第一篇：結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院診治管理工作規(guī)范(討論稿)

福建省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院診療管理工作規(guī)范

（參考修改稿）

聯(lián)系人：漳平市CDC 陳文金 *** E-mail:cwj4961@163.com 根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2011-2015）》（國(guó)辦發(fā)?2011?53號(hào)文）精神，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的診療模式列為我國(guó)“十二五”期間完善結(jié)核病防治管理服務(wù)體系的重要舉措；《福建省結(jié)核病防治規(guī)劃（2011-2015年）》要求，在“十二五”期內(nèi)將“構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”提上了工作日程。為進(jìn)一步規(guī)范我省定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病診治管理工作，在借鑒廈門(mén)市和福州市疾控中心、結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，協(xié)同開(kāi)展結(jié)核病防治的醫(yī)防合作模式成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)全省現(xiàn)行結(jié)防工作狀況，我廳組織專(zhuān)家制定了《福建省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院診療管理工作規(guī)范》。

一、定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置

（一）設(shè)置原則

1、福建省轄區(qū)內(nèi)的各縣（市、區(qū)）原則上設(shè)置一家縣級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為結(jié)核病診療定點(diǎn)醫(yī)院。

2、設(shè)區(qū)市可根據(jù)實(shí)際情況，應(yīng)確定一家市級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受所轄縣（市、區(qū)）結(jié)核病患者（含耐多藥結(jié)核病患者）的定點(diǎn)診療醫(yī)院。

（二）職責(zé)

1、建立院內(nèi)結(jié)核病防治管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各相關(guān)部門(mén)（結(jié)核病門(mén)診、結(jié)核病房、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、預(yù)防保健科等）工作職責(zé)；建立院內(nèi)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告及院內(nèi)轉(zhuǎn)診工作流程；建立院內(nèi)結(jié)防工作考核獎(jiǎng)懲制度，定期由預(yù)防保健科（或其他指定科室）組織對(duì)相關(guān)科室檢查，并將檢查結(jié)果進(jìn)行 1 院內(nèi)通報(bào)；

2、設(shè)立結(jié)核病科或設(shè)置結(jié)核病門(mén)診，按照福建省有關(guān)政策為結(jié)核病患者和疑似患者提供免費(fèi)的診斷與治療服務(wù)；

3、設(shè)立結(jié)核病藥房（藥品專(zhuān)柜），并按要求進(jìn)行抗結(jié)核藥品管理；

4、設(shè)立結(jié)核病房，收治需住院的結(jié)核病患者；

5、按照《肺結(jié)核病臨床路徑》，負(fù)責(zé)對(duì)已診斷肺結(jié)核患者治療、檢查以及對(duì)密切接觸者的檢查；

6、按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》的要求建立“三本”（即：《初診患者登記本》、《結(jié)核病患者登記本》、《痰涂片檢查登記本》）、確診肺結(jié)核患者《病案記錄》，負(fù)責(zé)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)（專(zhuān)報(bào)）信息的及時(shí)錄入、訂正；

7、對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育與健康促進(jìn)；

8、定期與當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行溝通，及時(shí)將需追蹤的患者或中斷治療的患者等信息傳遞給轄區(qū)疾控中心。

（三）設(shè)置條件

定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)專(zhuān)門(mén)設(shè)立結(jié)核病門(mén)診、痰檢實(shí)驗(yàn)室、結(jié)核病房，以及相應(yīng)配套的放射科、預(yù)防保健科、藥品管理等科室（部門(mén)）。各科室（部門(mén)）必須具備以下開(kāi)展結(jié)核病防治工作基本條件。

1、設(shè)施（1）門(mén)診

必須按照傳染病診室的規(guī)定設(shè)置，有診療室和處置室，配備醫(yī)用觀(guān)片燈、臺(tái)式計(jì)算機(jī)、疫情信息專(zhuān)用電話(huà)、寬帶網(wǎng)絡(luò)接入設(shè)備、消毒設(shè)備。

耐多藥肺結(jié)核門(mén)診應(yīng)與普通肺結(jié)核門(mén)診分開(kāi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)；設(shè)有相對(duì)隔離的耐多藥肺結(jié)核患者候診區(qū)、接診區(qū)、留痰室和衛(wèi)生間。（2）候診室

設(shè)置在門(mén)診旁邊，并配有結(jié)核病防治健康教育設(shè)施。（3）實(shí)驗(yàn)室

應(yīng)符合生物安全二級(jí)及以上防護(hù)要求。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)分區(qū)（痰涂片染色區(qū)域、讀片鏡檢區(qū)域和痰培養(yǎng)/藥敏區(qū)域），應(yīng)裝備開(kāi)展痰涂片與痰培養(yǎng)/藥敏檢查等基本設(shè)備，包括：冰箱、生物安全柜、漩渦振蕩器、雙目顯微鏡、培養(yǎng)箱、高壓滅菌器等。

（4）放射科

有符合國(guó)家對(duì)X線(xiàn)防護(hù)要求的X線(xiàn)機(jī)用房，配備X線(xiàn)機(jī)（500MA以上）、X線(xiàn)防護(hù)設(shè)備、洗片機(jī)、觀(guān)片燈、貯片櫥、專(zhuān)用登記本等。

（5）結(jié)核病房

結(jié)核病區(qū)與普通病區(qū)分開(kāi)，耐多藥肺結(jié)核病區(qū)（房）與非耐多藥肺結(jié)核病區(qū)（房）分開(kāi)，并有明顯的標(biāo)記。有條件的地區(qū)可以設(shè)立層流負(fù)壓耐多藥肺結(jié)核病房與重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。

（6）預(yù)防保健科（或其它指定科室）

基本設(shè)備包括傳真機(jī)、臺(tái)式計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、疫情信息專(zhuān)用電話(huà)、寬帶網(wǎng)絡(luò)接入設(shè)備等。

（7）藥房

藥房應(yīng)有免費(fèi)抗結(jié)核藥品存放專(zhuān)柜（架），藥品存放應(yīng)有防潮架、防鼠板及防盜設(shè)備，配備臺(tái)式計(jì)算機(jī)、打印機(jī)。

2、人員（1）門(mén)診

從事結(jié)核病診療的醫(yī)師應(yīng)具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，其他輔助人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。門(mén)診至少配備醫(yī)師2名、護(hù)士1名，負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者診 3 斷、治療（管理）、登記和網(wǎng)絡(luò)報(bào)告等工作。

（2）實(shí)驗(yàn)室

實(shí)驗(yàn)室必須保證有1-2名專(zhuān)（兼）職檢驗(yàn)人員，負(fù)責(zé)結(jié)核菌涂片鏡檢和培養(yǎng)/藥敏工作。

（3）預(yù)防保健科（其它指定管理科室）

有1-2名專(zhuān)（兼）職人員，承擔(dān)結(jié)核病疫情報(bào)告及結(jié)核病管理信息系統(tǒng)（專(zhuān)報(bào)）相關(guān)信息的錄入、轉(zhuǎn)診患者的核查、協(xié)調(diào)、管理等工作。

（4）藥房

有1-2名專(zhuān)（兼）職人員，承擔(dān)免費(fèi)抗結(jié)核藥物的接收、登記、入庫(kù)與發(fā)放工作。

3、定點(diǎn)醫(yī)院感染預(yù)防控制要求

（1）定點(diǎn)醫(yī)院要成立結(jié)核病感染預(yù)防控制組織管理機(jī)構(gòu)，由行政人員、臨床醫(yī)生、檢驗(yàn)人員以及感染預(yù)防控制等人員組成。

（2）結(jié)核病門(mén)診應(yīng)相對(duì)自成一區(qū)，設(shè)單獨(dú)出入口，或在醫(yī)院門(mén)診區(qū)以外的地方單獨(dú)建立。門(mén)診應(yīng)有合理的通風(fēng)與排風(fēng)系統(tǒng)，采光良好，適當(dāng)配置消毒裝置。

（3）不同類(lèi)型的住院肺結(jié)核患者（耐多藥肺結(jié)核患者、傳染性肺結(jié)核患者、不同階段的肺結(jié)核患者、疑似肺結(jié)核患者）應(yīng)分病區(qū)（病房）安置。

（4）實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備和材料均應(yīng)符合生物安全二級(jí)及以上要求。（5）醫(yī)務(wù)人員接觸傳染性肺結(jié)核患者，特別是接觸耐多藥肺結(jié)核患者以及進(jìn)行一些高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)，如做纖維支氣管鏡檢查、氣管插管、呼吸道分泌物處理、實(shí)驗(yàn)室操作等均需要配戴醫(yī)用防護(hù)口罩等防護(hù)措施。

（6）實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)配備個(gè)人防護(hù)用品，如手套、防護(hù)衣、醫(yī)用防護(hù)口罩、鞋套、帽子、護(hù)目鏡等，具體防護(hù)用品可根據(jù)操作的不同危險(xiǎn)級(jí)別或生物安全水平選定。

4（7）疑似肺結(jié)核患者和肺結(jié)核患者要配戴外科口罩。

（四）定點(diǎn)醫(yī)院的申報(bào)程序

1、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局將符合條件的本級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬定為定點(diǎn)醫(yī)院，向市衛(wèi)生局提出申請(qǐng)；市衛(wèi)生局組織專(zhuān)家對(duì)擬設(shè)立的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局的申請(qǐng)予以批復(fù)，向定點(diǎn)醫(yī)院授牌，并抄報(bào)省衛(wèi)生廳。

2、各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局將符合條件的本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擬定為收治所轄縣(市、區(qū))耐多藥患者的定點(diǎn)醫(yī)院，向省衛(wèi)生廳提出申請(qǐng)，省衛(wèi)生廳組織專(zhuān)家對(duì)擬設(shè)立的耐多藥診治定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)市衛(wèi)生局的申請(qǐng)予以批復(fù)，并向耐多藥診治定點(diǎn)醫(yī)院授牌。

3、縣級(jí)和市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院牌子的格式由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一設(shè)計(jì)。

二、定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者的診療規(guī)范

定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者的診斷、治療、登記與報(bào)告參見(jiàn)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》。

三、市縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)

（一）市級(jí)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所（科）

根據(jù)省級(jí)結(jié)核病防治規(guī)劃，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，為本級(jí)政府制定結(jié)核病防治規(guī)劃、工作計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)預(yù)算等提供技術(shù)支持，并協(xié)助組織實(shí)施；對(duì)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療和管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和評(píng)價(jià)；對(duì)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的耐多藥結(jié)核病診治工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核患者的診治，縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心對(duì)耐多藥患者的督導(dǎo)管理工作；開(kāi)展結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)；對(duì)結(jié)核病公共衛(wèi)生事件進(jìn)行調(diào)查與處理；實(shí)施和推廣國(guó)家結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程；制定培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)；組織開(kāi)展結(jié)核病防治健康教育與健康促進(jìn)工作；制定抗結(jié)核藥品和設(shè)備的需求計(jì)劃，及時(shí)供應(yīng)和調(diào)劑藥品；負(fù)責(zé)對(duì)縣級(jí)結(jié)核機(jī)構(gòu)的結(jié)核病防治工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查和評(píng)價(jià)；承辦上級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)和本級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的其他工作。

（二）縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科

根據(jù)省、市結(jié)核病防治規(guī)劃精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，為本級(jí)政府制定結(jié)核病防治規(guī)劃、工作計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)預(yù)算等提供技術(shù)支持，并協(xié)助組織實(shí)施；負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者的疹治和鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者的系統(tǒng)治療管理的督導(dǎo)工作；協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)核病患者及疑似患者的追蹤；負(fù)責(zé)結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)及相關(guān)工作信息的收集、錄入、核對(duì)、分析評(píng)價(jià)和上報(bào)工作；對(duì)轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疫情報(bào)告和轉(zhuǎn)診等工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)并定期檢查；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室工作進(jìn)行質(zhì)量控制管理，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況逐步開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌的分離培養(yǎng)；制定培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)工作；制作和發(fā)放健康教育資料，開(kāi)展健康促進(jìn)工作；制定抗結(jié)核藥品和設(shè)備的需求計(jì)劃，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的藥品管理情況進(jìn)行督導(dǎo)；承辦上級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)和本級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的其他工作。

四、鄉(xiāng)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)防工作職責(zé)

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)設(shè)專(zhuān)（兼）職結(jié)核病防治專(zhuān)業(yè)人員，對(duì)肺結(jié)核患者按《中國(guó)結(jié)核病防治法規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》進(jìn)行系統(tǒng)治療管理督導(dǎo)；對(duì)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）肺結(jié)核患者系統(tǒng)治療管理工作進(jìn)行定期督導(dǎo)和檢查；收集結(jié)核病有關(guān)信息，負(fù)責(zé)本轄區(qū)（單位）的疫情報(bào)告工作；推薦肺結(jié)核可疑癥狀者，開(kāi)展未轉(zhuǎn)診或中斷治療的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的追蹤工作；及時(shí)向縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)告外出和失訪(fǎng)肺結(jié)核患者的信息；及時(shí)處置抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的患者，同時(shí)向縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)防醫(yī)生報(bào)告；設(shè)立查痰點(diǎn)的單位開(kāi)展痰涂片檢查工作；負(fù)責(zé)對(duì)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）衛(wèi)生人員的培訓(xùn)；發(fā)放健康教育資料，開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)工作。

（二）村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）

配有兼職衛(wèi)生人員負(fù)責(zé)結(jié)核病防治工作。對(duì)肺結(jié)核患者的系統(tǒng)治療進(jìn)行督導(dǎo)管理，督促患者按時(shí)復(fù)診和取藥，按期留送合格的痰標(biāo)本；推薦肺結(jié)核可疑癥狀者到縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院就診，協(xié)助開(kāi)展未轉(zhuǎn)診或中斷治療的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者追蹤；對(duì)實(shí)施督導(dǎo)化療的患者家庭成員或志愿者進(jìn)行培訓(xùn)和技術(shù)指 導(dǎo)；及時(shí)向縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)告外出、失訪(fǎng)肺結(jié)核患者的信息；及時(shí)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）結(jié)防醫(yī)生報(bào)告抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)信息；向患者和公眾宣傳結(jié)核病防治知識(shí)。

五、保障措施

（一）各級(jí)政府和衛(wèi)生行政部門(mén)在統(tǒng)籌本地的結(jié)核病專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)時(shí)，要兼顧定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展結(jié)核病防治所必需的經(jīng)費(fèi)，包括診療費(fèi)用和人員工資等；按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，及時(shí)落實(shí)結(jié)核病防治人員的各項(xiàng)衛(wèi)生防疫補(bǔ)貼及保健津貼，確保經(jīng)費(fèi)到位。將定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病診治工作納入目標(biāo)管理責(zé)任制，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行考核，實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。建立醫(yī)防合作工作機(jī)制，至少每季度召開(kāi)一次例會(huì)，解決工作中出現(xiàn)的困難和問(wèn)題。

（二）各級(jí)疾控中心要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范診治、痰檢、疫情報(bào)告等工作的技術(shù)指導(dǎo)和督導(dǎo)。在結(jié)防門(mén)診轉(zhuǎn)移至定點(diǎn)醫(yī)院的工作中，要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，將門(mén)診搬遷的信息通知公眾與患者。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院初期，疾控中心應(yīng)派出人員進(jìn)駐醫(yī)院，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展結(jié)核病規(guī)范診治、痰檢、疫情報(bào)告等工作，直至定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)防門(mén)診可獨(dú)立開(kāi)展各項(xiàng)工作為止。

（三）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院建立內(nèi)部轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)院其他科室發(fā)現(xiàn)的疑似患者或確診的肺結(jié)核患者，直接轉(zhuǎn)至結(jié)核病門(mén)診診治，重癥結(jié)核病患者出院時(shí)轉(zhuǎn)至結(jié)核病門(mén)診治療；醫(yī)院預(yù)防保健科（或指定科室）統(tǒng)一協(xié)調(diào)督導(dǎo)患者的轉(zhuǎn)診工作，避免患者自行離開(kāi)醫(yī)院。建立激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院對(duì)從事結(jié)核病防治工作的醫(yī)務(wù)人員要給予分配政策的傾斜，每年對(duì)從事結(jié)核病防治工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康體檢。

（四）除按我省結(jié)核病控制項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用和管理的相關(guān)規(guī)定，提供患者免費(fèi)的痰涂片、胸片檢查，國(guó)家統(tǒng)一方案的抗結(jié)核藥物之外，各地還可通過(guò)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等保障制度的相關(guān)規(guī)定支付結(jié)核病患者的其他診療費(fèi)用。有條件的地區(qū)可將肺結(jié)核（包括耐多藥結(jié)核?。┘{入特殊病種大額門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范疇，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)。

第二篇：結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院工作職責(zé)

結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院工作職責(zé)

1、建立院內(nèi)結(jié)核病防治管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各相關(guān)部門(mén)工作職責(zé)；建立院內(nèi)結(jié)核病患者工作發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告及院內(nèi)轉(zhuǎn)診工作流程，建立院內(nèi)結(jié)防工作考核獎(jiǎng)懲制度。

2、設(shè)立結(jié)核病門(mén)診，按照國(guó)家有關(guān)政策為結(jié)核病患者疑似結(jié)核病患者提供免費(fèi)的診斷與治療服務(wù)。

3、建立結(jié)核病藥房(藥品專(zhuān)柜)并按要求進(jìn)行對(duì)抗結(jié)核藥品管理。

4、按照《結(jié)核病臨床路徑》，負(fù)責(zé)對(duì)已診斷肺結(jié)核患者治療、檢查以及對(duì)密切接觸者的檢查。

5、按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》的要求建立“三本”（既；《初診患者登記本》、《結(jié)核病患者登記本》、《痰涂片檢查登記本》）、確診肺結(jié)核患者《病案記錄》；負(fù)責(zé)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)（專(zhuān)報(bào)）信息的及時(shí)記錄、訂正。

6、對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育與健康促進(jìn)。

7、定期與當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行溝通，及時(shí)將需追蹤的患者或中斷治療的患者等信息傳遞給區(qū)疾控中心。

廣元市昭化區(qū)人民醫(yī)院

第三篇：陜西省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

陜西省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（2015版）

根據(jù)《陜西省結(jié)核病防治規(guī)劃》（2011—2015）和《結(jié)核病防治管理辦法》要求，為進(jìn)一步規(guī)范我省定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病診治管理工作，我委組織專(zhuān)家制訂了《陜西省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》。

一、設(shè)置原則

1.各縣（區(qū)）在轄區(qū)至少一家綜合醫(yī)院設(shè)置結(jié)核病診治定點(diǎn)門(mén)診或在傳染科設(shè)治療專(zhuān)區(qū)。

2.各設(shè)區(qū)市在轄區(qū)內(nèi)確定一家普通結(jié)核病定點(diǎn)診治醫(yī)院，優(yōu)先考慮結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院、傳染病院以及具備收治傳染病患者能力的綜合醫(yī)院。各地可根據(jù)本地實(shí)際，統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生資源，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)市轄區(qū)的普通肺結(jié)核的臨床診治工作。

3.省級(jí)結(jié)核病防治定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)在省結(jié)核病防治院。

二、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) 1.縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院

應(yīng)設(shè)立結(jié)核病門(mén)診或有條件者可在傳染科設(shè)，有條件可設(shè)獨(dú)立痰檢實(shí)驗(yàn)室、放射科（X光室）、結(jié)核病專(zhuān)區(qū)、預(yù)防保健科、藥品管理等科室（部門(mén)）。各科室（部門(mén)）必須具備以下開(kāi)展結(jié)核病防治工作基本條件。

（1）門(mén)診、候診室 必須按照傳染病診室的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行設(shè)置。應(yīng)設(shè)有診療室和信息室，并設(shè)立單獨(dú)留痰室或在室外指定通風(fēng)良好區(qū)域收集痰標(biāo)本。診療室配備醫(yī)用觀(guān)片燈、紫外線(xiàn)燈消毒設(shè)備等。信息室配備臺(tái)式計(jì)算機(jī)、疫情信息專(zhuān)用電話(huà)、寬帶網(wǎng)絡(luò)接入設(shè)備。單獨(dú)留痰室要保持充足單向通風(fēng)或必要的空氣消毒設(shè)施設(shè)備。

門(mén)診旁邊配有宣傳欄（板）或放置宣傳資料的宣傳架。病人通道相對(duì)獨(dú)立，避免與其他就診患者使用一個(gè)通道，必須保持充足的單向通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)，有紫外線(xiàn)燈及必要的空氣消毒設(shè)施設(shè)備。

門(mén)診至少配備專(zhuān)職醫(yī)師2名、護(hù)士1名、信息錄入管理人員1名，可護(hù)士兼職，負(fù)責(zé)肺結(jié)核病人診斷、治療、宣教、報(bào)告、登記和信息錄入、傳遞等工作。從事結(jié)核病診療的醫(yī)師應(yīng)具備呼吸內(nèi)科學(xué)、傳染病學(xué)或重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，其他輔助人員應(yīng)具備其他相關(guān)執(zhí)業(yè)資格。

（2）實(shí)驗(yàn)室

縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立痰檢室，符合BSL-2要求，配備開(kāi)展痰涂片和培養(yǎng)的必要設(shè)備，包括冰箱、生物安全操作柜、雙目顯微鏡、培養(yǎng)箱等，能夠開(kāi)展痰涂片檢查和培養(yǎng)工作，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)分區(qū)（痰涂片染色區(qū)域、讀片鏡檢區(qū)域和痰培養(yǎng)區(qū)域）。實(shí)驗(yàn)室設(shè)置要求詳見(jiàn)《陜西省結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室能力合格評(píng)定方案》。實(shí)驗(yàn)室必須保證有1-2名專(zhuān)職檢驗(yàn)人員，負(fù)責(zé)痰涂片鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)等工作。人口較多的縣區(qū)須增加檢驗(yàn)人員或增加兼職人員。

（3）放射科

有符合國(guó)家對(duì)X線(xiàn)防護(hù)要求的X線(xiàn)機(jī)用房，配備滿(mǎn)足工作開(kāi)展的X線(xiàn)機(jī)、洗片機(jī)、觀(guān)片燈、電腦等，有1-2名專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)結(jié)核病影像學(xué)診斷工作。

（4）結(jié)核病專(zhuān)區(qū)(門(mén)診)設(shè)置結(jié)核病病區(qū)或?qū)Ｓ貌》?。病區(qū)要符合三區(qū)兩通道要求，要保持充足的自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)，安裝紫外線(xiàn)消毒或空氣消毒設(shè)施設(shè)備，懸掛感染控制管理制度。病房、患者通道要配備加蓋的痰盂，配備消毒液。建立嚴(yán)格的病房探視制度。病房床位及醫(yī)務(wù)人員配備根據(jù)實(shí)際工作需要確定。

（5）預(yù)防保健科（或其它指定科室）

基本設(shè)備包括傳真機(jī)、臺(tái)式計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、疫情信息專(zhuān)用電話(huà)、寬帶網(wǎng)絡(luò)接入設(shè)備等。有1-2名專(zhuān)（兼）職人員，承擔(dān)本院結(jié)核病疫情報(bào)告、內(nèi)部轉(zhuǎn)診的核查、管理、協(xié)調(diào)等工作。

（6）藥房

藥房應(yīng)有免費(fèi)抗結(jié)核藥品存放柜（架）、干濕溫度計(jì)、空調(diào)、臺(tái)式計(jì)算機(jī)、打印機(jī)等。藥品存放應(yīng)有防潮架、防鼠板及防盜設(shè)備。藥房要懸掛藥品管理制度。有1-2名專(zhuān)（兼）職人員，承擔(dān)抗結(jié)核藥物的接收、登記、入庫(kù)與發(fā)放工作。

三、相關(guān)制度要求

定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格按照《傳染病防治法》、《結(jié)核病管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)開(kāi)展診治活動(dòng)，同時(shí)還應(yīng)健全以下工作制度：

1.結(jié)核病門(mén)診工作制度（包含病人管理）2.結(jié)核病病房工作制度（包含病人管理）3.結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室工作制度

4.各項(xiàng)結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢測(cè)操作規(guī)范 5.影像科結(jié)核病檢查工作制度 6.抗結(jié)核病藥品管理制度 7.信息管理人員工作制度 8.定點(diǎn)醫(yī)院院內(nèi)轉(zhuǎn)診工作制度 9.定點(diǎn)醫(yī)院感染控制工作制度 10.肺結(jié)核患者病案信息管理制度

四、感染預(yù)防控制要求

1.定點(diǎn)醫(yī)院要成立結(jié)核病感染預(yù)防控制組織管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)結(jié)核門(mén)診及病房的感染控制監(jiān)測(cè)和督導(dǎo)管理工作。

2.結(jié)核病門(mén)診應(yīng)相對(duì)自成一區(qū)，設(shè)單獨(dú)出入口，或在醫(yī)院門(mén)診區(qū)以外的地方單獨(dú)建立。門(mén)診應(yīng)有合理的通風(fēng)與排風(fēng)系統(tǒng)，采光良好，適當(dāng)配置消毒裝置。

3.不同類(lèi)型的住院肺結(jié)核患者（傳染性肺結(jié)核患者、不同階段的肺結(jié)核患者、疑似肺結(jié)核患者）應(yīng)分病區(qū)（病房）安置。

4.實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備和材料縣級(jí)應(yīng)符合生物安全二級(jí)（BSL-2）的要求，市級(jí)符合BSL-2增強(qiáng)型要求。

5.醫(yī)務(wù)人員接觸傳染性肺結(jié)核患者及進(jìn)行一些高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)，如做纖維支氣管鏡檢查、氣管插管、呼吸道分泌物處理、實(shí)驗(yàn)室操作等均要配戴醫(yī)用N95口罩。

6.實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)配備個(gè)人防護(hù)用品，如手套、防護(hù)衣、醫(yī)用N95口罩、鞋套、帽子等，具體防護(hù)用品可根據(jù)操作的不同危險(xiǎn)級(jí)別或生物安全水平選定。

7.疑似肺結(jié)核患者和肺結(jié)核患者要配戴外科口罩。8.每天要對(duì)診室、病房、候診室、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行嚴(yán)格的消毒措施并有記錄。

9.感染控制辦或相應(yīng)機(jī)構(gòu)要定期測(cè)定相關(guān)感控指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)，如紫外線(xiàn)燈分布、照度、通風(fēng)等。

紫陽(yáng)縣結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院驗(yàn)收情況

按照陜西省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，縣衛(wèi)生局組織人員對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了檢查驗(yàn)收，現(xiàn)存在問(wèn)題如下：

1、結(jié)核科門(mén)診制度不健全，無(wú)感染控制相關(guān)管理制度，無(wú)配備加蓋痰盂。

2、結(jié)核科門(mén)診無(wú)單獨(dú)留痰室，無(wú)空氣消毒設(shè)備和單向通風(fēng)設(shè)備。

2、結(jié)核科門(mén)診專(zhuān)職人員配備不夠，只有1名專(zhuān)職醫(yī)師，痰檢人員、藥品管理人員、信息錄入人員均1人承擔(dān)，3、實(shí)驗(yàn)室設(shè)備配備不足，無(wú)痰培養(yǎng)設(shè)備，包括冰箱、培養(yǎng)箱等。實(shí)驗(yàn)室無(wú)對(duì)應(yīng)的分區(qū)（痰涂片染色區(qū)域、讀片鏡檢、和痰培養(yǎng)區(qū)域）。

4、抗藥品管理存放不規(guī)范，無(wú)防潮、防鼠、防盜設(shè)備，無(wú)相關(guān)藥品管理制度。

建議：

縣人民醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核科相關(guān)制度建設(shè)，配齊相關(guān)設(shè)備等，嚴(yán)格按照《陜西省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（2015版）》要求完善結(jié)核科門(mén)診建設(shè)。

第四篇：宮腔鏡診治規(guī)范

【臨床指南】婦科宮腔鏡診治規(guī)范

宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)和開(kāi)腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大基本技能。

一、宮腔鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證(一)適應(yīng)證

可疑宮腔內(nèi)的病變，均為宮腔鏡檢查的適應(yīng)證。

1、異常子宮出血

2、宮腔內(nèi)占位性病變

3、宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物

4、不孕、不育

5、宮腔粘連

6、子宮畸形

7、宮腔影像學(xué)檢查異常

8、宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評(píng)估

9、陰道排液和（或）幼女陰道異物

10、子宮內(nèi)膜癌和宮頸管癌手術(shù)前病變范圍觀(guān)察及鏡下取活檢

（二）禁忌證

1、絕對(duì)禁忌：無(wú)

2、相對(duì)禁忌：(1)體溫>37.5℃：(2)子宮活躍性大量出血、重度貧血：(3)急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥：(4)近期發(fā)生子宮穿孔；（5>宮腔過(guò)度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅(jiān)硬、難以擴(kuò)張：(6)浸潤(rùn)性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療：(7)嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。

二、宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證（一)適應(yīng)證

1、久治無(wú)效的異常子宮出血，患者無(wú)生育要求而有保留子宮的愿望

2、子宮內(nèi)膜息肉

3、影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤

4、宮腔粘連

5、子宮畸形

6、宮腔內(nèi)異物

7、與妊娠相關(guān)的宮腔病變

8、子宮內(nèi)膜異常增生

9、幼女陰道異物。

（二）禁忌證 與宮腔鏡檢查術(shù)相同。

三、術(shù)前評(píng)估(一)宮腔鏡檢查

1、排除嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及各類(lèi)宮腔鏡手術(shù)禁忌證。

2、血尿常規(guī)、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、1-UV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規(guī)。

3、心電圖

4、根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查

(.二）宮腔鏡手術(shù)

1、完成上述宮腔鏡檢查項(xiàng)目。

2、輔加項(xiàng)目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五 項(xiàng)等。

3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等。

四、麻醉

1、宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或?qū)m腔內(nèi)病變活檢等小型宮腔鏡手術(shù)。

2、靜脈麻醉：適用于比較簡(jiǎn)單的宮腔鏡手術(shù)。

3、硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉：適用于各類(lèi)宮腔鏡手術(shù)，特別是子宮腔內(nèi)病變復(fù)雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑>4cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。

4、全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

五、術(shù)前預(yù)處理（視手術(shù)需要酌情選擇）

1、子宮內(nèi)膜預(yù)處理：(1)藥物預(yù)處理：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3個(gè)月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子宮內(nèi)膜：（2)機(jī)械性預(yù)處理：術(shù)中負(fù)壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用)。

2、子宮肌瘤預(yù)處理：對(duì)于肌瘤直徑≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴(yán)重貧血者，應(yīng)用GnRH-a治療2~3個(gè)月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。

六、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

1、手術(shù)應(yīng)選擇在早卵泡期實(shí)施，此時(shí)內(nèi)膜較薄，視野相對(duì)開(kāi)闊，便于手術(shù)操作。

2、術(shù)前已進(jìn)行藥物預(yù)處理者，完成預(yù)處理后即可進(jìn)行手術(shù)。

七、術(shù)前準(zhǔn)備

1、病情告知與知情同意。

2、宮頸準(zhǔn)備：術(shù)前晚酌情放臵宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸或給予米索前列醇400pg陰道后穹隆放臵，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴(kuò)張。

3、術(shù)前禁食6h以上。

八、宮腔鏡手術(shù)基本要求

1、體位：非頭低位的膀胱截石位。

2、測(cè)宮腔深度與擴(kuò)張宮頸：探針探測(cè)宮腔深度并記錄，以宮頸擴(kuò)張棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至10---12號(hào)。

3、膨?qū)m與灌流：使用宮腔鏡膨?qū)m與灌流系統(tǒng)，宮腔內(nèi)壓力設(shè)臵為80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均動(dòng)脈壓。手術(shù)操作前應(yīng)排空灌流管道內(nèi)空氣：術(shù)中記錄灌流液出入量，并計(jì)算灌流液吸收量。

根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類(lèi)。宮腔鏡單極電系統(tǒng)多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液：宮腔鏡雙極電系統(tǒng)多選用生理鹽水。

九、宮腔鏡手術(shù)基本操作

1、機(jī)械分離：通過(guò)宮腔鏡操作孔道臵入微型剪刀對(duì)粘連組織、中隔組織進(jìn)行分離與剪切。

2、電切割：以高頻電為能源，使用環(huán)狀或針狀電極對(duì)病變部位進(jìn)行切除或分離，多用于宮腔內(nèi)占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。

3、電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對(duì)病變部位進(jìn)行凝固、破壞，也可以激光為能源實(shí)施上述操作，主要用于子宮內(nèi)膜去除或凝固、止血。

4、輸卵管插管與通液：將輸卵管導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質(zhì)部，注入亞甲藍(lán)（美藍(lán)）通液，評(píng)估輸卵管通暢情況。

十、常見(jiàn)手術(shù)技能與技巧

1、子宮內(nèi)膜活檢術(shù)：在宮腔鏡直視下評(píng)估宮腔形態(tài)及宮和（或）宮頸管病變，對(duì)可疑病變部位進(jìn)行活檢，注意活檢組織的大小。

2、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：根據(jù)息肉形態(tài)、大小及根蒂部位，選擇切除方法：對(duì)于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應(yīng)注意保護(hù)病變周?chē)?nèi)膜。

3、子宮內(nèi)膜切除或去除術(shù)：以環(huán)狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內(nèi)膜。一般自宮底部開(kāi)始至兩側(cè)宮角及側(cè)壁內(nèi)膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內(nèi)膜。切除或凝固深度應(yīng)包括子宮內(nèi)膜全層及其下方2～3mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮頸內(nèi)口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。手術(shù)中應(yīng)注意對(duì)雙側(cè)宮底部、宮角部?jī)?nèi)膜的破壞深度，必要時(shí)可以環(huán)狀和球狀電極交替使用，盡量減少內(nèi)膜殘留。

4、子宮肌瘤切除術(shù)：實(shí)施宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)評(píng)肌瘤類(lèi)型，按照不同類(lèi)型肌瘤實(shí)施手術(shù)(1)0型黏膜下肌瘤：估計(jì)可經(jīng)宮頸完整取出的肌瘤，可以環(huán)狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出：對(duì)于肌瘤體積較大者，需以環(huán)狀電極從肌瘤兩側(cè)壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持?jǐn)Q轉(zhuǎn)取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對(duì)于脫入陰道的肌瘤 在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。（2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開(kāi)瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向?qū)m腔，然后切除之；術(shù)嘲可通過(guò)使用縮宮常、水分離等方法促使肌瘤瘤體向?qū)m腔內(nèi)移動(dòng)：對(duì)于不能突向?qū)m腔的肌瘤不宜強(qiáng)行向肌壁內(nèi)掏挖，將肌瘤切除至與周?chē)”谄叫?，殘留部分肌瘤視術(shù)后生長(zhǎng)情況酌情進(jìn)臂二次手術(shù)。(3)突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤：對(duì)于可實(shí)施宮腔鏡切除的肌壁間內(nèi)突肌瘤，手術(shù)方法與原則參照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建議手術(shù)中使用B超監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)安全性。

5、子宮中隔切除術(shù)：子富不全中隔切除或分離時(shí)，應(yīng)自中隔組織的尖端開(kāi)始，左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或分離方向應(yīng)沿中線(xiàn)水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織：當(dāng)切割或分離至子宮底部時(shí)，應(yīng)注意辨別中隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離中隔的同時(shí)，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發(fā)生。完全中隔切除或分離時(shí)，自宮頸內(nèi)口水平向?qū)m底方向分離 或切除，方法與不全中隔相同。宮頸部分中隔不必切開(kāi)，可留在陰道分娩或剖宮 產(chǎn)分娩時(shí)處理。隔相同。宮頸部分中隔不必切開(kāi)，可留在陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩時(shí)處理。中隔子宮畸形是子宮的形態(tài)學(xué)異常，建議酌情選擇B超監(jiān)護(hù)和（或）聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

6、宮腔粘連分離術(shù)：依據(jù)粘連類(lèi)型、粘連范圍酌情選擇分離方法。膜性粘連可以用微型剪刀分離：肌性粘連多以針狀電極或環(huán)狀電極分離，分離術(shù)中應(yīng)分清子宮腔的解剖學(xué)形態(tài)，操作應(yīng)沿宮腔中線(xiàn)向兩側(cè)進(jìn)行，注意子宮腔的對(duì)稱(chēng)性。特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)中對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)。宮腔粘連分離時(shí)，可根據(jù)粘連程度酌情選用B超和（或）腹腔鏡監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)療效與安全性。

7、宮腔異物取出或切除術(shù)：(1)宮內(nèi)節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時(shí)，應(yīng)在宮腔鏡直視下進(jìn)行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出：對(duì)于殘留肌壁間的節(jié)育器，酌情聯(lián)合B超定位并按上述方法分離取出。(2)妊娠組織殘留：依據(jù)殘留組織類(lèi)型及殘留部位，酌情選擇針狀或環(huán)狀電極進(jìn)行分離或切除。術(shù)中注意對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)：處理宮角部的殘留組織時(shí)應(yīng)把握深度，避免子宮穿孔；剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內(nèi)>切除應(yīng)酌情經(jīng)藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術(shù)，術(shù)中酌情選擇B超或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

8、宮腔鏡輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)：在宮腔鏡直視下放臵輸卵管導(dǎo)管并注入亞甲藍(lán)通液，可作為輸卵管通暢度評(píng)估與輸卵管梗阻治療的方法之一。

9、宮頸管贅生物切除術(shù)：對(duì)宮頸管內(nèi)贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變切除或?qū)m頸管內(nèi)膜活檢等。

十一、術(shù)中監(jiān)測(cè)

1、生命體征：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)等。

2、灌流介質(zhì)：計(jì)算灌流液入量和出量的差值（進(jìn)入患者體內(nèi)的灌流液量)，如該差值≥1000ml，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察生命體征改變，警惕灌流液過(guò)量吸收綜合征發(fā)生：當(dāng) 灌流液入量和出量差值達(dá)到2000ml，應(yīng)注意生命體征變化，盡快結(jié)束手術(shù)。

3、血清電解質(zhì)：灌流液出入量差值≥1000ml時(shí)，酌情測(cè)定血清電解質(zhì)變化。

4、B超監(jiān)護(hù)：可提示宮腔手術(shù)切割范圍及深度，防止子吁宮穿孔。

5、聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)：對(duì)復(fù)雜的宮腔內(nèi)手術(shù)、子宮畸形；子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)大及腹腔內(nèi)病變需同時(shí)診斷與治療時(shí)，酌情選擇。

十二、術(shù)后處理

1、觀(guān)察生命體征，適時(shí)下床活動(dòng)。

2、有陰道出血時(shí)，酌情選用縮宮素及止血藥物。

3、合理使用抗生素。

4、酌情選擇預(yù)防宮腔粘連的方法。

5、酌情使用促進(jìn)或抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)的藥物。

十三、宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治

1、出血：宮腔鏡手術(shù)中出血的主要原因是對(duì)子宮內(nèi)膜下方肌層組織破壞過(guò)深。出血的高危因素包括子宮穿孔、動(dòng)靜脈瘺、胎盤(pán)植入、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。減少出血的對(duì)策包括術(shù)前藥物預(yù)處理（縮宮素及止血藥物的應(yīng)用）、宮腔球囊壓迫、聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)及預(yù)防性子宮動(dòng)脈阻斷等。處理方案應(yīng)依據(jù)出血量、出血部位、范圍和手術(shù)種類(lèi)確定。

2、子宮穿孔：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術(shù)史、子宮過(guò)度屈曲、宮腔過(guò)小及施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等。(1)臨床表現(xiàn)：①官腔塌陷，視線(xiàn)不清：②B超聲像圖見(jiàn)子宮周?chē)坞x液體，或大量灌流液進(jìn)入腹腔：③宮腔鏡可見(jiàn)腹膜、腸管或大網(wǎng)膜：4如有腹腔鏡監(jiān)護(hù)則可見(jiàn)子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面：⑤作用電極進(jìn)入并損傷盆、腹腔臟器引起相應(yīng)并發(fā)癥癥狀等。（2）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無(wú)損傷，決定處理方案。無(wú)活動(dòng)性出血及臟器損傷時(shí)，可使用縮宮素及抗生素、觀(guān)察：穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時(shí)，應(yīng)立即腹腔鏡或開(kāi)腹探查并進(jìn)行相應(yīng)處理。(3)預(yù)防：①加強(qiáng)宮頸預(yù)處理、避免暴力擴(kuò)宮：②酌情聯(lián)合B超或腹腔鏡手術(shù)：⑧培訓(xùn)與提高術(shù)者手術(shù)技巧：④酌情使用GnRH-a類(lèi)藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內(nèi)膜。

3、灌流液過(guò)量吸收綜合征：宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力與使用非電解質(zhì)灌流介質(zhì)可使液體介質(zhì)進(jìn)入患者體內(nèi)，當(dāng)超過(guò)人體吸收閾值時(shí)，可引起體液超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應(yīng)改變，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，包括心率緩慢，血壓升高或降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時(shí)，將出現(xiàn)抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)誘因：宮內(nèi)高壓、灌流介質(zhì)大量吸收等。(2)處理原則：吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質(zhì)紊亂和水中毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應(yīng)按照補(bǔ)鈉量計(jì)算公式計(jì)算并補(bǔ)充：所需補(bǔ)鈉量=(正常血鈉值一測(cè)得血鈉值)52%x體質(zhì)量（kg)。開(kāi)始補(bǔ)給量按照計(jì)算總量的1/3或1/2補(bǔ)給，根據(jù)患者神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清Na+、K+、Cl-水平的變化決定后續(xù)補(bǔ)給量。切忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉，以免造成暫時(shí)性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統(tǒng)以生理鹽水作為宮腔內(nèi)灌流介質(zhì)，發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍有液體超負(fù)荷的危險(xiǎn)。(3)預(yù)防：①宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理有助于減少灌流液的吸收；②保持宮腔壓力≤100mmHg 或<平均動(dòng)脈壓：③控制灌流液差值在1000～2000ml：回避免對(duì)子宮肌壁破壞過(guò)深。

4、氣體栓塞：手術(shù)操作中的組織氣化和室內(nèi)空氣可能經(jīng)過(guò)宮腔創(chuàng)面開(kāi)放的血管進(jìn)入靜脈循環(huán)，導(dǎo)致氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)病突然，進(jìn)展快，早期癥狀如呼氣末PC02下降、心動(dòng)過(guò)緩、P02下降，心前區(qū)聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)發(fā)紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭：同時(shí)，輸入生理鹽水促進(jìn)血液循環(huán)，放臵中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心肺動(dòng)脈壓。(2)預(yù)防：①避免頭低臀高體位：②手術(shù)前排空注水管內(nèi)氣體：③進(jìn)行宮頸預(yù)處理，避免粗暴擴(kuò)宮致宮頸裂傷：回加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)與急救處理。

5、感染：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，生殖道感染急性期禁忌手術(shù)：術(shù)后酌情使用抗生素預(yù)防感染。

6、治療失敗與復(fù)發(fā)：治療失敗或癥狀復(fù)發(fā)可酌情選擇后續(xù)治療，包括二次宮腔鏡手術(shù)、藥物或子宮切除手術(shù)。特別強(qiáng)調(diào)宮腔鏡手術(shù)為治療子宮疾病的保守性手術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分履行知情同意義務(wù)，切忌違反患者意愿強(qiáng)制施術(shù)。

十四、宮腔鏡手術(shù)分級(jí)(一)一級(jí)手術(shù)

1、宮腔鏡檢查術(shù)

2、宮腔鏡定位活檢(二)二級(jí)手術(shù) 1、0型黏膜下肌瘤、直徑<3cm的1型黏膜下肌瘤切除術(shù)

2、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)

3、宮頸管贅生物切除術(shù)

4、宮內(nèi)游離異物取出術(shù)

（三）三級(jí)手術(shù)

1、宮腔中度粘連切除及修復(fù)術(shù)

2、I型黏膜下肌瘤（直徑≥3cm但<5cm)切除術(shù)

3、殘留妊娠物切除術(shù)

4、宮內(nèi)異物切除或取出術(shù)

5、選擇性輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)

（四）四級(jí)手術(shù)

1、重度宮腔粘連分離術(shù)

2、Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤切除術(shù)

3、直徑≥5cm的1型黏膜下肌瘤切除術(shù)

4、多發(fā)性黏膜下肌瘤切除術(shù)

5、先天性生殖道畸形矯治術(shù)

6、特殊部位（宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位）妊娠物切除術(shù)

7、宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、嵌頓、迷失或復(fù)雜宮內(nèi)異物取出或切除術(shù)

8、子宮內(nèi)膜切除術(shù)

9、剖宮產(chǎn)切口憩室修復(fù)術(shù)

第五篇：婦科宮腔鏡診治規(guī)范

婦科宮腔鏡診治規(guī)范

宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)和開(kāi)腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大基本技能。

宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)和開(kāi)腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大基本技能。

一、宮腔鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證(一)適應(yīng)證

可疑宮腔內(nèi)的病變，均為宮腔鏡檢查的適應(yīng)證。1.異常子宮出血。

2.宮腔內(nèi)占位性病變。

3.宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物。4.不孕、不育。5.宮腔粘連。6.子宮畸形。

7.宮腔影像學(xué)檢查異常。8.宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評(píng)估。

9.陰道排液和（或）幼女陰道異物。

10.子宮內(nèi)膜癌和宮頸管癌手術(shù)前病變范圍觀(guān)察及鏡下取活檢。

（二）禁忌證 1.絕對(duì)禁忌：無(wú)。

2.相對(duì)禁忌：(1)體溫>37.5℃：(2)子宮活躍性大量出血、重度貧血：(3)急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥：(4)近期發(fā)生子宮穿孔；（5>宮腔過(guò)度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅(jiān)硬、難以擴(kuò)張：(6)浸潤(rùn)性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療：(7)嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。

二、宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

（一)適應(yīng)證

1.久治無(wú)效的異常子宮出血，患者無(wú)生育要求而有保留子宮的愿望。2.子宮內(nèi)膜息肉。

3.影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤。4.宮腔粘連。5.子宮畸形。6.宮腔內(nèi)異物。

7.與妊娠相關(guān)的宮腔病變。

8.子宮內(nèi)膜異常增生。9.幼女陰道異物。

（二）禁忌證

與宮腔鏡檢查術(shù)相同。

三、術(shù)前評(píng)估(一)宮腔鏡檢查

l.排除嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及各類(lèi)宮腔鏡手術(shù)禁忌證。

2.血尿常規(guī)、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、1-UV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規(guī)。3.心電圖。

4.根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查。(.二）宮腔鏡手術(shù)

1.完成上述宮腔鏡檢查項(xiàng)目。

2.輔加項(xiàng)目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五項(xiàng)等。3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等。

四、麻醉

1.宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或?qū)m腔內(nèi)病變活檢等小型宮腔鏡手術(shù)。2.靜脈麻醉：適用于比較簡(jiǎn)單的宮腔鏡手術(shù)。

3.硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉：適用于各類(lèi)宮腔鏡手術(shù)，特別是子宮腔內(nèi)病變復(fù)雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑>100px 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。4.全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

五、術(shù)前預(yù)處理（視手術(shù)需要酌情選擇）

1.子宮內(nèi)膜預(yù)處理：(1)藥物預(yù)處理：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3個(gè)月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子宮內(nèi)膜：（2)機(jī)械性預(yù)處理：術(shù)中負(fù)壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用)。

2.子宮肌瘤預(yù)處理：對(duì)于肌瘤直徑≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴(yán)重貧血者，應(yīng)用GnRH-a治療2~3個(gè)月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。

六、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

l.手術(shù)應(yīng)選擇在早卵泡期實(shí)施，此時(shí)內(nèi)膜較薄，視野相對(duì)開(kāi)闊，便于手術(shù)操作。2.術(shù)前已進(jìn)行藥物預(yù)處理者，完成預(yù)處理后即可進(jìn)行手術(shù)。

七、術(shù)前準(zhǔn)備

1.病情告知與知情同意。2.宮頸準(zhǔn)備：術(shù)前晚酌情放置宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸或給予米索前列醇400pg陰道后穹隆放置，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴(kuò)張。3.術(shù)前禁食6h以上。

八、宮腔鏡手術(shù)基本要求

l.體位：非頭低位的膀胱截石位。2.測(cè)宮腔深度與擴(kuò)張宮頸：探針探測(cè)宮腔深度并記錄，以宮頸擴(kuò)張棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至10---12號(hào)。

3.膨?qū)m與灌流：使用宮腔鏡膨?qū)m與灌流系統(tǒng)，宮腔內(nèi)壓力設(shè)置為80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均動(dòng)脈壓。手術(shù)操作前應(yīng)排空灌流管道內(nèi)空氣：術(shù)中記錄灌流液出入量，并計(jì)算灌流液吸收量。

根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類(lèi)。宮腔鏡單極電系統(tǒng)多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液：宮腔鏡雙極電系統(tǒng)多選用生理鹽水。

九、宮腔鏡手術(shù)基本操作

l.機(jī)械分離：通過(guò)宮腔鏡操作孔道置入微型剪刀對(duì)粘連組織、中隔組織進(jìn)行分離與剪切。2.電切割：以高頻電為能源，使用環(huán)狀或針狀電極對(duì)病變部位進(jìn)行切除或分離，多用于宮腔內(nèi)占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。

3.電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對(duì)病變部位進(jìn)行凝固、破壞，也可以激光為能源實(shí)施上述操作，主要用于子宮內(nèi)膜去除或凝固、止血。4.輸卵管插管與通液：將輸卵管導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質(zhì)部，注入亞甲藍(lán)（美藍(lán)）通液，評(píng)估輸卵管通暢情況。

十、常見(jiàn)手術(shù)技能與技巧 1.子宮內(nèi)膜活檢術(shù)：在宮腔鏡直視下評(píng)估宮腔形態(tài)及宮和（或）宮頸管病變，對(duì)可疑病變部位進(jìn)行活檢，注意活檢組織的大小。

2.子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：根據(jù)息肉形態(tài)、大小及根蒂部位，選擇切除方法：對(duì)于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應(yīng)注意保護(hù)病變周?chē)?nèi)膜。

3.子宮內(nèi)膜切除或去除術(shù)：以環(huán)狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內(nèi)膜。一般自宮底部開(kāi)始至兩側(cè)宮角及側(cè)壁內(nèi)膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內(nèi)膜。切除或凝固深度應(yīng)包括子宮內(nèi)膜全層及其下方2～3mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮頸內(nèi)口上方0.5-25px(部分切除）或下方0.5-25px(完全切除）。手術(shù)中應(yīng)注意對(duì)雙側(cè)宮底部、宮角部?jī)?nèi)膜的破壞深度，必要時(shí)可以環(huán)狀和球狀電極交替使用，盡量減少內(nèi)膜殘留。

4.子宮肌瘤切除術(shù)：實(shí)施宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)評(píng)肌瘤類(lèi)型，按照不同類(lèi)型肌瘤實(shí)施手術(shù)，(1)0型黏膜下肌瘤：估計(jì)可經(jīng)宮頸完整取出的肌瘤，可以環(huán)狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出：對(duì)于肌瘤體積較大者，需以環(huán)狀電極從肌瘤兩側(cè)壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持?jǐn)Q轉(zhuǎn)取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對(duì)于脫入陰道的肌瘤 在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。（2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開(kāi)瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向?qū)m腔，然后切除之；術(shù)嘲可通過(guò)使用縮宮常、水分離等方法促使肌瘤瘤體向?qū)m腔內(nèi)移動(dòng)：對(duì)于不能突向?qū)m腔的肌瘤不宜強(qiáng)行向肌壁內(nèi)掏挖，將肌瘤切除至與周?chē)”谄叫?，殘留部分肌瘤視術(shù)后生長(zhǎng)情況酌情進(jìn)臂二次手術(shù)。(3)突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤：對(duì)于可實(shí)施宮腔鏡切除的肌壁間內(nèi)突肌瘤，手術(shù)方法與原則參照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建議手術(shù)中使用B超監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)安全性。

5.子宮中隔切除術(shù)：子富不全中隔切除或分離時(shí)，應(yīng)自中隔組織的尖端開(kāi)始，左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或分離方向應(yīng)沿中線(xiàn)水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織：當(dāng)切割或分離至子宮底部時(shí)，應(yīng)注意辨別中隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離中隔的同時(shí)，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發(fā)生。

完全中隔切除或分離時(shí)，自宮頸內(nèi)口水平向?qū)m底方向分離或切除，方法與不全中隔相同。宮頸部分中隔不必切開(kāi)，可留在陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩時(shí)處理。

中隔子宮畸形是子宮的形態(tài)學(xué)異常，建議酌情選擇B超監(jiān)護(hù)和（或）聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。6.宮腔粘連分離術(shù)：依據(jù)粘連類(lèi)型、粘連范圍酌情選擇分離方法。膜性粘連可以用微型剪刀分離：肌性粘連多以針狀電極或環(huán)狀電極分離，分離術(shù)中應(yīng)分清子宮腔的解剖學(xué)形態(tài)，操作應(yīng)沿宮腔中線(xiàn)向兩側(cè)進(jìn)行，注意子宮腔的對(duì)稱(chēng)性。特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)中對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)。宮腔粘連分離時(shí)，可根據(jù)粘連程度酌情選用B超和（或）腹腔鏡監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)療效與安全性。

7.宮腔異物取出或切除術(shù)：(1)宮內(nèi)節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時(shí)，應(yīng)在宮腔鏡直視下進(jìn)行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出：對(duì)于殘留肌壁間的節(jié)育器，酌情聯(lián)合B超定位并按上述方法分離取出。(2)妊娠組織殘留：依據(jù)殘留組織類(lèi)型及殘留部位，酌情選擇針狀或環(huán)狀電極進(jìn)行分離或切除。術(shù)中注意對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)：處理宮角部的殘留組織時(shí)應(yīng)把握深度，避免子宮穿孔；剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內(nèi)>切除應(yīng)酌情經(jīng)藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術(shù)，術(shù)中酌情選擇B超或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。8.宮腔鏡輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)：在宮腔鏡直視下放置輸卵管導(dǎo)管并注入亞甲藍(lán)通液，可作為輸卵管通暢度評(píng)估與輸卵管梗阻治療的方法之一。

9.宮頸管贅生物切除術(shù)：對(duì)宮頸管內(nèi)贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變切除或?qū)m頸管內(nèi)膜活檢等。

十一、術(shù)中監(jiān)測(cè)

1.生命體征：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)等。2.灌流介質(zhì)：計(jì)算灌流液入量和出量的差值（進(jìn)入患者體內(nèi)的灌流液量)，如該差值≥1000ml，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察生命體征改變，警惕灌流液過(guò)量吸收綜合征發(fā)生：當(dāng)灌流液入量和出量差值達(dá)到2000ml，應(yīng)注意生命體征變化，盡快結(jié)束手術(shù)。

3.血清電解質(zhì)：灌流液出入量差值≥1000ml時(shí)，酌情測(cè)定血清電解質(zhì)變化。4.B超監(jiān)護(hù)：可提示宮腔手術(shù)切割范圍及深度，防止子吁宮穿孔。

5.聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)：對(duì)復(fù)雜的宮腔內(nèi)手術(shù)、子宮畸形；子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)大及腹腔內(nèi)病變需同時(shí)診斷與治療時(shí)，酌情選擇。

十二、術(shù)后處理

1.觀(guān)察生命體征，適時(shí)下床活動(dòng)。

2.有陰道出血時(shí)，酌情選用縮宮素及止血藥物。3.合理使用抗生素。

4.酌情選擇預(yù)防宮腔粘連的方法。

5.酌情使用促進(jìn)或抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)的藥物。

十三、宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治

l.出血：宮腔鏡手術(shù)中出血的主要原因是對(duì)子宮內(nèi)膜下方肌層組織破壞過(guò)深。出血的高危因素包括子宮穿孔、動(dòng)靜脈瘺、胎盤(pán)植入、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。減少出血的對(duì)策包括術(shù)前藥物預(yù)處理（縮宮素及止血藥物的應(yīng)用）、宮腔球囊壓迫、聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)及預(yù)防性子宮動(dòng)脈阻斷等。處理方案應(yīng)依據(jù)出血量、出血部位、范圍和手術(shù)種類(lèi)確定。

2.子宮穿孔：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術(shù)史、子宮過(guò)度屈曲、宮腔過(guò)小及施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等。(1)臨床表現(xiàn)：①官腔塌陷，視線(xiàn)不清：②B超聲像圖見(jiàn)子宮周?chē)坞x液體，或大量灌流液進(jìn)入腹腔：③宮腔鏡可見(jiàn)腹膜、腸管或大網(wǎng)膜：4如有腹腔鏡監(jiān)護(hù)則可見(jiàn)子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面：⑤作用電極進(jìn)入并損傷盆、腹腔臟器引起相應(yīng)并發(fā)癥癥狀等。（2）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無(wú)損傷，決定處理方案。無(wú)活動(dòng)性出血及臟器損傷時(shí)，可使用縮宮素及抗生素、觀(guān)察：穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時(shí)，應(yīng)立即腹腔鏡或開(kāi)腹探查并進(jìn)行相應(yīng)處理。(3)預(yù)防：①加強(qiáng)宮頸預(yù)處理、避免暴力擴(kuò)宮：②酌情聯(lián)合B超或腹腔鏡手術(shù)：⑧培訓(xùn)與提高術(shù)者手術(shù)技巧：④酌情使用GnRH-a類(lèi)藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內(nèi)膜。

3.灌流液過(guò)量吸收綜合征：宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力與使用非電解質(zhì)灌流介質(zhì)可使液體介質(zhì)進(jìn)入患者體內(nèi)，當(dāng)超過(guò)人體吸收閾值時(shí)，可引起體液超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應(yīng)改變，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，包括心率緩慢，血壓升高或降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時(shí)，將出現(xiàn)抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)誘因：宮內(nèi)高壓、灌流介質(zhì)大量吸收等。(2)處理原則：昅氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質(zhì)紊亂和水中毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應(yīng)按照補(bǔ)鈉量計(jì)算公式計(jì)算并補(bǔ)充：所需補(bǔ)鈉量=(正常血鈉值一測(cè)得血鈉值)52%x體質(zhì)量（kg)。開(kāi)始補(bǔ)給量按照計(jì)算總量的1/3或1/2補(bǔ)給，根據(jù)患者神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清Na'、K'、Cl-水平的變化決定后續(xù)補(bǔ)給量。切忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉，以免造成暫時(shí)性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統(tǒng)以生理鹽水作為宮腔內(nèi)灌流介質(zhì)，發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍有液體超負(fù)荷的危險(xiǎn)。(3)預(yù)防：①宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理有助于減少灌流液的吸收；②保持宮腔壓力≤100mmHg 或<< span="">平均動(dòng)脈壓：③控制灌流液差值在1000～2000ml：回避免對(duì)子宮肌壁破壞過(guò)深。

4.氣體栓塞：手術(shù)操作中的組織氣化和室內(nèi)空氣可能經(jīng)過(guò)宮腔創(chuàng)面開(kāi)放的血管進(jìn)入靜脈循環(huán)，導(dǎo)致氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)病突然，進(jìn)展快，早期癥狀如呼氣末PC02下降、心動(dòng)過(guò)緩、P02下降，心前區(qū)聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)發(fā)紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭：同時(shí)，輸入生理鹽水促進(jìn)血液循環(huán)，放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心肺動(dòng)脈壓。(2)預(yù)防：①避免頭低臀高體位：②手術(shù)前排空注水管內(nèi)氣體：③進(jìn)行宮頸預(yù)處理，避免粗暴擴(kuò)宮致宮頸裂傷：回加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)與急救處理。

5.感染：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，生殖道感染急性期禁忌手術(shù)：術(shù)后酌情使用抗生素預(yù)防感染。

6.治療失敗與復(fù)發(fā)：治療失敗或癥狀復(fù)發(fā)可酌情選擇后續(xù)治療，包括二次宮腔鏡手術(shù)、藥物或子宮切除手術(shù)。特別強(qiáng)調(diào)宮腔鏡手術(shù)為治療子宮疾病的保守性手術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分履行知情同意義務(wù)，切忌違反患者意愿強(qiáng)制施術(shù)。

十四、宮腔鏡手術(shù)分級(jí)(一)一級(jí)手術(shù) 1.宮腔鏡檢查術(shù) 2.宮腔鏡定位活檢(二)二級(jí)手術(shù)

1.0型黏膜下肌瘤、直徑<75px的1型黏膜下肌瘤切除術(shù) 2.子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù) 3.宮頸管贅生物切除術(shù) 4.宮內(nèi)游離異物取出術(shù)

（三）三級(jí)手術(shù)

l.宮腔中度粘連切除及修復(fù)術(shù)

2.I型黏膜下肌瘤（直徑≥75px但<125px)切除術(shù) 3.殘留妊娠物切除術(shù)

4.宮內(nèi)異物切除或取出術(shù) 5.選擇性輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)

（四）四級(jí)手術(shù)

1.重度宮腔粘連分離術(shù)

2.Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤切除術(shù) 3.直徑≥125px的1型黏膜下肌瘤切除術(shù) 4.多發(fā)性黏膜下肌瘤切除術(shù) 5.先天性生殖道畸形矯治術(shù)

6.特殊部位（宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位）妊娠物切除術(shù) 7.宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、嵌頓、迷失或復(fù)雜宮內(nèi)異物取出或切除術(shù) 8.子宮內(nèi)膜切除術(shù)

9.剖宮產(chǎn)切口憩室修復(fù)術(shù)