第一篇：一次性保鮮袋在男性尿失禁患者中的應(yīng)用

一次性保鮮袋在男性尿失禁患者中的應(yīng)用

羅程艷

(中國人民解放軍第九二醫(yī)院 ICU353000)

老年尿失禁患者被尿液浸濕床褥,如護(hù)理不及時(shí),很容易引起皮膚潮濕而導(dǎo)致褥瘡,同時(shí)也增加了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì),為此,我科嘗試用一次性保鮮袋外部固定法進(jìn)行處理,取得良好效果。2011年6月一2012年1月，我們對180例男性尿失禁患者采用中號保鮮袋接尿法，較好地解決了患者尿失禁問題，對康復(fù)治療起積極的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

1.1 臨床資料 本組182例，61一85歲，失語(完全和不完全性)87例，認(rèn)知障礙60例，昏迷32例。

1.2 方法做好患者心理護(hù)理,取得患者及家屬的同意與配合;患者仰臥!備皮!清潔陰莖后將中號薄膜保鮮袋套入陰莖,將其袋口緊貼,多余部分在陰莖背部靠近恥骨聯(lián)合處收緊袋口;注意扎結(jié)的用力度，做到既不影響陰莖血液循環(huán)又不脫落使尿液溢出。一般每隔1~2h更換保鮮袋1次,如使用利尿劑或脫水劑,30min更換1次保鮮袋;更換后,用清水清洗會(huì)陰部。每天注意清潔尿道口、龜頭、矢狀溝等處。結(jié)果住院時(shí)間均超過2個(gè)月，無1例因尿失禁而引起壓瘡或濕疹。討論尿失禁是常見病的并發(fā)癥，恢復(fù)期的發(fā)生率是36%一63%。尿失禁不僅影響存活者的傷殘率和康復(fù)，延長住院時(shí)間，同時(shí)可降低患者自信，增加其依賴性，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。既往對于尿失禁患者予留置導(dǎo)尿管或使用陰莖套法，給患者外出康復(fù)治療帶來困難，而且易引起泌尿系感染。一次性保鮮袋由聚乙烯制成,無毒!無害,清潔衛(wèi)生,質(zhì)地軟,透氣性好,對皮膚黏膜的刺激性小;保鮮袋體積小,可隨意放置,不影響翻身等操作;患者外出治療、散步都不受影響，安全可靠，而且對陰莖的壓迫較輕，不影響局部的血液循環(huán)，從而減輕了老年人的心理壓力，增強(qiáng)了治療的信心，也維護(hù)了患者的自尊，提高了患者的生活質(zhì)量，經(jīng)臨床使用觀察不漏尿!不滲尿!不會(huì)因尿液污濕床單而發(fā)生褥瘡和刺激皮膚;同時(shí)避免了因插管給患者帶來的痛苦,減少了并發(fā)癥;透明的袋子有利于護(hù)士對尿液色!質(zhì)!量的觀察;使用此種方法不但減輕患者的痛苦,而且明顯降低了泌尿系感染和褥瘡發(fā)生率;降低了護(hù)理成本!提高了護(hù)理質(zhì)量,且患者易于接受,值得推廣"。因其操作簡單，使用方便，深受患者及其家屬、陪人的歡迎。

第二篇：Picc在普外患者中的應(yīng)用

PICC在普外患者中的應(yīng)用與護(hù)理

摘要

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管簡稱PICC。PICC經(jīng)肘前淺靜脈穿刺置入，頭端送達(dá)上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房交界處。起到了外周血管穿刺，中央靜脈治療的效果[1]。聚氨基甲酸乙酯材料制成的導(dǎo)管，有良好的組織兼容性和順應(yīng)性，靜脈留置時(shí)間長達(dá)半年之久[2]。在腫瘤病人化療中，避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保證化療全過程的順利進(jìn)行?；颊呖蓭Ч芑顒?dòng)，同時(shí)也避免了反復(fù)靜脈穿刺給患者造成的痛苦，提高了生存質(zhì)量，我科自2010年3月至2010年11月共行PICC置管20例，現(xiàn)總結(jié)如下：資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例，平均年齡54.6歲，其中胃癌3例，惡性淋巴瘤1例，結(jié)腸癌11例，直腸癌5例，穿刺靜脈為貴要靜脈18例，肘正中靜脈2例。置入導(dǎo)管長度(43-52)cm，置管時(shí)間(35-185)天，平均置管時(shí)間78天。除2例病人自行拔管外，余均按治療計(jì)劃撤管。

1.2 材料

選用BD公司生產(chǎn)的三向瓣膜式[3] PICC 單腔導(dǎo)管、無菌手套2副、無菌輸液接頭1個(gè)、生理鹽水1袋、肝素鈉1支，3M無菌半透膜。

1.3 置管前準(zhǔn)備

應(yīng)用此導(dǎo)管應(yīng)先征得患者及家屬同意，向患者講解插管目的、方法、優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中配合，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，以消除緊張心理，并簽定知情同意書。環(huán)境準(zhǔn)備：置管前紫外線消毒病室30 分鐘，室內(nèi)減少不必要的人員走動(dòng)，保持病安靜整潔。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，惡性腫瘤患者是感染的高危人群[3]。操作中應(yīng)牢固樹立無菌觀念，術(shù)前嚴(yán)格洗手，術(shù)中防止皮膚和導(dǎo)管污染，使感染率降到最低。

1.4 操作步驟

1.4.1穿刺部位選擇 依次選擇肘窩部的貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)置管條件的血管，避免選擇損傷硬化過細(xì)的血管，避免選擇乳腺或腋部曾手術(shù)一側(cè)的手臂。

1.4.2操作方法 患者仰臥位，穿刺側(cè)上肢外展90°，頭偏向穿刺側(cè)。測量插管長度，從預(yù)刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二肋間隙[2]。操作者帶戴口罩及手套，將第一塊無菌巾墊在患者手臂下，嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)，范圍10cm×10cm，扎止血帶，更換手套，鋪孔巾，用穿刺針進(jìn)行穿刺，見回血后，再將針鞘向血管內(nèi)送進(jìn)約0.15cm，撤出穿刺針芯，將導(dǎo)管由鞘內(nèi)送入中心靜脈至預(yù)定長度，固定導(dǎo)已置管患者的感受，解除顧慮及緊張情緒，同時(shí)向他們介紹可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.5 護(hù)理

1.5.1 穿刺后做好有關(guān)記錄 包括導(dǎo)管型號，穿刺靜脈名稱，置管名稱長度，胸片結(jié)果、穿刺日期及操作者，置管過程。

1.5.2 正確封管 封管有其特殊性，要求脈沖式正壓封管，注射器操作時(shí)避免壓力過大，不宜用10ml以下的注射器封管，因?yàn)樽⑸淦鞯墓芮蝗莘e越小，施在導(dǎo)管壁上的壓力就越大。輸液后用20ml無菌生理鹽水脈壓正壓封管，再用肝素鹽水10ml脈沖式正壓封管

1.5.3 嚴(yán)格無菌操作 更換貼膜時(shí)應(yīng)注意沿導(dǎo)管方向向上揭開敷貼，觀察有無滲血紅腫，換藥時(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)，徹底消毒，特別是針眼處用碘酒棉簽按壓數(shù)分鐘，傷口無滲血時(shí)根據(jù)情況每周換藥1次-2次，如傷口紅腫伴疼痛，則消毒后針眼處涂百多邦軟膏，發(fā)現(xiàn)敷貼潮濕脫落疑污染時(shí)及時(shí)更換，每次換藥后護(hù)理記錄上應(yīng)記錄導(dǎo)管留置體內(nèi)長度。

1.5.4 保持導(dǎo)管通暢延長導(dǎo)管使用時(shí)間 在輸液過程中，先輸乳劑，后輸非乳劑，輸注化療藥物，血制品及氨基酸脂肪乳后需用無菌生理鹽水100ml沖管?；颊咦儎?dòng)體位，大便、惡心嘔吐時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整滴速，以防導(dǎo)管內(nèi)凝血、折疊、脫落等，以便及時(shí)處理。并發(fā)癥的預(yù)防與治療

2.1靜脈炎 是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率2.6%-9.7%，多發(fā)生穿刺后1～7d[4]。判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：穿刺點(diǎn)疼痛，紅或（和）腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié);Ⅱ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和/或腫。靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié);Ⅲ級：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和/或腫。靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。主要為機(jī)械性刺激所致。原因可能為：①導(dǎo)管在血管內(nèi)的機(jī)械性刺激;②選擇的導(dǎo)管型號不當(dāng)(導(dǎo)管粗、血管細(xì)，導(dǎo)管不能在血管內(nèi)漂浮)，材料過硬;③穿刺技術(shù)不熟練反復(fù)探刺血管造成機(jī)械性刺激和損傷;④穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)[5,6]。一旦發(fā)生，應(yīng)立即處理，若處理后2-3天癥狀不緩解或加重，則應(yīng)立即拔管。本組未發(fā)生靜脈炎。

2.2 血栓形成 PICC置管的腫瘤患者靜脈血栓的形成主要與患者的疾病類型、性別相關(guān)，與導(dǎo)管的類型、插入的血管、患者年齡無明顯相關(guān)[7]。本組患者未出現(xiàn)血栓并發(fā)癥。

2.3 穿刺點(diǎn)滲血 在腫瘤化療患者出現(xiàn)，首先應(yīng)排除是否有骨髓功能抑制，血小板低下，凝血功能障礙。另外，多見于局部壓迫止血不足，或患者運(yùn)動(dòng)過頻、動(dòng)作過大。對此，常規(guī)置管前了解患者血常規(guī)、凝血機(jī)制檢查結(jié)果。同時(shí)置管后做好宣教工作，避免不良因素發(fā)生。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有滲血，勤換敷貼，勤加置管管理操作規(guī)范，加強(qiáng)無菌觀念及技術(shù)。

2.4 導(dǎo)管堵塞 除外血栓形成原因主要是沖管、封管方法不正確，沒有定期沖管造成導(dǎo)管扭曲、打折。預(yù)防措施：保持PICC 導(dǎo)管的順暢，避免扭曲、打折;輸注粘稠度較高的液體及血制品后，要用生理鹽水把導(dǎo)管完全沖干凈才能封管;輸液完畢時(shí)應(yīng)及時(shí)封管，封管用10ml肝素鈉稀釋液行脈沖式推注沖管，患者未輸液時(shí)要正壓封管，定期沖管。

2.5 導(dǎo)管脫出 本組1例患者在睡覺時(shí)自行拔出導(dǎo)管。對此，我科加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心培養(yǎng)，置管前應(yīng)反復(fù)交待、教育，并對患者家屬行健康教育。囑患者穿寬松及大袖的衣服，用襪套或護(hù)膝保護(hù)肘部。護(hù)士在固定導(dǎo)管時(shí)，也不宜留有過多的導(dǎo)管在敷貼外。結(jié)果

本組20例患者施行PICC，置管成功率100%，治療后痊愈。1例患者自行拔除PICC管，重新置管，并完成化療。討論

PICC的優(yōu)點(diǎn)

PICC導(dǎo)管為輸液治療提供了一條安全、簡便的途經(jīng)，減少了反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦。PICC能有效減少化療藥物對血管的毒性作用，具有操作方便，穿刺成功率高、并發(fā)癥少、保留時(shí)間長等特點(diǎn)，且不受年齡、性別、疾病種類所限。護(hù)士按照嚴(yán)格的無菌操作下可以獨(dú)立完成，故成功率高，無須縫針、創(chuàng)傷小，患者可帶管活動(dòng)，提高了生存質(zhì)量。值得臨床推廣。

普外科 劉鳳霞

參 考 文 獻(xiàn)

[1]董淑華，王建榮.靜脈輸液相關(guān)新技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(9)：719.[2]趙潔.白血病患者應(yīng)用改良的PICC的護(hù)理96例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(11)：11.[3]東文霞，喬愛珍，李新華，等.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應(yīng)用比較[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(1)：31.[4]沈建英，呼濱.經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用探討.中華護(hù)理雜志，2001，36(10)：7852786.[5]王曉婭，徐氚，倪柳琴，等.PICC術(shù)外測量方法的改進(jìn)[J].護(hù)理研究，2004，4(9)：154.[6]袁玲，李蓉梅.PICC 置管腫瘤患者靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(10)：9452948.[7]陶立芳，袁玲，陳穎君，等.PICC 后機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防[J].護(hù)理研究，2005，29 ：2707

第三篇：靜脈留置針在燒傷患者中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】 靜脈留置

靜脈留置針又稱套管針，作為頭皮針的換代產(chǎn)品，具有減少血管穿刺次數(shù)、減少液體外滲，對血管的刺激性小，有利于臨床用藥和緊急搶救，減輕護(hù)士的工作量等優(yōu)點(diǎn)。在燒傷患者中，由于創(chuàng)面的存在，尤其是大面積燒傷的患者，可供選擇的外周靜脈少，所以留置針對于保存燒傷患者血管，減少反復(fù)穿刺具有非常重要的意義。穿刺前的準(zhǔn)備

1.1 護(hù)理人員的洗手清潔 在操作前用肥皂水清洗雙手或用抗菌劑（碘酒、酒精、碘伏）擦拭雙手10～15s。在燒傷患者中正確的洗手可預(yù)防外源性污染，并減少感染機(jī)會(huì)。

1.2 穿刺針的選擇 目前燒傷科多采用美國b-d公司生產(chǎn)的靜脈留置針。成人一般選用18～20號，小兒選用20～22號，失血嚴(yán)重或需快速補(bǔ)液時(shí)，常選用16號。必要時(shí)可建立兩條靜脈通道，使用前要對留置針的質(zhì)量進(jìn)行檢查，針頭有無倒鉤，套管有無斷裂、開叉及起毛邊等現(xiàn)象。

1.3 血管的選擇 通常選擇四肢淺表靜脈進(jìn)行穿刺，如足背靜脈網(wǎng)、大隱靜脈、前臂貴要靜脈、頸外淺靜脈等。靜脈粗直、彈性好，避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣，有血栓性靜脈炎的血管穿刺不易成功，即使成功了也不通暢，另外，患皮膚病及感染處禁忌穿刺置管，應(yīng)避開受傷的肢體部位。燒傷患者靜脈穿刺部位應(yīng)選擇在無炎癥、距創(chuàng)緣5cm以上，盡量避免在創(chuàng)面上穿刺。穿刺

在穿刺點(diǎn)上方6～10cm處扎止血帶，取出靜脈留置針，將已備好的靜脈輸液器的針頭刺入肝素帽內(nèi)（注意排盡空氣）放松外套管，轉(zhuǎn)動(dòng)針芯，使針頭斜面向上，囑患者握拳，護(hù)士左手繃緊皮膚，右手以拇指和食指夾緊留置針護(hù)翼，以15°～30°角針刺，見回血后，降低角度再將穿刺針推進(jìn)0.2～0.5cm，右手固定針芯，囑患者松拳，抽出針芯，用專用敷貼固定導(dǎo)管于皮膚上，再用兩條膠布固定，取出止血帶，在膠布上注明穿刺日期、時(shí)間及穿刺者。封管

輸液停止后進(jìn)行封管。配制封管液取肝素鈉1支，每2ml含12500u，加生理鹽水250ml配制成含有50u/ml的肝素生理鹽水。封管時(shí)常規(guī)消毒肝素帽，將抽有2～3ml肝素生理鹽水的注射器針頭斜面刺入肝素帽內(nèi)正壓封管或選用5ml無菌生理鹽水8h一次正壓封管，因患者輸液時(shí)間長，多封管一次即可維持到第2天輸液，以保證導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液。封管時(shí)務(wù)必采用上述正壓封管的方法，若封管操作不正規(guī)，會(huì)導(dǎo)致血栓形成，堵塞套管。在臨床上發(fā)現(xiàn)有少許患兒留置針延長管內(nèi)有回血，此時(shí)不必驚慌，因管內(nèi)的血液是經(jīng)過肝素化的，第2天接上液體后輸液仍通暢，不會(huì)發(fā)生堵管現(xiàn)象。重新輸液或靜脈給藥

重新輸液或靜脈給藥時(shí)，均需先檢查確認(rèn)留置套管內(nèi)無血凝塊阻塞時(shí)，再接液體。不能用注射器用力把套管內(nèi)阻塞的血凝塊推入血管內(nèi)，以免發(fā)生栓塞，如果滴速較慢可用一次性注射器回抽出小血栓或局部注入肝素鈉生理鹽水（1∶625）25ml，封管30min，以刺激血管內(nèi)皮釋放纖維溶解酶原活化素促進(jìn)纖溶，如仍不通暢再考慮拔管。5 留置時(shí)間

靜脈留置針可在血管內(nèi)保留3～5天，最長不超過7天。如果是成人，且留置部位選保持較好，無炎性反應(yīng)可適當(dāng)延長留置時(shí)間。影響留置針留置時(shí)間的主要原因是靜脈炎的發(fā)生，另外穿刺技術(shù)不熟練、封管方法不正確、患者自身疾病如血流動(dòng)力學(xué)改變、血管通透性增加等因素均有可能導(dǎo)致液體滲漏、導(dǎo)管堵塞或脫出而致置管失敗。常見的并發(fā)癥及其處理

6.1 靜脈炎 套管針引起靜脈炎的機(jī)制有化學(xué)性、機(jī)械性、細(xì)菌性及血栓性靜脈炎，輸入血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺滲漏造成局部紅、腫、痛，甚至紫斑小水皰，立即用酚妥拉明局部封閉，越早效果越好。同時(shí)輸入可達(dá)龍的患者均出現(xiàn)了輕度靜脈炎，此藥物對血管內(nèi)膜刺激性較強(qiáng)，早期48h內(nèi)采取250g/l硫酸鎂濕敷，48h后可用熱毛巾敷或進(jìn)行理療，促進(jìn)痊愈。應(yīng)用套管針時(shí)選擇適當(dāng)?shù)男吞柡脱懿课弧Ｌ坠茚樀谋Ａ魰r(shí)間嚴(yán)格控制小于3～5天，發(fā)現(xiàn)紅腫隨時(shí)拔除。靜脈炎是靜脈置管中常見的并發(fā)癥，但若能及時(shí)處理，均無不良后果，且淺靜脈置管術(shù)易于掌握。因此，只要規(guī)范操作，嚴(yán)格消毒穿刺部位，加強(qiáng)護(hù)理，正確封管，均可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。靜脈炎的血管會(huì)發(fā)生瘢痕化，周圍變紅，血管本身變硬，限制了其再使用，為預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，除嚴(yán)格執(zhí)行常規(guī)更換制度，套管針留置時(shí)間不得超過5天外，還應(yīng)注意：（1）嚴(yán)格無菌操作，防止局部皮膚表面細(xì)菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入，造成細(xì)菌性靜脈炎，甚至引發(fā)敗血癥。（2）減少機(jī)械刺激一次性穿刺成功，減少套管針來回轉(zhuǎn)動(dòng)，以減輕對血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷。（3）避免化學(xué)刺激，消毒時(shí)碘酒、酒精不宜過多，避免通過皮膚與血管間的竇道侵入血管。以致短期內(nèi)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍的紅腫硬結(jié)。輸入血管刺激性藥物前后要用生理鹽水沖管，對于強(qiáng)刺激性藥應(yīng)避免從套管輸入，預(yù)防靜脈炎發(fā)生。藥物濃度過高和藥物本身的理化因素是引起滲漏的原因，靜脈炎的發(fā)生是由于長期在一個(gè)部位靜滴藥物，使該處血管脆性、通透性增強(qiáng)，引起紅、腫、熱、痛。其中發(fā)生靜脈炎的患者，采用外敷如意金黃散，經(jīng)2～3天好轉(zhuǎn)。

6.2 感染 導(dǎo)致留置針感染的危險(xiǎn)因素分別有患者使用留置針前有較長住院史或長期使用留置針。留置輸液接口上高菌落數(shù)或穿刺部位高菌落數(shù)，尤其是大面積燒傷的患者，在創(chuàng)面進(jìn)行穿刺時(shí)，是造成細(xì)菌感染的主要原因。留置期間使用抗生素或穿刺時(shí)不恰當(dāng)?shù)臒o菌屏障，同時(shí)留置針操作者的技術(shù)也會(huì)影響感染率的高低?？刂屏糁冕樃腥镜闹饕椒ㄊ亲柚怪虏【廴玖糁冕樇拜斠貉b置、穿刺部位、減少感染機(jī)會(huì)。當(dāng)患者突然出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，在排除其他感染時(shí)，應(yīng)首先考慮導(dǎo)管感染的可能。此時(shí)應(yīng)果斷拔出導(dǎo)管，根據(jù)醫(yī)囑適時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，同時(shí)進(jìn)行局部處理，導(dǎo)致感染可加重病情，因而必須注意預(yù)防，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作及規(guī)程。

6.3 空氣栓塞 空氣栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生空氣栓塞時(shí)臨床癥狀的輕重與空氣的吸入量、速度及病情密切相關(guān)，對危重體弱老年患者進(jìn)行靜脈留置穿刺時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎，整個(gè)穿刺過程都必須在密閉狀態(tài)下進(jìn)行。小結(jié)

靜脈留置導(dǎo)管由于外套管所使用的材料具有柔韌性好且對血管刺激小等特征，故可較長時(shí)期留置。套管針的使用，使燒傷患者在整個(gè)輸液過程中感覺舒適，且能夠保持靜脈管道的持續(xù)通暢，便于搶救，并減少普通頭皮針反復(fù)多次穿刺給患者帶來的痛苦，降低對淺表靜脈的損傷，可減少輸液意外感染的幾率，保護(hù)燒傷患者外周靜脈，保證靜脈輸液治療的需要。靜脈留置針為一次性產(chǎn)品，對于燒傷長期輸液的患者，既安全又可避免交叉感染的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員可避免多次輸液穿刺產(chǎn)生的意外扎傷和感染?？蓽p少多次抽藥注藥的不便，減輕護(hù)理人員的工作量。雖然它存在著許多并發(fā)癥，但是并發(fā)癥中已有較好的預(yù)防及處理方法?？傊?，靜脈留置針在燒傷患者的使用會(huì)更加普遍。

第四篇：安全管理在預(yù)防患者跌倒中的應(yīng)用

安全管理在預(yù)防患者跌倒中的應(yīng)用

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平的提高，人們的自我保護(hù)意識和法律意識逐步提高。醫(yī)療護(hù)理安全性也因此受到人們的廣泛關(guān)注。跌倒是住院病人常發(fā)生的事件，更是老年病人常見的問題。嚴(yán)重的身體損傷和自信心受挫折，是75歲以上老年人受損傷后的主要死亡原因。

英國有關(guān)老年住院病人跌倒致病、自信心受挫折、支付昂貴醫(yī)藥費(fèi)用的文獻(xiàn)報(bào)道較多。2003年英國護(hù)理界學(xué)者發(fā)表“跌倒護(hù)理評估的循證護(hù)理研究”，以及老年人服務(wù)中心機(jī)構(gòu)提出的目標(biāo)：“為跌倒病人提供有效治療與康復(fù)條件，要減少導(dǎo)致老年人嚴(yán)重?fù)p傷的跌倒發(fā)生率”。由跌倒而引起的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療和康復(fù)的費(fèi)用增加，以及病人日常生活能力的下降，不但給病人及家庭造成負(fù)擔(dān)，也影響醫(yī)院的聲譽(yù)。預(yù)防病人跌倒已成為目前重視的大問題，2005年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年檢查已將預(yù)防病人跌倒成為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。因此做好護(hù)理安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)的防范，以最大限度的保護(hù)住院病人的安全，要從預(yù)防病人跌倒開始。

一、高危因素分析 1.不良的醫(yī)療環(huán)境

醫(yī)院由于床位緊缺，在走廊加床，夜間伴人床擺放不規(guī)范，造成病房通道擁擠混亂；有的病床過高，床腿剎車無固定；走廊過道地面濕滑，工人拖地后無設(shè)安全警示牌；燈光亮度不足或過于刺激 的燈光；廁所內(nèi)馬桶位置太低，沒有扶手和呼叫裝置；樓梯和過道沒有扶手，臺階高低不等或過高等均容易使病人跌倒。有研究顯示，跌倒最易發(fā)生的地方是病人的床旁、廁所，其次是病房過道，可能與體位改變發(fā)生體位性低血壓有關(guān)。2.大于65歲的高齡病人

老年人發(fā)生跌倒的幾率明顯高于其他人群。這與老年病人器官功能減退，視力下降，感覺遲鈍，嗅覺不靈有關(guān)。老年人適應(yīng)能力差，住院后由于環(huán)境改變及疾病的影響，更容易意外跌倒。有人認(rèn)為男性老年病人跌倒的比例大于女性，這與男性腦血管疾病發(fā)生率高于女性及老年男性的生活能力和適應(yīng)能力較女性差有關(guān)。有研究認(rèn)為老年女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和代償性骨質(zhì)增生而易引起跌倒。

老年人跌倒和年輕人相比更容易受傷，而且傷勢更重，高齡病人由于生理機(jī)能退化，骨質(zhì)疏松，對應(yīng)激反應(yīng)能力下降，易發(fā)生跌傷骨折，老年病人骨折后易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，直接危害病人的生命。3.藥物反應(yīng)的影響

部分跌倒由藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致，如糖尿病病人使用胰島素、降糖藥易發(fā)生低血糖反應(yīng)。高血壓病人使用降壓藥、體位改變導(dǎo)致低血壓、以及使用鎮(zhèn)定催眠藥、抗焦慮藥、三環(huán)類抗抑郁藥、強(qiáng)心利尿劑、抗心率失常藥、血管擴(kuò)張劑、抗組織胺藥、肌肉松弛藥以及任何影響平衡的藥物均可引起跌倒。4.某些疾病的影響 眼科疾病，如白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜剝離等原因引起視力下降，視野縮小，對比覺降低，暗視力下降而發(fā)生跌倒。另外某些慢性疾病，由于病理性改變，可能影響感覺輸入，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和骨骼肌肉力量的協(xié)調(diào)，如肌病綜合征、外周神經(jīng)疾病、帕金森氏病、頸椎病等以及許多急性病,如心肌梗塞和發(fā)熱的非特異性表現(xiàn)和心源性暈厥、癲癇等的發(fā)作也常常引起跌倒。5.不良心理狀態(tài)的影響

由于疾病的影響而使部分病人出現(xiàn)情緒障礙，如焦慮、沮喪、煩躁的情緒會(huì)削弱對環(huán)境和其他人的注意，不易辨別發(fā)生危險(xiǎn)的情況和障礙物，也可能會(huì)增加跌倒的機(jī)率。6.缺乏照顧

有些病人無人陪護(hù)，自理能力差，性格內(nèi)向的病人或很堅(jiān)強(qiáng)的病人，遇到事情不好意思去麻煩別人，不知道用呼叫器通知護(hù)士，故常在無人幫助情況下，自己起床、入廁時(shí)意外跌倒的現(xiàn)象在臨床上時(shí)有發(fā)生。

二、安全防范

1.建立護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)：成立護(hù)理安全管理委員會(huì)，由護(hù)理副院長、護(hù)理部主任、護(hù)理安全督導(dǎo)及護(hù)士長組成，定期對護(hù)理安全質(zhì)量進(jìn)行檢查考評，對存在的問題進(jìn)行分析整改。

2.建立住院病人跌倒的危險(xiǎn)評估和預(yù)防記錄。準(zhǔn)確評估住院病人的安全問題 是預(yù)防跌倒的基礎(chǔ)。評估危險(xiǎn)因素，應(yīng)考慮患者的年齡、自理能力、意識狀況、病種和精神狀態(tài)等。評估和預(yù)防記錄單為表格式，項(xiàng)目以打勾填寫即可。內(nèi)容包括:ABC部分： A部分--入院評估： ⑴年齡≥65歲；

⑵在6個(gè)月內(nèi)有精神異常； ⑶在6個(gè)月內(nèi)有跌傷史； B部分--繼續(xù)評估：

⑴ 糊/定向力障礙/幻覺/煩躁； ⑵ 大小便失禁/需要幫助；

⑶ 感覺障礙（如失明、頭暈、耳聾）； ⑷ 肢體移動(dòng)或平衡障礙；

⑸ 是否使用下列藥物：利尿劑、導(dǎo)瀉劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、降糖藥；

C部分--預(yù)防跌倒措施方案： ⑴ 病人床頭標(biāo)識“預(yù)防跌倒”； ⑵ 呼叫器及用物放置病人易取處； ⑶ 協(xié)助病人上、下床； ⑷ 使用床欄； ⑸ 使用約束帶； ⑹ 督促使用助行器；

⑺ 告知病人及家屬病人有跌倒的危險(xiǎn)； ⑻ 告知病人及家屬關(guān)于藥物作用的注意點(diǎn)； ⑼ 告知家屬陪伴離開請與責(zé)任/值班護(hù)士聯(lián)系。記錄要求： ⑴ 入院病人進(jìn)行入院評估：A+B部分內(nèi)容≥3個(gè)跌倒危險(xiǎn)因素，應(yīng)啟用“住院病人跌傷的危險(xiǎn)評估和預(yù)防記錄單”。⑵ 住院期間病情發(fā)生變化，出現(xiàn)B部分項(xiàng)目隨時(shí)評估。

⑶ 每周重新評估一次（慢性病人或長期住院病人每月評估一次）。評估≥3個(gè)項(xiàng)目危險(xiǎn)因素或病人臨床上出現(xiàn)有跌倒危險(xiǎn)，啟動(dòng)“跌倒預(yù)防方案”并列入交班內(nèi)容。3.建立跌倒病人報(bào)告登記制度

病人發(fā)生跌倒應(yīng)填寫“跌倒病人登記報(bào)告表”。住院病人跌倒登記報(bào)告表內(nèi)容包括三個(gè)部分：

A：病人一般資料（姓名、年齡、性別、住院日期、入院診斷）B：跌倒情況（跌倒原因、跌傷部位、跌倒對病人的影響；）C：跌倒處理及防護(hù)措施、預(yù)后評估。登記報(bào)告表由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士（當(dāng)班護(hù)士）負(fù)責(zé)填寫，一式兩份，一份在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，另一份留科室觀察記錄。4.制定病人跌倒的應(yīng)急預(yù)案

“預(yù)案”起到有效的指導(dǎo)作用，使護(hù)士能正確處理病人發(fā)生意外情況，減輕損傷程度。應(yīng)急預(yù)案：一旦有病人發(fā)生跌倒，及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生做好進(jìn)一步處理。跌傷的病人要及時(shí)監(jiān)控生命體征及意識變化，并做好相關(guān)記錄。跌倒的部位要及時(shí)觀察，視具體病情遵醫(yī)囑處理。將應(yīng)急預(yù)案列入護(hù)理安全核心制度，作為護(hù)理質(zhì)量檢查考評項(xiàng)目之一。5.建立跌倒的處理意見(1)護(hù)理人員未執(zhí)行跌倒的防范措施而引發(fā)的跌傷，視其情節(jié)輕重按護(hù)理管理相關(guān)制度進(jìn)行處理。

(2)事件原因追溯：及時(shí)、客觀、科學(xué)地分析本次事件的原因、誘因，明確責(zé)任。

(3)改進(jìn)措施：責(zé)成護(hù)士長限期提出整改措施，組織全科護(hù)理人員開展討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。健全管理制度使預(yù)防工作層層把關(guān)、環(huán)環(huán)落實(shí)，規(guī)范護(hù)理人員的行為，使護(hù)理工作有章可循，減少工作中的不確定感。6.提高護(hù)士安全意識

護(hù)士是預(yù)防病人跌倒工作中的最重要的環(huán)節(jié)，重視在職人員培訓(xùn)，使每個(gè)護(hù)士自覺建立安全信念和意識，熟悉護(hù)理安全管理制度和核心制度，掌握安全知識和跌倒評估及預(yù)防的相關(guān)技能，能辨別高危人群，熟練運(yùn)用護(hù)理干預(yù)技能。7.提供安全環(huán)境

病房內(nèi)要有充足的光線，保持地面清潔干凈、不潮濕，危險(xiǎn)環(huán)境要有警告標(biāo)識，有潛在危險(xiǎn)的障礙物應(yīng)清除，對于意識不清的病人可適當(dāng)使用床旁護(hù)欄、約束帶或有專人看護(hù)。要固定好床腳剎車，在走廊及廁所、浴室設(shè)置把手，廁所安裝垂直扶手取代水平扶手或使用坐式馬桶更為安全。調(diào)節(jié)床的合適高度，將病人經(jīng)常需要的物品放于隨手可得的地方。8.健康教育

健康教育是公認(rèn)的回報(bào)率最高的健康投資。有效的健康教育是防 止病人跌倒的關(guān)鍵而有效措施。建立健康教育專欄，將預(yù)防跌倒的相關(guān)知識定期刊登宣傳，教育指導(dǎo)病人及家屬掌握預(yù)防病人跌倒的相關(guān)措施和知識，讓病人及家屬在思想上引起高度重視。加強(qiáng)安全知識和技能的培訓(xùn)，護(hù)士要針對不同疾病病人進(jìn)行不同的教育，如有高血壓病史，囑其改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，定時(shí)監(jiān)測血壓，嚴(yán)禁擅自增減降壓藥。對長期使用胰島素的病人，囑其嚴(yán)格按醫(yī)生開出的劑量注射及監(jiān)測血糖。對于某些疾病使病人平衡障礙病人，應(yīng)囑其入廁時(shí)請護(hù)士或家屬陪護(hù)，若無陪護(hù)，要密切注意藥物對病人的影響，做好用藥前宣教指導(dǎo)，防止用藥后的副作用增加院內(nèi)跌倒的危險(xiǎn)。9.照顧活動(dòng)受限和無人看護(hù)的患者

將病人安排在靠近護(hù)士站的病室，指導(dǎo)病人緩慢起立或坐下，以及緩慢上下床等。使用助行工具，坐位時(shí)使用安全帶，對于慢性腹瀉、體弱病人可安排靠近廁所的病室，囑病人有便意及時(shí)外出，千萬不要等到便急時(shí)趕著上廁所。無人陪伴病人應(yīng)多加巡視，注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并主動(dòng)給予幫助。

主講人：劉宏宇 2012年5月21日

第五篇：BiPAP呼吸機(jī)在急性左心衰患者中的應(yīng)用

BiPAP呼吸機(jī)在急性左心衰患者中的應(yīng)用

作者：張書富,羅艷蓉,華爾,陳愛倫,陳德,周依蒙,朱永蓮

【摘要】 目的 觀察BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療急性左心衰的臨床療效。方法對20例急性左心衰患者，在常規(guī)藥物抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)用BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療，測定動(dòng)脈血pH、PaO 2、SaO 2、PaCO 2，觀察血壓、心率、呼吸及臨床癥狀，并進(jìn)行相關(guān)分析。同時(shí)與20例常規(guī)藥物治療組相對照。結(jié)果 BiPAP組所有患者臨床癥狀明顯改善，總有效率100%;心率、呼吸頻率、血壓與治療前比較顯著降低(P 0.05);PaO 2、SaO 2 與治療前比較顯著增高(P 0.01)，對照組總有效率為80%。結(jié)論 BiPAP呼吸機(jī)正壓通氣治療急性左心衰起效迅速。

關(guān)鍵詞 心力衰竭,正壓呼吸

【Abstract】 Objective To evaluated the effect of Bi-level positive airway pressure(BiPAP)mechanical venˉtilation by nasal or facial mask on acute left ventricular failure(ALVF).Methods 20patients with ALVF were treatˉed by BiPAP mechanical ventilation with traditional drugs，major physiological data were recorded before and after treatment.20patients were treated with traditional drugs alone，and the results were compared with those of BiPAP group.Results After treatment，dyspnea were relieved in all patients，the efficicency rate is100%，whilethe total efˉficiency rate is only80%in control group.In BiPAP group，heart rate，respiratory rate and mean blood pressure imˉproved[from(127.3 13.4)/minto(93.2 16.1)/min，from(30.9 8.8)/min to(22.3 5.2)/min and from(117.3 11.4)mmHg to(88.2 10.7)/mmHg，respectively].Analysis of blood gas showed that PaO 2 and SaO 2 inˉcreased significantly[from(57.4 7.5)mmHg to(75.3 11.6)mmHg and from(85.3 9.7)mmHg to(93.6 7.2)mmHg]，while pH and PaCO 2 did not show any significant changes.Conclusion The use of BiPAP mechanical ventilation therapy is feasible and effective on ALVF.Key words heart failure positive-pressure respiration 近年來國外在治療急性左心衰用藥的同時(shí)及早應(yīng)用機(jī)械通氣大大提高了搶救成功率，縮短了患者的平均住院天數(shù) [1，2]。國內(nèi)對急性左心衰患者用正壓通氣的研究甚少。我們從2002年1月～2003年1月，對20例急性左心衰患者，在抗心衰常規(guī)藥物治療的同時(shí)，用BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩式正壓通氣治療，取得了較好的療效，報(bào)告如下。1 資料與方法

1.1 病例選擇(1)BiPAP組:急性左心衰竭患者20例，男14例，女6例，平均年齡67.5 12.4歲，其中12例為缺血性心肌病，5例為高血壓性心臟病，3例為擴(kuò)張型心肌病。均為住院患者，16例存在Ⅰ型呼吸衰竭(PaO 2 60mmHg)，4例存在Ⅱ型呼吸衰竭(PaO 2 60mmHg，PaCO 2 50mmHg)。(2)對照組:20例同期住院急性左心衰竭患者，其年齡、病種、癥狀體征、合并肺部感染情況及動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)均與BiPAP組相近似，有可比性。

1.2 方法(1)所有患者予以常規(guī)靜脈給藥治療:異舒吉、速尿、西地蘭、嗎啡等，BiPAP組患者在藥物治療的同時(shí)應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療。(2)呼吸機(jī):用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機(jī)(S/T-D-20型)，經(jīng)面/鼻罩正壓通氣，呼吸模式(S/T):吸氣壓10～16cmH 2 O，呼氣壓2～6cmH 2 O，氧流量5～8L/min。持續(xù)應(yīng)用至病情好轉(zhuǎn)，并根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整吸氣壓、呼氣壓以及氧流量。(3)臨床觀察:治療前后臨床癥狀及體征。記錄心率、血壓、呼吸頻率、呼吸困難程度、兩肺哮鳴音及濕性羅音。治療前后分別檢測動(dòng)脈血?dú)?次;(4)療

效評定標(biāo)準(zhǔn):顯效:呼吸困難、兩肺哮鳴音和濕性羅音均消失或顯著減輕。心率、呼吸、血壓、PaO 2、SaO 2 恢復(fù)正常。有效:上述臨床癥狀和體征減輕，PaO 2、SaO 2 明顯增高或接近正常。無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以X s表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果

20例患者應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療后，呼吸困難明顯改善，體征消失或減輕，全部患者均未行氣管插管治療。起效最快時(shí)間為10min，平均30min癥狀開始好轉(zhuǎn)。表1所示BiPAP組與對照組治療后臨床癥狀體征變化及有效率比較，BiPAP組顯效率達(dá)到80%，有效率為20%，總有效率為100%;對照組總有效率為80%，兩組總有效率比較，P 0.05。表2顯示兩組患者治療前后各項(xiàng)參數(shù)變化。從表2可以看出:(1)急性左心衰發(fā)作時(shí)加快的心率、呼吸頻率和升高的血壓在治療后均有顯著降低(P 0.05)。(2)治療后比治療前PaO 2、SaO 2 顯著增高(P 0.001)。(3)pH、PaCO 2 治療前后比較，差異無顯著性(P 0.05)。(4)與對照組相比，BiPAP組呼吸頻率降低、PaO 2、SaO 2 升高較顯著(P 0.05)。表1 BiPAP組與對照組治療后癥狀體征變化 例(略)注:兩組總有效率比較，P 0.05表2 BiPAP與對照組治療前后各項(xiàng)參數(shù)變化(略)3 討論

急性左心衰竭發(fā)作時(shí)，心排出量急劇減少，心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓迅速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)大量液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，從而引起嚴(yán)重的呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰 [3]。BiPAP機(jī)械通氣是經(jīng)面/鼻罩雙向正壓持續(xù)通氣，通過如下機(jī)制改善心功能 [4] :(1)雙向正壓通氣能增加胸內(nèi)壓，使靜脈回心血量減少，降低心臟前負(fù)荷，減輕肺淤血;(2)機(jī)械通氣可以減少呼吸肌作功，降低耗氧量;(3)機(jī)械通氣較鼻導(dǎo)管吸氧更迅速有效提高血氧飽和度，緩解組織缺氧;(4)氣道正壓給氧氣流使氣道內(nèi)泡沫破裂，有利于通氣;(5)缺氧的改善更有利于減慢心率、降低升高的血壓，進(jìn)一步降低心肌耗氧量。本組20例急性左心衰竭患者經(jīng)過藥物聯(lián)合應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)面鼻罩正壓通氣治療取得了較好的療效，且起效迅速，有效率達(dá)100%，與同期常規(guī)藥物救治急性左心衰竭總有效率80%相比，有明顯的提高，本研究與王鳳芝等報(bào)道的結(jié)果一致 [5]。

BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療具有以下特點(diǎn):(1)操作方便，利于護(hù)理;(2)無創(chuàng)性，不增加機(jī)會(huì)性感染，且 患者順從性好;(3)迅速提高氧飽和度;(4)有助于防止急性左心衰注射嗎啡引起的呼吸抑制。我們建議在用藥物搶救治療急性左心衰時(shí)，及早使用BiPAP呼吸機(jī)面/鼻罩正壓通氣治療，以利提高搶救成功率，縮短病程。參考文獻(xiàn)

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