過大，產(chǎn)品的出汁率就會(huì)越高，產(chǎn)品的色值穩(wěn)定性就越差，建議添加量控制在50-70ml/T之間為宜。

果膠酶、淀粉酶主要是分解果汁中的大分子物質(zhì)，從不同季節(jié)的添加量來看，只要在合理的添加范圍之內(nèi)，對色值的影響不是主要因素。（5）榨機(jī)壓榨次數(shù)、加水量對色值的影響

禮泉廠使用的是三次壓榨模式（二次浸提），壓榨次數(shù)越多，對色值的穩(wěn)定性影響就越大，一般情況下一榨出汁率不大于92%，加水量控制在2噸左右，色值相對來說比較穩(wěn)定，但是為控制果耗，不斷地提高榨機(jī)的出汁率，使得的產(chǎn)品色值穩(wěn)定性變得很差。特別是在原料供應(yīng)量不足時(shí)，生產(chǎn)中浸提加水量增加，產(chǎn)品的色值穩(wěn)定性明顯變差。當(dāng)成本和質(zhì)量發(fā)生沖突時(shí)質(zhì)量控制應(yīng)放在首位。（6）吸附柱對產(chǎn)品色值的影響

存庫低色值產(chǎn)品我們對生產(chǎn)線工藝進(jìn)行調(diào)查分析，吸附柱使用時(shí)間不同，吸附柱運(yùn)行時(shí)間長時(shí)間生產(chǎn)的批次，其色值穩(wěn)定性差。對下線產(chǎn)品跟蹤驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)色值穩(wěn)定性與所使用吸附柱內(nèi)樹脂新舊無關(guān)，關(guān)健在樹脂吸附能力上，樹脂使用時(shí)間越短，生產(chǎn)出的產(chǎn)品色值穩(wěn)定性越好，時(shí)間越長色值穩(wěn)定性越差，吸附柱的運(yùn)行時(shí)間控制在14-16小時(shí)以內(nèi)，對色值的穩(wěn)定性效果最好。把握好吸附柱運(yùn)行時(shí)間。下線產(chǎn)品及時(shí)包裝入庫，減少產(chǎn)品在罐時(shí)間，產(chǎn)品入罐后一經(jīng)確認(rèn)合格，停止攪拌。減少攪拌對產(chǎn)品色值和產(chǎn)品其他衛(wèi)生指標(biāo)的影響。（7）通過工藝控制提高色值穩(wěn)定性和色值保持的貨架期

a、第一次巴殺工序操作工嚴(yán)格控制巴殺溫度以使滅酶徹底，嚴(yán)格控制出料溫度

50-53℃以便酶解充分；

b、酶解工序操作員嚴(yán)格執(zhí)行工藝員下發(fā)工藝通知單操做，確保酶解徹底； c、工藝員根據(jù)酶解實(shí)驗(yàn)和超濾通量、化學(xué)破壞性試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整工藝參數(shù)； d、超濾以前工段的物料必須及時(shí)巴殺，防止停留時(shí)間過長，因?yàn)楦鶕?jù)相關(guān)資料和經(jīng)驗(yàn)判斷，物料受到微生物污染嚴(yán)重后即使殺菌在后期色值穩(wěn)定性較差； e、成品色值控制的要求：10月10日以前產(chǎn)品下線色值80%以上，10月10日下線產(chǎn)品色值控制在78%以上；

f、蒸發(fā)出料溫度嚴(yán)格控制在22-25℃，灌裝溫度嚴(yán)格控制在18-20℃以下； g、下線產(chǎn)品入冷庫儲存，尤其是10月底以前生產(chǎn)的高酸產(chǎn)品。次年氣溫在4℃以上時(shí)盡快將產(chǎn)品轉(zhuǎn)入冷庫，在0—4℃存放。（8）產(chǎn)品的儲運(yùn)對色值的影響

產(chǎn)品配貨工作由質(zhì)管部經(jīng)理負(fù)責(zé)，根據(jù)原料成熟度、產(chǎn)品色值穩(wěn)定性、發(fā)運(yùn)時(shí)間、運(yùn)輸周期及產(chǎn)品復(fù)測結(jié)果進(jìn)行評估，將合適的產(chǎn)品發(fā)運(yùn)給合適的客戶，杜絕由于配貨原因造成客戶投訴。

近些年客戶對到岸產(chǎn)品的色值很多都要求為大于40%，根據(jù)禮泉廠不同月份產(chǎn)品的色值變化，建議將禮泉廠9月、10月份的產(chǎn)品在春節(jié)前進(jìn)行發(fā)運(yùn)，因?yàn)檫@兩個(gè)月的產(chǎn)品色值穩(wěn)定性差，在冬季發(fā)運(yùn)，外界溫度低，可保證產(chǎn)品的指標(biāo)。另外，9、10月份的產(chǎn)品下線后必須存放在冷庫內(nèi)，降低產(chǎn)品的儲藏溫度，控制色值的下降速度。

利用禮泉工廠內(nèi)貿(mào)合同較多，內(nèi)貿(mào)發(fā)運(yùn)“短、平、快”的特點(diǎn)，把色值穩(wěn)定差、色值偏低的產(chǎn)品盡快發(fā)給這些客戶。

濃縮果汁的保質(zhì)期為30個(gè)月，產(chǎn)品在庫房內(nèi)存放時(shí)間越長，色值下降的就越多，縮短產(chǎn)品的貯藏期，加快產(chǎn)品的發(fā)運(yùn)速度對產(chǎn)品質(zhì)量的控制非常重要。

2、富馬酸、乳酸偏高解決思路。

（1）控制入線果的質(zhì)量，減少爛果進(jìn)入破碎機(jī)。一是按照規(guī)定數(shù)量安排揀果人員，加強(qiáng)蘋果的揀選；二是控制暫存庫內(nèi)蘋果的存放時(shí)間，及入庫時(shí)原料果的質(zhì)量。對暫存庫內(nèi)的蘋果做到先進(jìn)先出。三是對原料收購質(zhì)量的管控，對腐爛率高的原料果采取拒收措施，而不是通過加大扣雜的辦法來處理。四是采供部對供應(yīng)商做好原料收購質(zhì)量的宣傳工作，多收果，收好果，形成良好的合作關(guān)系。

（2）一榨加果漿酶時(shí)根據(jù)產(chǎn)品中富馬酸、乳酸的檢測結(jié)果調(diào)整一榨果漿罐果漿的液位。

（3）對果漿罐和榨機(jī)要按照清洗計(jì)劃進(jìn)行清洗，工藝員對榨機(jī)的清洗效果進(jìn)行檢查，保證榨機(jī)的清洗質(zhì)量。

（4）做好前段物料平衡，在超濾、蒸發(fā)器還未洗完時(shí)多注意酶解罐液位，非設(shè)備原因需要停機(jī)超過1小時(shí)都要把碎果機(jī)、果漿罐、榨機(jī)中的料頂完。因設(shè)備原因停機(jī)超過兩小時(shí)，二次開機(jī)前要報(bào)告班長送樣檢測在線富馬酸、乳酸指標(biāo)。（5）濁汁罐液位控制在2.0m以下，榨機(jī)進(jìn)料后不超過10分鐘開始壓榨。（6）生產(chǎn)時(shí)如果濁汁罐料連不上，斷料后及時(shí)水沖（正沖、反沖）頂料。（7）每個(gè)酶解罐內(nèi)物料從罐滿至開始出料時(shí)間要求控制在4個(gè)小時(shí)之內(nèi)。（8）榨機(jī)清洗時(shí)，酶解罐內(nèi)物料若不能滿，按實(shí)際噸位計(jì)算添加果膠酶、淀粉酶，不能等到下次榨機(jī)開啟后將罐補(bǔ)滿再加夠足量的果膠酶、淀粉酶。（9）每酶解罐出完料后水沖60秒左右，將罐內(nèi)殘留果汁沖凈打入超濾循環(huán)罐。（10）按清洗計(jì)劃保證酶解罐、濁汁罐的清洗頻次。（11）生產(chǎn)過程中清汁罐內(nèi)清汁液位控制在4m以下。

（12）按清洗計(jì)劃要求清洗循環(huán)罐；每次常規(guī)清洗時(shí)打開循環(huán)罐噴淋閥將循環(huán)

罐沖凈，在水試后再?zèng)_一遍保證循環(huán)罐不殘留清洗液。對噴淋球要定期檢查，及時(shí)清洗噴淋球上的異物，確保清洗噴淋效果。

（13）因前后工段影響或設(shè)備原因停機(jī)后及時(shí)將柱內(nèi)清汁頂出，避免清汁在柱內(nèi)高溫長時(shí)間停留。

（14）要確保生產(chǎn)線的平衡運(yùn)行，縮短在線低糖物料的停留時(shí)間。

（15）若因停電或設(shè)備故障造成濁汁或清汁在生產(chǎn)線停留時(shí)間過長，對在線的產(chǎn)品單獨(dú)進(jìn)行濃縮包裝，防止污染產(chǎn)品數(shù)量的增加。時(shí)間允許可先進(jìn)行檢測,然后決定產(chǎn)品處理方案。

（16）車間清洗由以前的前段加中后段清洗和包裝段獨(dú)立清洗，改為前段清洗與超濾斷開形成一個(gè)獨(dú)立清洗單元，超濾到成品出料形成一個(gè)清洗單元，包裝形成一個(gè)清洗單元。減少濁汁在酶解罐滯留時(shí)間。（17）對在線物料進(jìn)行有效監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。

3、原料驗(yàn)收質(zhì)量管控與摻梨問題

為了進(jìn)一步有效控制原料果收購質(zhì)量，重點(diǎn)打擊原料中摻假摻雜（重點(diǎn)是摻梨）行為，控制原料果膜袋量，降低原料帶入產(chǎn)品的質(zhì)量隱患，特制訂以下控制辦法： 3.1控制措施

（1）公司應(yīng)定期針原料收購及驗(yàn)質(zhì)工作及時(shí)召開專題工作會(huì)議，強(qiáng)調(diào)控制摻假摻雜行為的重要性，對摻假摻雜的具體控制提出要求，并形成會(huì)議紀(jì)要。（2）公司質(zhì)量主管部門必須每周召開一次驗(yàn)質(zhì)班（組）會(huì)議，及時(shí)總結(jié)和糾正收購控制工作當(dāng)中存在的問題，及時(shí)通報(bào)收購當(dāng)中存在的違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。（3）公司原料收購驗(yàn)質(zhì)現(xiàn)場的管理工作由公司主管質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)管理；收購期間，公司經(jīng)營班子在沒有外出的情況下必須確保每天在收購現(xiàn)場的查看不

低于4次。

（4）公司質(zhì)量管理部門必須定期對驗(yàn)質(zhì)人員的工作表現(xiàn)和任職能力進(jìn)行了充分評價(jià)，并根據(jù)評價(jià)結(jié)果隨時(shí)對人員做出合理調(diào)整。

（5）公司驗(yàn)質(zhì)班必須明確公司對于原料收購當(dāng)中摻假、摻雜特別是摻梨的控制措施，卸貨前詢問車主原料果質(zhì)量情況，卸貨過程一旦發(fā)現(xiàn)有梨及時(shí)叫停，及時(shí)采取拒收措施。

（6）對已卸入果槽的摻梨原料，必須由驗(yàn)質(zhì)員在規(guī)定扣雜的基礎(chǔ)上加雜不低于20%，并及時(shí)通知生產(chǎn)部卸入果槽號，由生產(chǎn)部做好后期控制工作。

（7）由質(zhì)管部制定《原料果收購摻假摻雜控制記錄》和《拒收記錄》，驗(yàn)質(zhì)員對自己經(jīng)辦收購驗(yàn)質(zhì)的車輛做詳細(xì)記錄，作為質(zhì)量主管領(lǐng)導(dǎo)調(diào)整預(yù)防措施和管理策略的依據(jù)。

（8）制定《前處理原料果質(zhì)量監(jiān)控記錄》，要求前處理操作工記錄原料果質(zhì)量情況(包括清理浮洗機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)梨的數(shù)量情況)，質(zhì)管部主管領(lǐng)導(dǎo)每天一次對記錄進(jìn)行簽字審核，對發(fā)現(xiàn)的重大質(zhì)量問題及時(shí)向生產(chǎn)部和公司領(lǐng)導(dǎo)做出反饋。（9）要求質(zhì)量管理部門定期對產(chǎn)品熊果苷指標(biāo)做出抽檢，建立反饋機(jī)制和異常指標(biāo)追溯體系。

3.2原料驗(yàn)質(zhì)和質(zhì)量管理流程

（1）由公司根據(jù)原料果收購市場調(diào)查結(jié)果并結(jié)合集團(tuán)控制要求確定起步扣雜，質(zhì)管部驗(yàn)質(zhì)班依據(jù)原料果實(shí)際情況進(jìn)行最終定雜。

（2）保安班和磅房必須按照公司規(guī)定，對交貨車輛的水箱存水情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，確保水箱無水。

（3）驗(yàn)質(zhì)班在交貨車輛上庫位后，嚴(yán)格按照《原料果收購摻假摻雜控制記錄》中卸前訊問、是否摻假、扣雜或拒收情況、異常情況描述等項(xiàng)目執(zhí)行現(xiàn)場操作。

（4）對發(fā)現(xiàn)的放水等經(jīng)濟(jì)詐騙行為必須直接報(bào)質(zhì)管部撥打110報(bào)警；對發(fā)現(xiàn)有梨拒收后，部分卸入果槽的原料除扣雜20%以上外，立即填寫原料質(zhì)量信息反饋單，并及時(shí)傳遞到生產(chǎn)部。

（5）生產(chǎn)部接到質(zhì)管部的反饋單后，必須對反饋單上有質(zhì)量異常的原料從加大揀選力度等方面進(jìn)行嚴(yán)格控制，杜絕異常原料（梨或嚴(yán)重腐爛蘋果）進(jìn)入破碎工序。

（6）生產(chǎn)部前處理崗位應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控進(jìn)入生產(chǎn)線的原料，同時(shí)必須根據(jù)《前處理原料果質(zhì)量監(jiān)控記錄》內(nèi)所有項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)控和記錄。

（7）凡涉及到本措施內(nèi)的所有記錄均由公司主管質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)最少每天簽字審核一次。發(fā)現(xiàn)有對產(chǎn)品質(zhì)量影響的原料進(jìn)入生產(chǎn)線時(shí)，必須及時(shí)追溯檢測監(jiān)控最終產(chǎn)品指標(biāo)，分析評估質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。

（8）化驗(yàn)室液相檢測員必須按照質(zhì)管部的安排，定期或不定期對下線產(chǎn)品中的熊果苷等指標(biāo)進(jìn)行檢測，并確保結(jié)果的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)有異常指標(biāo)檢出，及時(shí)反饋質(zhì)管部，同時(shí)由質(zhì)管部負(fù)責(zé)進(jìn)行追溯分析。3.3責(zé)任劃分和考核

（1）公司質(zhì)管部為原料收購質(zhì)量控制第一責(zé)任部門，是本制度的牽頭執(zhí)行部門。同時(shí)，制度內(nèi)涉及到的部（室）和崗位也必須承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。

（2）對于涉及原料收購質(zhì)量控制制度執(zhí)行不到位而給公司造成損失的責(zé)任人，公司將結(jié)合制度，同時(shí)通過討論會(huì)的形式對直接責(zé)任人作出解聘、換崗或經(jīng)濟(jì)處罰20-200元等考核決定。

（3）對此項(xiàng)工作中表現(xiàn)突出，控制效果明顯的班（組）或個(gè)人，主管部門要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)上報(bào)公司進(jìn)行嘉獎(jiǎng)。

4、耐熱菌控制

4.1控制思路

對成品中產(chǎn)生耐熱菌是“一票否決制”；不要存在僥幸心理，認(rèn)識站位要高。管理人員和相關(guān)崗位要充分認(rèn)識產(chǎn)品質(zhì)量的重要性，貫徹“清洗主導(dǎo)、預(yù)防為先，系統(tǒng)控制”的管控原則來實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品微生物的控制。

（1）質(zhì)管部負(fù)責(zé)制定TAB及酵母菌監(jiān)控實(shí)施方案和細(xì)則并進(jìn)行驗(yàn)證；確保結(jié)果準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性；對在線結(jié)果及時(shí)向生產(chǎn)部和集團(tuán)中化予以反饋，負(fù)責(zé)對監(jiān)控方案細(xì)則的調(diào)整和完善。

（2）生產(chǎn)部嚴(yán)格執(zhí)行TAB監(jiān)控方案做好過程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)糾正不符合。（3）主要是通過清洗和消毒的方法來解決污染源和防控污染途徑，其主要在生產(chǎn)用水、超濾膜管破裂、超濾平衡罐、清汁罐,水罐、吸附、蒸發(fā)器、未徹底清洗的器具、設(shè)計(jì)不合理的設(shè)備死角、裂縫來控制。

（4）每天對清洗設(shè)備責(zé)任人、班長、理化檢測人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對違規(guī)人員進(jìn)行培訓(xùn)，不能勝任此工作者做調(diào)崗處理。4.2具體措施

生產(chǎn)線耐熱菌的監(jiān)控以清汁段為主，微生物檢測使用過濾法以G板為主；由于微生物檢測結(jié)果較為滯后，生產(chǎn)線首先要做好以下幾點(diǎn)：

（1）做好車間SSOP、GMP的執(zhí)行工作，防止因外來空氣帶入灰塵進(jìn)入生產(chǎn)線，造成污染。（生產(chǎn)部負(fù)責(zé)）

（2）生產(chǎn)部定期對生產(chǎn)線各管道、閥門進(jìn)行憋壓試驗(yàn)，對有滲漏的設(shè)備及時(shí)恢復(fù)，防止交叉污染。（生產(chǎn)部負(fù)責(zé)）

（3）做好生產(chǎn)線的清洗、消毒與監(jiān)督工作；使清洗、消毒的時(shí)間，清洗液溫度，清洗堿液、殺菌液濃度處于受控狀態(tài)。（質(zhì)管部負(fù)責(zé)）

（4）做好自破碎段至包裝段使用水源的監(jiān)控工作（每次清洗進(jìn)水后30分鐘/次，運(yùn)行12小時(shí)/次），防止生產(chǎn)線使用被污染的水源。（質(zhì)管部負(fù)責(zé)）

（5）做好耐熱菌的在線監(jiān)控工作，超濾、吸附、清汁罐、蒸發(fā)器（開機(jī)30分鐘/次，運(yùn)行12小時(shí)/次）。（質(zhì)管部負(fù)責(zé)）4.2.1 前處理控制點(diǎn)

（1）嚴(yán)格按照《蘋果質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》對收購原料果質(zhì)量進(jìn)行控制，收購原料果盡量不帶泥土、卸果時(shí)不落于地面，從源頭上減少耐熱菌的帶入。（采供部、驗(yàn)質(zhì)班負(fù)責(zé)）

（2）每班把配制的二氧化氯原液20000ppm加入加氯器中均勻滴入輸果明渠，循環(huán)水濃度保持在20-50ppm，每4小時(shí)檢測1次余氯含量。（前處理操作工負(fù)責(zé)）（3）控制提升坑循環(huán)水的液位，及時(shí)清理提升，有效保證每一級提升達(dá)到原料與水分離的效果。（前處理操作工負(fù)責(zé)）4.2.2前巴殺控制點(diǎn)

對前巴殺殺菌溫度（100-115℃），降低物料帶菌量。（生產(chǎn)部負(fù)責(zé)、工藝員監(jiān)督）

4.2.3超濾控制點(diǎn)

（1）每24小時(shí)或設(shè)備運(yùn)行中斷時(shí)間超過4小時(shí)、爆膜時(shí)對超濾膜組件、超濾清汁平衡缸按照清洗計(jì)劃落實(shí)清洗、消毒。

（2）按照檢測計(jì)劃對超濾前后進(jìn)行耐熱菌截留檢測。（微生物化驗(yàn)員負(fù)責(zé)）（3）如果超濾檢出則對前巴殺溫度、濁汁帶菌量進(jìn)行檢查、檢測；對生產(chǎn)用水，超濾膜管、清汁指標(biāo)加強(qiáng)監(jiān)控。（工藝員負(fù)責(zé)）4.2.3 吸附控制點(diǎn)

（1）當(dāng)超濾后檢出耐熱菌，吸附柱未檢出時(shí)，吸附柱除嚴(yán)格按照清洗計(jì)劃內(nèi)相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行外，需根據(jù)《工藝通知單》內(nèi)相關(guān)內(nèi)容，提高殺菌劑濃度及吸附柱

殺菌時(shí)間。（工藝員負(fù)責(zé)）

（2）殺菌劑必須自底進(jìn)入，當(dāng)殺菌劑將水自進(jìn)料口頂出吸附柱時(shí)，測吸附柱進(jìn)料口殺菌劑濃度，濃度達(dá)到要求后浸泡或循環(huán)并開始記時(shí)。（吸附操作工負(fù)責(zé)）4.2.4濃縮控制點(diǎn)

（1）及時(shí)檢查真空泵運(yùn)行狀態(tài)，對存在的故障及時(shí)進(jìn)行排除，防止真空泵漏真空，對果汁造成污染。（濃縮段操作工負(fù)責(zé)）

（2）清洗過程中，應(yīng)將空壓降至最低，堿洗或殺菌過程中，禁止加水，避免因加水造成清洗試濃度發(fā)生變化。（濃縮段操作工負(fù)責(zé)、工藝員監(jiān)督）

（3）定期對板片及墊子進(jìn)行檢查，避免水與果汁交叉污染。（濃縮段操作工負(fù)責(zé)、工藝員監(jiān)督）

（4）開機(jī)預(yù)熱要保證到125℃，使蒸發(fā)系統(tǒng)開機(jī)水循環(huán)能夠做到高溫殺菌。（4）成品罐的使用應(yīng)按照成品罐排列順序進(jìn)行使用；不應(yīng)隨意進(jìn)料、壓罐。（濃縮段操作工負(fù)責(zé)，工藝員監(jiān)督）4.2.5包裝控制點(diǎn)

（1）每次最多連續(xù)包裝4個(gè)批次包裝轉(zhuǎn)入清洗。在殺菌結(jié)束，開始包裝前對殺菌劑進(jìn)行升溫至98-100℃，熱水對后巴殺菌器殺菌30min后進(jìn)料，使用果汁頂水至合格糖度后開始包裝。（包裝段操作工負(fù)責(zé)、工藝員監(jiān)督）

（2）批次罐、成品物料管道每次灌裝結(jié)束后按照清洗計(jì)劃內(nèi)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行堿洗，灌裝前30分鐘進(jìn)行殺菌，殺菌結(jié)束至使用時(shí)間間隔不超過1個(gè)小時(shí)。（包裝段操作工負(fù)責(zé)、工藝員監(jiān)督）4.2.6生產(chǎn)工藝管控

（1）生產(chǎn)加大管理力度，工藝要求重落實(shí)，生產(chǎn)組織要合理。水罐串用、杜絕水源、爆膜產(chǎn)生污染；頻繁的開停機(jī)也是導(dǎo)致耐熱菌產(chǎn)生原因。

（2）在消毒劑的選擇和使用應(yīng)注意：堿液的濃度、時(shí)間、溫度，以及雙氧水在酸性條件下為氧化作用、有殺菌能力，在堿性條件下則無殺菌能力。（3）清洗劑的量必須使用標(biāo)準(zhǔn)量添加。

（4）清洗時(shí)適當(dāng)?shù)牧魉偈菣C(jī)械去除污垢的關(guān)鍵,同時(shí)也是清洗樹脂時(shí)的重要參數(shù)，須將食品接觸面洗干凈才能保證清洗效果.（5）清洗最關(guān)鍵的是清洗液都必須接觸到所有表面，將人孔打開，取樣閥可以浸泡、可以用人工的方法對內(nèi)表面消毒。清洗后主要檢查閥門、人孔附近、攪拌器下、等噴淋無法噴到的地方或管道的清洗末端。（6）驗(yàn)證時(shí)感官和理化相結(jié)合，并輔以微生物法。

第四篇：收費(fèi)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)考核辦法

忻州公司收費(fèi)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)考核辦法(討論稿)

為了進(jìn)一步加強(qiáng)收費(fèi)管理，提高優(yōu)質(zhì)文明服務(wù)能力，健全完善收費(fèi)管理考核體系，全面落實(shí)公司精細(xì)化管理的要求，同時(shí)按照省局《關(guān)于印發(fā)<收費(fèi)系統(tǒng)收發(fā)卡綜合差錯(cuò)考核實(shí)施細(xì)則>等四個(gè)考核實(shí)施細(xì)則的通知》文件要求，針對收費(fèi)站文明服務(wù)、環(huán)境衛(wèi)生和通行質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施量化考核?，F(xiàn)結(jié)合公司實(shí)際，制定本辦法。

一、指導(dǎo)思想

本著繼續(xù)探索考核工作長效機(jī)制的態(tài)度，力戒考核中存在的形式主義傾向，保證考核工作真正落到實(shí)處，真正起到提高工作質(zhì)量，促進(jìn)管理工作的目的。完善收費(fèi)管理績效考核，通過量化考核的形式，有效地規(guī)范收費(fèi)員言行及發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性，從而提高收費(fèi)工作質(zhì)量，樹立“窗口”形象。

二、組織機(jī)構(gòu)

為了加強(qiáng)對收費(fèi)站收費(fèi)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)考核工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，公司成立收費(fèi)服務(wù)質(zhì)量考核領(lǐng)導(dǎo)組（以下簡稱公司領(lǐng)導(dǎo)組）。組長：胡慧恩

副組長：顧文惠（常務(wù)）寇建國孫建勛

成員：郝俊文潘鵬飛石晉平齊東昀郭慧君各收費(fèi)站站長及分管業(yè)務(wù)副站長

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在費(fèi)收部辦公室，由郭慧君同志兼任。

三、考核方式

1、文明服務(wù)考核、環(huán)境衛(wèi)生考核采取現(xiàn)場檢查、錄像稽查、顧客調(diào)查反饋的形式進(jìn)行考核；通行質(zhì)量指標(biāo)考核以省局公布考核數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合核查分析進(jìn)行考核。

2、公司定期或不定期公布忻州公司收費(fèi)管理質(zhì)量指標(biāo)考核情況。按季度定期在次月上旬前公布考核結(jié)果；根據(jù)運(yùn)營過程中的具體情況，不定期公布考核結(jié)果。

3、管理處根據(jù)《忻州公司收費(fèi)管理質(zhì)量指標(biāo)綜合考核辦法》制定適合本單位的考核細(xì)則，對所轄收費(fèi)站的文明服務(wù)情況、站區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、通行質(zhì)量指標(biāo)完成情況定期檢查、考核，記錄檢查內(nèi)容，考核結(jié)果按月上報(bào)費(fèi)收部。

4、收費(fèi)站根據(jù)細(xì)則具體實(shí)施，按月上報(bào)考核情況，管理處進(jìn)行匯總、分析，稽查隊(duì)對管理處和收費(fèi)站的收費(fèi)服務(wù)檢查考核情況進(jìn)行抽查復(fù)核、驗(yàn)證、反饋。

四、考核要求

1、管理處采取每周一匯總，每月一通報(bào)，每季一兌現(xiàn)的方式，對收費(fèi)站服務(wù)質(zhì)量考核考核結(jié)果進(jìn)行排名，并結(jié)合每季度公司稽查通報(bào)進(jìn)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

2、收費(fèi)站提高錄像抽查和后臺數(shù)據(jù)查核頻次，方便各收費(fèi)站及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身服務(wù)質(zhì)量的不足，查缺補(bǔ)漏，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。

3、通行質(zhì)量指標(biāo)考核嚴(yán)格按照晉高管收字[2012]141號文

件相關(guān)要求執(zhí)行，結(jié)合收費(fèi)站實(shí)際情況，對收費(fèi)人員的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)管理，及時(shí)對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行有效控制，將發(fā)卡差錯(cuò)率、車道開啟率、放行速度、顧客滿意度等指標(biāo)量化分解，責(zé)任到人,設(shè)定上限值，定期按月進(jìn)行總結(jié)分析。

4、服務(wù)質(zhì)量考核與收費(fèi)員崗位定級評定工作掛鉤，每月對收費(fèi)人員進(jìn)行測評公示，實(shí)施獎(jiǎng)懲。

5、四項(xiàng)通行質(zhì)量指標(biāo)：

①、收發(fā)卡綜合差錯(cuò)考核指標(biāo)：入口發(fā)卡差錯(cuò)率≤3.5/1000（公司指標(biāo)），出口回控差錯(cuò)率≤3/10000，出口改正率98%，出口收費(fèi)差錯(cuò)率≤2/10000。收費(fèi)站對省局考核統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行正確性查核后，公司費(fèi)收部要求各站采取日報(bào)的形式，進(jìn)行核查匯總，管理處二次核查后，于12日、22日、次月2日前上報(bào)，次日費(fèi)收部進(jìn)行匯總上報(bào)省局，并按比例進(jìn)行核查。

②通行質(zhì)量績效考核指標(biāo)：客車入口通行速度≤15秒/ 輛，客車出口通行速度≤30秒/輛，貨車入口通行速度≤20秒/ 輛，貨車出口通行速度≤45秒/輛。車輛平均放行速度考核指標(biāo)分項(xiàng)（入口放行時(shí)間）：A，B型客車≤14秒、C、D型客車≤15秒、E、F、G型客車≤17秒；A，B型貨車≤15秒、C、D型貨車≤18秒、E、F、G型貨車≤21秒；車輛平均放行速度考核指標(biāo)分項(xiàng)（出口放行時(shí)間）：5～100元客車≤25秒、105～200元客車≤34秒、205～300元客車≤37秒、305～400元客車≤38秒、405元及以上客車≤45秒；5～100元貨車≤35秒、105～200元貨車≤46

秒、205～300元貨車≤52秒、305～400元貨車≤57秒、405元及以上貨車≤65秒；收費(fèi)站按月對車輛平均放行速度進(jìn)行權(quán)重考核測評，由管理處進(jìn)行匯總后，上報(bào)費(fèi)收部。費(fèi)收部根據(jù)測評情況進(jìn)行抽查并按月進(jìn)行通報(bào)。

③車道開啟考核指標(biāo)：車道開啟率100%。對不符合晉高管收字[2012]141號文件有關(guān)車道報(bào)停條件的要求時(shí)，不允許收費(fèi)站報(bào)停車道。

④客戶滿意度考核指標(biāo)：收費(fèi)站確保客戶滿意度測評設(shè)備能夠正常使用，對損壞及故障設(shè)備進(jìn)行及時(shí)維修。

五、考核細(xì)則（附表）

忻州公司收費(fèi)人員服務(wù)質(zhì)量考核細(xì)則

第五篇：單病種質(zhì)量指標(biāo)

【監(jiān)測指標(biāo)】

（一）急性〃心肌梗死（ICD-1O I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-l到達(dá)醫(yī)院后使周阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯毗格雷）的時(shí)間☆

阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。

AMI-2到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價(jià)的時(shí)間與結(jié)果☆

AML-2.1左心室功能評價(jià)：在病歷記錄中患者人院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括x線胸片與超聲心動(dòng)圖評價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并說明左（右）心室功能障礙程度。

AMI-2.2危險(xiǎn)評分：STEMI危險(xiǎn)評分方法。AMI-3實(shí)施再灌注治療(僅適用于EMIST)☆

再灌注治療適應(yīng)證：僅限于心電圖(ECG)有ST段抬高或左束支阻滯(LBBB)的AMI患者。AMI-3.1到醫(yī)院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間(有適應(yīng)證，無禁忌證)來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時(shí)間在(door-to-needletime<30')30分鐘以內(nèi)。

AMI-3.2需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。

AMI-4到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β一受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間☆

β受體阻滯劑通過減慢心率,降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。

AMI-5住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆

未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。

AMI-6住院期間血脂評價(jià)對心肌梗死患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDL—C(≥l00mg/dL)升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。

AMl-7出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β一受體阻滯劑、ACEI／ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆

未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄。AMI-8住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)戒煙健康輔導(dǎo)、再灌注治療的護(hù)理與教育、控制危險(xiǎn)因素、堅(jiān)持二級預(yù)防。

AMI-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。AMI-10患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果

（二）急性心力衰竭（ICD一10I05一I09，Ill—I13，I20一I25，伴+I50）FH-l到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價(jià)的時(shí)間與結(jié)果☆

左心室功能評價(jià)：在病歷記錄中患者人院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估，包括：x線胸片與超聲心動(dòng)圖評價(jià)在左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并說明左（右）心室功能障礙程度。

心功能評估；實(shí)施NYHA心功能分級或6分鐘步行試驗(yàn)。

HF-2到達(dá)醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張索Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的時(shí)間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆

能使心力衰竭病死率降低25%～30%．

HF-3出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拈抗劑ARB)ACE/ARBs。☆

能使心力衰竭病死率降低。

HF-4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)積極治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜?。òń槿酥委?、外科手術(shù)）建議；實(shí)施控制危險(xiǎn)因素的指導(dǎo)；戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等宣教指導(dǎo)有記錄。HF-5患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。HF-6患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果

（三）A、社區(qū)獲得性肺炎——住院、成人（ICD-1OJl3-Jl5，Jl8.1）

CAP-l到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時(shí)間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ICU標(biāo)準(zhǔn)）與病情嚴(yán)重程度評估（嚴(yán)重指數(shù)PSI評分，或CURBC-66評分）。CAP-2重癥患者、人住ICU患者實(shí)施氧合評估的時(shí)間☆

低氧血癥是嚴(yán)重肺炎的一個(gè)重要指標(biāo)，也是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸氧可以降低低氧血癥肺炎患者的病死率?；颊咧辽僭谧≡呵盎蜃≡?4小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑该}血氧儀檢查。CAP-3重癥患者、人住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間☆

危重肺炎患者進(jìn)行病原學(xué)檢測與診斷可以提供重要的微生物學(xué)信息，幫助選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，降低患者病死率?/p>

CAP-4起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇☆

免疫功能正?；颊唛_始24小時(shí)抗菌藥物選擇要符臺指南要求。

CAP-5人院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間☆抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷肺炎后4小時(shí)內(nèi)使用，以提高療教，降低病死率，縮短住院時(shí)間。CAP-6初始治療后評價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間初始治療72小時(shí)無效定義為：癥狀無改善或一度改善又惡化。對于這種患者，要重復(fù)病原學(xué)（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調(diào)整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。

CAP-7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)要符合指南要求。

CAP-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)吸煙的肺炎患者在住院期間要接受健康教育與咨詢。CAP-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。

患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。CAP-1O患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果

B社區(qū)獲得性肺炎——住院兒童（ICD-l0Jl3-Jl5，J18，不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎）

1.住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評估。2.氧合評估。3.病原學(xué)檢測?！? 4.抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。☆ 5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范?！? 6.住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

9.療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。

（四）腦梗死（ICD-1O）STK-l到院后接診流程：

到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱CT等檢查的時(shí)間?；颊咦罴呀釉\流程，是在到達(dá)醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達(dá)后的45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部CT）、臨床實(shí)驗(yàn)室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質(zhì)）、ECC和胸部X線檢查的結(jié)果，即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時(shí)限應(yīng)小于60分鐘。

STK-2到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時(shí)間?！钏袩o禁忌證腦梗死患者，在人院48小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌證者使用氯吡格雷）STK-3到院后實(shí)施吞咽困難評價(jià)的時(shí)間☆

吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險(xiǎn)因素，在給予飲食、進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評價(jià)。

STK-4到院后實(shí)施血脂評價(jià)與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間在住 院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDLC(≥1OOmg/dL)升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。

STK-5預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間☆

不能下床活動(dòng)的患者在人院2天后應(yīng)給予預(yù)防辣靜脈血栓的措施。

STK-6康復(fù)評價(jià)與實(shí)施的時(shí)間無禁忌證者都需進(jìn)行康復(fù)評價(jià)與康復(fù)訓(xùn)練，是促進(jìn)功能康復(fù)的重要手段。

STK-7出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷☆

如無禁忌證應(yīng)繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行二級預(yù)防。

STK-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)對住院期間所有患者都需進(jìn)行戒煙或者進(jìn)行戒煙輔導(dǎo)；卒中教育與培訓(xùn)，控制危險(xiǎn)因素，同樣還應(yīng)包括來自 家庭成員、陪護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。

STK-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。STK-1O患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果

（五）剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.1．

CS-l實(shí)施母嬰情況評估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指證?！?/p>

CS-l.1剖官產(chǎn)指征a、符合醫(yī)學(xué)指征：骨盆及軟產(chǎn)道異常、胎兒因索、羊水過少、頭盆不稱、高齡初產(chǎn)婦、胎兒窘迫、孕婦有嚴(yán)重疾病、其他（列出相關(guān)的ICD-1O編碼與疾病名稱）b、孕婦及家屬、授權(quán)委托人要求。

CS-l.2Apgar評分：胎兒娩出Apgar評分的分值：是評價(jià)胎兒的重要指標(biāo)，無窒息8-1O分，分輕度窒息4—7分，重度窒息0-3分。CS-2預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。☆ CS-2.l術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。

揮期剖官產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素首選一代頭孢菌素類藥物；若存在感染高危因素如胎膜早破、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥或臨產(chǎn)后剖官產(chǎn)可選擇第一代或第二代頭孢菌素加甲硝唑或單用頭孢西丁。

CS2.2在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗苗藥物。

預(yù)防用藥應(yīng)在斷臍后給予，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括手術(shù)過程和術(shù)后4h。CS-2.3手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次。

若手術(shù)時(shí)間≥3h，或失血量≥1500mL，應(yīng)加用一次抗菌藥物。CS-2.4術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。

一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)當(dāng)天用藥結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可再用1-3次，特殊情況（病程有記錄）可延長至72小時(shí)。CS-3.再次手術(shù)指證。

剖宮產(chǎn)術(shù)后常見二次手術(shù)原因多為產(chǎn)后出血，子宮切口出血，盆腔臟器損傷及腸梗阻等。CS-4．評估產(chǎn)后出血量。

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500mL為產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮切口裂傷及血管損傷、凝血功能障礙等，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。

CS-5.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）?！?/p>

(l)產(chǎn)婦的并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、羊水栓塞、栓塞病、子宮內(nèi)膜異位癥、腹部切口感染、子宮切口裂開、其它并發(fā)癥。

(2)新生兒并發(fā)癥：新生兒損傷、醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒黃疽、肺透明膜病變、其它并發(fā)癥。CS-6.為患者提供剖官產(chǎn)術(shù)的健康教育，剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育：母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、預(yù)防呼吸道及肺部感染、預(yù)防褥瘡、預(yù)防尿路感染、預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓、出院康復(fù)指導(dǎo)。CS-7.切口愈合：Ⅱ/甲。CS-8.術(shù)后7天內(nèi)出院。CS-9.住院費(fèi)用。

CS-10.患者對服務(wù)滿意程度評價(jià)。

請剖官產(chǎn)出院患者在辦理完出院手續(xù)之后，填寫服務(wù)滿意程度調(diào)查表、或由專人在出院后一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪。

（六）圍術(shù)期預(yù)防感染(PIP)PIP-l手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符臺規(guī)范要求?！?/p>

按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《普通外科I類（清潔）切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》和《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》的要求，首選使用“

一、二代頭孢菌素”作為預(yù)防性用藥。若使用其他類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明理由與指征的記錄。PIP-2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)使用☆

按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)開始使用，即是指抗菌藥物進(jìn)入手術(shù)患者體內(nèi)的時(shí)間至手術(shù)切皮時(shí)間。若將萬古霉素或喹諾酮類藥物用于預(yù)防，則為手術(shù)前2小時(shí)。

PIP-3手術(shù)超過三小剛或失血量大于l5OOml.術(shù)中可給予第二劑。

按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則*的要求，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)手術(shù)，或術(shù)中出血量超過1500ml者，術(shù)中應(yīng)追加1劑，以維持血藥濃度。

PIP-4擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間?！?/p>

按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，外科患者在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用；心臟外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)臵換等深部大型手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后8～72小時(shí)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用；未按要求停止使用，用藥時(shí)間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。

PIP-5手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合選擇適宜的手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施之一，根據(jù)手術(shù)的種類選擇適宜的手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方式甚為重要，但應(yīng)避免對皮膚造成損害，而增加發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。目前在臨床上，常用的方法有：①傳統(tǒng)的剃刀手工刮 毛；②電動(dòng)剃刀剪毛，③僅做皮膚清潔；④脫毛劑；⑤清潔+刮毛+無菌巾包裹；⑥不做手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備；⑦其他方式。

適用手術(shù)與操作 ICD-9-CM-3編碼： 1.甲狀腺切陳術(shù)ICD-9-CM-3: 06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6。

3.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53．0；53.1。6.闌尾切陳術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：。

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