第一篇：進一步完善××縣醫(yī)療保險制度的思考

進一步完善××縣醫(yī)療保險制度的思

考

進一步完善××縣醫(yī)療保險制度的思考2007-02-06 12:27:26

一、我縣醫(yī)療保險改革及現(xiàn)狀

我縣醫(yī)療保險制度改革前，實行的職工醫(yī)療保險制度，是在年代建立起來的，包括機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度。多年來，這種公費、勞保醫(yī)療制度，在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定多方面發(fā)揮過積極的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確定和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露，難以為繼，改革勢在必行。

我縣于某年開始醫(yī)療保險改革。通過對全縣多個行政事業(yè)單位、多家全民

企業(yè)、多名職工近年的醫(yī)療費用支出情況的摸底調查、分析研究的基礎上，經(jīng)廣泛征求意見，多次討論修改，最后形成《××縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《××縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施細則》，并于某年月日開始實施。該辦法實施一年多以來，運轉基本正常，成效較為明顯。截止某年月，醫(yī)療保險基金帳面結存萬元。某年月至月，征繳全縣醫(yī)療保險基金萬元，共支付萬元，帳面結存萬元。實現(xiàn)了“以收定支，略有節(jié)余”的目標。全縣參加醫(yī)療保險個單位，其中，事業(yè)單位家，全民企業(yè)家，參保職工人數(shù)共人。某年收費標準為每人每月元，其中集體支付元，個人支付元。

二、我縣醫(yī)療保險存在的問題

盡管前期做了大量的工作，但在實施過程中仍存在一些問題，主要有：

一醫(yī)療保險的覆蓋面窄、擴面難

一是一些單位對醫(yī)療保險的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認為這只是加重負擔。經(jīng)濟效益好的單

位抱著觀望的態(tài)度，經(jīng)濟效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經(jīng)濟水平較低。醫(yī)療保險現(xiàn)行的繳費標準對很多單位來講，是一項不輕的負擔，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫(yī)療保險金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國有企業(yè)職工是醫(yī)療保險的重要參保對象。大多數(shù)已經(jīng)改制的國有企業(yè)由經(jīng)濟狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止某年月已參保的改制企業(yè)人員僅多人，而未改制的國有企業(yè)因人事復雜，加上資金同樣缺乏來源，大多暫時不能參保。三是企業(yè)養(yǎng)老保險參保率過低，影響了醫(yī)療保險覆蓋面的進一步擴大。由于我縣醫(yī)療保險是要求在全員參加養(yǎng)老保險的基礎上全員參加醫(yī)療保險。目前私營、股份制企業(yè)大多數(shù)養(yǎng)老保險參保率都沒有超過，而有的勞動密集型企業(yè)甚至達不到，而醫(yī)療保險下一步擴保的對象，主要是私營、股份制企業(yè)，養(yǎng)老保險參保率低，影響了醫(yī)保擴面工作的推進。

二政策不夠完善

雖然經(jīng)過一年多時間認真的準備，我縣的醫(yī)療保險基本辦法和相關配套政策已基本齊全，但是，由于醫(yī)療保險涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來套，現(xiàn)行政策難免會出現(xiàn)一些“真空地帶”。如：原享受公費醫(yī)療的行政機關人員萬人，如何向基本醫(yī)療保險過渡，企業(yè)里的傷殘軍人、老紅軍現(xiàn)共有多人，這些特殊人群該如何享受醫(yī)療保險，如何繳納醫(yī)療保險金，到目前還沒有實際可行的處理辦法。又如，個人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到?？顚Ｓ茫a充醫(yī)療保險又該如何建立，是與商業(yè)保險掛鉤，還是借鑒其他地區(qū)的各種較好的辦法建立多層次醫(yī)療保險體系等等都有待于完善。

三患者自付比例高增加了醫(yī)、保、患三方之間的矛盾

醫(yī)療保險制度中參保對象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫(yī)療費用中個人自負的比例最高可達到百

分之八十，增加了參保對象對醫(yī)療保險的不理解和不滿意。而現(xiàn)行制度中，因政府財力不足，對醫(yī)院投入不足，造成醫(yī)院主要依靠藥品收入來保證醫(yī)院正常運轉。重復用藥、用好藥、收費不合理的現(xiàn)象大量存在。在醫(yī)療費用結算中，藥品費用占總醫(yī)療費用的百分之七十以上，而藥品費用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費用高，患者負擔加重。

四信息系統(tǒng)建立不完善

由于醫(yī)療保險的基礎檔案依賴于養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)庫，具有滯后性，如果養(yǎng)老保險的數(shù)據(jù)不能及時、順利的更改，那么醫(yī)療保險的順利開展和完善也無從談起。至某年月份，共有多家單位因為臺帳有誤而欠繳、中斷、未能及時更改，導致醫(yī)療保險的報銷、支付受到阻礙。同時，信息系統(tǒng)因財力、人力不足無法配備完整。目前我縣醫(yī)療保險結算方式采取的是，以按服務項目付費的結算方法手工結算的工作量大，效率也低，每

天接待報銷人員僅多人，更主要的是這種結算方式對醫(yī)療費用的支出比較難以控制，與定點醫(yī)療機構又不能實行實時結算，從而使醫(yī)療保險工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會保障部門目前負責信息建立與管理協(xié)調的僅有一人。管理人員過少，制約了醫(yī)療保險工作進一步深化。

五法制不健全，醫(yī)療保險強制性不強

《勞動法》的頒布是醫(yī)療保險制度進程邁進了一大步，有力的促進了醫(yī)療保險體系的建設，但是醫(yī)療保險的專業(yè)性法規(guī)較少，對那些只注重生產(chǎn)，不重視職工福利待遇的企業(yè)的約束力不強。

三、存在上述問題的主要原因

一宣傳力度不夠。醫(yī)療保險改革劇烈撞擊著人們對醫(yī)療制度的舊觀念。由于舊觀念的轉變需要一個較長的過程，加上醫(yī)療保險政策的復雜性，讓人們難

以認識和理解醫(yī)療保險到底是個什么新事物。雖然在醫(yī)療保險開始實施前也做過大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現(xiàn)在很多參保人員在發(fā)生醫(yī)療費用時，還不知道自己已經(jīng)參加醫(yī)療保險；很多單位受經(jīng)濟利益驅動，不向職工傳達醫(yī)保政策規(guī)定，造成很多職工根本不知道自己該享有這樣的福利待遇。

二有關部門之間思想認識不夠統(tǒng)一。如醫(yī)療保險主管部門主張將溫州市區(qū)或者是省級醫(yī)院作為定點醫(yī)院，一是可以減少患者的自負金額，因為根據(jù)現(xiàn)行政策規(guī)定，外地就醫(yī)個人需負擔總費用的百分之十；二是為了增強競爭，提高我縣醫(yī)院管理服務水平。而其他有關部門卻對此做法不以為然，理由是要保護地方經(jīng)濟，不讓患者外流。而我縣能夠定點的醫(yī)院很少，加上不能向縣外擴展定點醫(yī)療機構，醫(yī)院和醫(yī)院之間缺乏有效的競爭，因此難以提高服務質量。思想認識不統(tǒng)一，容易產(chǎn)生工作不夠協(xié)調，很大程度上阻礙了醫(yī)療保險健康有

序的開展。

三對醫(yī)院缺乏有效監(jiān)督。一方面，目前我縣參加醫(yī)療保險的人數(shù)太少，到某年月份，只有人參加醫(yī)療保險，在經(jīng)濟效益上不能引起定點醫(yī)院對做好醫(yī)療保險服務這項工作引起的足夠認識。另一方面，有關部門對個別定點醫(yī)院開大方、不合理收費、重復檢查等違規(guī)行為缺乏有效的約整機制，不能及時做出處理。

四公費醫(yī)療保障體制的存在，制約了醫(yī)保體制的正常運行?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，決定了患者負有一定自付比例的報銷方式，無法與原來實報實銷的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療相比。而原有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療至今仍在運行，使醫(yī)療保險的參保對象在思想上傾向于公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，排斥醫(yī)療保險，這是醫(yī)療保險擴面難的重要原因之一。

四、解決上述問題的對策

一積極采取措施，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。擴面工作是整個醫(yī)療保險工作的

首要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險的實質意義及社會保險的“大數(shù)法則”，決定醫(yī)療保險只有“廣覆蓋”才能真正體現(xiàn)公益性、福利性。根據(jù)我縣各單位經(jīng)濟狀況不平衡的現(xiàn)狀，擴面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否則，將會適得其反。要對已經(jīng)參加養(yǎng)老保險的單位，進行詳細的調查，分部門、分系統(tǒng)，抓住重點、分轄區(qū)的列選一批有條件的單位參加醫(yī)療保險。對有條件但參保積極性不高的單位，做好動員工作，利用法律的、行政的、經(jīng)濟的手段強制參保。目前要暫時放棄一些確實沒有參保能力的單位，今后逐步分批參保。其次，應該充分利用各個勞動和社會保險管理所熟悉各轄區(qū)內單位底細的優(yōu)勢，明職責、下任務，組織業(yè)務人員主動上門去擴保，對一些重點、典型的單位做到及時送通知，及時辦理，催促其參保。

二強化領導與宣傳工作，提高對醫(yī)療保險的認識。醫(yī)療保險的改革不僅是一個經(jīng)濟問題，而且是一個重要的社會

問題和政治問題。加強領導是這項工作得以順利開展的重要保證。首先，各級領導要親自抓，把這項工作放到重要議事日程上來，周密部署，精心組織各方面力量，盡可能在財力、物力、人力上給予保證，為醫(yī)療保險的健康推行創(chuàng)造有利的條件。宣傳是擴大覆蓋面的重要手段。醫(yī)療保險政策非常復雜，就是專職的醫(yī)療保險工作人員要把相關政策掌握透徹也非易事，更別說參保對象了。因此，應該通過報刊、電視、網(wǎng)絡等有效載體，積極采取各種方式進行宣傳，把宣傳工作做到細致深入，增強參保對象對醫(yī)療保險的認識和理解。要成立一支高素質、精業(yè)務的宣傳隊伍，到單位去，到企業(yè)廠礦去，到職工中去，通過面對面的宣傳，向基層單位、職工講解醫(yī)療保險政策。要讓參保單位和個人都清楚征繳的政策，讓他們認識到參加醫(yī)療保險不僅是法定義務，也是法定的權利，讓他們知道為什么要定這樣的繳費標準；要讓參保對象知道就醫(yī)報銷方面 的政策，特別是“封頂線”、“自負比例”等涉及到個人需要掏一部分錢的政策上要講清楚，還要讓參保對象對就醫(yī)需辦理的手續(xù)了解清楚，如住院、轉院的手續(xù)，特殊檢查、特殊藥品使用的手續(xù)等等。

三徹底打破舊的醫(yī)療保障體系，推進公費醫(yī)療制度向基本保險制度的平穩(wěn)過渡。我縣現(xiàn)享受公費醫(yī)療的對象有萬人，都是行政機關公務人員，可以考慮取消公費醫(yī)療。在實行基本醫(yī)療保險制度的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。

四完善政策體系，為參保單位提供更好的服務。隨著醫(yī)保實施的不斷深化，建立多層次的醫(yī)療體系越來越緊迫，當務之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社會、醫(yī)療經(jīng)辦機構等多方籌集救助基金，為他們提供最基本的醫(yī)療保障，使弱勢群體也看得起病，防止因病致貧、引發(fā)社會不安定因素。自負比例的高低直影響接著參保積極性，而現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策不允許隨意降低自負

比例，那么建立其他補充政策就顯得尤為重要?？梢越梃b其他地方好的經(jīng)驗，例如柳州市的醫(yī)療保險就是同本地的商業(yè)保險掛鉤，患者所報銷后的總金額可以到商業(yè)保險公司按照百分之五十報銷，減輕了患者的負擔，又如建立的“大額醫(yī)療補助保險”“重病醫(yī)療保險”每人每年只需繳納保費元，職工一旦進入了這兩個保險支付范圍后，最高支付限額可以達到萬，這也大減輕了患重病職工的醫(yī)療需要，特別是困難職工。這些辦法不僅可以提高參保極性，更主要的是能夠分流基本醫(yī)療的風險。

五建立健全信息系統(tǒng)，提高工作效率和質量。醫(yī)療保險是一個涉及多部門、多學科、多層次、多目標的復雜系統(tǒng)。其運行需要輸入及產(chǎn)生大量信息，信息的流通及交換量非常巨大。因此，只有建立健全的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)才能使醫(yī)療保險業(yè)務活動正常運行，實現(xiàn)科學管理。針對我縣的現(xiàn)狀，目前最需要得到財政的支持，得到醫(yī)院的配合，拿出資

金引進設備和技術，建立起一套預測、征繳、支付、監(jiān)督和管理較為完善的信息系統(tǒng)。如果建立起實時結算系統(tǒng)，不僅可以緩解目前醫(yī)療保險經(jīng)辦人員力量緊缺的現(xiàn)狀，還可以大大簡化患者的審批手續(xù)，再不用看一次病需要跑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構三四趟，既提高了工作效率，也方便了群眾。

六加強對醫(yī)療機構的有效監(jiān)督。醫(yī)療機構的服務是醫(yī)療保險過程中涉及到醫(yī)療保險各方利益最直接、最敏感的環(huán)節(jié)。因此，加強對醫(yī)療機構的管理，是降低醫(yī)療費用快速增長、減少浪費、提高服務質量的有效手段。如果信息系統(tǒng)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，建立起實時監(jiān)督系統(tǒng)，保險機構就可以對醫(yī)院用藥、檢查等各項服務清楚到每個各項服務，清楚到每個病人每天在醫(yī)院的任何費用。小到用了多少消毒棉球，大到做了幾次特殊檢查。這樣的監(jiān)督，可以讓保險機構隨時對醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象做出快速的反應，也就不會僅僅停留在簡單的事后管理上。在目前

不能實現(xiàn)現(xiàn)時監(jiān)督的情況下，要制定出嚴謹?shù)目己宿k法和措施，加強對定點醫(yī)院的管理，從“嚴把支付關”入手，定期或不定期的核查。例如給每個醫(yī)院打分，年終得分最低的，做登報點名，加強醫(yī)院同醫(yī)院之間的競爭。對違規(guī)的醫(yī)院做通報處理，并取消其定點資格。促進醫(yī)院重視醫(yī)療保險工作，加強內部管理，提高服務質量。

第二篇：進一步完善縣醫(yī)療保險制度的思考

一、我縣醫(yī)療保險改革及現(xiàn)狀xiexiebang.com版權所有，全國公務員共同的天地!

我縣醫(yī)療保險制度改革前，實行的職工醫(yī)療保險制度，是在年代建立起來的，包括機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度。多年來，這種公費、勞保醫(yī)療制度，在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定多方面發(fā)揮過積極的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確定和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露，難以為繼，改革勢在必行。

我縣于某年開始醫(yī)療保險改革。通過對全縣多個行政事業(yè)單位、多家全民企業(yè)、多名職工近年的醫(yī)療費用支出情況的摸底調查、分析研究的基礎上，經(jīng)廣泛征求意見，多次討論修改，最后形成《××縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《××縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施細則》，并于某年月日開始實施。該辦法實施一年多以來，運轉基本正常，成效較為明顯。截止某年月，醫(yī)療保險基金帳面結存萬元。某年月至月，征繳全縣醫(yī)療保險基金萬元，共支付萬元，帳面結存萬元。實現(xiàn)了“以收定支，略有節(jié)余”的目標。全縣參加醫(yī)療保險個單位，其中，事業(yè)單位家，全民企業(yè)家，參保職工人數(shù)共人。某年收費標準為每人每月元，其中集體支付元，個人支付元。

二、我縣醫(yī)療保險存在的問題

盡管前期做了大量的工作，但在實施過程中仍存在一些問題，主要有：

一醫(yī)療保險的覆蓋面窄、擴面難

一是一些單位對醫(yī)療保險的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認為這只是加重負擔。經(jīng)濟效益好的單位抱著觀望的態(tài)度，經(jīng)濟效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經(jīng)濟水平較低。醫(yī)療保險現(xiàn)行的繳費標準對很多單位來講，是一項不輕的負擔，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫(yī)療保險金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國有企業(yè)職工是醫(yī)療保險的重要參保對象。大多數(shù)已經(jīng)改制的國有企業(yè)由經(jīng)濟狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止某年月已參保的改制企業(yè)人員僅多人，而未改制的國有企業(yè)因人事復雜，加上資金同樣缺乏來源，大多暫時不能參保。三是企業(yè)養(yǎng)老保險參保率過低，影響了醫(yī)療保險覆蓋面的進一步擴大。由于我縣醫(yī)療保險是要求在全員參加養(yǎng)老保險的基礎上全員參加醫(yī)療保險。目前私營、股份制企業(yè)大多數(shù)養(yǎng)老保險參保率都沒有超過，而有的勞動密集型企業(yè)甚至達不到，而醫(yī)療保險下一步擴保的對象，主要是私營、股份制企業(yè)，養(yǎng)老保險參保率低，影響了醫(yī)保擴面工作的推進。

二政策不夠完善

雖然經(jīng)過一年多時間認真的準備，我縣的醫(yī)療保險基本辦法和相關配套政策已基本齊全，但是，由于醫(yī)療保險涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來套，現(xiàn)行政策難免會出現(xiàn)一些“真空地帶”。如：原享受公費醫(yī)療的行政機關人員萬人，如何向基本醫(yī)療保險過渡，企業(yè)里的傷殘軍人、老紅軍現(xiàn)共有多人，這些特殊人群該如何享受醫(yī)療保險，如何繳納醫(yī)療保險金，到目前還沒有實際可行的處理辦法。又如，個人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到?？顚Ｓ?，補充醫(yī)療保險又該如何建立，是與商業(yè)保險掛鉤，還是借鑒其他地區(qū)的各種較好的辦法建立多層次醫(yī)療保險體系等等都有待于完善。

三患者自付比例高增加了醫(yī)、保、患三方之間的矛盾

醫(yī)療保險制度中參保對象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫(yī)療費用中個人自負的比例最高可達到百分之八十，增加了參保對象對醫(yī)療保險的不理解和不滿意。而現(xiàn)行制度中，因政府財力不足，對醫(yī)院投入不足，造成醫(yī)院主要依靠藥品收入來保證醫(yī)院正常運轉。重復用藥、用好藥、收費不合理的現(xiàn)象大量存在。在醫(yī)療費用結算中，藥品費用占總醫(yī)療費用的百分之七十以上，而藥品費用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費用高，患者負擔加重。

四信息系統(tǒng)建立不完善

由于醫(yī)療保險的基礎檔案依賴于養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)庫，具有滯后性，如果養(yǎng)老保險的數(shù)據(jù)不能及時、順利的更改，那么醫(yī)療保險的順利開展和完善也無從談起。至某年月份，共有多家單位因為臺帳有誤而欠繳、中斷、未能及時更改，導致醫(yī)療保險的報銷、支付受到阻礙。同時，信息系統(tǒng)因財力、人力不足無法配備完整。目前我縣醫(yī)療保險結算方式采取的是，以按服務項目付費的結算方法手工結算的工作量大，效率也低，每天接待報銷人員僅多人，更主要的是這種結算方式對醫(yī)療費用的支出比較難以控制，與定點醫(yī)療機構又不能實行實時結算，從而使醫(yī)療保險工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會保障部門目前負責信息建立與管理協(xié)調的僅有一人。管理人員過少，制約了醫(yī)療保險工作進一步深化。

五法制不健全，醫(yī)療保險強制性不強

《勞動法》的頒布是醫(yī)療保險制度進程邁進了一大步，有力的促進了醫(yī)療保險體系的建設，但是醫(yī)療保險的專業(yè)性法規(guī)較少，對那些只注重生產(chǎn)，不重視職工福利待遇的企業(yè)的約束力不強。

三、存在上述問題的主要原因

一宣傳力度不夠。醫(yī)療保險改革劇烈撞擊著人們對醫(yī)療制度的舊觀念。由于舊觀念的轉變需要一個較長的過程，加上醫(yī)療保險政策的復雜性，讓人們難以認識和理解醫(yī)療保險到底是個什么新事物。雖然在醫(yī)療保險開始實施前也做過大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現(xiàn)在很多參保人員在發(fā)生醫(yī)療費用時，還不知道自己已經(jīng)參加醫(yī)療保險；很多單位受經(jīng)濟

減少浪費、提高服務質量的有效手段。如果信息系統(tǒng)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，建立起實時監(jiān)督系統(tǒng)，保險機構就可以對醫(yī)院用藥、檢查等各項服務清楚到每個各項服務，清楚到每個病人每天在醫(yī)院的任何費用。小到用了多少消毒棉球，大到做了幾次特殊檢查。這樣的監(jiān)督，可以讓保險機構隨時對醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象做出快速的反應，也就不會僅僅停留在簡單的事后管理上。在目前不能實現(xiàn)現(xiàn)時監(jiān)督的情況下，要制定出嚴謹?shù)目己宿k法和措施，加強對定點醫(yī)院的管理，從“嚴把支付關”入手，定期或不定期的核查。例如給每個醫(yī)院打分，年終得分最低的，做登報點名，加強醫(yī)院同醫(yī)院之間的競爭。對違規(guī)的醫(yī)院做通報處理，并取消其定點資格。促進醫(yī)院重視醫(yī)療保險工作，加強內部管理，提高服務質量。

第三篇：進一步完善縣醫(yī)療保險制度的思考

一、我縣醫(yī)療保險改革及現(xiàn)狀xiexiebang.com版權所有，全國公務員共同的天地!

我縣醫(yī)療保險制度改革前，實行的職工醫(yī)療保險制度，是在年代建立起來的，包括機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度。多年來，這種公費、勞保醫(yī)療制度，在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定多方面發(fā)揮過積極的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟

體制的確定和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露，難以為繼，改革勢在必行。我縣于某年開始醫(yī)療保險改革。通過對全縣多個行政事業(yè)單位、多家全民企業(yè)、多名職工近年的醫(yī)療費用支出情況的摸底調查、分析研究的基礎上，經(jīng)廣泛征求意見，多次討論修改，最后形成《××縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《××縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施細則》，并于某年月日開始實施。該辦法實施一年多以來，運轉基本正常，成效較為明顯。截止某年月，醫(yī)療保險基金帳面結存萬元。某年月至月，征繳全縣醫(yī)療保險基金萬元，共支付萬元，帳面結存萬元。實現(xiàn)了“以收定支，略有節(jié)余”的目標。全縣參加醫(yī)療保險個單位，其中，事業(yè)單位家，全民企業(yè)家，參保職工人數(shù)共人。某年收費標準為每人每月元，其中集體支付元，個人支付元。

二、我縣醫(yī)療保險存在的問題

盡管前期做了大量的工作，但在實施過程中仍存在一些問題，主要有：

一醫(yī)療保險的覆蓋面窄、擴面難

一是一些單位對醫(yī)療保險的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認為這只是加重負擔。經(jīng)濟效益好的單位抱著觀望的態(tài)度，經(jīng)濟效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經(jīng)濟水平較低。醫(yī)療保險現(xiàn)行的繳費標準對很多單位來講，是一項不輕的負擔，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫(yī)療保險金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國有企業(yè)職工是醫(yī)療保險的重要參保對象。大多數(shù)已經(jīng)改制的國有企業(yè)由經(jīng)濟狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止某年月已參保的改制企業(yè)人員僅多人，而未改制的國有企業(yè)因人事復雜，加上資金同樣缺乏來源，大多暫時不能參保。三是企業(yè)養(yǎng)老保險參保率過低，影響了醫(yī)療保險覆蓋面的進一步擴大。由于我縣醫(yī)療保險是要求在全員參加養(yǎng)老保險的基礎上全員參加醫(yī)療保險。目前私營、股份制企業(yè)大多數(shù)養(yǎng)老保險參保率都沒有超過，而有的勞動密集型企業(yè)甚至達不到，而醫(yī)療保險下一步擴保的對象，主要是私營、股份制企業(yè)，養(yǎng)老保險參保率低，影響了醫(yī)保擴面工作的推進。

二政策不夠完善

雖然經(jīng)過一年多時間認真的準備，我縣的醫(yī)療保險基本辦法和相關配套政策已基本齊全，但是，由于醫(yī)療保險涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來套，現(xiàn)行政策難免會出現(xiàn)一些“真空地帶”。如：原享受公費醫(yī)療的行政機關人員萬人，如何向基本醫(yī)療保險過渡，企業(yè)里的傷殘軍人、老紅軍現(xiàn)共有多人，這些特殊人群該如何享受醫(yī)療保險，如何繳納醫(yī)療保險金，到目前還沒有實際可行的處理辦法。又如，個人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到專款專用，補充醫(yī)療保險又該如何建立，是與商業(yè)保險掛鉤，還是借鑒其他地區(qū)的各種較好的辦法建立多層次醫(yī)療保險體系等等都有待于完善。

三患者自付比例高增加了醫(yī)、保、患三方之間的矛盾

醫(yī)療保險制度中參保對象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫(yī)療費用中個人自負的比例最高可達到百分之八十，增加了參保對象對醫(yī)療保險的不理解和不滿意。而現(xiàn)行制度中，因政府財力不足，對醫(yī)院投入不足，造成醫(yī)院主要依靠藥品收入來保證醫(yī)院正常運轉。重復用藥、用好藥、收費不合理的現(xiàn)象大量存在。在醫(yī)療費用結算中，藥品費用占總醫(yī)療費用的百分之七十以上，而藥品費用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費用高，患者負擔加重。

四信息系統(tǒng)建立不完善

由于醫(yī)療保險的基礎檔案依賴于養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)庫，具有滯后性，如果養(yǎng)老保險的數(shù)據(jù)不能及時、順利的更改，那么醫(yī)療保險的順利開展和完善也無從談起。至某年月份，共有多家單位因為臺帳有誤而欠繳、中斷、未能及時更改，導致醫(yī)療保險的報銷、支付受到阻礙。同時，信息系統(tǒng)因財力、人力不足無法配備完整。目前我縣醫(yī)療保險結算方式采取的是，以按服務項目付費的結算方法手工結算的工作量大，效率也低，每天接待報銷人員僅多人，更主要的是這種結算方式對醫(yī)療費用的支出比較難以控制，與定點醫(yī)療機構又不能實行實時結算，從而使醫(yī)療保險工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會保障部門目前負責信息建立與管理協(xié)調的僅有一人。管理人員過少，制約了醫(yī)療保險工作進一步深化。

五法制不健全，醫(yī)療保險強制性不強

《勞動法》的頒布是醫(yī)療保險制度進程邁進了一大步，有力的促進了醫(yī)療保險體系的建設，但是醫(yī)療保險的專業(yè)性法規(guī)較少，對那些只注重生產(chǎn)，不重視職工福利待遇的企業(yè)的約束力不強

第四篇：進一步完善××縣醫(yī)療保險制度的思考

進一步完善××縣醫(yī)療保險制度的思考

一、我縣醫(yī)療保險改革及現(xiàn)狀

我縣醫(yī)療保險制度改革前，實行的職工醫(yī)療保險制度，是在50年代建立起來的，包括機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度。40多年來，這種公費、勞保醫(yī)療制度，在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定多方面發(fā)揮過積極的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)

濟體制的確定和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露，難以為繼，改革勢在必行。

我縣于2000年開始醫(yī)療保險改革。通過對全縣150多個行政事業(yè)單位、100多家全民企業(yè)、5000多名職工近2年的醫(yī)療費用支出情況的摸底調查、分析研究的基礎上，經(jīng)廣泛征求意見，多次討論修改，最后形成《××縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《××縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施細則》，并于2002年1月1日開始實施。該辦法實施一年多以來，運轉基本正常，成效較為明顯。截止2002年12月，醫(yī)療保險基金帳面結存211萬元。2003年1月至11月，征繳全縣醫(yī)療保險基金1583萬元，共支付384萬元，帳面結存1199萬元。實現(xiàn)了“以收定支，略有節(jié)余”的目標。全縣參加醫(yī)療保險171個單位，其中，事業(yè)單位165家，全民企業(yè)5家，參保職工人數(shù)共6125人。2003年收費標準為每人每月80元，其中集體支付75元，個人支付5元。

二、我縣醫(yī)療保險存在的問題

盡管前期做了大量的工作，但在實施過程中仍存在一些問題，主要有：

(一)醫(yī)療保險的覆蓋面窄、擴面難

一是一些單位對醫(yī)療保險的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認為這只是加重負擔。經(jīng)濟效益好的單位抱著觀望的態(tài)度，經(jīng)濟效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經(jīng)濟水平較低。醫(yī)療保險現(xiàn)行的繳費標準對很多單位來講，是一項不輕的負擔，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫(yī)療保險金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國有企業(yè)職工是醫(yī)療保險的重要參保對象。大多數(shù)已經(jīng)改制的國有企業(yè)由經(jīng)濟狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止2003年12月已參保的改制企業(yè)人員僅200多人，而未改制的國有企業(yè)因人事復雜，加上資金同樣缺乏來源，大多暫時不能參保。三是企業(yè)養(yǎng)老保險參保率過低，影響了醫(yī)療保險覆蓋面的進一步擴大。由于我縣醫(yī)療保險是要求在全員參加養(yǎng)老保險的基礎上全員參加醫(yī)療保險。目前私營、股份制企業(yè)大多數(shù)養(yǎng)老保險參保率都沒有超過30，而有的勞動密集型企業(yè)甚至達不到10，而醫(yī)療保險下一步擴保的對象，主要是私營、股份制企業(yè)，養(yǎng)老保險參保率低，影響了醫(yī)保擴面工作的推進。

(二)政策不夠完善

雖然經(jīng)過一年多時間認真的準備，我縣的醫(yī)療保險基本辦法和相關配套政策已基本齊全，但是，由于醫(yī)療保險涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來套，現(xiàn)行政策難免會出現(xiàn)一些“真空地帶”。如：原享受公費醫(yī)療的行政機關人員2.4萬人，如何向基本醫(yī)療保險過渡，企業(yè)里的傷殘軍人、老紅軍現(xiàn)共有100多人，這些特殊人群該如何享受醫(yī)療保險，如何繳納醫(yī)療保險金，到目前還沒有實際可行的處理辦法。又如，個人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到專款專用，補充醫(yī)療保險又該如何建立，是與商業(yè)保險掛鉤，還是借鑒其他地區(qū)的各種較好的辦法建立多層次醫(yī)療保險體系等等都有待于完善。

(三)患者自付比例高增加了醫(yī)、保、患三方之間的矛盾

醫(yī)療保險制度中參保對象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫(yī)療費用中個人自負的比例最高可達到百分之八十，增加了參保對象對醫(yī)療保險的不理解和不滿意。而現(xiàn)行制度中，因政府財力不足，對醫(yī)院投入不足，造成醫(yī)院主要依靠藥品收入來保證醫(yī)院正常運轉。重復用藥、用好藥、收費不合理的現(xiàn)象大量存在。在醫(yī)療費用結算中，藥品費用占總醫(yī)療費用的百分之七十以上，而藥品費用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費用高，患者負擔加重。

(四)信息系統(tǒng)建立不完善

由于醫(yī)療保險的基礎檔案依賴于養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)庫，具有滯后性，如果養(yǎng)老保險的數(shù)據(jù)不能及時、順利的更改，那么醫(yī)療保險的順利開展和完善也無從談起。至2003年6月份，共有20多家單位因為臺帳有誤而欠繳、中斷、未能及時更改，導致醫(yī)療保險的報銷、支付受到阻礙。同時，信息系統(tǒng)因財力、人力不足無法配備完整。目前我縣醫(yī)療保險結算方式采取的是，以按服務項目付費的結算方法手工結算的工作量大，效率也低，每天接待報銷人員僅10多人，更主要的是這種結算方式對醫(yī)療費用的支出比較難以控制，與定點醫(yī)療機構又不能實行實時結算，從而使醫(yī)療保險工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會保障部門目前負責信息建立與管理協(xié)調的僅有一人。管理人員過少，制約了醫(yī)療保險工作進一步深化。

(五)法制不健全，醫(yī)療保險強制性不強

《勞動法》的頒布是醫(yī)療保險制度進程邁進了一大步，有力的促進了醫(yī)療保險體系的建設，但是醫(yī)療保險的專業(yè)性法規(guī)較少，對那些只注重生產(chǎn)，不重視職工福利待遇的企業(yè)的約束力不強。

三、存在上述問題的主要原因

(一)宣傳力度不夠。醫(yī)療保險改革劇烈撞擊著人們對醫(yī)療制度的舊觀念。由于舊

觀念的轉變需要一個較長的過程，加上醫(yī)療保險政策的復雜性，讓人們難以認識和理解醫(yī)療保險到底是個什么新事物。雖然在醫(yī)療保險開始實施前也做過大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現(xiàn)在很多參保人員在發(fā)生醫(yī)療費用時，還不知道自己已經(jīng)參加醫(yī)療保險；很多單位受經(jīng)濟利益驅動，不向職工傳達醫(yī)保政策規(guī)定，造成很多職工根本不知道自己該享有這樣的福利待遇。

(二)有關部門之間思想認識不夠統(tǒng)一。如醫(yī)療保險主管部門主張將溫州市區(qū)或者是省級醫(yī)院作為定點醫(yī)院，一是可以減少患者的自負金額，因為根據(jù)現(xiàn)行政策規(guī)定，外地就醫(yī)個人需負擔總費用的百分之十；二是為了增強競爭，提高我縣醫(yī)院管理服務水平。而其他有關部門卻對此做法不以為然，理由是要保護地方經(jīng)濟，不讓患者外流。而我縣能夠定點的醫(yī)院很少，加上不能向縣外擴展定點醫(yī)療機構，醫(yī)院和醫(yī)院之間缺乏有效的競爭，因此難以提高服務質量。思想認識不統(tǒng)一，容易產(chǎn)生工作不夠協(xié)調，很大程度上阻礙了醫(yī)療保險健康有序的開展。

(三)對醫(yī)院缺乏有效監(jiān)督。一方面，目前我縣參加醫(yī)療保險的人數(shù)太少，到2003年12月份，只有6125人參加醫(yī)療保險，在經(jīng)濟效益上不能引起定點醫(yī)院對做好醫(yī)療保險服務這項工作引起的足夠認識。另一方面，有關部門對個別定點醫(yī)院開大方、不合理收費、重復檢查等違規(guī)行為缺乏有效的約整機制，不能及時做出處理。

(四)公費醫(yī)療保障體制的存在，制約了醫(yī)保體制的正常運行?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，決定了患者負有一定自付比例的報銷方式，無法與原來實報實銷的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療相比。而原有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療至今仍在運行，使醫(yī)療保險的參保對象在思想上傾向于公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，排斥醫(yī)療保險，這是醫(yī)療保險擴面難的重要原因之一。

四、解決上述問題的對策

(一)積極采取措施，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。擴面工作是整個醫(yī)療保險工作的首要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險的實質意義及社會保險的“大數(shù)法則”，決定醫(yī)療保險只有“廣覆蓋”才能真正體現(xiàn)公益性、福利性。根據(jù)我縣各單位經(jīng)濟狀況不平衡的現(xiàn)狀，擴面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否則，將會適得其反。要對已經(jīng)參加養(yǎng)老保險的單位，進行詳細的調查，分部門、分系統(tǒng)，抓住重點、分轄區(qū)的列選一批有條件的單位參加醫(yī)療保險。對有條件但參保積極性不高的單位，做好動員工作，利用法律的、行政的、經(jīng)濟的手段強制參保。目前要暫時放棄一些確實沒有參保能力的單位，今后逐步分批參保。其次，應該充分利用各個勞動和社會保險管理所熟悉各轄區(qū)內單位底細的優(yōu)勢，明職責、下任務，組織業(yè)務人員主動上門去擴保，對一些重點、典型的單位做到及時送通知，及時辦理，催促其參保。

(二)強化領導與宣傳工作，提高對醫(yī)療保險的認識。醫(yī)療保險的改革不僅是一個經(jīng)濟問題，而且是一個重要的社會問題和政治問題。加強領導是這項工作得以順利開展的重要保證。首先，各級領導要親自抓，把這項工作放到重要議事日程上來，周密部署，精心組織各方面力量，盡可能在財力、物力、人力上給予保證，為醫(yī)療保險的健康推行創(chuàng)造有利的條件。宣傳是擴大覆蓋面的重要手段。醫(yī)療保險政策非常復雜，就是專職的醫(yī)療保險工作人員要把相關政策掌握透徹也非易事，更別說參保對象了。因此，應該通過報刊、電視、網(wǎng)絡等有效載體，積極采取各種方式進行宣傳，把宣傳工作做到細致深入，增強參保對象對醫(yī)療保險的認識和理解。要成立一支高素質、精業(yè)務的宣傳隊伍，到單位去，到企業(yè)廠礦去，到職工中去，通過面對面的宣傳，向基層單位、職工講解醫(yī)療保險政策。要讓參保單位和個人都清楚征繳的政策，讓他們認識到參加醫(yī)療保險不僅是法定義務，也是法定的權利，讓他們知道為什么要定這樣的繳費標準；要讓參保對象知道就醫(yī)報銷方面的政策，特別是“封頂線”、“自負比例”等涉及到個人需要掏一部分錢的政策上要講清楚，還要讓參保對象對就醫(yī)需辦理的手續(xù)了解清楚，如住院、轉院的手續(xù)，特殊檢查、特殊藥品使用的手續(xù)等等。

(三)徹底打破舊的醫(yī)療保障體系，推進公費醫(yī)療制度向基本保險制度的平穩(wěn)過渡。我縣現(xiàn)享受公費醫(yī)療的對象有2.4萬人，都是行政機關公務人員，可以考慮取消公費醫(yī)療。在實行基本醫(yī)療保險制度的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。

(四)完善政策體系，為參保單位提供更好的服務。隨著醫(yī)保實施的不斷深化，建立多層次的醫(yī)療體系越來越緊迫，當務之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社會、醫(yī)療經(jīng)辦機構等多方籌集救助基金，為他們提供最基本的醫(yī)療保障，使弱勢群體也看得起病，防止因病致貧、引發(fā)社會不安定因素。自負比例的高低直影響接著參保積極性，而現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策不允許隨意降低自負比例，那么建立其他補充政策就顯得尤為重要。可以借鑒其他地方好的經(jīng)驗，例如柳州市的醫(yī)療保險就是同本地的商業(yè)保險掛鉤，患者所報銷后的總金額可以到商業(yè)保險公司按照百分之五十報銷，減輕了患者的負擔，又如建立的“大額醫(yī)療補助保險”“重病醫(yī)療保險”每人每年只需繳納保費72元，職工一旦進入了這兩個保險支付范圍后，最高支付限額可以達到15萬，這也大減輕了患重病職工的醫(yī)療需要，特別是困難職工。這些辦法不僅可以提高參保極性，更主要的是能夠分流基本醫(yī)療的風險。

(五)建立健全信息系統(tǒng)，提高工作效率和質量。醫(yī)療保險是一個涉及多部門、多學科、多層次、多目標的復雜系統(tǒng)。其運行需要輸入及產(chǎn)生大量信息，信息的流通及交換量非常巨大。因此，只有建立健全的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)才能使醫(yī)療保險業(yè)務活動正常運行，實現(xiàn)科學管理。針對我縣的現(xiàn)狀，目前最需要得到財政的支持，得到醫(yī)院的配合，拿出資金引進設備和技術，建立起一套預測、征繳、支付、監(jiān)督和管理較為完善的信息系統(tǒng)。如果建立起實時結算系統(tǒng)，不僅可以緩解目前醫(yī)療保險經(jīng)辦人員力量緊缺的現(xiàn)狀，還可以大大簡化患者的審批手續(xù)，再不用看一次病需要跑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構三四趟，既提高了工作效率，也方便了群眾。

(六)加強對醫(yī)療機構的有效監(jiān)督。醫(yī)療機構的服務是醫(yī)療保險過程中涉及到醫(yī)療保險各方利益最直接、最敏感的環(huán)節(jié)。因此，加強對醫(yī)療機構的管理，是降低醫(yī)療費用快速增長、減少浪費、提高服務質量的有效手段。如果信息系統(tǒng)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，建立起實時監(jiān)督系統(tǒng)，保險機構就可以對醫(yī)院用藥、檢查等各項服務清楚到每個各項服務，清楚到每個病人每天在醫(yī)院的任何費用。小到用了多少消毒棉球，大到做了幾次特殊檢查。這樣的監(jiān)督，可以讓保險機構隨時對醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象做出快速的反應，也就不會僅僅停留在簡單的事后管理上。在目前不能實現(xiàn)現(xiàn)時監(jiān)督的情況下，要制定出嚴謹?shù)目己宿k法和措施，加強對定點醫(yī)院的管理，從“嚴把支付關”入手，定期或不定期的核查。例如給每個醫(yī)院打分，年終得分最低的，做登報點名，加強醫(yī)院同醫(yī)院之間的競爭。對違規(guī)的醫(yī)院做通報處理，并取消其定點資格。促進醫(yī)院重視醫(yī)療保險工作，加強內部管理，提高服務質量。

第五篇：進一步完善醫(yī)療保障制度

進一步完善醫(yī)療保障制度

戴鳳舉

2006年第7期 ——社會發(fā)展

自20世紀80年代以來，我國社會醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了一段改革發(fā)展的歷程。計劃經(jīng)濟時代的城鎮(zhèn)公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療制度，曾經(jīng)使絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民得到了不同程度的基本醫(yī)療保障。隨著我國經(jīng)濟體制改革的不斷深化和社會利益主體多元化，原有的醫(yī)療保障制度已難以適應新形勢的要求。在“十一五”期間，我國醫(yī)療保障制度至少應在以下兩個方面得到進一步改革和完善。

擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋面

我國目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度均存在覆蓋面低的問題。從城鎮(zhèn)來看，雖然截至2005年底，全國醫(yī)療保險參保人數(shù)達到13709萬人，在上一年參保人數(shù)12404萬人的基礎上增加了1300多萬人，但是由于覆蓋率偏低，造成大批城鎮(zhèn)勞動力人口游離于基本醫(yī)療保險之外，原因主要有三個：一是我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險以單位投保為組織形式，大批非公有制企業(yè)勞動者，如私營企業(yè)和個體經(jīng)濟組織的雇員，以及農(nóng)村進城務工人員，雖然已經(jīng)成為從業(yè)人群的一支主力，但是卻不能享受基本醫(yī)療保障。二是醫(yī)療保險保費收繳難。一些大中型國有企業(yè)都面臨企業(yè)負擔過重和經(jīng)濟效益不好等困難，盡管繳費比例較低，但企業(yè)拖欠醫(yī)療保險費的情況仍然很嚴重，造成此類企業(yè)在職職工和下崗、離退休人員基本醫(yī)療保障嚴重不足。三是一些經(jīng)濟效益好的新興國有股份制企業(yè)、外資企業(yè)因雇員年齡構成偏低，負擔輕，對醫(yī)療需求較少，對于基本醫(yī)療保險的參保積極性不高，有

意拖延參保，從而造成公平性在基本醫(yī)療保險的運作中無法充分體現(xiàn)，形成了一定的惡性循環(huán)。

從農(nóng)村來看，我國實施的醫(yī)療保障主要是政府財政扶持、采取互助互濟形式的合作醫(yī)療制度。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，截至2005年底，全國已有678個縣(市、區(qū))開展了合作醫(yī)療的試點工作，覆蓋人口2.36億人，共有1.79億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參合率為75.7%。雖然新型合作醫(yī)療試點工作近幾年來取得了一定成績，但實際參合農(nóng)民目前占農(nóng)村總人口的覆蓋率仍然很低，廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥、因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象還時有發(fā)生。

為了擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋面，可采取以下措施：

首先，在廣大城市地區(qū)深化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。具體做法是：其一，將目前單純覆蓋參保職工本人的醫(yī)療保險擴展到職工所撫養(yǎng)的直系親屬(主要是未成年子女)，中央和地方政府對此在財政上應以補貼支持。其二，根據(jù)中央“認真解決進城務工人員社會保障問題”的有關指示精神，進一步強化外來人員用工制度的監(jiān)督管理，將醫(yī)療和工傷保險的參保作為各行業(yè)雇傭農(nóng)村進城就業(yè)人員的必要條件。其三，抓好混合所有制企業(yè)、個體私營等非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員參保，繼續(xù)加大靈活就業(yè)人員參保力度，勞動與社會保障部門應建立專職人員和機構，為上述人員參保提供便利條件。

其次，對于廣大農(nóng)村地區(qū)，各級政府也應當按照中央有關指示精神，大力“加強農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務體系建設，基本建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。事實上，2005年8月10日國務院常務會議已經(jīng)明確，要進一步加大中央和地方財政支持力度，2006年將試點的縣(市、區(qū))由目前占全國的21%擴大到40%左右，中央財政對參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補助標準在原有每人每年10元的基礎上再增加10元。在具體實施過程中，有兩個問題需要加以考

慮：其一，盡管國家承諾對貧困地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民給予人均20元的財政補貼，但對于特別貧困的人群，很難拿出應付的每人10元的籌資款，貧困地區(qū)地縣兩級政府的保障資金也難到位。因此，建議政府在增加財政的社會保障投入的同時，采取多渠道籌措社會保障基金的方式，包括社會慈善、社會捐贈、群眾互助等社會扶助活動，甚至可以通過發(fā)行彩票的方式籌集資金，對于資金提供方則可以進行一定稅收減免和其他政策優(yōu)惠。其二，新農(nóng)村合作醫(yī)療基金如何高效使用，最大程度為廣大參合農(nóng)民提供基礎醫(yī)療服務，同時有效防止基金的流失和非法挪用。對于此問題，建議參考發(fā)達國家的做法，大力引進商業(yè)保險對醫(yī)療風險的評估和管理技術，以及委托商業(yè)保險公司對基金進行“第三方管理”，以確?；鸬暮侠硎褂?。同時，在部分條件允許的地區(qū)(主要是參合率較高的地區(qū))，建立農(nóng)村養(yǎng)老和醫(yī)療互助基金管理機構，該機構應不同于傳統(tǒng)的政府管理部門，而是一種國外流行的互助合作保險社(公司)模式，對基金的使用、醫(yī)療機構和計劃的選擇、基金保值增值等問題實施有效監(jiān)控。

進一步完善基本醫(yī)療保險的責任范圍和給付標準

我國目前社會基本醫(yī)療保險制度存在的問題中，有兩個問題值得特別重視：一個問題是，按照目前的融資方式，個人負擔部分過高。我國目前是職工和所在單位按工資總額的8%共同繳納基本醫(yī)療保險費；醫(yī)療保險起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右(一般為800～ 1000元)，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右(一般為4萬元)。另一個問題是，統(tǒng)籌基金和個人賬戶使用范圍與支付比例的劃分不夠明晰，分賬管理不夠嚴格，導致個人賬戶閑置不用或者部分賬戶積累過多與醫(yī)療統(tǒng)籌資金收不抵支的現(xiàn)象并存。我們認為，社會基本醫(yī)療保險的核心作用，應是抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴重財務影響，從而充分起到社會的穩(wěn)定器功能。因此，在目前融資條件有限的情況下，社會基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍應以大病、重病、急癥等為主。建議取消社?；鹬械膫€人賬戶，將全部社會醫(yī)療保險基金用作統(tǒng)籌部分，用于支付職工的住院費用、門診大病醫(yī)療費用(包括腎病、糖尿病、心腦血管疾病、化療和放射等治療和藥品)以及急診醫(yī)療費用。對于上述醫(yī)療費用，降低個人負擔比例，提高最高給付上限。其他門診類診療和藥品費用，通過商業(yè)性補充醫(yī)療保險提供保障。

為有效發(fā)揮商業(yè)保險公司的技術和管理優(yōu)勢，參照國際通行做法，建議基本醫(yī)療保險改變政府管理者與經(jīng)營者的雙重身份制度，國家可采取第三方購買和第三方管理的方式，由商業(yè)保險公司經(jīng)營基本醫(yī)療保險基金?！?/p>

（作者系全國政協(xié)委員、中國保險學會會長）