第一篇：養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量滿意率調(diào)查表

養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量滿意率調(diào)查表

尊敬的老年人：您好！

這是專門設(shè)計(jì)的一份簡(jiǎn)單的調(diào)查問(wèn)卷，目的是了解您入住的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)工作。在此，我們提出一些問(wèn)題，請(qǐng)您根據(jù)親身感受，在每一個(gè)問(wèn)題的五個(gè)答案中選擇一個(gè)答案打“√”，實(shí)事求是地反映出您的看法。

填寫此表，是不記名的，我們將負(fù)責(zé)為您保密，請(qǐng)不要有任何顧慮。

謝謝您的合作！

北京市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量星級(jí)評(píng)定委員會(huì)

年 月 日

調(diào)查說(shuō)明：

1、本調(diào)查問(wèn)卷由調(diào)查人員通過(guò)訪談，執(zhí)筆填寫，其他人員不得代填代答。

2、在入住人數(shù)不超過(guò)20人的機(jī)構(gòu)采取普查的方式，超過(guò)20人的機(jī)構(gòu)采取分類（自理、半自理和完全不能自理的老人）隨機(jī)抽樣或隨機(jī)訪談的方式進(jìn)行，樣本量20人。

3、舉例：您認(rèn)為養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)您的態(tài)度如何？ 5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差 如果您選擇“很好”，就請(qǐng)?jiān)凇昂芎谩鄙洗颉啊獭?；如選擇“較好”，就在“較好”上打“√”，以下如此類推。

入住老人征求意見(jiàn)表

1、您在入住期間對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總的印象如何？

5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差

2、您認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境是否清潔衛(wèi)生？

5.衛(wèi)生 4.較衛(wèi)生 3.一般 2.較差 1.很差

3、您對(duì)接待工作是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

4、您初入休養(yǎng)區(qū)時(shí)是否得到服務(wù)人員和藹熱情的接待？ 5.熱情 4.較熱情 3.一般 2.較冷淡 1.冷淡

5、入住后，服務(wù)人員是否詳細(xì)地向您介紹過(guò)有關(guān)規(guī)章制度和注意事項(xiàng)？

5.詳細(xì) 4.較詳細(xì) 3.一般 2.不詳細(xì) 1.沒(méi)有

6、您認(rèn)為養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)您的態(tài)度如何？

5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差

7、養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)您是否經(jīng)?？赐?/p>

5.每日探望 4.有時(shí)有 3.說(shuō)不清 2.不常有 1.沒(méi)有

8、您認(rèn)為醫(yī)生/護(hù)士/養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)您的態(tài)度如何？ 5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差

9、您對(duì)機(jī)構(gòu)提供的各項(xiàng)服務(wù)的內(nèi)容和流程是否了解？

5.很清楚 4.清楚 3.一般 2.不太清楚 1.不清楚

10、您對(duì)個(gè)人生活照料服務(wù)方面的整體服務(wù)印象如何？ 5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差

11、您對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的飲食是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

12、您的居室內(nèi)能否及時(shí)供應(yīng)開(kāi)水？

5.能 4.基本能 3.一般 2.不太能 1.不能

13、您在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)居住方便不方便？

5.很方便 4.較方便 3.一般 2.不太方便 1.不方便

14、您對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的洗衣服務(wù)是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

15、您住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在安全方便上是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

16、您對(duì)本機(jī)構(gòu)的就醫(yī)是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

17、您對(duì)本機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備、環(huán)境安全與否是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

18、如果您對(duì)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)有意見(jiàn)，怎樣解決您了解嗎？

5.很清楚 4.清楚 3.一般 2.不太清楚 1.不清楚

19、您對(duì)機(jī)構(gòu)提供的各項(xiàng)服務(wù)完成質(zhì)量、及時(shí)性和服務(wù)態(tài)度滿意嗎？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意 20、您對(duì)本機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理和服務(wù)質(zhì)量，是否還有以上未涉及到的方面需要提出批評(píng)建議，具體是：

第二篇：公眾對(duì)環(huán)境滿意率調(diào)查表

公眾對(duì)環(huán)境滿意率調(diào)查問(wèn)卷

一、說(shuō)明

１、請(qǐng)您認(rèn)真閱讀問(wèn)卷內(nèi)容，并根據(jù)您所掌握的情況對(duì)選項(xiàng)劃“√”； ２、真誠(chéng)希望您提出寶貴的意見(jiàn)和建議；

３、十分感謝您的參與！

二、調(diào)查內(nèi)容

1、您是否知道XXXX市正在創(chuàng)建國(guó)家環(huán)保模范城市（簡(jiǎn)稱“創(chuàng)?！保?？

①知道②不知道

2、您認(rèn)為市委、市政府對(duì)環(huán)境保護(hù)工作是否重視？

①重視②基本重視③不重視④說(shuō)不清

3、您認(rèn)為您所在的縣、區(qū)黨委、政府對(duì)環(huán)境保護(hù)工作是否重視？

①重視②基本重視③不重視④說(shuō)不清

4、您對(duì)環(huán)保部門的工作是否滿意？

①滿意②基本滿意③不滿意

5、您對(duì)本地的環(huán)境狀況是否滿意？

①滿意②基本滿意③不滿意

6、影響您不滿意的環(huán)境因素是什么？

①空氣質(zhì)量不好②水環(huán)境污染③環(huán)境衛(wèi)生差④生活、娛樂(lè)噪聲 ⑤工業(yè)、施工、交通噪聲⑥生態(tài)破壞⑦環(huán)境執(zhí)法、管理不嚴(yán) ⑧環(huán)保設(shè)施建設(shè)與當(dāng)前環(huán)保要求有差距⑨其它原因

7、如遇到環(huán)境問(wèn)題，您是否知道通過(guò)“12369”環(huán)保熱線進(jìn)行投訴？

①知道②不知道③知道但不愿參與

8、您對(duì)政府環(huán)保工作有何建議？

問(wèn)卷時(shí)間：年月日

第三篇：病房護(hù)士服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表

病房護(hù)士服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表

同志：你好！

感謝您來(lái)到漳浦縣中醫(yī)院就診！您的需要是我們護(hù)士的責(zé)任；您的滿意，是我們追求的目標(biāo)；一切為了您是我們服務(wù)的宗旨。憑著您親身的體驗(yàn)、敏銳的觀察，請(qǐng)您提出寶貴的意見(jiàn)，以便更好的促進(jìn)我們的護(hù)理工作。謝謝！

一、您的一般資料（請(qǐng)?jiān)诤线m的空格里加上√）

1、年齡：□18歲以下□19-34歲□35-39 歲□60-75 歲□75 歲以上

2、住院天數(shù)：□1-6天□7-14 天□15-21 天□22天以上

3、手術(shù)：□已做□未做□不需做

4、職業(yè)：□工人□農(nóng)民□學(xué)生□干部□其他

5、填表人：□病人□陪護(hù)

二、請(qǐng)對(duì)以下各項(xiàng)給予您的意見(jiàn)：

1、是否知道本科室的護(hù)士長(zhǎng)是誰(shuí)？□知道□不知道

2、您是否知道您的責(zé)任護(hù)士是準(zhǔn)？□知道□不知道

3、入院時(shí)，您是否滿意護(hù)士的接待？□滿意□較滿意□不滿意

4、本病室的護(hù)士長(zhǎng)是否深入病房？□經(jīng)常□偶爾□沒(méi)有

5、護(hù)士是否向您介紹了病室環(huán)境？□詳細(xì)介紹 □簡(jiǎn)單介紹□沒(méi)有

6、護(hù)士與您交談時(shí)，是否禮貌？□是□有時(shí)是□否

7、當(dāng)您有事呼叫護(hù)士時(shí)，護(hù)士到達(dá)是否及時(shí)？□及時(shí)□較及時(shí)□不及時(shí)

8、護(hù)士是否主動(dòng)到病房查看輸液的情況？□經(jīng)?！跤袝r(shí)是□沒(méi)有

9、護(hù)士是否耐心解釋并做好宣教工作？□耐心□較耐心□不耐心

10、室環(huán)境是否安靜，清潔、舒適、整齊？□是 □有時(shí)是□不是

11、護(hù)士在病室是否做到了：說(shuō)話輕、走路輕、開(kāi)關(guān)門輕、操作輕？□是□有時(shí)是□不是

12、您認(rèn)為護(hù)士打針的技術(shù)水平如何？□好□一般□不好

13、您作檢查（或手術(shù)）是否由工人推送？ □經(jīng)?！跤袝r(shí)是□沒(méi)有

三、請(qǐng)您寫出您最滿意的護(hù)士：

您認(rèn)為最不滿意的護(hù)士：

四、您覺(jué)得病房最需要改善的服務(wù)是什么？請(qǐng)列舉：

年月日

第四篇：潁南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民滿意率調(diào)查表

潁南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民滿意率調(diào)查表

為了你得到周到、真誠(chéng)、滿意的衛(wèi)生服務(wù)，麻煩你在百忙中對(duì)我中心的服務(wù)提出寶貴的建議或意見(jiàn)（在每項(xiàng)后打√），我們將對(duì)你的意見(jiàn)或建議進(jìn)行認(rèn)真研究，積極整改，進(jìn)一步提高我們的服務(wù)質(zhì)量。1、2、3、4、5、您對(duì)醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境是否感到滿意：①滿意；②基本滿意③一般；不滿意；⑤不滿意是因?yàn)槟鷮?duì)醫(yī)院的醫(yī)生服務(wù)是否滿意：①滿意；②基本滿意③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因?yàn)?。你?duì)醫(yī)院的護(hù)士服務(wù)是否滿意：①滿意②基本滿意③一般④不滿意⑤不滿意是因?yàn)?。您?duì)醫(yī)院的輔助科室人員服務(wù)是否滿意：①滿意②基本滿意③一般④不滿意⑤不滿意是因?yàn)?。您?duì)醫(yī)院的健康體檢服務(wù)和質(zhì)量水平是否滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不

滿意是因?yàn)椤?/p>

6、您對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)您的健康知識(shí)宣和導(dǎo)是否滿意：①滿意；②基本滿意；3一般；④不滿意；⑤如

不滿意是因?yàn)?/p>

7、您對(duì)我們服務(wù)的意見(jiàn)和建議：

第五篇：裝卸服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表(物流企業(yè))

裝卸服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表

調(diào)查時(shí)間：

尊敬的物流企業(yè)：

為了進(jìn)一步提升我公司的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，耽誤您寶貴的時(shí)間，請(qǐng)您認(rèn)真填寫以下調(diào)查問(wèn)卷及分?jǐn)?shù)，便于我們真實(shí)的了解裝卸服務(wù)質(zhì)量。對(duì)你的配合我們表示衷心的感謝！

1、您對(duì)裝卸貨物的質(zhì)量滿意嗎？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、滿意（）B、一般（）C、不滿意（）

2、您對(duì)裝卸工組的作業(yè)效率還滿意嗎？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、滿意（）B、一般（）C、不滿意（）

3、在作業(yè)過(guò)程中，裝卸工組人員有不文明裝卸行為嗎？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、沒(méi)有發(fā)生（）B、有時(shí)發(fā)生（）C、經(jīng)常發(fā)生（）

4、裝卸工組接通知后出務(wù)是否及時(shí)？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、30分鐘以內(nèi)（）B、60分鐘以內(nèi)（）C、60分鐘以上（）

5、在裝卸作業(yè)中裝卸員工認(rèn)真執(zhí)行輕拿輕放么？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、能認(rèn)真執(zhí)行（）B、根據(jù)貨物情況執(zhí)行（）C、不能認(rèn)真執(zhí)行（）

6、作業(yè)班組長(zhǎng)能在作業(yè)中發(fā)揮作用，主動(dòng)為您服務(wù)么？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、可以（）B、有時(shí)可以（）C、不可以（）

7、分公司，裝卸隊(duì)管理人員能經(jīng)常向你征求關(guān)于服務(wù)質(zhì)量方面的意見(jiàn)么？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、經(jīng)常（）B、不經(jīng)常（）C、沒(méi)有（）

8、因裝卸作業(yè)原因造成的貨損是否能及時(shí)賠付 ？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、能及時(shí)賠付（）B、有時(shí)能（）C、不能及時(shí)賠付（）

9、散堆裝貨物裝載是否能嚴(yán)格按畫線要求進(jìn)行裝載，平頂作業(yè)是否能達(dá)到規(guī)定要求？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A能（）B有時(shí)能（）C不能（）

10、裝卸部門是否能積極主動(dòng)配合物流企業(yè)做好裝卸生產(chǎn)組織工作 ？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A能（）B有時(shí)能（）C不能（）

11、對(duì)您提出的問(wèn)題裝卸部門能及時(shí)處理么？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、很及時(shí)（）B、有時(shí)能（）C、不及時(shí)處理（）

12、您認(rèn)為裝卸部門還存在哪些方面的不足？（好80-100分；一般60-80分；差0-60分）機(jī)具設(shè)備（）服務(wù)質(zhì)量（）裝卸勞力（）作業(yè)水平（）業(yè)務(wù)素質(zhì)（）工作效率（）技術(shù)能力（）

13、您認(rèn)為裝卸部門在日常服務(wù)中還存在哪些問(wèn)題，需要在哪些方面進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)？

14、感謝您對(duì)裝卸部門的信任，為了便于將您提出的問(wèn)題及時(shí)向你反饋，在您認(rèn)為方便的情況下，請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式？

姓名：聯(lián)系電話：

地址：主要發(fā)送貨物品類：

單位：?jiǎn)挝挥≌拢?/p>

感謝您的配合，如您還有什么其它意見(jiàn)或建議可以撥打以下電話：

服務(wù)投訴電話：公司：0991-7925323分公司：0996—8641382