第一篇：婦幼保健機構管理評審自查報告

婦幼保健機構管理評審(二級)自查報告

**省婦幼保健機構管理評審委員會：

根據(jù)《**省醫(yī)院管理評審實施細則》要求，我院領導積極部署管理評審工作，召開“創(chuàng)建二級優(yōu)秀婦幼保健院動員大會”提高認識，統(tǒng)一思想，成立了以院長牽頭的管理評審工作領導小組及辦公室，針對評審標準逐條自查整改，督導落實，使醫(yī)院的管理工作上了一個新的臺階。醫(yī)院無《**省醫(yī)院管理評審否決標準》任意一項情況，基本達到**省二級婦幼保健機構評審要求，下面就我院開展的各項工作，針對管理評審標準及醫(yī)院管理評審否決標準逐條落實情況向**省婦幼保健機構管理評審委員會報告如下：

一、否決標準執(zhí)行情況

1、依法執(zhí)業(yè)：我院無違反相關法律、法規(guī)及超范圍執(zhí)業(yè)、外包、租賃科室情況，無非執(zhí)業(yè)醫(yī)、護、技人員從事診療護理工作，無非法采、供血。

2、醫(yī)療安全：我院未發(fā)生一、二級醫(yī)療事故。

3、重大事故：無違紀事件發(fā)生；財務工作無違法事件；無因管理原因直接造成重大事件；無被衛(wèi)生行政部門或其他政府職能部門通報批評以及受到行政處罰情況。

4、有關控制指標：完成了衛(wèi)生行政部門規(guī)定的宏觀指標；本地區(qū)2008年無孕產(chǎn)婦死亡瞞報現(xiàn)象；本地區(qū)2008年活產(chǎn)或嬰兒死亡漏報低于20%。

二、自查情況

1、機構管理

1.1、依法執(zhí)業(yè)：我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學習《母嬰保健法》、《母嬰保健實施辦法》、《職業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構管理條理》、《醫(yī)療事故處理條理》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。

1.2、組織機構和管理：我院管理組織機構設置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進程。院級領導接受社區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。1.3、人力資源管理：

1.3.1保健專業(yè)衛(wèi)生技術人員配備不符合評審要求，專業(yè)技術人員均具備相應崗位任職資格。各管理部門負責人參加相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼2 續(xù)教育制度并組織實施。

1.3.6聘用的三級醫(yī)師結構合理：臨床保健科室聘任醫(yī)師結構,達不到評審要求。

1.3.7護理人員的數(shù)量與梯隊結構合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要： 其中護理人員占衛(wèi)生技術人員比例小50%。

醫(yī)技人員大專以上學歷占40%以上, 1.3.8醫(yī)技人員專業(yè)職稱不合理,無副主任技師。嚴格實行崗位職務聘用制，對各類人員實行崗位職務聘任制，對技術人員實行職稱評聘分離制。制定了衛(wèi)技人員配置標準、聘用辦法與程序、實際服務能力評價辦法與程序，并建立個人技術檔案，每兩年評價1次。

1.4科研管理：醫(yī)院制定了科研管理制度，每年投入科研經(jīng)費超過業(yè)務收入的1%，年度有科研計劃，并組織實施。近兩來有二項獲“國家科研成果獎”。1.5、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。定期召開會議研究和部署質(zhì)量安全改進工作，建立醫(yī)療風險預警機制，增強反映和處理能力。各相關職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。

1.6、應急管理：有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。制定突發(fā)事件應急預案并組織演練。能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部3

發(fā)生的突發(fā)事件。

1.7、信息系統(tǒng)：能夠系統(tǒng)、及時、準確的收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用和績效的信息。信息系統(tǒng)滿足婦幼保健機構管理和醫(yī)療保健工作需要，統(tǒng)計符合《**省醫(yī)療機構統(tǒng)計規(guī)范》。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。信息管理部門有保障信息真實性、準確性、安全性、保密性的檢查記錄，對存在問題有分析和整改措施。1.8、財務管理：只設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作均納入財務部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立帳簿，進行會計核算、編制會計報表。按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。建立醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任落實到人。建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。

1.9、建設、設備和后勤保障管理：醫(yī)院的發(fā)展建設符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療保健機構設置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服保健務流程需要。按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目，萬元以上舊房維修應有維修計劃及預算資4

料，無危房。對設備實行科學管理，購置大型設備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。建立健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備均處于完好狀態(tài)。后勤工作保障 基本滿足了臨床工作需要。但1.9.7不能為病人提供膳食服務 2.保健質(zhì)量管理與持改續(xù)進2.1保健質(zhì)量管理：

2.1.1保健綜合業(yè)務：制定的婦幼衛(wèi)生規(guī)劃。制定保健工作年度計劃，并組織實施。每年向同級衛(wèi)生行政部門和上級指導單位提供當?shù)貗D幼保健工作情況分析報告（包括各項指標完成情況、存在的問題及干預措施)。每年開展婦幼衛(wèi)生流行病學調(diào)查≥1項，為制定婦幼群體防治規(guī)劃和干預措施提供依據(jù)；有針對性地開展群體性防治工作≥1項。我院已成為本市婦幼衛(wèi)生業(yè)務與技術培訓中心，每年定期對基層開展適宜專業(yè)技術培訓≥2次，實施婦幼保健項目，解決疑難問題。接收基層婦幼保健人員進修培訓。在同級衛(wèi)生行政部門的領導下，加強母嬰保健技術服務及《母嬰保健法》法律證件的管理，督導基層貫徹實施《母嬰保健法》。每年至少組織一次綜合性的規(guī)范性孕產(chǎn)婦死亡評審和圍產(chǎn)兒死亡評審活動，對疑難典型病例進行討論。圍產(chǎn)保健、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健和兒童系統(tǒng)保健管理網(wǎng)絡健全，有專人負責，任務明確；使用統(tǒng)一的孕產(chǎn)婦保健手冊，回收率在80%以上，手冊填寫完整、規(guī)范；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率90%以上。兒童保健系統(tǒng)管理率在80%以上。2.1.2基層指導：有計劃、有重點地開展基層指導，基層指導覆蓋轄5 區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)及1/10以上的村，被指導單位的滿意率≥80%。指導基層單位開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童保健系統(tǒng)管理、兒童疾病綜合管理，2008年度指導單位占應指導單位的比例≥80%。

2.2婦女保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進：按比例設置婦女保健專業(yè)人員，從事婦女保健的專業(yè)人員占保健專業(yè)人員數(shù)的30%以上。中級以上技術職稱占30％以上。業(yè)務用房符合標準，面積≥60㎡。開展婚姻保健、圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、青春期保健、更年期保健、婦女營養(yǎng)、乳腺保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、產(chǎn)后康復、計劃生育咨詢指導，并有工作制度和工作常規(guī)，有專(兼)職人員，年終有總結。開展婚前保健技術服務，婚檢專業(yè)人員符合要求，婚檢醫(yī)生經(jīng)過培訓，持證上崗。圍產(chǎn)期保健，開展孕前咨詢與健康指導，開展孕產(chǎn)期保健，建冊率達90%以上，對每位孕婦進行HIV抗體檢測，開展孕期營養(yǎng)咨詢、指導。建立高危孕婦門診，有專人負責，對每位孕產(chǎn)婦進行高危篩查，并作好記錄，對高危孕婦進行管理，定期進行預約及追蹤隨訪。婦女疾病普查普治率逐年上升。開展更年期保健及疾病防治技術，建立更年期保健檔案（個案病歷），定期隨訪，每年對資料進行統(tǒng)計分析。對高齡孕婦、不良孕產(chǎn)史者開展產(chǎn)前篩查與咨詢指導，對篩查陽性孕婦應及時轉(zhuǎn)診，并隨訪。有乳腺普查登記記錄，對可疑患者進行定期隨訪，每年對資料進行流行病學統(tǒng)計分析。新生兒疾病篩查率高于全省平均水平。宣傳櫥柜、婦科檢查床、吸引器或中心吸引、紅外乳腺透照儀、便攜式B超、陰道鏡、婦科治療儀，計算機等設施設備齊全。2.3兒童保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進：兒保專業(yè)人員占保健專業(yè)人員的35%以上，中級以上技術職稱占30％以上。有獨立的業(yè)務用房，業(yè)務用房總面積≥60㎡。設有兒童保健系統(tǒng)管理（含健康檢查及生長發(fā)育評價）、托幼機構衛(wèi)生保健管理、高危兒管理（其中新生兒神經(jīng)檢查未開展）、營養(yǎng)監(jiān)測及指導（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發(fā)展、預防接種、青春期保健、眼保健、口腔保健、聽力保健。兒童保健手冊建冊率城區(qū)達80%以上，農(nóng)村達60%以上，有兒童保健管理資料，兒童4、2、1體檢率≥90%，有兒童生長發(fā)育評價軟件。按照《**省托幼機構衛(wèi)生保健管理辦法》對幼兒園進行衛(wèi)生保健管理。開展高危兒的篩查管理，定期進行預約及追蹤隨訪。營養(yǎng)缺乏病的診斷及防治，開展微量元素測定。開展0～7歲兒童智力篩查。開展眼保健、口腔保健、聽力保健，并對資料進行統(tǒng)計分析。兒童系列保健各項設備齊全。

2.4婦幼衛(wèi)生信息管理：婦幼衛(wèi)生信息專職人員≥1名，有相對獨立的業(yè)務用房，業(yè)務用房面積≥15㎡。信息管理網(wǎng)絡健全，信息資料檔案規(guī)范，并實行計算機化。能及時收集、整理和分析婦幼衛(wèi)生信息資料,并做好信息的上報和反饋工作。按照《**省孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡和出生缺陷報告制度》，開展婦幼衛(wèi)生“三網(wǎng)監(jiān)測”工作。對基層婦幼保健機構的信息工作進行指導，每年進行1次質(zhì)量控制，抽查25%鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中10%以上的村。有開展信息管理的計算機，并聯(lián)網(wǎng)。2.5、健康教育：有滿足實際需要的健康教育人員，有專職或兼職健7

康教育人員。有相對獨立的業(yè)務用房，業(yè)務用房面積≥15㎡。2008年印制各種宣傳手冊、紙杯等21種10萬余份，并放置在院內(nèi)群眾方便可隨時取閱處。每月24日定期開設孕婦學校，對每位產(chǎn)婦宣傳母乳喂養(yǎng)知識，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要節(jié)假日上街義診、宣傳醫(yī)療衛(wèi)生知識。電視機、影碟機、照相機、攝像機、投影儀等開展健康教育設備較為齊全。3.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

3.1、建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結構合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。3.2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃。認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員經(jīng)考核“三基三嚴”人人達標。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

3.3、醫(yī)療技術管理:醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨浮５t(yī)療技術力量還不足，需要加強建設。對新開展的醫(yī)療技術的8 安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。無未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。3.4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.4.1非手術科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當。手術科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當。實行手術分級管理制度，圍手術期管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范。無合并癥的擇期手術患者術前住院日不大于3天。根據(jù)診療常規(guī)，合理評價住院患者的診斷、治療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關內(nèi)容。3.4.2門診根據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。3.4.3急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務能及時、安全、有效，但因醫(yī)院業(yè)務用房布局門前急診通道建設不太完善，有待改進。急危重患者搶救成功率較高。急救設備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。3.4.4新生兒重癥監(jiān)護病房設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，嚴格執(zhí)行患者入、出標準。設備、設施以及相關醫(yī)技科室的服務都能較好的保證臨床工作的需要。3.4.5感染病科建設符合規(guī)定，有專門部門和人員負責感染病疫情報告工作，并按規(guī)定報告。9

3.4.6臨床檢驗實驗室設置集中，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一制控，保證質(zhì)量。貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條理》等有關規(guī)定。臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢驗服務。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有嚴格的審核制度。3.4.7病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進：病理工作能滿足臨床工作需要，建立并執(zhí)行標本核對制度。病理報告及時、準確、規(guī)范，有嚴格的審核制度。3.4.8醫(yī)學影象專業(yè)設置及設備是、設施滿足臨床需要，能24小時提供急診檢查服務。醫(yī)學影象資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規(guī)范，有嚴格的審核制度。環(huán)境保護與個人防護達到標準。3.4.9藥學科貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。藥品供應滿足臨床需要，部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時人性化的服務。按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、儲存與使用，有嚴格的使用規(guī)范于程序，有安全保證措施。3.4.10有獨立的輸血科，落實《輸血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。無非法擅自采血事件發(fā)生。滿足臨床24小時用血需要。制定并實施了控制輸血感染的方案。能很好的掌握輸血適應癥，科學、合理用血。3.4.11醫(yī)院感染科布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求，落實院感染的檢測、報告制度。認真落實《醫(yī)院感染管理規(guī)10

范》、《消毒技術規(guī)范》，加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。全院醫(yī)務人員均嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，醫(yī)療廢物按國家規(guī)定分類收集，密閉運送。有污水管理制度、處理設施及專人負責，污水排放符合國家標準。按規(guī)定可重復使用的醫(yī)療器械嚴格的消毒或滅菌。一次性使用無菌醫(yī)療用品使用、存放符合國家標準。合理使用抗菌藥物，未開展耐藥菌株檢測。醫(yī)院有職業(yè)暴露感染后的緊急預案、措施及登記制度。有職業(yè)暴露防護的專項經(jīng)費。

3.4.12病案管理貫徹落實《醫(yī)療事故處理條理》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。建立病案管理制度。為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務。按規(guī)定為患者或其他代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。3.5、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進：根據(jù)我院功能任務，有健全的護理管理組織體系，責任明確。護理管理部門結合醫(yī)院實際情況制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。設有以護理副院長領導下的護理部主任為組長的護理質(zhì)量管理委員會，科室有以科護士長為組長的一級護理質(zhì)量控制小組, 并有計劃、有目標的實施護理質(zhì)量管理及質(zhì)量控制工作，有明確的工作任務，并按職責要求完成質(zhì)量控制。對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術能力有明確的要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)11 量與患者安全的需要。制定了緊急情況下的護理人員資源調(diào)配預案，但由于條件床位與護士之比還達不到評審要求。有“三基三嚴”培訓計劃，院內(nèi)年培訓率達100%，院外培訓率≥15%。護理部具備護理科研能力。有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件。護士按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文書書寫，每月有一次質(zhì)量評審。制定落實了基礎護理質(zhì)量評審標準，基礎護理合格率達≥90%。臨床護理工作體現(xiàn)了人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意權與隱私權?；A護理與等級護理的措施到位。有護理安全管理制度及措施，制定并實施護理缺陷報告和管理制度，完善專項護理質(zhì)量管理制度，能夠應對護理差錯評審的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。護理部對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等部門重點管理，定期檢查、改進。保證了對危重患者實施安全的護理操作。能為患者提供適宜的康復和健康指導。保證各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。能按常規(guī)落實危重患者護理，措施具體，記錄規(guī)范完整。產(chǎn)房、供應室、手術室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求，根據(jù)醫(yī)院需要制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)；制定應急預案，科室每年組織1次演練；每月征求臨床手術科室的意見，并有相應的記錄。但由于條件有限3.5.7.1手術室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求：其中手術間、器械間、藥品間，由于業(yè)務用房有限，沒有嚴格區(qū)分。

3.5.8產(chǎn)房管理：手術間、器械間、藥品間，由于業(yè)務用房有限，沒有嚴格區(qū)分。

4、醫(yī)療安全 4.1、醫(yī)療服務安全：醫(yī)院開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識。針對所發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療事故爭議進行分析，發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療安全隱患，提出相應的整改措施。制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。

4.2、建筑、設備、設施安全。設備、設施安全運轉(zhuǎn)，無漏電、漏氣、漏水等。消防設備齊全，通道通暢，標志醒目，專人管理，并設有消防預警系統(tǒng)。有自備發(fā)電配送電能力，保證重點部門的用電需要。醫(yī)院綠化總體布局合理，維護良好，綠化面積占總用地面積的小于10%。4.3、危險物品及要害部門安全。建立了醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度。有處理放射事故等意外事件的預案。加強重要部門的安全管理。

5、醫(yī)療保健服務

5.1、維護患者的合法權益。能提供多層次的醫(yī)療保健護理服務，滿足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利，按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定進行手術、檢查、特殊治療等。均獲得患者的書面知情同意書，很好的保護了患者的隱私。按照《**省醫(yī)療服務信息公示制度（試行）》、《省衛(wèi)生廳關于做好醫(yī)療服13 務信息公示工作的通知》要求，及時上報醫(yī)療服務信息。定期召開座談會及落實患者反饋意見。及時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務中的意見，并能及時得以改進。

5.2、規(guī)范服務行為和醫(yī)德醫(yī)風。能做到尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務。有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施。無使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，無未經(jīng)批準擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。醫(yī)院制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，有督察措施。無各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。無通過各種渠道收取回扣或提成。落實首診負責制?；颊吆蜕鐣︶t(yī)療保健服務滿意度 ≥90%。

5.3、服務環(huán)境和服務流程。門診設有就診咨詢、導醫(yī)臺以及其他便民措施。服務環(huán)境和設施清潔、舒適，醫(yī)院標識清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時間。采取措施提高醫(yī)技科室工作效率，大大縮短了出具檢驗、檢查報告時間。會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。5.4、嚴格價格管理，杜絕了不合理收費：無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。無帳外帳和“小金庫”等現(xiàn)象。嚴格執(zhí)行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。建立了價格公示制、查詢制、費用清單制?；颊哔M用結算便捷。

6、工作績效 6.1社會效益：在服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困山區(qū)、組派救災醫(yī)療隊等政府指令性任務，并積極參加政府組織的社會公益性活動。承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民的健康意識。孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒破傷風發(fā)生率逐年降低，并控制在規(guī)定范圍以內(nèi);孕產(chǎn)婦保健覆蓋率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、住院分娩率、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設全部合格，剖宮產(chǎn)率高于40％以內(nèi)。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、低出生體重發(fā)生率、5歲以下兒童中重度營養(yǎng)不良患病率、出生缺陷發(fā)生率逐年降低，并控制在規(guī)范要求以內(nèi);兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機構衛(wèi)生保健管理率、母乳喂養(yǎng)率逐年提高。

6.2工作效率：2008年門診人次同比增加4.5%；出院人次同比增加15.2%；婦女保健、兒童保健年門診人次分別比上一年度增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。藥品收入占總收入比例≤35%；醫(yī)療服務收入占業(yè)務收入百分比上升；保健服務收入上升；百元業(yè)務收入的業(yè)務支出同比下降，每職工平均業(yè)務收入較上年度增長；資產(chǎn)負債率≤35 %，固定資產(chǎn)增長率不超過業(yè)務收入增長率，百元固定資產(chǎn)業(yè)務收入≥1；有專職核算員，進行醫(yī)院科室成本、項目成本核算，對醫(yī)院各項成本支出有預算；嚴格執(zhí)行《衛(wèi)生部印發(fā)〈關于加強醫(yī)療機構財務部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定〉的通知》，醫(yī)務人員的收入未與科室經(jīng)濟效益掛鉤。

第二篇：婦幼保健機構等級評審自查報告

婦幼保健院等級評審自查報告

根據(jù)《省婦幼保健機構管理評審辦法》，我們按照《省婦幼保健機構管理評審實施細則》，逐條進行檢查，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、機構管理

1、依法執(zhí)業(yè)：我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。一是按時校驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。院內(nèi)診療科目與襄樊市衛(wèi)生局核準的科目一致。保健科室設有兒童保健科、婦女保健科和圍產(chǎn)期保健科等三個一級科目；臨床設有婦科、產(chǎn)科、兒科和外科；醫(yī)技科室設有藥劑科、檢驗科、手術室、功能科和放射科以及消毒供應科，各科配有相應的設備。我院目前開放床位120張。二是專業(yè)技術依法準入。我院依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《母嬰保健法》等規(guī)定，嚴格專業(yè)技術人員資格準入，無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象發(fā)生。此外，我院依法開展了THOCH和唐氏篩查、結扎手術及終止妊娠手術、助產(chǎn)技術服務以及新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查、出生缺陷監(jiān)測、預防艾滋病母嬰傳播等母嬰保健技術服務。三是加強法律法規(guī)和規(guī)章的學習。我院將有關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度、崗位責任制匯編成冊，下發(fā)至每位職工，并經(jīng)常組織職工進行培訓，讓廣大職工熟知，在日常工作中認真執(zhí)行。

2、組織機構管理：

（1）合理設臵組織機構。我院建立了健全的職代會，定期召開職工代表大會，決定單位重大事項；健全了院務公開和財務公開制度，各項工作有院領導分管；獨立設有醫(yī)務科、保健部、護理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明確的職責。

（2）實行院科兩級管理責任制。市衛(wèi)生局每年對院長制定有目標責任制，實行院長負責制，明確了科主任（護士長）是各科室管理的第一責任人，定期進行考核，嚴格執(zhí)行獎懲制度。

（3）制定有中長期發(fā)展規(guī)劃。我院制定有切實可行的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，并有組織實施的措施和實施記錄。

3、人力資源管理：我院制定有人力資源配臵方案、衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)和梯隊建設制度、業(yè)務培訓制度和初中級專業(yè)技術人員輪流進修制度，并有執(zhí)行這些制度的記錄。衛(wèi)生技術人員配備合理，全部實行崗位職務聘任制和評聘分離制。

4、科研管理：院內(nèi)制訂了科研管理制度和科研計劃，并有兩項科研成果獲棗陽市級科技進步獎。

5、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：成立了醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理和輸血管理等五個委員會，制訂有相應的工作制度和工作職責，定期召開會議，研究部署質(zhì)量和安全改進工作；制訂有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風險的預警機制和應急預案；建立了糾紛接待、登記、調(diào)查和處理機制。

6、應急管理：我院制定有突發(fā)事件應急預案，成立承擔緊急醫(yī)療救援任務的科室，負責各項急救的協(xié)調(diào)處理。

7、信息系統(tǒng)：信息科專門負責院內(nèi)信息資料的收集、整理和分析及上報。定期進行檢查，及時進行整改。

8、財務管理：我院嚴格執(zhí)行《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》和《事業(yè)單位會計核算制度》，一切財務收支、核算工作都納入財務科統(tǒng)一管理。會計檔案做到專人管理、專柜和專室保存；各種會計賬目（賬簿）設臵完整、科學、合理、規(guī)范。每季度對財務收支進行分析，嚴格按照收支預算執(zhí)行，認真執(zhí)行院科兩級獎金核算分配制度。

9、建設、設備和后勤保障管理：房屋建設和裝修都體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務理念，病房建有衛(wèi)生間和淋浴設施，布局合理，采光好；大型設備購進實行招投標，健全保養(yǎng)維修制度；后勤服務做到“三下”，確保全院“三通”。

二、保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、保健質(zhì)量管理：（1）認真組織實施規(guī)劃。我們按照婦幼衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，編制每年工作計劃，指導基層逐項進行落實，確保各項指標任務的完成；定期開展調(diào)查，及時進行分析，為上級決策提供科學依據(jù)；定期召開例會，進行培訓，規(guī)范兒童和孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理；開展孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡評審活動，找出干預對策，努力控制孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。（2）加強基層指導。制定有基層指導計劃，指導內(nèi)容包括產(chǎn)科質(zhì)量建設、孕產(chǎn)婦和兒童保健系統(tǒng)管理、婦女病查治、母乳喂養(yǎng)技術指導等，做到指導有記錄，檢查有結果，有反饋意見。

2、婦女保健質(zhì)量與持續(xù)改進：婦女保健業(yè)務主要開展有圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治、更年期保健、乳腺保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查和計劃生育咨詢指導等，業(yè)務用房達150㎡。

3、兒童保健質(zhì)量與持續(xù)改進：目前，我院兒?？茦I(yè)務用房總面積為90㎡，開展了兒童保健系統(tǒng)管理、托幼機構衛(wèi)生保健管理、兒童營養(yǎng)監(jiān)測、微量元素測定、智力測驗、預防接種、鉛污染防治、眼保健、口腔保健、聽力保健等，配齊了相應的設備，按照技術規(guī)范進行管理。

4、婦幼衛(wèi)生信息管理：我院固定1人專門從事婦幼衛(wèi)生信息工作，負責信息資料收集、上報。全市建立了市、鎮(zhèn)、村三級網(wǎng)絡，各級建立有插卡式的兒童和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理一覽表，原始資料登記齊全。同時，每年在全市范圍內(nèi)開展補漏調(diào)查，加強質(zhì)量控制。

5、健康教育：我院配備有電視機、影碟機等健教器材。每月定期開辦孕婦學校二期、家長學校一期，“六一”前舉辦健美兒表彰活動和嬰幼兒爬行比賽。此外，還組織上街宣傳，發(fā)放健教資料。

五、醫(yī)療保健服務

1、尊重患者知情選擇權，維護患者合法權益。一是我院開設有普通門診和專家門診，全部免掛號費；住院部設有單人間和雙人間，供病人選擇。二是在手術、麻醉、輸血、孕婦HIV抗體檢測、大型檢查等診療過程中，征求病人及其家屬意見，簽署書面知情同意書，隨病歷長期保存。三是建立醫(yī)患溝通制度和投訴接待處理制度，定期收集病人對我院服務的意見，主動與病人進行溝通，建立和諧的醫(yī)患關系。

2、改進服務方式和醫(yī)德醫(yī)風，規(guī)范診療服務行為。（1）廉潔行醫(yī)。制定了醫(yī)德醫(yī)風獎懲制度和廉潔行醫(yī)制度，醫(yī)務人員無收受紅包、物品和有價證券行為，無收受藥品、醫(yī)療設備回扣現(xiàn)象。（2）實行首診負責制。建立了責任追究制度，嚴禁推諉病人現(xiàn)象發(fā)生。（3）落實服務監(jiān)督措施。定期召開公休會，組織病人或家屬座談，虛心聽取意見，及時進行改進。聘請社會監(jiān)督員，發(fā)放征求意見表，查找醫(yī)療服務中存在的問題，便于進一步改進服務質(zhì)量，規(guī)范診療服務行為。

3、改善服務環(huán)境和服務流程，提供優(yōu)質(zhì)便民服務。

第三篇：四川省婦幼保健機構評審實施辦法

附件：

四川省婦幼保健機構評審實施辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步規(guī)范婦幼保健機構評審工作，強化婦幼保健機構管理，促進內(nèi)涵建設，提高婦幼保健機構管理水平和服務質(zhì)量，推進婦幼衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《醫(yī)療機構評審辦法》等，制定本辦法。

第二條 婦幼保健機構評審是在衛(wèi)生行政部門領導下，由有關專家組成的婦幼保健機構評審委員會，依照本辦法和《四川省婦幼保健院等級評審細則（試行）》，對婦幼保健機構的執(zhí)業(yè)活動、服務質(zhì)量、管理水平和醫(yī)德醫(yī)風等進行綜合評價的專業(yè)技術活動。

第三條 婦幼保健機構評審堅持客觀公正、科學準確、精簡高效的原則。

第四條 婦幼保健機構評審包括周期性等級評審、等級復查和抽查。

第五條 四川省婦幼保健機構申請等次評審均應按本辦法進行評審。

第二章 評審等級

第六條 婦幼保健機構等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條 婦幼保健機構級別由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機構設

— 1 — 臵規(guī)劃設臵。各市州衛(wèi)生行政部門應將婦幼保健機構級別納入當?shù)亍夺t(yī)療機構設臵規(guī)劃》，并報省衛(wèi)生廳審核同意后實施。

婦幼保健機構等次由婦幼保健機構申請，婦幼保健機構評審委員會評審，衛(wèi)生行政部門認定。

第八條 婦幼保健機構評審實行1000分制，按照《四川省婦幼保健院等級評審細則（試行）》各級評審標準評審，甲等婦幼保健機構評分不得低于900分，乙等婦幼保健機構評分不得低于800分，無一票否決情形。

民族地區(qū)、少數(shù)民族自治縣婦幼保健機構合格標準在上述合格標準基礎上降低50分。

第三章 評審權限

第九條 省衛(wèi)生廳組建婦幼保健機構評審委員會，負責二級以上婦幼保健機構的評審工作，并對市州評定的婦幼保健機構進行抽查。

市州衛(wèi)生局組建婦幼保健機構評審委員會，負責一級婦幼保健機構的評審工作，報省衛(wèi)生廳備案。

第十條 省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定三級婦幼保健機構、二級婦幼保健機構和一級婦幼保健機構等級評審細則。

評審的主要內(nèi)容包括婦幼保健機構婦幼臨床、婦幼保健、護理、醫(yī)院感染、醫(yī)技、行政管理和后勤管理等方面。

第四章 婦幼保健機構評審委員會

第十一條 婦幼保健機構評審委員會是由專家組成的在同級衛(wèi)生行政部門領導下實施婦幼保健機構評審工作的專業(yè)性組織。

— 2 — 第十二條

婦幼保健機構評審委員會分省和市州兩級設臵。下級婦幼保健機構評審委員會應接受上級婦幼保健機構評審委員會的工作指導。

第十三條 婦幼保健機構評審委員會由婦幼臨床、婦幼保健、護理、醫(yī)院感染、醫(yī)技、行政管理、后勤管理等專業(yè)學科的高級專業(yè)技術職務專家組成，每專業(yè)2—3名。委員實行聘任制，由同級衛(wèi)生行政部門聘任，每屆任期5年。

第十四條 婦幼保健機構評審委員會組建評審專家組專家?guī)?，專家?guī)鞂＜液w婦幼臨床、婦幼保健、護理、醫(yī)院感染、檢驗、超聲、放射、藥學、行政管理、后勤管理等專業(yè)學科，每專業(yè)4-10名，專家?guī)鞂＜铱倲?shù)原則上不超80名，專家?guī)鞂＜覍嵭袆討B(tài)管理。專家?guī)鞂＜覒舷铝袟l件：

（一）作風正派、堅持原則、責任心強；

（二）有豐富的管理經(jīng)驗或較高專業(yè)技術水平，綜合素質(zhì)好；

（三）具有高級專業(yè)技術職務；

（四）原則上年齡不超過65周歲，身體健康，能勝任評審工作。

每次評審，評審專家組成員采用隨機抽取方式產(chǎn)生，30%來自評審委員會委員，70%產(chǎn)生于專家?guī)鞂＜?。評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評婦幼保健機構泄露。

第五章 申報與受理

第十五條 婦幼保健機構申報二級以上等次的，應在自查合格的基礎上，于每年3月30日前上報省級衛(wèi)生行政部門，并提交如

— 3 — 下材料：

（一）《婦幼保健院評審申請書》，說明婦幼保健機構基本情況、等級沿革、申請理由、支持條件、工作計劃、已開展的工作、取得的成效及存在的問題等；

（二）根據(jù)《四川省婦幼保健院等級評審細則（試行）》的自查情況；

（三）婦幼保健機構評審自查評分表；

（四）婦幼保健機構運營、管理架構、人員結構、醫(yī)療費用、惠民醫(yī)療、支援基層、醫(yī)療救援、醫(yī)療事故、行政處罰、病人滿意度等情況；

（五）婦幼保健機構及其職工因重大違紀違規(guī)接受處理情況；

（六）正在調(diào)查處理過程中的醫(yī)療糾紛、鑒定中的醫(yī)療事故爭議、司法訴訟中的醫(yī)療糾紛情況；

（七）醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）賠償情況；

（八）同級衛(wèi)生行政部門對婦幼保健機構設臵規(guī)劃、執(zhí)業(yè)情況、遵紀守法、履行公共衛(wèi)生職能、醫(yī)療事故等情況的意見。上述材料的時限均為評審前3年（含評審）。

第十六條 省衛(wèi)生廳收到申請后，在45個工作日內(nèi)對申報材料進行審查。審查合格的向申請婦幼保健機構出具受理通知，安排省婦幼保健機構評審委員會組織評審；審查不合格的向申請申報婦幼保健機構說明理由，出具審查不合格通知。有下列情形之一的，審查為不合格：

（一）未按時申報的；

（二）申報材料未達到規(guī)定要求的；

（三）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的；

（四）評審材料及有關工作有弄虛作假的；

（五）不符合《醫(yī)療機構設臵規(guī)劃》的；

（五）不符合《四川省婦幼保健院等級評審細則（試行）》的；

（六）未獲得愛嬰醫(yī)院稱號的；

（七）因故處于紀檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間，并影響評審工作的。

第十七條 省衛(wèi)生廳書面受理后，發(fā)現(xiàn)有婦幼保健機構第十六條規(guī)定情形之一，或重大違紀違規(guī)事件、重大涉穩(wěn)事件、重大醫(yī)療事故或假借評審名義違反相關規(guī)定盲目擴大規(guī)模機構、濫購設備的，可以立即中止婦幼保健機構評審程序，并書面告知市州衛(wèi)生行政部門和申報婦幼保健機構。

第十八條 婦幼保健機構若發(fā)生自然災害、重大突發(fā)事件等不可抗力因素導致評審無法進行的，應及時報省衛(wèi)生廳核準。

第十九條 一級婦幼保健機構等次申報及受理程序，由各市州制定。

第六章 組織實施

第二十條 婦幼保健機構評審工作由衛(wèi)生行政部門負責組織與領導，由婦幼保健機構評審委員會根據(jù)同級衛(wèi)生行政部門安排負責具體實施。

第二十一條 婦幼保健機構申請評審等次被受理后，應隨時做好接受評審的準備，衛(wèi)生行政部門不安排評審前的督導。

— 5 — 第二十二條 評審專家組專家與被評審婦幼保健機構有利害關系，可能影響評審公正性的，應當回避。婦幼保健機構也有權要求其回避。評審委員會委員的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十三條 審查合格的婦幼保健機構由省婦幼保健機構評審委員會組成評審專家組，按照《四川省婦幼保健院等級評審細則（試行）》進行現(xiàn)場評審?，F(xiàn)場評審時應采取聽取匯報、人員訪談、現(xiàn)場考察、病案與文件檢查、理論與技術操作考核、技術評估、民意調(diào)查與暗訪等方式。主要程序與方法如下：

（一）聽取院、科二級的工作情況匯報；

（二）查閱有關文件、規(guī)章制度及病案；

（三）訪談有關人員；

（四）查看現(xiàn)場是否與資料一致；

（五）考核技術人員的“三基”理論與操作；

（六）調(diào)查服務對象、職工、下級單位的滿意程度。第二十四條 評審所涉及的有關文件、文書、材料應當真實。發(fā)現(xiàn)有弄虛作假行為的應當取消本次評審資格。

在評審中發(fā)現(xiàn)一票否決事項的，應準確取證，并報主管部門同意后終止評審。

第二十五條 評審專家實行實名計分評判。評審專家組組內(nèi)不得統(tǒng)分，各專業(yè)組之間不得交流評分情況，不得向婦幼保健機構透露評分情況。

第二十六條 評審結束時，應在評審組長、被評審婦幼保健機構紀委書記的監(jiān)督下現(xiàn)場封存評審評分表，騎縫加蓋婦幼保健

— 6 — 機構公章后由評審組長報評審委員會辦公室。

評審結束后，評審專家組應向婦幼保健院通報評審中發(fā)現(xiàn)的問題和工作建議。

第二十七條

婦幼保健院評審委員會評審專家組應在現(xiàn)場評審結束后7個工作日內(nèi)，向評審委員會辦公室提交評審工作報告。主要包括：

（一）評審工作概括；

（二）被評婦幼保健機構存在的主要問題及改進意見；

（三）各專業(yè)組意見；

（四）應當說明的其他問題。上述材料應由評審專家組組長簽字。

第二十八條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后10個工作日內(nèi)，應組織人員在同級紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督下拆封評分表，匯總統(tǒng)計評審得分，核對無誤后應呈報評審委員會。

評審委員會認為必要時，可要求評審專家組說明相關情況，直至對某些項目進行重新審議或評審。

第二十九條 評審委員會辦公室根據(jù)工作需要，應提請召開評審委員會全體委員會議，審定婦幼保健機構評審結論或議定相關工作。

第三十條 婦幼保健機構評審沒有達到合格標準或被一票否決的，只向婦幼保健機構評審委員會全體會議報告結果，不再提請表決。婦幼保健機構評審達到合格標準的，提交婦幼保健機構評審委員會全體會議審定和表決。評審委員會全體會議的表決結

— 7 — 論為最終結論。

第三十一條 婦幼保健機構評審委員會全體會議實到委員數(shù)不低于全體委員三分之二為有效，評審結論以實到委員總數(shù)二分之一以上同意為合格。

第七章 評審周期

第三十二條 婦幼保健機構評審委員會審定評審結論后，應及時將評審結論報送衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門對評審結論審核，予以公示，公示期為15天。公示無異議的，衛(wèi)生行政部門應發(fā)出婦幼保健機構等級確定通知，授予全省統(tǒng)一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關衛(wèi)生行政部門和被評審婦幼保健機構，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。公示有異議的，應暫緩發(fā)放婦幼保健機構等級確認通知。

第三十三條 婦幼保健機構評審周期為5年。評審結論的有效期與婦幼保健機構的評審周期相同。評審結論有效期滿后，婦幼保健機構不得繼續(xù)使用原評審結論。

第八章 復查與抽查

第三十四條 衛(wèi)生行政部門對婦幼保健機構等次進行動態(tài)管理。婦幼保健機構取得等次以后，經(jīng)復查或抽查未達到要求的，衛(wèi)生行政部門應對其進行降等。

第三十五條 婦幼保健機構在評審結論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審衛(wèi)生行政部門申請復查。衛(wèi)生行政部門也可以不定期對婦幼保健機構等級進行抽查。

申請材料按照第十五條規(guī)定執(zhí)行。

— 8 — 第三十六條 復查及抽查結論與評審結論相同的，衛(wèi)生行政部門可根據(jù)復查或抽查專家組的結論，以及第八條的標準直接確定結論。

第三十七條 復查及抽查結論為不合格的，應對原等次進行降等。

第三十八條 當婦幼保健機構隸屬關系發(fā)生變化時，應在變更登記之日起3個月內(nèi)報告評審衛(wèi)生行政部門，并申請復查。超過3個月未按時申請復查的，衛(wèi)生行政部門查實后可直接取消其評審結論，并通報相關部門和向社會公布。

被降等的婦幼保健機構一年內(nèi)不得申請婦幼保健機構等次評審。

第九章 監(jiān)督管理

第三十九條 上級衛(wèi)生行政部門應對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督、檢查和指導。

第四十條 在評審結論有效期間，如發(fā)現(xiàn)婦幼保健機構在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大問題，評審衛(wèi)生行政部門有權予以警告、限期整改等行政處罰；如經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結論，收回等級匾牌。

第四十一條 未經(jīng)被評審的婦幼保健機構書面同意，評審委員會及其成員不得公布評審中獲得的原始資料和信息。

第四十二條 衛(wèi)生行政部門工作人員、婦幼保健機構評審委員會委員和評審專家組成員應嚴格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，嚴格堅持評審標準，堅持廉潔評審，堅持客觀公正，不

— 9 — 得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標準、收受賄賂。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀違規(guī)行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業(yè)技術學會；造成影響評審結論等不良后果的，由所在單位按照有關規(guī)定進行處理。

第四十三條 被評審婦幼保健機構不得以任何不正當手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，婦幼保健機構評審委員會應立即終止評審并取消本周期評審資格，并追究單位領導和直接責任人的責任，已經(jīng)完成評審的，撤銷評審結論。

第四十四條 衛(wèi)生行政部門應建立婦幼保健機構評審檔案，定期對評審工作進行總結，對評審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進對策與措施，合理利用評審結果，不斷完善管理評審工作，建立婦幼保健機構管理長效機制。

第四十五條 衛(wèi)生行政部門及被評審婦幼保健機構在評審期間應設臵舉報箱和舉報電話，接受婦幼保健機構干部職工、媒體和群眾的監(jiān)督。

第十章 附 則

第四十六條 本實施辦法由省衛(wèi)生廳負責解釋。第四十七條 本實施辦法自2010年1月1日起施行。

主題詞：衛(wèi)生 婦幼保健機構Δ 評審 辦法 通知

抄送：衛(wèi)生部婦社司。

四川省衛(wèi)生廳辦公室 2009年11月26日印發(fā)

校對：馮蜀新（共印500份）

第四篇：管理評審自查報告

管理評審自查報告

匯報部門：XXXXXX 通過幾年來的質(zhì)量體系運行，XXX始終貫徹執(zhí)行質(zhì)量方針。確保在體系方針的規(guī)范指引下，高質(zhì)量高效率的完成部門內(nèi)的相關工作內(nèi)容、流程的制作，以滿足顧客需求?，F(xiàn)對部門內(nèi)體系的執(zhí)行運作情況匯報如下：

一、部門質(zhì)量目標達成情況

XXX在人才、資金、信息等方面積極配合公司各項實際工作運作，以確保各部門得到相應的資源保證。同時根據(jù)企業(yè)的發(fā)展方向，加強相關人員培訓工作。

二、部門體系運行情況

1、工作環(huán)境管理的加強

（1）認真學習公司的相關安全保障制度，加強了安全、消防檢查管理工作；

（2）積極配合并參加公司開展的相關企業(yè)文化活動；

2、工作制度的完善

（1）嚴格按照崗位說明書開展工作。

（2）嚴格按照部門文件或制度進行項目開發(fā)、組織和實施。（3）按期總結工作，并制定工作計劃

通過這些工作，本部門確保了公司的質(zhì)量目標和方針在部門內(nèi)的貫徹和實施。在以后的工作中，將進一步加強對標準以及程序文件、管理制度的學習和理解，保證部門質(zhì)量體系更為有效的運行。

第五篇：衛(wèi)生部婦幼保健機構管理辦法（精選）

《婦幼保健機構管理辦法》的通知 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團及計劃單列市衛(wèi)生局：

婦幼保健是公共衛(wèi)生的一項重要內(nèi)容，婦幼保健機構是公共衛(wèi)生服務體系的重要組成部分。為進一步明確婦幼保健機構的性質(zhì)和功能定位，加強婦幼保健機構的規(guī)范化管理，我部制定了《婦幼保健機構管理辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。二○○六年十二月十九日 婦幼保健機構管理辦法 第一章 總則 第一條 為加強婦幼保健機構的規(guī)范化管理，保障婦女兒童健康，提高出生人口素質(zhì)，依據(jù)《母嬰保健法》、《母嬰保健法實施辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》等制定本辦法。

第二條 各級婦幼保健機構是由政府舉辦，不以營利為目的，具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位，是為婦女兒童提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的專業(yè)機構。第三條 婦幼保健機構要遵循“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，堅持正確的發(fā)展方向。第四條 衛(wèi)生部負責全國婦幼保健機構的監(jiān)督管理。縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)婦幼保健機構的規(guī)劃和監(jiān)督管理。第二章 功能與職責 第五條 婦幼保健機構應堅持以群體保健工作為基礎，面向基層、預防為主，為婦女兒童提供健康教育、預防保健等公共衛(wèi)生服務。在切實履行公共衛(wèi)生職責的同時，開展與婦女兒童健康密切相關的基本醫(yī)療服務。第六條 婦幼保健機構提供以下公共衛(wèi)生服務：

(一)完成各級政府和衛(wèi)生行政部門下達的指令性任務。(二)掌握本轄區(qū)婦女兒童健康狀況及影響因素，協(xié)助衛(wèi)生行政部門制定本轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作的相關政策、技術規(guī)范及各項規(guī)章制度。

(三)受衛(wèi)生行政部門委托對本轄區(qū)各級各類醫(yī)療保健機構開展的婦幼衛(wèi)生服務進行檢查、考核與評價。

(四)負責指導和開展本轄區(qū)的婦幼保健健康教育與健康促進工作；組織實施本轄區(qū)母嬰保健技術培訓，對基層醫(yī)療保健機構開展業(yè)務指導，并提供技術支持。

(五)負責本轄區(qū)孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒及5歲以下兒童死亡、出生缺陷監(jiān)測、婦幼衛(wèi)生服務及技術管理等信息的收集、統(tǒng)計、分析、質(zhì)量控制和匯總上報。

(六)開展婦女保健服務，包括青春期保健、婚前和孕前保健、孕產(chǎn)期保健、更年期保健、老年期保健。重點加強心理衛(wèi)生咨詢、營養(yǎng)指導、計劃生育技術服務、生殖道感染/性傳播疾病等婦女常見病防治。(七)開展兒童保健服務，包括胎兒期、新生兒期、嬰幼兒期、學齡前期及學齡期保健，受衛(wèi)生行政部門委托對托幼園所衛(wèi)生保健進行管理和業(yè)務指導。重點加強兒童早期綜合發(fā)展、營養(yǎng)與喂養(yǎng)指導、生長發(fā)育監(jiān)測、心理行為咨詢、兒童疾病綜合管理等兒童保健服務。

（八）開展婦幼衛(wèi)生、生殖健康的應用性科學研究并組織推廣適宜技術。第七條 婦幼保健機構提供以下基本醫(yī)療服務，包括婦女兒童常見疾病診治、計劃生育技術服務、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、助產(chǎn)技術服務等，根據(jù)需要和條件，開展產(chǎn)前診斷、產(chǎn)科并發(fā)癥處理、新生兒危重癥搶救和治療等。第三章 機構設置 第八條 婦幼保健機構由政府設置，分省、市（地）、縣三級。上級婦幼保健機構應承擔對下級機構的技術指導、培訓和檢查等職責，協(xié)助下級機構開展技術服務。設區(qū)的市（地）級和縣（區(qū)）級婦幼保健機構的變動應征求省級衛(wèi)生行政部門的意見。不得以租賃、買賣等形式改變婦幼保健機構所有權性質(zhì)，保持婦幼保健機構的穩(wěn)定。第九條 婦幼保健機構應根據(jù)所承擔的任務和職責設置內(nèi)部科室。保健科室包括婦女保健科、兒童保健科、生殖健康科、健康教育科、信息管理科等。臨床科室包括婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科、計劃生育科等，以及醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科等醫(yī)技科室。各地可根據(jù)實際工作需要增加或細化科室設置，原則上應與其所承擔的公共衛(wèi)生職責和基本醫(yī)療服務相適應。第十條 婦幼保健院（所、站）是各級婦幼保健機構的專有名稱，原則上不能同時使用兩個或兩個以上名稱，社會力量舉辦的醫(yī)療機構不得使用該名稱。第十一條 各級婦幼保健機構應具備與其職責任務相適應的基礎設施、基本設備和服務能力。第十二條 各級婦幼保健機構應根據(jù)《母嬰保健法》、《母嬰保健法實施辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)進行設置審批和執(zhí)業(yè)登記。從事婚前保健、產(chǎn)前診斷和遺傳病診斷、助產(chǎn)技術、終止妊娠和結扎手術的婦幼保健機構要依法取得《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》。第四章

人員配備與管理

第十三條 婦幼保健機構人員編制按《各級婦幼保健機構編制標準》落實。一般按人口的1:10,000配備,地廣人稀、交通不便的地區(qū)和大城市按人口的1：5，000配備；人口稠密 的地區(qū)按1：15，000配備。保健人員配備要求：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）級121-160人，市（地）級61-90人，縣（區(qū)）級41-70人。臨床人員按設立床位數(shù)，以1:1.7安排編制。衛(wèi)生技術人員占總?cè)藬?shù)的75％-80%。第十四條 婦幼保健機構的專業(yè)技術人員須掌握母嬰保健法律法規(guī)，具有法定執(zhí)業(yè)資格。從事婚前保健、產(chǎn)前診斷和遺傳病診斷、助產(chǎn)技術、終止妊娠和結扎手術服務的人員必須取得相應的《母嬰保健技術考核合格證書》。第十五條 婦幼保健機構要建立健全培訓制度，應采取多種方式進行崗位培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，對專業(yè)技術人員參加學歷教育、進修學習、短期培訓班、學術活動等給予支持。要積極創(chuàng)造條件，吸引高素質(zhì)人才。第十六條 婦幼保健機構應按照工作需要和精簡效能的原則，建立專業(yè)人員聘用制度，引入競爭機制，嚴格崗位管理，實行績效考核。第五章 制度建設 第十七條 各級婦幼保健機構應建立健全以下規(guī)章制度：

（一）公共衛(wèi)生服務管理制度,包括基層業(yè)務指導、人員培訓、工作例會、婦幼衛(wèi)生信息管理、孕產(chǎn)婦死亡評審、嬰兒及5歲以下兒童死亡評審、婦幼保健工作質(zhì)量定期檢查、托幼機構衛(wèi)生保健管理和健康教育等制度。

（二）基本醫(yī)療管理制度按照臨床醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行。

各級婦幼保健機構應根據(jù)工作開展情況不斷健全、完善、細化其他規(guī)章制度。第十八條 各級婦幼保健機構必須嚴格執(zhí)行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準。第六章 保障措施 第十九條 各級人民政府按照《母嬰保健法》中設立母嬰保健專項資金和發(fā)展婦幼衛(wèi)生事業(yè)的要求，落實婦幼衛(wèi)生工作經(jīng)費，逐年增加對婦幼衛(wèi)生事業(yè)的投入，對各級婦幼保健機構基礎設施建設給予支持。第二十條 各級婦幼保健機構向社會提供公共衛(wèi)生服務所需的人員經(jīng)費、公務費、培訓費、健康教育費、業(yè)務費按照財政部、國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》（財社〔2000〕17號）的規(guī)定，由同級財政預算，按標準定額落實。根據(jù)實際工作需要，合理安排業(yè)務經(jīng)費，保證各項工作的正常運行。

第二十一條 為了保持婦幼保健隊伍的穩(wěn)定，對從事群體婦幼保健的工作人員根據(jù)工作任務與績效考核結果給予補助。可實行崗位津貼制度，崗位津貼標準應高于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的崗位津貼平均水平。對長期在婦幼保健機構從事群體保健工作的專業(yè)技術人員的職稱晉升，堅持以業(yè)績?yōu)橹鞯脑瓌t，給予適當政策傾斜。

第二十二條 根據(jù)財政部、國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部《關于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)補助政策的若干意見》（財社〔2003〕14號）的規(guī)定，各級人民政府對農(nóng)村衛(wèi)生財政補助范圍包括：疾病控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督和健康教育等公共衛(wèi)生工作，必要的醫(yī)療服務，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展建設。農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費主要實行項目管理?？h級衛(wèi)生部門按照國家確定的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務基本項目及要求，合理確定項目實施所需的人員經(jīng)費和業(yè)務經(jīng)費。人員經(jīng)費按照工作量核定，業(yè)務經(jīng)費按照開展項目工作必需的材料、儀器、藥品、交通、水電消耗等成本因素核定。目前不具備項目管理條件的地區(qū)和不適合按項目管理的工作，可以按照定員定額和項目管理相結合的方法核定公共衛(wèi)生經(jīng)費。

第二十三條 各級人民政府建立健全婦幼衛(wèi)生的專項救助制度，加大對貧困孕產(chǎn)婦和兒童的醫(yī)療救助力度，實現(xiàn)救助與醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療相銜接。第七章 監(jiān)督管理 第二十四條 加強婦幼保健機構的規(guī)范化建設，嚴格遵守國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章、診療常規(guī)和技術規(guī)范。加強對醫(yī)務人員的教育和監(jiān)管，實施全面質(zhì)量管理。第二十五條 各級衛(wèi)生行政部門負責對同級婦幼保健機構實施監(jiān)督與管理，建立健全婦幼保健機構評估和監(jiān)督考核制度，定期進行監(jiān)督評估和信息公示。

第二十六條 應建立社會民主監(jiān)督制度，定期收集社會各界的意見和建議，并將服務對象的滿意度作為考核婦幼保健機構和從業(yè)人員業(yè)績的評定標準之一。第二十七條 各級婦幼保健機構應接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理與評估，同時應接受上級婦幼保健機構的業(yè)務指導與評價。第八章 附則 第二十八條 各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)本辦法，結合本地實際，制定具體實施細則。

第二十九條 本辦法由衛(wèi)生部負責解釋。第三十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。