第一篇：2014蘇州市年居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇

2014蘇州市年居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇

一、結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，每一結(jié)算年度在1000元限額內(nèi)由居民醫(yī)?；鸢匆韵卤壤Y(jié)付：

1．老年居民、失業(yè)人員、征地保養(yǎng)人員，在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所，下同）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)的，按50%的比例結(jié)付；在非簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)的，按40%的比例結(jié)付；在區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院就醫(yī)的，按35%的比例結(jié)付；在市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)的，按30%的比例結(jié)付。

2．在校（園）學(xué)生、少年兒童，在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括定點(diǎn)零售藥店）就醫(yī)，統(tǒng)一按50%的比例結(jié)付。

二、結(jié)付辦法

參保人員持本人社會(huì)保障卡、病歷，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，只需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（包括個(gè)人自負(fù)部分和個(gè)人自費(fèi)部分），其余費(fèi)用由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

三、注意事項(xiàng)

1．參保人員門診就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出具本人社會(huì)保障卡、病歷；購(gòu)、配處方藥應(yīng)同時(shí)出具定點(diǎn)單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方。因本人不能到場(chǎng)，委托他人代辦的，代辦人除出具委托人的社會(huì)保障卡、病歷外，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)出具委托人和代辦人的有效身份證件

2．參保人員在蘇州市區(qū)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診部、診所、單位衛(wèi)生所）門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，每日實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算不得超過3次（超過3次的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付）；單次配藥超過200元的，還應(yīng)當(dāng)?shù)怯浵嚓P(guān)信息。

3．參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的老年居民、失業(yè)人員、征地保養(yǎng)人員，可就近自主選擇1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院，雙方簽訂《蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》后，作為本人的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員可至簽約的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可至其他市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括定點(diǎn)零售藥店）就醫(yī)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付比例根據(jù)其就醫(yī)機(jī)構(gòu)確定。

4．參保人員患有重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙）、再生障礙性貧血、血友病，或需進(jìn)行尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療，或擬行單純性老年白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的，可在按規(guī)定辦妥門診特定項(xiàng)目診斷認(rèn)定和登記確認(rèn)手續(xù)后，享受相應(yīng)門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇。

5．對(duì)符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會(huì)辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)部分每一結(jié)算年度在2000元限額內(nèi)由醫(yī)療救助資金按85%的比例補(bǔ)助；對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇的參保人員，不受2000元限額限制，其門診醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分分別由醫(yī)療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補(bǔ)助。

第二篇：蘇州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目待遇

蘇州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目待遇

一、門診特定項(xiàng)目

居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目包括：尿毒癥透析，惡性腫瘤化療放療，器官移植后抗排異藥物治療，重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙）藥物治療，血友病藥物治療，再生障礙性貧血藥物治療，單純性老年白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)。

二、診斷認(rèn)定及登記確認(rèn)

1．居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員需在門診進(jìn)行上述特定項(xiàng)目治療的，須持本人《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、社會(huì)保障卡（以下統(tǒng)稱就醫(yī)證卡）及相關(guān)診斷資料，先到指定診斷認(rèn)定醫(yī)院辦理門診特定項(xiàng)目診斷認(rèn)定手續(xù)，由主治以上醫(yī)師在《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特定項(xiàng)目登記表》上填寫診斷依據(jù)，并加蓋醫(yī)院疾病診斷證明專用章。

2．參保人員持上述登記表、就醫(yī)證卡及相關(guān)診斷資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)。其中重癥精神病患者的登記確認(rèn)手續(xù)，由醫(yī)院統(tǒng)一辦理。

三、結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)

辦妥門診特定項(xiàng)目診斷認(rèn)定及登記確認(rèn)手續(xù)的參保人員，持本人就醫(yī)證卡在市區(qū)B級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店（學(xué)生及少年兒童僅限在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）就醫(yī)配藥發(fā)生的符合醫(yī)保結(jié)付規(guī)定的相應(yīng)門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付：

1．尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，每一結(jié)算在20萬元限額（含當(dāng)年住院費(fèi)用累計(jì)）內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付。

2．惡性腫瘤患者，在治療期（辦理惡性腫瘤化療放療門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)之日至下一結(jié)算末）使用腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每一結(jié)算在20萬元限額（含當(dāng)年住院費(fèi)用累計(jì)）內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付；在康復(fù)期（治療期結(jié)束后4個(gè)結(jié)算）使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每一結(jié)算在8000元限額內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付。

3．重癥精神病患者使用治療精神病藥品所發(fā)生的費(fèi)用，每一結(jié)算在2000元限額內(nèi)，由居民醫(yī)?；鹑~結(jié)付。

4．血友病患者使用治療藥物所發(fā)生的費(fèi)用，每一結(jié)算在6萬元限額內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付。

5．再生障礙性貧血患者使用治療藥物所發(fā)生的費(fèi)用，每一結(jié)算在8000元限額內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付。

6．白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)實(shí)行限額管理，其中白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)費(fèi)用（含除晶體外的所用費(fèi)用）限額2500元，人工晶體費(fèi)用限額1000元。參保人員在定點(diǎn)診斷治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)時(shí)，在上述費(fèi)用限額內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付；低于限額的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的90%結(jié)付。

四、結(jié)付辦法

1．參保人員發(fā)生的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療費(fèi)用，重癥精神病、血友病、再生障礙性貧血藥物治療費(fèi)用，以及白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)費(fèi)用，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店劃社會(huì)保障卡結(jié)付。個(gè)人只需支付自負(fù)部分和自費(fèi)部分費(fèi)用，其余費(fèi)用由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。

2．參保人員發(fā)生的器官移植后抗排異藥物治療費(fèi)用，由個(gè)人墊付后，于結(jié)算內(nèi)持本人就醫(yī)證卡、費(fèi)用發(fā)票、正規(guī)處方（復(fù)印件）、病歷資料等到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

五、注意事項(xiàng)

1．在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦妥居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)的參保人員，方可享受相應(yīng)結(jié)算的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2．參保人員在一個(gè)結(jié)算內(nèi)累計(jì)住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用以20萬元為封頂線；超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予結(jié)付。

3．對(duì)符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會(huì)辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)部分每一結(jié)算在2000元限額內(nèi)（含普通門診自負(fù)費(fèi)用累計(jì)，下同）由醫(yī)療救助資金按85%的比例補(bǔ)助；對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇的參保人員，其門診醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分不受2000元限額限制，分別由醫(yī)療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補(bǔ)助；每一結(jié)算住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用超出20萬元封頂線后，再發(fā)生的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分，還可由醫(yī)療救助資金按95%的比例予以補(bǔ)助。

4．對(duì)重癥尿毒癥透析患者實(shí)行“約定管理”，其在辦理門診特定項(xiàng)目登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)選定透析類型（血液透析或腹膜透析）及約定醫(yī)院。因特殊原因需變更透析類型或約定醫(yī)院的，應(yīng)重新辦理門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)。

5．門診特定項(xiàng)目藥品目錄中惡性腫瘤化放療治療性藥品僅限在定點(diǎn)醫(yī)院配售，用于腫瘤調(diào)理的中草藥飲片和腫瘤輔助藥可在B級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店配售。惡性腫瘤患者康復(fù)期滿后自動(dòng)終止享受門診特定項(xiàng)目待遇，如康復(fù)期內(nèi)或康復(fù)期結(jié)束后因病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)需再次治療的，憑醫(yī)院診斷報(bào)告重新辦理門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)后，可再次享受惡性腫瘤化放療治療期相關(guān)待遇，并重新計(jì)算治療期及康復(fù)期。

6．享受重癥精神病門診特定項(xiàng)目待遇的參保人員，可持本人就醫(yī)證卡，在蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行服藥后免費(fèi)安全檢測(cè)，其中：血細(xì)胞分析和心電圖檢查每季度進(jìn)行一次，全年四次；肝腎功能和血糖檢查每半年進(jìn)行一次，全年兩次。所需資金由市社保中心與醫(yī)院結(jié)算。

第三篇：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病宣傳欄

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病宣傳欄

第一章 門診特殊疾病范圍

第一條

下列疾病納入門診特殊疾病管理：

（一）第一類（18種）。

系統(tǒng)性硬化?。ㄓ财げ。L(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關(guān)病變）、糖尿?。ò橛胁l(fā)癥）、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結(jié)核病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重性精神疾?。ň穹至寻Y、分裂情感障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）、帕金森綜合癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、重癥肌無力、冠心?。ü跔顒?dòng)脈狹窄）、慢性腎功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、銀屑病。

（二）第二類（15種）。

惡性腫瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代償期）、強(qiáng)直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺動(dòng)脈高壓）、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、冠心?。ò惭b支架后）、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工傷）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。

第二章 認(rèn)定管理

第二條

參保居民同一疾病每年可申請(qǐng)居民門診特殊疾病資格認(rèn)定1次。每年1月1日至12月31日均為居民門診特殊疾病資格認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)間。申請(qǐng)時(shí)提供的資料：

（一）近一年內(nèi)二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書（加蓋公章），與申報(bào)病種相應(yīng)的檢查報(bào)告；

（二）《宜賓市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》（見附件1）；

（三）本人身份證或社?？◤?fù)印件；無身份證、社保卡居民應(yīng)提供參保繳費(fèi)憑證和社區(qū)（村委會(huì)）出具的證明；

（四）選擇符合規(guī)定的三所門診特殊疾病治療醫(yī)院名稱。

第三條 我市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民門診特殊疾病資格認(rèn)定工作。

申請(qǐng)人向參保地二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特殊疾病資格認(rèn)定；

參保地二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)科室或技術(shù)的，由宜賓市第一、第二人民醫(yī)院認(rèn)定；

宜賓市第一、第二人民醫(yī)院無相應(yīng)科室或技術(shù)的，申請(qǐng)人憑市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診相關(guān)資料，由參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局組織認(rèn)定；

申請(qǐng)人可直接向宜賓市第四人民醫(yī)院申請(qǐng)重性精神疾病門診特殊疾病資格認(rèn)定。

第四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定居民門診特殊疾病認(rèn)定流程，依據(jù)《宜賓市居民門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（見附件2）要求進(jìn)行認(rèn)定，在收到認(rèn)定資料后十個(gè)工作日內(nèi)作出最終認(rèn)定，符合條件的打印《宜賓市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病資

格確認(rèn)表》，由參保居民、醫(yī)院、參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局各存一份。

對(duì)符合門診特殊疾病認(rèn)定條件的，從認(rèn)定的次月起，按月計(jì)算資格認(rèn)定后產(chǎn)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，門診特殊疾病享受期限（見附件3）。

第五條

市域內(nèi)跨縣（區(qū)）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，其門診特殊疾病認(rèn)定資格可以隨同轉(zhuǎn)移；市域內(nèi)跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移接續(xù)，其門診特殊疾病認(rèn)定需重新辦理，通過重新認(rèn)定的，按認(rèn)定后的待遇執(zhí)行。

第六條

參保居民申請(qǐng)認(rèn)定的門診特殊疾病病種不超過5種，報(bào)銷限額為居民門診特殊疾病中待遇最高的一個(gè)病種限額，不能累加報(bào)銷限額。

第三章 門診特殊疾病治療待遇

第七條

參保居民在一個(gè)自然發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

第一類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按70%報(bào)銷，每年限額報(bào)銷1000元；

第二類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按70%報(bào)銷，每年限額報(bào)銷3000元。

新申報(bào)者資格認(rèn)定后產(chǎn)生的門診特殊疾病費(fèi)用，最高報(bào)銷限額不超過當(dāng)年剩余月份費(fèi)用總和。

第八條

參保居民認(rèn)定門診特殊疾病資格后，在有效享

受期內(nèi)，超過6個(gè)月未進(jìn)行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷用藥達(dá)到6個(gè)月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請(qǐng)門診特殊疾病資格的，從認(rèn)定的次月起享受門診特殊疾病待遇。

第九條

一個(gè)自然內(nèi)，門診特殊疾病醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用與支付的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付總額不超過本最高支付限額。

門診特殊疾病限額費(fèi)用每個(gè)自然結(jié)束時(shí)清零，不得結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第十條

參保居民有下列情形之一，不予報(bào)銷門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用：

（一）未通過申報(bào)認(rèn)定的病種產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未在所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）未在認(rèn)定病種報(bào)銷目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十一條

下列情形不享受門診特殊疾病待遇：

（一）未連續(xù)參保繳費(fèi)的；

（二）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出市外的；

（三）死亡的。

第五章 費(fèi)用結(jié)算

第十二條

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診

特殊疾病報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，屬于參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保居民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各縣（區(qū)）醫(yī)保局結(jié)算。

第十三條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市、縣（區(qū)）醫(yī)保局按月結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，并提供門診特殊疾病匯總表（機(jī)打）和票據(jù)。

第十四條

參保居民報(bào)銷市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合門診特殊疾病報(bào)銷范圍的費(fèi)用，需提供以下資料：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)原件（提供的發(fā)票日期需在該的特殊病待遇期內(nèi)）。

（二）醫(yī)生簽名的檢查報(bào)告、藥品處方或清單；

（三）患者本人身份證或第二代社會(huì)保障卡復(fù)印件；

（四）患者本人的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

（五）門診特殊疾病資格認(rèn)定表或轉(zhuǎn)診證明。

第六章 就醫(yī)管理

第十五條

參保居民享受門診特殊疾病待遇，實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定報(bào)銷范圍管理。

參保居民可根據(jù)本人實(shí)際情況，選擇我市三所以內(nèi)一級(jí)及以上定點(diǎn)（含未定級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病治療。其中，選擇的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)需三級(jí)以上。

門診特殊疾病費(fèi)用支付范圍執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保

險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的規(guī)定，并符合《宜賓市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍》（見附件4）規(guī)定。

第十六條 通過門診特殊疾病資格認(rèn)定的參保居民，在已選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持社?？ɑ蛏矸葑C就醫(yī)和報(bào)銷。

無《社會(huì)保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，憑參保繳費(fèi)憑證、參保地村委會(huì)（社區(qū)）證明以及參保編碼就醫(yī)和報(bào)銷。

第十七條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保居民病情需要，優(yōu)先選用《宜賓市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍》內(nèi)的治療藥品、檢查項(xiàng)目。

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保居民，核對(duì)有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)參保居民認(rèn)定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴(yán)格把關(guān)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，合理收費(fèi)。

第四篇：蘇州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目----惡性腫瘤化療放療

蘇州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目----惡性腫瘤化療放療

一、診斷認(rèn)定和項(xiàng)目登記

1．職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患有惡性腫瘤需在門診進(jìn)行化療放療的，應(yīng)先經(jīng)指定診斷認(rèn)定醫(yī)院?？浦髦我陨厢t(yī)師確診并在《門診特定項(xiàng)目登記表》上填寫診斷依據(jù)，加蓋醫(yī)院疾病診斷證明專用章。市區(qū)惡性腫瘤化療放療診斷認(rèn)定醫(yī)院包括：蘇州大學(xué)附屬第一、第二醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院本部、北區(qū)、東區(qū)，蘇州市第五人民醫(yī)院，蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，蘇州九龍醫(yī)院。

2．參保人員攜社會(huì)保障卡及《門診特定項(xiàng)目登記表》、定點(diǎn)醫(yī)院確診的病理報(bào)告、CT或核磁共振報(bào)告等診斷證明、門診病歷記錄、出院記錄等，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)。

二、結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)

參保人員辦妥惡性腫瘤化療放療門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)后，其享受門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇的期限，分為治療期和康復(fù)期2個(gè)階段。

1．治療期：辦理惡性腫瘤化療放療門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)之日至下一結(jié)算末為治療期。治療期內(nèi)，門診特定項(xiàng)目待遇結(jié)付范圍為使用腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)當(dāng)實(shí)際住院和門診特定項(xiàng)目費(fèi)用累計(jì)情況直接進(jìn)入相應(yīng)醫(yī)?；鸾Y(jié)付段：累計(jì)在4萬元以內(nèi)的部分，結(jié)付90%；4萬元以上的部分，結(jié)付95%。其中:累計(jì)20萬元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)

療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付；20萬元以上的費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金按規(guī)定結(jié)付。

2．康復(fù)期：治療期結(jié)束自動(dòng)轉(zhuǎn)入康復(fù)期，康復(fù)期為4個(gè)結(jié)算，到期自動(dòng)終止?？祻?fù)期內(nèi)，門診特定項(xiàng)目待遇結(jié)付范圍為使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每一結(jié)算可按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付的費(fèi)用限額為8000元。在此限額內(nèi)，當(dāng)年住院和門診特定項(xiàng)目費(fèi)用累計(jì)在20萬元以內(nèi)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；當(dāng)年住院和門診特定項(xiàng)目費(fèi)用累計(jì)超過20萬元后，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金按95%的比例結(jié)付。

3．惡性腫瘤患者在康復(fù)期內(nèi)或康復(fù)期結(jié)束后，因病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)需再次治療的，憑醫(yī)院診斷報(bào)告重新辦理門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)后，可再次享受惡性腫瘤化療放療治療期相關(guān)待遇，并重新計(jì)算治療期及康復(fù)期。

三、結(jié)付辦法

1．門診特定項(xiàng)目藥品目錄中惡性腫瘤化放療治療性藥品僅限在定點(diǎn)醫(yī)院配售，用于腫瘤調(diào)理的中草藥飲片和腫瘤輔助藥可在B級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店配售。

2．患者發(fā)生的符合結(jié)付規(guī)定的門診特定項(xiàng)目費(fèi)用，可直接劃社會(huì)保障卡結(jié)付。參保人員只需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（包括個(gè)人自負(fù)部分和個(gè)人自費(fèi)部分），其余費(fèi)用由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行結(jié)算。

第五篇：門診醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

門診醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

一、醫(yī)保患者就診時(shí)須提前出示本人醫(yī)?？ㄒ宰C明其醫(yī)保身份。

二、我門診醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)目前只接受泰山區(qū)和岱岳區(qū)及市直醫(yī)保局發(fā)放的社會(huì)保障卡?；颊呓毁M(fèi)時(shí)醫(yī)保卡需和繳費(fèi)單一起拿出。

三、門診醫(yī)生接診后必須嚴(yán)格按照醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行合理診斷、合理治療、合理用藥，并在門診病歷上詳細(xì)登記。

四、接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情首選醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查及治療。凡使用目錄外的藥品、檢查及治療，需提前告知患者，并經(jīng)其簽字同意后方可使用。

五、報(bào)銷后及時(shí)登記臺(tái)帳，并由患者簽字認(rèn)可。

六、月末及時(shí)整理本月報(bào)銷資料，于次月15日前送交上級(jí)醫(yī)保管理部門。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策

1城鎮(zhèn)職工

（1）按照統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)的在職及退休人員，正常繳費(fèi)的當(dāng)月享受門診統(tǒng)籌待遇。

（2）按照單建統(tǒng)籌方式繳費(fèi)的退休人員，在計(jì)入個(gè)人賬戶的當(dāng)月享受門診統(tǒng)籌待遇；在職人員繳納門診統(tǒng)籌費(fèi)且正常繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳納門診統(tǒng)籌費(fèi)的當(dāng)月享受門診統(tǒng)籌待遇。

（3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月起停止享受門診統(tǒng)籌待遇；自由職業(yè)者在醫(yī)療保險(xiǎn)等待期內(nèi)停止享受門診統(tǒng)籌待遇。足額補(bǔ)繳欠費(fèi)或者等待期滿正常繳費(fèi)的下月起恢復(fù)門診統(tǒng)籌待遇，恢復(fù)待遇前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。2城鎮(zhèn)居民

城鎮(zhèn)居民（含大學(xué)生）在繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)足額繳費(fèi)的，從次年1月1日起享受門診統(tǒng)籌待遇。逾期不繳的，從次年1月1日起停止享受門診統(tǒng)籌待遇；足額補(bǔ)繳欠費(fèi)的下月起恢復(fù)門診統(tǒng)籌待遇，恢復(fù)待遇前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

3不享受門診統(tǒng)籌待遇

以下情形不符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍：（1）在簽約定點(diǎn)之外的就醫(yī)的；（2）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（3）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；（4）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（5）享受門診慢行大病待遇的參保人員不再享受治療相應(yīng)病種的門診統(tǒng)籌待遇；參保人員在住院期間不重復(fù)享受門診統(tǒng)籌待遇；

（6）其他符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的。