第一篇：皮腔血管細(xì)胞研究論文

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(pTA)是治療冠狀動(dòng)脈及周?chē)鷦?dòng)脈狹窄的有效手段,但約有25%～60%的病人術(shù)后發(fā)生再狹窄。金屬內(nèi)支架的應(yīng)用降低了pTA術(shù)后急性閉塞的發(fā)生率,但并未能徹底解決再狹窄的問(wèn)題代寫(xiě)論文。大量實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察表明再狹窄與血栓形成、內(nèi)膜增厚和血管重構(gòu)有關(guān),內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、修復(fù)及功能改變?cè)谄渲邪缪葜匾巧?/p>

一、內(nèi)皮損傷、血栓形成與再狹窄

pTA可造成血管損傷，內(nèi)皮的剝脫造成內(nèi)皮下組織的暴露,血小板立即通過(guò)Von Willebrand因子（VWF）黏附于內(nèi)皮下的基質(zhì),隨后發(fā)生聚集并釋放α顆粒成分,其釋放的血小板衍生生長(zhǎng)因子(pDGF)可能與中膜平滑肌細(xì)胞的激活和遷移有關(guān)［1］。最近的研究表明血小板減少可抑制已激活的平滑肌細(xì)胞從中膜向內(nèi)膜遷移。由內(nèi)皮損傷引發(fā)的凝血過(guò)程將形成附壁血栓,血栓的形成不僅可造成血管的急性閉塞,而且為平滑肌細(xì)胞內(nèi)遷提供了框架,血栓的機(jī)化可直接引起內(nèi)膜增厚,而且血栓中的凝血酶本身就是強(qiáng)力的平滑肌細(xì)胞致分裂原［2］。實(shí)驗(yàn)證明損傷部位內(nèi)皮的早期重建可抑制血小板附著和血栓形成［3］。

二、內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜增厚

血管損傷后出現(xiàn)的組織愈合反應(yīng)可造成不同程度的內(nèi)膜增厚,其中包括3種主要成分:平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)。損傷后30分鐘就可以檢測(cè)到平滑肌細(xì)胞早期激活的標(biāo)記——核原癌基因的表達(dá)［4］, 活化的平滑肌細(xì)胞從收縮表型轉(zhuǎn)向合成表型，從而引發(fā)平滑肌細(xì)胞的增生遷移和基質(zhì)的合成。平滑肌細(xì)胞增生后向內(nèi)膜遷移，遷移到內(nèi)膜的平滑肌細(xì)胞部分繼續(xù)增生。有作者認(rèn)為平滑肌細(xì)胞的增生和分裂是兩個(gè)不同的機(jī)制［5］，一些因素只影響其中一個(gè)而不影響另一個(gè)，pDGF是平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移強(qiáng)力的趨化因子，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子b（bFGF）則是平滑肌細(xì)胞的致分裂原。平滑肌細(xì)胞要穿過(guò)細(xì)胞外基質(zhì)和彈力層才能到達(dá)內(nèi)膜，其遷移過(guò)程與纖維蛋白溶解酶原激活物及金屬蛋白酶（MMp）的增加有關(guān)。

三、內(nèi)皮細(xì)胞與血管重構(gòu)

四、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、修復(fù)及功能異常

五、加快重內(nèi)皮化、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)

蛋白激酶C（pKC）是廣泛存在于細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳遞物質(zhì)，是內(nèi)皮細(xì)胞增殖所必需的,用12-豆蔻酸-13-乙酸佛波酯直接活化內(nèi)皮細(xì)胞pKC，發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞黏附、伸展及移行能力均增強(qiáng)，而用pKC抑制劑則降低了內(nèi)皮細(xì)胞的再生能力，可見(jiàn)pKC激活劑可作為促進(jìn)重內(nèi)皮化的一種方法。

六、金屬內(nèi)支架和血管內(nèi)皮化

金屬內(nèi)支架的應(yīng)用大大減低了pTA術(shù)后的急性動(dòng)脈閉塞，其形態(tài)穩(wěn)定性限制了血管的回縮，從而防止了不利的血管重構(gòu)，但金屬內(nèi)支架本身具致凝性，置入血管后需長(zhǎng)期抗凝治療，而且內(nèi)支架置入并未徹底解決再狹窄的問(wèn)題，目前認(rèn)為pTA術(shù)后再狹窄是內(nèi)膜增生和血管重構(gòu)雙重作用的結(jié)果，而內(nèi)支架置入后再狹窄則主要由內(nèi)膜增生引起［26］。為阻止內(nèi)膜增厚，許多學(xué)者用帶有滌綸被膜的內(nèi)支紲進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究和臨床探索，但一直沒(méi)有肯定的結(jié)果，Schurmann等［27］的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，與普通支架相比，被膜式支架引起了更嚴(yán)重的內(nèi)膜增生和炎癥反應(yīng)；Maynar等［28］的一組股動(dòng)脈臨床資料也表明被膜式支架的通暢率并不理想。支架置入部位的早期內(nèi)皮化可能預(yù)防血栓形成和再狹窄。加速支架內(nèi)皮化的方法目前主要有兩種,一是支架置入后局部灌注藥物或?qū)牖?常用的是VEGF；另一方法是支架置入前在體外先種上內(nèi)皮細(xì)胞［29-31］，可選用轉(zhuǎn)基因內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行種植［30，31］，此法最大的障礙是支架置入過(guò)程中內(nèi)皮細(xì)胞的丟失［30，31］，但支架金屬絲側(cè)面往往有內(nèi)皮細(xì)胞殘留，這些細(xì)胞可重新增殖并覆蓋支架［15,31］。

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第二篇：細(xì)胞研究論文

骨缺損(尤其是大型骨缺損)的治療，由局部傷情復(fù)雜和缺乏理想的修復(fù)材料，一直是困擾臨床醫(yī)生和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)工作者的一大難題，而尋找一種盡可能達(dá)到或接近自體骨移植效果的理想的骨替代材料更是無(wú)數(shù)學(xué)者熱切探索、孜孜以求的目標(biāo)。近年來(lái)日趨活躍的骨組織工程(bone tissue engineering)技術(shù)為這一課題的研究帶來(lái)了新的亮點(diǎn)和希望。目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已能從骨膜、骨髓等定向性骨祖細(xì)胞(determined osteogenic precursor cells, DOpC)密集處分離培養(yǎng)出成骨細(xì)胞，經(jīng)體外擴(kuò)增并與載體結(jié)合，回植體內(nèi)骨缺損處取得骨缺損修復(fù)的成功［1］。與此同時(shí)，基于對(duì)患者易接受性、可操作性和更簡(jiǎn)單易行性等方面的考慮，研究者又開(kāi)始把目光投向誘導(dǎo)性骨祖細(xì)胞(inducible osteogenic precursor cells, IOpC)。其中，在體內(nèi)分布廣泛、數(shù)量巨大、部位表淺、取材方便、培養(yǎng)傳代易行、分裂增殖迅速的成纖維細(xì)胞首先成為了研究的焦點(diǎn)。由于目前許多相關(guān)研究尚處于實(shí)驗(yàn)階段，為此，本文著重就成纖維細(xì)胞的生物學(xué)特性及其成骨作用等作一綜述。

1　成纖維細(xì)胞的來(lái)源及其生物學(xué)特性

成纖維細(xì)胞(fibroblast)是結(jié)締組織中最常見(jiàn)的細(xì)胞，由胚胎時(shí)期的間充質(zhì)細(xì)胞(mesenchymal cell)分化而來(lái)。在結(jié)締組織中，成纖維細(xì)胞還以其成熟狀態(tài)—纖維細(xì)胞(fibrocyte)的形式存在，二者在一定條件下可以互相轉(zhuǎn)變。

不同類(lèi)型的結(jié)締組織含成纖維細(xì)胞的數(shù)量不同。通常，疏松結(jié)締組織中成纖維細(xì)胞的數(shù)量比同樣體積的致密結(jié)締組織中所含成纖維細(xì)胞的數(shù)量要少，故分離培養(yǎng)成纖維細(xì)胞多以真皮等致密結(jié)締組織為取材部位［2，3］。

成纖維細(xì)胞形態(tài)多樣，常見(jiàn)的有梭形、大多角形和扁平星形等，其形態(tài)尚可依細(xì)胞的功能變化及其附著處的物理性狀不同而發(fā)生改變。成纖維細(xì)胞胞體較大，胞質(zhì)弱嗜堿性，胞核較大呈橢圓形，染色質(zhì)疏松著色淺，核仁明顯。電鏡下，其胞質(zhì)可見(jiàn)豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、游離核糖體和發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體，表明它具有合成和分泌蛋白質(zhì)的功能。成纖維細(xì)胞尚可合成和分泌膠原纖維、彈性纖維、網(wǎng)狀纖維及有機(jī)基質(zhì)。它合成的前膠原蛋白分子經(jīng)內(nèi)切酶作用，聚合和重排，可形成與成骨細(xì)胞合成分泌的膠原原纖維一樣具有64nm(640?)周期橫紋的膠原原纖維，膠原原纖維經(jīng)互相粘合形成膠原纖維。經(jīng)檢測(cè)，這兩種細(xì)胞合成分泌的膠原纖維均是Ⅰ型膠原纖維，在形態(tài)和生化結(jié)構(gòu)上完全相同［4,5］。

處于成熟期或稱(chēng)靜止?fàn)顟B(tài)的成纖維細(xì)胞，胞體變小，呈長(zhǎng)梭形，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體均不發(fā)達(dá)，被稱(chēng)為纖維細(xì)胞。在外傷等因素刺激下，部分纖維細(xì)胞可重新轉(zhuǎn)變?yōu)橛字傻某衫w維細(xì)胞，其功能活動(dòng)也得以恢復(fù)，參與組織損傷后的修復(fù)。另外，在結(jié)締組織中，仍保留著少量具有分化潛能的間充質(zhì)細(xì)胞，它們?cè)趧?chuàng)傷修復(fù)等情況下可增殖分化為成纖維細(xì)胞。

2　成纖維細(xì)胞在一般創(chuàng)傷修復(fù)中的表現(xiàn)

各種創(chuàng)傷均會(huì)造成不同程度的細(xì)胞變性、壞死和組織缺損，必須通過(guò)細(xì)胞增生和細(xì)胞間基質(zhì)的形成來(lái)進(jìn)行組織修復(fù)。在此修復(fù)過(guò)程中，成纖維細(xì)胞起著十分重要的作用。以傷口愈合過(guò)程為例，成纖維細(xì)胞通過(guò)有絲分裂大量增殖，并從4～5天或6天開(kāi)始合成和分泌大量的膠原纖維和基質(zhì)成分，與新生毛細(xì)血管等共同形成肉芽組織，填補(bǔ)傷口組織缺損，為表皮細(xì)胞的覆蓋創(chuàng)造條件。在傷口愈合中，成纖維細(xì)胞主要來(lái)源于真皮乳頭層的局部成纖維細(xì)胞和未分化的間充質(zhì)細(xì)胞，以及血管周?chē)某衫w維細(xì)胞和周細(xì)胞。內(nèi)臟損傷時(shí)，參與修復(fù)過(guò)程的成纖維細(xì)胞多來(lái)自間質(zhì)和包膜，以及粘膜下或漿膜下層的結(jié)締組織。有人認(rèn)為創(chuàng)傷愈合過(guò)程中傷處聚集的大量成纖維細(xì)胞，一方面是由成纖維細(xì)胞通過(guò)分裂增殖而來(lái)，另一方面，更多地是由鄰近的間充質(zhì)細(xì)胞、纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管周細(xì)胞等演變或游走到傷處。在創(chuàng)傷修復(fù)的后期，成纖維細(xì)胞通過(guò)分泌膠原酶參與修復(fù)后組織的改建。在某些病理?xiàng)l件下，以成纖維細(xì)胞為主要細(xì)胞成分的肉芽組織或增生組織塊還可以在非骨組織內(nèi)發(fā)生鈣化，引起異位骨化(ectopic ossification)。但對(duì)于異位骨化的參與細(xì)胞及其機(jī)制尚不十分清楚，未分化間充質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和毛細(xì)血管周細(xì)胞等可劃歸為誘導(dǎo)性骨祖細(xì)胞的細(xì)胞都有可能參與這一過(guò)程［6，8］。

3　成纖維細(xì)胞在骨創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的表現(xiàn)

最簡(jiǎn)單和常見(jiàn)的骨創(chuàng)傷即是骨折，其愈合過(guò)程須經(jīng)過(guò)炎性反應(yīng)、清掃、纖維骨痂和骨性骨痂4個(gè)階段［4］。不同階段參與的細(xì)胞主體不同。成纖維細(xì)胞從骨折第3天起就出現(xiàn)于骨折局部血腫中［6］，骨折后5天即在機(jī)化血腫及骨折斷端的間隙及其周?chē)罅看嬖冢菂⑴c纖維骨痂階段的主要細(xì)胞成分［4，5］。在此階段成纖維細(xì)胞一方面大量分裂增殖，一方面又合成和分泌大量Ⅰ型膠原，使肉芽組織逐步變成疏松的結(jié)締組織，將骨斷端包圍起來(lái)，形成接合兩骨折斷端的巨大的纖維骨痂。然而，這種由無(wú)數(shù)成纖維細(xì)胞和豐富的肉芽組織為主體構(gòu)成的纖維結(jié)締組織卻不會(huì)演變?yōu)樵谄渌M織創(chuàng)傷修復(fù)時(shí)常見(jiàn)的瘢痕組織，而是通過(guò)鈣鹽結(jié)晶在其內(nèi)部不斷沉積，逐漸演變?yōu)楣切怨丘瑁构钦劬植康男迯?fù)達(dá)到骨性愈合，恢復(fù)骨組織的結(jié)構(gòu)。此時(shí)，骨折愈合部只有骨組織而不再存在成纖維細(xì)胞［4，5，9～11］。

4　成纖維細(xì)胞的成骨作用

成纖維細(xì)胞在骨折愈合過(guò)程中不同于其它組織創(chuàng)傷修復(fù)的表現(xiàn)，以及在某些病理?xiàng)l件下可以參與異位骨化［6，7］，使人們對(duì)成纖維細(xì)胞的分化能力、鈣化骨化能力以及在成骨過(guò)程中其成骨能力如何發(fā)揮、細(xì)胞演變的最終歸宿如何等等問(wèn)題產(chǎn)生了濃厚的興趣。對(duì)成纖維細(xì)胞成骨能力的研究也正是開(kāi)始于對(duì)骨折愈合過(guò)程中成纖維細(xì)胞表現(xiàn)的觀察。

對(duì)骨折局部骨形成區(qū)的電鏡觀察顯示，除了成骨細(xì)胞在此發(fā)揮成骨作用外，成纖維細(xì)胞確實(shí)也存在著類(lèi)似的成骨表現(xiàn)［4，5，9～13］。例如，在其線(xiàn)粒體內(nèi)可清晰見(jiàn)到鈣鹽顆粒，部分內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)可見(jiàn)成熟的膠原纖維，分泌到其四周的膠原纖維內(nèi)可見(jiàn)高密度的鈣鹽結(jié)晶沉積。不僅如此，成纖維細(xì)胞還能象成骨細(xì)胞一樣產(chǎn)生基質(zhì)小泡并引起小泡內(nèi)的鈣鹽沉積。鈣化的基質(zhì)小泡形成叢毛球狀的鈣球，鈣球隨后合并、融合為骨組織。以上種種現(xiàn)象表明，成纖維細(xì)胞與成骨細(xì)胞一樣具備提供鈣鹽沉積及骨形成所必需的條件。在從纖維性骨痂到骨性骨痂的演變過(guò)程中，成纖維細(xì)胞也隨之演變?yōu)楣羌?xì)胞，與成骨細(xì)胞的歸宿相一致。但二者在演變過(guò)程中的表現(xiàn)又不盡相同，主要有以下幾點(diǎn)可資鑒別［9，13］：①成纖維細(xì)胞及其細(xì)胞核均呈不規(guī)則的橢圓形或長(zhǎng)方形，而成骨細(xì)胞及其細(xì)胞核則為邊緣比較光整的橢圓形；②成纖維細(xì)胞均單獨(dú)存在，細(xì)胞之間有眾多的膠原纖維相隔，成骨細(xì)胞則以連續(xù)排列的形式出現(xiàn)；③成纖維細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)溶酶體少見(jiàn)，而成骨細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)則常有溶酶體可見(jiàn)；④成纖維細(xì)胞四周的骨組織都由叢毛球狀鈣球或針狀鈣鹽結(jié)晶組成，成骨細(xì)胞則都有一面緊貼比較成熟與致密的骨組織；⑤成骨細(xì)胞是一個(gè)一個(gè)地被骨組織(類(lèi)骨質(zhì))包圍變?yōu)楣羌?xì)胞，而成纖維細(xì)胞則可以是兩個(gè)或兩個(gè)以上同時(shí)被骨組織包圍在一個(gè)陷窩內(nèi)，然后再隨著細(xì)胞之間基質(zhì)的鈣化而分隔為各占一個(gè)骨陷窩。

對(duì)成纖維細(xì)胞的成骨作用，有學(xué)者認(rèn)為這是成纖維細(xì)胞的固有特性在骨折這一特定情況下得以表達(dá)的結(jié)果［9，11］。骨折局部活的和失活的骨組織及軟骨組織，以及骨基質(zhì)中的某些大分子都有可能誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞表達(dá)其成骨作用進(jìn)而演變?yōu)楣羌?xì)胞［14，15］。較早在骨基質(zhì)中發(fā)現(xiàn)的骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein, BMp)即對(duì)成纖維細(xì)胞有一定的誘導(dǎo)作用。對(duì)骨折愈合中BMp作用的研究［16，17］，表明創(chuàng)傷使內(nèi)源性BMp呈階段性合成與釋放，并誘導(dǎo)周?chē)浗M織中的間充質(zhì)細(xì)胞或/和成纖維細(xì)胞等向成骨方向轉(zhuǎn)化。應(yīng)用pAp法發(fā)現(xiàn)［16］，骨折后第3、5天局部纖維肉芽組織中的成纖維細(xì)胞樣間充質(zhì)細(xì)胞內(nèi)以及第14天新生骨小梁間纖維組織中的成纖維細(xì)胞樣間充質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，都與成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和骨基質(zhì)一樣存在BMp，表明這些成纖維細(xì)胞樣間充質(zhì)細(xì)胞已被誘導(dǎo)為可合成分泌BMp、具有成骨作用的細(xì)胞。而Sampath［15］從牛骨基質(zhì)中分離提純得到的成骨素對(duì)成纖維細(xì)胞的骨誘導(dǎo)能力更是超過(guò)了BMp和當(dāng)時(shí)已知的其它骨生長(zhǎng)因子。

成纖維細(xì)胞在其成骨作用得以表達(dá)后，可能通過(guò)兩種方式成骨：①膜內(nèi)成骨；②在環(huán)繞軟骨的纖維層內(nèi)成骨。開(kāi)始分泌膠原纖維后，參與成骨的成纖維細(xì)胞只有兩個(gè)歸宿［4，5，9，13］：①變性、死亡、碎裂直至消失，這種演變發(fā)生早、范圍廣，故從纖維性骨痂形成開(kāi)始，就逐漸有基質(zhì)成分發(fā)生鈣化，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)楣腔|(zhì)；②演變?yōu)楣羌?xì)胞，這一過(guò)程出現(xiàn)較晚，并穿插在前一過(guò)程之中，故在形成骨組織的細(xì)胞成分的同時(shí)，還使豐富的纖維骨痂演變?yōu)楣切怨丘?，形成骨組織。但這種由成纖維細(xì)胞演變成的骨細(xì)胞，其結(jié)局如何、其生物學(xué)特性與由成骨細(xì)胞演化而來(lái)的骨細(xì)胞是否相同仍不清楚。例如，骨細(xì)胞從骨陷窩脫離后，可恢復(fù)為功能活躍的成骨細(xì)胞，再次參與骨組織的形成；而由成纖維細(xì)胞演變成的骨細(xì)胞在脫離骨陷窩后，是成為成骨細(xì)胞還是恢復(fù)為成纖維細(xì)胞、此時(shí)是否還具備成骨作用等一系列問(wèn)題尚缺乏研究。

5　成纖維細(xì)胞體外培養(yǎng)的生物學(xué)特性［18］

成纖維細(xì)胞的分離培養(yǎng)一開(kāi)始并不涉及成骨作用，而主要是用于研究細(xì)胞的老化、各種外來(lái)因子對(duì)細(xì)胞的損傷、細(xì)胞在體外條件下的惡性轉(zhuǎn)化、以及某些先天性代謝異常、酶缺陷等。由于皮膚成纖維細(xì)胞易于獲取，又易于在體外生長(zhǎng)，故目前皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)已在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究中得到較廣泛的運(yùn)用，其分離培養(yǎng)技術(shù)已相對(duì)成熟，對(duì)其體外生長(zhǎng)規(guī)律也有了較全面的認(rèn)識(shí)。

成纖維細(xì)胞的原代培養(yǎng)可用酶消化法或組織塊法，其中組織塊法又因其操作簡(jiǎn)便、條件易于控制而應(yīng)用更為普遍。通常，以酶消化法獲得的成纖維細(xì)胞懸液在接種后5～10min即可見(jiàn)細(xì)胞以偽足初期附著，與底物形成一些接觸點(diǎn)；然后細(xì)胞逐漸呈放射狀伸展，胞體的中心部分亦隨之變扁平；最快者大約在接種后30min，細(xì)胞貼附底物即較為完全，呈現(xiàn)成纖維細(xì)胞的形態(tài)。采用組織塊法則大約在接種后2～3天［2，3］到1周左右，在接種的皮膚組織塊周?chē)L(zhǎng)出細(xì)胞。待細(xì)胞融合成片，鋪滿(mǎn)培養(yǎng)容器底壁大部分時(shí)即可進(jìn)行傳代。一般都采用胰蛋白酶(trypsin)，將成纖維細(xì)胞從底壁消化下來(lái)后分瓶作傳代培養(yǎng)。成纖維細(xì)胞在體外培養(yǎng)條件下能保持良好的分裂增殖能力。細(xì)胞分裂時(shí)變?yōu)榍蛐?；分裂后又平鋪在附著物的表面成為有突起的扁平?xì)胞。體外培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞，其生命期限與物種等因素有關(guān)。例如：人胚成纖維細(xì)胞約可培養(yǎng)50代；恒河猴皮膚成纖維細(xì)胞能傳代超過(guò)40代；雞胚成纖維細(xì)胞則只有少數(shù)能培養(yǎng)30代；而小鼠成纖維細(xì)胞多數(shù)只能生長(zhǎng)8代左右。另外，從老年個(gè)體取得的成纖維細(xì)胞的壽命要比取自年輕者短。由于在細(xì)胞傳代和進(jìn)行體外培養(yǎng)時(shí)，細(xì)胞的生物學(xué)特性會(huì)逐漸發(fā)生一些不同于體內(nèi)的改變，故通常只將前10代視這正常細(xì)胞，可在此時(shí)將生長(zhǎng)旺盛的成纖維細(xì)胞凍存起來(lái)，以備將來(lái)復(fù)蘇使用，這在將培養(yǎng)的細(xì)胞由動(dòng)物實(shí)驗(yàn)向人體實(shí)驗(yàn)過(guò)渡的過(guò)程中必須給予足夠的重視。

6　成纖維細(xì)胞在體外培養(yǎng)中的成骨作用

徐榮輝［2］等通過(guò)體外培養(yǎng)家兔皮膚成纖維細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傳代培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞至第8天時(shí)，其細(xì)胞集落中有不透光的骨小結(jié)節(jié)形成；到37天時(shí)，小結(jié)節(jié)擴(kuò)大、延伸，形成骨小梁樣結(jié)構(gòu)。經(jīng)活體四環(huán)素標(biāo)記顯示，所形成的結(jié)構(gòu)為新生骨組織。他們還注意到，成纖維細(xì)胞在參與骨形成的過(guò)程中并無(wú)分化為成軟骨細(xì)胞或成骨細(xì)胞的明確跡象，故推測(cè)并未發(fā)生此種分化，而成纖維細(xì)胞之所以能發(fā)揮成骨作用，很可能是受某些誘導(dǎo)因素作用的緣故。他們認(rèn)為用以培養(yǎng)成纖維細(xì)胞的中厚皮片中混雜存在的上皮細(xì)胞(或/與內(nèi)皮細(xì)胞)，可能是誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞形成骨組織的一種誘導(dǎo)因素。而Friedenstein［6，19］較早的實(shí)驗(yàn)則認(rèn)為，屬于誘導(dǎo)性骨祖細(xì)胞之一種的成纖維細(xì)胞，在上皮細(xì)胞(如膀胱上皮)或脫鈣骨基質(zhì)等誘導(dǎo)因子作用下，可以分化為成骨細(xì)胞進(jìn)而形成骨組織。鄧廉夫［20］等分離培養(yǎng)取自關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷性和晚期骨關(guān)節(jié)炎性的滑膜細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)其中的成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞增殖迅速，呈束狀或交叉鋪展并可形成多層結(jié)構(gòu)，細(xì)胞表面有其分泌物形成的不透光結(jié)節(jié)，經(jīng)四環(huán)素標(biāo)記、ARS(Alizarinred s)和甲苯胺藍(lán)(Toluidine blue)染色，顯示結(jié)節(jié)為新生骨組織。在缺乏常規(guī)的誘導(dǎo)因子——上皮細(xì)胞的作用下，取自滑膜的成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞也能發(fā)生成骨作用，他們推測(cè)是在關(guān)節(jié)損傷后或骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中，改變的關(guān)節(jié)微環(huán)境(如TNF樣活性物質(zhì)增多等)可能會(huì)觸發(fā)滑膜的成纖維細(xì)胞與骨形成相關(guān)的多基因表達(dá)，使其向成骨型細(xì)胞分化，這樣，滑膜成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞在體內(nèi)時(shí)即已具備成骨性能，故在培養(yǎng)條件下可發(fā)揮成骨作用。Dodda［21］等的研究則指出，變性滑膜細(xì)胞多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的表達(dá)、關(guān)節(jié)液內(nèi)多種細(xì)胞因子的出現(xiàn)，可能是滑膜成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞成骨表型表達(dá)的重要始動(dòng)因素。這些相關(guān)的研究表明成纖維細(xì)胞成骨表型的表達(dá)可能存在著較復(fù)雜的調(diào)控機(jī)制，而其誘導(dǎo)因素也是多樣的。

為獲取大量具有成骨表型的成纖維細(xì)胞并了解其轉(zhuǎn)化機(jī)制，鄧廉夫［22］等將分離純化的人皮膚成纖維細(xì)胞置于加有不同濃度EGF、IL-

6、TNF-α、BMp-2的培養(yǎng)液中進(jìn)行體外培養(yǎng)，采用生物化學(xué)、組織化學(xué)和電鏡觀察等方法檢測(cè)成纖維細(xì)胞成骨性標(biāo)記物的形成狀況，發(fā)現(xiàn)TNF-α和BMp-2聯(lián)合應(yīng)用，可使成纖維細(xì)胞分泌堿性磷酸酶、骨鈣素及膠原纖維的量增加；成纖維細(xì)胞可由梭形向圓形或多突形轉(zhuǎn)化，蛋白分泌旺盛；細(xì)胞外基質(zhì)中，豐富的膠原纖維定向或雜亂排列，其間散在較多的鈣顆粒；細(xì)胞可重疊交織形成多層結(jié)構(gòu)，其表面有分泌顆粒和鈣鹽結(jié)晶堆積，并不斷融合擴(kuò)大成骨結(jié)節(jié)，表明TNF-α和BMp-2可以誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞成骨。但這種完全由成纖維細(xì)胞經(jīng)誘導(dǎo)而形成的骨組織，在缺乏典型的成骨細(xì)胞參與下是否能在體外或植入體內(nèi)后經(jīng)改建成為成熟的板層骨及其改建過(guò)程如何?仍有待進(jìn)一步研究。

7　展望

盡管成纖維細(xì)胞受哪些因素誘導(dǎo)可以產(chǎn)生成骨作用、這些因素的誘導(dǎo)方式及其機(jī)制如何以及成纖維細(xì)胞在骨形成中是否分化為成骨細(xì)胞等等問(wèn)題尚未完全解決，但成纖維細(xì)胞經(jīng)誘導(dǎo)可以形成骨組織這一現(xiàn)象已逐漸為廣大科學(xué)工作者所接受。由于成纖維細(xì)胞直接參與了骨折愈合過(guò)程中纖維性骨痂的形成，其自身又具備被誘導(dǎo)成骨的能力，可以設(shè)想，利用成纖維細(xì)胞分布廣泛、取材方便、對(duì)機(jī)體損傷較小、體外培養(yǎng)容易成活、增生繁殖較快等較其它具有成骨作用的細(xì)胞(如骨膜成骨細(xì)胞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞等)優(yōu)越之處，在體外大量培養(yǎng)擴(kuò)增成纖維細(xì)胞，并施以有效的誘導(dǎo)因素(如上皮細(xì)胞、TNG-α和BMp等)使其具備成骨效能，然后與合適的生物材料載體復(fù)合，同時(shí)使該復(fù)合體在體外或體內(nèi)保持良好的成骨能力并進(jìn)行一定程度的成骨，則有望獲得具有一定的生物力學(xué)支撐強(qiáng)度而成骨作用又保持活躍的“活骨”復(fù)合體，用以替代自體骨或異體骨回植體內(nèi)治療難以自身修復(fù)的較大的骨缺損，這無(wú)疑將為骨缺損的修復(fù)治療開(kāi)辟一條新的有輝煌前景的道路。在組織工程技術(shù)和生物材料科學(xué)已有較大發(fā)展的今天，這一設(shè)想是極有可能實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)然，從目前所處的實(shí)驗(yàn)階段過(guò)渡到臨床應(yīng)用尚有很大一段距離，需要解決的問(wèn)題還很多，而且隨著研究的展開(kāi)和深入，問(wèn)題可能還會(huì)越來(lái)越多，但這確實(shí)是一項(xiàng)很有臨床應(yīng)用價(jià)值和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益的重大課題，值得廣大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)工作者和臨床科研人員為之而努力。

第三篇：細(xì)胞免疫學(xué)論文

【摘要】 作為一種具有靶向性的生物大分子，單克隆抗體始終是人們關(guān)注的熱點(diǎn)之一，被廣泛用于治療腫瘤、病毒感染和抗移植排斥等。但鼠源單克隆抗體的臨床應(yīng)用受限于誘導(dǎo)產(chǎn)生人抗鼠抗體、腫瘤滲入量低、親和力低和半衰期短等。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展及其向各學(xué)科的滲透，通過(guò)基因操作技術(shù)對(duì)抗體進(jìn)行改造，可使其適用于多種疾病的治療?？贵w人源化已經(jīng)成為治療性抗體的發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)各種抗體衍生物也不斷涌現(xiàn)，它們從不同角度克服了抗體本身的應(yīng)用局限，也為治療人類(lèi)疾病提供了利器。本文簡(jiǎn)要介紹上述技術(shù)的基本原理、特點(diǎn)和治療性抗體的研究進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】人--鼠嵌合抗體 生物導(dǎo)彈 人源化抗體 雙特異性抗體 【正文】

一、治療性抗體技術(shù)的研究背景 2000年前，人們將自白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)上清液中分離到的可溶性毒素注入馬體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)得到的抗血清可以治療白喉，這是第一個(gè)用抗體治療疾病的例子。隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及抗體基因結(jié)構(gòu)的闡明，DNA 重組技術(shù)開(kāi)始被用于抗體的改造，人們可以根據(jù)需要對(duì)以往的鼠抗體進(jìn)行相應(yīng)的改造，以消除抗體應(yīng)用的不利性狀或增加新的生物學(xué)功能，還可用新的技術(shù)重新制備各種形式的重組抗體，標(biāo)志著基因工程抗體時(shí)代的來(lái)臨。自第一個(gè)基因工程抗體———人--鼠嵌合抗體于1984 年誕生以來(lái)，新型基因工程抗體不斷出現(xiàn)，包括人源化抗體、單價(jià)小分子抗體（Fab、單鏈抗體、單域抗體等）、多價(jià)小分子抗體（雙鏈抗體、三鏈抗體、微型抗體等）、某些特殊類(lèi)型的抗體（雙特異抗體、抗原化抗體、細(xì)胞內(nèi)抗體等）及抗體融合蛋白（免疫毒素、免疫黏連素等）等。用于制備新型抗體的噬菌體抗體庫(kù)技術(shù)成為繼雜交瘤技術(shù)之后生命科學(xué)研究中又一突破性進(jìn)展。在噬菌體抗體庫(kù)的基礎(chǔ)上，近年來(lái)又發(fā)展了核糖體展示抗體庫(kù)技術(shù)，利用核糖體展示技術(shù)篩選抗體的整個(gè)過(guò)程均在體外進(jìn)行，不經(jīng)過(guò)大腸桿菌轉(zhuǎn)化步驟，因此可以構(gòu)建高容量、高質(zhì)量的抗體庫(kù)，更易于篩選高親和力抗體和利用體外進(jìn)行的方法對(duì)抗體性狀進(jìn)行改造，核糖體展示抗體庫(kù)技術(shù)代表了抗體工程的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

二、各種抗體治療作用的機(jī)理與應(yīng)用 2.1 抗體的基本組成

抗體的基本單位是由4 條肽鏈組成的對(duì)稱(chēng)結(jié)構(gòu)，包括2 條相同的重鏈和2 條相同的輕鏈。重鏈和輕鏈分別由可變區(qū)和恒定區(qū)組成。可變區(qū)中的互補(bǔ)決定區(qū)與抗體和抗原結(jié)合的多樣性直接有關(guān)，而恒定區(qū)的結(jié)構(gòu)與抗體的生物學(xué)活性相關(guān)。在少數(shù)情況下，抗體與抗原結(jié)合后可以對(duì)機(jī)體直接起保護(hù)作用，如用抗體中和毒素的毒性，但在多數(shù)情況下需要通過(guò)效應(yīng)功能滅活或清除外來(lái)抗原?？贵w的效應(yīng)功能有2 類(lèi)，一類(lèi)是通過(guò)激活補(bǔ)體，產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng)，如細(xì)胞裂解、免疫黏附及調(diào)理作用，促進(jìn)炎癥反應(yīng)；另一類(lèi)是通過(guò)抗體分子中的Fc 段與細(xì)胞表面Fc 受體的相互作用，通過(guò)其Fc段分別介導(dǎo)調(diào)理作用或抗體依賴(lài)性細(xì)胞毒作用。此外，治療性抗體的效應(yīng)和作用機(jī)理直接取決于它所識(shí)別的抗原決定簇，例如治療非何杰金氏B細(xì)胞淋巴瘤的抗CD20 抗體能影響細(xì)胞膜上離子通道的功能，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化、增殖和凋亡。

由于多克隆抗體本身的局限性，所以直到單克隆抗體出現(xiàn)，抗體用于抗腫瘤治療才真正得以實(shí)現(xiàn)。自從1978 年成功制備出第一株抗黑色素瘤單抗以來(lái)，相繼出現(xiàn)了抗胃腸癌、肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤、胰腺癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤等的單克隆抗體。單克隆抗體殺傷腫瘤細(xì)胞的機(jī)制可能是抗體依賴(lài)性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞效應(yīng)（ADCC）及補(bǔ)體依賴(lài)性細(xì)胞溶解作用（CDC）。單克隆抗體與藥物、毒素或放射性物質(zhì)偶聯(lián)，成為一種全新的“生物導(dǎo)彈”，可用于導(dǎo)向治療，已越來(lái)越受到重視。另外，用單抗給予T 細(xì)胞所必需的重要表面信號(hào)分子交聯(lián)的刺激信號(hào)和生長(zhǎng)信號(hào)，體外誘導(dǎo)腫瘤特異性細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞，可用于特異性、被動(dòng)性的免疫治療。

自身免疫病多與單或寡克隆抗體的異常增多有關(guān)。利用基因工程技術(shù)可制備針對(duì)這些異?？贵w獨(dú)特型的抗抗體或與自身抗體結(jié)合并抑制其作用，或制備能模擬抗原的內(nèi)影像抗體用于中和體內(nèi)的自身抗體。目前針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)制，治療方法趨于多樣化。許多變態(tài)反應(yīng)與IgE 有關(guān)。Fc 片段可與變應(yīng)原特異性IgE競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合嗜堿性粒細(xì)胞，封閉變應(yīng)原介導(dǎo)的組胺釋放。此外，還可生產(chǎn)出與患者IgE 競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合變應(yīng)原的Fab 樣分子。

2.2 免疫毒素

免疫毒素是一種毒素肽和細(xì)胞選擇性靶向配體連接的融合蛋白，它能通過(guò)靶向結(jié)構(gòu)域的特異結(jié)合功能使毒素傳遞到靶細(xì)胞并與之作用進(jìn)而殺死腫瘤細(xì)胞。早期的免疫毒素是由無(wú)修飾生物毒素和鼠源抗體連接而成的，連接的方式常為化學(xué)偶聯(lián)法。由于非人源的毒素和鼠源抗體導(dǎo)致的免疫排斥反應(yīng)，以及低親和力和無(wú)靶向特異性，使免疫毒素?zé)o法在臨床中得到運(yùn)用。

新型免疫毒素是將毒素肽和細(xì)胞選擇性靶向配體都進(jìn)行改造后，再用工程菌或工程細(xì)胞實(shí)現(xiàn)高效表達(dá)。細(xì)胞選擇性靶向配體使用了工程抗體、轉(zhuǎn)鐵蛋白、表皮生長(zhǎng)因子以及IL-2等?？贵w的改造主要集中在降低免疫原性、提高親和力和增強(qiáng)實(shí)體腫瘤滲入率等方面，包括改用小分子工程抗體、人源化抗體、人源抗體和突變的高親和力抗體等。

2.3 抗體－細(xì)胞因子融合蛋白

細(xì)胞因子能激活某些免疫細(xì)胞，包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞等。應(yīng)用細(xì)胞因子治療癌癥能夠引起免疫應(yīng)答，但這種免疫反應(yīng)是非特異的，常產(chǎn)生全身毒性。有人嘗試使用抗體工程技術(shù)將細(xì)胞因子與抗體連接形成融合蛋白，通過(guò)靶向作用，細(xì)胞因子在腫瘤組織的靶細(xì)胞上聚集，在局部殺傷腫瘤細(xì)胞，而非特異性毒性將減少或消失。常用的細(xì)胞因子包括IL-

2、IL-12和GM-CSF 等，融合的部位可以是全長(zhǎng)型抗體或ScFv的N端或C端?？贵w－細(xì)胞因子融合蛋白作為一種新型的腫瘤免疫治療藥物，其抗體功能域可引導(dǎo)細(xì)胞因子濃集在腫瘤組織的微環(huán)境中，之后抗體部分直接抑制腫瘤細(xì)胞活性，并誘導(dǎo)二次免疫應(yīng)答，多重作用的相加使抗體－細(xì)胞因子融合蛋白對(duì)腫瘤的抑制作用明顯強(qiáng)于單獨(dú)使用抗體或細(xì)胞因子。由于全長(zhǎng)型抗體Fc上存在兩個(gè)效應(yīng)細(xì)胞結(jié)合位點(diǎn)，功能更為強(qiáng)大，其中一個(gè)位點(diǎn)與細(xì)胞因子結(jié)合，激活效應(yīng)細(xì)胞，另一個(gè)與FcγR結(jié)合，引發(fā)抗體依賴(lài)細(xì)胞的細(xì)胞毒作用(ADCC)。

三、治療性抗體的制備技術(shù)與研究意義

由識(shí)別一種抗原決定簇的細(xì)胞克隆所產(chǎn)生的均一性抗體稱(chēng)為單克隆抗體，可視為第二代抗體。由于其具有特異性高、親和力強(qiáng)、效價(jià)高、血清交叉反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在基礎(chǔ)研究、臨床診斷及治療、免疫預(yù)防等領(lǐng)域發(fā)揮了重要作用。在治療上，單克隆抗體主要用于抗腫瘤、抗器官移植排斥反應(yīng)、抗感染、解毒等。近年來(lái)將單抗與核素、各種毒素（如白喉外毒素或蓖麻毒素）或藥物通過(guò)化學(xué)偶聯(lián)或基因重組制備成導(dǎo)向藥物，用于腫瘤的治療成為研究的重點(diǎn)。制備單克隆抗體的常規(guī)方法是免疫小鼠，雜交瘤可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中產(chǎn)生無(wú)限量單克隆抗體。對(duì)大多數(shù)雜交瘤來(lái)說(shuō)，現(xiàn)已可用體外方法生產(chǎn)單克隆抗體而無(wú)需應(yīng)用動(dòng)物。體外單克隆抗體生產(chǎn)系統(tǒng)已有多種，但大規(guī)模生產(chǎn)治療性單克隆抗體需用中空纖維系統(tǒng)，其成功與否取決于雜交瘤的固有特性，如細(xì)胞生長(zhǎng)和單克隆抗體生產(chǎn)能力等。因此，大量生產(chǎn)以供臨床研究應(yīng)用還有困難，但有幾種方法可以解決這些問(wèn)題，如嵌合單克隆抗體、人源化單克隆抗體和全人單克隆抗體的產(chǎn)生。其中，人源化抗體是一個(gè)重要的里程碑，并伴隨著一系列重大的技術(shù)革新，如PCR技術(shù)、抗體庫(kù)技術(shù)、轉(zhuǎn)基因動(dòng)物等。人源化抗體的形式也從最初的嵌合抗體、改型抗體等逐步發(fā)展為今天的人抗體?？贵w人源化已經(jīng)成為治療性抗體的發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)各種抗體衍生物也不斷涌現(xiàn)，它們從不同角度克服了抗體本身的應(yīng)用局限，也為治療人類(lèi)疾病提供了更多利器。

人源化抗體是從鼠源單抗到全人抗體的過(guò)渡形式，在鼠單抗的基礎(chǔ)上，用人抗體恒定區(qū)置換鼠抗體的相應(yīng)部位，形成人鼠嵌合抗體。利用DNA重組技術(shù)將鼠單抗的輕、重鏈可變區(qū)基因插入含有人抗體恒定區(qū)的表達(dá)載體中，轉(zhuǎn)化哺乳動(dòng)物細(xì)胞表達(dá)人鼠嵌合抗體，其人源化程度可達(dá)到70%左右。嵌合抗體完整地保留了異源單抗的可變區(qū)，最大限度地保持了其親和性，降低了免疫原性。美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的抗體藥物中有4個(gè)是嵌合抗體。但由于其整個(gè)可變區(qū)都是異源的，所以嵌合抗體的異源性還很明顯，解決HAMA的效果并不理想。

由于天然抗體主要是通過(guò)調(diào)理作用、ADCC 或依賴(lài)補(bǔ)體的細(xì)胞毒效應(yīng)起到殺傷靶細(xì)胞的作用，因此天然抗體的細(xì)胞毒效應(yīng)有限。下列幾種途徑可以增加抗體對(duì)靶細(xì)胞的殺傷，如免疫結(jié)合物、抗體細(xì)胞因子融合蛋白、雙特異性抗體、細(xì)胞內(nèi)抗體等。

雙特異性抗體亦稱(chēng)雙功能抗體，是同一抗體的3 個(gè)抗原結(jié)合部位分別針對(duì)3 個(gè)不同的抗原，在結(jié)構(gòu)上是雙價(jià)的，而與抗原結(jié)合的功能是單價(jià)的。雙特異性抗體可以用化學(xué)交聯(lián)、細(xì)胞融合和基因工程等方法獲得。由于它可以同時(shí)與3 種抗原發(fā)生反應(yīng)，并使之交聯(lián)，因而可介導(dǎo)標(biāo)記物與靶抗原的結(jié)合，或使某種效應(yīng)分子定位于靶細(xì)胞；此外，又由于它與抗原結(jié)合的單價(jià)性，不易引起靶抗原的調(diào)變，從而可提高抗體的某些生物學(xué)效應(yīng)。雙特異性抗體重鏈的異質(zhì)性使其FC 片段與FC受體結(jié)合的能力明顯減弱，減少了該抗體在體內(nèi)的非特異性分布。雙特異性抗體的這些特性使它在診斷和治療上有廣泛的應(yīng)用前景。目前，作為治療腫瘤用的雙功能抗體常采用抗腫瘤相關(guān)抗原（TAA）及CD3 或抗TAA 及CD16，這類(lèi)雙特異性抗體在

荷瘤動(dòng)物模型中無(wú)論是抑瘤試驗(yàn)還是殺傷試驗(yàn)均獲得了良好結(jié)果。無(wú)論采用何種免疫活性細(xì)胞的效應(yīng)分子，其殺傷均無(wú)MHC限制，這為臨床應(yīng)用提供了許多方便，目前已有一些雙功能抗體正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

一般的抗體在細(xì)胞內(nèi)合成后分泌到胞外，如果在抗體的N端或C端加入引導(dǎo)序列，就能使抗體表達(dá)定位在亞細(xì)胞部位，如胞漿、線(xiàn)粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或細(xì)胞核部位。這種在細(xì)胞內(nèi)合成并作用于細(xì)胞內(nèi)組分的抗體稱(chēng)為細(xì)胞內(nèi)抗體或內(nèi)抗體。細(xì)胞內(nèi)抗體可以提供一種獨(dú)有的研究分子功能的新方法，它可以在細(xì)胞內(nèi)抑制病毒復(fù)制、抑制生長(zhǎng)因子受體或癌蛋白表達(dá)，因此有用于基因治療的前景，研究較多的是用細(xì)胞內(nèi)抗體抑制I型人類(lèi)免疫缺損病毒I型（HIV-I）和抗腫瘤。

雙特異抗體是指具有兩種抗原結(jié)合特性的抗體，可同時(shí)結(jié)合兩個(gè)不同的抗原或抗原決定簇。與mAb相比，雙特異抗體具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)較低濃度即可殺傷或溶解腫瘤細(xì)胞；(2)對(duì)低表達(dá)或不表達(dá)腫瘤相關(guān)抗原的腫瘤細(xì)胞有殺傷或抑制作用；(3)激活結(jié)合的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，發(fā)揮多種生物學(xué)效應(yīng)，協(xié)助殺傷腫瘤細(xì)胞。早期研制雙特異抗體的方法是采用細(xì)胞工程，即將兩株各自分泌不同特異性單克隆抗體的雜交瘤細(xì)胞再融合得到四源雜交瘤，或?qū)⒁恢觌s交瘤細(xì)胞與免疫的脾細(xì)胞融合得到三源雜交瘤，這兩種雜交瘤被稱(chēng)為二次雜交瘤)。多倍雜交瘤細(xì)胞的穩(wěn)定性差，BsAb的產(chǎn)量少且活性低，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，臨床應(yīng)用時(shí)存在人抗鼠抗體免疫反應(yīng)(HAMA)，因此不適用于臨床。20世紀(jì)90年代起，基因工程和蛋白質(zhì)工程在抗體生產(chǎn)和改造中得到了成功應(yīng)用，由此產(chǎn)生了抗體工程。應(yīng)用抗體工程生產(chǎn)BsAb，具有分子量小、方法穩(wěn)定、可大量生產(chǎn)、成本顯著降低和操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。

四、治療性抗體的研究方向與存在問(wèn)題

抗體應(yīng)用于人類(lèi)疾病的治療已有很長(zhǎng)的歷史，但其發(fā)展歷程是曲折的，自單克隆抗體;雜交瘤技術(shù)宣告誕生以來(lái)，歷經(jīng)多年反復(fù)。目前，F(xiàn)DA 已經(jīng)批準(zhǔn)21 個(gè)治療性單抗上市。近年來(lái)，科學(xué)界和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界都對(duì)治療性抗體的研究表現(xiàn)出越來(lái)越多的關(guān)注。人源化抗體和人抗體的出現(xiàn)為治療性抗體的廣泛應(yīng)用帶來(lái)了新的希望。但人抗體是否可以解決鼠抗體臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的所有問(wèn)題，還有待大量臨床試驗(yàn)的檢驗(yàn)。影響抗體免疫原性的因素很多，如抗原呈遞方式、次級(jí)信號(hào)系統(tǒng)以及患者的個(gè)體差異性等，而抗體的人源化只能解決一個(gè)方面的問(wèn)題。同樣，抗體衍生物也會(huì)面臨諸如免疫原性、毒副作用等自身固有的問(wèn)題，所以可行的發(fā)展方向是在完善人抗體技術(shù)的同時(shí)，推進(jìn)治療性小分子抗體衍生物的研究。根據(jù)臨床實(shí)際設(shè)計(jì)靈活的治療方案，使人源化抗體和抗體衍生物互為補(bǔ)充，達(dá)到最佳治療效果。從已上市的抗體藥物不難看出，未來(lái)的治療性抗體將朝著人源化和小型化發(fā)展，兩條途徑的結(jié)合將最大程度地克服鼠單抗的缺陷使抗體藥物得到更為深入和廣泛的應(yīng)用。

五、治療性抗體的發(fā)展前景

單克隆抗體技術(shù)的問(wèn)世,使研究和生產(chǎn)治療性單抗藥物成為現(xiàn)實(shí)。隨著基因工程技術(shù)的發(fā)展,新型的重組抗體技術(shù)也隨之而生。

人們可以利用DNA重組技術(shù)對(duì)鼠源抗體進(jìn)行人源化改造、構(gòu)建合成或半合成抗體庫(kù)及噬菌體抗體庫(kù),從中篩選獲得人源抗體,甚至利用轉(zhuǎn)基因小鼠直接獲得人源抗體。抗體藥物發(fā)展的趨勢(shì)也從鼠源、人-鼠嵌合、人源化到全人源。近年獲得批準(zhǔn)的抗體藥物以全人源為主。1996年至2008年間進(jìn)入臨床研究的人源化單克隆抗體中45%用于治療腫瘤,28%個(gè)用于治療免疫紊亂?？贵w藥物的發(fā)展進(jìn)入研發(fā)、回報(bào)的良性循環(huán),成了國(guó)際制藥業(yè)爭(zhēng)奪的焦點(diǎn)。文章就治療性抗體發(fā)展的歷史、現(xiàn)狀、市場(chǎng)及未來(lái)展望作了簡(jiǎn)要綜述。利用抗體工程研制更有效的治療性抗體的前景非常光明盡管還存在很多問(wèn)題。實(shí)踐已經(jīng)證明，許多新型工程抗體可以在原核或真核細(xì)胞中實(shí)現(xiàn)高效表達(dá)，它們具有較長(zhǎng)的半衰期和生物學(xué)效應(yīng)，大多為ScFv、Fab或它們的多聚體，能夠有效進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，具有比較理想的治療效果。新型抗體工程技術(shù)的不斷出現(xiàn)，將為抗體改造提供了強(qiáng)有力的技術(shù)平臺(tái)。相信不久的將來(lái)，治療性抗體會(huì)在人類(lèi)疾病的治療中扮演重要的角色。

【參考文獻(xiàn)】

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第四篇：精通外科—普外部分17腔內(nèi)血管外科新技術(shù)

腔內(nèi)血管外科新技術(shù)

Eric D.Endean, Christopher J.Kwolek

作為血管外科的一部分，腔內(nèi)血管外科在20世紀(jì)90年代有了飛速增長(zhǎng)，與普通外科的腹腔鏡和其它微創(chuàng)技術(shù)同步發(fā)展。腔內(nèi)血管外科技術(shù)包括動(dòng)脈造影、血管腔內(nèi)成形、支架置入、腔內(nèi)移植血管置入、血管鏡、動(dòng)脈硬化切除、腔內(nèi)血管超聲（IVUS）、腔靜脈濾器置入、溶栓術(shù)和栓子切除術(shù)。目前在該領(lǐng)域得到快速發(fā)展的是，采用微創(chuàng)技術(shù)入路的腔內(nèi)移植血管治療腹主動(dòng)脈瘤。目前已經(jīng)有2種腔內(nèi)移植血管得到FDA批準(zhǔn)（AneuRx, Medtronic, Santa Rosa, CA, Ancure, Guidant Corporatioin, Indianapolis, IN），預(yù)計(jì)其它移植血管也會(huì)很快得到批準(zhǔn)。本章無(wú)法涉及腔內(nèi)血管外科的各個(gè)方面，而主要闡述放置腔內(nèi)血管移植物所必須掌握的基本技術(shù)，包括血管入路、動(dòng)脈造影和球囊擴(kuò)張術(shù)以及支架置入術(shù)。所有腔內(nèi)移植物都由可膨脹支架支撐，需要掌握血管造影技術(shù)，包括導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過(guò)技術(shù)。不僅放置腔內(nèi)移植物需要上述基本技術(shù)，而且動(dòng)脈造影和動(dòng)脈成形技術(shù)可做為旁路手術(shù)的輔助治療。例如，在膝關(guān)節(jié)水平以下動(dòng)脈旁路手術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)流入道不能提供足夠的血流，可在術(shù)中根據(jù)病變情況采用腔內(nèi)血管技術(shù)對(duì)狹窄部位進(jìn)行治療。此時(shí)，采用球囊動(dòng)脈擴(kuò)張成形則非常簡(jiǎn)單并使手術(shù)更加快捷，避免采用諸如主動(dòng)脈-股動(dòng)脈、股動(dòng)脈-股動(dòng)脈旁路或其它類(lèi)型的治療。二者相結(jié)合的治療方法還可應(yīng)用于頸動(dòng)脈手術(shù)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)同時(shí)，可通過(guò)動(dòng)脈切口對(duì)近端頸動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈進(jìn)行腔內(nèi)成形術(shù)。血管外科醫(yī)生應(yīng)在實(shí)踐中熟悉這些技術(shù)以便于將其作為治療手段。

腔內(nèi)血管外科需要放射影像設(shè)備。盡管只有少數(shù)手術(shù)室裝備了固定的透視設(shè)備，但幾乎在每個(gè)手術(shù)室都有的輕便C型臂透視機(jī)已足夠使用。部分系統(tǒng)裝備了12英寸影像增強(qiáng)管，并配有路圖和數(shù)字減影功能以提高圖像質(zhì)量。采用可透X線(xiàn)的碳纖維材料的手術(shù)臺(tái)，使病人全身范圍內(nèi)都可以進(jìn)行動(dòng)脈造影。投影區(qū)不能位于或靠近固定手術(shù)臺(tái)的立柱。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)預(yù)先將病人位置擺放合適，以準(zhǔn)備可能需要的任何腔內(nèi)血管操作。常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)中透視，血管入路

腔內(nèi)血管操作的第一步就是選擇血管入路?？山?jīng)皮進(jìn)行動(dòng)脈穿刺或通過(guò)外科手術(shù)暴露動(dòng)脈。究竟是通過(guò)切開(kāi)動(dòng)脈還是經(jīng)皮穿刺，既取決于醫(yī)生的偏愛(ài)，也受特定情況的影響。例如，如果導(dǎo)管或?qū)Ч芮手睆匠^(guò)12Fr，應(yīng)手術(shù)切開(kāi)動(dòng)脈，以便在治療后直接對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行修補(bǔ)。如果腔內(nèi)血管治療部位鄰近需要手術(shù)處理的動(dòng)脈病變部位，也應(yīng)選擇手術(shù)暴露動(dòng)脈。無(wú)論采用哪種方法，最好采用Seldinger 技術(shù)進(jìn)行操作，通過(guò)穿刺針向近端或遠(yuǎn)端插入導(dǎo)絲（Fig.1）。經(jīng)皮穿刺時(shí)，穿刺針既可通過(guò)動(dòng)脈的前后兩壁，也可采用單壁穿刺技術(shù)。后者適用于血液動(dòng)力學(xué)不良的病人，如準(zhǔn)備進(jìn)行溶栓治療的病人或惡液質(zhì)的病人。采用雙壁穿刺技術(shù)時(shí)，逐漸回退穿刺針直至出現(xiàn)搏動(dòng)性出血，然后將導(dǎo)絲放入動(dòng)脈腔內(nèi)。雙壁穿刺技術(shù)可增加后壁穿刺點(diǎn)出血的危險(xiǎn)性。

Fig.1.利用Seldinger技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺

采用Seldinger技術(shù)時(shí)，一旦穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈，即沿穿刺針將導(dǎo)絲引入動(dòng)脈腔內(nèi)。有多種導(dǎo)絲可供選擇，其尖端柔軟以減少導(dǎo)絲前進(jìn)過(guò)程中損傷內(nèi)膜的可能。導(dǎo)絲由中心較硬的芯軸和緊密纏繞在外部的彈簧狀外套組成。導(dǎo)絲的長(zhǎng)度、前端形狀、硬度和被覆各不相同。操作時(shí)應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管的長(zhǎng)度確定導(dǎo)絲的長(zhǎng)度，通常應(yīng)兩倍于導(dǎo)管長(zhǎng)度以利于后者沿導(dǎo)絲穿入。這種超長(zhǎng)導(dǎo)絲允許進(jìn)行導(dǎo)管交換，體外保留足夠長(zhǎng)度的導(dǎo)絲有利于對(duì)導(dǎo)絲和導(dǎo)管進(jìn)行控制。

J型導(dǎo)絲不容易進(jìn)入支架的孔隙，因此常用于穿越已經(jīng)置入的支架或支架血管移植物。我們通常采用0.035英寸的親水性超滑導(dǎo)絲（例如，Glidewire Guidewires, Boston Scientific Microvasive, Natick, MA）。應(yīng)注意這種導(dǎo)絲很容易進(jìn)入內(nèi)膜下引起夾層。一些醫(yī)生喜歡采用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲（如不被覆親水涂層的導(dǎo)絲），其價(jià)格較便宜，操作中不易形成夾層。導(dǎo)絲前進(jìn)過(guò)程必須在透視下進(jìn)行以確定導(dǎo)絲尖端的位置，確認(rèn)導(dǎo)絲通過(guò)預(yù)定部位而不是進(jìn)入分支。前進(jìn)過(guò)程中如遇到阻力應(yīng)將導(dǎo)絲稍微回退后改變方向再插入。用浸有鹽水的海綿抓持導(dǎo)絲或?qū)⑽挥隗w外的導(dǎo)絲盤(pán)繞后有利于對(duì)導(dǎo)絲進(jìn)行旋轉(zhuǎn)操作和定位。導(dǎo)絲可接近或超越狹窄部位，通過(guò)導(dǎo)絲將穿刺針更換為導(dǎo)管或?qū)Ч芮?，以便于在治療過(guò)程中交換導(dǎo)管并引導(dǎo)動(dòng)脈成形球囊通過(guò)阻塞部位。

導(dǎo)絲成功進(jìn)入血管后，定位于適當(dāng)部位，沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管鞘或?qū)б龑?dǎo)管（Fig.2）。如估計(jì)需要多次交換導(dǎo)管，應(yīng)使用用導(dǎo)管鞘以避免出血和動(dòng)脈壁損傷。導(dǎo)管鞘尾端裝有單向活瓣，可供導(dǎo)管或?qū)Ыz穿入而不發(fā)生滲漏。導(dǎo)管鞘也常帶有側(cè)孔用于注射藥物或造影劑，也可通過(guò)其進(jìn)行側(cè)壓。導(dǎo)管鞘大小由內(nèi)徑?jīng)Q定，而導(dǎo)管大小由其外徑?jīng)Q定。導(dǎo)管鞘的選擇取決于治療的種類(lèi)以及血管本身口徑的大小。如果僅進(jìn)行動(dòng)脈造影，可選用小口徑的管鞘（5F-6Fr）。但如需進(jìn)行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，則需要較大的導(dǎo)管鞘（7-9Fr）。血管腔內(nèi)移植物置入所需的導(dǎo)管鞘可達(dá)12-16Fr。借助導(dǎo)絲可對(duì)管鞘進(jìn)行更換，更換時(shí)應(yīng)根據(jù)治療需要從小到大進(jìn)行。插入導(dǎo)管鞘后，病人應(yīng)使用肝素進(jìn)行全身抗凝以防止血栓形成。全身抗凝應(yīng)持續(xù)到治療結(jié)束為止。所有的鞘管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管和球囊在交換和操作后都應(yīng)沖洗并用肝素鹽水擦拭。

Fig.2.放置導(dǎo)管鞘，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲穿過(guò)病變部位

導(dǎo)管鞘插入血管后，經(jīng)過(guò)管鞘和導(dǎo)絲插入導(dǎo)管。導(dǎo)管有不同的形狀和尺寸，根據(jù)特殊需要可選擇特殊的導(dǎo)管。豬尾導(dǎo)管用于常規(guī)動(dòng)脈造影，彎曲或成角的導(dǎo)管用于引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入血管分支，后者需將導(dǎo)管和導(dǎo)絲結(jié)合使用。導(dǎo)管的角度可為導(dǎo)絲引導(dǎo)方向，并引導(dǎo)其進(jìn)入血管分支。聯(lián)合使用直型導(dǎo)管和成角導(dǎo)絲或成角導(dǎo)管結(jié)合直型導(dǎo)絲用于穿越阻塞部位。一旦導(dǎo)絲成功進(jìn)入預(yù)定血管，即可沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管進(jìn)行選擇型造影或腔內(nèi)血管治療。造影

任何腔內(nèi)血管治療的先決條件，是需要全面了解動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)。常使用的方法是動(dòng)脈造影，采用碘造影劑以顯示血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。碘造影劑有兩種基本類(lèi)型：高滲透壓和低滲透壓（表1）。低滲透壓制劑價(jià)格較高，但較少引起患者不適，腎毒性較低，過(guò)敏反應(yīng)少。限制造影劑的用量可減少造影劑相關(guān)并發(fā)癥。將透視裝置位于病變區(qū)域，利用骨性標(biāo)記定位。通過(guò)導(dǎo)管鞘的側(cè)孔重復(fù)注射造影劑可清楚地顯示血管位置，特別是導(dǎo)管鞘插入股動(dòng)脈且病變區(qū)域位于同側(cè)髂動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)。如需要進(jìn)行常規(guī)造影，應(yīng)將豬尾管放置于病變部位的近端。盡管手工造 影效果常令人滿(mǎn)意，但采用高壓注射器快速注入一定量的造影劑（表2列出推薦劑量和速度）效果更好，特別是對(duì)高流量的血管（如主動(dòng)脈）內(nèi)注入造影劑時(shí)。替代高壓注射器的另一個(gè)方法是采用一次性使用的手工動(dòng)力注射器（如Oz 動(dòng)力注射器，Cardiovascular Innovations, Athens, TX），其價(jià)格較低，效果良好。Table 1.碘造影劑

分類(lèi)

通用名稱(chēng)

商品名稱(chēng)

高滲透壓

Sodium和/或meglumine diatrizoate

Hypaque, Renograffin, Angiovist

Sodium和/或meglumine iothalamate Conray 低滲透壓，Sodium meglumine ioxaglate

Hexabrix 離子型

低滲透壓，Ioversol

Optiray 非離子型

Iohexol

Omnipaque

Iopamidol

Isovue

Iopromide

Opitvist

Table 2.造影劑注射速度和量

部位

劑量（cc）

速度（cc/秒）腹主動(dòng)脈

單側(cè)下肢

雙側(cè)下肢

選擇性腎動(dòng)脈

鎖骨下動(dòng)脈

腎下下腔靜脈

動(dòng)脈造影在C型臂監(jiān)視器下進(jìn)行，有幾種造影方式可供選用。透視可提供實(shí)時(shí)的影像資料，有利于定位，調(diào)整投照部位并將病變部位移至影像中心。數(shù)字減影技術(shù)可減去骨骼和軟組織影，僅保留動(dòng)脈影像。其優(yōu)點(diǎn)是僅用少量的或稀釋的造影劑即可獲得高分辨率的影像，但卻喪失了有助于狹窄部位和球囊定位的骨性標(biāo)志。路圖技術(shù)可將實(shí)時(shí)圖像疊加于血管造影的背景上。采用該技術(shù)時(shí)，病人、手術(shù)床和透視裝置不能移動(dòng)。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可協(xié)助術(shù)者通過(guò)狹窄的阻塞部位，精確地對(duì)球囊進(jìn)行定位以及精確釋放支架或支架移植物。使用骨性標(biāo)志、不透X線(xiàn)的標(biāo)尺以及放置外部金屬標(biāo)記物也可協(xié)助動(dòng)脈成形和支架放置的定位。動(dòng)脈成形

動(dòng)脈造影并確定阻塞部位后，即應(yīng)決定是否需采用球囊成形術(shù)處理阻塞病變。導(dǎo)絲必須通過(guò)狹窄部位。動(dòng)脈成形導(dǎo)管為同軸型，一個(gè)管腔用于通過(guò)導(dǎo)絲，另一個(gè)管腔用于擴(kuò)張球囊。球囊導(dǎo)管的尺寸（長(zhǎng)度和直徑）各不相同。球囊的長(zhǎng)度應(yīng)恰好跨越狹窄部位血管，根據(jù)正常部位血管直徑選擇球囊。球囊動(dòng)脈成形主要依靠機(jī)械作用，將動(dòng)脈硬化斑塊破碎，部分斑塊與下方的中層分離，在可控的分離后，斑塊脫離了中層和外膜的限制。中層和外膜也過(guò)度伸展擴(kuò)張，動(dòng)脈內(nèi)壓 力可維持血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，并使血管損傷在這一基礎(chǔ)上愈合。因此，總體上講，對(duì)病變部位應(yīng)過(guò)度擴(kuò)張10%-20%。球囊直徑選擇如下：腎下腹主動(dòng)脈6-10mm；髂總動(dòng)脈：6-10mm；髂外動(dòng)脈：6-8mm；股淺動(dòng)脈：4-7mm；腘動(dòng)脈3-6mm。將合適的球囊導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲和導(dǎo)管鞘送達(dá)病變部位。較大直徑球囊需要較大的導(dǎo)管鞘。球囊位于狹窄部位中心，使球囊中點(diǎn)騎跨于病變部位最狹窄處（Fig.3）。病變部位依靠骨性標(biāo)志、體外不透X線(xiàn)的標(biāo)記物或路圖進(jìn)行定位。球囊末端有標(biāo)記可供辨認(rèn)。當(dāng)球囊抵達(dá)預(yù)定部位時(shí)，用1：1鹽水稀釋的造影劑擴(kuò)張球囊。（用造影劑擴(kuò)張球囊可在透視下觀察球囊的擴(kuò)張情況。造影劑必須稀釋?zhuān)驗(yàn)槠溥^(guò)于黏稠，不利于迅速充起和釋放球囊。）每個(gè)球囊都有其“破裂壓力”，操作時(shí)應(yīng)注意小于該壓力。通常需要8-12個(gè)大氣壓力，有時(shí)復(fù)發(fā)性狹窄或殘余病變可能需要更高的壓力。當(dāng)病變部位擴(kuò)張時(shí)，可在球囊中部產(chǎn)生一“腰型“凹陷，當(dāng)病變部位成功擴(kuò)張后，該凹陷消失。每次球囊充盈時(shí)間為30秒，可重復(fù)充盈數(shù)次。球囊接觸技術(shù)可用于主動(dòng)脈分叉處髂總動(dòng)脈的病變治療。由于髂總動(dòng)脈近端病變通常向主動(dòng)脈近端延伸，可能波及對(duì)側(cè)髂總動(dòng)脈近端。因此，當(dāng)對(duì)一側(cè)髂動(dòng)脈進(jìn)行成形時(shí)，分離的斑塊可能向另一側(cè)髂動(dòng)脈延伸，形成活瓣并造成對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈阻塞。使用雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊可預(yù)防對(duì)側(cè)髂總動(dòng)脈阻塞（Fig.4）。

Fig.3.髂動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張，動(dòng)脈成形術(shù)。箭頭所示依次利用腔內(nèi)球囊導(dǎo)管對(duì)動(dòng)脈內(nèi)斑塊進(jìn)行擴(kuò)張。第一個(gè)圈圖顯示病變部位，第二個(gè)圈圖顯示動(dòng)脈成形導(dǎo)管就位，第三個(gè)圈圖顯示動(dòng)脈成形球囊擴(kuò)張。

Fig.4.球囊接觸技術(shù)用于近端髂動(dòng)脈狹窄的擴(kuò)張。A：左髂總動(dòng)脈狹窄。B：球囊位于主動(dòng)脈分叉部位的兩條髂動(dòng)脈內(nèi)。C：雙球囊同時(shí)擴(kuò)張。支架放置

多數(shù)情況下，使用球囊擴(kuò)張即可成功進(jìn)行動(dòng)脈成形，不需要其他處理。但有時(shí)單獨(dú)使用球囊動(dòng)脈成形不能達(dá)到最佳效果，例如內(nèi)膜活瓣、嚴(yán)重內(nèi)膜或中層分離、血管球囊擴(kuò)張后重度回縮等。這些情況下就需要放置支架。需要強(qiáng)調(diào)的是支架并不能預(yù)防再狹窄，反而會(huì)引起內(nèi)膜增生。支架放置后，其表面很快被纖維蛋白原覆蓋。隨后，含有白細(xì)胞和血小板的血栓物質(zhì)在其表面沉積。3-4周后，內(nèi)膜通過(guò)支架縫隙生長(zhǎng)，其表面較少形成血栓。但隨時(shí)間的推移，成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞持續(xù)增生并分泌細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致管腔狹窄和阻塞。

球囊擴(kuò)張后放置支架的主要指征包括殘余狹窄大于30%、跨擴(kuò)張段壓力差大于10mmHg、高度偏心狹窄、球囊成形后復(fù)發(fā)狹窄、不穩(wěn)定內(nèi)膜活瓣以及球囊擴(kuò)張后過(guò)度分離等。上述情況的確診需要在球囊擴(kuò)張后進(jìn)行全面的動(dòng)脈造影，測(cè)量動(dòng)脈成形部位兩端的壓力，如情況屬實(shí)，應(yīng)考慮放置支架。目前有多種支架可供選用，但主要有三種類(lèi)型：球囊擴(kuò)張支架（例如，Intrastent支架，Intratherapeutics, St.Paul，MN；Palmaz支架，Johnson & Johnson，NJ），自膨式支架（例如Wallstent支架, Schneider, Inc., Plymouth, MN），以及熱膨脹支架（如Symphony支架，Boston Scientific, Natick, MA；Smart支架，Johnson & Johnson）。目前，只有兩種支架，Palmaz支架和Wallstent支架被FDA批準(zhǔn)用于髂總動(dòng)脈治療。球囊擴(kuò)張后如需要使用支架才能達(dá)到最佳效果，應(yīng)決定究竟采用何種支架（表3）。短的局部阻塞、較大的斑塊和需要較大的環(huán)形張力才能拉開(kāi)的斑塊最好采用Palmaz支架。長(zhǎng)段阻塞，特別是迂曲的動(dòng)脈，應(yīng)使用Wallstent支架。球囊擴(kuò)張后，撤除球囊導(dǎo)管，將導(dǎo)絲留于原位并穿過(guò)病變部位。如選擇Palmaz支架，應(yīng)挑選合適尺寸（長(zhǎng)度和直徑）的支架并將其手工折疊后放置于輸送球囊導(dǎo)管上。折疊時(shí)首先從中間開(kāi)始，向兩端進(jìn)行。應(yīng)注意確保支架牢固折疊于球囊之上以避免支架通過(guò)病變部位時(shí)不小心脫落。為保護(hù)通過(guò)病變部位的支架，常采用長(zhǎng)鞘管穿過(guò)病變部位。擴(kuò)張器和鞘管沿導(dǎo)絲到達(dá)預(yù)定部位，移除擴(kuò)張器，將裝有支架的球囊導(dǎo)管通過(guò)鞘管抵達(dá)其末端。在透視下，將鞘管內(nèi)支架定位于病變部位，撤回鞘管，將支架和球囊留于原位，擴(kuò)張球囊，并稍微過(guò)度膨脹，使支架埋入動(dòng)脈壁（Fig.5）。支架末端可能需要再擴(kuò)張以保證其完全伸展。與動(dòng)脈成形過(guò)程中需要較長(zhǎng)時(shí)間的擴(kuò)張不同，放置支架只需較短的擴(kuò)張時(shí)間。撤除球囊導(dǎo)管進(jìn)行造影。

Fig.5.髂總動(dòng)脈Palmaza（Johnson & Johnson, Warren, NJ）支架放置。A：髂動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張成形。B：長(zhǎng)鞘和擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲穿過(guò)并抵達(dá)病變部位。C： 移除擴(kuò)張器，將Palmaza支架安置于動(dòng)脈擴(kuò)張球囊上并通過(guò)長(zhǎng)鞘。D：回抽長(zhǎng)鞘，暴露支架。E：膨脹球囊，放置Palmaza支架。

放置自膨式或熱膨式支架步驟與放置Palmaz支架相似，但不需要球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。決定采用Wallstent支架后，將導(dǎo)絲保留在病變部位，撤除球囊導(dǎo)管，Wallstent支架直徑應(yīng)至少超過(guò)最終擴(kuò)張直徑2mm。必須注意Wallstent支架輸送器較長(zhǎng)（75cm或100cm），因此導(dǎo)絲長(zhǎng)度必須是其兩倍。Wallstent支架折疊于輸送器內(nèi)，由薄壁外套管包繞，可使支架通過(guò)短鞘并沿導(dǎo)絲到達(dá)病變部位而不需要長(zhǎng)鞘或擴(kuò)張器。此外，Wallstent支架易于彎曲，可隨導(dǎo)絲通過(guò)迂曲的血管，需要時(shí)還可進(jìn)入分支血管。與動(dòng)脈擴(kuò)張球囊相似，Wallstent支架輸送系統(tǒng)也具有不透X線(xiàn)的標(biāo)記，可在透視下對(duì)支架進(jìn)行精確定位，通過(guò)固定的金屬 “推桿”，回抽其外鞘管（Fig.6）即可釋放支架。該動(dòng)作回退覆蓋于支架外的套管，使支架近端開(kāi)始釋放。當(dāng)支架部分張開(kāi)時(shí)，整個(gè)系統(tǒng)還可輕輕向外拉動(dòng)以對(duì)支架近端進(jìn)行最后定位。該動(dòng)作通過(guò)“拖動(dòng)”部分張開(kāi)的支架至最佳部位，對(duì)于支架近端處于血管分叉處時(shí)特別有用。新型的Wallstent支架在完全釋放前還可重新捕獲收回。特別應(yīng)注意，當(dāng)支架部分釋放時(shí)不可向前推動(dòng)輸送系統(tǒng)，除非將支架完全收回。當(dāng)術(shù)者感覺(jué)支架位置滿(mǎn)意后，方可完全釋放支架。由于支架膨脹后略有縮短，因此支架遠(yuǎn)端的位置在完全釋放前不能絕對(duì)肯定。支架釋放后的長(zhǎng)度取決于放置支架動(dòng)脈的最終直徑。放置支架后，用球囊導(dǎo)管插入支架內(nèi)并充起球囊，使支架埋入動(dòng)脈壁內(nèi)。由于支架的末端較為尖銳，支架中點(diǎn)應(yīng)首先擴(kuò)張以防止刺破血管。當(dāng)球囊擴(kuò)張時(shí)支架可能因其直徑增大而進(jìn)一步縮短，因此，處于最佳位置的支架末端應(yīng)首先擴(kuò)張以保證其定位。撤除球囊導(dǎo)管后，通過(guò)導(dǎo)管鞘或造影導(dǎo)管，于病變部位近端進(jìn)行造影。

Fig.6.髂總動(dòng)脈Wallstent（Schneider, Inc., Plymouth, MN）支架放置。A：髂動(dòng)脈狹窄經(jīng)球囊擴(kuò)張成形后放置短鞘。B：通過(guò)短鞘放入Wallstent支架。C：部分退出保護(hù)鞘，使Wallstent近端打開(kāi)，此時(shí)整個(gè)輸送系統(tǒng)和支架科回退并對(duì)支架近端進(jìn)行精確定位。D：Wallstent支架完全釋放。結(jié)果

有很多研究評(píng)價(jià)球囊擴(kuò)張成形術(shù)及支架放置術(shù)。大部分報(bào)告僅描述即刻的、技術(shù)上的結(jié)果而缺乏相關(guān)介入治療的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。其它研究則將不能通過(guò)或進(jìn)行球囊擴(kuò)張的病例排除在外。通常情況下，髂總動(dòng)脈病變遠(yuǎn)期效果較股淺動(dòng)脈或腘動(dòng)脈好。髂外動(dòng)脈狹窄治療效果與股淺動(dòng)脈相當(dāng)。適合于介入治療且效果較好的病變是短節(jié)段（小于5cm）病變、狹窄未閉塞、無(wú)鈣化，同心性狹窄較偏心性狹窄好。Becker等回顧了2697例文獻(xiàn)報(bào)告的髂動(dòng)脈成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)臨床即刻成功率在50%-96%間，平均92%。5年通暢率從50%-87%，平均72%。股淺動(dòng)脈病變技術(shù)成功率接近髂動(dòng)脈。Becker等同時(shí)回顧了文獻(xiàn)報(bào)告的4304例股-腘動(dòng)脈成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)其4-5年通暢率為54%-73%，平均67%。Adar等回顧了12篇股-腘動(dòng)脈成形術(shù)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)治療間歇跛行的早期療效為89%，挽救威脅肢體77%。但股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)期通暢率（如3年）分別為62%和43%。并發(fā)癥

與其它有創(chuàng)操作一樣，腔內(nèi)血管外科也同樣有并發(fā)癥發(fā)生。這些并發(fā)癥相對(duì)較小，但也可能導(dǎo)致截肢甚至威脅生命。并發(fā)癥可根據(jù)穿刺部位、擴(kuò)張部位不同、與導(dǎo)管或支架的關(guān)系，以及是否為全身性進(jìn)行分類(lèi)。對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)，可通過(guò)對(duì)病人的選擇、對(duì)細(xì)節(jié)的注意，以及不要超過(guò)安全限度進(jìn)行技術(shù)操作等，可避免并發(fā)癥發(fā)生。詳細(xì)討論這些并發(fā)癥及其治療已經(jīng)超越本章范疇，這里僅簡(jiǎn)單描述最常見(jiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防。

穿刺部位并發(fā)癥是最常見(jiàn)的，包括假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血栓形成、出血和感染。手術(shù)前仔細(xì)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)有助于決定最佳的入路。通常情況下，最短的和最直接的路徑是最好的。熟悉股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈解剖是避免并發(fā)癥所必須的。使用最細(xì)的管鞘，將動(dòng)脈創(chuàng)傷和血栓形成的可能性降低到最小程度。如果估計(jì)需要通過(guò)管鞘輸送支架，應(yīng)同時(shí)想到該管鞘可能造成肱動(dòng)脈損傷或血栓形成，因?yàn)殡艅?dòng)脈較股動(dòng)脈細(xì)。因此，大部分介入治療選擇股動(dòng)脈入路。假性動(dòng)脈瘤在動(dòng)脈穿刺后形成，并與導(dǎo)管或管鞘的大小、長(zhǎng)度及操作的難易程度（包括多次交換鞘管）以及導(dǎo)管或鞘管撤除后抗凝狀態(tài)有關(guān)。假性動(dòng)脈瘤需要外科修補(bǔ)。小的假性動(dòng)脈瘤治療可在超聲波引導(dǎo)下壓迫瘤頸。盡管該方法可行，但在動(dòng)脈穿刺部位加壓病人會(huì)感覺(jué)疼痛。1998年報(bào)告，在超聲波引導(dǎo)下向動(dòng)脈瘤內(nèi)注射凝血酶，可迅速有效地治療假性動(dòng)脈瘤。

血管內(nèi)血栓形成，是由于移動(dòng)導(dǎo)管或管鞘時(shí)過(guò)于粗暴造成的。操作完成后，應(yīng)觀察下肢的灌注情況，同時(shí)保持穿刺點(diǎn)的加壓包扎。血栓形成可能與動(dòng)脈原發(fā)病有關(guān)，也可能在操作過(guò)程中發(fā)生栓塞。放置管鞘后不適當(dāng)?shù)目鼓?，可造成腔?nèi)血管操作過(guò)程中，血管內(nèi)血栓形成。如果動(dòng)靜脈均被穿刺，可導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺。動(dòng)靜脈瘺通常伴隨假性動(dòng)脈瘤，在穿刺部位如聽(tīng)到連續(xù)性雜音可以做出診斷。動(dòng)靜脈瘺需要進(jìn)行外科修補(bǔ)，因?yàn)樵谄浒l(fā)展過(guò)程中瘺口會(huì)越來(lái)越大。如果采用手術(shù)暴露血管進(jìn)行穿刺，則與穿刺部位有關(guān)的并發(fā)癥可以避免，因?yàn)榇┐厅c(diǎn)可在術(shù)中進(jìn)行修補(bǔ)。

發(fā)生在球囊擴(kuò)張部位的并發(fā)癥包括血栓形成、夾層栓塞或破裂。有些夾層是可以預(yù)見(jiàn)的，這是球囊擴(kuò)張動(dòng)脈成形，造成動(dòng)脈擴(kuò)張機(jī)械原理的一部分。當(dāng)過(guò)度 分離時(shí)（夾層時(shí)），可放置支架進(jìn)行治療。其它與動(dòng)脈成形相關(guān)的并發(fā)癥，也可通過(guò)對(duì)病人適當(dāng)選擇進(jìn)行預(yù)防。狹窄性病變合并有動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、廣泛的或彌散性改變者，不應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)張。病變不對(duì)病人肢體造成威脅，或無(wú)癥狀者不需要進(jìn)行治療（所謂drive-by動(dòng)脈成形）。動(dòng)脈成形術(shù)兩個(gè)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是血栓形成和動(dòng)脈破裂。不恰當(dāng)?shù)目鼓委?、?dǎo)管通過(guò)病變部位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可形成血栓，導(dǎo)致血流停滯。當(dāng)對(duì)病變部位進(jìn)行過(guò)度擴(kuò)張、病變部位伴有重度鈣化，以及對(duì)閉塞動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，可能導(dǎo)致破裂。出現(xiàn)這些致命并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)重新在動(dòng)脈破裂部位充盈球囊，以暫時(shí)堵塞破口。大多數(shù)情況下需要進(jìn)行急診手術(shù)修補(bǔ)。但有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生，可考慮通過(guò)放置內(nèi)支架對(duì)破裂部位進(jìn)行修補(bǔ)。

導(dǎo)管和支架本身也可引起并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可由器械故障引起（如球囊破裂或輸送支架失?。?。支架放置后移位也有報(bào)道。移位常在支架放置后早期發(fā)生，但也可能在數(shù)周至數(shù)月后發(fā)生。操作過(guò)程中，球囊或支架可能碰到斑塊或動(dòng)脈腔內(nèi)碎片，導(dǎo)致球囊破裂或支架偏離病變部位。一些有經(jīng)驗(yàn)的介入治療醫(yī)生，可利用腔內(nèi)血管技術(shù)，重新捕獲或重新定位支架，糾正其位置。再次重申應(yīng)注意病人和病變部位的挑選、操作過(guò)程中注意細(xì)節(jié)、不要超越技術(shù)能力蠻干，以最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腔內(nèi)血管外科的全身并發(fā)癥，主要是由于使用碘造影劑進(jìn)行血管造影時(shí)引起。過(guò)敏反應(yīng)，可從尋麻疹直至威脅生命的過(guò)敏。病人有明確的動(dòng)脈造影和腔內(nèi)血管介入治療指征，而又有碘過(guò)敏史者，應(yīng)預(yù)先用皮質(zhì)類(lèi)固醇預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。心功能異常或腎功能異常者，可能因過(guò)度擴(kuò)容導(dǎo)致充血性心力衰竭，造影劑的腎毒性可能引起腎功能衰竭，特別是基礎(chǔ)腎功能不良者。在腔內(nèi)介入治療過(guò)程中，必須注意限制造影劑的用量，充分對(duì)病人水化。對(duì)于腎功能不良者，可使用CO2作為造影劑，特別是主動(dòng)脈造影時(shí)可以考慮。腔內(nèi)血管外科在其他方面的應(yīng)用

前面所討論的內(nèi)容，主要集中在動(dòng)脈入路、球囊擴(kuò)張以及放置支架的技術(shù)問(wèn)題上。這些都是腔內(nèi)血管操作的基本技術(shù)，在放置支架治療腹主動(dòng)脈瘤，或阻塞性疾病前必須掌握。有兩種型號(hào)的腔內(nèi)血管移植物已被FDA批準(zhǔn)使用-AneuRx和Ancure。其他品牌的血管腔內(nèi)移植物，仍在第一期或第二期試驗(yàn)中，預(yù)計(jì)在不久的將來(lái)會(huì)有更多的腔內(nèi)移植物被FDA批準(zhǔn)。進(jìn)入21世紀(jì)，期望有更先進(jìn)的技術(shù)出現(xiàn)。不斷的研究無(wú)疑將使這些移植物的耐久性、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和治療動(dòng)脈瘤后，自然病程的變化更加清晰明了。所有這些將導(dǎo)致重新規(guī)定腔內(nèi)血管治療指征。迄今為止，所有的腔內(nèi)血管移植物，都由附著于其上的支架固定于動(dòng)脈壁，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)徹底熟悉導(dǎo)管、導(dǎo)絲和支架放置技術(shù)的重要性。

其他腔內(nèi)血管應(yīng)用也應(yīng)提及。血管內(nèi)超聲（IVUS）是基于導(dǎo)管的影像系統(tǒng)，可獲得血管腔內(nèi)超聲影像。超聲波換能器位于導(dǎo)管末端，所得到的圖像是處于該位置的血管橫斷面圖像。動(dòng)脈硬化斑塊、內(nèi)膜、中層和外膜等血管各層結(jié)構(gòu)都可以清晰顯現(xiàn)。該技術(shù)特別有助于評(píng)價(jià)球囊動(dòng)脈成形、內(nèi)支架放置后病變部位的情況。球囊擴(kuò)張后采用該技術(shù)可精確判斷是否存在殘余狹窄或支架位置是否恰當(dāng)。因此，IVUS對(duì)于支架放置非常有助，一旦支架放置后，還可確定支架是否完全 貼服于血管壁。

血管鏡，利用光纖技術(shù)獲取血管腔內(nèi)壁表面圖像。血管鏡由4個(gè)基本設(shè)備組成：鏡體，光源，一臺(tái)與照相機(jī)相連的高分辨率監(jiān)視器用于放大圖像，一臺(tái)沖洗泵用于將血液與血管腔隔離以獲得清晰的腔內(nèi)影像。血管鏡長(zhǎng)度約70-120cm長(zhǎng)，其外徑從0.5-4.5mm不等。大口徑的血管鏡有管腔可供沖洗，而小的血管鏡可通過(guò)沖洗管道或管鞘。血管鏡用于評(píng)價(jià)靜脈移植血管的質(zhì)量，特別有助于判斷原位靜脈旁路術(shù)中，是否存在靜脈狹窄或瓣膜是否破壞完全。也可通過(guò)血管鏡放入彈簧圈，封閉靜脈屬支或動(dòng)靜脈瘺。該技術(shù)所需切口小，減少傷口并發(fā)癥，增加病人舒適感，手術(shù)后恢復(fù)快。但使用中需注意控制沖洗液量，防止病人容量在短時(shí)間內(nèi)超負(fù)荷。推薦讀物 編者評(píng)論

作者詳細(xì)描述了采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈造影、球囊擴(kuò)張及動(dòng)脈成形術(shù)。該技術(shù)已經(jīng)用應(yīng)用多年。經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)的血管外科醫(yī)生，有能力完成造影并對(duì)血管進(jìn)行治療性操作，通常經(jīng)由腹股溝進(jìn)行。心血管外科醫(yī)生和放射科醫(yī)生，也同樣對(duì)這項(xiàng)處理表現(xiàn)出極大的興趣，將冠狀動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈成形術(shù)擴(kuò)展到下肢動(dòng)脈和甚至腦血管。持有證書(shū)的個(gè)人醫(yī)師施行該技術(shù)操作時(shí)，經(jīng)常引起嚴(yán)重的問(wèn)題。而血管外科醫(yī)生經(jīng)常與同事合作共同完成治療，這種合理的安排，和團(tuán)隊(duì)的合作，對(duì)保證病人的安全十分有利。

動(dòng)脈成形后，下一步就需要使用腔內(nèi)血管移植物。上世紀(jì)80年代以來(lái)，科學(xué)技術(shù)、精密制造，及工程技術(shù)的迅速進(jìn)步，使這項(xiàng)原本十分困難的技術(shù)，得以發(fā)展。目前，主-髂動(dòng)脈系統(tǒng)腔內(nèi)血管治療的對(duì)照試驗(yàn)，正在進(jìn)行當(dāng)中。美國(guó)和海外有多家大型血管外科中心，都參與了該項(xiàng)試驗(yàn)，并制定出相應(yīng)的限制，以保證置入支架的醫(yī)生，與這些移植物的機(jī)械適應(yīng)性和潛力相配合。冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架置入，無(wú)疑是當(dāng)今已經(jīng)采用的最高級(jí)的技術(shù)。目前已經(jīng)有了操作標(biāo)準(zhǔn)，且結(jié)果非常令人滿(mǎn)意。腔內(nèi)血管移植物治療腹主動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)，已經(jīng)在該領(lǐng)域向前邁出了重要的一步，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的試驗(yàn)結(jié)果也開(kāi)始報(bào)道。

血管腔內(nèi)處理成功關(guān)鍵，幾乎完全依賴(lài)于影像技術(shù)，后者可精確地描繪出血管解剖，包括測(cè)量病變部位的長(zhǎng)度和體積。動(dòng)脈造影通常與CT結(jié)合，已經(jīng)成為腔內(nèi)血管外科醫(yī)生，處理動(dòng)脈瘤或部分阻塞性疾病過(guò)程中的金標(biāo)準(zhǔn)。另一項(xiàng)似乎較動(dòng)脈造影更加先進(jìn)的技術(shù)，是磁共振動(dòng)脈造影術(shù)，該技術(shù)不需要注射可能對(duì)腎臟或肝臟造成損害作用的造影劑。在某些血管外科中心，腔內(nèi)血管外科醫(yī)生，僅依靠雙功超聲和磁共振動(dòng)脈造影進(jìn)行操作，并結(jié)合血管內(nèi)超聲放置支架，從而節(jié)省了費(fèi)用和手術(shù)時(shí)間，避免了注射造影劑的危險(xiǎn)（Levy MM, 等.J Vasc Surg 28:995,1998）。實(shí)際上，動(dòng)脈造影在診斷周?chē)鷦?dòng)脈疾病、顱外和顱內(nèi)頸動(dòng)脈疾病中的使用已經(jīng)越來(lái)越少。

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕修補(bǔ)，是目前正在深入研究的領(lǐng)域。2/3的高危病人適 合采用這種治療（Chuter TA, 等.Radiology 210:361,1999）。確定是否適合于腔內(nèi)支架治療的首要因素，是動(dòng)脈瘤頸的長(zhǎng)短，以及動(dòng)脈瘤與腎動(dòng)脈的距離。如距離過(guò)短，則不能放置支架移植血管。采用內(nèi)支架治療非常巨大的動(dòng)脈瘤盡管有所報(bào)道，但目前還不十分適合，但支架植入對(duì)較大病變進(jìn)行治療無(wú)疑是將來(lái)的發(fā)展方向。

腔內(nèi)血管技術(shù)還可用于腹主動(dòng)脈瘤破裂的治療，其結(jié)果與開(kāi)放手術(shù)沒(méi)有明顯的差異。一些植入的主動(dòng)脈腔內(nèi)移植血管由于移位、滲漏甚至動(dòng)脈瘤破裂而需要手術(shù)取出。盡管如此，腔內(nèi)血管技術(shù)依然是未來(lái)血管重建領(lǐng)域的浪潮。其巨大的拯救生命的潛力，將繼續(xù)激勵(lì)臨床研究和器械的開(kāi)發(fā)。

R．J．B．

譯）

（郁正亞

第五篇：血管內(nèi)皮的內(nèi)分泌功能研究

血管內(nèi)皮的內(nèi)分泌功能研究 2011-07-21 曾正陪

近十余年來(lái)，隨著心鈉素(atrial natriuretic peptide, ANP)、內(nèi)皮素(endothelin, ET)的相繼發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)心臟、血管、內(nèi)皮細(xì)胞功能的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)有了根本的改變：心臟不再是單一的血液循環(huán)動(dòng)力器官，血管也不僅僅是血流管道，內(nèi)皮細(xì)胞除了是血液和組織間代謝交換的屏障外，它與心臟、血管一樣，均具有重要的內(nèi)分泌功能，它們可以產(chǎn)生和分泌十余種生物活性物質(zhì)，對(duì)調(diào)節(jié)血壓和體液平衡有重要作用，在各種高血壓、心、腦血管以及其他多種疾病的發(fā)病機(jī)制中具有重要的病理生理學(xué)意義。因此，以?xún)?nèi)皮素為代表的血管內(nèi)皮收縮因子(EDCF)，以一氧化氮(NO)為代表的血管內(nèi)皮舒張因子(EDRF)，以及利鈉肽家族等，共同形成了一個(gè)新興研究領(lǐng)域，即“心血管內(nèi)分泌學(xué)”。心血管系統(tǒng)具有的內(nèi)分泌功能，使其既具有循環(huán)激素的作用，又發(fā)揮其局部激素的效應(yīng)，以自分泌、旁分泌、胞內(nèi)分泌或周身分泌(hemocrine)的方式遍及全身，調(diào)節(jié)體液、血管床張力和血壓。循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)分泌概念的提出，不僅豐富和擴(kuò)大了內(nèi)分泌學(xué)研究的內(nèi)容和范圍，同時(shí)也為心血管疾病的基礎(chǔ)和臨床研究提供了廣闊的前景和應(yīng)用途徑。心血管內(nèi)分泌學(xué)是90年代世界范圍內(nèi)心血管和內(nèi)分泌學(xué)界的研究“熱點(diǎn)”，日本于1996年還專(zhuān)門(mén)成立了“心血管內(nèi)分泌和代謝學(xué)會(huì)”，并正在籌備于1998年11月召開(kāi)“第一屆國(guó)際心血管內(nèi)分泌和代謝學(xué)術(shù)大會(huì)”，以推動(dòng)這一新的研究領(lǐng)域的發(fā)展。

血管內(nèi)皮遍布全身，其表面積約400 m2，大部分是在毛細(xì)血管中，在成年人中的重量約1.5 kg，包括約1.2×1018個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞［1］。位于表層的內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)，成為具有多種功能的內(nèi)分泌、旁分泌和自分泌器官，因此，血管內(nèi)皮是機(jī)體最大的內(nèi)分泌腺。由于它所處的特殊位置，可通過(guò)不同的機(jī)制和生化信息，來(lái)釋放血管活性物質(zhì)、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，以調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、血管床張力及血凝過(guò)程。近十年來(lái)，內(nèi)皮細(xì)胞的研究進(jìn)展很快，人們對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的認(rèn)識(shí)也大大深化，并證明了內(nèi)皮細(xì)胞與血管平滑肌細(xì)胞及體內(nèi)多種細(xì)胞之間密切相關(guān)，它們通過(guò)相互制約、相互調(diào)節(jié)作用來(lái)維持機(jī)體的正常生理功能［2］。血管內(nèi)皮細(xì)胞具有活躍的內(nèi)分泌功能，在機(jī)體內(nèi)起到了重要的代謝及調(diào)節(jié)作用。在正常的生理狀況下，它們維持血管的張力和局部血流的穩(wěn)定，而在疾病狀態(tài)下，它們分泌或代謝的異常影響疾病的發(fā)生和發(fā)展。

內(nèi)皮素是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種強(qiáng)有力的血管收縮肽［3］，其通過(guò)激活鈣通道，增加鈣離子內(nèi)流，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞收縮。在內(nèi)皮損

傷時(shí)，其合成或釋放增加，并與其在血管平滑肌細(xì)胞上的受體結(jié)合，調(diào)節(jié)血管的緊張度而使血管收縮，同時(shí)作為一種生長(zhǎng)因子，內(nèi)皮素通過(guò)刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，參與并促進(jìn)高血壓的發(fā)生和發(fā)展。一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(PGI2)是內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的舒張因子，有很強(qiáng)的舒血管及抗血小板凝集的功能，它們分別通過(guò)cGMP或cAMP途徑降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度或阻斷鈣離子內(nèi)流，使平滑肌細(xì)胞舒張［2］。此外，血管內(nèi)皮收縮因子與舒張因子之間的反饋性調(diào)節(jié)對(duì)維持血管張力亦有重要的作用。由于血管平滑肌細(xì)胞的內(nèi)皮依賴(lài)性舒張作用與細(xì)胞膜的超極化作用有關(guān)，因此內(nèi)皮超極化因子(endothelium-derived hyperpolarizing factor, EDHF)也參與了內(nèi)皮介導(dǎo)的血管平滑肌舒張作用［4］。EDHF可激活平滑肌細(xì)胞上的鉀通道，使其超極化，進(jìn)而關(guān)閉鈣通道，阻止鈣離子內(nèi)流，使平滑肌細(xì)胞舒張。血管內(nèi)皮還通過(guò)其他收縮或舒張因子來(lái)共同調(diào)節(jié)血管張力，維持正常的血管舒縮功能。

目前，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到血管內(nèi)皮是非常重要的內(nèi)分泌腺，內(nèi)皮功能異常、內(nèi)皮收縮因子與內(nèi)皮舒張因子分泌調(diào)節(jié)和功能平衡的失調(diào)，與嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的幾種常見(jiàn)疾病，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺血等心血管疾病以及腫瘤、免疫性疾病等都有密切關(guān)系，因此，血管內(nèi)皮的基礎(chǔ)和臨床研究已受到醫(yī)學(xué)和生物學(xué)研究者的高度重視并給予了極大的關(guān)注。尋求新的血管內(nèi)皮收縮和舒張因子，研究其相互作用及探討作用機(jī)制，了解其生物學(xué)意義，發(fā)現(xiàn)拮抗內(nèi)皮收縮因子作用及抑制其分泌釋放的藥物，無(wú)疑將對(duì)高血壓、心肌缺血等血管性疾病的治療提供一種新的有效的途徑與手段。

作者單位：100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科

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