第一篇：病例分型標(biāo)準(zhǔn)

一、二、病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 為什么要進(jìn)行病例分型？

病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進(jìn)行病種病例組合是建立質(zhì)量、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際需要出發(fā)，借鑒國(guó)內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)院管理目標(biāo)，確定分類及軸心。下面就病例分型技術(shù)方法和特點(diǎn)作簡(jiǎn)要介紹。

一、病例分型特點(diǎn)

1.分型方法簡(jiǎn)便易掌握：“四型三線”分型法的優(yōu)點(diǎn)是從診療行為角度判別病情，把判斷病情與規(guī)范醫(yī)療行為結(jié)合在一起，易理解、易掌握。比“要素分型法”更易操作，不易混淆。

2.各病例組的同質(zhì)性好：同組病例具有相同的診斷，相似的病情、療程、診療措施和衛(wèi)生資源消費(fèi)需求；從統(tǒng)計(jì)學(xué)分析各型病例組內(nèi)變異小，各組間的差異大。

慢支并據(jù)組合病例中C型和D型病例所占比例判定病種病例復(fù)雜性和病情嚴(yán)重度就比較客觀。

4.病例組合方法可以滿足不同的管理需求：對(duì)服務(wù)對(duì)象的評(píng)價(jià)比如軍隊(duì)和地方病人、手術(shù)和非手術(shù)病人、自費(fèi)和勞保病人、大病統(tǒng)籌病人和醫(yī)療保險(xiǎn)病人均可以分別組合，達(dá)到同類病例相比的要

求。對(duì)服務(wù)單位的評(píng)價(jià)比如醫(yī)院、科室、醫(yī)生，也可以根據(jù)需要任意查詢。

5.有利于制定病例質(zhì)量、費(fèi)用指標(biāo)：醫(yī)療單位病例組合方法的延續(xù)性為病種質(zhì)量、費(fèi)用的縱向管理奠定了基礎(chǔ)，上一年度病種病例分型質(zhì)量、效率、費(fèi)用中位值、上限值，按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策規(guī)定加權(quán)后可成為下一年度的指標(biāo)值。

6.在分型指標(biāo)的選擇上，有意地剔除了診斷、住院日、醫(yī)療費(fèi)3個(gè)與病情相關(guān)的結(jié)果性指標(biāo)。選用其它原始變量指標(biāo)判別病情，主要是為了達(dá)到管理目的，即根據(jù)判定的病情分析評(píng)價(jià)住院日長(zhǎng)短、醫(yī)療費(fèi)高低是否與疾病、病情相符。

二、技術(shù)要點(diǎn)

1.病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多?？萍膊《加小胺中汀?，如創(chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。

疾病分型的目的是辨證施治和愈后評(píng)估，屬于生物醫(yī)學(xué)范疇；病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用成本，屬于管理科學(xué)范疇。

2.病案首頁(yè)和醫(yī)囑的填寫要正規(guī)不漏項(xiàng)：病例單元病情變量的選擇，主要從病案首頁(yè)和醫(yī)囑中選取變量。誤填和漏填都會(huì)影響分型結(jié)果。

3.關(guān)于病情變化問(wèn)題：分型以病人住院時(shí)的病情為準(zhǔn)，住院期間病例可能發(fā)生病情變化。病例分型的目的就是要提示臨床醫(yī)生注意這個(gè)變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措施，忽視變化可能會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī)。另一個(gè)目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因，首先要分析病情變化有無(wú)醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)院感染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，今后對(duì)類似病例要預(yù)先采取防范措施。

4.計(jì)算機(jī)判斷“失誤”問(wèn)題：首先應(yīng)該找的原因是醫(yī)生采集病人信息資料有無(wú)失誤，資料誤填或采取的治療措施有誤，都會(huì)導(dǎo)致分型“不準(zhǔn)確”，問(wèn)題的原因不在計(jì)算機(jī)，而在醫(yī)生醫(yī)療行為不規(guī)范，要求規(guī)范醫(yī)療行為正是實(shí)行病例分型管理要達(dá)到的主要目的。

5.增強(qiáng)質(zhì)量管理透明度的問(wèn)題：擔(dān)心增強(qiáng)病例質(zhì)量管理透明度的方法，會(huì)給自己帶來(lái)麻煩。實(shí)際麻煩并不在這里，實(shí)行雙向監(jiān)督是醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必然趨勢(shì)，醫(yī)療單位沒(méi)有透明度很高的、可靠的質(zhì)量管理措施和信譽(yù)保證，醫(yī)療保險(xiǎn)部門將不會(huì)與醫(yī)療 單位簽約，病人也不會(huì)選擇就醫(yī)。醫(yī)院的生存和發(fā)展將面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。

三、病情相關(guān)性分析

“病情”是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。規(guī)范醫(yī)生對(duì)病情的判斷，有利于對(duì)醫(yī)療行為作出正確的抉擇。

醫(yī)院管理人員熟悉和掌握病例分型方法，有利于在日常工作中更好地進(jìn)行醫(yī)療管理協(xié)調(diào)、反饋和評(píng)價(jià)。為了避免管理者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)病例分型概念的混淆，需要進(jìn)一步從三個(gè)方面來(lái)進(jìn)行診斷、病情、轉(zhuǎn)歸相關(guān)性分析。

1.從醫(yī)生角度分析病情與醫(yī)療行為的相關(guān)性：醫(yī)生習(xí)慣在接診病人時(shí)考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關(guān)專科治療。對(duì)患者的病情判斷，憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷是急癥的病人，會(huì)采取緊急措施處理；如果是危重的病人，會(huì)采取搶救的措施；如果是復(fù)雜疑難的病人會(huì)很快組織會(huì)診。這就是醫(yī)生判斷病情和醫(yī)療行為的相關(guān)作用。醫(yī)生對(duì)病情判斷失誤，往往貽誤診療時(shí)機(jī)，也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。

2.從病人的角度分析病情與醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性：患者的第一診斷相同，但病情會(huì)有個(gè)體差異，如年齡、身體健康狀況、發(fā)病時(shí)限、就診時(shí)機(jī)、隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。不分析病情因素對(duì)治療結(jié)果的影響，就無(wú)法解釋相同疾病住院日長(zhǎng)短、醫(yī)療費(fèi)高低差距很大的原因。如果將病人病情和第一診斷疾病結(jié)合起來(lái)綜合分析、評(píng)價(jià)治療結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用，更趨科學(xué)合理，也有說(shuō)服力。

3.從醫(yī)學(xué)和管理的不同角度分析轉(zhuǎn)歸與病情和診斷的相關(guān)性。從醫(yī)學(xué)角度，臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評(píng)估預(yù)后。而管理者要關(guān)注的是相同的第一診斷疾病為什么會(huì)出現(xiàn)不同的診療結(jié)果，如同樣診斷是

肺炎的病人，為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結(jié)果與診斷和病情相關(guān)，哪些結(jié)果與診斷和病情不相關(guān)。臨床有的病例死亡，屬于病情危重救治無(wú)效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所致非正常死亡。凡與診斷和病情相關(guān)的轉(zhuǎn)歸屬于自然的、正常的，否則就要從診療行為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。管理者采取的對(duì)策是針對(duì)不同的病情，對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為提出不同的規(guī)范要求；同時(shí)還要對(duì)醫(yī)生采取的醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)估，合理評(píng)價(jià)醫(yī)生的檢診質(zhì)量、效率、效益，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員安心臨床工作，盡心盡 力的為病人服務(wù)。

綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原則簡(jiǎn)化為四句口訣：“單純病例AB型，復(fù)雜病例CD型；急需處理是B型，需要搶救是D型?！?各類醫(yī)務(wù)人員人員在理解掌握的基礎(chǔ)上，很容易掌握這項(xiàng)管理技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。

病例分型的方法：

依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療行為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個(gè)類型；

A 型（單純普通病例）：中青年患者居多、普通、單

純、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長(zhǎng)，費(fèi)用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。

B 型（單純急癥病例）：中青年患者居多，病種 單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費(fèi)用一般低于其它型病例。

C 型（復(fù)雜疑難病例）：中老年病人居多，病情 復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時(shí)沒(méi)有生命危險(xiǎn)，不需要搶救，住院日長(zhǎng)，費(fèi)用消耗較多。

D 型（復(fù)雜危重病例）：病情 危重復(fù)雜、有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較 C 型短，費(fèi)用消耗多。

根據(jù)“四型三線”分型法，劃為單純病例AB型、復(fù)雜病例CD型。

對(duì)正在住院的病例，主管醫(yī)師依據(jù)每天病情變化，在疾病的動(dòng)態(tài)演變中隨時(shí)分型。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤病例分型管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

“四型三線”病例分型法

第一步：病人住院后，相關(guān)科室的主管醫(yī)師根據(jù)病人的病情和基本醫(yī)療行為特征進(jìn)行病例分型。按照“四型三線”

理論采用先劃中線的原則初步劃分為AB型和CD型病例。

根據(jù)衛(wèi)生部《住院病歷首頁(yè)》規(guī)范，可采用首頁(yè)分類法。分型取用的主要變量是：年齡、入院情況、入院方式、診斷個(gè)數(shù)、輸血與否、會(huì)診與否、搶救成功與否、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、切口愈合情況、入院次數(shù)、出院診斷。

(1)年齡＞ 70歲或新生兒均為CD型病例；

(2)入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例；

(3)入院時(shí)情況：入院時(shí)情況為危重急癥的均為CD型病例；

(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例；

(5)入院后確診日期：確診時(shí)間＞7 天者為CD型病例；

(6)病理診斷：惡性腫瘤改變者為CD型病例；

(7)搶救：凡經(jīng)搶救者為CD型病例；

(8)手術(shù)操作：急診手術(shù)者為B、D型，三級(jí)以上手術(shù)均為CD型病例；

(9)會(huì)診情況：院級(jí)會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為CD型病例；

(10)護(hù)理等級(jí)：I 級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為 CD型病例。

(11)有三個(gè)以上診斷多為CD型病例。

(12)接受輸血的為CD型病例

凡具備以上12項(xiàng)指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件，均劃分為CD型病例，對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過(guò)程決定分型。

第二步：在第一步分型分出CD、AB 型的基礎(chǔ)上，再根據(jù) A、B、C、D 型的特點(diǎn)進(jìn)一步分型。

(1)首先根據(jù)首頁(yè)分類法分出CD型病例，AB型病例則根據(jù)入院時(shí)情況即可簡(jiǎn)單分型。

(2)CD型病例可根據(jù)病情的危重程度，有否循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭之一者，需要積極搶救與否，再劃分為C或D型。AB 型再根據(jù)有否需要緊急處理劃分 A 或 B 型；

(3)判斷病情和診斷的時(shí)間界定原則上以入院時(shí)的情況為標(biāo)準(zhǔn)，入院以后出現(xiàn)的病情加重變化，則應(yīng)檢查是否因診療處置不當(dāng)所致。因診療處置不當(dāng)所致，不能更改分型，如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型；

(4)醫(yī)院在以上基本分型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)我院診療技術(shù)水平制定不同級(jí)別的急診和手術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以利于A、B、型病例的診治。D型病例的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則必須有反映病情危重的相關(guān)指標(biāo)。

(5)病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師在病人入院時(shí)完成，在首頁(yè)上做出標(biāo)記。入院以后出現(xiàn)的病情加重變化，如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型。病例歸檔后由科室質(zhì)控員和病案管理人員根據(jù)首頁(yè)資料對(duì)分型病例進(jìn)行復(fù)核。

(6)病案室每月將各型病例統(tǒng)計(jì)歸類報(bào)表；內(nèi)容包括各型病例總數(shù)、百分率、CD 型病例率、平均住院日、平均費(fèi)用、費(fèi)用超標(biāo)率、各型死亡率。

(7)醫(yī)教科根據(jù)每月統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行病例分型質(zhì)量分析及考核。、計(jì)算機(jī)病例分型方法 :

有條件以后醫(yī)院信息科可在醫(yī)院HIS 基礎(chǔ)上安裝病例分型質(zhì)量管理程序和 CC-DRGs 系統(tǒng)，對(duì)病例分型及費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)控制。實(shí)現(xiàn)分型自動(dòng)化、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)范化、評(píng)價(jià)智能化。

應(yīng)用病例分型質(zhì)量管理信息系統(tǒng)后醫(yī)院要有如下評(píng)價(jià)指標(biāo)： CD 率、病例質(zhì)量?jī)?yōu)良率、住院日超限率、醫(yī)療費(fèi)超限率、出院患者滿意度、病例質(zhì)量綜合值、每病床綜合值、成本和毛利潤(rùn)。醫(yī)務(wù)科對(duì)病例分型的每月評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果及病例分型的實(shí)時(shí)質(zhì)量進(jìn)行分析及考核。、分型費(fèi)用監(jiān)控

通過(guò)病例分型管理，可以采取設(shè)置同病種同型病例的醫(yī)療費(fèi)用上限方式控制費(fèi)用的增長(zhǎng)。即能夠達(dá)到控制醫(yī)療質(zhì)量的目的，又能取得降低醫(yī)療費(fèi)用的效益。

(1)各型病例人均費(fèi)用： A、B型病例人均費(fèi)用較C、D型病例醫(yī)療費(fèi)用低、其中單純急癥的B型病例醫(yī)療費(fèi)最低，復(fù)雜危重病例的 D 型費(fèi)用最高，C型病例人均費(fèi)用較AB型

多，D型病例人均費(fèi)用是C型的三倍。

(2)藥費(fèi)：AB型人均藥費(fèi)比例占23~33%，CD型人均藥費(fèi)占38%。

(3)檢查費(fèi)： AB型病例撿查占11~12%，CD型病例檢查費(fèi)占 7 ~10%，病情越重檢查費(fèi)所占比例越低。

(4)治療費(fèi)：A型病例治療費(fèi)占64%，B、C、D型病例占 51~54%，藥費(fèi)比例降低，治療費(fèi)比例將提高。病例分型質(zhì)量管理引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療，解決看病貴的問(wèn)題。、病例分型質(zhì)量管理目標(biāo)：

(1)CD 率三級(jí)醫(yī)院≥ 45%、病例質(zhì)量?jī)?yōu)良率≥ 80%。(2)A 型：診斷不能出現(xiàn)“ 待查 ”，初確診符合率要達(dá)到 100% ；2 周內(nèi)重復(fù)住院率為 0 ；藥費(fèi)超限率低于 20% ； 住院日超限率低于20%。

(3)B 型：三日確診率 100%； 初確診符合率達(dá)到 90% 以上 ；住院日超限率低于 15% ；藥費(fèi)超限率低于 15% ；治療費(fèi)超限率低于15%；治愈率達(dá)到95%以上；術(shù)前住院日少于3天。

(4)C 型：待查病例有會(huì)診紀(jì)錄單；三日確診率達(dá)80%以上 ；初確診符合率達(dá)到 85% 以上；2周內(nèi)重復(fù)住院率低于 20% ；初確診符合率達(dá)到 30% ；住院日超限率低于 30% ； 藥費(fèi)超限率低于 30% ；檢查費(fèi)超限率低于 30% ；術(shù)前住

院日少于7天。

(5)D 型：要有搶救紀(jì)錄、會(huì)診紀(jì)錄 ；三日確診率達(dá)80%以上;初確診符合率達(dá)到 80% 以上;藥費(fèi)超限率低于 35%;藥費(fèi)超限率低于 35% CD 型病例轉(zhuǎn)歸率越高，表明質(zhì)量水平越高。通過(guò)分型質(zhì)量監(jiān)控既反映了醫(yī)院及科室的工作強(qiáng)度，又反映了醫(yī)院及科室的技術(shù)水平，解決了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理技術(shù)因素難以量化的深層次問(wèn)題。

我院的病例分型質(zhì)量管理方案，在實(shí)踐中要不斷完善和提高，依托現(xiàn)代信息化科學(xué)管理平臺(tái)，逐步現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)字化管理，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平。

第二篇：精神分裂癥單純型病例

精神分裂癥案例變得邋邋遢遢的“?；ā?/p>

劉小瑩（化名），現(xiàn)年24歲，某?？茖W(xué)校畢業(yè)后在某外貿(mào)部門搞財(cái)務(wù)。其身材苗條、面容姣好，雖未身著名牌服裝，因會(huì)搭配穿著和修飾，故穿著打扮非常得體，顯得賢淑且端莊秀麗，在讀專科學(xué)校時(shí)被同學(xué)譽(yù)為“?；ā?，整天被充滿愛(ài)慕之心的男同學(xué)捧著、追著。20歲大專畢業(yè)參加工作后，開(kāi)始頗受單位的男士們（尤其是未婚者0的“關(guān)注”。但近2年來(lái)，同事們漸漸發(fā)現(xiàn)劉小瑩不再像以前那樣那樣梳妝打扮，穿著也不再得體，常常是邋邋遢遢的，身上也發(fā)出一陣陣濃烈的汗臭味，上班遲到早退，工作效率明顯下降且總是出差錯(cuò)，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、同事與家人、朋友的關(guān)心、詢問(wèn)不理不睬，對(duì)年老多病的父母漠不關(guān)心，不論誰(shuí)問(wèn)她問(wèn)題均回答極為簡(jiǎn)單。劉小瑩的姑姑（一位醫(yī)務(wù)工作者）來(lái)廣州出差，發(fā)現(xiàn)其種種異常并詳細(xì)詢問(wèn)了其父母以后，懷疑其可能有“心理問(wèn)題”而帶到某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的精神科就診，經(jīng)詳細(xì)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及精神檢查，精神科的專家診斷劉小瑩患有“精神分裂癥（單純型）?！?/p>

【點(diǎn)評(píng)】精神分裂癥是一組對(duì)人們心身健康影響甚大，致殘率甚高，但病因迄今仍未明了的嚴(yán)重的精神疾病。精神分裂癥多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感和行為等多方面的異常及精神（心理）活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。精神分裂癥病人的意思往往是清晰的，智能不受影響。精神分裂癥的病程多遷延，且反復(fù)加重和惡化。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，可以將精神分裂癥分為：①單純型；②青春型；③緊張型；④偏執(zhí)型；⑤未定型或未分化型；⑥緩解型；⑦殘留型等臨床類型。

劉小瑩是精神分裂癥單純型的病人。單純型常在青少年期發(fā)病，起病潛隱，發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)以思維貧乏（概念減少，病人自覺(jué)腦中空空如也，回答問(wèn)題雖然切題，但極為簡(jiǎn)單）、情感淡漠（對(duì)外界的刺激，甚至是有與自身利益密切相關(guān)的事件也無(wú)動(dòng)于衷，反應(yīng)平淡或缺乏要求）等，社會(huì)功能受到嚴(yán)重?fù)p害，整個(gè)精神活動(dòng)趨向衰退。劉病人緩慢發(fā)病，應(yīng)答問(wèn)題簡(jiǎn)單，情緒反應(yīng)平淡，對(duì)家人，對(duì)自己漠不關(guān)心，缺乏生活的動(dòng)力，社會(huì)功能（包括人際交往能力、工作能力等）受到影響，因此被確診為精神分裂癥單純型。

第三篇：MDS WHO診斷分型標(biāo)準(zhǔn)2008述評(píng)

WHO（2008）骨髓增生異常綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

肖志堅(jiān)

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組異質(zhì)性克隆性造血干細(xì)胞疾病，其生物學(xué)特征是髓系細(xì)胞（粒系、紅系、巨核系）一系或多系發(fā)育異常和無(wú)效造血，可以伴有原始細(xì)胞增多。臨床和血液學(xué)特征是外周血細(xì)胞一系或多系減少，骨髓有核細(xì)胞常增多且形態(tài)異常，可伴有原始細(xì)胞增多，轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病的危險(xiǎn)性明顯增高[1-3]。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2001年頒布的MDS分型標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已取代1982年法、美、英（FAB）協(xié)作組提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，并為國(guó)際上普遍采用。由于該標(biāo)準(zhǔn)仍依賴于FAB分型的框架，除5q-綜合征從細(xì)胞遺傳學(xué)上確立為一個(gè)獨(dú)立的疾病之外，其他的分型仍完全依靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)的評(píng)價(jià)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)完全按該標(biāo)準(zhǔn)提出的骨髓細(xì)胞發(fā)育異常與血細(xì)胞減少的標(biāo)準(zhǔn)有些患者無(wú)法進(jìn)行分型診斷，Verburgh 等對(duì)221例FAB低危MDS患者進(jìn)行了WHO標(biāo)準(zhǔn)（2001）重新分型，部分患者雖表現(xiàn)為單純的貧血，但骨髓除了紅系以外還有其他系別的發(fā)育異常，按WHO分型標(biāo)準(zhǔn)不能將其歸入RA或RAS，若將其歸入RCMD亦不正確，因?yàn)橥庵苎獌H只有單純的貧血。我們的研究也發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞<5%的患者中那些骨髓僅有紅系發(fā)育異常而外周血有兩系或三系細(xì)胞減少、骨髓有兩系或三系發(fā)育異常形態(tài)學(xué)異常而外周血僅只有一系血細(xì)胞減少以及有克隆性染色體核型異常而骨髓三系均無(wú)發(fā)育異常形態(tài)學(xué)異常的患者無(wú)法按MDS（2001）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確的分型診斷。

MDS（2008）標(biāo)準(zhǔn)（表1）主要是對(duì)原始粒細(xì)胞<5%那部分患者的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂：①兒童MDS提出了一個(gè)暫定類型“兒童難治性血細(xì)胞減少（refractory cytopenia of childhood, RCC）”:持續(xù)性血細(xì)胞減少，骨髓有發(fā)育異常形態(tài)學(xué)異常，外周血原始細(xì)胞<2%,骨髓原始細(xì)胞<5%,大部分RCC患兒骨髓活檢為骨髓增生減低，應(yīng)與獲得性再生障礙性貧血及遺傳性骨髓衰竭綜合征相鑒別;②提出了一個(gè)新的類型“難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常（RCUD）”，包括MDS（2001）標(biāo)準(zhǔn)中的“難治性貧血（RA）”以及新提出的“難治性中性粒細(xì)胞減少（RN）”和“難治性血小板減少（RT）；③將環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞≥15% RCMD-RS患者歸入RCMD，取消了RCMD-RS；④重新定義了MDS-U：外周血原始細(xì)胞為1%的RCUD和RCMD患者或骨髓單系發(fā)育異常形態(tài)學(xué)異常而外周血有三系血細(xì)胞減少或外周血持續(xù)性血細(xì)胞減少且原始細(xì)胞≤1%，骨髓1系或1系以上髓系中發(fā)育異常的細(xì)胞〈10%但有可作為MDS診斷的推定證據(jù)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常且原始細(xì)胞<5%；⑤提出骨髓紅細(xì)胞比例≥50%的患者其分型診斷時(shí) 基金資助：國(guó)家自然科學(xué)基金（30670899）；天津市自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（08JCZDJC19200）作者單位：300020 天津，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院；實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 [5][4]

原始細(xì)胞比例按有核細(xì)胞中所占比例。

此外，對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)異常做了進(jìn)一步規(guī)定。MDS發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)特征：①異常紅細(xì)胞生成：核出牙，核間橋，核碎裂，多核，核過(guò)分葉，核的幼巨紅細(xì)胞樣改變，環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞，空泡，PAS陽(yáng)性；②異常粒細(xì)胞生成：胞體小或常為胞體大（small or usually large size）,核低分葉（假Pelger-Hu?t異常），不規(guī)則過(guò)分葉，顆粒減少，無(wú)顆粒，假的Chediak-Higashi顆粒，Auer小體；③異常巨核細(xì)胞生成：小巨核細(xì)胞，核低分葉，多核。MDS的重現(xiàn)染色體異常包括：①非平衡異常：+8，-7或del(7q),-5或del(5q),del(20q),-Y,i(17q)

或

t(17p),-13

或

del(13q),del(11q),del(12p)

或

t(12p),del(9q),idic(X)(q13)，其中+8，del(20q),和-Y，在不符合形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的情況下不能作為MDS的確診依據(jù)；②平衡異常：t(11;16)(q23;p13.3), t(3;21)(q26.2;q22.1),t(1;3)(p36.3;q21.1),t(2;11)(p21;q23),inv(3)(q21q26.2),t(6;9)(p23;q34)。

筆者對(duì)MDS（2008）標(biāo)準(zhǔn)有以下幾點(diǎn)初步體會(huì)：

其一是細(xì)化與完善：對(duì)發(fā)育異常的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特別是細(xì)胞遺傳學(xué)異常作了具體細(xì)致的描述，且對(duì)各亞型外周血血細(xì)胞減少和骨髓發(fā)育異常形態(tài)學(xué)改變的系別數(shù)作了修訂和明確的規(guī)定（表2）。我們的研究證實(shí)那些符合“MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)”的患者按MDS（2008）標(biāo)準(zhǔn)均可做出明確的分型診斷；

其二是我國(guó)現(xiàn)階段要推行該標(biāo)準(zhǔn)尚有以下兩點(diǎn)亟待解決：①細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析依然是MDS診斷分型的基本手段，但形態(tài)學(xué)分析受骨髓涂片制備好壞、計(jì)數(shù)細(xì)胞數(shù)多少及閱片人經(jīng)驗(yàn)的影響很大，因此，首先應(yīng)統(tǒng)一和規(guī)范MDS發(fā)育異常形態(tài)學(xué)改變的判定標(biāo)準(zhǔn)，其次應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化“判定某系是否有發(fā)育異常形態(tài)學(xué)改變需發(fā)育異常形態(tài)表現(xiàn)的細(xì)胞≥10％該系細(xì)胞≥10%（外周血分類計(jì)數(shù)200個(gè)白細(xì)胞，骨髓分類計(jì)數(shù)500個(gè)有核細(xì)胞）”這一量的概念；②細(xì)胞遺傳學(xué)應(yīng)作為疑似MDS患者的必須診斷檢測(cè)項(xiàng)目，由于MDS是一種骨髓衰竭性疾病，常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查常難以獲得可分析的分裂象（分析至少15個(gè)中期分裂相均正常者判定為正常核型；至少3個(gè)中期分裂相出現(xiàn)同一染色體缺失、至少2個(gè)中期分裂相出現(xiàn)同一染色體獲得或同一結(jié)構(gòu)異常判定為克隆性異常核型。），因此，應(yīng)至少包括5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53等探針在內(nèi)的FISH檢測(cè)也應(yīng)作為疑似MDS患者的必須實(shí)驗(yàn)室檢查。

其三是正如當(dāng)初“WHO造血組織和淋巴組織腫瘤分類方案（2001）”推出時(shí)方案制定專家所言“該標(biāo)準(zhǔn)是開(kāi)放的”一樣，MDS（2008）標(biāo)準(zhǔn)依然是“開(kāi)放的”。原始細(xì)胞不增高（<5%）的MDS患者的診斷和鑒別診斷還是臨床一個(gè)令人棘手的問(wèn)題，采用Ras、fms、KIT D816V和V617F Jak2等基因突變檢測(cè)，用CD34+/CD133+細(xì)胞組群用基因芯片進(jìn)行基因表達(dá)檔案

（GEF）分析，以及用流式細(xì)胞術(shù)免疫表型分析、骨髓活檢切片免疫組織化學(xué)染色等檢測(cè)方法在MDS診斷中的作用和地位尚有待進(jìn)一步研究確定。此外，MDS的確診有時(shí)需要一個(gè)過(guò)程，那些①髓系細(xì)胞中一系或多系血細(xì)胞減少，持續(xù)≥6個(gè)月：紅細(xì)胞（HGB＜110g/L）；中性粒細(xì)胞（ANC＜1.5×109/L）和（或）巨核細(xì)胞系（PLT＜100×109/L）；②經(jīng)全面檢查，不能達(dá)到MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)和③排除一切能引起血細(xì)胞減少的原因的患者可以考慮為“意義未定的特發(fā)性血細(xì)胞減少，Idiopathic cytopenia of uncertain(undetermined)significance, ICUS”，但需密切監(jiān)測(cè)這些患者的血液學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)狀況，一旦符合MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為MDS。參考文獻(xiàn)

1.肖志堅(jiān)，郝玉書(shū)。規(guī)范我國(guó)骨髓增生異常綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷。中華血液學(xué)雜志，2008，29（1）：1-2

2.肖志堅(jiān)。骨髓增生異常綜合征的規(guī)范化治療。中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（14）：

1091-1094 3.肖志堅(jiān)，郝玉書(shū)。骨髓增生異常綜合征的治療選擇。中華內(nèi)科雜志，2007，46（4）：265-267 4.Verburgh E, Achten R, Louw VJ, et al.A new disease categorization of low-grade

myelodysplastic syndromes based on the expression of cytopenia and dysplasia in one versus more than one lineage improves on the WHO classification.Leukemia, 2007, 21:668–677 5.于明華，徐澤峰，李璘，等。骨髓原始細(xì)胞比例不增高的骨髓增生異常綜合征患者的診

斷分型再評(píng)價(jià)。中華血液學(xué)雜志，2009，30（1）：3-7

表1 骨髓增生異常綜合征的外周血和骨髓異常表現(xiàn) 疾病類型

難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常（RCUD）難治性貧血（RA）

難治性中性粒細(xì)胞減少（RN）難治性血小板減少（RT）難治性貧血伴有環(huán)狀 鐵粒幼紅細(xì)胞(RARS)難治性血細(xì)胞減少伴 有多系發(fā)育異常(RCMD)

貧血 無(wú)原始細(xì)胞 血細(xì)胞減少

無(wú)原始細(xì)胞或罕見(jiàn)（<1%）2 無(wú)Auer小體 單核細(xì)胞

外周血

單系細(xì)胞減少或兩系細(xì)胞減少1 無(wú)原始細(xì)胞或罕見(jiàn)（<1%）2

骨髓

單系別發(fā)育異常：一個(gè)髓系細(xì)胞中發(fā)育異常的細(xì)胞≥10%

原始細(xì)胞<5%

環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞<15% 環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞≥15% 僅有紅系發(fā)育異常原始細(xì)胞<5%

髓系中≥2個(gè)系別中發(fā)育異常的細(xì) 胞≥l 0%（中性粒細(xì)胞和/或紅系 祖細(xì)胞和/或巨核細(xì)胞）骨髓原始細(xì)胞<5% 無(wú)Auer小體

環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞±15%

難治性貧血伴有原始細(xì)胞 過(guò)多-I(RAEB-I)

血細(xì)胞減少 原始細(xì)胞<5% 無(wú)Auer小體 單核細(xì)胞

1系或多系發(fā)育異常 原始細(xì)胞5%～9% 無(wú)Auer小體 1系或多系發(fā)育異常 原始細(xì)胞10%～19% 有或無(wú)Auer小體

1系或1系以上髓系中發(fā)育異常的細(xì)胞小于10%但有可作為MDS診斷的推定證據(jù)的細(xì)胞異常學(xué)異常 原始細(xì)胞<5%

難治性貧血伴有原始細(xì)胞 過(guò)多-II(RAEB-II)

血細(xì)胞減少 原始細(xì)胞5%～19% 有或無(wú)Auer小體 單核細(xì)胞< l×l09/L

MDS不能分類(MDS-U)血細(xì)胞減少 原始細(xì)胞≤1%2

MDS伴有單純del(5q)貧血

血小板數(shù)正?；蛟龈?無(wú)原始細(xì)胞或罕見(jiàn)（<1%）

巨核細(xì)胞數(shù)正常或增加伴 有核分葉減少 原始細(xì)胞<5% 單純del(5q)無(wú)Auer小體

偶可見(jiàn)2系細(xì)胞減少。全血細(xì)胞減少的患者應(yīng)歸于MDS-U。

如果骨髓原始細(xì)胞百分比<5%而外周血原始細(xì)胞為2%-4%,診斷分型為RAEB-Ⅰ。外周血原始細(xì)胞為1%的RCUD和RCMD患者應(yīng)歸于MDS-U。3

有Auer小體和外周血原始細(xì)胞<5%和骨髓原始細(xì)胞<10%的患者應(yīng)歸于RAEB-Ⅱ。

表2骨髓原始細(xì)胞不增高的MDS血細(xì)胞減少和發(fā)育異常特征的總結(jié)

血細(xì)胞減少 1系細(xì)胞減少 2系細(xì)胞減少

發(fā)育異常 1系

疾病類型 RCUD RA RN RT

1系細(xì)胞減少 2系細(xì)胞減少 全血細(xì)胞減少 1系細(xì)胞減少 2系細(xì)胞減少 全血細(xì)胞減少 1系細(xì)胞減少 2系細(xì)胞減少 全血細(xì)胞減少

多系和環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞≥15%

RCMD

1系和環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞≥15%1系

多系（≥2個(gè)髓細(xì)胞系）

MDS-U RCMD RARS

第四篇：衛(wèi)生部明確甲型H1N1流感確診病例出院標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部明確甲型H1N1流感確診病例出院標(biāo)準(zhǔn)

新華網(wǎng)北京5月15日電（記者周婷玉）為進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好甲型H1N1流感診療工作，衛(wèi)生部組織專家組及有關(guān)專家研究制定了《甲型H1N1流感確診病例出院標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，并于15日印發(fā)各地。

根據(jù)《甲型H1N1流感確診病例出院標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，甲型H1N1流感確診病例同時(shí)滿足下列條件時(shí)，可以出院：

一是體溫正常，流感樣癥狀消失3天或3天以上，無(wú)并發(fā)癥，臨床情況穩(wěn)定； 二是流感樣癥狀消失后，次日起連續(xù)2天（每天1次）咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)均為陰性。

鑒于目前對(duì)甲型H1N1流感病毒的病原學(xué)特點(diǎn)尚未完全掌握，衛(wèi)生部要求各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要組織做好本轄區(qū)甲型H1N1流感確診病例出院前糞便標(biāo)本采集和甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)工作。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性要及時(shí)上報(bào)。

衛(wèi)生部還要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)做好患者出院后隨訪工作。

第五篇：甲型H1N1流感病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案

甲型H1N1流感病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案

(2009年修訂版)

根據(jù)甲型H1N1流感疫情發(fā)展情況，為進(jìn)一步加強(qiáng)甲型H1N1流感病例運(yùn)轉(zhuǎn)工作，有效控制疫情，保障患者安全,現(xiàn)就甲型H1N1流感病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作制定如下方案：

一、基本要求

（一）設(shè)區(qū)的市級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)甲型H1N1流感疑似病例和確診病例轉(zhuǎn)運(yùn)的指揮調(diào)度工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需轉(zhuǎn)運(yùn)疑似比病例、確診病例時(shí)，向設(shè)區(qū)的市級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門報(bào)告，設(shè)區(qū)的市級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門通知急救中心（站）將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）急救中心（站）應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的區(qū)域停放轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車輛，配置洗消設(shè)施，配備專門的醫(yī)務(wù)人員、司機(jī)、救護(hù)車輛負(fù)責(zé)甲型H1N1流感疑似病例和確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和急救中心（站)應(yīng)當(dāng)做好患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄，并及時(shí)報(bào)設(shè)區(qū)的市級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門。

二、轉(zhuǎn)運(yùn)要求

（一）轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車輛車載醫(yī)療設(shè)備（包括擔(dān)架）專車專用，駕駛室與車廂密封隔離，車內(nèi)設(shè)專門的污染物品放置區(qū)域，配備防護(hù)用品，消毒液，快速洗手消毒劑。

（二）醫(yī)務(wù)人員穿工作服、隔離衣、戴手套、工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩；司機(jī)穿工作服，戴外科口罩、手套。

（三）醫(yī)務(wù)人員、司機(jī)接觸甲型H1N1流感疑似病例或者確診病例后，要及時(shí)更換防護(hù)物品。

（四）轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)當(dāng)開(kāi)窗通風(fēng)。

（五）醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)的防護(hù)，車輛、醫(yī)療用品及設(shè)備消毒，污染物品處理等按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（六）轉(zhuǎn)運(yùn)甲型H1N1流感疑似病例或確診病例后，救護(hù)車輛及車內(nèi)設(shè)備必須消毒后再轉(zhuǎn)運(yùn)下一例患者。

三、有關(guān)工作流程

（一）穿、戴防護(hù)用品→出車至醫(yī)療機(jī)構(gòu)接患者→患者戴外科口罩→將患者安置在救護(hù)車→將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)→車輛及設(shè)備消毒→轉(zhuǎn)運(yùn)下一例患者。

（二）穿戴及脫摘防護(hù)物品流程。

穿戴防護(hù)用品流：洗手或手消毒→戴帽子→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→穿工作服→穿隔離衣→戴手套。

脫摘防護(hù)物品流程：摘手套→洗手或手消毒→脫隔離衣→洗手或手消毒→摘口罩帽子→洗手或手消毒。

（三）醫(yī)務(wù)人員、司機(jī)下班前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生→淋浴更衣。

（四）救護(hù)車清潔消毒：

1.空氣：開(kāi)窗通風(fēng)。

2.車廂及物品表面：進(jìn)行常規(guī)清潔與消毒。