第一篇：第三季度提高護(hù)士觀察病情能力

婦產(chǎn)一科第三季度重點(diǎn)工作 加強(qiáng)?？茖W(xué)習(xí)，提高護(hù)士能力之工作方案

為了貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生“進(jìn)一步改為善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃”提升護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。全面貫徹落實(shí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵, 我科開展“個(gè)性化軟性服務(wù)”;充分發(fā)揮?？谱o(hù)理小組作用，積極防治術(shù)后并發(fā)癥;抓好?？茖W(xué)習(xí)培訓(xùn)和查房，提高護(hù)士?？萍夹g(shù)素質(zhì)。制定科室具體工作安排計(jì)劃，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，由科主任和全體醫(yī)生共同監(jiān)督、全體護(hù)士共同參與進(jìn)行實(shí)施。根據(jù)護(hù)士能級對應(yīng)、護(hù)士層級管理的原則，進(jìn)行傳幫帶，現(xiàn)制定提高護(hù)士臨床觀察能力小組：

組長:張勝玲

副組長: 王志紅

成員：王利敏 婁南南 丁豆豆 一實(shí)施步驟：

開會宣傳、統(tǒng)一思想

對于護(hù)士的要求除具備嫻熟規(guī)范的專科技術(shù)操作外，還要具備獲取知識的能力，敏銳細(xì)致的觀察能力.它不僅反映護(hù)士工作的責(zé)任心和實(shí)際工作能力，同時(shí)也是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，為此科室通過召開全體護(hù)士會議，把提升的主題告知每一位護(hù)士，并讓護(hù)士制定自己的提升計(jì)劃，人人相互督導(dǎo)，護(hù)士長和質(zhì)控組長承擔(dān)檢查和督導(dǎo)小組，首先制定?？浦R學(xué)習(xí)計(jì)劃，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例分析等、通過參與討論，總結(jié)和豐富相關(guān)疾病知識，提高對相關(guān)疾病進(jìn)展的認(rèn)識，保障了優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)到位,加強(qiáng)對疾病潛在和現(xiàn)存護(hù)理問題的了解，從而提高觀察病情的能力 制定領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

（1）能熟練掌握?？评碚撝R、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及常用急救技術(shù)。（2）能獨(dú)立準(zhǔn)確評估、判斷和處理本專業(yè)護(hù)理問題。

（3）協(xié)助護(hù)士長做好病房優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，每天提問并指導(dǎo)護(hù)士觀察的內(nèi)容，并進(jìn)行評價(jià)。

（4）月底進(jìn)行本工作總結(jié)，評價(jià)每位護(hù)士觀察病情能力提升進(jìn)度和每位護(hù)士下步努力的方向 二：具體實(shí)施細(xì)則:（1）由于本科護(hù)士上班的年限和業(yè)務(wù)技術(shù)水平的差距，導(dǎo)致有的護(hù)理人員欠缺臨床觀察力與思維能力，沒有預(yù)見性。

(2)低年資護(hù)士對疾病的各種臨床改變?nèi)狈?yīng)有的感知，對一些重要的臨床改變不能準(zhǔn)確判斷和預(yù)測，由此要教導(dǎo)護(hù)士觀察病情是一項(xiàng)比打針發(fā)藥更難得基本工。

（3）護(hù)士缺乏自覺學(xué)習(xí)主動性，不能主動和有意培養(yǎng)鍛煉自己的觀察能力，導(dǎo)致工作只是單純的執(zhí)行醫(yī)囑和書寫護(hù)理記錄單。

（4）尤其是新進(jìn)護(hù)士：年資低的護(hù)士專業(yè)知識水平掌握有限，需要重點(diǎn)培養(yǎng)。

（5）部分護(hù)士工作情緒浮躁，缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力

（二）制定護(hù)士能力總體評價(jià)要求

1、護(hù)士不但要具有高尚的職業(yè)道德和嫻熟的業(yè)務(wù)技術(shù)，還要具有高度的責(zé)任心、愛心、慎獨(dú)精神、以及對病情細(xì)致觀察、耐心照顧的態(tài)度。

2、熟悉一般的護(hù)理技能外，還需要掌握常見技術(shù)操作并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和處理應(yīng)急措施，治療護(hù)理過程中必須隨時(shí)觀察病情的變化。

3、還要有急診意識，對于復(fù)合傷病人病情變化快，因此搶救、操作中

要做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”，熟悉操作常規(guī)，明確搶救程序，力求爭分奪秒。

4、全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)?？萍膊≈R：危重病人護(hù)理常規(guī)，常見技術(shù)并發(fā)癥觀察和處理，認(rèn)真書寫學(xué)習(xí)筆記和疑難病例分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

5、護(hù)士需要了解病情及治療過程、根據(jù)病情能提出護(hù)理問題及其相關(guān)因素，制定相關(guān)護(hù)理措施。

6、護(hù)士要養(yǎng)成眼勤、腿勤、嘴勤的習(xí)慣，遇見問題多咨詢醫(yī)生和年資高的護(hù)士。(三)具體實(shí)施措施

1、針對2017年07月01號召開(如何提高護(hù)士觀察病情變化的能力）的全體護(hù)士工作會議，進(jìn)行隨機(jī)提問，了解護(hù)士對提高護(hù)士觀察病情能力工作的認(rèn)識，是否改變思想，提高認(rèn)識,布置實(shí)施方案。

2、全體護(hù)士認(rèn)真書寫每月護(hù)理查房病歷一份20號以前完成。寫完由質(zhì)控組長王茜月底進(jìn)行質(zhì)控檢查，指出書寫缺陷，評價(jià)對該疾病認(rèn)識的掌握程度，指導(dǎo)護(hù)理問題及其護(hù)理措施書寫缺陷，進(jìn)行改進(jìn)措施的指導(dǎo)，提高護(hù)士對?？萍膊≈R的掌握。

3、制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，新進(jìn)護(hù)士和年資低的護(hù)士參與學(xué)習(xí)和書寫，并在月底業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和?？萍膊∮懻摃线M(jìn)行講解學(xué)習(xí)。

4、全面貫徹落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)士每天對分管病人全面評估，掌握特殊病情變化和相關(guān)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，護(hù)士長和質(zhì)控組長進(jìn)行床邊查房提問護(hù)士是否全面掌握病情變化。

5、護(hù)士長每天帶領(lǐng)護(hù)士進(jìn)行大查房，告知危重病人存在的潛在并發(fā)癥，以充實(shí)護(hù)士知識和對該疾病的認(rèn)識，提高護(hù)士對疾病并發(fā)癥的預(yù)見性。

6、護(hù)士每天在晨交接班時(shí)認(rèn)真聽并記錄醫(yī)生的討論，利用每個(gè)可以獲取信息的機(jī)會，護(hù)士長和質(zhì)控組長也利用晨交接班時(shí)，把重點(diǎn)病人可能

出現(xiàn)的的情況，讓護(hù)士做到心中有數(shù)，提高警惕性和敏銳性，以便讓護(hù)士深入去了解病情，而不是機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，養(yǎng)成了發(fā)現(xiàn)特殊情況時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(四）鞏固措施階段 一：做好傳、幫、帶

工作要求：質(zhì)控護(hù)士能熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及常用急救技術(shù)，能獨(dú)力準(zhǔn)確評估、判斷和處理本專業(yè)護(hù)理問題，協(xié)助護(hù)士長做好病房優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，每天上午治療結(jié)束后提問并指導(dǎo)護(hù)士觀察的內(nèi)容，并進(jìn)行評價(jià)。月底協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行工作檢查評價(jià)，提出改進(jìn)措施。

五、季度（8、9月）持續(xù)改評價(jià)措施階段

1、針對不同層級護(hù)士制定詳細(xì)周密的工作計(jì)劃，條件許可下，爭取每年有一名護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)，積極接受新知識，開展新項(xiàng)目。護(hù)士爭取每年一次外出短期學(xué)習(xí)機(jī)會，接受新知識，鞏固現(xiàn)有?？谱o(hù)理知識，從而具備較強(qiáng)的觀察病情變化的能力。

2、每月底會議總結(jié)、反饋、整改好的持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士長和質(zhì)控組長書 寫本方案工作報(bào)告。

3、充分發(fā)揮專科護(hù)理小組作用，對高危病人能及時(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)評估，指 導(dǎo)護(hù)士正確進(jìn)行專科護(hù)理觀察記錄和落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，并根據(jù)病人需 要及時(shí)進(jìn)行專科護(hù)理會診，在防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生上發(fā)揮了積極作用。

4、加強(qiáng)“重點(diǎn)患者管理”對新入院病人、高危孕產(chǎn)婦、危重病人、老年病人、術(shù)后病人列入交班重點(diǎn)，責(zé)任小組長、護(hù)士長應(yīng)每天進(jìn)行查房，及時(shí)了解病情，指導(dǎo)處理護(hù)理問題。

5、加強(qiáng)“重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理”如高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后觀察，對手術(shù)術(shù)前后的交接、巡視、病人特殊用藥及管道的安全護(hù)理措施的落實(shí)。4

壓瘡和高齡婦科術(shù)后深靜脈栓塞的預(yù)防等做到每個(gè)工作環(huán)節(jié)執(zhí)行認(rèn)真細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)，其他體現(xiàn)“有章可循”重在事前控制，防患于未然?？傊o(hù)理人員要強(qiáng)化現(xiàn)代護(hù)理角色地位，加強(qiáng)護(hù)理人員的整體素 質(zhì)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員-病人-環(huán)境-社會的整體配合，懂得心理護(hù)理的重要性

和方法，把每個(gè)環(huán)節(jié)抓好，有效地管理措施，加強(qiáng)護(hù)理安全管理力度，為婦產(chǎn)科患者營造一個(gè)更加安全，更能體現(xiàn)人文關(guān)懷的住院環(huán)境和氛圍取得了較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2017-07-01

第二篇：提高護(hù)士觀察病情能力實(shí)施方案

新生兒科提高護(hù)士早期識別和觀察病情變化的能力和持續(xù)改進(jìn)措施

一、具體方案：

由于我科是新生兒重癥監(jiān)護(hù)無陪護(hù)病房，患兒病情變化快,對于護(hù)士的要求除具備嫻熟規(guī)范的技術(shù)操作外，還要具備獲取知識的能力，敏銳細(xì)致的觀察能力.它不僅反映護(hù)士工作的責(zé)任心和實(shí)際工作能力，同時(shí)也是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，為此科室通過召開全體護(hù)士會議，把提升的主題告知每一位護(hù)士，并讓護(hù)士制定自己的提升計(jì)劃，人人相互督導(dǎo)，護(hù)士長和質(zhì)控組長承擔(dān)檢查和督導(dǎo)小組，首先制定?？浦R學(xué)習(xí)計(jì)劃，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例分析等、通過參與討論，總結(jié)和豐富相關(guān)疾病知識，提高對相關(guān)疾病進(jìn)展的認(rèn)識，保障了優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)到位,加強(qiáng)對疾病潛在和現(xiàn)存護(hù)理問題的了解，從而提高觀察病情的能力。

二、科室概況:我新生兒科自2002年年12月成立以來，在院領(lǐng)導(dǎo)的高度關(guān)心和重視下由原來的5名護(hù)士逐年增加至現(xiàn)有護(hù)士14名，主管護(hù)師2名、護(hù)師2名，1-3護(hù)士4名，2-5年護(hù)士6名，使床護(hù)比提升至1:4，保障了優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)到位，同時(shí)保障了病人的安全。根據(jù)護(hù)士能級對應(yīng)的原則，進(jìn)行傳幫帶，由此制定提高護(hù)士臨床觀察能力小組：

組長:范秀花

副組長:黃莉惠

成員：王淑敏 孫玉玲 白塞玉 陳思 張彥彥 蔣會麗 三：具體實(shí)施細(xì)則:(一）新生兒素質(zhì)的培養(yǎng)及能力評價(jià)要求

1：由于有的護(hù)理人員欠缺臨床觀察力與思維能力，沒有預(yù)見性，不熟悉新生兒科疾病的病理生理過程，從而對疾病的各種臨床改變?nèi)狈?yīng)有的感知，對一些重要的臨床改變不能準(zhǔn)確判斷和預(yù)測，由此要教導(dǎo)護(hù)士觀察病情是一項(xiàng)比打針發(fā)藥更難得基本工，護(hù)士要從一開始就有意培養(yǎng)鍛煉自己的觀察能力，尤其是著重培養(yǎng)新進(jìn)護(hù)士：湯莎莎、張俊杰、許孝敬等年資低的護(hù)士養(yǎng)成眼勤、腿勤、嘴勤的習(xí)慣，遇見問題多咨詢醫(yī)生和年資高的護(hù)士。

眼勤:敏銳的觀察每一個(gè)病情細(xì)節(jié)的改變。

腿勤:多巡視每一位患兒每一時(shí)刻的病情變化。

嘴勤:多問幾個(gè)為什么?多與醫(yī)生交流，早報(bào)告、早處理。

（二）新生兒科護(hù)士能力總評價(jià)要求

1：新生兒科的護(hù)士不但要具有高尚的職業(yè)道德和嫻熟的業(yè)務(wù)技術(shù)，還要具有高度的責(zé)任心、愛心、慎獨(dú)精神、以及對新生兒細(xì)致觀察、耐心照顧的態(tài)度

2：護(hù)士熟悉一般的護(hù)理技能外，還需要掌握新生兒急救復(fù)蘇技術(shù)，呼吸道清理，必須隨時(shí)觀察病情的變化并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施

3：護(hù)士還要有急診意識，重癥患兒的疾病來勢猛，發(fā)展快，需要緊急救治。因此，在操作中要做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”，熟悉操作常規(guī)，明確搶救程序，力求爭分奪秒。

4：全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)新生兒科疾病知識：危重新生兒護(hù)理常規(guī)，新生兒常見技術(shù)并發(fā)癥觀察和處理

5:了解病情、熟悉護(hù)理要點(diǎn)，是提高觀察病情的要點(diǎn)(三)具體措施

1：2015年3月30號召開(如何提高護(hù)士早期識別和觀察病情變化的能力和持續(xù)改進(jìn)措施）的全體護(hù)士工作會議，提高護(hù)士對整改工作的認(rèn)識，改變思想，提高認(rèn)識,布置實(shí)施方案。

2：全體護(hù)士認(rèn)真書寫每月護(hù)理查房病歷一份，寫完由質(zhì)控組長黃莉惠或蔣慧麗進(jìn)行質(zhì)控檢查，指出書寫缺陷，評價(jià)對該疾病認(rèn)識的掌握程度，指導(dǎo)護(hù)理問題及其護(hù)理措施書寫缺陷，進(jìn)行改進(jìn)措施的指導(dǎo)，提高護(hù)士對?？萍膊≈R的掌握

3：制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，新進(jìn)護(hù)士和年資低的護(hù)士參與學(xué)習(xí)和書寫，并在月底業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和?？萍膊∮懻摃线M(jìn)行講解

4：全面貫徹落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)士每天對分管患兒全面評估，掌握患兒特殊病情變化和相關(guān)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無病情變化，護(hù)士長和質(zhì)控組長進(jìn)行床邊查房提問護(hù)士是否全面掌握病情變化

5：護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士進(jìn)行查房，告知特殊患兒存在的潛在并發(fā)癥，以充實(shí)護(hù)士知識和對該疾病的認(rèn)識

6:護(hù)士可以在晨交接班時(shí)認(rèn)真聽并記錄醫(yī)生的討論，利用每個(gè)可以獲取信息的機(jī)會，護(hù)士長和質(zhì)控組長也利用晨交接班時(shí)，把患兒可能出現(xiàn)的的情況，講解給所有的護(hù)士，讓護(hù)士做到心中有數(shù)，提高警惕性和敏銳性，以便讓護(hù)士深入去了解病情，并要求護(hù)士經(jīng)常去觀察每一位患兒的皮膚顏色、呼吸節(jié)律、頻率、深淺、肌張力、吸吮、吞咽、大小便、精神反應(yīng)等，而不是機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，養(yǎng)成了發(fā)現(xiàn)特殊情況時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

(四）評價(jià)措施

護(hù)理組長：蔣會麗

黃莉惠

1:工作要求：能熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理及常用急救技術(shù)，能獨(dú)力準(zhǔn)確評估、判斷和處理本專業(yè)護(hù)理問題，協(xié)助護(hù)士長做好病房優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，每天10:00床邊提問并指導(dǎo)護(hù)士觀察的內(nèi)容，并進(jìn)行評價(jià)。月底協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行工作檢查評價(jià)。提出改進(jìn)措施

2:成員護(hù)士：蔣會麗

評價(jià)：具有較強(qiáng)理論知識基礎(chǔ)，能協(xié)助護(hù)士長及護(hù)理組長做好科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)控制工作。帶教評價(jià)護(hù)士 許孝敬工作

3：成員護(hù)士：孫玉玲

評價(jià)：具有較強(qiáng)理論知識基礎(chǔ)，掌握提高護(hù)士觀察病情能力管理制度，監(jiān)管到位。能協(xié)助監(jiān)管護(hù)士丁連杰工作。

4：成員護(hù)士：王淑敏

評價(jià)：具有扎實(shí)的護(hù)理理論基礎(chǔ)及實(shí)際操作能力，責(zé)任心強(qiáng)，能提出具有針對性解決問題的能力，能部分協(xié)助護(hù)士長做好病房護(hù)理質(zhì)量管理。協(xié)助監(jiān)管護(hù)士張俊杰工作

5：成員護(hù)士：白賽玉

評價(jià)：能掌握新生兒疾病護(hù)理知識，有較好的實(shí)際操作能力及良好的溝通能力，但危重患兒護(hù)理相關(guān)知識仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。協(xié)助監(jiān)管護(hù)士付笑笑工作

6：成員護(hù)士：陳思

評價(jià)：能掌握新生兒一般疾病護(hù)理知識，接受能力強(qiáng)，實(shí)際操作能力及危重患兒護(hù)理和溝通能力薄弱，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)，協(xié)助監(jiān)管護(hù)士湯莎莎工作

6：成員護(hù)士：張彥彥

評價(jià)：能掌握新生兒一般疾病護(hù)理知識，接受能力強(qiáng)。工作細(xì)心，協(xié)助監(jiān)管護(hù)士牛夢娜工作

五、持續(xù)改進(jìn)措施評價(jià)措施

1:針對不同層級護(hù)士制定詳細(xì)周密的工作計(jì)劃，條件許可下，爭取每年有一名護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)，積極接受新知識，開展新項(xiàng)目。護(hù)士爭取每年一次外出短期學(xué)習(xí)機(jī)會，接受新知識，鞏固現(xiàn)有?？谱o(hù)理知識，從而具備較強(qiáng)的教學(xué)能力。

2：加強(qiáng)職業(yè)道德培訓(xùn)，將職業(yè)道德培訓(xùn)納入每年培訓(xùn)計(jì)劃中，提高護(hù)士素養(yǎng)及責(zé)任心。

3；月底會議總結(jié)、反饋、整改好的持續(xù)改進(jìn)

第三篇：神經(jīng)外科病情觀察_副本

神經(jīng)外科病情觀察 新疆心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)外科

觀察病情是護(hù)士的基本職責(zé)是護(hù)理危重患者的前提神經(jīng)外科病人的特點(diǎn)是急危重病情惡化快延誤診斷后果嚴(yán)重病人急性期死亡率高主要死亡原因顱內(nèi)高壓腦疝上消化道出血感染ARDS急性腎功能衰竭所以要求我們護(hù)士要有高度的責(zé)任心 護(hù)士在病情觀察中的重要性 護(hù)理工作與疾病的診斷有著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系護(hù)理工作的主要任務(wù)之一就是對病情進(jìn)行詳細(xì)的觀察診斷的確立正是以充分掌握病情為基礎(chǔ)的護(hù)士與病人接觸多時(shí)間長對病情的觀察有連續(xù)性因此能夠?yàn)樵\斷提供線索和依據(jù)有時(shí)觀察到的每個(gè)問題會對確定診斷起到關(guān)鍵性的作用所以作為一名護(hù)士應(yīng)該把病情觀察看成一項(xiàng)比打針發(fā)藥更重要的基本功努力當(dāng)好醫(yī)生診斷疾病的助手和參謀 1保持呼吸道通暢維持正常氣體交換 2維持血流動力學(xué)穩(wěn)定保持正常腦灌注 一病情觀察基本原則

二對監(jiān)護(hù)對象的評估

評估要點(diǎn) 有無危及生命的情況需緊急處理如休克低血壓呼吸道阻塞 有無嚴(yán)重的潛在性疾病或合并癥如下肢靜脈血栓形成冠心病肺心病等 有無顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝的可能后顱窩占位腦出血量超過30毫升顳葉腦挫裂傷等 影響病情預(yù)后的不良因素

一般情況高齡心臟疾病糖尿病既往有卒中病史 神經(jīng)科情況意識障礙認(rèn)知障礙腦干病變腫瘤病灶大等 神經(jīng)外科病情監(jiān)測內(nèi)容

一般監(jiān)測體溫脈搏呼吸血壓心電圖監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測血氧孢和度監(jiān)測 特殊監(jiān)測意識眼部征象肢體功能反射檢查語言功能觀察姿態(tài)及肌張力變化顱內(nèi)壓監(jiān)測 其它觀察項(xiàng)目如各種管路的觀察與護(hù)理皮膚與粘膜觀察犈判刮锏墓鄄鞝藥物應(yīng)用的觀察 一般生命體征監(jiān)測當(dāng)機(jī)體發(fā)生病情變化時(shí)生命體征也就隨之發(fā)生相應(yīng)的改變觀察的重點(diǎn)應(yīng)放在動態(tài)變化方面因?yàn)樗鼈兎从沉苏麄€(gè)機(jī)體的情況常是病情嚴(yán)重的信號 體溫 機(jī)休深部的平均體溫重型顱腦損傷病人并發(fā)高熱主要是中樞性高熱不論手術(shù)開顱血腫清除還是非手術(shù)治療出現(xiàn)腦疝或高熱應(yīng)立即使用降溫毯及早期采用冬眠療法可降低耗氧量減少高熱對腦組織的損害保護(hù)血腦脊液屏障減輕腦水腫從而降低病死率及減輕致殘率改善預(yù)后早期使用降溫毯及采用冬眠療法確實(shí)能起到降低體溫的作用 表層體溫人體外周組織即表層包括皮膚皮下組織和肌肉的溫度雙足〈雙手〈軀干〈額部 深部體溫機(jī)體深部溫度心肺腦和腹部安靜時(shí)肝臟溫度最高運(yùn)動時(shí)骨骼肌溫度最高 測量工具水銀體溫計(jì)電子體溫計(jì)液晶體溫計(jì)紅外線體溫計(jì) 常用測量位置口腔 禁用于昏迷及嬰幼兒 直腸腋窩 體溫正常值直腸365-377℃口腔舌下溫度363-372℃腋窩36-37℃ 體溫變化及臨床意義

體溫升高感染腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血中樞性高熱 2 體溫過低全麻后早期下丘腦損傷或?yàn)l臨死亡的患者 3 中樞性體溫升高常見于腦干損傷腫瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損此時(shí)主要是以物理降溫為主中樞性高熱的病人常同時(shí)伴有意識障礙尿崩及上消化道出血等癥狀發(fā)熱特點(diǎn)是軀干溫高四肢溫度低 4 周圍性體溫升高常見于感染引起的炎癥可采取藥物或物理降溫 二 呼吸

1觀察內(nèi)容呼吸運(yùn)動度呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸深度 2正常呼吸雙側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動對稱節(jié)律勻齊深度適中頻率每分鐘12-20次 1呼吸頻率加快大于30次分高熱肺部感染哮喘缺氧－低氧血癥腦脊液酸中毒高熱中樞神經(jīng)源性－基底節(jié)下丘腦延髓病變 2呼吸頻率減慢小于10次分酸中毒Cushing氏反應(yīng)顱內(nèi)壓增高麻醉劑胸膜炎 3潮式呼吸重癥腦缺氧雙側(cè)大腦半球病變間腦病變 4嘆氣樣呼吸橋腦上部損害 5點(diǎn)頭樣呼吸瀕死狀態(tài) 6間停呼吸腦炎顱內(nèi)壓增高劇烈疼痛或呼吸中樞衰竭時(shí) 7深大呼吸尿毒癥糖尿病等引起的代射酸中毒 8淺快呼吸見于胸壁疾病或外傷若呼吸表淺而不規(guī)則有時(shí)呈嘆息樣呼吸見于瀕死病人 三脈搏監(jiān)測內(nèi)容脈率脈律脈搏強(qiáng)弱

1正常脈搏檢查脈搏部位為身體淺表靠近骨骼的動脈通常用兩側(cè)橈動脈 2 異常脈搏應(yīng)測1分鐘正常情況下脈搏次數(shù)與心跳次數(shù)一致節(jié)律均勻間隔相等脈搏強(qiáng)弱一致當(dāng)脈搏微弱難測得時(shí)應(yīng)測心率頻率嬰幼兒130-150次分兒童110-120次人正常成人60-100次分老年人可慢至55-75次分新生兒可快至120-140次分 1脈搏增快大于100次分發(fā)熱貧血心力衰竭心律失常休克甲狀腺功能亢進(jìn) 2脈搏減慢小于60次分顱內(nèi)壓增高阻塞性黃膽房室傳導(dǎo)阻滯泮地黃中毒甲狀腺功能減退 3脈搏消失多見重度休克多發(fā)性大動脈炎閉塞性脈管炎重度昏迷病人 4節(jié)律異常間歇脈早搏二聯(lián)律及三聯(lián)律脈搏短絀或絀脈 5脈搏強(qiáng)弱異常洪脈見于中暑高熱病人絲脈見于大出血休克病人交替脈高血壓性心臟病冠心病心肌炎等奇脈心包填塞心包積液和縮窄性心包炎 6心率的變化是較敏感的指標(biāo)是機(jī)體在應(yīng)急狀態(tài)下最早發(fā)生變化的指標(biāo)在動態(tài)觀察過程中我們發(fā)現(xiàn)在血壓下降SpO2下降呼吸紊亂的早期常有心率增快當(dāng)病人的心率在短時(shí)間內(nèi)增快15次以上時(shí)注意呼吸道分泌物是否增多呼吸紊亂和消化道出血等情況應(yīng)及時(shí)給予吸痰保持呼吸道通暢及時(shí)抽取胃液觀察其性狀必要時(shí)送檢了解有無消化道出血等這樣可以在早期發(fā)現(xiàn)病情的發(fā)展 四無創(chuàng)血壓 血壓的監(jiān)測是重要的指標(biāo)是顱內(nèi)壓變化的重要指標(biāo)如進(jìn)行性增高脈搏慢而有力呼吸慢而深提示顱內(nèi)壓增高若血壓下降脈速而弱呼吸不規(guī)則提示腦干功能衰竭 1正常血壓及測量以肱動脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)收縮壓90-140mmHg舒張壓60-90 mmHg脈壓為30-40 mmHg右上肢血壓高于左上肢測量方法肘上2-3CM松緊度以能放入1指為宜袖帶與心臟在同一水平面定部位測量 2異常血壓及臨床意義 1血壓升高Cushing氏反應(yīng)兩慢一高心率呼吸減慢血壓進(jìn)行性升高 原有高血壓病 2血壓降低容量不足脫水過度感染或過敏性休克中樞循環(huán)系統(tǒng)衰竭－延髓功能衰竭 3脈壓變化脈壓增大見于主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈硬化等脈壓減小見于心包積液縮窄性心包炎 五血氧孢和度 正常值95-100 1監(jiān)測目的提示氧輸送是否正常如下降說明需氧和供氧不平衡 2影響氧孢和度因素脈搏強(qiáng)弱血壓高低血紅蛋白含量度血液中的色素成份膚色及指甲過長等 六心電圖監(jiān)測各種心律失常主要房顫室性早搏室上速室速及室顫等嚴(yán)重心律失常 七中心靜脈壓監(jiān)測正常值3-12厘米水柱或3-9毫米汞柱 四特殊監(jiān)測

一意識 1意識的定義意識是較高級的大腦功能活動人在清醒時(shí)能對周圍環(huán)境和自身內(nèi)部各種變化所產(chǎn)生的印象與過去類似的經(jīng)驗(yàn)加以聯(lián)系進(jìn)行比較分析作出判斷確定其意義這種功能便是意識而思維活動隨意運(yùn)動和意志活動是意識活動的具體表現(xiàn)因此意識包括覺醒狀態(tài)和精神活動意識內(nèi)容兩方面是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力大腦皮層和腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)對維持意識起著重要作用前者與精神活動和意識內(nèi)容有關(guān)后者與覺醒狀態(tài)有關(guān)如果這些部位受損或高度抑制時(shí)即可產(chǎn)生不同程度的意識障礙 2意識清醒的定義患者對熟悉的人物時(shí)間地點(diǎn)和空間能否正確定向作為意識清醒的標(biāo)準(zhǔn)意識清醒的病人語言清楚思維合理表達(dá)明確對時(shí)間地點(diǎn)人物判斷記憶清楚 3意識障礙的分類及定義意識障礙是指機(jī)體對環(huán)境和自身的知覺發(fā)生障礙包括意識清晰程度下降和意識范圍的變化這兩者之間常相互重疊并存但其嚴(yán)重程度可不平行目前臨床上常將意識障礙分為意識水平下降和意識內(nèi)容縮窄兩大類主要是給予言語和各種刺激觀察患者反應(yīng)情況加以判斷如呼喚其姓名推搖其肩臂壓迫眶上切跡針刺皮膚與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等 按其覺醒程度或特殊表現(xiàn)分為 1嗜睡是程度最淺的一種意識障礙是一種病理性倦睡表現(xiàn)為持續(xù)的延長的睡眠狀態(tài)患者能被大聲呼喚或痛覺刺激喚醒且有一定的言語反應(yīng)能夠執(zhí)行簡單的命令醒后意識活動接近正常定向力仍完整意識范圍不縮小但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差注意力不集中反應(yīng)遲鈍刺激停止或不繼續(xù)對答又重新陷入睡眠狀態(tài)思維內(nèi)容開始減少常見于顱內(nèi)壓增高或器質(zhì)性腦病的早期 2昏睡較嗜睡更深的意識障礙表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小精神活動極遲鈍對外界無反應(yīng)一般呼喚和刺激不易使其覺醒只在給予強(qiáng)烈的重復(fù)刺激后才能暫是轉(zhuǎn)醒醒時(shí)睜眼但缺乏表情覺醒反應(yīng)不完全對反復(fù)問話僅能進(jìn)行簡短模糊而不完全的答話回答時(shí)含混不清常答非所問各種反射活動存在停止刺激后立即再進(jìn)入昏睡狀態(tài) 3淺昏迷覺醒狀態(tài)和意識內(nèi)容均完全喪失的意識障礙不能用任何刺激使之喚醒患者表現(xiàn)意識喪失對高聲無反應(yīng)但對強(qiáng)烈的痛刺激或有簡單反應(yīng)如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)角膜反射咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在生命體征一般尚平穩(wěn)不能回答問題或執(zhí)行簡單的命令 4中度昏迷較淺昏迷重患者表現(xiàn)對疼痛刺激無反應(yīng)四肢完全處于癱瘓狀態(tài)雖然角膜反射瞳孔對光反射咳嗽反射吞咽反射等尚存在但明顯減弱腱反射亢進(jìn)病理反射陽性呼吸循環(huán)功能一般尚可 5深昏迷所有深淺反射消失患者眼球固定瞳孔散大角膜反射瞳孔對光反射咳嗽反射吞咽反射等消失四肢癱瘓腱反射消失生命體征不穩(wěn)定患者處于瀕臨死亡狀態(tài) 6幾種特殊的意識障礙

1去大腦皮質(zhì)狀態(tài)醒狀昏迷為一種特殊類型的意識障礙是摼跣炎刺瑪摯嬖冢

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2無動性緘默癥是由腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損大腦半球及其傳出系統(tǒng)正常但因皮質(zhì)得不到腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)足量的刺激患者處于一種緘默不語四肢不動的特殊意識狀態(tài)表現(xiàn)緘默無自發(fā)言語四肢運(yùn)動不能對痛刺激有反應(yīng)患者能睜眼貌似清醒但給予刺激也不能使其真正清醒不能講話偶可發(fā)出單詞耳語眼球固定或有追物動作但面無表情食物入口能吞咽而無咀嚼大小便失禁睡眠與覺醒節(jié)律存在多數(shù)在睡眠期間給予刺激可覺醒與去皮層綜合征區(qū)別去皮質(zhì)綜合征皮質(zhì)廣泛損害去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢病理征無動性緘默癥網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害去腦強(qiáng)直姿勢病理征棧 閉鎖綜合癥主要由橋腦腹側(cè)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束受損而引起中腦雙側(cè)大腦腳外23梗塞也可引起主要病因?yàn)檠芄Ｈ嗫梢姷孛撍枨始膊∧[瘤或炎癥等表現(xiàn)為神志雖然尚好但可能癱瘓不能說話頭面咽喉不能運(yùn)動而完全癱瘓因此病人不能說話無表情吞咽反射消失對他詢問有的可微微點(diǎn)頭或有的可用眼瞼運(yùn)動或殘存之眼球垂直運(yùn)動等作出是與否的回答嚴(yán)格說起來此征不等于意識障礙而是意識表達(dá)障礙 持續(xù)植物狀態(tài)指的是頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮質(zhì)綜合征癥狀并持續(xù)3個(gè)月以上不見好轉(zhuǎn)者不包括像腦腫瘤等疾病在療程發(fā)展中出現(xiàn)的階段性植物生存狀態(tài)這類病人只是自律神經(jīng)功能正常而有意識的運(yùn)動感覺和精神活動喪失只是軀體生存而無智能和社會生活表達(dá) 按其意識內(nèi)容縮窄程度分為 1 意識模糊cloudiness往往忽然發(fā)生意識輕度不清楚嗜睡表現(xiàn)為迷罔茫然為時(shí)短暫醒后定向力注重力思維內(nèi)容均無變化但情感反應(yīng)強(qiáng)烈如哭泣躁動等常見于車禍引起的腦振蕩或強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后 2朦朧狀態(tài)twilightstate意識不清楚主要表現(xiàn)為意識范圍的縮小也就是說患者可以感知較大范圍的事物但對其中的細(xì)節(jié)感知模糊似乎在黃昏時(shí)看物體只能看到一個(gè)大致的輪廓定向力常有障礙思維內(nèi)容也有變化可出現(xiàn)片斷的錯(cuò)覺幻覺情感變化多可高亢可深沉也可緘默不語此狀態(tài)往往忽然中止醒后僅保留部分記憶常見于癔病發(fā)作時(shí) 3混濁狀態(tài)confusingstate或稱精神錯(cuò)亂狀態(tài)psycho-derangement意識嚴(yán)重不清楚定向力和自知力均差思維凌亂出現(xiàn)幻覺和被害妄想神情緊張不安懼怕有時(shí)尖叫癥狀波動較大時(shí)輕時(shí)重持續(xù)時(shí)間也較長可惡化成淺昏迷狀態(tài)也可減輕成嗜睡狀態(tài)常見于中毒性或代謝性腦病 4譫妄狀態(tài)deliriumstate意識嚴(yán)重不清楚定向力差自知力有時(shí)相對較好注重力渙散思維內(nèi)容變化多常有豐富的錯(cuò)幻覺而以錯(cuò)視為主常形象逼真因此懼怕外逃或傷人急性譫妄狀態(tài)多見于高熱或中毒如阿托品類藥物中毒慢性譫妄狀態(tài)多見于酒精中毒在美國未達(dá)到昏迷的意識障礙常通稱為譫妄狀態(tài)很少細(xì)分為混濁狀態(tài)精神錯(cuò)亂狀態(tài)或譫妄狀態(tài)等 對意識障礙程度的判斷 1第一步給予語言刺激反應(yīng) 喚醒反應(yīng) 可被喚醒能對答

第四篇：精神疾病患者病情觀察

精神疾病患者由于受精神癥狀的影響，有可能不能正確客觀地反映自己的思維和情感，而且還會出現(xiàn)一些怪異的、令人難以琢磨的言語和行為，甚至出現(xiàn)沖動傷人、毀物行為；有些患者則出現(xiàn)淡漠、不愿與人交往等表現(xiàn)。嚴(yán)密觀察病情、及時(shí)掌握病情變化是護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，細(xì)致的觀察和準(zhǔn)確及時(shí)的記錄，便于醫(yī)護(hù)人員掌握患者的病情變化，適時(shí)地進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理和治療，避免意外事件的發(fā)生。觀察內(nèi)容及范圍

1.1一般情況：對人的態(tài)度冷淡或熱情、粗暴或抗拒；接觸主動與被動；有無傷人傾向；個(gè)人衛(wèi)生及生活自理程序；睡眠、飲食和一般情況；對住院和治療態(tài)度。

1.2精神狀態(tài)：有無自制力；有無意識障礙；有無妄想、幻覺、錯(cuò)覺及感知綜合障礙；有無自殺、自傷、毀物及逃跑企圖；情感穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，意志行為有無目的性；有無思維聯(lián)想散漫、不連貫；有無破裂性思維和強(qiáng)迫觀念；有無愚蠢、離奇、刻板，模仿動作；有無本能活動增強(qiáng)，精神狀態(tài)周期性變化。

1.3軀體情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓是否正常。一般健康狀況如何，有無呼吸、消化、循環(huán)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)疾病。

1.4治療效果及不良反應(yīng)：觀察病人治療的態(tài)度、治療效果，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如皮疹、錐體外系反應(yīng)，嗜睡、體重增加等。觀察方法

觀察方法包括直接觀察法和間接觀察法，首先應(yīng)深入病房，對病人各種表現(xiàn)綜合分析，才能得到觀察結(jié)果。

2.1從與病人的交談中了解病人的思維內(nèi)容：可正面與病人交談，了解病人的思維內(nèi)容，也可以啟發(fā)病人自己述說，從談話中可以了解到病人的思維是否正常，答話是否切題，注意力是否集中，情感是否淡漠，還可以為病人安排一定的活動，從側(cè)面觀察病人與周圍交往情況，如探視時(shí)病人對親友的態(tài)度，與親友談話的內(nèi)容或通過日記、書信、繪畫等了解病人的思維內(nèi)容。

2.2從病人異常的表情、行為中觀察病情：如果病人表情緊張、恐懼或是側(cè)身傾聽、雙目圓睜，提示病人有幻聽，注意防止幻聽支配下的意外事件發(fā)生。病人睡眠時(shí)，應(yīng)觀察熟睡程度，辨別病人異常呼吸。如果病人拒食，注意是否有被害妄想，疑食物有毒，若抑郁病人一反常態(tài)，病情突然好轉(zhuǎn)，情緒豁然開朗，恢復(fù)期病人突然情緒突變，往往有意外發(fā)生的可能，都要細(xì)致觀察。

2.3根據(jù)疾病特點(diǎn)進(jìn)行觀察：新病人一般對住院不安心，應(yīng)重點(diǎn)觀察其對治療的態(tài)度，住院病人病情突然反復(fù)或藥量較大，但無任何不良反應(yīng)，應(yīng)觀察有無藏藥現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)病人常在門口徘徊，或跟隨工作人員，往往有伺機(jī)外走的可能。應(yīng)認(rèn)真交班，提高警惕。

2.4軀體疾病的觀察：精神科病人，對軀體不適常不能準(zhǔn)確地描述，尤其是處在抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)者，以及癡呆、衰退型病人，常有反應(yīng)遲鈍，一些病態(tài)體征和自覺癥狀不明顯，所以一定要認(rèn)真觀察，一旦病人有不適主訴，要給予足夠重視，并進(jìn)行查體，不可將病人軀體不適誤認(rèn)為是精神癥狀而忽視。要注意靜坐不能、失眠等表現(xiàn)，注意是否為藥物不良反應(yīng)，護(hù)士需仔細(xì)觀察，及時(shí)與醫(yī)生溝通處理。護(hù)理記錄的內(nèi)容

3.1收集護(hù)理病歷資料：患者的一般情況，入院前主要異常表現(xiàn)，人院時(shí)的儀態(tài)，精神狀態(tài)，軀體情況，患者對住院的態(tài)度，生活自理程度，飲食，睡眠，大小便，月經(jīng)，精神癥狀如知覺、思維、行為、情感等方面的表現(xiàn)，特別是有無消極自殺行為，沖動傷人行為，以及逃跑情況，自知力，既往病史，藥物過敏反應(yīng)史。

3.2提出護(hù)理問題：在閱讀、熟悉門診病歷的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員將自己觀察病人情況與病史資料綜合分析，對病人心身健康存在的需經(jīng)護(hù)理解決的問題作全面評估，確定護(hù)理問題。

3.3制訂護(hù)理方案：根據(jù)提出的護(hù)理問題及病人的生理、心理、社會地位和文化程度去制訂初步護(hù)理方案，考慮從入院到出院的整個(gè)過程包括疾病護(hù)理、心理護(hù)理和健康教育，包括需要立即執(zhí)行的近期護(hù)理目標(biāo)和需逐步執(zhí)行的遠(yuǎn)期預(yù)定護(hù)理目標(biāo)。

3.4病情變化記錄：病人的癥狀可不斷變化，總會有新的護(hù)理問題出現(xiàn)，對新問題需隨時(shí)修定護(hù)理方案并作記錄，如突然興奮、抑郁、躁動以及情緒轉(zhuǎn)變等，還有逃跑、自傷、傷人及自殺企圖時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄過程以及處理經(jīng)過；其他如睡眠、飲食情況，接受特殊檢查，工娛療法等集體活動中病人的表現(xiàn)及突然病情變化，探視后如有病情激動等均應(yīng)記錄。并發(fā)高熱、昏迷的病人或發(fā)生意外事件差錯(cuò)事故時(shí)要記錄主要原因、搶救處理經(jīng)過等。根據(jù)層次進(jìn)行特別護(hù)理，作特護(hù)記錄。

3.5出院前指導(dǎo)：患者出院前，護(hù)士對患者及家屬的心理衛(wèi)生宣傳教育，如患者出院后的服藥方法、注意事項(xiàng)，常見不良反應(yīng)觀察處理，藥物保管，復(fù)診時(shí)間，預(yù)防復(fù)發(fā)措施，病情復(fù)發(fā)的先兆表現(xiàn)。作息安排、飲食起居、家庭康復(fù)訓(xùn)練等具體指導(dǎo)，并作記錄。3.6出院小結(jié)及效果評價(jià)：對患者住院期間的護(hù)理過程作全面總結(jié)，包括患者的住院天數(shù)，主要護(hù)理問題，護(hù)理措施，護(hù)理效果評價(jià)。與預(yù)期目標(biāo)相對照，找出存在的問題和成功經(jīng)驗(yàn)。

護(hù)理記錄的要求

護(hù)理記錄的書寫，要求表格模式設(shè)計(jì)科學(xué)，實(shí)用計(jì)量單位按照國家規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文字書寫要簡明扼要，記錄內(nèi)容要真實(shí)準(zhǔn)確，客觀地反映病人癥狀表現(xiàn)和病情變化，記錄時(shí)要盡量引用病人原話，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，假出院患者要記錄目前病情，假出院時(shí)間及伴同者，帶藥情況和注意事項(xiàng)。假出院返院患者要記錄返院時(shí)間及伴送者，假出院期間表現(xiàn)，進(jìn)院后的精神狀況及其他情況。轉(zhuǎn)出患者記錄轉(zhuǎn)出原因、去向及時(shí)問。轉(zhuǎn)入患者的記錄同入院記錄。個(gè)案護(hù)理查房的患者應(yīng)簡要記錄查房要求及指導(dǎo)性查房意見。特殊標(biāo)本的留取情況及重點(diǎn)治療，如各種穿刺、輸血、輸液、針灸、休克等治療過程中出院的問題，治療效果及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)逃跑、自傷或有自殺企圖時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄言行表現(xiàn)。記錄應(yīng)說明時(shí)間班次，并簽全名。

第五篇：責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)

責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)

一、病人基本情況

患者x床，xxx，女，x歲，2014.10.17入院，主要診斷：冠心病、缺血性心肌病，Ⅰ級護(hù)理，告病重。主管醫(yī)生：xxx。

二、入院時(shí)主要病情

患者因“活動時(shí)胸悶、氣促半年，再發(fā)加重3天”入院，于2014.10.17步入病房。T36.6, P82, R20, BP140/80。神志清楚，急性病面容。本次入院前3天，患者胸悶、氣促再發(fā)，在活動時(shí)明顯，夜間不能平臥，無胸痛，無端坐呼吸。門診心電圖示：左室肥厚，ST-T段改變。心臟超聲示：左心擴(kuò)大，主動脈瓣輕中度關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全，肺動脈高壓（中—重度）。床旁快檢：BNP7451.81pg/ml(<125pg/ml)。急查生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶AST:93↑（8~40u/L），谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT:69↑(7~32u/L)，尿酸UA:477↑(120~420umol/L)，血鉀K:2.88↓(3.5~5.3mmol/L)，其余正常。意外風(fēng)險(xiǎn)因子評分:3分，Braden評分:20分，ADL評分:90分。既往體健，無煙酒史及藥物過敏史。遵醫(yī)囑給予Ⅰ級護(hù)理，告病重。給予利尿、擴(kuò)冠、改善心臟供血、強(qiáng)心及對癥支持治療，并向家屬告知病情危重，密切觀察病情變化。

三、入院時(shí)出現(xiàn)的護(hù)理問題

1、胸悶、氣促

護(hù)理措施：

① 休息：指導(dǎo)患者絕對臥床休息，保持病房安靜，限制探視，告知家屬、患者休息的重要性，可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，緩解胸悶的癥狀。

② 遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg、螺內(nèi)酯20mg口服，觀察藥物作用及副作用。

③ 病情觀察：觀察胸悶的程度、持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測心律、心率、血壓的變化，觀察患者有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等；

④ 觀察氣促的程度、持續(xù)時(shí)間，并給與抬高床頭30°。

效果評價(jià)：患者入院第3天胸悶、氣促明顯減輕，目前仍有輕微胸悶、氣促。

2、焦慮 與胸悶、心慌發(fā)作，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施：

① 入院時(shí)熱情接待患者，主動介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、護(hù)士，鼓勵(lì)家屬陪伴，消除患者緊張和不安。② 經(jīng)常巡視病房，關(guān)心病人，了解并鼓勵(lì)患者主動說出自己的需要，盡力滿足患者。③ 向患者及家屬介紹同類疾病的治愈病例，提高治療的信心。④ 為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。效果評價(jià)：患者入院次日焦慮情緒減輕，能積極配合治療。

3、活動無耐力 與心功能不全、低血鉀（2.88mmol/L）有關(guān)

① 有計(jì)劃的進(jìn)行護(hù)理治療，減少不必要的干擾，保證充足的休息和睡眠； ② 協(xié)助病人滿足生活需要，盡量減少體力消耗，減少用餐疲勞； ③ 遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片口服，密切檢測血鉀濃度； ④ 指導(dǎo)多食含鉀高的食物，如香蕉、橘子等；

⑤ 根據(jù)心功能恢復(fù)情況逐漸增加活動量，預(yù)防跌倒； ⑥ 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。效果評價(jià)：患者目前生活能部分自理

四、住院期間出現(xiàn)的護(hù)理問題：

1、患者入院第3天出現(xiàn)：便秘

護(hù)理措施：

① 評估患者排便情況，如排便難易程度、次數(shù)； ② 指導(dǎo)患者飲水，進(jìn)富含纖維素食物、水果等；

③ 遵醫(yī)囑給予理氣解毒合劑口服，觀察藥物作用及副作用； ④ 無癥狀時(shí)床邊適度活動，以不感疲勞為宜；

⑤ 指導(dǎo)患者建立良好的排便習(xí)慣，勿用力排便，以免發(fā)生猝死。

效果評價(jià)：患者入院第5天便秘緩解

2、患者入院第4天出現(xiàn)：嘔吐

護(hù)理措施：

① 遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg靜推，觀察藥物作用； ② 觀察患者嘔吐的程度，嘔吐物的性狀、量、氣味等； ③ 行飲食宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)清淡、低鹽低脂飲食；

效果評價(jià)：患者第5天嘔吐緩解

3、患者入院第7日出現(xiàn)：腹瀉

護(hù)理措施：

① 遵醫(yī)囑停服理氣解毒合劑；

② 腹瀉程度、次數(shù)，排泄物性狀、量，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)； ③ 行飲食宣教，進(jìn)清淡飲食，腹瀉嚴(yán)重時(shí)可暫禁食。

效果評價(jià)：患者第8日腹瀉減輕，第9日腹瀉緩解。

五、患者目前情況

患者目前無胸悶、輕微氣促，無便秘及腹瀉，嘔吐緩解，食欲尚可。

六、潛在的護(hù)理問題

（二）潛在的護(hù)理問題

1、潛在并發(fā)癥：猝死 與心肌急性缺血，局部電生理紊亂引起急性心律失常有關(guān)。護(hù)理措施：

① 嚴(yán)密觀察心率、心律的變化。

② 密切觀察患者意識及胸悶情況，如意識突然發(fā)生改變，胸悶程度加劇等立即通知醫(yī)生，配合搶救。③ 床邊備齊急救藥品及器械，如除顫儀等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。④ 隨時(shí)巡視病房，詢問患者有無不適。

2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床、水腫、營養(yǎng)不良有關(guān) 護(hù)理措施 ：

① 保持床單位平整、清潔，穿松軟衣褲，溫水清洗皮膚，動作輕柔。

② 使用便盆時(shí)避免強(qiáng)行推、拉，保持會陰部、臀部皮膚清潔，適當(dāng)抬高雙下肢。③ 加強(qiáng)營養(yǎng)，注意烹飪技巧，增進(jìn)食欲。