醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準

一、住院病歷質(zhì)量評價標準使用說明

1.本標準適用于醫(yī)療機構(gòu)的終末病歷和運行病歷質(zhì)量評價。

2.首先用單項否決法進行篩選：對存在單項否決所列缺陷的病歷不在進行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。

3.表中所列單項否決項共計7項，總分值100分。

4.每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內(nèi)）。

5.終末病歷評價總分100分，甲級病歷﹥90分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≦75分。

6.對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見下表。

病歷內(nèi)容

分值

（一）病案首頁

（二）入院記錄

（三）病程記錄

（四）出院記錄

（五）輔助檢查

（六）基本要求及醫(yī)囑單

（七）知情同意書

托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標準

一、病案首頁書寫要求

5分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

病案首頁

各項目填寫完整、正確、規(guī)范

首頁主要信息未填寫

單項否決

診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯誤

5/項

其他項目未填寫或錯誤或不規(guī)范

0.5/處

二、病歷書寫基本要求：5分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

書寫

基本要求

1.嚴禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印病歷符合病歷書寫要求，嚴禁拷貝錯誤。

涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤。

單項否決

2.病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。

病歷內(nèi)容矛盾

1/處

3.各種記錄應有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。

醫(yī)師簽名不符合要求

1/處

4.修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人蓋章或簽名。

修改不規(guī)范

0.5/處

5.用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘。

記錄不符合要求

0.5/處

6.規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規(guī)范，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。

書寫不規(guī)范，缺頁、頁面不整潔等

0.5/處

7.使用藍黑、碳素墨水，廢除醫(yī)囑用紅色墨水筆。

用筆顏色不符合規(guī)定。

0.5/處

8.住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應與醫(yī)囑、病程記錄相符。

報告單內(nèi)容與醫(yī)囑、病程記錄不符。

1/處

二、入院記錄

20分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

入院記錄

入院記錄/再次入院記錄/24小時出入院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，書寫形式符合要求。

未在24小時內(nèi)完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）

單項否決

一般項目

包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時間、記錄時間、病史陳述者，填寫齊全、準確。

缺項或錯誤或不規(guī)范

0.5/項

主訴

1.不超過20個字，能導出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時間

不規(guī)范，不能導出第一診斷

現(xiàn)病史

1.與主訴相符

與主訴不相關(guān)，不相符

2.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因

缺一項內(nèi)容

1/項

3.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。

4.伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

一項內(nèi)容記錄不符合要求

0.5/項

5.發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前、在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及結(jié)果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加用“”以示區(qū)別。

6.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況

一項內(nèi)容記錄不符合要求

0.5/項

既往史

記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史等

缺內(nèi)容

1/項

記錄有缺陷

0.5/項

個人史

月經(jīng)史

記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史

1/項

記錄有缺陷

0.5/項

女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況

缺月經(jīng)史

1/項

家族史

父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

缺家族史

缺項或家族中有死亡未描述死因

0.5/項

體格檢查

1.項目齊全，填寫完整。

頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄。

1/項

2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目有重點描述。

與本次住院相關(guān)查體項目不充分。

2/項

3.?？茩z查情況全面、正確。

?？撇轶w不全面

2/項

輔助檢查

記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱。

有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷

初步診斷

診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

無初步診斷

診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷

醫(yī)師簽名

有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名

無醫(yī)師簽名

三、病程記錄

50分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

首次病程記錄

1.由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。

無首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成單項否決

2.內(nèi)容包括：病歷特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃以及為證實診斷、鑒別診斷還應進行檢查的項目及理由。

首次病程記錄缺其中任何一項

3/項

3.診療計劃：提出具體檢查及治療措施及安排。

診療計劃無具體內(nèi)容或無針對性

2/項

上級醫(yī)師首次查房記錄

1.患者入院48小時內(nèi)完成無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時內(nèi)完成單項否決

2.記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、分析其原因

未記錄上級醫(yī)師姓名、職務，無補充相關(guān)病史和體征

1/項

日常上級醫(yī)師查房記錄

病?；颊唠S時或每天一次，病重患者至少2天一次，病情穩(wěn)定者至少3天。對疑難病歷應進行具體分析討論。

無日常上級醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無疑難病歷討論

1-3/次

日常病程記錄

1.病危患者根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少一次，時間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。

未按規(guī)定記錄病程

2/次

2.記錄患者病情變化情況，包括患者自覺癥狀，體征，分析其原因

未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理

1/次

3.記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義

未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理

1/次

4.記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由

未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進行說明

1/次

5.記錄向患者及近親家屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名

未記錄向患者告知情況

1/次

6.輸血當天病程中記錄輸血適應癥，輸血種類及量，有無輸血反應

病程中無記錄或記錄缺陷

1/次

有創(chuàng)診療操作記錄

在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

無有創(chuàng)操作記錄

單項否決

記錄內(nèi)容不全，無醫(yī)師簽字

1-2/項

會診記錄

1.常規(guī)會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成2/次

2.申請會診記錄：應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診理由及目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

會診記錄書寫漏項或有缺陷。

1/次

3會診記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

4.申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（待定）

未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況

1/次

疑難病歷討論

對確診困難或療效不確切病歷及時進行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務。具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

無疑難病歷討論

2/項

討論內(nèi)容有明顯缺陷

1/項

搶救記錄

在搶救結(jié)束后6小時完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務人員及專業(yè)技術(shù)職稱。時間應具體到分鐘。

搶救記錄未在6小時內(nèi)完成2/次

書寫內(nèi)容有缺陷

1-2/次

交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)

在規(guī)定時間內(nèi)完成，書寫符合要求

無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)

2/次

書寫有缺陷

1/次

病重（病危）患者護理記錄

1.由護士據(jù)相應?？频淖o理特點書寫

缺病重（病危）患者護理記錄

單項否決

2.內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液體量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察。護理措施及效果、護士簽名等，記錄時間應具體到分鐘。

記錄不規(guī)范或缺項

0.5/項

麻醉術(shù)前訪視記錄

（待定）

1.由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成缺麻醉術(shù)前訪視記錄

2/項

2.包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

缺項或不規(guī)范

0.5/項

麻醉記錄

1.由麻醉醫(yī)師完成無麻醉記錄

單項否決

2.內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

缺項或不規(guī)范

0.5/項

麻醉術(shù)后訪視記錄

（待定）

1.由麻醉師術(shù)后完成缺麻醉術(shù)后訪視記錄

2/項

2.包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫日期。

缺項或不規(guī)范

0.5/項

術(shù)前小結(jié)

指在患者手術(shù)前。由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征。擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

無術(shù)前小結(jié)

2/次

內(nèi)容有缺項、漏項等

0.5/項

術(shù)前討論記錄

1.病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄

病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論

單項否決

2.對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施進行討論

對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施討論不夠

2/次

內(nèi)容包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務等、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期，記錄著簽名。

有漏項或記錄有缺項

0.5/次

手術(shù)記錄

1.由手術(shù)者填寫，術(shù)后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名。

無手術(shù)記錄或未在24小時內(nèi)完成，無手術(shù)者簽名

單項否決

2.包括一般項目（患者姓名、性別、科別、住院號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

缺項或書寫不規(guī)范

2/項

術(shù)后首次病程記錄

1.由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成缺術(shù)后病程記錄

2/項

2.內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等

缺項或不規(guī)范

0.5/項

術(shù)后病程記錄

術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，期間要有手術(shù)者或或主治醫(yī)師查房記錄

缺術(shù)后病程記錄

2/項

無上級醫(yī)師查房記錄

2/項

手術(shù)安全核查記錄

1.由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同在患者實施麻醉前、手術(shù)開始前和離室前進行核對確認并簽字。

缺手術(shù)安全核查記錄（CHA手術(shù)安全核對表、手術(shù)風險評估表）

單項否決

2.核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血患者還應對血型、用血量進行核對。

缺一方核查簽名/核查項目不全或記錄不規(guī)范

0.5/項

手術(shù)清點記錄

1.由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成缺手術(shù)清點記錄

單項否決

2.內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等

清點記錄錯誤

5/項

出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄

1.出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。死亡病歷討論應在患者死亡后一周內(nèi)完成。

無出院記錄、無死亡病歷討論或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。

單項否決

2.內(nèi)容包括：入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等

缺項或不規(guī)范

0.5/項

3.出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。

有缺項

1-2/項

4.住院期間診斷，治療方案合理、符合診療規(guī)范

診斷，治療方案不合理、不符合診療規(guī)范

2-10/項

5.死亡病歷討論記錄由科主任或副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。

分析討論不夠

2/項

記錄不規(guī)范或缺項

1/項

四、知情同意書

10分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

知情同意書

1.手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書。

缺患方簽名的知情同意書

單項否決

2.手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患方意見并簽名。

缺項或內(nèi)容不全面，書寫不規(guī)范。

1/份

3.知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定

醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定

3/份

五、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單

10分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

醫(yī)囑單

1.醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚、規(guī)范、，每項醫(yī)囑應當只包含一項內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。

一處不符合要求

0.5/處

2.每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間。有醫(yī)師、護士簽名。

3.需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

輔助檢查報告單

1.輔助檢查報告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報告單完整無遺漏，黏貼規(guī)范。

與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價值報告單。

2/項

2.認可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應有報告單原件或復印件。

缺少一張報告單

1/項

體溫單

體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范

體溫單記錄缺項或不規(guī)范

0.5/處

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END

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