第一篇：醫(yī)療保險門診協(xié)議

信州區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險

門診定點醫(yī)院服務協(xié)議

甲方：信州區(qū)醫(yī)療保險局

乙方：

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號）、《上饒市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院管理辦法》（饒勞發(fā)[2009]76號）、《上饒市信州區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險獎懲辦法》（[2002]36號）等有關規(guī)定，甲方確定乙方為信州區(qū)基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)院，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條：甲乙雙方應認真貫徹執(zhí)行國家、省、市的有關城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和政策。乙方必須按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。

第二條：乙方應加強內(nèi)部管理，組織職工定期學習基本醫(yī)療保險知識，在本單位顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構標牌，設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，通過設置醫(yī)療保險宣傳欄、公布醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話、設置導醫(yī)服務臺等方式，為參保人員就醫(yī)提供咨詢服務。要公布 1

門診流程；公布主要醫(yī)療服務項目和藥品的名稱和價格。必須有一名主管領導負責基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與區(qū)醫(yī)療保險局共同做好定點醫(yī)療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第三條乙方必須按甲方的要求配備計算機和網(wǎng)絡系統(tǒng),安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件,并做到專機專用,同時按要求進行藥品及收費項目的對照工作。乙方不得惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲方有權立即切斷與乙方的醫(yī)保網(wǎng)絡連接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。

第二章就診

第四條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第五條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應自事故發(fā)生之日起三日內(nèi)及時通知甲方；乙方多次發(fā)生醫(yī)療事故責任，并造成嚴重后果的，除承擔醫(yī)療和賠償責任以外，甲方可單方面解除協(xié)議。

第六條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號手續(xù)時應認真審查醫(yī)療保險卡等兩證，并核實該證件是否有效；發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，及時通知甲方。憑無效證件發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不支付。

（二）乙方及工作人員造假或嚴重失職所發(fā)生的費用，甲方不予支付，并給予總費用5到10倍以上的違約處理。情節(jié)嚴重的解除定點協(xié)議；觸犯刑律的，移交司法機關處理。

第三章診療項目管理

第七條乙方要嚴格按照醫(yī)療服務價格項目規(guī)范及相應的收費標準記帳、收費、申報。超項目范圍及費用標準的，甲方有權不予支付。遇有新增價格或提高收費標準時，乙方要依據(jù)物價部門的批復文件及時向甲方提供資料，否則甲方不予支付。

第八條參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。同時，乙方對參保人員所開展的特殊檢查必須符合病情的需要。否則，甲方查實乙方違反上述規(guī)定的可拒付相關費用。

第九條在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，若該項目不在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，或在規(guī)定項目之內(nèi)但未在簽訂協(xié)議內(nèi)又未向甲方申請的，所發(fā)生費用甲方不支付；若該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，乙方先向甲方提出增加診療項目的申請，甲方根據(jù)乙方的申請進行審查。甲方接到乙方申請后應在20個工作日內(nèi)給乙方答復。甲方對乙方提供的資料有保密的義務。

第十條甲乙雙方要加強對一次性醫(yī)用材料的認定和使用管理，共同議定費用控制措施。

第四章藥品管理

第十一條乙方應嚴格執(zhí)行江西省基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。乙方目錄內(nèi)藥品備藥率應達到80%。特殊慢性病門診開藥不得超過30天的量。

第二十條乙方應允許參保人員持本定點醫(yī)院醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整。

第十三條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。乙方使用本單位生產(chǎn)的醫(yī)院制劑，除藥品目錄中規(guī)定品種外，不列入基本醫(yī)療保險用藥范圍。

第十四條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關醫(yī)療費用甲方不予支付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣，一經(jīng)查實，甲方扣除該種藥品的全部費用。

第五章費用給付

第十五條甲乙雙方按《上饒市信州區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算暫行辦法》和《上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結算辦法》結算。乙方應在每月5日前將參保人員上月就醫(yī)發(fā)生的各項醫(yī)療費用按甲方規(guī)定格式及時上報甲方，由甲方進行審核，審核合格的甲方應在當月內(nèi)撥付。如未及時上報,則留待年底結算。

第十六條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5%，對違反規(guī)定的按3-5倍的發(fā)生費用的處罰。

第十七條參保人員就診時發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故管理辦法》處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第十八條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第十九條甲方將于每個醫(yī)保年度末，對乙方進行年度考核，如乙方的考核分數(shù)低于80分，則報請區(qū)主管部門取消乙方定點資格。

第六章附 則

第二十條本協(xié)議有效期為2010年12月1日起至2011年11月30日止。

第二十一條協(xié)議執(zhí)行期間，國家及省、市法律、法規(guī)

政策有調(diào)整的，甲乙雙方按新規(guī)定修改本協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

第二十二條協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方根據(jù)需要可續(xù)簽本協(xié)議。

第二十三條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可通過協(xié)商進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第二十四條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：信州區(qū)醫(yī)療保險局乙方：

法人代表：法人代表：

年 月 日年 月 日

第二篇：門診醫(yī)療保險管理制度

門診醫(yī)療保險管理制度

一、醫(yī)?；颊呔驮\時須提前出示本人醫(yī)?？ㄒ宰C明其醫(yī)保身份。

二、我門診醫(yī)保收費系統(tǒng)目前只接受泰山區(qū)和岱岳區(qū)及市直醫(yī)保局發(fā)放的社會保障卡?；颊呓毁M時醫(yī)?？ㄐ韬屠U費單一起拿出。

三、門診醫(yī)生接診后必須嚴格按照醫(yī)保相關政策規(guī)定對患者進行合理診斷、合理治療、合理用藥，并在門診病歷上詳細登記。

四、接診醫(yī)生應根據(jù)患者病情首選醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查及治療。凡使用目錄外的藥品、檢查及治療，需提前告知患者，并經(jīng)其簽字同意后方可使用。

五、報銷后及時登記臺帳，并由患者簽字認可。

六、月末及時整理本月報銷資料，于次月15日前送交上級醫(yī)保管理部門。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策

1城鎮(zhèn)職工

（1）按照統(tǒng)賬結合方式繳費的在職及退休人員，正常繳費的當月享受門診統(tǒng)籌待遇。

（2）按照單建統(tǒng)籌方式繳費的退休人員，在計入個人賬戶的當月享受門診統(tǒng)籌待遇；在職人員繳納門診統(tǒng)籌費且正常繳納基本醫(yī)療保險費的，從繳納門診統(tǒng)籌費的當月享受門診統(tǒng)籌待遇。

（3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員欠繳醫(yī)療保險費的，從次月起停止享受門診統(tǒng)籌待遇；自由職業(yè)者在醫(yī)療保險等待期內(nèi)停止享受門診統(tǒng)籌待遇。足額補繳欠費或者等待期滿正常繳費的下月起恢復門診統(tǒng)籌待遇，恢復待遇前發(fā)生的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。2城鎮(zhèn)居民

城鎮(zhèn)居民（含大學生）在繳費期內(nèi)及時足額繳費的，從次年1月1日起享受門診統(tǒng)籌待遇。逾期不繳的，從次年1月1日起停止享受門診統(tǒng)籌待遇；足額補繳欠費的下月起恢復門診統(tǒng)籌待遇，恢復待遇前發(fā)生的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

3不享受門診統(tǒng)籌待遇

以下情形不符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍：（1）在簽約定點之外的就醫(yī)的；（2）應當從工傷保險基金中支付的；（3）應當由第三方負擔的；（4）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（5）享受門診慢行大病待遇的參保人員不再享受治療相應病種的門診統(tǒng)籌待遇；參保人員在住院期間不重復享受門診統(tǒng)籌待遇；

（6）其他符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的。

第三篇：醫(yī)療保險協(xié)議

醫(yī)療責任保險協(xié)議

甲方：

乙方：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司旺蒼支公司

為貫徹旺蒼縣人民政府關于印發(fā)<<旺蒼縣醫(yī)療糾紛預防與處理暫行辦法>>（旺府辦發(fā)(2010)25號）文件精神，保護醫(yī)患雙方的合法權益，降低醫(yī)療風險，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成以下一致意見：

一、保險范圍

甲方投保醫(yī)務人員在診療護理活動中，造成患者人身損害賠償，在本保險期限內(nèi)，乙方依法或根據(jù)甲乙雙方合同約定負責賠償。

二、甲方的義務:

1、提供該機構代碼證復印件、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復印件、醫(yī)療機構等級證明、參保醫(yī)務人員花名冊、投保單、《醫(yī)療責任風險調(diào)查表》等，以上資料均需加蓋鮮章，合同生效時交清保險費，在保險期限內(nèi)，醫(yī)務人員發(fā)生變動，需要加?；蛲吮＃瑧敃鎴蟾嬉曳?。

2、發(fā)生患者人身損害事故，應妥善保存相關的原始資料、藥品和醫(yī)療器械，及時書面報告乙方說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。

三、乙方的義務

（一）、本保險合同成立后，應當及時向甲方簽發(fā)保險單或其他保險憑證。

（二）、保險事故發(fā)生后，患方要求協(xié)商解決的，乙方派人參與醫(yī)患雙方協(xié)商解決。

（三）、收到甲方賠償請求后，對提供的有關索賠的證明和資料不

1完整的，應及時通知該醫(yī)療機構補充資料目錄，對屬于保險責任的，在與甲方達成有關賠償金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償義務。對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起五日內(nèi)向醫(yī)療機構發(fā)出拒絕賠償保險金通知書，并說明理由。

（四）、自收到賠償保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付，待賠償數(shù)額確定后，支付相應的差額。

四、保險費計算

1、二級醫(yī)療機構

標準保費=（病床數(shù)×270）+（醫(yī)療人員數(shù)×405）+（病床數(shù)×8×30）

2、一級醫(yī)療機構

標準保費=（病床數(shù)×270）+（醫(yī)療人員數(shù)×405）+50003、非一級醫(yī)療機構、有住院床位的社區(qū)醫(yī)療服務機構

標準保費=（病床數(shù)×270）+（醫(yī)療人員數(shù)×405）+40004、社區(qū)衛(wèi)生服務站、門診部、個體診所

標準保險費=（病床數(shù)×270）+（醫(yī)療人員數(shù)×405）

床位基準保費：270元/床位.年；

醫(yī)務人員基準保險費：405元/人；

住院病人手術人次基準保費：30元/人次

五、賠償處理

（一）、甲方提供醫(yī)患雙方賠償協(xié)議復印件、醫(yī)療事故鑒定報告或醫(yī)調(diào)委的調(diào)解書、保險金給付通知書、保險單、保險金申請人相關資

2料、公安部門或醫(yī)療機構出具的死亡證明、驗尸報告，醫(yī)療機構或司法機關出具的殘疾或燒傷鑒定診斷書、住院醫(yī)療費用清單和發(fā)票、住院病歷及出院小結。

（二）、乙方接到醫(yī)療機構的索賠申請后，有權聘請專業(yè)技術人員參與調(diào)查、處理。

（三）、乙方對每位患者的賠償金額以醫(yī)患雙方協(xié)商金額、醫(yī)調(diào)委調(diào)解金額或者法院判決金額為準，但每次（每年累計）賠償金額不得超出以下金額。

（四）、甲方在請求賠償時應當如實向乙方說明與本保險合同保險責任有關的其他保險合同的情況。其他保險人應承擔的賠償金額，乙方不負責墊付。對未如實說明導致乙方多支付保險金的，乙方有權向甲方追回多支付的部分。

（五）、甲方請求賠償?shù)脑V訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。

（六）、免賠規(guī)定

（1）、甲方給患者造成損害，未向該患者或其近親屬賠償?shù)?，乙方不負責向醫(yī)療機構賠償保險金。

（2）、醫(yī)療機構或其醫(yī)務人員的故意行為和非執(zhí)業(yè)行為；

（3）、戰(zhàn)爭、敵對行為、軍事行動、武裝沖突、恐怖活動、罷工、騷亂、暴動、盜竊、搶劫；

（4）、核反應、核子輻射和放射性污染，但使用放射器材治療發(fā)生的賠償責任除外。

（5）、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災、爆炸等災害。

（6）、投保以外的醫(yī)務人員從事醫(yī)務活動發(fā)生事故的。

（7）、不以治療為目的的診療護理活動造成患者的人身損害。

（8）、從事診療科目以外造成損害的。

（9）、甲方或其醫(yī)務人員被吊銷執(zhí)業(yè)許可或被取消執(zhí)業(yè)資格以及受停業(yè)、停職處分后仍繼續(xù)進行診療護理工作。

（10）、甲方的醫(yī)務人員在酒醉或藥劑麻醉狀態(tài)下進行診療護理工作。

（11）、甲方或其醫(yī)務人員使用偽劣藥品、醫(yī)療器械、被感染的血液制品或未經(jīng)國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械造成損害的，但經(jīng)國家有關部門批準進行臨床實驗所使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械除外。

（12）、甲方或其醫(yī)務人員在正當?shù)脑\斷、治療范圍外使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

（13）、甲方的醫(yī)務人員或其代表人身傷亡。

（14）、直接或間接由于計算機2000年問題引起的損失。

（15）、罰款或懲罰性賠款。

（16）、本保險單明細表或有關條款中規(guī)定的應由醫(yī)療機構自行負擔的免賠額。

（17）、甲方及其醫(yī)務人員對患者在診療護理期間的人身損害無過失，但由于發(fā)生醫(yī)療意外造成患者人身損害而承擔的民事賠償責任。

（18）、甲方與患者或其近親屬簽訂的協(xié)議所特別約定的責任，但不包括沒有該協(xié)議被保險人仍應承擔的民事賠償責任。

（19）、自甲方的醫(yī)務人員終止在醫(yī)療機構的營業(yè)處所內(nèi)工作之日起，所發(fā)生的任何損失、費用和責任。

（20）、保險費交清前發(fā)生的保險事故。

（21）、其他不屬于本保險責任范圍的損失、費用和責任，保險人不負責賠償。

（七）、追溯期

新保業(yè)務無追溯期，連續(xù)承保業(yè)務的追溯期最長不超過3年，如果中間脫保，追溯期重新計算。

（八）、續(xù)保保費調(diào)整：本著有利于醫(yī)療過失的防范機制和激勵機制，根據(jù)各醫(yī)療機構上的賠付率高低，對續(xù)保保費上浮或下調(diào)，調(diào)整規(guī)則如下：

六、賠款支付 甲方出具委托書后，保險公司轉(zhuǎn)賬給患者本人（或相關直系親屬）。本協(xié)議甲乙雙方簽字之日起生效，有效期為一年，如有不祥盡之處以<<中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司醫(yī)療責任保險條款>>為準.甲方(簽章)乙方（簽章）

授權代表:授權代表:

年月日年月日

備注：醫(yī)療機構或醫(yī)務人員故意行為：是指司法機構認定

第四篇：醫(yī)療保險門診定點申報通知

關于申報醫(yī)療保險定點的通知

有關醫(yī)療機構：

根據(jù)工作安排，我局將開展2013年醫(yī)療保險門診定點工作，請符合基本條件且不存在不予評定情況(評定標準附后)的醫(yī)療單位自2013年11月18日開始,至2013年11月22日下午17時前，將所需材料(裝釘成冊)報市社會保險事業(yè)局原醫(yī)保辦413房間(六里山路46號)，逾期不申報，視為自動放棄。

一、加入醫(yī)療保險定點申請書（基本情況說明）。

二、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)療保險定點資格證》原件及復印件。

三、上一業(yè)務收支情況和門診服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、日均費用以及藥品費用），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；

四、從業(yè)人員花名冊(法人或負責人單列)，包括：姓名、職業(yè)、性別、入職時間、身份證號、醫(yī)師和護士執(zhí)業(yè)證、資格證號，提供原件及復印件。

五、藥品入庫清單匯總表。

六、經(jīng)營場所房產(chǎn)證、租賃合同原件及復印件。

七、內(nèi)部機構設臵及人員情況表，內(nèi)部管理、醫(yī)療服務管理、醫(yī)療保險管理等制度建設情況。

八、高級職稱人員資格證原件及復印件。

九、與從業(yè)人員簽訂的勞動合同原件及復印件，繳納社會保險證明。

聯(lián)系人：韓東 董金富 聯(lián)系電話：80698638 80698637

濟南市人力資源和社會保障局

2013年11月12日 附件：

基本醫(yī)療保險門診定點醫(yī)療機構

評定標準（試行）

一、醫(yī)保門診定點原則

采取統(tǒng)籌規(guī)劃，合理布局，總量控制，動態(tài)管理，有進有出的定點原則。按照參保人數(shù)與門診定點醫(yī)療機構數(shù)量的比例進行總量控制。依據(jù)合理布局的原則進行總體規(guī)劃，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用。根據(jù)參保人數(shù)、人員分布和門診定點數(shù)量的動態(tài)變化，確定新增門診定點醫(yī)療機構的數(shù)量和受理申報時間。

二、醫(yī)療機構醫(yī)保門診定點應具備的基本條件

（一）符合本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構總體規(guī)劃；

（二）符合國家和省、市衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機構設臵、執(zhí)業(yè)標準等規(guī)定，具備依法執(zhí)業(yè)的條件；

（三）至少有2名取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或者醫(yī)師職稱后，連續(xù)從事5年以上同一專業(yè)的臨床工作，身體健康的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；

（四）營業(yè)面積在80平方米以上，并具有與注冊項目相符合的醫(yī)療設備；

（五）至少于申請定點的上開業(yè)并持續(xù)經(jīng)營6個月以上；

（六）周圍300米半徑范圍內(nèi)無同類型醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構。

三、醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構的評分標準

完全達到門診定點醫(yī)療機構應具備的基本條件的，通過對提出醫(yī)保門診定點申請的醫(yī)療機構的開辦時間、規(guī)模、服務能力、服務質(zhì)量、服務半徑、遵守社會保險法律法規(guī)情況等方面進行綜合評分，評分標準共12項（前11項滿分100分，第12項加分因素15分，總得分超過100分的按100分計算）。70分以上者具有定點資格，根據(jù)定點原則擇優(yōu)定點。具體評分標準如下：

（一）在本市衛(wèi)生行政部門注冊且執(zhí)業(yè)地點與單位名稱一致的醫(yī)生人數(shù)（15分）1．2-3人的，得7分；

2．4-6人的，得9分； 3．7人及以上的，得11分；

4．醫(yī)生中具有高級職稱的，每一名加1分。得分超過15分的，按15分計。

（二）在本市衛(wèi)生行政部門注冊且執(zhí)業(yè)地點與單位名稱一致的護士人數(shù)（11分）

1．2-4人的，得7分； 2．5人及以上的，得9分；

3．護士中具有中級及高級職稱的，每一名加1分。得分超過11分的，按11分計。中醫(yī)診所與民族醫(yī)診所不考核本項，按11分計。

（三）執(zhí)行《社會保險法》情況（12分）

1．不足90%從業(yè)人員足額繳納社會保險，不得分； 2．90%≤從業(yè)人員＜95%足額繳納社會保險，得5分； 3．95%以上從業(yè)人員足額繳納社會保險，得12分。

（四）所在街道轄區(qū)內(nèi)有無其他定點醫(yī)療機構（14分）1．6家以上的，不得分； 2．4-6家的，得5分； 3．2-4家的，得9分；

4．2家以下的，得14分。

（五）經(jīng)營場所的營業(yè)面積（10分）

1．80平方米≤營業(yè)面積＜120平方米，得8分；

2．營業(yè)面積≥120平方米，得10分。

（六）能夠提供醫(yī)保醫(yī)療服務的科室占全部醫(yī)療服務科室的比例（10分）

1．該比例<60%,不得分；

2．60%≤該比例＜70%,得2分； 3．70%≤該比例＜80%,得4分； 4．80%≤該比例＜90%,得6分；

5．該比例≥90%,得10分。

未設臵科室的門診醫(yī)療機構，有不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶t(yī)療業(yè)務的，不得分。

（七）藥品配備情況（10分）

1．醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品配備達到150種及以上的，得10分； 2．醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品配備不足150種的，不得分；

（八）醫(yī)療機構的連續(xù)開業(yè)時間（6分）1．3年以上，得6分； 2．2-3年，得4分； 3．1-2年，得3分；

4．不到1年，得1分。

（九）制度建設情況（6分）

門診醫(yī)療機構應建立完善的醫(yī)療服務管理和醫(yī)保內(nèi)部管理制度。

1．完善的，得6分； 2．不完善的，不得分。

（十）門診服務量（6分）

1．日均門診量≥50人次的，得6分；

2．40人次≤日均門診量＜50人次的，得4分。3.20人次≤日均門診量＜40人次的，得2分。4.日均門診量＜20人次的，得1分。

根據(jù)醫(yī)療機構的日均業(yè)務收入情況印證日均門診量。

（十一）加分因素（15分）

1．配備2名及以上全科醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，加5分； 2．執(zhí)行國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，基本藥物目錄內(nèi)藥品備藥率達到50%及以上的，加5分；

3．中醫(yī)診所與民族醫(yī)診所，加5分。

四、不予評定醫(yī)保門診定點資格的情況

醫(yī)療機構存在以下情況之一的，不予評定醫(yī)保定點資格。

（一）醫(yī)療服務業(yè)務全部不在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的；

（二）提交虛假材料、弄虛作假的；

（三）申請醫(yī)保定點前兩年內(nèi)因違規(guī)被各級衛(wèi)生、藥監(jiān)等政府管理部門行政處罰的；

（四）違反《藥品管理法》，使用假藥、劣藥的；

（五）違反《醫(yī)療機構管理條例》，存在無證行醫(yī)、超范圍行醫(yī)問題的；

（六）違反《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》、《護士條例》，有無資質(zhì)人員從事醫(yī)療、護理工作的；

（七）違反相關規(guī)定，有醫(yī)療欺詐或出具虛假醫(yī)學檢查報告等行為的；

（八）存在其他嚴重違法違規(guī)問題的。

第五篇：日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診

日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診

特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法

為鞏固醫(yī)療保險制度改革成果,充分保障參保職工靈活就醫(yī),根據(jù)自治區(qū)人力資源和社會保障廳《關于印發(fā)<西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法>的通知(藏勞社廳發(fā)[2001]24號)、《關于調(diào)整我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關待遇的通知》(藏人社廳發(fā)[2011]18號)、《日喀則地區(qū)行政公署辦公室轉(zhuǎn)發(fā)地區(qū)勞動局關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法的通知》(日署辦發(fā)[2006]86號)精神，結合地區(qū)實行，制定本暫行辦

法。

本暫行辦法適用于我地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險的人員。

一、門診特殊病種類

門診特殊病是指參保人員患有如下20種疾病之一，需長期或定期在門診進行治療的疾病。

1、惡性腫瘤的化療、放療，對癥治療(基本條件：經(jīng)化驗、病理或特殊檢查確診為惡性的疾病)。

2、慢性腎功能衰的透析(基本條件：終未期尿毒癥以及難以糾正的高血容量，水腫、心衰、高壓血癥、嚴重代謝性酸中毒)。

3、器官移植術后的抗排異反應的治療(基本條件：有手術簽定)。

4、精神分裂癥(基本條件：經(jīng)三級醫(yī)院或二級?？漆t(yī)院以上簽定需長期維持治療)。

5、糖尿病及并發(fā)癥(基本條件：血糖化驗證實為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟并變及腦血管病變的病人)。

6、再生障礙性貧血(基本條件：血常規(guī)及骨髓穿刺檢查確診)。

7、多血癥(基本條件：血色素≥200克／升；紅細胞＞6.5×1012／升；紅細胞壓積＞50％。三項中有兩項符合者)。

8、慢性高原性心臟?。ɑ緱l件：左心增大，左心衰：呼吸困難、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：頸靜脈擴張、肝腫大）。

9、高血壓（基本條件：排除繼發(fā)性高血壓，血壓持續(xù)150／95mmHg,有眼底改變）。

10、惱血管意外恢復期的治療（基本條件：偏癱恢復期和腦血管意外的其他后遺癥,病人生活不能自理,需長期維持治療的病人）。

11、慢性肝硬化（基本條件：肝功能檢查、免疫學檢查、超聲檢查,三項中有兩項證明肝硬化,或其中一項證實肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、類風濕性關節(jié)炎（基本條件：類風濕因子陽性,X線拍片有類風濕病理改變,皮下結節(jié),關節(jié)腫大,四項診斷標準中有三項符合）。

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（基本條件：十一項紅斑狼瘡的診斷標準中至少有四項符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾?。ɑ緱l件：肺功能檢查有氣流受阻證據(jù),FEVI＜70％, 桶狀胸）。

15、痛風（基本條件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出現(xiàn)局部癥狀）。

16、慢性肝炎（基本條件：肝功能檢查，病毒標志物檢測，免疫學檢查，超聲檢查，四項中有二項證明慢性肝炎者）。

17、冠性?。ɑ緱l件：①曾經(jīng)在二級及其以上醫(yī)院確診為ＣＨＤ，臨床上有心絞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，經(jīng)住院治療癥狀緩解；②曾有心電圖提示：心肌梗死表現(xiàn)；③曾經(jīng)行冠脈造影提示≥50％狹窄）。

18、慢性腎小球腎炎（基本條件：①有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎合癥臨床表現(xiàn)。②檢測尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋兩次以上；持續(xù)血尿：尿紅細胞≥5個或紅細胞計算≥10000個／mi。③有半年以上病史及腎活檢病理報告）。

19、甲狀腺功能亢進（基本條件：血清甲狀腺功能檢查指標異常）。

20、心血管系統(tǒng)介入術后治療（基本條件：有手術簽定）。

二、門診特殊病的認定

參保人員患有本辦法所列特殊病種之一符合基本條件的,可申請門診特殊病種治療。特殊病種門診治療由醫(yī)院填寫《日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊病種認定表》,附二級以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院有效的檢查、化驗報告單,用人單位及居委會開具證明并本人提出申請后,由各參保單位或居委會統(tǒng)一向日喀則地區(qū)醫(yī)療保險中心申報,門診特殊病三個月（特殊情況除外）核定一次。

地區(qū)醫(yī)療保險中心接到申報后,組織日喀則地區(qū)醫(yī)療保險門診特殊病專家組進行逐一審核,對有疑問的項目有權要求參保人員醫(yī)療復查。

對參保人員的相關材料審核無誤后,專家組提出意見,由地區(qū)醫(yī)療保險中心審批。確定為門診特殊病后,通知本單位或居委會到地區(qū)醫(yī)療保險中心領取《日喀則地區(qū)門診特殊病種就珍手冊》,參保人員憑手冊到定點醫(yī)療機構治療。

三、門診特殊病種的就醫(yī)管理

1、特殊病種門診證有效期為一年,從認定之日起算,有效期滿后在行認定?；奸T診特殊病的參保人員只能在定點醫(yī)院進行門診治療。

2、門診特殊病種的治療期限每次最長不超過6個月,確需延長治療的,憑定點醫(yī)療機構相關證明,經(jīng)地區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后,可適當延期。

3、到非指定醫(yī)療機構就珍、自購藥品或由非門診特殊病種產(chǎn)生的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。

4、在認定門診特殊病時,按專家組要求需復查而產(chǎn)生的費用全部由參保職工個人承擔。

5、定點醫(yī)療機構應設立門診特殊病種醫(yī)療費用結算窗口,對參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用逐項登錄,診治須由主治醫(yī)師簽名,用藥須符合特殊門診規(guī)定,診治處方要加蓋地區(qū)醫(yī)保中心統(tǒng)一配發(fā)的“特殊門診章”,與普通門診區(qū)分。

6、門診特殊病種醫(yī)療費用支付比例為：在職職工（含下崗進入就業(yè)服務中心職工）和退休人員為80％（1959年3月28日之前參加工作的支付 比例為85％）。一個自然內(nèi)個人基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（與住院費用合并計算）的最高支付限額為當?shù)厣掀骄べY的4倍,超出部分不予支付；城鎮(zhèn)居民特殊門診報銷比例為75％,統(tǒng)籌支付金額合并計入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額內(nèi)。

7、應由個人自付的門診特殊病種醫(yī)療費用,可從個人帳戶支付或現(xiàn)金自付；符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的,由定點醫(yī)療機構現(xiàn)金自付；符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的,由定點醫(yī)療機構按月向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請核撥。

四、門診特殊病種診療項目和用藥管理制度

1、門診特殊病用藥一般為5—10天,需按療程治療的病種為一個療程。

2、名貴藥品一次使用不得超過二種以上,超過二種須由醫(yī)院開具證明,并報地區(qū)醫(yī)保中心審批。

3、對不屬于特殊門診用藥或亂用藥、亂開處方等不規(guī)范診治所發(fā)生的費用,醫(yī)保中心一律不予支付。若患者強行要求醫(yī)生開與特殊門診病無關的藥品、診治項目或處方時,醫(yī)生可向地區(qū)醫(yī)保中心舉報。對于不按規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)生,將追查相關責任,情節(jié)嚴重的追求醫(yī)院責任,年低罰扣醫(yī)院保證金5％。

4、凡在我地區(qū)特殊門診用藥和診治檢查的,所發(fā)生的醫(yī)療費用全部刷卡處理,手工發(fā)票一律不予報銷（特殊情況除外）。

5、門診特殊病治療急需藥品我地區(qū)醫(yī)院沒有的,參保人員可向醫(yī)院醫(yī)保辦或地區(qū)醫(yī)保中心申請?；驹瓌t是：就近就醫(yī),以人為本,先搶救,后辦理。

6、門診特殊病患者區(qū)外就醫(yī)只能在定點醫(yī)療機構診治,醫(yī)療費用以各地方財政或稅務監(jiān)制的統(tǒng)一電子發(fā)票為準,同時須提供所用藥品處方及病情證明。

7、門診特殊病種患若需住院治療,從住院之日起,門診就診治療自行中斷,住院期間的醫(yī)療費用結算按相關規(guī)定執(zhí)行。出院后如需繼續(xù)按門診特殊病種治療的,可持《門診特殊病種就診手冊》到定點醫(yī)療機構就診。

8、在異地所發(fā)生的門診特殊病就診醫(yī)療費用手工發(fā)票,地區(qū)醫(yī)保中心一律不予報銷。

本暫行辦法自頒布之日起執(zhí)行,原《日喀則地區(qū)行政公署辦公室轉(zhuǎn)發(fā)地區(qū)勞動局關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法的通知》（日署辦發(fā)[2006]86號)同時終止。

本暫行辦法由日喀則地區(qū)人力資源和社會保障局醫(yī)療保險中心負責解釋。