第一篇：郵政通信服務(wù)質(zhì)量管理考核制度

郵政通信服務(wù)質(zhì)量管理考核制度

為進(jìn)一步提升員工服務(wù)意識(shí)，建立“以客戶為中心”的服務(wù)質(zhì)量保障體制，踐行“視郵件如生命”的服務(wù)理念，滿足客戶日益增長(zhǎng)的個(gè)性化服務(wù)需求，切實(shí)落實(shí)“以問(wèn)題為導(dǎo)向，以問(wèn)題清單為抓手”的工作思路，有效提升全市郵政通信服務(wù)質(zhì)量，杜絕重大通信服務(wù)質(zhì)量事故、杜絕重大有理投訴和媒體曝光，促進(jìn)XX郵政又好又快發(fā)展，現(xiàn)將XX年全市郵政通信服務(wù)質(zhì)量管理考核辦法明確如下：

一、考核對(duì)象

各縣區(qū)局郵政局、市分公司相關(guān)部門、專業(yè)及相關(guān)人員。

二、考核指標(biāo)

（一）時(shí)限指標(biāo)：、普郵時(shí)限：普郵全程時(shí)限合格率達(dá)到XX%以上。

2、重點(diǎn)商務(wù)郵件（國(guó)內(nèi)小包、嘉麗購(gòu)、京東郵件、代投速遞、約投掛號(hào)）時(shí)限：

（1）信息接收及時(shí)率100%。

（2）及時(shí)投遞率98%以上。

（3）城市當(dāng)日妥投率：國(guó)內(nèi)小包、代投速遞80%以上，約投掛號(hào)70%以上。城市三日妥投率：國(guó)內(nèi)小包、代投速遞95%以上，約投掛號(hào)90%以上。農(nóng)村及時(shí)妥投率：國(guó)內(nèi)小包、代投速遞80%以上，約投掛號(hào)70%以上。

（4）京東郵件：配送成功率每月不低于97.5%,投訴率每月低于0.5‰，報(bào)表反饋及時(shí)率（每天15:00前）100%，數(shù)據(jù)上傳及時(shí)率95%，超7天做丟失處理。

（5）嘉麗購(gòu)?fù)淄堵?8%以上，郵件拒收率低于12%，超15天做丟失處理。

（6）嘉麗購(gòu)、代收貨款、鄉(xiāng)鎮(zhèn)快樂(lè)購(gòu)繳款及時(shí)率100%。

（7）投遞信息實(shí)時(shí)反饋率：縣區(qū)及縣區(qū)以上城市XX年6月底前達(dá)到50%，12月底達(dá)到90%以上；農(nóng)村地區(qū)XX年6月底達(dá)到30%，12底達(dá)到50%以上。

（8）電商郵件話傳預(yù)告率100%。

（二）兩崗履職檢查指標(biāo)：履職頻次達(dá)標(biāo)率100%，整改回復(fù)率100%，檢查報(bào)告書合格率100%。

（三）規(guī)范經(jīng)營(yíng)指標(biāo)：集團(tuán)公司新“八條禁令”及其它相關(guān)禁令執(zhí)行率100%，資費(fèi)合格率100%。

（四）客戶滿意度指標(biāo)：內(nèi)外部測(cè)評(píng)客戶滿意度達(dá)到80分以上。

（五）客戶申訴率指標(biāo)：客戶投訴與首問(wèn)責(zé)任處理及時(shí)率100%，妥善處理滿意率98%以上；查驗(yàn)賠償處理及時(shí)率100%，妥善處理滿意率98%以上。

（六）外勤管理指標(biāo)：投遞員PDA、智能手機(jī)使用率100%。

三、考核打分：

考核期間內(nèi)由市分公司對(duì)重點(diǎn)商務(wù)郵件按月通報(bào)按季考核：城市當(dāng)日妥投率（國(guó)內(nèi)小包、代投速遞80%以上，約投掛號(hào)70%以上）、城市三日妥投率（國(guó)內(nèi)小包、代投速遞95%以上，約投掛號(hào)90%以上）、農(nóng)村及時(shí)妥投率（國(guó)內(nèi)小包、代投速遞80%以上，約投掛號(hào)70%以上）、XX購(gòu)?fù)淄堵剩╔X%以上）、京東郵件配送成功率（97.5%以上）等考核指標(biāo)每低于達(dá)標(biāo)值1個(gè)百分點(diǎn)，扣減責(zé)任單位1000元。進(jìn)口信息接收及時(shí)率每低于達(dá)標(biāo)值1個(gè)百分點(diǎn)，扣減責(zé)任單位1000元。妥投信息實(shí)時(shí)反饋率每低于達(dá)標(biāo)值1個(gè)百分點(diǎn)，扣減責(zé)任單位1000元。被省公司以上查實(shí)的虛假信息，扣減責(zé)任單位100元/件。發(fā)生客戶有理由投訴，扣減責(zé)任單位XXX元/件；未及時(shí)妥善解決客戶有理由投訴，造成客戶再向省公司以上投訴的扣減責(zé)任單位200元/件。

（6）現(xiàn)場(chǎng)處罰標(biāo)準(zhǔn)按湘郵[XX]21號(hào)文件執(zhí)行。

3、行政處分：

凡發(fā)生重大通信服務(wù)質(zhì)量責(zé)任事故和重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故的，按照《郵政企業(yè)員工獎(jiǎng)勵(lì)與違規(guī)違紀(jì)處理暫行辦法》（中國(guó)郵政[XX]317號(hào)）、《湖南省郵政公司員工獎(jiǎng)勵(lì)與違規(guī)違紀(jì)處理實(shí)施細(xì)則》（X郵[XX]366號(hào)）文件精神，除相應(yīng)經(jīng)濟(jì)考核以外，給予責(zé)任人相應(yīng)行政處分：屬于委代辦人員的解除代辦協(xié)議，屬于勞務(wù)工的退回勞務(wù)派遣公司，屬于聘用工的給予相應(yīng)行政處分。

4、對(duì)領(lǐng)導(dǎo)班子責(zé)任追究：

凡通信服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題特別突出且整改不力的，對(duì)責(zé)任單位領(lǐng)導(dǎo)（包括一把手、分管副職）進(jìn)行責(zé)任追究：第一次由市場(chǎng)部通報(bào)批評(píng)，第二次由市分公司分管副總經(jīng)理對(duì)單位一把手和分管副職進(jìn)行戒免談話，第三次由市分公司黨委研究對(duì)責(zé)任單位一把手和分管副職給予降職或者撤職處分。

5、否決指標(biāo)：

凡考核年度內(nèi)責(zé)任單位發(fā)生以下責(zé)任事故，經(jīng)查證屬實(shí)的，由市分公司總經(jīng)理辦公會(huì)研究后，對(duì)責(zé)任單位通信服務(wù)質(zhì)量工作實(shí)行一票否決，取消單位及相關(guān)責(zé)任人評(píng)獎(jiǎng)資格及責(zé)任單位當(dāng)年通信服務(wù)質(zhì)量績(jī)效考核分；情節(jié)特別嚴(yán)重的，追究相關(guān)管理人員的管理責(zé)任；觸犯國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的，交司法機(jī)關(guān)處理。

（1）發(fā)生重大通信服務(wù)質(zhì)量事件，被媒體公開曝光和政府部門點(diǎn)名批評(píng)，給全市郵政帶來(lái)嚴(yán)重不利影響的。

（2）發(fā)生資金、郵件等重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故的。

（3）違反“掃黃打非”要求，通過(guò)郵政渠道，寄遞、銷售非法物品的。

（4）嚴(yán)重違反集團(tuán)公司相關(guān)禁令規(guī)定的。

五、免責(zé)規(guī)定

如發(fā)生通信服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，符合下列條件之一的，可免除相關(guān)檢查人員的管理責(zé)任。一是因不可抗力原因造成的。二是因責(zé)任單位和責(zé)任人通過(guò)各種手段，有意規(guī)避檢查致使檢查人員無(wú)法監(jiān)管的。三是責(zé)任單位和責(zé)任人無(wú)視檢查整改意見(jiàn)，明知故犯，拒不按要求整改的。四是檢查人員檢查工作已到位的。

六、其它

１、本辦法與上級(jí)規(guī)定相沖突的，執(zhí)行上級(jí)規(guī)定。

２、各縣區(qū)局應(yīng)參照市分公司文件精神，成立由本單位一把手掛帥的通信服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組，出臺(tái)本單位通信服務(wù)質(zhì)量管理考核辦法。

第二篇：郵政服務(wù)質(zhì)量管理專項(xiàng)檢查工作總結(jié)

郵政服務(wù)質(zhì)量管理專項(xiàng)檢查工作總結(jié)

省公司市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)部: 接省公司11月18日《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)郵政服務(wù)質(zhì)量管理的通知》指揮調(diào)度電報(bào)后，我局按照《通知》要求，抽調(diào)所屬縣局三名檢查員與市局視察室相關(guān)人員組成檢查組，于11月20日至11月30日對(duì)所屬各縣局及市局專業(yè)局進(jìn)行了郵政服務(wù)質(zhì)量管理專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將此次檢查情況匯報(bào)如下：

一、檢查時(shí)要求各生產(chǎn)環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)計(jì)劃，確保郵件傳遞迅速、順暢。針對(duì)榆林至定邊干線郵路沿途的梁鎮(zhèn)、安邊等交接點(diǎn)郵件倒流現(xiàn)象，提出了調(diào)整作業(yè)計(jì)劃的建議。

二、針對(duì)榆林地方經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、能源開發(fā)進(jìn)一步加快、外地駐榆單位不斷增加等因素，給榆林郵政服務(wù)提出的新要求，檢查時(shí)將投遞服務(wù)，特別是特快郵件的投遞服務(wù)作為重中之重，對(duì)榆林、神木、府谷、定邊和靖邊等幾個(gè)局的進(jìn)口特快郵件量及時(shí)妥投等進(jìn)行了詳細(xì)的測(cè)算和分析。要求榆林、神木和府谷局盡快增強(qiáng)投遞能力，增配人員和車輛，確保旺季郵政服務(wù)水平不下降，同時(shí)，有效地減少用戶的有理由投訴。針對(duì)農(nóng)村非郵儲(chǔ)網(wǎng)點(diǎn)改委代辦后，服務(wù)水平有所下降的情況，要求各局在近期再組織一次委代辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定切實(shí)有效的委代辦網(wǎng)點(diǎn)管理辦法，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)委代網(wǎng)點(diǎn)的管理。

三、檢查中未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫用戶使用高資費(fèi)業(yè)務(wù)現(xiàn)象，但窗口搭售賀卡、未經(jīng)用戶同意加辦短信業(yè)務(wù)偶有發(fā)生。對(duì)發(fā)現(xiàn)的上述問(wèn)題立即予以了糾正，并強(qiáng)調(diào)今后一律杜絕，若再度發(fā)生，將予以重處。

四、業(yè)務(wù)旺季也可能是受理投訴的集中時(shí)期，為了妥善解決好用戶投訴，近期我局重申了受理投訴流程、首問(wèn)責(zé)任制等制度，對(duì)11185臺(tái)設(shè)備時(shí)常出現(xiàn)故障的情況，已向設(shè)備維護(hù)部門建議從根本上解決，確保用戶投訴的渠道暢通。

通過(guò)本次專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)各局在服務(wù)質(zhì)量方面仍存在郵件投遞不及時(shí)、對(duì)用戶投訴答復(fù)不及時(shí)、窗口搭售產(chǎn)品等問(wèn)題，對(duì)上述存在的問(wèn)題，我局將在近期有針對(duì)性的進(jìn)行復(fù)查，徹底杜絕類似問(wèn)題再度發(fā)生，確保郵政服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。

榆林市郵政局

二00八年十二月十日

第三篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量管理及考核制度

文件編號(hào)：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗(yàn)科

NO 002

第1頁(yè)，共4頁(yè)

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質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1目的：對(duì)檢驗(yàn)科各項(xiàng)活動(dòng)質(zhì)量進(jìn)行控制，確保檢驗(yàn)工作公正、科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的完成檢測(cè)，滿足臨床和患者的需要。2適用范圍：檢驗(yàn)科全體工作人員。3職責(zé)：

（1）檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)編寫此工作制度，并負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室其他工作人員的培訓(xùn)。（2）各實(shí)驗(yàn)室主管檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)監(jiān)督制度的落實(shí)。4內(nèi)容：

（1）質(zhì)量管理小組： 1）組成：

組長(zhǎng)：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君 2）工作職責(zé)：

a在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，制定本科室的檢驗(yàn)質(zhì)量管理工作計(jì)劃、具體實(shí)施方案并組織實(shí)施。

b監(jiān)督、檢查檢驗(yàn)質(zhì)量，并且在監(jiān)督、檢查中不斷完善檢驗(yàn)質(zhì)量工作計(jì)劃、具體實(shí)施方案。c定期（一個(gè)月）召開檢驗(yàn)質(zhì)量管理小組會(huì)議，討論近期檢驗(yàn)工作中存在的問(wèn)題，提出解決方案。

d定期對(duì)全體檢驗(yàn)人員進(jìn)行管理質(zhì)量知識(shí)培訓(xùn)，反饋工作中存在的問(wèn)題，使檢驗(yàn)質(zhì)量不斷提高。

（2）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：生化實(shí)驗(yàn)室、免疫實(shí)驗(yàn)室、臨檢實(shí)驗(yàn)室、愛(ài)滋病初篩實(shí)驗(yàn)室均采用Levey-Jennings質(zhì)控圖法。微生物實(shí)驗(yàn)室采用用標(biāo)準(zhǔn)菌株培養(yǎng)的第一代分裝后的菌株每月培養(yǎng)一次，監(jiān)測(cè)各培養(yǎng)基及藥敏情況。

1）室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a生化檢驗(yàn)室失控原則遵循13S、22S、10S規(guī)則； b臨檢實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循12S規(guī)則； c免疫實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循13S規(guī)則；

d愛(ài)滋病初篩實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循13S規(guī)則；

e將結(jié)果及時(shí)繪制到當(dāng)月的質(zhì)控圖上，發(fā)現(xiàn)有曲線漂移，出現(xiàn)趨勢(shì)性變化、規(guī)律性變化等情況時(shí)，當(dāng)天結(jié)果可發(fā)出，但必須將情況上報(bào)本室組長(zhǎng)，分析查找原因.2）室間質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優(yōu)秀。

C 室間質(zhì)評(píng)結(jié)果要求及格，爭(zhēng)取優(yōu)秀。

文件編號(hào)：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗(yàn)科

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質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

（3）質(zhì)量管理：

1）確保檢驗(yàn)質(zhì)量，建立由科室負(fù)責(zé)人在內(nèi)的專業(yè)質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)、協(xié)助、參與科室各實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理，包括各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)、SOP文件的正確執(zhí)行、與各科室的工作溝通、對(duì)下級(jí)工作人員及新進(jìn)人員的培訓(xùn)等工作。每月開質(zhì)量總結(jié)會(huì)，針對(duì)質(zhì)量存在的問(wèn)題或隱患提出改正措施，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實(shí)和完成情況。

2）重視室內(nèi)質(zhì)量控制工作。科室負(fù)責(zé)人定期檢查各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制執(zhí)行情況，檢查失控分析及解決情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整等情況。

a加強(qiáng)科室工作人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)日常的培訓(xùn)工作，要求工作人員對(duì)質(zhì)控的基礎(chǔ)知識(shí)、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是質(zhì)量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室質(zhì)控的過(guò)程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d購(gòu)進(jìn)質(zhì)控品后，質(zhì)量管理小組親自參與各工作室質(zhì)控品OCV、RCV的測(cè)定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空?qǐng)D；

e保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

f同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個(gè)小包裝，避免反復(fù)凍融；

g使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

工作人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際分析能力，學(xué)會(huì)用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。3)重視市檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時(shí)間完成，報(bào)告是否及時(shí)及室間質(zhì)評(píng)成績(jī)?？剖邑?fù)責(zé)人檢查各工作室室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析，真正把室間質(zhì)評(píng)結(jié)果作為衡量自己實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的一個(gè)砝碼。

4)建立建全各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)及使用情況的匯報(bào)工作。

5)各工作室主管負(fù)責(zé)本工作室的試劑、藥品、培養(yǎng)基等請(qǐng)領(lǐng)、登記、保管等工作，并負(fù)責(zé)試劑等購(gòu)入是否及時(shí)，有無(wú)積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

6)各工作室主管負(fù)責(zé)檢查本工作室檢驗(yàn)報(bào)告的審核情況，檢查報(bào)告單字跡清楚、有無(wú)簽名、圖章整齊，有無(wú)涂改，有無(wú)發(fā)生錯(cuò)誤報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告及拖延報(bào)告情況。7)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查實(shí)驗(yàn)室是否整潔，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境是否符合《生物安全管理?xiàng)l例》要求，安全措施是否落實(shí)，有無(wú)不安全隱患。(4)質(zhì)量控制：

文件編號(hào)：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗(yàn)科

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質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1）檢查各實(shí)驗(yàn)室“質(zhì)量管理制度”及質(zhì)量保證措施的落實(shí)和執(zhí)行情況。是各項(xiàng)檢驗(yàn)嚴(yán)格按檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行。

a考核各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行情況，檢查失控情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整、情況。b考核市檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時(shí)間完成，報(bào)告是否及時(shí)及室間質(zhì)評(píng)成績(jī)。

c檢查各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。

d檢查各實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)標(biāo)本的采集，收驗(yàn)及不合格標(biāo)本的處理、特殊標(biāo)本保存情況。有無(wú)標(biāo)本丟失、保存不當(dāng)、三查三對(duì)及有無(wú)標(biāo)本順序搞錯(cuò)現(xiàn)象。

e檢查各室試劑、藥品及培養(yǎng)基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無(wú)使用過(guò)期試劑，購(gòu)入是否及時(shí)，有無(wú)積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

f檢查檢驗(yàn)報(bào)告審核及審查情況，檢查報(bào)告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無(wú)涂改，有無(wú)發(fā)生錯(cuò)誤報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告及拖延報(bào)告情況。g檢查各實(shí)驗(yàn)室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實(shí)驗(yàn)室是否整潔，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境是否符合要求，安全措施是否落實(shí)，有無(wú)不安全隱患。2)科內(nèi)核心組每月按上述內(nèi)容進(jìn)行一次各室、各專業(yè)的檢驗(yàn)質(zhì)量考核，指明各專業(yè)組發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題、改進(jìn)措施并寫出書面總結(jié)。

3)每月進(jìn)行質(zhì)量考核的同時(shí)，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實(shí)和完成情況。（5）質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)措施：

1）控制室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)措施

a加強(qiáng)科室工作人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識(shí)，要求工作人員對(duì)質(zhì)控的基礎(chǔ)知識(shí)、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是各室組長(zhǎng)必須掌握分寸跟蹤各室質(zhì)控的過(guò)程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程； d從市臨檢中心購(gòu)置室內(nèi)質(zhì)控品，不許外購(gòu)；

e購(gòu)進(jìn)質(zhì)控品后，各室組長(zhǎng)親自參與各室質(zhì)控品OCV、RCV的測(cè)定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空?qǐng)D；

f保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

g同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個(gè)小包裝，避免反復(fù)凍融；

h使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

i工作人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際分析能力，學(xué)會(huì)用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。2）室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序

文件編號(hào)：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗(yàn)科

NO 002

第4頁(yè)，共4頁(yè)

程序性文件

質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

當(dāng)質(zhì)量控制血清的檢測(cè)結(jié)果超出±3S范圍時(shí)，即判斷為失控。發(fā)生失控情況后立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，當(dāng)天該項(xiàng)目的化驗(yàn)報(bào)告不可填發(fā)，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時(shí)復(fù)測(cè)部分甚至全部化驗(yàn)標(biāo)本，然后方可填發(fā)報(bào)告。

a分析原始數(shù)據(jù)及初步估計(jì)失控原因，對(duì)全部原始數(shù)據(jù)（包括標(biāo)準(zhǔn)管、試劑空白或?qū)φ展?、質(zhì)量控制血清管及病人標(biāo)本測(cè)定管等）結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)量控制圖和平時(shí)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，估計(jì)失控原因的大體方向。

b對(duì)具體檢測(cè)過(guò)程進(jìn)行回顧分析，分析有無(wú)特殊情況，如電壓波動(dòng)、試劑不穩(wěn)、試劑瓶標(biāo)簽脫落、試劑放置位置不符和要求、質(zhì)量控制血清瓶蓋松動(dòng)、復(fù)溶過(guò)程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無(wú)變動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)品或試劑有無(wú)變更生產(chǎn)廠家、批號(hào)或接近失效期等，同時(shí)復(fù)查計(jì)算結(jié)果。

c通過(guò)選擇性復(fù)查進(jìn)一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復(fù)查1 失控時(shí)使用的質(zhì)量控制血清

重新打開一瓶相同批號(hào)的質(zhì)量控制血清 3 失控時(shí)使用的標(biāo)準(zhǔn)品

重新打開一瓶相同批號(hào)的標(biāo)準(zhǔn)品

5少數(shù)幾個(gè)病人標(biāo)本，最好包括已知病情、近期曾做過(guò)該項(xiàng)目檢測(cè)的病人標(biāo)本 6 加測(cè)一瓶質(zhì)量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無(wú)論查出原因是哪方面的，對(duì)全部標(biāo)本均需復(fù)查，確定誤差因素已排除，方可填發(fā)報(bào)告。3）對(duì)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不及格的處理程序

a各室組長(zhǎng)拿到室間質(zhì)評(píng)結(jié)果回執(zhí)，發(fā)現(xiàn)有VIS〉200時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任，迅速分析，查找原因。

b查看室間質(zhì)控當(dāng)月的此項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制圖，如室內(nèi)質(zhì)控符合要求，分析測(cè)定當(dāng)天有無(wú)特殊情況發(fā)生，如電壓波動(dòng)、試劑不穩(wěn)、操作人員自身的原因等等； c觀察近期此項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。

d全科認(rèn)真總結(jié)分析，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。5相關(guān)性文件

LY-JYK-101《檢驗(yàn)科工作制度》 LY-JYK-103《標(biāo)本管理制度》 LY-JYK-104《儀器管理制度》 LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿 審核者：沈連平批準(zhǔn)者：任元和 時(shí)間：2009-09-13 時(shí)間：2009-09-13 時(shí)間：2009-09-15

第四篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量管理及考核制度

文件編號(hào)：LY-JYK-102

遼漁醫(yī)院檢驗(yàn)科NO 002第1頁(yè)，共4頁(yè)

程序性文件質(zhì)量管理及考核制度版本：第二版，第0次修改生效日期：2009-09-15

1目的：對(duì)檢驗(yàn)科各項(xiàng)活動(dòng)質(zhì)量進(jìn)行控制，確保檢驗(yàn)工作公正、科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的完成檢測(cè)，滿足臨床和患者的需要。

2適用范圍：檢驗(yàn)科全體工作人員。

3職責(zé)：

（1）檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)編寫此工作制度，并負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室其他工作人員的培訓(xùn)。

（2）各實(shí)驗(yàn)室主管檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)監(jiān)督制度的落實(shí)。

4內(nèi)容：

（1）質(zhì)量管理小組：

1）組成：

組長(zhǎng)：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君

2）工作職責(zé)：

a在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，制定本科室的檢驗(yàn)質(zhì)量管理工作計(jì)劃、具體實(shí)施方案并組

織實(shí)施。

b監(jiān)督、檢查檢驗(yàn)質(zhì)量，并且在監(jiān)督、檢查中不斷完善檢驗(yàn)質(zhì)量工作計(jì)劃、具體實(shí)施方案。c定期（一個(gè)月）召開檢驗(yàn)質(zhì)量管理小組會(huì)議，討論近期檢驗(yàn)工作中存在的問(wèn)題，提出解決

方案。

d定期對(duì)全體檢驗(yàn)人員進(jìn)行管理質(zhì)量知識(shí)培訓(xùn)，反饋工作中存在的問(wèn)題，使檢驗(yàn)質(zhì)量不斷提

高。

（2）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：生化實(shí)驗(yàn)室、免疫實(shí)驗(yàn)室、臨檢實(shí)驗(yàn)室、愛(ài)滋病初篩實(shí)驗(yàn)室均采用

Levey-Jennings質(zhì)控圖法。微生物實(shí)驗(yàn)室采用用標(biāo)準(zhǔn)菌株培養(yǎng)的第一代分裝后的菌株每月培養(yǎng)一次，監(jiān)測(cè)各培養(yǎng)基及藥敏情況。

1）室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a生化檢驗(yàn)室失控原則遵循13S、22S、10S規(guī)則；

b臨檢實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循12S規(guī)則；

c免疫實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循13S規(guī)則；

d愛(ài)滋病初篩實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循13S規(guī)則；

e將結(jié)果及時(shí)繪制到當(dāng)月的質(zhì)控圖上，發(fā)現(xiàn)有曲線漂移，出現(xiàn)趨勢(shì)性變化、規(guī)律性變化等情況時(shí)，當(dāng)天結(jié)果可發(fā)出，但必須將情況上報(bào)本室組長(zhǎng)，分析查找原因.2）室間質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優(yōu)秀。

C 室間質(zhì)評(píng)結(jié)果要求及格，爭(zhēng)取優(yōu)秀。

生效日期：2009-09-15

（3）質(zhì)量管理：

1）確保檢驗(yàn)質(zhì)量，建立由科室負(fù)責(zé)人在內(nèi)的專業(yè)質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)、協(xié)助、參與科室各

實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理，包括各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)、SOP文件的正確執(zhí)行、與各科室的工作溝通、對(duì)下級(jí)工作人員及新進(jìn)人員的培訓(xùn)等工作。每月開質(zhì)量總結(jié)會(huì)，針對(duì)質(zhì)量存在的問(wèn)題或隱患提出改正措施，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實(shí)和完成情況。

2）重視室內(nèi)質(zhì)量控制工作?？剖邑?fù)責(zé)人定期檢查各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制執(zhí)行情況，檢查失

控分析及解決情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整等情況。

a加強(qiáng)科室工作人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)日常的培訓(xùn)工作，要求工作人員對(duì)

質(zhì)控的基礎(chǔ)知識(shí)、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是質(zhì)量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室

質(zhì)控的過(guò)程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d購(gòu)進(jìn)質(zhì)控品后，質(zhì)量管理小組親自參與各工作室質(zhì)控品OCV、RCV的測(cè)定工作，并匯出此

批質(zhì)控品的空?qǐng)D；

e保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

f同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個(gè)小包

裝，避免反復(fù)凍融；

g使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

工作人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際分析能力，學(xué)會(huì)用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。

3)重視市檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時(shí)間完成，報(bào)告

是否及時(shí)及室間質(zhì)評(píng)成績(jī)。科室負(fù)責(zé)人檢查各工作室室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析，真正把室間質(zhì)評(píng)結(jié)果作為衡量自己實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的一個(gè)砝碼。

4)建立建全各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負(fù)責(zé)人負(fù)

責(zé)儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)及使用情況的匯報(bào)工作。

5)各工作室主管負(fù)責(zé)本工作室的試劑、藥品、培養(yǎng)基等請(qǐng)領(lǐng)、登記、保管等工作，并負(fù)責(zé)試

劑等購(gòu)入是否及時(shí)，有無(wú)積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

6)各工作室主管負(fù)責(zé)檢查本工作室檢驗(yàn)報(bào)告的審核情況，檢查報(bào)告單字跡清楚、有無(wú)簽名、圖章整齊，有無(wú)涂改，有無(wú)發(fā)生錯(cuò)誤報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告及拖延報(bào)告情況。

7)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查實(shí)驗(yàn)室是否整潔，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境是否符合《生物安全管理?xiàng)l例》要求，安全措施是否落實(shí)，有無(wú)不安全隱患。

(4)質(zhì)量控制：

生效日期：2009-09-15

1）檢查各實(shí)驗(yàn)室“質(zhì)量管理制度”及質(zhì)量保證措施的落實(shí)和執(zhí)行情況。是各項(xiàng)檢驗(yàn)嚴(yán)格按檢

驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行。

a考核各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行情況，檢查失控情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整、情況。

b考核市檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時(shí)間完成，報(bào)告是

否及時(shí)及室間質(zhì)評(píng)成績(jī)。

c檢查各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。

d檢查各實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)標(biāo)本的采集，收驗(yàn)及不合格標(biāo)本的處理、特殊標(biāo)本保存情況。有無(wú)標(biāo)本丟

失、保存不當(dāng)、三查三對(duì)及有無(wú)標(biāo)本順序搞錯(cuò)現(xiàn)象。

e檢查各室試劑、藥品及培養(yǎng)基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無(wú)使用過(guò)期試劑，購(gòu)入

是否及時(shí)，有無(wú)積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

f檢查檢驗(yàn)報(bào)告審核及審查情況，檢查報(bào)告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無(wú)涂改，有無(wú)發(fā)

生錯(cuò)誤報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告及拖延報(bào)告情況。

g檢查各實(shí)驗(yàn)室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實(shí)驗(yàn)室是否整潔，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境是否符合要求，安全措施是否落實(shí)，有無(wú)不安全隱患。

2)科內(nèi)核心組每月按上述內(nèi)容進(jìn)行一次各室、各專業(yè)的檢驗(yàn)質(zhì)量考核，指明各專業(yè)組發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題、改進(jìn)措施并寫出書面總結(jié)。

3)每月進(jìn)行質(zhì)量考核的同時(shí)，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實(shí)和完成情況。

（5）質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)措施：

1）控制室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)措施

a加強(qiáng)科室工作人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識(shí)，要求工作人員對(duì)質(zhì)控的基礎(chǔ)知識(shí)、一般作

圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是各室組長(zhǎng)必須掌握分寸跟蹤各室質(zhì)控的過(guò)

程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d從市臨檢中心購(gòu)置室內(nèi)質(zhì)控品，不許外購(gòu)；

e購(gòu)進(jìn)質(zhì)控品后，各室組長(zhǎng)親自參與各室質(zhì)控品OCV、RCV的測(cè)定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空?qǐng)D；

f保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

g同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個(gè)小包裝，避免反復(fù)凍融；

h使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

i工作人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際分析能力，學(xué)會(huì)用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。

2）室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序

生效日期：2009-09-15

當(dāng)質(zhì)量控制血清的檢測(cè)結(jié)果超出±3S范圍時(shí)，即判斷為失控。發(fā)生失控情況后立即報(bào)告科

室負(fù)責(zé)人，當(dāng)天該項(xiàng)目的化驗(yàn)報(bào)告不可填發(fā)，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時(shí)復(fù)測(cè)部分甚至全部化驗(yàn)標(biāo)本，然后方可填發(fā)報(bào)告。

a分析原始數(shù)據(jù)及初步估計(jì)失控原因，對(duì)全部原始數(shù)據(jù)（包括標(biāo)準(zhǔn)管、試劑空白或?qū)φ展?、質(zhì)

量控制血清管及病人標(biāo)本測(cè)定管等）結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)量控制圖和平時(shí)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，估計(jì)失控原因的大體方向。

b對(duì)具體檢測(cè)過(guò)程進(jìn)行回顧分析，分析有無(wú)特殊情況，如電壓波動(dòng)、試劑不穩(wěn)、試劑瓶標(biāo)簽脫

落、試劑放置位置不符和要求、質(zhì)量控制血清瓶蓋松動(dòng)、復(fù)溶過(guò)程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無(wú)變動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)品或試劑有無(wú)變更生產(chǎn)廠家、批號(hào)或接近失效期等，同時(shí)復(fù)查計(jì)算結(jié)果。

c通過(guò)選擇性復(fù)查進(jìn)一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復(fù)查1 失控時(shí)使用的質(zhì)量控制血清重新打開一瓶相同批號(hào)的質(zhì)量控制血清失控時(shí)使用的標(biāo)準(zhǔn)品重新打開一瓶相同批號(hào)的標(biāo)準(zhǔn)品

5少數(shù)幾個(gè)病人標(biāo)本，最好包括已知病情、近期曾做過(guò)該項(xiàng)目檢測(cè)的病人標(biāo)本加測(cè)一瓶質(zhì)量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無(wú)論查出原因是哪方面的，對(duì)全部標(biāo)本均需復(fù)查，確定誤差因素已排除，方可填發(fā)報(bào)告。

3）對(duì)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不及格的處理程序

a各室組長(zhǎng)拿到室間質(zhì)評(píng)結(jié)果回執(zhí)，發(fā)現(xiàn)有VIS〉200時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任，迅速分析，查

找原因。

b查看室間質(zhì)控當(dāng)月的此項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制圖，如室內(nèi)質(zhì)控符合要求，分析測(cè)定當(dāng)天有無(wú)特

殊情況發(fā)生，如電壓波動(dòng)、試劑不穩(wěn)、操作人員自身的原因等等；

c觀察近期此項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。

d全科認(rèn)真總結(jié)分析，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。

5相關(guān)性文件

LY-JYK-101《檢驗(yàn)科工作制度》

LY-JYK-103《標(biāo)本管理制度》

LY-JYK-104《儀器管理制度》

LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿審核者：沈連平批準(zhǔn)者：任元和 時(shí)間：2009-09-13時(shí)間：2009-09-13時(shí)間：2009-09-15

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度

醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，根據(jù)我院具體情況，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，本制度將在運(yùn)行中不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)細(xì)節(jié)控制，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到醫(yī)療規(guī)范中來(lái)。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級(jí)管理組織組成。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專家教授、醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（醫(yī)務(wù)部）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

（一）過(guò)程控制指標(biāo)如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪恕?/p>

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

5、其他：

（1）、急診搶救病人院后開始處置時(shí)間≤5分鐘。

（2）、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。

（3）、急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告出結(jié)果時(shí)間≤2小時(shí)。平診檢查一般項(xiàng)目

報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)。

（二）終末控制指標(biāo)如下：

1、出入院診斷符合率≥90%

2、急重癥搶救成功率≥84%

3、無(wú)菌甲級(jí)愈合率≥97%，無(wú)菌切口感染率≤0.5%

4、病床使用率≥85%

5、院內(nèi)感染率≤7%，漏報(bào)率為06、傳染病漏報(bào)率為07、合理使用抗生素

8、平均住院天數(shù)，平均門診人次。

9、平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用。

10、單病種人均住院費(fèi)用。

11、病歷質(zhì)量甲級(jí)率≥90%，不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷。

12、臨床與放射診斷符合率≥90%

13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

14、三日確認(rèn)率≥95%

15、X片甲級(jí)率≥30%,不能出現(xiàn)丙級(jí)

16、麻醉死亡率＜0.02%

17、化驗(yàn)室質(zhì)控VIS＜15018、門診病歷合格率≥90%

四、檢查考核辦法：

1、科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實(shí)的，每次扣2分；執(zhí)行

不完整的，每項(xiàng)扣1分。各項(xiàng)扣分均到個(gè)人,并與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤。

2、醫(yī)務(wù)部每周對(duì)各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問(wèn)題,每項(xiàng)指標(biāo)扣個(gè)人2分，扣主任1分；統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣個(gè)人1分，科主任0.5分。

3、每分分值按醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)之規(guī)定執(zhí)行。