第一篇：胃穿孔的不典型表現(xiàn)與誤診分析

胃穿孔的不典型表現(xiàn)與誤診分析

一、胃穿孔的典型表現(xiàn)

（一）病因

多數(shù)病人有潰瘍病史，30% 無(wú)既往史，少數(shù)是胃癌穿孔。

（二）誘因

飽食、刺激性食物、過(guò)勞、情緒激動(dòng)。

（三）癥狀

突然上腹痛，很快波及全腹，3-5 小時(shí)后胃液被腹腔液稀釋，腹痛緩解，而后因感染，出現(xiàn)化膿性腹膜炎，再次腹痛。

（四）化膿性腹膜炎 一般在 6-12 小時(shí)后發(fā)生。

（五）體征 1.壓痛，上腹為著 2.反跳痛 3.全腹肌緊張 4.肝濁音界消失 5.腸鳴音穿孔后即消失 6.80% 有膈下游離氣體

二、誤診疾病—— 腹部疾病

（一）闌尾炎

1.胃穿孔與闌尾炎穿孔互誤

誤診原因（1）癥狀不典型

典型的胃穿孔先上腹痛，擴(kuò)散到全腹或右下腹。闌尾炎先上腹劇痛，后轉(zhuǎn)移到右下腹。胃穿孔誤診為闌尾炎是先上腹痛而后下腹痛，類似于闌尾炎。闌尾炎誤診為胃穿孔，先上腹劇痛，無(wú)轉(zhuǎn)移痛，很快波及全腹痛，誤診為胃穿孔。

（2）體征不典型

兩者均形成彌漫性腹膜炎，全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張。闌尾炎穿孔，上腹壓痛與右下腹壓痛無(wú)明顯差別，其中 1 例青年男性，曾有反復(fù)發(fā)作的右下腹痛病史，此次發(fā)病以上腹痛開(kāi)始，入院后查體，上腹壓痛比右下腹明顯，反復(fù)多次查體均如此。

胃穿孔，特別老人對(duì)疼痛不敏感，胃穿孔后，胃內(nèi)容物沿升結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起的右下腹疼痛和壓痛可比上腹明顯，容易誤診為闌尾炎。

（3）X 線檢查不典型

約有 20% 的胃穿孔患者，立位作 X 線檢查，在隔下無(wú)游離氣體影。若單純參考 X 線檢查則容易誤診。

（4）腹腔穿刺

闌尾炎穿孔后發(fā)生腹脹，腹穿容易穿入腸腔，穿刺物和胃穿孔穿刺物類似，容易誤診。

3.小結(jié)

1）胃穿孔誤診為闌尾炎，上腹疼痛擴(kuò)散到右下腹，類似于闌尾炎，闌尾炎穿孔誤診為胃穿孔時(shí)，上腹痛起病，無(wú)轉(zhuǎn)移腹痛波散到全腹痛，有氣腹。

（2）闌尾炎轉(zhuǎn)移性腹痛有 3 個(gè)特點(diǎn)：第一，時(shí)間一般是 1-12 小時(shí)，平均 4-6 小時(shí)后才開(kāi)始發(fā)生轉(zhuǎn)移性腹痛；第二，轉(zhuǎn)移下腹痛后，上腹痛消失；第三，下腹痛為固定的、持續(xù)的、局限的。

（二）胰腺炎

1.胃穿孔與胰腺炎互誤 2.胃穿孔誤診胰腺炎病例（1）病例資料

男性，57 歲。右上腹疼痛 2 天，加重，意識(shí)障礙 3 小時(shí)，急診入院?；颊哂?2 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上腹疼痛并向左腰背部放射，伴惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉，不發(fā)熱，未予診治。后腹痛逐漸加重，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，考慮泌尿系結(jié)石，后予對(duì)癥處理，但仍不緩解，入院前 3 小時(shí)患者腹痛加重、意識(shí)模糊、血壓下降，考慮胰腺炎急轉(zhuǎn)我院。

查體 : 體溫 38 ℃，呼吸 26 次 / 分，血壓 80/60mmHg，意識(shí)不清，瞼結(jié)膜及甲床蒼白，四肢末梢冰冷，腹膨隆、腹肌稍緊張，全腹壓痛(+)，以右上腹為主，反跳痛，肝脾因腹脹觸診不清，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。擬診 : 重癥胰腺炎。因患者昏迷無(wú)法行立位腹部 X 線檢查，在積極抗體克的同時(shí)，CT 檢查，結(jié)果示大量腹水，胰腺影像不清。血淀粉酶 202 U/L，尿淀粉酶 1380 U/L，血紅蛋白 80g。

腹腔穿刺抽出淡粉色，腹腔積液 5ml，淀粉酶 1270U/L，鏡檢示 膿球(++)，紅細(xì)胞(+++)，診斷仍為重癥胰腺炎。行非手術(shù)治療，3 小時(shí)以后休克糾正，意識(shí)好轉(zhuǎn)，胃腸減壓抽出少量淡綠色胃液。但 進(jìn)行性貧血，Hb 45g /L，腹腔積液中有膿球，腹部 CT 雖示胰腺模糊，但無(wú)明顯出血壞死征象，臨床診斷難以解釋，故急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中查胰腺無(wú)異常，發(fā)現(xiàn)胃后壁有 1 個(gè)直徑 2cm 的穿孔，行胃修補(bǔ)術(shù)和腹腔引流，手術(shù)順利，恢復(fù)滿意。

（2）點(diǎn)評(píng)

第一，來(lái)診時(shí)病情危重，復(fù)雜，檢查困難； 第二，無(wú)化學(xué)性腹膜炎體征； 第三，對(duì)血尿淀粉酶升高概念不清；

第四，進(jìn)行性貧血、腹腔積液短時(shí)間內(nèi)變得濃稠； 第五，腹腔積液性質(zhì)分析對(duì)診斷很有幫助。淀粉酶升高可見(jiàn)于正常人、異位妊娠、巨淀粉酶血癥、腮腺炎、腎衰竭、腸系膜缺血、腸梗阻或梗死、潰瘍病穿孔。血淀粉酶高于正常 3 倍，有診斷意義。應(yīng)全面考慮。

3.胰腺炎并發(fā)氣腹誤診胃穿孔

急性胰腺炎并氣腹的原因是腸黏膜屏障功能受損或衰竭和腸道細(xì)菌微生態(tài)紊亂致某些細(xì)菌過(guò)度繁殖和免疫功能低下等特定

細(xì)菌可以穿越腸壁至腸系膜淋巴結(jié)、腹腔臟器甚至血液，即發(fā)生細(xì)菌易位并引起腸源性感染。如果易位并引起腹腔繼發(fā)感染的病原菌為產(chǎn)氣腸桿菌，X 線透視則可能看到類似空腔臟器穿孔的膈下游離氣體。說(shuō)明胰腺炎可以有膈下游離氣體，細(xì)菌易位使腸氣腸桿菌發(fā)生易位引起腸桿菌感染，則引起氣鼓。

4.無(wú)氣腹誤診胃穿孔

被既往史誤導(dǎo)；無(wú)氣腹，誤診為胃穿孔。再次查無(wú)氣腹，淀粉酶很高，經(jīng)過(guò) CT 確診。男性，69 歲。因突發(fā)腹部疼痛 6 小時(shí)入院。既往胃鏡曾證實(shí)為胃潰瘍病。體質(zhì)中等，無(wú)酗酒，脂肪餐史。伴有惡心，無(wú)嘔吐，排大便一次，量少。有腹脹。查體 : 腹部平坦，腹肌緊張，全腹壓痛，上腹部劍突下為重，伴反跳痛。腸鳴音弱。白細(xì)胞明顯升高，尿淀粉酶正常。腹部立位平片可見(jiàn) 2 個(gè)小液平面，未見(jiàn)膈下游離氣體。入院時(shí)診斷胃穿孔，考慮穿孔較小，未出現(xiàn)膈下游離氣體。

給予胃腸減壓，從胃管內(nèi)注入空氣，再拍腹立位平片，仍未見(jiàn)膈下游離氣體。全面檢查，血淀粉酶 1300IU/L，尿淀粉酶 23000IU/L，CT 顯示胰腺毛糙，周圍有滲出。彩超顯示膽囊內(nèi)膽泥淤積。診斷膽源性胰腺炎。給予禁食水，胃腸減壓，靜脈高營(yíng)養(yǎng)，抗炎，抑制胰液分泌等保守治療。入院第 3 天，患者腹痛腹脹緩解，自行排氣。第 5 天少量進(jìn)食，入院 10 天后痊愈出院。

（三）疝

腹股溝斜疝、股疝誤診胃穿孔 2.病例

男性，52 歲。因上腹痛伴惡心、嘔吐 2 天，以急性胃炎收內(nèi)科。腹平軟，劍突下偏左有壓痛。胃鏡食道炎、淺表性胃炎。診斷，急性胃炎。經(jīng)治無(wú)緩解，仍上腹痛，嘔吐胃內(nèi)容物。入院第 3 天 17:30 進(jìn)食后突然腹痛加劇，呈持續(xù)性嘔吐。查體：全腹肌緊張，明顯壓痛，無(wú)反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音減弱，急行胸腹聯(lián)合透視，見(jiàn)膈肌位臵升高，膈下大量游離氣體。

彩超顯示：肝、膽、胰、脾、闌尾未見(jiàn)異常，請(qǐng)外科會(huì)診以急性胃穿孔并發(fā)腹膜炎轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。于 23:30 剖腹探查，發(fā)現(xiàn)回腸嵌入右腹股溝韌帶下方，分離提出回腸，見(jiàn)嵌頓腸管變黑壞死，糞便流出，惡臭味，診斷為右側(cè)腹股溝斜疝嵌頓致腸壞死穿孔并發(fā)腹膜炎。經(jīng)治 12 天痊愈出院。

患者患右側(cè)腹股溝斜疝，嵌頓于腹股溝韌帶下方，導(dǎo)致腸梗阻，腸壁深厚水腫，病情日漸加重，腸管供血障礙，缺血、壞死、穿孔，形成腹膜炎。經(jīng)手術(shù)確診。

3.誤診原因

（1）臨床思維片面。上腹痛伴惡心、嘔吐，首先習(xí)慣性考慮消化道疾病，而腹腔鏡又幫助做出錯(cuò)誤的診斷。

（2）詢問(wèn)病史不全，未了解腹外疝病史。

（3）查體基本功差，腹痛病人未常規(guī)檢查腹股溝區(qū)。

（四）下腹器官穿孔

病例

浙江某縣醫(yī)院，自 1991-2000 年 10 年內(nèi)共行胃、十二指腸潰瘍急性穿孔手術(shù) 382 例。術(shù)中證實(shí)系下腹部臟器穿孔 19 例，誤診率 4.9%。

2.誤診病種

闌尾炎穿孔 10 例，人流刮宮致子宮破裂 5 例，便秘致結(jié)腸穿孔 4 例。

3.誤診原因

（1）思維片面：有胃病史時(shí)考慮胃穿孔。（2）未能區(qū)別闌尾炎與胃穿孔轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。（3）對(duì)人流與便秘引發(fā)穿孔的誘因重視不夠。（4）查體不細(xì)致。盡管兩病均有腹膜炎，有壓痛反跳痛，但壓痛點(diǎn)部位可提示原發(fā)病，對(duì)此重視不夠。

（5）僅滿足于腹腔穿刺有膿液，對(duì)膿液性質(zhì)未加仔細(xì)分析。胃穿孔膿液量較多，尤其在穿孔發(fā)生后進(jìn)飲進(jìn)食者，膿液呈淡黃色，與胃腸減壓管內(nèi)引流液顏色相同，可有食物殘?jiān)ǔo(wú)特殊臭味。闌尾穿孔，膿液較黏稠，有臭味。結(jié)腸穿孔，膿液呈糞汁樣，有糞臭。子宮穿孔，繼發(fā)厭氧菌感染，膿液呈深褐色，有奇臭。

（五）腸系膜上動(dòng)脈血栓栓塞 1.病例

歲。因突發(fā)腹痛 4 個(gè)小時(shí)，伴有惡心、無(wú)嘔吐，大便一次，量少，腹脹入院，既往有冠心病、胃潰瘍病史多年。查體：腹部膨隆，全腹壓痛，腸鳴音弱。白細(xì)胞略升高；腹部透視可見(jiàn)脹氣腸曲及單個(gè)小液平面，膈下未見(jiàn)游離氣體。門(mén)診以胃穿孔收住院。經(jīng)全面檢查，血尿淀粉酶正常，腹部超聲及腹透未見(jiàn)異常。經(jīng)抗感染及對(duì)癥處理 36 小時(shí)后，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

會(huì)診后決定剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)大網(wǎng)膜部分壞死，小腸及部分結(jié)腸壞死，腸系膜上動(dòng)脈主干無(wú)搏動(dòng)，遂行小腸切除術(shù)。術(shù)后痊愈出院。

（六）小結(jié)

1.胃穿孔與闌尾炎穿孔容易誤診的原因是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，上腹痛到全腹痛；擴(kuò)散到右下腹痛；可伴有氣腹。

2.闌尾炎與胰腺炎互相誤診的原因是： 淀粉酶，既往史誤導(dǎo)，氣腹。胰腺炎因?yàn)閰捬蹰L(zhǎng)期腸桿菌的細(xì)菌易位，可以產(chǎn)生氣腹。

3.疝氣與 胃穿孔 誤診的原因是疝氣可以引起上腹痛，部位異常，疝氣穿孔也可以產(chǎn)生氣腹。

4.下腹器官闌尾、子宮結(jié)腸穿孔，誤診的原因主要是產(chǎn)生氣腹，腹痛部位不典型。

5.腸系膜動(dòng)脈缺血誤診的原因是引起腹膜炎。

三、誤診疾病—— 腹腔疾病

（一）心肌梗死

胃穿孔與心?；フ`文獻(xiàn)

胃穿孔誤診為心梗 1 例，心梗誤診為胃穿孔的 2 例，有 40 例不典型心梗。其中誤診為胃穿孔 1 例。

胃穿孔誤診為心梗，主要是 劇烈腹痛后引起冠脈痙攣，使 ST 段抬高，誤診為心梗。

2.病例一（1）病例資料

男，68 歲。因慢性支氣管炎急性發(fā)作、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病入院，經(jīng)治 7 天，病情好轉(zhuǎn)準(zhǔn)備出院。病人晨起解大便以后突感上腹部持續(xù)劇烈地疼痛。

ST 段提示，竇性心律，V1-6 導(dǎo)聯(lián) ST 段呈弓背向上抬高 0.3 mV。腹部 B 超未見(jiàn)異常。診斷為廣泛前壁心肌梗死。給予吸氧、硝酸甘油等處理，1 小時(shí)后復(fù)查心電圖，各導(dǎo)聯(lián)抬高，ST 段回落，但病人腹痛未見(jiàn)緩解。遂查腹部 B 超顯示 : 腹腔內(nèi)積氣，X 線腹部透視示 : 膈下游離氣體。疑診腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔，轉(zhuǎn)外科急診行剖腹探查術(shù)，確診為胃底穿孔，行穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院。

2.點(diǎn)評(píng)

（1）心梗常見(jiàn)表現(xiàn)為胃腸道癥狀，容易誤診為急性胃腸炎和急性急腹癥，但是急腹癥誤診為心梗的情況臨床較少見(jiàn)。

（2）劇痛引起冠脈收縮，引起急性缺血的心電圖改變。本例系老年人，有肺心病多年，突發(fā)劇烈腹痛，心電圖提示 ST 段

臨床表現(xiàn)酷似心梗。胃穿孔時(shí)由于胃內(nèi)容物刺激腹膜引起劇烈腹痛，交感神經(jīng)興奮，冠狀動(dòng)脈收縮導(dǎo)致短暫心肌供血不足，心電圖也可出現(xiàn)急性缺血改變。

（3）長(zhǎng)期臥床，胃腸道積氣引起胃穿孔，本例胃穿孔的誘發(fā)因素之一是胃排空障礙。老年人臥床時(shí)間長(zhǎng)，胃腸動(dòng)力受到抑制，導(dǎo)致胃腸道積氣，排便時(shí)腹內(nèi)壓升高，發(fā)生急性胃穿孔。

（4）查體腹肌柔韌，反跳痛不明顯，腸鳴音尚存在，缺乏急性腹膜炎的體征，故一度誤診為急性心梗。

3.病例二

心梗誤診為胃穿孔的主要原因是為 既往史誤導(dǎo)。男性，43 歲，1981 年因上腹痛，腹透 “ 膈下游離氣體 ”，確診 “ 胃穿孔 ”。1983 年 7 月突然劍突下劇痛，刀割樣，血壓測(cè)不到，昏迷。診斷十二指腸潰瘍，可疑胃穿孔。心電圖下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 1.5cm。該病人就是被既往史所誤導(dǎo)。月 11 日 清晨血壓恢復(fù)，動(dòng)員手術(shù)。8 月 6 日 經(jīng)鋇餐檢查，診斷胃平滑肌瘤。8 月 9 日 引纖維胃鏡，檢查為淺表性胃炎。復(fù)查心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q 波，診斷亞急性心肌梗死。

4.病例 3 患者 外院查劇烈上腹痛 4 小時(shí)。X 線可見(jiàn)左上腹可疑游離氣體。誤診 “ 胃穿孔 ”，本院查 X 線未見(jiàn)膈下游離氣體；心電圖符合心梗，心肌酶升高。確診 “ 下壁心肌梗死 ”。

5.點(diǎn)評(píng)

是被既往史誤導(dǎo)。例 2 是對(duì)輔助檢查閱讀不細(xì)，被誤導(dǎo)。所以，一定要建立全面地、客觀地臨床思維。

（二）胸腔積液 1.病例提要

胸腔積液致上腹痛，導(dǎo)致誤診。2.病例資料

男性，50 歲，因左上腹疼痛、腹脹入院。1 天前在家酗酒以后出現(xiàn)腹痛。查體 : 雙肺呼吸音清晰，心臟正常。心臟正常，腹稍脹，左上腹壓痛明顯，反跳痛、肌緊張不明顯，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，肛門(mén)停止排便、排氣。胸片，左側(cè)膈肌上移，腹平片，左中下腹少量積氣。B 超，肝、膽、脾無(wú)異常。入院診斷 : 消化性潰瘍？

給予抗炎、補(bǔ)液、解痙、止痛后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腹痛加重。當(dāng)天行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)肝大，呈彌漫性增大，膽囊、脾、胃未探及異常，只發(fā)現(xiàn)腹腔有較多淡紅色滲出物，吸盡后，放臵腹腔引流管，關(guān)腹。術(shù)后 30 分鐘感呼吸困難、深快，達(dá) 38 次 / 分，取半臥位好轉(zhuǎn)，再次體查 : 左側(cè)呼吸音減弱，叩診實(shí)音，復(fù)查胸片示左側(cè)胸腔大量積液，行胸腔閉式引流，化驗(yàn)胸水常規(guī) : 呈血性胸水，鏡檢白細(xì)胞（3+），紅細(xì)胞（3+），糖（3+），蛋白（4+）。2 小時(shí)后呼吸衰竭死亡。

3.分析

（1）胸腔積液可有上腹壓痛。

2）潰瘍病穿孔診斷依據(jù)不足，輕率手術(shù)。

（3）對(duì)查體基本功不重視，包括會(huì)診醫(yī)生，導(dǎo)致誤診。（4）過(guò)度依賴輔助檢查，醫(yī)技科室醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致該患誤診。

（三）大葉性肺炎 1.病例提要

肺炎致上腹痛，并迅速波及全腹。2.病例資料

男，22 歲，戰(zhàn)士。3 天前無(wú)任何誘因上腹部隱痛，活動(dòng)時(shí)加重。曾在團(tuán)衛(wèi)生隊(duì)就診，暫時(shí)緩解。今晨 4 時(shí)突然上腹劇痛，持續(xù)性，并迅速波及全腹。18 時(shí)急送門(mén)診，以急性上消化道穿孔收住院。

查體 : 體溫 38.3 ℃，脈搏 96 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血壓 150/90mmHg。痛苦面容。坐臥不安。叩診清，無(wú)干濕性啰音及胸膜摩擦音。腹部呼吸活動(dòng)消失，板樣腹，上腹部最為明顯，并有明顯壓痛及反跳痛，叩之鼓音，肝濁音界消失，腸鳴音弱。白細(xì)胞 15，800，中性 83%，淋巴 17%。胸透未見(jiàn)異常，膈肌活動(dòng)度好，無(wú)膈下游離氣體。

治療經(jīng)過(guò) : 即行剖腹探查，術(shù)中胃、十二指腸、肝、膽、胰、大小腸及腸系膜淋巴結(jié)均正常。闌尾漿膜有輕度充血水腫，行闌尾切除。術(shù)后第 2 天胸透未見(jiàn)異常，盡管已用青霉素、鏈霉素治療，體溫仍在 39 ℃ 以上。術(shù)后第 3 天胸透，發(fā)現(xiàn)左肺下葉

抗生素治療，第 9 天體溫正常，但仍有上腹壓痛。胸透示左下葉肺部炎癥已經(jīng)吸收，25 天痊愈出院。

3.誤診分析

典型的大葉性肺炎主要臨床表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、咳嗽、胸痛，部分病人有咳鐵銹樣痰、頭痛，嘴唇紫紺，以呼吸系統(tǒng)為主。但少數(shù)病人以急腹癥為首發(fā)表現(xiàn)，此因肺部炎癥累及隔胸膜，出現(xiàn)劇烈腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。本例就是以急腹癥為表現(xiàn)的肺炎。

4.吸取教訓(xùn)

（1）本例以急腹癥表現(xiàn)的肺炎，而且是遲發(fā)性的肺炎。確實(shí)容易誤診。應(yīng)引以為鑒。

（2）早期肺炎可以波及全腹劇痛，有板樣腹、壓痛、反跳痛。應(yīng)記住異常體征。

（3）對(duì)腹痛伴有發(fā)熱的病人，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)兩者前后的關(guān)聯(lián)，這有助于鑒別是全身性疾病導(dǎo)致腹痛，還是腹痛導(dǎo)致發(fā)燒。

（4）本例在無(wú)明確胃穿孔診斷情況下，特別伴有發(fā)熱，不應(yīng)貌然手術(shù)。應(yīng)在抗感染情況下繼續(xù)觀察。

（5）早期肺炎胸透可能陰性，應(yīng)注意復(fù)查，或拍胸片。一般認(rèn)為大葉性肺炎在發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)因局部毛細(xì)血管充血、肺泡內(nèi)漿液滲出，X 線胸透可見(jiàn)大片狀濃度均勻陰影。但該病例直到發(fā)病第 3 天，第 3 次胸透才發(fā)現(xiàn)肺炎，作者解釋是特例，本人推測(cè)可能前面胸透漏診。

全身性疾病

（一）慢性粒細(xì)胞性白血病

男，46 歲。酒后上腹痛 20 小時(shí)，持續(xù)性，既往胃潰瘍。有壓痛，反跳痛，肌緊張，肝濁音界存在，腸鳴音弱。氣腹未見(jiàn)。白細(xì)胞 230×10 9 /L。誤診為感染性休克的先兆，剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)腹腔少量黃色液體，脾大過(guò)臍，被膜充血。經(jīng)骨穿確診，2 周后死亡。

（二）風(fēng)濕病

1.混合性結(jié)締組織病誤診胃穿孔

男性 25 歲。3 天前中上腹持續(xù)性脹痛。6 小時(shí)前，上腹持續(xù)性刀割樣疼痛，陣發(fā)性加重，并向左肩背放射，伴有惡心、嘔吐，吐黃色胃內(nèi)容物 1 次，排不成型便 2 次。查體：上腹部稍膨隆，全腹肌緊張，這就是病變，影響到結(jié)締組織，病變影響到腹膜，上腹及右上腹壓痛（+），反跳痛（+），肝區(qū)叩擊痛，肝濁音界縮小。

入院后經(jīng)多項(xiàng)檢查，仍診斷不明；經(jīng)抗感染和對(duì)癥治療，腹痛無(wú)緩解，反而出現(xiàn)發(fā)熱。因考慮胃穿孔，擬剖腹探查。術(shù)前會(huì)診查體發(fā)現(xiàn)患者面部腫脹，臘腸樣手，手和面部有血管擴(kuò)張。

追問(wèn)病史，近1 年來(lái)雙手遇冷易出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，雙手反復(fù)僵硬，膝、腕、指間關(guān)節(jié)疼痛，故高度懷疑結(jié)締組織病，經(jīng)做相關(guān)檢查確診。經(jīng)治 1 周，癥狀緩解出院，出院后繼續(xù)治療，隨訪 2 年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

顯示的是我們科收治的一個(gè)病例。該病人因?yàn)楦雇炊驮\。查體發(fā)現(xiàn)，臘腸樣手?？紤]為紅斑狼瘡，雖經(jīng)搶救，但病人于 3 天后死亡。

五、誤診疾病—— 其他

包括胃炎、血?dú)庑?、后腹膜占位、小腸氣囊腫、輸尿管結(jié)石等。

六、總結(jié)

（一）重要鑒別要點(diǎn)

1.正確理解闌尾炎轉(zhuǎn)移性腹痛，有利于鑒別胃穿孔和 闌尾炎穿孔。

2.正確理解淀粉酶升高，有利于鑒別 胰腺炎的誤診。3.正確理解氣腹，有利于鑒別。腹腔臟器穿孔均可有氣腹；細(xì)菌易位也可以氣腹。

4.腹水性質(zhì)有利于鑒別穿孔部位。

（二）胸腔疾病致急腹癥（見(jiàn) PPT67）1.病史

心?？梢猿霈F(xiàn)劇痛，慢性粒細(xì)胞白血病，可以出現(xiàn)突然巨痛。2.壓痛

胸腔積液可以有壓痛，大葉性肺炎以上腹部為主，慢性粒細(xì)胞白血病，可以有壓痛，結(jié)締組織病也可以有壓痛。

3.反跳痛

胸腔積液不明顯，大葉性肺炎、慢性粒細(xì)胞白血病，、結(jié)締組織病有反跳痛。

4.肌緊張

胸腔積液不明顯，大葉性肺炎可以有板樣腹，慢性粒細(xì)胞白血病，、結(jié)締組織病有全腹肌緊張。

5.肝濁音界

胸腔積液未查，大葉性肺炎病人肝濁音界消失，慢性粒細(xì)胞白血病，肝濁音界存在。

6.腸鳴音

胸腔積液、大葉性肺炎、慢性粒細(xì)胞白血病，腸鳴音可以消失。

7.氣腹

胸腔積液橫隔上移。8.特殊點(diǎn)

心梗有持續(xù)心電圖的改變，胸腔積液可出現(xiàn)中、下腹積氣，胸透，大葉性肺炎第 3 次胸透診斷，慢性粒細(xì)胞白血病，脾大過(guò)臍，結(jié)締組織病多有臘腸樣手、血清蛋白異常。

第二篇：不典型肺結(jié)核易誤診為肺癌的CT影像特點(diǎn)分析

不典型肺結(jié)核易誤診為肺癌的CT影像特點(diǎn)分析

【摘要】目的：探究被誤診成肺癌的不典型肺結(jié)核CT影像學(xué)特點(diǎn)。方法：對(duì)27例不不典型肺結(jié)核接受CT檢查的病灶影像學(xué)特點(diǎn)與誤診原因進(jìn)行分析。結(jié)果：有17例患者被誤診為周圍型肺癌，有6例誤診為中央型肺癌，有6例患者被誤診為轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)論：不典型肺結(jié)核表現(xiàn)十分復(fù)雜，具體工作中很容易導(dǎo)致誤診，與CT表現(xiàn)、強(qiáng)化特點(diǎn)與臨床資料相結(jié)合，能夠促使診斷準(zhǔn)確率的顯著提高，一定情況下可以實(shí)施纖維支氣管鏡通過(guò)皮肺活檢等穿刺檢查，實(shí)現(xiàn)早診斷與早治療。

【關(guān)鍵詞】不典型肺結(jié)核；肺癌；CT影像特點(diǎn)

肺結(jié)核的癥狀表現(xiàn)多種多樣，特別是不典型肺結(jié)核和肺癌的癥狀表現(xiàn)具有較高的相似性，一旦沒(méi)有認(rèn)真辨別，很容易出現(xiàn)誤診，使患者的病情延誤，影響患者的預(yù)后。本研究探究了被誤診成肺癌的不典型肺結(jié)核CT影像學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2012年5月～2015年8月診治的29例不典型肺結(jié)核患者，發(fā)現(xiàn)于結(jié)核病篩查中，其中有男17例，女12例，年齡22～82歲，平均（51.08±20.68）歲。癥狀表現(xiàn)為低熱、結(jié)核中毒等，患者都通過(guò)CT平掃與增強(qiáng)特點(diǎn)、手術(shù)以及經(jīng)皮肺穿刺活檢病理學(xué)等證實(shí)。

1.2方法

利用多普勒超聲雙排螺旋CT進(jìn)行掃描，電壓與電流分別調(diào)整為120kv、50mA。掃描層的厚度與重建間隔分別為10mm、6mm，Pitch值為1.0。另外，一些患者實(shí)施病灶區(qū)部分2～3層厚的薄層掃描，并由14例患者實(shí)施增強(qiáng)掃描。對(duì)29例患者的掃描資料進(jìn)行歸類與整理，并對(duì)其影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1肺結(jié)核呈現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊型的現(xiàn)象

有17例患者被誤診為周圍型肺癌，主要呈現(xiàn)為內(nèi)腫塊或者結(jié)節(jié)灶。病灶的具體分布情況：5例右肺上葉尖段與后端，前段2例，5例右中葉與左肺舌葉，5例下肺基底段。多發(fā)結(jié)節(jié)與孤立性單發(fā)結(jié)節(jié)影分別有10例、7例。直徑不足3cm與超過(guò)3cm的分別有12例、5例。邊緣清除與部分模糊分別有11例、7例。

其中有9例患者接受增強(qiáng)掃描，主要表現(xiàn)為3例薄膜樣強(qiáng)化或者不強(qiáng)化，4例輕度不均勻強(qiáng)化或者是蜂窩狀強(qiáng)化，病灶的鏡增CT值21～45Hu；有2例病灶顯著不均勻或者呈現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，病灶凈CT增值43～75Hu。

2.2肺結(jié)核葉與段呈現(xiàn)實(shí)變或者不張的現(xiàn)象

有6例誤診為中央型肺癌，癥狀表現(xiàn)為葉與段實(shí)變，密度十分不均，一些患者出現(xiàn)支氣管相。其中右中葉2例，右上肺2例，2例左舍葉，都屬于阻塞性肺不張，段支氣管附近存在縱膈淋巴結(jié)腫大。有3例存在斑點(diǎn)與小斑片鈣化樣的密度，2例可見(jiàn)厚壁空洞產(chǎn)生，1例胸部增厚與胸腔積液產(chǎn)生。有5例患者的腫大淋巴結(jié)實(shí)施增強(qiáng)掃描，顯示環(huán)形強(qiáng)化。

2.3肺結(jié)核呈現(xiàn)粟粒結(jié)節(jié)型的現(xiàn)象

有6例患者被誤診為轉(zhuǎn)移瘤，其中有4例患者呈現(xiàn)中下肺彌漫分布粟粒樣小結(jié)節(jié)灶，直徑為3～10mm，一些融和成片，附近十分模糊，高度疑似診斷為肺泡癌。有2例患者為多發(fā)小結(jié)節(jié)，其大小各不相同，一些較小結(jié)節(jié)的便于十分模糊，被誤診成轉(zhuǎn)移瘤。其中肺野散在由鈣化斑點(diǎn)與合并胸腔積液分別有2例、1例。

3討論

典型的肺結(jié)核通過(guò)臨床表現(xiàn)、CT影像特點(diǎn)很容易進(jìn)行診斷。最近幾年，因?yàn)槔夏攴谓Y(jié)核發(fā)病率的越來(lái)越高，結(jié)核的耐藥性明顯增強(qiáng)，肺結(jié)核結(jié)節(jié)與腫塊通常在肺結(jié)核的非多發(fā)位置出現(xiàn)，呈現(xiàn)出不典型特征，CT診斷相對(duì)較困難，在影像診斷的過(guò)程中，一般會(huì)遇到“異病同影”的情況，極易產(chǎn)生誤診與誤治的現(xiàn)象。此外，醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)不典型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)不高，實(shí)驗(yàn)室檢查不徹底，影像學(xué)檢查技術(shù)不高，其也是引發(fā)誤診的重要原因。

成年人的肺結(jié)核通常在兩肺的上葉尖后段與下葉背段發(fā)生，根據(jù)多發(fā)位置、典型影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)肺結(jié)核的診斷通常很容易。肺結(jié)核結(jié)節(jié)與腫塊在肺結(jié)核非多發(fā)位置出現(xiàn)較大的過(guò)程中，例如右肺中葉以及左舌葉及雙肺下等位置，本研究中有10例患者的病變?cè)诜沃腥~與雙肺下葉基底段，認(rèn)為其可能是被誤診肺癌的重要原因。肺結(jié)核結(jié)節(jié)與腫塊的病理成分通常是，結(jié)核肉芽以及干酪性組織壞死，一些病灶合并沙礫狀鈣化以及周圍少許纖維灶，同時(shí)，還可能出現(xiàn)滲出性衛(wèi)星病灶。在結(jié)節(jié)與腫塊出現(xiàn)壞死與液化以后，壞死組織通過(guò)支氣管引流，產(chǎn)生空洞，通常洞壁較均勻，內(nèi)緣十分光滑，存在突起的結(jié)節(jié)，很容易被診斷成癌性空洞，氣可能和病程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以及內(nèi)存在真菌感染與產(chǎn)生負(fù)壓有聯(lián)系。不點(diǎn)型結(jié)核瘤的病灶直徑通常超過(guò)3cm，本研究中有5例患者。呈現(xiàn)分葉、毛刺以及胸膜凹陷等特點(diǎn)，所以，很容易被誤診成肺癌，本研究中類似部分征象有4例。CT增強(qiáng)檢查能夠鑒別與診斷結(jié)節(jié)和腫塊型結(jié)核與肺癌，病灶強(qiáng)化程度、結(jié)核肉芽組織以及干酪性壞死的含量與分布都具有相關(guān)性。結(jié)核瘤灶一般表現(xiàn)為薄膜樣的不強(qiáng)化或者強(qiáng)化，本研究中有2例。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核或者結(jié)合，對(duì)肺門(mén)淋巴腫大產(chǎn)生壓迫，使支氣管出現(xiàn)狹窄或者阻塞的現(xiàn)象，導(dǎo)致受累的葉與段出現(xiàn)實(shí)變或者不張的現(xiàn)象，本研究中有右中葉2例，右上肺2例。

粟粒結(jié)節(jié)型都是由于粟粒病變沒(méi)有典型性分布征象，同時(shí)，臨床表現(xiàn)不夠典型，導(dǎo)致診斷存在一定困難，通常被誤診成肺泡細(xì)胞癌與轉(zhuǎn)移瘤，但肺野通常存在該戶斑點(diǎn)與胸膜增厚等夜店。本研究中6例結(jié)核瘤患者被誤診成肺癌，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床病史等證實(shí)。

總而言之，不典型肺結(jié)核表現(xiàn)十分復(fù)雜，具體工作中很容易導(dǎo)致誤診，與CT表現(xiàn)、強(qiáng)化特點(diǎn)與臨床資料相結(jié)合，能夠促使診斷準(zhǔn)確率的顯著提高，一定情況下可以實(shí)施纖維支氣管鏡通過(guò)皮肺活檢等穿刺檢查，實(shí)現(xiàn)早診斷與早治療。

第三篇：不典型心梗的心電圖表現(xiàn)

不典型急性心梗心電圖表現(xiàn)

1.1 小灶性心梗 南京軍區(qū)總醫(yī)院曾報(bào)告32例尸檢病理資料與心電圖分析，心梗直徑在2.5cm以上者，心電圖出現(xiàn)異常Q波占85.7%；1例心梗直徑2cm，5例心梗直徑在1cm以下的心電圖幾乎無(wú)異常改變，說(shuō)明心電圖對(duì)小面積心梗，特別是對(duì)直徑1cm以內(nèi)的小灶性心梗幾乎無(wú)任何診斷價(jià)值。

1.2 心內(nèi)膜下心肌梗死 心內(nèi)膜下心肌梗死通常指心肌層一半或不到一半的部分發(fā)生梗死。該部分在正常情況下并不參與R波的形成，故在梗死時(shí)通常無(wú)異常Q波出現(xiàn)（晚近有文獻(xiàn)報(bào)告，心內(nèi)膜下心肌梗死也可產(chǎn)生Q波），主要表現(xiàn)在幾個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)暫時(shí)性的ST段改變或ST段壓低伴T(mén)波倒置或僅有T波改變。

1.3 心肌梗死有兩個(gè)部位互相對(duì)應(yīng) 梗死范圍和深度相仿，其圖形變化互相抵消。這類情況少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)高度懷疑心梗時(shí)需注意次種可能性。

1.4 正后壁心梗常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)變化不顯著 只表現(xiàn)V1高R波，RV1/SV1>1，需加做V7，V8導(dǎo)聯(lián)。

1.5 局限性高側(cè)壁心梗 一個(gè)局限性Q波僅出現(xiàn)在I、aVL導(dǎo)聯(lián)，需加做高一肋或高二肋的V4～V6導(dǎo)聯(lián)。

1.6 前中隔心梗 胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RV3 1.7 心梗圖形被左束支阻滯掩蓋 左束支阻滯時(shí)，心室激動(dòng)由右向左，梗死性Q波可不出現(xiàn)，僅表現(xiàn)左胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅下降及原發(fā)性ST-T波改變。

1.8 心梗圖形被預(yù)激綜合征掩蓋 在預(yù)激綜合征時(shí)，心室之初始激動(dòng)也可由右向左，使左室表面初始的電動(dòng)力表現(xiàn)為一個(gè)向上的正波，掩蓋了梗死性Q波，僅出現(xiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段或以S波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)尖的T波。

1.9 QRS波低電壓，Q波寬度及深度極小 如在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)低電壓不夠診斷下壁心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)。這時(shí)應(yīng)加倍放大電壓重描記。

1.10 心梗合并Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

1.11 再發(fā)梗死 可不出現(xiàn)Q波或使原有梗死Q波消失，QRS振幅低，或僅有缺血性ST-T波改變。

1.12 部分急性心梗超急性期過(guò)渡到急性期出現(xiàn)異常心電圖“正?；保▊涡愿纳疲┤缁颊撸?，51歲。因夜間大便后突然上腹部劇痛伴出汗、頭暈、全身無(wú)力3h來(lái)院急診，查心電圖V1～V5，ST段弓背抬高0.2～0.4mV，急診室按急性廣泛前壁心梗收入院。入院后復(fù)查心電圖，胸前ST段“正?！保挥懈]性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)房早。WBC 25×109/L，N 0.86。擬診“膽系感染”給予抗感染治療。住院第3天晨5時(shí)55分突然心跳呼吸停止。立即心肺復(fù)蘇，心跳恢復(fù)后心電圖示典型的急性廣泛前壁心肌梗死改變。1.13 右室梗死 在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)反映不出異常圖形，要加做V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)，才出現(xiàn)異常Q波和ST段抬高>1mm。但ST段抬高通常只持續(xù)20～89h，發(fā)病晚期入院者常查不到。近幾年臨床病理的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)Q波性急性心肌梗死（NQAMI）發(fā)病率增加，約占急性心肌梗死的20%～25%。過(guò)去用心電圖有無(wú)病理性Q波分為透壁性（TMI）和非透壁性（NTMI）。Raunio等在80例尸檢中發(fā)現(xiàn)50%NTMI有病理性Q波，而50%TMI無(wú)病理性Q波，說(shuō)明急性心梗時(shí)心電圖有無(wú)病理性Q波與病歷解剖上的TMI和NTMI無(wú)明顯相關(guān)性。所以，近些年來(lái)根據(jù)心電圖有無(wú)病理性Q波，將急性心梗分為Q波心梗和非Q波心梗。NQAMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）典型缺血性胸痛持續(xù)30min以上或出現(xiàn)心肌缺血所致的心衰、心律失常、暈厥等癥狀；（2）血清酶［谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）、肌磷酸激酶（CPK）、LDA、肌磷酸激酶同工酶（CPK）-NB］濃度升高達(dá)正常值上限的2倍以上并符合急性心梗的動(dòng)態(tài)曲線；（3）心電圖無(wú)Q波，但有ST段抬高（肢導(dǎo)聯(lián)抬高≥1mm，V1～V6≥2mm），或ST段水平，下垂型壓低≥1mm，或T波倒置，持續(xù)48h以上。NAWMI又分為三型：即ST段抬高型，ST段壓低型，T波倒置型。文獻(xiàn)報(bào)道僅有T波倒置改變的心肌梗死并不少見(jiàn)，其發(fā)生率約占整個(gè)心梗病例的10%左右。

用心電圖診斷AMI還應(yīng)注意假陽(yáng)性問(wèn)題。即一些非心梗病人可以出現(xiàn)酷似心梗的心電圖型，產(chǎn)生病理性Q波。Horan氏報(bào)告，在胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V4出現(xiàn)異常Q波的患者中尸檢后發(fā)現(xiàn)1/3病人無(wú)前間壁心梗；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波者尸檢后有近1/2病例未見(jiàn)膈面心梗。另有作者統(tǒng)計(jì)，異常Q波只出現(xiàn)在一個(gè)導(dǎo)聯(lián)者假陽(yáng)性率高達(dá)46%。就目前所知，至少有20余種疾病可出現(xiàn)類似心梗的異常Q波。除生理性或位置性Q波外，心肌纖維化、心室肥厚、心肌病、心肌炎、肺心病、心外傷、心傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、腦血管意外、腦外傷、高血鉀、代謝性酸中毒、急性胰腺炎、各種原因所致休克等均有可能出現(xiàn)病理性Q波，必須注意排除，以免影響原疾病的正確治療。一般說(shuō)，心肌纖維化、心室肥厚、心肌病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常所致的異常Q波和ST-T改變較恒定，缺乏動(dòng)態(tài)改變，而其他情況引起的病理性Q波和ST-T改變常呈“一過(guò)性”，隨著原發(fā)病治療的好轉(zhuǎn)而減輕或消失如持續(xù)性存在并加重則應(yīng)考慮同時(shí)合并心梗的可能。

第四篇：超聲誤診漏診分析（精選）

轉(zhuǎn)]超聲診斷中的漏誤診問(wèn)題淺析 作者：梁萍 董寶瑋

單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院超聲科

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診斷中，超聲影像檢查因其對(duì)軟組織分辨力高并且無(wú)損、實(shí)用、經(jīng)濟(jì),已成為影像檢查中首選的最常用的方法之一。超聲診斷水平，無(wú)疑對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響［1］。由于現(xiàn)代超聲診斷技術(shù)是近20年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，并且我國(guó)的超聲專業(yè)人員的個(gè)人素質(zhì)水平參差不齊，超聲檢查中的漏診、誤診現(xiàn)象是一個(gè)值得重視的問(wèn)題。本文僅從超聲醫(yī)師的角度，對(duì)超聲檢查中的漏診、誤診因素作一初步探討，旨在進(jìn)一步提高臨床超聲診斷水平。

一個(gè)正確的診斷往往是醫(yī)學(xué)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)的思維方法三者綜合運(yùn)用的結(jié)果［2］。反之，導(dǎo)致漏診、誤診的原因或是由于醫(yī)學(xué)理論不足，或是由于臨床經(jīng)驗(yàn)的欠缺，或是由于思維方法的不正確，總之是不能把三者有機(jī)結(jié)合所導(dǎo)致的［3］。下面就超聲檢查中的漏診、誤診問(wèn)題從上述三個(gè)方面加以分析。

一、理論因素

從理論的高度認(rèn)識(shí)思維活動(dòng)中“診斷”的程序和本質(zhì)是超聲醫(yī)師減少漏診、誤診的首要因素。診斷是醫(yī)師從搜集患者的有關(guān)資料（病史和癥狀體征）開(kāi)始，經(jīng)過(guò)思維中的分析和判斷，提出診斷的假說(shuō)，然后采用各種醫(yī)技檢查，其中包括影像檢查以求驗(yàn)證或修正假說(shuō)；在臨床實(shí)踐中，包括應(yīng)用其他方法確診后反饋的信息，來(lái)不斷推進(jìn)認(rèn)識(shí)的過(guò)程。也就是醫(yī)師的主觀認(rèn)識(shí)接近患者疾病本質(zhì)的過(guò)程。顯然，超聲檢查只是其中的一個(gè)小環(huán)節(jié)或一小部分。超聲醫(yī)師因?yàn)榛颊叨?、工作忙，常常在不了解病史病情，沒(méi)有分析判斷的情況下就拿起探頭檢查。這種既缺乏明確的目的，又缺乏對(duì)必要征象的警覺(jué)，漏診、誤診就在所難免。曾有1例車禍患者，超聲檢查后只報(bào)告了膽囊結(jié)石，對(duì)顯示模糊的雙腎未能重視，未報(bào)異常。第2 d患者因腎衰死亡，尸檢證實(shí)為雙腎嚴(yán)重碎裂傷所致。該例的教訓(xùn)是，雖然對(duì)膽囊結(jié)石的診斷正確，但是在醫(yī)生的頭腦中，未重視病史，對(duì)病情復(fù)雜的重癥患者沒(méi)有把握住主要矛盾，終致嚴(yán)重漏診。

多數(shù)超聲醫(yī)師以為檢查完患者，發(fā)出診斷報(bào)告單就是完成了任務(wù)。其實(shí)，這僅僅是提出了某種“診斷假設(shè)”，對(duì)患者的診斷認(rèn)識(shí)并未完成，尚需在臨床實(shí)踐中用更深層次的檢查方法直至活檢或手術(shù)病理等去修正、排除或證實(shí)，需在隨診的實(shí)踐過(guò)程中使診斷認(rèn)識(shí)去接近患者疾病的本質(zhì),亦即不能簡(jiǎn)單地用超聲檢查的片斷去代替臨床診斷的系列思維，不應(yīng)使超聲檢查只停留在“診斷假設(shè)”的階段。

臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)檢查。它依賴于光鏡、電鏡等對(duì)組織、細(xì)胞結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞器等微米級(jí)水平的細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，同時(shí)可應(yīng)用免疫組化等技術(shù)獲得分子生物學(xué)信息而做出組織病理診斷。而一般超聲顯像的空間分辨力在毫米級(jí)水平，不可能分辨人體細(xì)胞及其結(jié)構(gòu)，并且超聲只能反映質(zhì)點(diǎn)的密度梯度而不能顯示出脂肪蛋白、膠原及肌肉等組織的特性?？梢?jiàn)，構(gòu)成聲像圖的信息源完全不同于鏡下所見(jiàn)。也就是說(shuō)超聲檢查不具有組織病理診斷的等價(jià)信息。在超聲界往往習(xí)慣于把超聲檢查的結(jié)論直接提升到病理診斷的高度。這是導(dǎo)致誤診的又一因素。比如在肝臟發(fā)現(xiàn)一高回聲結(jié)節(jié)，有些超聲醫(yī)師習(xí)慣診斷為肝血管瘤，確實(shí)肝血管瘤約90%是高回聲表現(xiàn)，但這不是肝血管瘤中血管叢、血竇和內(nèi)皮細(xì)胞的特征性表現(xiàn)，并且肝臟的脂肪瘤、壞死不均質(zhì)的肝癌等都可以表現(xiàn)為高回聲團(tuán)，因此有可能會(huì)發(fā)生誤診。除非有較可靠的與組織病理相關(guān)的特征，超聲檢查后提示病理性診斷要特別慎重。良惡性腫瘤的鑒別診斷是超聲檢查中臨床迫切要求解決的核心問(wèn)題之一。惡性腫瘤的本質(zhì)是“生長(zhǎng)失控，速度快，并發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移”，對(duì)此,作為影像方法之一的超聲檢查所顯示的腫瘤斷面圖像的結(jié)構(gòu)特征，具有重要的鑒別價(jià)值。如腫瘤呈球形的膨脹性生長(zhǎng)，對(duì)周邊的擠壓破壞征象以及豐富的異常高速的血流信號(hào)等，均標(biāo)志著生長(zhǎng)速度快的惡性特點(diǎn)。但是腫瘤這種動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程,只有病變達(dá)到一定程度時(shí)才有可能從其斷面圖像結(jié)構(gòu)上顯示識(shí)別出來(lái),因而其靈敏性和特異性并不高，尤其在小腫瘤中。以小肝癌為例（直徑≤5 cm），其靈敏性為65.6%, 特異性為48.5%，準(zhǔn)確性為59.6%［4］。該組患者中具有肝癌聲像圖特征表現(xiàn)的腫瘤多在3 cm以上，也就是說(shuō)腫瘤越小，特征越不明顯，鑒別診斷就越困難。實(shí)際上，惡性腫瘤中有分化較好生長(zhǎng)緩慢的，而良性腫瘤中有不典型增生、長(zhǎng)大明顯的，在病理學(xué)上還有更復(fù)雜的情況?？傊?，超聲檢查對(duì)腫瘤的良惡性鑒別診斷應(yīng)根據(jù)不同病例具體分析。在聲像圖上出現(xiàn)惡性特征的病例，若缺乏敏銳的觀察和科學(xué)的分析判斷，不能提示正確的診斷，固然是水平不高的表現(xiàn)；相反，在聲像圖上無(wú)特征性表現(xiàn)，想當(dāng)然地作出良惡性診斷，也是導(dǎo)致誤診的主要因素之一。

二、經(jīng)驗(yàn)因素

超聲醫(yī)師具有的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)是正確診斷的基礎(chǔ)。這就提出了專業(yè)訓(xùn)練和臨床實(shí)踐的重要性。一般而言，既無(wú)概念上的認(rèn)識(shí)又無(wú)實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)，即使超聲檢查中發(fā)現(xiàn)了異常，但因形成不了概念，根本就想不到有關(guān)問(wèn)題，也就提不出正確的診斷假設(shè)，這自然會(huì)導(dǎo)致誤診。沒(méi)有理論的認(rèn)識(shí)，不可能有正確的實(shí)踐,而理論只有通過(guò)實(shí)踐即自身的經(jīng)驗(yàn)才能發(fā)揮正確的指導(dǎo)作用。然而理論的抽象和高度，使它缺少豐富多彩的生動(dòng)內(nèi)涵。沒(méi)有大量的實(shí)踐和豐富的經(jīng)驗(yàn)，理論在頭腦中只是一種離開(kāi)個(gè)性的死板的概念。可以說(shuō)幾乎所有超聲醫(yī)師對(duì)肝癌概念的理論認(rèn)識(shí)不會(huì)有很大差別，即這是一種肝細(xì)胞來(lái)源的惡性腫瘤。但是又可以說(shuō)，沒(méi)有兩個(gè)超聲醫(yī)師對(duì)于肝癌聲像圖的認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)完全一致，也不可能一致。因?yàn)楦伟┍旧砩L(zhǎng)及分化、浸潤(rùn)特性各例不同，再合并壞死出血脂肪變的程度也不同，故形成了肝癌聲像圖從弱回聲到高回聲的千差萬(wàn)別的圖像。雖然許多病例聲像圖有一定特征，但都不是特異性的，如肝癌合并脂肪變或腺瘤及硬化結(jié)節(jié)合并脂肪變都表現(xiàn)為高回聲團(tuán)，小肝癌的低回聲區(qū)與局灶性炎癥的低回聲區(qū)等，要做出鑒別診斷是很困難的。對(duì)此，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師與缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在觀察的精度與思考的深度上不同，診斷的水平自然不同。如能善于在普遍性指導(dǎo)下去認(rèn)識(shí)特殊性，從而找出事物內(nèi)在本質(zhì)的區(qū)別，就能抓住事物的本質(zhì)。又如肝膿腫，患者就診時(shí)多數(shù)液性膿腔已形成，超聲醫(yī)師幾乎都能做出正確診斷,然而早期處于非液化性壞死的肝膿腫卻呈高回聲團(tuán)表現(xiàn)，超聲醫(yī)師在首次碰上時(shí)，往往誤診為肝血管瘤。因此，在大量臨床實(shí)踐中取得豐富的經(jīng)驗(yàn)，拓展對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的廣度和深度是減少誤診的重要基礎(chǔ)。

三、思維因素

正確的思維方法能減少漏診、誤診。臨床常用的診斷方法有篩選法和除外法。篩選法的先決條件是經(jīng)過(guò)大量的嚴(yán)格的系列研究，建立了對(duì)某疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)，并且知其深層的機(jī)制。再在臨床實(shí)踐中經(jīng)雙盲法的嚴(yán)格研究，其診斷的靈敏性和特異性，一般要求達(dá)到95%以上才行。例如超聲檢查中對(duì)膽囊結(jié)石或肝囊腫,根據(jù)聲像圖特征就可以直接做出診斷，因其準(zhǔn)確、靈敏、可靠，臨床較滿意。實(shí)際上，這是超聲波對(duì)結(jié)石或囊液物理性質(zhì)的特定反映的表現(xiàn)，是對(duì)這兩種病變的識(shí)別優(yōu)勢(shì)，因此，篩選法只能有條件、有限度地應(yīng)用。應(yīng)用中要熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍然存在著對(duì)非典型病變?nèi)缃Y(jié)石或囊腫難以提示診斷的情況。

臨床診斷所倡導(dǎo)的方法是除外法，這是一種科學(xué)的立體思維方法。它不是滿足于一種解釋，而是使思維不斷漸進(jìn)與上升，展開(kāi)思維的翅膀，避免因思維的狹窄而導(dǎo)致漏診、誤診, 從而也能訓(xùn)練超聲醫(yī)師從整體上認(rèn)識(shí)疾病聲像圖特征的能力。它符合診斷程序中嚴(yán)密的思維過(guò)程，也符合醫(yī)師認(rèn)識(shí)疾病逐步深入漸進(jìn)的過(guò)程，而不是“不是白就是黑，不是正就是負(fù)”的簡(jiǎn)單識(shí)別。3歲小孩都知道“媽媽是女人”，但不會(huì)犯“女人是媽媽”的錯(cuò)誤。在臨床超聲醫(yī)師中，看見(jiàn)膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)就診斷膽囊結(jié)石，看見(jiàn)肝內(nèi)高回聲團(tuán)就診斷肝血管瘤，確實(shí)不乏其人。事實(shí)上在膽囊內(nèi)呈強(qiáng)回聲團(tuán)表現(xiàn)的有結(jié)石也有腫瘤、息肉、凝血塊、膽泥等等；同樣肝內(nèi)高回聲團(tuán)雖然最常見(jiàn)的是血管瘤，但并非只有血管瘤。此時(shí)，需根據(jù)特征性表現(xiàn)來(lái)逐一排除，使擬診疾病的范圍逐步縮小。病變特征掌握得好，觀察敏銳，思路正確的醫(yī)師往往能一步步使診斷接近甚至符合病理的深度。

在當(dāng)前臨床超聲界，強(qiáng)調(diào)認(rèn)真應(yīng)用除外法，是減少漏診、誤診的重要措施。而不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，訓(xùn)練正確思維，無(wú)疑將會(huì)培養(yǎng)出優(yōu)秀超聲醫(yī)師，從而提高臨床超聲診斷水平。

第五篇：非典型傷寒的誤診分析

非典型傷寒的誤診分析

李延香查貴桃

【摘要】：非典型傷寒的誤診分析李延香，查貴桃（附屬二院傳染科內(nèi)科２４１０００）近幾年來(lái)非典型傷寒日趨增多。給臨床診斷帶來(lái)困難，我院自１９８１年至１９９１年收治傷寒３２６例，其中誤診６４例，分析如下。１臨床資料１．１一般資料男３０例，女３４例；年齡１４～６９歲，...【關(guān)鍵詞】： 非典型傷寒 誤診分析 多系統(tǒng)并發(fā)癥 肥達(dá)氏反應(yīng) 耐氯霉素 副傷寒桿菌 神經(jīng)系表現(xiàn) 腸出血 感染性精神病 臨床表現(xiàn)

【分類號(hào)】：R516.304

【正文快照】：

非典型傷寒的誤診分析李延香，查貴桃（附屬二院傳染科內(nèi)科２４１０００）近幾年來(lái)非典型傷寒日趨增多。給臨床診斷帶來(lái)困難，我院自１９８１年至１９９１年收治傷寒３２６例，其中誤診６４例，分析如下。１臨床資料１．１一般資料男３０例，女３４例；年齡１４～６９歲，其

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