第一篇：我國醫(yī)療保險制度

我國醫(yī)療保險制度

1988年，中國政府開始對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫(yī)療費用支付責任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。建立社會醫(yī)療保險制度的十項基本原則

建立職工社會醫(yī)療保險制度的十項基本原則是：

為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障；

國家、單位和職工三方合理負擔醫(yī)療費用；

職工享受的基本醫(yī)療保障制度待遇與個人對社會的貢獻適當掛鉤；

有利于減輕企事業(yè)單位的社會負擔；

建立對醫(yī)患雙方的制約機制，遏制浪費；

逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用；

公費、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革；

實行政事分開，保證資金的合理使用；

職工醫(yī)療保險基金納入國家預算管理，專款專用；

實行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準和改革方案。

一般來說基本醫(yī)療保險是要繳費滿十年（也有十五年的，視地區(qū)而定），退休后才能正常享受醫(yī)保待遇。

若你已繳夠年限，但未到退休年齡，是需要繼續(xù)繳費的，才能保障你從繳費滿十年到退休時這段時間的正常享受相關(guān)醫(yī)保待遇，否則，在這段時間無法享受醫(yī)保待遇。

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫(yī)療費用支付責任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。

在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

醫(yī)療保險制度的主要特征是什么

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫(yī)療費用支付責任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

第二篇：我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度：

目前，我國應(yīng)用最廣泛、覆蓋人群最廣、絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民能夠共同享有的醫(yī)療保險制度主要有三種，分別是：

一、2001年起實施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，覆蓋轄區(qū)所有黨政群機關(guān)、企事業(yè)單位；

二、2005年起實施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋轄區(qū)農(nóng)業(yè)人口（含外出務(wù)工人員）；

三、2007年起實施的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，覆蓋轄區(qū)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非農(nóng)業(yè)戶口城鎮(zhèn)居民。

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：1)其原則： 基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。2）其覆蓋范圍和繳費方法：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。3)其目的：在矯正城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度性缺陷的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)對城鎮(zhèn)正式部門就業(yè)人員的全面覆蓋。要為個體勞動者參保提供激勵，鼓勵那些有穩(wěn)定工作、除了戶口身份之外與城鎮(zhèn)就業(yè)人口并無區(qū)別的農(nóng)民工群體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋面，逐步使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度能夠覆蓋所有正式部門就業(yè)人口、退休職工以及愿意參加職工醫(yī)保的個體勞動者，成為城鎮(zhèn)籌資能力最強、保障范圍最廣的醫(yī)療保障制度。

2新型農(nóng)村合作醫(yī)療：農(nóng)村合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。在矯正新農(nóng)合的制度性缺陷的基礎(chǔ)上，擴大新農(nóng)合的覆蓋面，實行強制性參加，實現(xiàn)對農(nóng)村居民的全面覆蓋，以避免逆選擇。同時對低收入群體提供繳費方面的補貼。對于那些季節(jié)性打零工性質(zhì)的農(nóng)民工群體，在制度上保證其參加新農(nóng)合的重要前提是改變目前報銷時的種種障礙。有兩種可供選擇的方法：一是探索多種途徑與農(nóng)民工輸入城市合作，設(shè)立或委托更多農(nóng)民工定點“醫(yī)?！贬t(yī)院，為所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民工提供基本診療服務(wù)，同時按規(guī)定報銷部分醫(yī)療費用，從而解決農(nóng)民工帶“新農(nóng)合”進城的“醫(yī)?！眴栴}；二是降低農(nóng)民工在城市看病回鄉(xiāng)報銷醫(yī)療費用的門檻。如此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將覆蓋所有農(nóng)村居民，提高低收入農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)的可及性，在一定程度上保護他們免遭疾病導致的貧困，提高現(xiàn)有保障制度的公平性，增強風險分擔能力

3城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：1）遵循的原則：一是低水平起步；二是堅持群眾自愿。不搞強制，而是在制度設(shè)計上注重政策的吸引力，引導群眾參保，并鼓勵連續(xù)繳費；三是明確中央和地方政府責任；四是堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。要統(tǒng)籌考慮各種保障制度和政策的銜接，地區(qū)之間的平衡，新制度的出臺對其他人群的影響，以及醫(yī)療保障體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革。2）主要保障的范圍：主要包括三類人群：一是尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或尚未參加公費醫(yī)療的達到退休年齡的老年人。二是尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療的學生。三是尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療無業(yè)人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險僅保障居民花費的住院醫(yī)療費用，不保障門診醫(yī)療費用。3）繳費標準和報銷比例：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行了政府補助的政策。政府對所有參保居民給予不少于人均40元/年的補助，并對城鎮(zhèn)低保家庭的未成年人再給予不少于人均10元/年的補助，對城鎮(zhèn)低保對象、低收入家庭60歲以上老年人和喪失勞動能力的重度殘疾等特殊困難群體的參保繳費再給予不少于人均60元/年的補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險起付標準和報銷比例按照就醫(yī)類別、醫(yī)院級別和參保人員的類別確定不同標準。4）目的：探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，鼓勵在非正規(guī)部門就業(yè)、收入較低、但常年居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)民工群體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計劃。如此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度將覆蓋城鎮(zhèn)原來無法納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有人口，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

第三篇：我國醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展

我國醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展

醫(yī)療保險制度一直是群眾關(guān)心的熱點和焦點之一。建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保險制度，是解決民生問題、構(gòu)建和諧社會的重要的、基礎(chǔ)的工作。

關(guān)于我國醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展問題，將主要從以下四個方面進行講述：我國醫(yī)療保障體系的歷史原則；醫(yī)療保險的主要政策；醫(yī)療保險的服務(wù)管理；黨中央、國務(wù)院新出臺的醫(yī)改方案和醫(yī)療保障體系的新任務(wù)。

第一章 我國醫(yī)療保障體系建設(shè)的三個階段

一般地，我國醫(yī)療保障體系建設(shè)分為三個階段：計劃體制階段，市場經(jīng)濟階段和全民醫(yī)療保障階段。

第一節(jié) 計劃體制階段

1949年以前，我國是沒有醫(yī)療保障體系的，雖然當時孫中山先生提出了“三民主義”，作為當時很重要的一個民生問題，但是由于處于軍閥混戰(zhàn)時期，根本談不上醫(yī)療保障體系。1949年建國以后，黨中央、國務(wù)院非常重視民生建設(shè)。1951年，中國可以說是百廢俱興，內(nèi)戰(zhàn)還沒有結(jié)束，朝鮮戰(zhàn)爭又開始了，在這樣的環(huán)境下，國務(wù)院出臺了《勞動保險條例》，直到現(xiàn)在其中的很多條款還繼續(xù)執(zhí)行，其中就有關(guān)于企業(yè)醫(yī)療保險的條款，也就是后來的勞保醫(yī)療。1953年，國務(wù)院又頒發(fā)了《國家工作人員醫(yī)療保障管理辦法》，也就是后來的公費醫(yī)療。公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療從50年代開始，一直到80年代，都對我國醫(yī)療保障體系的建設(shè)起到了很重要的作用。在城市，有關(guān)勞動關(guān)系的，主要是這兩種辦法。

總結(jié)各地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在60年代末，我國開始在全國農(nóng)村實施農(nóng)村合作醫(yī)療辦法。到70年代，已經(jīng)有97%的農(nóng)村建立了農(nóng)村合作醫(yī)療。當時的農(nóng)村合作醫(yī)療就是從村集體提留中提取一部分資金，通過大隊給赤腳醫(yī)生記公分的辦法，把小病管起來。其實也就是一根銀針、一把草藥。這樣的農(nóng)村合作醫(yī)療辦法是不包括大病的，也就是涉及住院的情況不適用該辦法。

以上三種制度基本上構(gòu)成了我國計劃體制階段的醫(yī)療保障體系，覆蓋了全部人口的70%左右。應(yīng)該說，這樣一套體制，在當時缺醫(yī)少藥的條件下，使我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平快速提高。1950年，在北京、上海等幾大城市做了一項關(guān)于平均期望壽命的抽樣調(diào)查。當時，北京、上海兩地的平均期望壽命是39歲，依此測算出全國的平均期望壽命在35歲左右。在當時，能和我國的情況進行比較的是亞洲大國印度，而當時印度的平均期望壽命已經(jīng)達到47歲。到1985年，我國的平均期望壽命達到62歲（現(xiàn)在我國的平均期望壽命已經(jīng)達到72歲），而印度只有54歲。由此可以看出，社會主義的優(yōu)越性和醫(yī)療保障體制起到了非常大的作用。

第二節(jié) 市場經(jīng)濟階段

一、計劃經(jīng)濟體制下的醫(yī)療保障制度不適用于市場經(jīng)濟條件

在市場經(jīng)濟條件下，計劃體制時期的醫(yī)療保障制度出現(xiàn)了問題，就是所謂“白條現(xiàn)象”。90年代，北京人事和勞動系統(tǒng)的上訪信件中，有近60%都是關(guān)于“白條現(xiàn)象”。在計劃體制時期的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度下，各單位職工看病憑合同單。當時，由單位與醫(yī)院事先簽訂一份合同，員工看病時，憑合同單到醫(yī)院記賬，月底由醫(yī)院和單位進行結(jié)算，即“合同單制度”。到了80年代末，醫(yī)院拿著合同單，但是單位不結(jié)賬，出現(xiàn)欠費問題，而且欠費達到當時醫(yī)院總收入（純收入）的20%-30%，醫(yī)院維持出現(xiàn)了困難。在這種情況下，醫(yī)院取消了“合同單制度”，職工看病時，需要壓支票或者個人預交押金，現(xiàn)在很多地方還在實行這種辦法。這樣，就把單位欠醫(yī)院的白條變成了欠個人的白條。至于金額，現(xiàn)在也無法統(tǒng)計清楚。1997年，曾經(jīng)在上海紡織系統(tǒng)做過一項抽樣調(diào)查，雖然上海的經(jīng)濟條件是比較好的，但是僅上海紡織系統(tǒng)欠職工的白條就高達12億。隨著合同關(guān)系的取消，計劃體制時期的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度就無法繼續(xù)運轉(zhuǎn)了。

為什么公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度在市場經(jīng)濟條件下就出現(xiàn)欠錢的現(xiàn)象，而在計劃體制下就不出現(xiàn)欠錢現(xiàn)象？如果能夠找到計劃經(jīng)濟體制下不欠錢的規(guī)律，在市場經(jīng)濟條件下是否適用？研究發(fā)現(xiàn)，在計劃體制下，其實也并不是不存在欠錢現(xiàn)象。1953年，我國實施了公費醫(yī)療制度。1956年，財政部和衛(wèi)生部向國務(wù)院提交了一份緊急報告，是《關(guān)于公費醫(yī)療超支的緊急報告》。當時，總理批示了三條意見：第一，要嚴格管理，堅決不能出現(xiàn)超支；第二，要研究經(jīng)費下一步怎樣增加；第三，請國家紀委主任、副總理李富春同志結(jié)合社會主義工商制度改造整體研究這個問題?，F(xiàn)在，我國的醫(yī)療制度改革是由發(fā)改委牽頭的，其實在50年代就是由國家紀委（發(fā)改委前身）牽頭的。

為什么要結(jié)合社會主義工商制度改造來研究這個問題？1956年，我國社會主義工商制度改造完成以后，80%到90%的醫(yī)院都變成了國有或集體所有，藥廠全都變成了國有或公私合營。當時，如果出現(xiàn)超支、欠錢的情況，只要國家紀委一聲令下，藥品就實行降價。從1957年到1975年，我國的醫(yī)療衛(wèi)生價格大降七次，小降十三次，共降價二十次。每次降價之前，都有一份財政部和衛(wèi)生管理部門的醫(yī)療超支報告。1956年的掛號費是1元，1975年降到5分；1957年的住院費是8元，1975年降到6角； 1956年的顛斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶還收回3分。不管大醫(yī)院、小醫(yī)院，都實行這樣的價格，除了檢疫病房。通過這種降價的方式，支持了公費和勞保醫(yī)療制度。

但是，到了市場經(jīng)濟條件下，企業(yè)要按照成本核算經(jīng)濟利潤，醫(yī)院也要通過增收節(jié)支來發(fā)獎金，這都要以一定的市場價格為基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計，從1980年到1996年，我國醫(yī)療費用增長26倍，而同期財政增長8倍，財政根本無法負擔如此重的醫(yī)療負擔，企業(yè)也無法負擔。同時，在市場經(jīng)濟條件下，勞動力市場出現(xiàn)了人員流動現(xiàn)象。計劃體制下的公費、勞保醫(yī)療制度，對于私營企業(yè)、民營企業(yè)和勞動力流動來說，已經(jīng)難以適應(yīng)。到80年代末、90年代初，公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度已經(jīng)名存實亡。

在農(nóng)村，隨著土地承包責任制的實施，集體經(jīng)濟越來越萎縮。到80年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面從原來的97%下降到13%。1992年，國家紀委頒發(fā)了《關(guān)于禁止亂收費的通知》，通知中把農(nóng)合收費列為亂收費，農(nóng)合進一步萎縮。到1994年，全國只覆蓋不到7%的農(nóng)村人口。除了幾個堅持集體所有制、沒有把土地分下去的村以外，剩下的都難以維繼，農(nóng)村合作醫(yī)療制度徹底垮臺了。

二、市場經(jīng)濟條件下的社會醫(yī)療保障制度

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

我國進入市場經(jīng)濟體制改革時期提出的任務(wù)，就是要進行適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求的醫(yī)療保障制度改革試點。從80年代末開始，我國就進行了一系列探索，包括公費醫(yī)療是不是和個人掛鉤，由個人負擔一部分，按比例進行報銷等。當時北京市東城區(qū)副食公司采取了所謂“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”的辦法。假設(shè)一個副食店有十幾個人，如果有一個人得了癌癥，即使把副食店賣了，也負擔不起昂貴的治療費用。所以，當時就出現(xiàn)了“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”的措施，采取大家聯(lián)合起來把大病管起來的做法。這些做法對醫(yī)療制度進一步的改革和探索起到了一定作用，但是沒有從根本的制度層面進行探索。

1993年，黨的十四屆三中全會提出我國要建立社會主義市場經(jīng)濟體制。當時，市場經(jīng)濟體制建設(shè)提出了所謂“四梁八柱”，其中“一柱”就是社會保障體系。關(guān)于建立我國社會保障體系的要求中，提出“要建立我國的社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的養(yǎng)老保險制度和醫(yī)療保險制度”，直到現(xiàn)在都是按照這樣的機制進行的，包括我國的養(yǎng)老保險制度。在這個要求中，第一次提出“社會保險”的概念，建立一個社會保險制度來解決社會保障問題。關(guān)于建立社會統(tǒng)籌，同時建立一個個人賬戶，國務(wù)院專門成立了醫(yī)改領(lǐng)導小組，由彭佩云同志擔任組長，朱镕基總理任主管，李鵬總理全面指導，在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行試點，俗稱“兩江試點”。當時，國務(wù)院體改委、財政部、衛(wèi)生部和勞動部四部門組成了改革核心部門，由國務(wù)院在1993年轉(zhuǎn)發(fā)了四部門《關(guān)于下一步醫(yī)改的指導意見》，在兩江進行試點。一年以后，試點工作取得了非常明顯的成效。

1996年，國務(wù)院在鎮(zhèn)江召開了“關(guān)于擴大醫(yī)療保險改革試點”的工作會議。在這次會議上，彭佩云同志對試點工作進行了總結(jié)，提出了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的三條標準，這三條標準仍然是現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的標準：（1）老百姓是不是看得起??；（2）醫(yī)療保險的經(jīng)費是不是能夠自身運轉(zhuǎn)，不加重財政和企業(yè)的負擔；（3）是不是促進了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革。彭佩云同志用這三條標準，檢驗了鎮(zhèn)江和九江的試點工作。醫(yī)改之前，大多數(shù)職工因為經(jīng)濟原因而不能就醫(yī)、看病的高達50%以上。改革以后，這個比率降到了個位數(shù)，應(yīng)該說改革取得了很明顯的進展。老百姓看不看得起病，是醫(yī)療改革的核心和根本問題。醫(yī)改以后，根據(jù)兩地財政和各單位反映，不僅沒有加重負擔，反而減輕了負擔，包括經(jīng)濟負擔和社會負擔，而且沒有出現(xiàn)欠錢現(xiàn)象。另外，在這兩個城市都進行了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，開始進行醫(yī)療結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進了醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。所以，從這兩個試點的結(jié)果來看，醫(yī)療改革方法是好的，但還需要擴大試點，掌握更多的資料，才能在全國推行。

醫(yī)療改革試點的擴大，直接導致醫(yī)療費用超支。醫(yī)療費用快速增長，其結(jié)果就是欠費現(xiàn)象的出現(xiàn)。在當時，最典型的是大連市，一年的醫(yī)療保險基金赤字一個億，當時的大連市市長***說：“醫(yī)療改革成本太高，大連玩不起，也玩不下去了?！?/p>

經(jīng)過反復研究和討論，我國采取了社會統(tǒng)籌和個人賬戶分離的模式，同時設(shè)置了起付線、封頂線和個人自付線。采取這個辦法以后，醫(yī)療赤字消除了。在此基礎(chǔ)上，在1998年底頒布了44號文件，同時在北京召開了醫(yī)療保險制度改革大會，宣告我國正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革。經(jīng)過三年左右的時間，醫(yī)療保險制度已經(jīng)在全國所有城鎮(zhèn)地區(qū)建立起來，目前運轉(zhuǎn)良好。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革

黨中央、國務(wù)院非常重視農(nóng)村問題，每年1號文件都是關(guān)于“三農(nóng)問題”。“三農(nóng)問題”中，農(nóng)民的醫(yī)療保障問題被提上了議事日程。2003年黨中央1號文件中，明確提出“要進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點”。計劃經(jīng)濟體制下的“老農(nóng)合”已經(jīng)跨掉，2003年提出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，實際上采取個人繳費和財政補助相結(jié)合的辦法。當時，財政補貼20元，個人繳5元，用25元建立一個低標準的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這個政策中，財政補貼占到80%。這個政策出臺之后，“新農(nóng)合”很快在全國普及。另外，在20元的財政補貼中，中央財政補貼一半，各地積極性也很高。經(jīng)過三年的試點，到2007年，新農(nóng)合在全國全面實施。到2008年，新農(nóng)合已經(jīng)全面覆蓋，參加新農(nóng)合的農(nóng)村人口已經(jīng)達到八億一千五百萬，而目前我國的農(nóng)村人口有八億二千萬，應(yīng)該說已經(jīng)全面覆蓋了。

“新農(nóng)合”和“老農(nóng)合”相比，有以下三個特點：

第一，老農(nóng)合只管門診、小病，不管住院、大病，新農(nóng)合只管住院、大病，不管門診、小病。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，正逐步地向門診、小病擴展。如果住院，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院，或者一些大醫(yī)院，是按照一定比例報銷的。新農(nóng)合實行之初，報銷比例是很低的，只有百分之十幾至百分之二十。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，報銷比例在逐步增加。

第二，老農(nóng)合是給赤腳醫(yī)生記公分，新農(nóng)合是建立了一個基金。盡管這個基金的層次還比較低，只是在縣里，但是通過建立基金，可以進行基金的平衡預算管理。

第三，老農(nóng)合是與村民進行結(jié)算，新農(nóng)合進行社會化服務(wù)，直接與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。現(xiàn)在，村醫(yī)問題也是一個很麻煩的問題，村民欠的錢很難、也不好意思去要。村醫(yī)問題，也是人力資源和社會保障系統(tǒng)要考慮解決的一大問題。

以上這三個特點，說明新農(nóng)合已經(jīng)具備了保險的職能。保險是保風險，風險就是因病致貧。其次，新農(nóng)合形成了基金。有無基金是社會保險和風險管理的一個重要區(qū)別。最后，新農(nóng)合形成了社會化管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)具備了社會保險的基本性質(zhì)。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度

城鎮(zhèn)職工建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，農(nóng)村實行了新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度，剩余的社會群體就是城鎮(zhèn)里的孩子和老人，這批人也叫做“一老一小，一窮一殘”。具體而言，就是非退休的老人，沒工作的老人，孩子（包括大學生），家庭困難的人（包括沒有正規(guī)職業(yè)的）以及殘疾人（特別是重度殘疾人）。對于這些人，我國從2006年開始進行研究，并于2007年由國務(wù)院發(fā)布了10號文件，建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，并從2007年開始進行試點。2009年，經(jīng)國務(wù)院批準，社會保障部和財政部共同發(fā)布文件，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在全國全面推行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導小組組長吳儀同志講：“這項制度是一個兜底的保險制度?！甭毠び辛酥贫?，農(nóng)民有了制度，最后這項制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召開“關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的工作會議”之前，溫家寶總理與一些省市的領(lǐng)導進行了座談。在座談會上，總理明確提出：“我國醫(yī)療保障制度的主體就是社會醫(yī)療保險制度，這項制度由三部分構(gòu)成，一個是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，一個是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，一個是新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！睆闹贫葘用嫔现v，到2007年，我國的醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋到全部人口，實現(xiàn)了憲法中規(guī)定的“公民在生病的時候，國家要給予幫助”。

三、市場經(jīng)濟條件下的多層次醫(yī)療保障體系

（一）多層次醫(yī)療保障體系的內(nèi)容

在以上三項制度的探索過程中，同時還探索了多層次的醫(yī)療保障體系。市場經(jīng)濟是競爭的經(jīng)濟，人們都在競爭，這個過程中總有競爭失敗的，這些人需要有一個安全網(wǎng)。當時，朱镕基總理講了一句話，就是“我們需要有一個密不透風的網(wǎng)，能夠讓任何人在最后都能夠托住底，都能夠為他們提供醫(yī)療保障”。這就是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。從2000年開始，我國開始探索農(nóng)村醫(yī)療救助制度，從2005年開始探索城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。到現(xiàn)在，已經(jīng)形成了覆蓋全國的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度主要有兩項功能：（1）幫助貧困人口參加醫(yī)療保險或新農(nóng)合；（2）在自付率高的情況下進行二次救助，有的地方還成立了所謂“救助醫(yī)院”，提供實物服務(wù)。這是一項兜底的制度。

另外，我國還建立了企業(yè)補助醫(yī)療保險，就是效益好的企業(yè)可以在工資總額以內(nèi)，在稅前列支4%建立補助醫(yī)療保險，北京市92%的企業(yè)都建立了補助醫(yī)療保險。

此外，還有一些特殊人群，比如離休人員，他們是我國的開國元勛。對這些人的保障，不能通過簡單的醫(yī)療保障來解決，而是建立了離休人員經(jīng)費管理辦法。離休人員是建國之前已經(jīng)工作，而現(xiàn)在都已經(jīng)退下來的，所以今后不會產(chǎn)生新的離休人員。但是，戰(zhàn)斗還可能存在，還有自然災害，比如抗洪、搶險、地震等，部隊戰(zhàn)士、民兵和工作人員在平時和戰(zhàn)時都會產(chǎn)生一些傷殘。在過去，我們把傷殘人員分為二等及以上革命傷殘軍人?，F(xiàn)在，按照新的撫恤條例，分為一至六級傷殘軍人。對于這部分人，國家建立了一套管理辦法，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立了公務(wù)員醫(yī)療保障制度。同時，在軍隊也建立了相銜接的醫(yī)療保險制度。這樣，特殊人群的醫(yī)療保障問題就得到了解決。

最后，我國還建立了商業(yè)健康保險。在90年代，我國還沒有真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險，只有財產(chǎn)保險或人壽保險附加險。2004年，國務(wù)院出臺了《關(guān)于進一步推進我國商業(yè)保險的決定》，其中就談到了要建立我國的商業(yè)健康保險。2004年，我國建立了四家專門的健康保險公司，目前已經(jīng)有一百多種產(chǎn)品經(jīng)過保監(jiān)會批準，開始在全國銷售。

可以看出，在我國，一個以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)開始形成。

（二）建立多層次醫(yī)療保障體系過程中取得的成就

在建立多層次醫(yī)療保障體系的過程中，我們?nèi)〉昧艘恍┏删?，主要有以下幾個方面：

1、探索建立了適合我國國情、適應(yīng)市場經(jīng)濟要求的醫(yī)療保障體系，而且保障水平在逐步提高。

以新農(nóng)合為例，它的籌資水平從開始的25元，提高到現(xiàn)在的100元，其中由政府補助80元，家庭繳20元，這是一個非?？焖俚奶岣?。隨著籌資能力的提高，醫(yī)療保障水平也在提高，這支持了國有企業(yè)改革，維護了社會穩(wěn)定。如果沒有這些制度，出現(xiàn)在90年代末、21世紀初的減員增效，導致大量職工下崗的形勢，根本無法維持。新農(nóng)合是解決“三農(nóng)問題”的一項重要措施，讓農(nóng)民也能享受報銷，逐步建立了醫(yī)療保險的服務(wù)管理體系，逐步實現(xiàn)由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)院直接進行結(jié)算。

在改革推進的過程，我們進行了很多改革，有的成功了，有的失敗了。不管醫(yī)療保險制度現(xiàn)在還存在什么問題，從總體上來說，它還是在穩(wěn)步前進的，是成功的。醫(yī)療保險制度改革過程中，我們可以得出一些經(jīng)驗或者一般規(guī)律，主要是要適應(yīng)中國的基本國情。從1993年開始進行研究探索的時候，國務(wù)院發(fā)布的所有文件都提出要適合中國的國情。目前，中國的國情主要有四個方面。

首先，我國處于社會主義初級階段，這是不能否認的。所以，在醫(yī)療保險制度改革的時候，我們遵循的原則是“低水平、廣覆蓋”，這是國務(wù)院領(lǐng)導同志提出來的。這條原則提出以后，引起了很多爭議，有的人大代表認為我國是一個社會主義國家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，現(xiàn)在我們更進一步地認識到，這里的“水平”并不是簡單的高低問題。如果搞得太高，會影響整個國家的競爭力，影響整個國家的經(jīng)濟發(fā)展。所以，初級階段的概念在相當長的時候內(nèi)，還是需要堅持的，正如小平同志講的“一百年不動搖”。盡管現(xiàn)在我國的經(jīng)濟發(fā)展水平已經(jīng)很高，但還要保持“基本保障”的概念。

其次，要適應(yīng)市場經(jīng)濟的要求。社會主義市場經(jīng)濟是我國的一項基本國策，所有的工作都要適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的要求。在醫(yī)療改革的討論中，有一些學者認為，醫(yī)療保障體系應(yīng)該回到計劃經(jīng)濟的要求，由國家把所有的藥廠和醫(yī)院管起來，直接下令降價就可以了。但是，我們認為這不符合市場經(jīng)濟的要求和規(guī)律，應(yīng)當堅持走市場經(jīng)濟道路。

第三，要適應(yīng)我國城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡。這是一個客觀存在的事實，不能在這樣不平衡的狀態(tài)下奢談公平。有人認為，制定不同的制度就是不公平。但是，我們認為，如果沒有不同的制度才是不公平，因為在不平衡的狀態(tài)下，奢談公平是最大的不公平。

第四，我國處于城市化、工業(yè)化的快速發(fā)展時期，要適應(yīng)變化。國務(wù)院法制辦和人大法工委在討論社會保險法的時候，有人認為醫(yī)療保險決定中通篇是“左右”和“原則”，而法律的規(guī)定是非常嚴謹?shù)?，醫(yī)療保險沒法實行。但是，在醫(yī)療保險改革中，這樣的“左右”和“原則”是必須的，法律要適應(yīng)這種快速的變化，如果法律不適應(yīng)這種變化，醫(yī)療保險制度就真的無法開展。

2、吳儀同志在總結(jié)醫(yī)療保險制度改革經(jīng)驗中提出了“小步快走不停步，堅決不走回頭路”。也就是說，寧可每一次步子邁得小一點，但是不能停下來，而且要力保成功。步子邁得小一點，就可以看出步子的方向是不是正確，可以及時進行調(diào)整，但是決不走回頭路，這是改革中非常重要的經(jīng)驗。

3、所有的改革都是經(jīng)過試點總結(jié)、完善之后，再逐步推廣的，而不是提出一個理念就全部實施。而且，在試點過程中，一定要明確試點的目的，明確什么是成功，什么是不成功，以及怎樣總結(jié)和推廣。

4、要從解決群眾最迫切的要求入手，逐步完善。群眾的訴求是很多的，通過分析群眾來信，找出群眾要求最迫切的問題加以解決和完善。

5、最后，也是非常重要的一點，是當時李嵐清總理提出來的，叫做“中央制定制度框架，各地分散決策”，這是黨中央的集體決策。現(xiàn)在，人大提出“地方分散決策”沒有法律的嚴肅性，黨中央是至高無上的，中央發(fā)出號令以后，地方只要執(zhí)行就可以了。他們中有人認為，醫(yī)療保險制度改革只要黨中央制定大的政策框架，鼓勵各地進行探索，在各地探索的基礎(chǔ)上進行歸納總結(jié)，然后把經(jīng)驗再進行規(guī)范，再讓地方進行探索。但是，我們認為，對于醫(yī)療保險制度改革，這樣做是不合適的，原因是：第一，黨中央看不清整體的形勢；第二，各地差異太大。

第三節(jié) 全民醫(yī)療保障階段

隨著2009年4月6日黨中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺，我國進入了全民醫(yī)療保障的新階段。在2009年醫(yī)療保險工作會上，胡曉義部長的報告題目就叫《走向全民醫(yī)?！?。在這次的醫(yī)改方案中，黨中央、國務(wù)院明確了我國醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計、原則、框架和實施步驟。這次的醫(yī)改制定的任務(wù)有三個：第一，要求人人享有醫(yī)療保障；第二，逐步提高醫(yī)療保障水平；第三，通過整合，完善社會醫(yī)療保障體系。

最近有一些學者認為，我國的醫(yī)療保障體系太碎片化。實際上，醫(yī)療保障體系的建立，是需要一段過程的。在新階段，這個框架總結(jié)為 “三縱三橫”。“三縱”是以社會保險制度為主體，目前社會保險制度由三項保險制度構(gòu)成，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“三橫”是一個多層次的保障體系框架，兜底制度是城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系。社會醫(yī)療救助體系的核心是社會醫(yī)療救助制度，它還包括慈善協(xié)會、紅十字會、基金會等。在市場經(jīng)濟條件下，對于一部分特殊人群（包括公務(wù)員），還要建立補充醫(yī)療保險體系，包括公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等。對于離休人員、一至六級革命傷殘軍人等，都是特殊人群。另外，還有商業(yè)健康保險，它剛剛起步，還有大量的發(fā)展空間?！叭v三橫”構(gòu)成了我國的整個醫(yī)療保障體系。

到2020年，在城市化率比較高、工業(yè)化發(fā)展比較快的地區(qū)，是不是可以把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行整合。很多地區(qū)現(xiàn)在已經(jīng)開始進行探索，比如珠三角、長三角地區(qū)的“長珠模式”，成都和重慶的“成渝模式”。有的地方開始進行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、廈門的“杭廈模式”。在相當長的時間內(nèi)，這種整合還要適應(yīng)我國的二元體制結(jié)構(gòu)，適應(yīng)我國的經(jīng)濟發(fā)展不平衡狀態(tài)，逐步進行發(fā)展。

第二章 醫(yī)療保險的主要政策和運作

醫(yī)療保險的主要政策，大多數(shù)是由地方實施操作的。以下關(guān)于醫(yī)療保險主要政策的介紹，將從主體角度進行，有些方面不進行深入分析。

第一節(jié) 醫(yī)療保險

一、醫(yī)療保險的內(nèi)容

在80年代以前的文獻（不包含我國的文獻）中，關(guān)于醫(yī)療保險都提到一句話，叫做“醫(yī)療保險是工人階級和資產(chǎn)階級斗爭的成果”。1893年，當時的德國首相俾斯麥（奧托·馮·俾斯麥 Otto Von Bismarck)發(fā)布了德國醫(yī)療保險法典。這個法典具有標志性的意義，它使世界上第一次出現(xiàn)了社會醫(yī)療保險。俾斯麥說：“醫(yī)療保險法是一道革命的防火墻，如果沒有這個的話，工人階級運動的熊熊烈火就要燒毀資本主義制度”。出現(xiàn)工人階級和資產(chǎn)階級的斗爭之后，開始出現(xiàn)了社會醫(yī)療保險制度，這場斗爭是完善醫(yī)療制度的一個過程，也是完善市場經(jīng)濟的一個過程。在俾斯麥發(fā)布醫(yī)療保險之前，醫(yī)療責任完全是個人責任，看病與企業(yè)主、政府沒有關(guān)系。1893年俾斯麥發(fā)布醫(yī)療保險法典之后，雇主要承擔一半的責任。現(xiàn)在，全世界167個地區(qū)中，已經(jīng)有130多個地區(qū)實施了社會保險制度。在大多數(shù)國家，雇員和雇主繳費是一半對一半，在我國雇員繳費相對較少。雇主承擔一半責任，就是從這個時候開始的。隨著羅斯福新政的開展，美國在商業(yè)保險的基礎(chǔ)上建立了醫(yī)療保險(Medicare)和醫(yī)療補貼(Medicaid)。二戰(zhàn)以后，隨著英國《國民健康服務(wù)法》的發(fā)布，開始建立了稅收制度支持下的國家醫(yī)療保障制度。以上這些制度的產(chǎn)生，都應(yīng)看作是工人階級和資本階級斗爭的成果。

在80年代到90年代，保險制度是市場經(jīng)濟條件下的社會兵器，計劃經(jīng)濟體制下用不著保險制度。保險制度是權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的制度，是適應(yīng)市場經(jīng)濟條件下的制度，是市場經(jīng)濟條件下的社會兵器。市場經(jīng)濟是競爭的經(jīng)濟，存在很多不穩(wěn)定因素，社會需要保險制度。在90年代后期的亞洲金融危機以及現(xiàn)在的全球金融風暴下，中國人為了孩子的教育以及自身的養(yǎng)老問題，是不會大筆花錢的，因為我國缺乏醫(yī)療保障制度。所以，要拉動內(nèi)需，就需要有社會心理保障。同時，每一次大的社會保障制度的建設(shè)和發(fā)展，每一次醫(yī)療保險的改革，都與經(jīng)濟危機緊密結(jié)合在一起。1893年俾斯麥的改革，實際上是為了解決十九世紀后期金融危機下的需求，而那次的金融危機直接導致了第一次世界大戰(zhàn)。羅斯福新政建立的以商業(yè)保險為主體、社會醫(yī)療保險為輔助的美國式醫(yī)療保障體系，是在30年代金融大蕭條的基礎(chǔ)上建立起來的。英國的《國民健康服務(wù)法》，是經(jīng)歷二戰(zhàn)打擊之后，在西歐逐步建立起來的。日本在70年代經(jīng)濟危機的情況下，提出了全民醫(yī)療保險的概念。我國的醫(yī)療保險改革，也是在經(jīng)歷危機的沖擊后建立起來的。特別是在現(xiàn)在金融危機的情況下，黨中央、國務(wù)院加快、加強我國醫(yī)療保險制度的建設(shè)，提出了醫(yī)療改革的要求，在拉動內(nèi)需的同時，保障全體公民的健康，特別是在新世紀提出以人為本的科學發(fā)展觀之后。

醫(yī)療保險籌集的資金是用于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可以說醫(yī)療保險是醫(yī)療衛(wèi)生籌資的一個重要組成部分，同時也是一種新的管理模式。

最后，在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)療保險是代表所有參保人的利益的。病人在醫(yī)生面前是一個弱勢群體，他們想要維護自己權(quán)利。馬克思曾經(jīng)說：“全世界無產(chǎn)者聯(lián)合起來”?，F(xiàn)在，我國的弱勢群體也聯(lián)合起來了，他們是相對強勢群體而言的。所有的病人需要找到一個組織，他們在參加保險之后，保險機構(gòu)就應(yīng)該為所有參保人的利益和醫(yī)生進行談判。所以，現(xiàn)在的醫(yī)療保險機構(gòu)，盡管實力還很弱，但是一定要樹立一個觀念，就是代表所有參保人的利益，和醫(yī)療機構(gòu)、藥廠、提供服務(wù)者進行談判。

二、醫(yī)療保險的特點

社會保險有五大險種，大致分成兩類。一類是全民保險，包括養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險。我國憲法規(guī)定，公民在年老和有病的時候，有權(quán)得到國家的幫助。所以，國家要建立相應(yīng)的保險制度來幫助這些人。另一類是針對有勞動關(guān)系的人建立的保險，包括工傷險、生育險和失業(yè)險。這是一種分類方法。

還有一種分類方法，把社會保險分為購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險和不購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險。對于購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險，比如醫(yī)療保險、工傷保險中的醫(yī)療服務(wù)部分，生育保險中的孕產(chǎn)期醫(yī)療服務(wù)部分，有一些特殊要求，就是參保人購買醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要代表參保人與藥店進行定點談判和結(jié)算管理。

醫(yī)療保險是世界的一大難題，其難點就在于對醫(yī)生的管理。曾經(jīng)有一位澳大利亞的專家與我們進行討論，討論的問題是醫(yī)院里什么設(shè)備最貴，有人說是CT，有人說是核磁共振，最后得出的結(jié)論是醫(yī)生的筆，因為醫(yī)生想開什么就開什么。所以，我們需要通過資金管理和結(jié)算管理來調(diào)動醫(yī)生的積極性，管理醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用。第二節(jié) 醫(yī)療保險的主要政策和運作

一、醫(yī)療保險主要政策

（一）職工醫(yī)療保險制度

我國的職工醫(yī)療保險制度，是在1998年制定的，覆蓋了城鎮(zhèn)所有用人單位的職工和退休人員。但是，近幾年來，城鎮(zhèn)的情況發(fā)生了很大的變化。

當時，我國的企業(yè)分為國有、集體和外商投資企業(yè)。近幾年來，出現(xiàn)了私營企業(yè)、股份制企業(yè)等。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，從1998年到現(xiàn)在，我國的企業(yè)分類已經(jīng)發(fā)生了三次變化，以后會如何分類還是個未知數(shù)。關(guān)于機關(guān)單位的分類沒有發(fā)生變化，基本上屬于編辦覆蓋，這部分企業(yè)原則上都由工商局進行覆蓋。關(guān)于事業(yè)單位的分類，原來是分為全額撥款、差額撥款和自收自支的事業(yè)單位?，F(xiàn)在的分類是很不清晰的，有的參照公務(wù)員管理，有的是行政執(zhí)行類的。這些分類是非常重要的，它決定著這些單位由誰覆蓋、授權(quán)、組織和管理。我國的社團，現(xiàn)在還由民政部門覆蓋、管理，但是這些社團下一步應(yīng)該怎么辦，現(xiàn)在是很難說清的。特別是基金會，是法人基金會還是非法人基金會，這是很難說清楚的?，F(xiàn)在，我國出現(xiàn)了民辦非企業(yè)單位，這些單位雖然進行了注冊，但是覆蓋權(quán)不清楚。近幾年，我國又出了靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，目前都由人力資源和社會保障部進行管理。什么叫靈活就業(yè)人員，什么是農(nóng)民工，這些是說不清的。盡管出現(xiàn)了這樣一些新的概念，但是在我國現(xiàn)行政策下，都能進行覆蓋。雖然在政策上沒有問題，但是各地在操作執(zhí)行的時候，需要進一步認識問題、規(guī)范問題、解決問題。

關(guān)于保險基金的籌集，我國規(guī)定由用人單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費，個人繳納工資總額的2%，用人單位繳納6%左右，具體的繳費率由各地規(guī)定。從全國范圍來看，基金的繳納率平均為7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等?；I集資金以后，這部分資金被分成兩部分，一部分建立個人賬戶，一部分建立統(tǒng)籌基金。個人賬戶包括了個人繳費和單位繳費中的一部分，統(tǒng)籌基金是單位繳費的剩余部分，其中退休人員不繳費。這樣就容易出現(xiàn)問題。如果繳費的人多，吃藥的人少，像年輕化的城市，如深圳，這部分資金就會比較節(jié)約。但是，對于一些老的工業(yè)化城市，比如重慶，壓力就很大。重慶現(xiàn)在的參保人員和職工比例約為1比1.8，青海是1比1.65，兵團只有1比1.5。根據(jù)測算，參保人員和職工比例達到1比2.4的情況下，基金才能夠平衡。對于不足比例的，需要加以統(tǒng)籌研究。

關(guān)于醫(yī)療費用的支付，有起付線、封頂線和個人分擔。個人賬戶和統(tǒng)籌基金原則上是分開的，個別地方也將它們統(tǒng)一起來。個人賬戶主要負責門診費用，是起付線下的自付政策。除個人賬戶以外，保險基金基本為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所用，采用地區(qū)統(tǒng)籌管理的辦法。研究認為，個人賬戶的資金使用效率比較低，有很多資金結(jié)余，而這種積累解決不了最終問題，基本上被揚棄了。剩余基金基本按照地區(qū)統(tǒng)籌的模式進行運轉(zhuǎn)。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資，是個人繳費和政府補助相結(jié)合，個人繳費從5元起步，現(xiàn)在已經(jīng)到20元，財政補助已經(jīng)到80元。國家決定，到2010年，新農(nóng)合的政府補助將達120元，家庭繳費30元。目前，我國財政出現(xiàn)了困難，2009年前四個月的財政為負增長，五月份全國財政平均增加百分之四點幾。在這樣的經(jīng)濟情況下，國務(wù)院決定2010年增加新農(nóng)合投入，平均每人增長40元，這給了全國人民抗擊金融危機風險的勇氣和承諾，是抗擊金融危機的一項重要舉措。中央財政補助，采取對于中西部地區(qū)補助一半，對于東部地區(qū)補助一部分的政策。社會醫(yī)療救助機構(gòu)幫助貧困人員參保，由縣級統(tǒng)籌管理，以住院和大病為主，現(xiàn)在也開始進行門診統(tǒng)籌試點，目前已在全國30%的地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

2007年，國務(wù)院發(fā)布了20號文件，開始實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，參保人員是一老一小、大學生和無職業(yè)人群，籌資包括個人繳費和政府補助。政府補助的標準與新農(nóng)合是一致的。家庭繳費分為兩個檔次，這是根據(jù)城鎮(zhèn)人員的不同需求。據(jù)我國的醫(yī)療保險測算，老年人（六十歲以上的）的醫(yī)療費占到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的60%，雖然人數(shù)只占不到30%。這是很正常的。對于未成年人，現(xiàn)在全國的平均繳費水平約為90元，政府補助80元，個人繳費10元。對于成年人，平均每人一年繳費達270多元。關(guān)于統(tǒng)籌層次，我國提出了以地市級進行統(tǒng)籌管理?，F(xiàn)在有些地方實行縣級統(tǒng)籌，要求盡快變?yōu)榈厥屑壗y(tǒng)籌。醫(yī)療費用給付，要以大病為主，2009年出臺的文件規(guī)定，要探索門診統(tǒng)籌。

二、醫(yī)療保險的目標

現(xiàn)在，我國參加新農(nóng)合的人數(shù)已經(jīng)達到81500萬，城鎮(zhèn)職工和居民參保人數(shù)在2008年達到了31800萬。今后三年，各項保險制度的參保人數(shù)都要力爭超過90%，這個任務(wù)是相當巨大的。2009年，社保部給各地提出任務(wù)，要求有7200萬人參保，前五個月僅完成了任務(wù)量的17%，這與醫(yī)改方案出臺比較晚有關(guān)，與金融危機導致的農(nóng)民工參保人下降也有關(guān)。所以，2009年下半年，各地需要加緊完成任務(wù)。

目前，職工醫(yī)療保險的住院給付水平是70%左右，雖然各地公務(wù)員的補助情況不同，但是公務(wù)員的給付水平基本能夠達到85%左右；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的住院給付率約為50%；新農(nóng)合的住院給付水平為38%左右。經(jīng)過三年的努力，我們要求職工醫(yī)療保險的保障水平要達到75%，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險達到65%，新農(nóng)合也要達到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面問題：公平性問題、流動性問題和可持續(xù)問題。要解決公平性問題，首先要全民覆蓋，保證每個人都參保，堅決不參保的除外。在二元結(jié)構(gòu)下，不能簡單地用參保繳費水平來評價參保的公平性，而是要逐步調(diào)整參保水平。如果今后的給付水平都達到了一定要求，這才算公平。同時，這里的公平只是基本醫(yī)療保險的公平，補充醫(yī)療保險不存在公平性問題?，F(xiàn)在，流動性問題很突出，主要是農(nóng)民工問題和居住遷徙問題。可持續(xù)問題，主要是醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次需要提高，基金抗風險能力需要提高，各項基本醫(yī)療保險需要補充。針對以上這些問題，醫(yī)改方案都做了相應(yīng)的規(guī)定。

第三章 醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理

第一節(jié) 醫(yī)療保險服務(wù)管理

醫(yī)療保險是世界性的難題，其難點在于醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理。在公費醫(yī)療保險時期，醫(yī)療服務(wù)管理也叫做報銷制度，現(xiàn)在一些文件中也經(jīng)常出現(xiàn)報銷比例以及報銷方式的規(guī)定。實際上，報銷制度是職工或病人到醫(yī)院看病，個人先繳費，繳費后憑發(fā)票到單位報銷的制度。醫(yī)院取消合同單制度之后，就出現(xiàn)了報銷制度?，F(xiàn)在，實行醫(yī)療保險第三方介入管理模式，就是參保人員把錢交給醫(yī)療保險經(jīng)辦系統(tǒng)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同或協(xié)議，參保人員到醫(yī)院看病之后，按照協(xié)議規(guī)定，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量，同時按照協(xié)議進行付費，付費的方式有很多種。這樣，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)就成了所有參保人員付費的管理者，同時也是購買醫(yī)療服務(wù)的管理者，這是社會化服務(wù)。所以，現(xiàn)在一般不提報銷，而是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方按協(xié)議付費。

第二節(jié) 醫(yī)療保險管理服務(wù)的新要求

這次的醫(yī)改意見中，對于醫(yī)療保險管理服務(wù)提出了新的要求：

（一）要求強化醫(yī)療保障對于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。

（二）要探索建立由醫(yī)療保險機構(gòu)等參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。

（三）要實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

（四）要積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式。

現(xiàn)在，我國實行按服務(wù)付費，在這種方式下，醫(yī)院會多提供服務(wù)，不管有用沒用。

按人頭付費，主要是針對社區(qū)服務(wù)，比如把社區(qū)服務(wù)出包給社區(qū)服務(wù)站，整個社區(qū)一年的費用是固定的。如果大家都不得病，這部分資金就省下了，作為社區(qū)服務(wù)站的收入。如果大家都轉(zhuǎn)到大醫(yī)院去看病，超支部分就作為社區(qū)服務(wù)站的虧損。當然，這項付費方式是需要一套制度作為保證的。

現(xiàn)在，國際上大多數(shù)發(fā)達國家，比如英美、澳大利亞、日本、意大利、法國、德國，包括臺灣地區(qū)，都實行DRGs支付方式，就是按病種付費，治不好不付費。比如闌尾炎，病人支付醫(yī)院固定的費用，當然各地是有差異的，醫(yī)院負責把闌尾炎治好。但是，闌尾炎有輕有重，不同年齡段的手術(shù)情況不同，而且闌尾炎可以分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、風濕性闌尾炎、闌尾移位等，價格是不一樣的。如果闌尾炎合并腹膜炎，情況就又不同了。嚴重的話，闌尾炎還可能導致休克。所以，要按照不同的情況，比如手術(shù)與否、有無穿孔、歲數(shù)大小、病情輕重、血壓高低等，把病人分成不同的組。DRGs支付方式，在中國叫做按病種付費。

總額預付，就是支付醫(yī)院或者醫(yī)療機構(gòu)一年的費用，要求把所有的病人都治好。當然，這個過程中，醫(yī)院也會采取一些方式，比如盡量讓病人縮短住院時間，盡量少做檢查，減少治療等。在這種情況下，需要介入質(zhì)量管理。

（五）要鼓勵地方積極探索，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制和付費方式改革。

1、談判機制的建立

在按服務(wù)付費的情況下，藥費都是由國家定的。改革之后，要通過談判機制，對于費用金額、給付方式以及醫(yī)療質(zhì)量等加以明確。實際上，這是醫(yī)改意見中指出的一個重要的發(fā)展方向。1998年國務(wù)院發(fā)布的44號文件中，對于按服務(wù)付費下的管理機制做出了明確規(guī)定，叫“321”。所謂“3”是指三個目錄，藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)住院標準。這是一項標準化管理。現(xiàn)在已經(jīng)不再按服務(wù)付費，這個標準就成為了醫(yī)療機構(gòu)和病人之間協(xié)商的標準。也就是說，如果病人對于醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)有另外的要求，要自付或通過商業(yè)保險提供費用，不在基本醫(yī)療保險范疇內(nèi)。比如在醫(yī)院做闌尾炎手術(shù)，如果因為怕疼而要求使用高檔止疼泵（單價一千多元），只能由病人自付，不屬于基本醫(yī)療保險的范疇。

協(xié)議管理，就是指由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議管理實際上是一個談判機制，它是通過談判產(chǎn)生的?，F(xiàn)在，談判工作做得還不夠，但是已經(jīng)形成了一套機制。

價格管理，就是指給付辦法。實際上，已經(jīng)出臺了關(guān)于醫(yī)療保險給付辦法改革的指導意見，目的就是要進行價格管理。當然，在這個過程中，介入價格的管理和控制還不夠。

總體來說，就是要由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人的利益，通過談判購買買得起的最好的醫(yī)療服務(wù)。這里需要注意的是，首先要通過談判，其次由經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人的利益購買買得起的服務(wù)。在80年代末，衛(wèi)生部就開始研究基本醫(yī)療問題，但是對于什么是基本醫(yī)療，沒有給出明確的界定。到1997年，朱镕基總理用一句非常淺顯的話說明了基本醫(yī)療，即“看湯下面”。也就是說，有多少錢就買多少醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療由付費人說了算。這不是一個醫(yī)療技術(shù)問題，而是一個衛(wèi)生經(jīng)濟學問題。所以，基本醫(yī)療的概念應(yīng)該是醫(yī)療保險部門代表所有參保人的利益，根據(jù)預算和支付能力進行的活動。

判斷醫(yī)療服務(wù)的好壞，可以通過病人用腳投票決定，但是有時候病人并不知道哪里的服務(wù)好，所以還需要介入質(zhì)量管理。病人治好與否，不能通過給藥劑量進行衡量，而需要一套治療標準。

2、付費方式改革

醫(yī)療保險的結(jié)算是核心問題，是帶有導向性的問題。不管用哪種方法進行結(jié)算，它的方向都是在社會化服務(wù)的基礎(chǔ)上，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療費用的積極性。醫(yī)生和病人面對面時，任何管理都是無效的。世界市場經(jīng)濟國家中，除了中國，醫(yī)生都是自由職業(yè)者，只有中國是按照雇員模式對醫(yī)生進行管理。我們要調(diào)動醫(yī)生的積極性，才能控制醫(yī)療費用。如果醫(yī)生的積極性不能調(diào)動起來，醫(yī)療保險提再高都是不夠的?，F(xiàn)在，我們開始對結(jié)算方式進行改革。實際上，不能通過一個結(jié)算辦法解決所有問題，這些結(jié)算方法中沒有絕對好的，也沒有絕對不好的，都是綜合性的，只在有些情況下它是必須的，是簡單的，是合適的。只要適合地區(qū)管理、適合管理能力、適合談判能力的方法，就是好的結(jié)算方法，而所有結(jié)算方法的方向都是為了調(diào)動醫(yī)生的積極性。

另外，醫(yī)療保險的結(jié)算是一個博弈的過程，是醫(yī)療保險結(jié)算方式和醫(yī)生之間的博弈。對于闌尾炎，假設(shè)正常情況下七天出院，在采取按服務(wù)付費的結(jié)算方式下，病人住院時間越長越好，因為只要病人住院，醫(yī)院就有收入，醫(yī)生就有報酬；在采取按病種付費的結(jié)算方式下，病人住院越短越好。在國外，原則上二十四小時不出問題就可以回家，三天以后去門診復查，七天拆線。對于居住地離醫(yī)院比較遠的病人，如果病人沒治好就出院的，采用總額預付結(jié)算方式是比較好的。在我國，有一個地方實行總額預付結(jié)算方式，第一年醫(yī)院沒反應(yīng)過來，第二年開始適應(yīng)，第三年出現(xiàn)到十一月不接收手術(shù)、不接收重病人，只接收輕病人的情況，因為手術(shù)的錢已經(jīng)消耗完了。這是不行的，我們要采取措施，保證把應(yīng)該接收的重病人和手術(shù)都完成，在考核工作量的同時，考核工作質(zhì)量。所以，這里存在醫(yī)生和結(jié)算方式的博弈過程。

一位國際知名的英國保險專家曾經(jīng)說過：“一般來說，一種付費辦法能夠持續(xù)三到五年，就是一種好辦法，三到五年之后必須要有進一步的改革。”這句話說明了付費方式的長期性。當然，所有的改革都離不開信息系統(tǒng)的建設(shè)。醫(yī)療保險目前還沒有進入到精算時代，信息的標準化程度遠遠不夠，我們的病種代碼、醫(yī)療服務(wù)代碼和藥品代碼還是混亂的，沒有提煉出足夠的信息。美國的DRGs是從1958年開始，在全國范圍內(nèi)收集信息，到1978年開始制定出這個辦法，在全國三分之一的地區(qū)開始實施。法國的信息收集速度更快一些，但是要求的時間更長。我國的信息收集還遠遠不夠。

同時，付費方式的改革還要結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革來進行，要與相關(guān)部門一起進行改革，特別是在醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和標準控制方面。

第四章 新醫(yī)改，新任務(wù)

第一節(jié) 新醫(yī)改

新的醫(yī)療保險對醫(yī)療保障體系改革提出了新的任務(wù)。從2006年的6月30日到2009年4月6日之間，國家出臺了一系列相關(guān)文件。2006年6月30日國務(wù)院第141次常務(wù)會決定成立一個部際協(xié)調(diào)小組。2008年9月，國務(wù)院常務(wù)會對協(xié)調(diào)小組提出的意見進行審議。這份意見的提出，歷時兩年多的時間。這兩年多的時間里，有七家單位提出了自己的方案，包括麥可欣科技有限公司。在2007年底，協(xié)調(diào)小組召開了一次國際研討會，邀請各方面專家提出意見。2008年10月14日到11月14日，通過網(wǎng)上發(fā)布信息，征求全社會意見。有人說，文件內(nèi)容看不懂。實際上，中央文件都是經(jīng)過字斟句酌制定出來的，并不都是普通話，看不懂在所難免。在征求意見的基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)小組對意見進行了修改，特別是針對“看不懂”現(xiàn)象。領(lǐng)導小組認為，民眾看不懂主要是因為意見涉及時間太長，一直到2020年。所以，要讓民眾看懂，就要提出一個短期的實施方案，這個實施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，國務(wù)院向社會公布了今后三年的醫(yī)改實施方案。

這次的醫(yī)改方案中，提出了“四梁八柱”、頂層設(shè)計、目標和體系。一個改革方案，如果沒有頂層設(shè)計，是會出現(xiàn)問題的。醫(yī)療保險改革的目標是要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。在這次文件中，非常明確地提出“要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向社會提供”。一個國家的公共產(chǎn)品，主要包括外交、國防、基礎(chǔ)教育。這次的醫(yī)改方案中，將基本衛(wèi)生制度作為國家公共產(chǎn)品，這是沒有什么分歧的。但是，對于“把基本醫(yī)療制度作為國家公共產(chǎn)品向社會提供”就出現(xiàn)了歧義，對于國家是不是應(yīng)該把基本醫(yī)療制度作為公共產(chǎn)品向社會提供，以及財政承擔的責任等方面，提出了一系列問題。這次方案中，黨中央、國務(wù)院明確提出，要將其作為公共產(chǎn)品向社會提供，這是非常重要的。在整個社會主義市場經(jīng)濟建設(shè)的“四梁八柱”中，醫(yī)療保險是“八柱”中社會保障體系的一小部分。在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中，公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)體系，就成了“四梁”。梁和柱是有區(qū)別的?！八牧喊酥?，都需要包括管理體制、新型機制、投入機制、價位機制，它們的提出是很有意義的。

在2007年召開的國際研討會上，邀請了世界各國的著名專家，包括哈佛大學、倫敦經(jīng)濟學院、加拿大、亞行、世行、WHO等各界專家，其中有十二位醫(yī)療保障方面的專家。在研討會最后的建議中，和醫(yī)療保障直接相關(guān)的有八條，他們建議用十到十五年的時間進行醫(yī)療保障改革。第一，要盡快把醫(yī)療保險制度覆蓋到全民。第二，逐步縮小各項保險制度的待遇差距。第三，用十到十五年的時間，把醫(yī)療保險的給付水平逐步提高到80%左右?，F(xiàn)在，我國醫(yī)療保險的給付水平分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險70%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是50%，新農(nóng)合38%。國際上一般認為，自付率20%是一條需方控制線，這是經(jīng)過大量測算的，所以80%的給付水平是比較客觀合理的。隨著經(jīng)濟和城市化發(fā)展，要逐步整合制度。專家進行測算的依據(jù)，是我國2000年到2006年數(shù)據(jù)，而這段時期是我國經(jīng)濟快速發(fā)展時期。如果按照這樣的發(fā)展速度，可能到2020年，我國就能整合成一個制度。如果我國的經(jīng)濟發(fā)展速度慢下來，就需要更長的時間。所以，這是要考慮經(jīng)濟發(fā)展速度和水平的。第四，要建立補充醫(yī)療保險。第五，逐步建立門診統(tǒng)籌制度，從大病逐步向門診擴展。第六，要改革醫(yī)療費用給付辦法。第七，要整合經(jīng)辦機構(gòu)。第八，要強化和建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)。以上這八條建議，基本都納入了我國的醫(yī)改方案。

第二節(jié) 新任務(wù)

一、今后三年的新任務(wù)

今后三年，我國醫(yī)改的主要任務(wù)有以下幾個：

（一）快速擴大覆蓋面。國務(wù)院明確提出，三項醫(yī)療保障制度的覆蓋人數(shù)要擴大到90%以上，目前已經(jīng)達到84%。這84%中，有一些是重復計算的。如果要達到90%以上的目標，是有可能完成的。但是，這個目標還有“均”的問題，城鎮(zhèn)完成目標的壓力是很大的?，F(xiàn)在，城鎮(zhèn)人口的覆蓋人群占到整個城鎮(zhèn)人口的74%左右，壓力是比較大的。2009年上半年，城鎮(zhèn)人口覆蓋人數(shù)的擴展工作完成的不太理想，需要各級政府共同努力完成任務(wù)。

（二）要提高醫(yī)療保障水平，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。目前，與這些規(guī)定相配套的文件正在制定中。

（三）現(xiàn)在，全國還有64個城市沒有啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，要求在2009年上半年全部啟動。目前已經(jīng)有42個城市啟動，其余的將在2009年7月全部啟動，壓力是很大的。全民覆蓋工作必須快速推進，已經(jīng)啟動的城市的參保率必須達到80%，新啟動的城市的參保率要達到50%以上?，F(xiàn)在，還有相當多的人沒有加入醫(yī)療保險行列，針對這部分人群要制定相應(yīng)的措施。2008年10月，國務(wù)院下發(fā)文件，規(guī)定大學生要全部參加居民醫(yī)療保險。在2009年9月1日新學年之前，各地要全面啟動大學生參加居民醫(yī)療保險的工作。

（四）現(xiàn)在，還有很多歷史遺留問題沒有解決，主要是針對一些困難企業(yè)，關(guān)鍵是破產(chǎn)企業(yè)。按照2008年7月1日實施的《新破產(chǎn)法》，之前關(guān)閉破產(chǎn)的企業(yè)是不能參保的。我國第一家破產(chǎn)企業(yè)，是于1988年破產(chǎn)的原沈陽市防爆器械廠。按照規(guī)定，很多破產(chǎn)企業(yè)都不能參保，因為當時還沒有醫(yī)療保險制度。這些破產(chǎn)企業(yè)的退休人員是不能參保的，全國大約有六百四十萬。如果再加上困難企業(yè)職工，全國共計有近九百萬人員沒有參保。

這次醫(yī)改方案中，黨中央決定下?lián)芪灏賰|財政資金，根據(jù)各省沒有參保的人數(shù)，實行“獎補結(jié)合”政策，另外還可以動用醫(yī)療保險的結(jié)余資金，在2009年年底之前，把所有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員全部納入醫(yī)保行列，剩余人員將于2010年年底全部納入醫(yī)保行列，實行社會化管理，與企業(yè)脫鉤。在國務(wù)院常務(wù)會上，大家就這問題達成統(tǒng)一意見，認為這是一項德政，是當前應(yīng)對金融危機的一項重要舉措。目前，與各省的協(xié)議書正在簽訂之中，已經(jīng)完成了二十七個省市。2009年6月底，所有財政資金將全部下?lián)艿轿?。李部長在動員會上講到：“錢要下去，人要進來，納入社會化管理”。這項工作要求2009年年底必須完成。

（五）解決靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工的參保問題。關(guān)于這部分人員，關(guān)鍵在于定義不清。當初認為，一周之內(nèi)工作三個小時以上的，就算靈活就業(yè)。但是，對于生活困難的，由于這部分人沒有雇主，職工醫(yī)療保險全部由個人繳納，就會出現(xiàn)參加不起的情況?，F(xiàn)在，我們規(guī)定，靈活就業(yè)人員可以自由選擇參加職工醫(yī)療保險或者居民醫(yī)療保險。居民醫(yī)療保險一年是200-300元，如果是低保戶，政府基本全繳，保證這部分群體參加居民醫(yī)療保險。另外，對于困難就業(yè)群體，政府將運用再就業(yè)資金幫助他們繳費，保證他們參加企業(yè)職工醫(yī)療保險。這樣，這部分人員在退休時，就可以享受職工的所有待遇。

對于靈活就業(yè)人員重新劃類以后，關(guān)鍵是地方如何實施。各省、市、縣要結(jié)合各地實際開展工作。這項工作的開展是非常麻煩的。對于靈活就業(yè)人員選擇參保不同險種的，居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險中會出現(xiàn)銜接問題，有關(guān)部門正在制定配套文件，以解決這個問題。

對于農(nóng)民工，有長期穩(wěn)定勞動關(guān)系的參加職工醫(yī)療保險，參加職工醫(yī)療保險可以采取“低門檻，保大病，保當期，雇主繳費”的辦法；對于勞動關(guān)系不穩(wěn)定的（一年以內(nèi)），可以自由選擇參加職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或原籍所在地的新農(nóng)合。另外，各城市不得禁止農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。有了這么多的可選項，事情就變得很麻煩，帶來了一系列的問題。農(nóng)民工在原籍是否參加了新農(nóng)合；如果參加了新農(nóng)合，年初已經(jīng)繳費的，在工作地是否還需繳費；已經(jīng)參加新農(nóng)合并繳費的，如果雇主又繳費，能否享受雙重保險等。原則上，不能雙重參保。由于地點不同，比如深圳和陜西、陜北，如何證明農(nóng)民工參加了新農(nóng)合，如何保障農(nóng)民工的權(quán)益，這都是需要考慮的。所以，需要建立一套新的保險登記管理和信息管理制度，以保證全國十三億人參保。這是一項系統(tǒng)工程，必須做起來。

（六）提高保障水平。文件明確提出來，要提高封頂線，分別提高到職工工資、居民和農(nóng)民平均收入的六倍左右。由于每個人繳納的保費不同，相對地，封頂線也不同。今后將隨著國家補助和繳費水平的提高，逐步平衡封頂線。按照社會保險管理辦法，計算封頂線最初用的是社會平均工資，后來是職工平均工資，現(xiàn)在又出現(xiàn)了在崗職工平均工資。這不是一個就業(yè)人員的平均工資水平，而是沿用計劃經(jīng)濟時期的104報表口徑統(tǒng)計出來的。而104報表實際上只是采用大企業(yè)、規(guī)模以上企業(yè)和國家控制企業(yè)，包括很多壟斷行業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位的工資統(tǒng)計出來的，明顯高于社會平均工資?，F(xiàn)在，社會平均工資的概念已經(jīng)不再使用了，各地也在創(chuàng)造經(jīng)驗，考慮是不是能夠以平均繳費工資為基數(shù)計算封頂線。提高封頂線到職工工資、居民和農(nóng)民平均收入的六倍左右的目標，我們要用兩年左右的時間達到。

（七）提高給付水平。文件規(guī)定，用三年左右的時間，將職工醫(yī)療保險給付水平提高到75%，居民醫(yī)療保險給付水平提高到60%以上，這里指的是住院費部分。同時，要探索門診統(tǒng)籌，原則上要低水平起步。

保險，實際上還是帶有一定的福利性質(zhì)，這種福利性質(zhì)關(guān)鍵體現(xiàn)在福利剛性。福利剛性，也就是“只能漲不能掉”，掉了就會引起社會的不安定。孟夫子曾經(jīng)說：“不患寡，而患不均?！辈慌麓龅?，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能夠接受，就要低水平起步，讓大家看到每年的數(shù)據(jù)，然后再往上漲?，F(xiàn)在，很多地方還是從社區(qū)服務(wù)起步，從20%、30%的報銷給付起步，從窄的藥品目錄起步。

另外，要有一個門診的封頂線，關(guān)于門診統(tǒng)籌的指導意見還在征求各部委意見，很快會下發(fā)。

二、今后十年的新任務(wù)

到2020年，還有十年時間，這十年提出的任務(wù)，是要建立一個比較健全的醫(yī)療保障體系，也就是建立國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實現(xiàn)社會互助共濟。隨著社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終（2020年）實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

如果從現(xiàn)在開始，能保持平均8%的增長率，保持每年兩到三個百分點的城鎮(zhèn)化率，未來十年的目標是能夠?qū)崿F(xiàn)的。但是，如果經(jīng)濟增長率和城鎮(zhèn)化率達不到期望水平，這個目標是很難實現(xiàn)的。根據(jù)世界銀行的一份統(tǒng)計表，實現(xiàn)一個國家的制度統(tǒng)一，包括臺灣地區(qū)的全民健保制度，有兩個基礎(chǔ)指標：（1）人均GDP基本在一萬美元以上；（2）城鎮(zhèn)化率達到85%以上。如果按照8%的經(jīng)濟增長率和3%的城鎮(zhèn)化率，2020年的目標就能夠?qū)崿F(xiàn)。否則，目標的實現(xiàn)就可能出現(xiàn)問題。目前，我國有些地方已經(jīng)達到了這個比率，比如上海、北京、長三角、珠三角。在中國，必然有一些發(fā)達地區(qū)要先行一步。隨著改革的推進，這些地方也正在進行積極探索。隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展，會比較快地實現(xiàn)這一天。

在美國，希拉里曾經(jīng)實行醫(yī)療保障制度改革，最終不了了之。奧巴馬（全名：巴拉克·胡賽因·奧巴馬 Barack Hussein Obama Jr.）應(yīng)對金融危機的一個主要政策，就是在美國進行醫(yī)療保障體系改革，但是直到現(xiàn)在也沒具體實施方案，壓力是相當大的。美國的醫(yī)療保障費用總額占到GDP的16.7%，而我國醫(yī)療衛(wèi)生支出大概占GDP的5.4%。如果我國的醫(yī)療費用達到16.7%，我國的財政將可能支持不了。美國的醫(yī)療保障費用總額占到GDP的16.7%，同時，美國占據(jù)了高科技的醫(yī)療器械市場和藥品市場，美國用醫(yī)療器械和藥品支撐著美國人的高額醫(yī)療衛(wèi)生費。

總體而言，我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)還處于起步階段，剛剛開始走向全民醫(yī)保時代，我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)任重而道遠。從1998年到現(xiàn)在，醫(yī)療社會保險才實行11年，還需要一個成長的過程。我們要代表所有參保人的利益，按照以人為本的科學發(fā)展觀思想進行發(fā)展，靠人力資源和社會保障系統(tǒng)的同志們解放思想、實事求是、探索發(fā)展。我們現(xiàn)在取得了一些成績，但是還有很多問題需要解決。我們要解放思想、實事求是、進行探索、不斷發(fā)展，在黨中央、國務(wù)院的領(lǐng)導下，在各部門共同協(xié)作下，將醫(yī)療保險發(fā)展成為適應(yīng)我國要求的、不斷滿足群眾要求的、不斷發(fā)展的保障體系。

第四篇：國外醫(yī)療保險制度探究及對我國的借鑒

國外醫(yī)療保險制度探究及對我國的借鑒

一、國外醫(yī)療保險制度概述

醫(yī)療保險，也稱醫(yī)療社會保險，是疾病保險的核心，它是指勞動者非因工患病、負傷、殘疾和死亡時為勞動者本人提供醫(yī)療服務(wù)和收入補償?shù)囊环N社會保險制度。目前發(fā)達國家普遍建立了醫(yī)療保險制度。國外企業(yè)雇員的疾病保險按組織方式的不同基本上分為三種類型：

1.自愿保險。即個人自愿向社會保險機構(gòu)投保，國家不作強制規(guī)定，以美國和瑞典為代表。

2.社會保險模式。國家以法律制度強制就業(yè)者參加社會醫(yī)療保險，個人以受雇機構(gòu)或組織為單位，集體參加保險，絕大多數(shù)國家實行這一種醫(yī)療保險模式。

3.全面保險模式。國家強制全體社會成員參加社會醫(yī)療保險，以英國和歐洲一些福利國家為代表。根據(jù)醫(yī)療保險籌資方式，國外醫(yī)療保險制度大體可分為：

1.國家預算型。政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)。政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費（或低價收費）服務(wù)。

2.社會醫(yī)療保險型。其醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌、互助共濟。保費主要由雇主和雇員共同繳納，政府酌情補貼，各醫(yī)療保險組織由職工和雇主代表組成的委員會實行監(jiān)管。目前，世界上有近百個國家采取這種模式。

3.商業(yè)醫(yī)療保險型。該制度完全采用市場機制運轉(zhuǎn)，以盈利為目的，按市場法則經(jīng)營。優(yōu)點是受保人參保自由，靈活多樣，可按照自身經(jīng)濟負擔能力自由選擇，適合參保方的多層次需求。并能夠獲得高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)。

4.個人儲蓄型醫(yī)療保險。根據(jù)法律規(guī)定，強制性地把個人消費的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金，它以個人責任為基礎(chǔ)、政府分擔部分費用，國家設(shè)立中央公積金。

二、國外及香港地區(qū)醫(yī)療保險制度經(jīng)驗介紹

（一）美國模式，即市場主導型

美國是以市場為主導，實施商業(yè)醫(yī)療保險的典型。美國醫(yī)療保障體系主要由三大部分構(gòu)成：政府性的社會醫(yī)療保障計劃（窮人的醫(yī)療救助和老人、殘疾人的醫(yī)療照顧）、雇主型醫(yī)療保險計劃及個人投保的商業(yè)醫(yī)療保險計劃。政府性的醫(yī)療保險計劃主要包括：為65歲以上老人提供的醫(yī)療保障計劃和為窮人提供的醫(yī)療救助計劃。目前，美國80%以上的人口參加了各種各樣的醫(yī)療保險，80%的醫(yī)療總費用由醫(yī)療保險組織支付。2004年美國的醫(yī)療費用為1.9美元，占GDP的16%，是經(jīng)合組織發(fā)達國家平均水平的兩倍。美國人每花6美元，就有1美元用于醫(yī)療。然而，在如此之高的費用下，仍有大約15%的人口沒有醫(yī)療保險。

（二）英國和加拿大模式，即國家福利型英國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特點：國家推行福利政策，實施國家衛(wèi)生服務(wù)制度（NHS），醫(yī)療服務(wù)體系是典型的從上到下的垂直體系，且是雙向轉(zhuǎn)診體系。國家衛(wèi)生服務(wù)體系分為三個管理等級：社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療系統(tǒng)、社區(qū)全科診所和城市綜合性醫(yī)院。社區(qū)診所24小時提供最基本的保健服務(wù)，并在必要時將患者轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)院。英國所有的納稅人和在英國有居住權(quán)的人獲得全面、免費的醫(yī)療服務(wù)。加拿大實行全民醫(yī)療保險制度,每年政府都投入大量的人力物力用于改善醫(yī)療環(huán)境,為公民提供基本醫(yī)療保障。加拿大人一般都加入公共醫(yī)保和商業(yè)保險兩種保險。根據(jù)法律規(guī)定,加拿大聯(lián)邦政府主要負責醫(yī)療保健的立法、政策制訂和監(jiān)督以及提供宏觀性指導,而醫(yī)保的日常服務(wù)則由各省自行負責。聯(lián)邦政府每年從國家稅收提取一部分經(jīng)費作為醫(yī)?？铐椫苯訐馨l(fā)至各省,由各省獨立管理該省醫(yī)保的具體運作,只有軍隊、監(jiān)獄、老年人和土著居民的醫(yī)保由聯(lián)邦政府直接負責。

（三）德國模式，即公共合同型

德國實行一種強制性的，以社會健康保險為主、輔之以商業(yè)保險的全民醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險機構(gòu)繳費，保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)（公立、私立都可以）簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務(wù)。德國的社會健康保險制度覆蓋了德國91%的人口，加之商業(yè)保險，德國整個健康保險制度為其99.8%的人口提供了醫(yī)療保障。德國衛(wèi)生體系中提供者和購買者的分離比較清晰，兩者是合同關(guān)系。德國醫(yī)院的所有權(quán)也比較清晰。德國模式的一個重要特征是醫(yī)院服務(wù)和門診服務(wù)的分離，開業(yè)醫(yī)生和僅限于提供住院服務(wù)的醫(yī)院間存在明顯的分隔，甚至后兩者間的分離比任何國家都嚴格。

（四）香港模式，即公私功能互補型香港現(xiàn)行的醫(yī)療體制主要有兩套醫(yī)療系統(tǒng)：一個是政府高度補貼的公立醫(yī)療系統(tǒng)；另一個是私營醫(yī)療系統(tǒng)，以商業(yè)運作為原則，收費非常高昂，政府沒有任何補貼。香港的公立醫(yī)院一般都規(guī)模較大，以收治大病、重病為主，門診病人不是其主要服務(wù)對象，門診病人只占到15%左右。隨著香港人口結(jié)構(gòu)的日益老齡化，老年慢性、非傳染性疾病的住院病人逐年增多，導致醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率低，許多病人到公立醫(yī)院看病要等待很長時間，市民抱怨增多，加之公立醫(yī)院實行的是高補貼、低收費，公立醫(yī)院承受著日益沉重的費用壓力，難以滿足市民不斷上升的服務(wù)需求。為解決這一問題，近年來香港醫(yī)院管理局加強了與公立醫(yī)院與私營醫(yī)院的合作。

三、國外醫(yī)療保險制度對我國的啟示

目前，我國初步形成了城鄉(xiāng)結(jié)合的醫(yī)療保險制度體系。在農(nóng)村，主要有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。在城鎮(zhèn)則建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為主，大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險等為輔的多層次醫(yī)療保險體系。截至2006年上半年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋4.95億人，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋1.45億人，基本保障了廣大參保職工的基本醫(yī)療需求。發(fā)達國家成熟的醫(yī)療保險制度對我國的啟示，主要有以下五點：

1.醫(yī)療保險水平應(yīng)與社會經(jīng)濟發(fā)展水平和國情相適應(yīng)。在我國現(xiàn)階段，“低水平、廣覆蓋”是必須遵循的基本原則。我國目前亟需擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋面，國家有責任確保每一個公民獲得基本醫(yī)療保障的權(quán)利，并且?guī)椭幱诹觿莸匚坏娜?，使其免于厄運?！暗退健笔侵富踞t(yī)療保險的水平要與現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，各地區(qū)的基本醫(yī)療保險的籌資水平一定要根據(jù)當?shù)刎斦推髽I(yè)的承受能力來確定，要根據(jù)收支平衡的原則來確定基本醫(yī)療保險可以支付的醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標準?！皬V覆蓋”就是要將基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括國有企業(yè)、私營企業(yè)、個體工商戶、外商投資企業(yè)等各類企事業(yè)單位。此外,也必須積極探索城市農(nóng)民工及失地農(nóng)民等新城市化人口，以及農(nóng)村人口的醫(yī)療保險制度。這是我國社會經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢，也是我國建立和完善基本醫(yī)療保險制度的需要。

2.通過構(gòu)建完善的醫(yī)療保險法律體系，調(diào)整規(guī)范醫(yī)療保險制度中各主體的行為。在日本和德國，每一種改革都要經(jīng)過反復試點逐步完善，最后以法律的形式強制實行，這樣才能做到有法可依并能夠進行規(guī)范化管理。在我國，由于立法滯后,醫(yī)療保險各行為主體在很多方面還很不規(guī)范，致使該繳的保費不能及時到位，同時醫(yī)療費支出得不到有效控制，衛(wèi)生資源得不到合理利用。如何協(xié)調(diào)和規(guī)范各行為主體是醫(yī)療保險健康發(fā)展的關(guān)鍵。我們必須重視醫(yī)療保險立法，做到有法可依，執(zhí)法必嚴，違法必究。

3.明確政府需承擔的責任。政府作為公共物品和公共服務(wù)的提供者，作為社會安全和保障的最后保護網(wǎng)，理應(yīng)承擔其相應(yīng)責任。政府要為公共衛(wèi)生、預防服務(wù)、衛(wèi)生基建發(fā)展等方面提供資金支持；為老人、窮人、兒童、軍人等特殊群體的醫(yī)療服務(wù)提供補助；確保國民醫(yī)療保險需求的基本滿足和國家醫(yī)療衛(wèi)生的收支平衡。德國政府在醫(yī)療保險制度中的作用值得借鑒。

4.積極完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。發(fā)達國家的政府大都對農(nóng)民的健康保險給予特殊照顧。目前，由于我國地方政府財力有限，農(nóng)村人口多，各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡，農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度建設(shè)境況不容樂觀。為此，政府應(yīng)通過必要的資金投人、政策傾斜和技術(shù)援助，幫助恢復和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，逐年提高農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的公平性。要完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下三點著手：第一，農(nóng)村的醫(yī)療保障要與公共衛(wèi)生緊密結(jié)合，新型醫(yī)療合作制度要加人預防保健等基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。第二，制定支持農(nóng)村地區(qū)公共事業(yè)發(fā)展的財政政策和基層化的財政支付原則。第三，積極探索適合廣大農(nóng)村特點和需要的農(nóng)村醫(yī)療救助制度。

5.不斷完善醫(yī)療保險相關(guān)配套制度。第一，應(yīng)當盡快建立醫(yī)療救助、商業(yè)保險和其他醫(yī)療保險制度，以盡快形成一個多層次、相互協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障體系。第二，醫(yī)療保險制度的確立要以醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革為前提。要有切實的制度措施來將醫(yī)藥分開，實施醫(yī)院收支兩條線管理，并實行規(guī)范的藥品經(jīng)銷管理制度。第三，要仿效日、德等國重視預防工作的經(jīng)驗，完善和發(fā)展已有的但并未起很大作用的疾病預防制度，從根本上減少疾病的發(fā)生率，降低醫(yī)療相關(guān)費用。除了上述幾點建議以外，我國還可大力推行醫(yī)療與保險一體化的模式。在有些地區(qū)已出現(xiàn)了這種醫(yī)保合一的雛形，如武漢市商業(yè)職工醫(yī)院的“保險醫(yī)療”以及“四一三”醫(yī)保模式?！八囊蝗贬t(yī)保模式是為醫(yī)方設(shè)計一種最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費和流失，最大限度地提高參保人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的新機制。它借鑒美國HMO管理式醫(yī)療保險制度，并吸取我國現(xiàn)行制度中一些有效的作法，設(shè)計出“四定一自由三段自付”的醫(yī)改新模式?！八亩ā笔侵福憾ň驮\醫(yī)院、定保費標準、定參保人數(shù)和定醫(yī)保質(zhì)量；“一自由”是指參保人對本人的定點醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量不滿意，可以隨時自由退出并更換其他定點醫(yī)院，但一年只能更換1次~2次；“三段自付”是指參保人就診（包括門診和住院），個人均按0.5萬元以內(nèi)、0.5萬元~1萬元、1萬元以上三段，按不同比例累加自付一部分費用。該模式的核心思想在于從第三方付費導致的資源浪費、約束機制較差的局面中解脫出來，并且主動加強預防與保健。這種集融資與醫(yī)療服務(wù)為一體的醫(yī)療保險組織形式是值得大力倡導的。在新的世紀，我國醫(yī)療保險事業(yè)機遇和挑戰(zhàn)并存，困難和希望同在。社會主義市場經(jīng)濟體制的不斷深化，我國人口老齡化趨勢對社會保障尤其是醫(yī)療保障的需求增多，以及加入WTO以后醫(yī)療服務(wù)市場所受到的一系列沖擊和影響等，都對我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制提出了新的更高的要求。只要我們逐步健全和完善適合我國國情的醫(yī)療保險制度，就一定能夠加快我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的步伐，更好地滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。

第五篇：論我國醫(yī)療保險制度

論我國醫(yī)療保險制度

【摘要】醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代國家最重要的社會經(jīng)濟制度之一,事關(guān)廣大人民群眾最根本的利益。自20世紀90年代開始,經(jīng)過十多年的醫(yī)療保險制度改革與發(fā)展,我國已初步建立由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險共同組成的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度。我國新醫(yī)改方案推行以來,用最短的時間編織了世界最大全民醫(yī)保網(wǎng),惠及千千萬萬的民眾，但其在運行過程仍還存在諸多尚未解決的問題。如何加強和完善我國醫(yī)療保險制度,構(gòu)建和諧社會,是擺在我們面前的一項重要任務(wù)。本文主要圍繞我國醫(yī)療保險制度不健全，不完善，缺乏相關(guān)的法律法規(guī)保障這一問題，從構(gòu)建全民醫(yī)療保險制度服務(wù)于建設(shè)社會主義和諧社會角度出發(fā)進行具體論述，通過分析自身的發(fā)展現(xiàn)狀以及對比日本和韓國的醫(yī)療保險制度，根據(jù)當前國情,提出更新觀念、加快立法、創(chuàng)新機制和體制等對策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 制度 法律 【正文】

醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是由用人單位和職工共同參加的一種社會保險。按照用人單位和職工的承受能力來確定參保人員的基本醫(yī)療保障水平?；踞t(yī)療保險實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，保障廣大參保人的基本醫(yī)療需求，主要用于支付一般的門診、急診、住院等費用，具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。一方面，完善健全的醫(yī)療保險制度是完善社會保障體系的重要內(nèi)容，通過制度保障和政府補助釋放了居民醫(yī)療需求，擴大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費人群和資金來源，對國民經(jīng)濟又好又快發(fā)展有促進作用。另一方面，完善健全的醫(yī)療保險制度有利于社會保障體系的完整，為老百姓構(gòu)筑社會安全網(wǎng)，有助于解除居民的后顧之憂，增強居民消費的信心，拉動國內(nèi)消費需求，從而有利于促進經(jīng)濟增長方式的轉(zhuǎn)變進一步促進社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和中醫(yī)藥的健康發(fā)展。隨著改革的不斷深入，市場經(jīng)濟的進一步建立，各行各業(yè)都在進行改革調(diào)整，引進一些國外先進的管理模式，但要很好地應(yīng)用于中國，也還要一個過程。要結(jié)合中國的國情制定和完善一些法律制度，醫(yī)療保險制度也需要相關(guān)的法律來保證全民參保，籌資體系和支付系統(tǒng)的公平性、公正性。因此更新觀念，加快相關(guān)的立法，創(chuàng)新機制和體制顯得至關(guān)重要。接下來，通過我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展和日本以及韓國的醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀的分析，提出相關(guān)對策以期對完善健全我國醫(yī)療保險制度有所幫助。

一、國內(nèi)外醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀分析

1、我國醫(yī)療保險制度（1）公費醫(yī)療制度

是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》建立起來的。醫(yī)療費用由各級人民政府領(lǐng)導的衛(wèi)生機構(gòu)，按照各單位編制人數(shù)比例分配，統(tǒng)收統(tǒng)支，不能分給個人。門診、住院所需的診療費、手術(shù)費、住院費、門診費或住院期間經(jīng)醫(yī)師處方的藥費，由醫(yī)療費撥付，住院的膳食費、就醫(yī)的路費由個人負擔。公費醫(yī)療制度是我國對享受對象實行的一種免費醫(yī)療保障制度。由于公費醫(yī)療的經(jīng)費主要來源于各級財政，因此，這項制度實質(zhì)上是國家或政府保險型的保險制（2）勞保醫(yī)療制度

勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來的。勞保醫(yī)療制度是我國五十年代初建立起來的另一種福利型醫(yī)療社會保險，它是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業(yè)職工實行免費、對職工家屬實行半費的一種企業(yè)醫(yī)療保險制度。

（3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

公費、勞保醫(yī)療制度對我國社會主義事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國缺醫(yī)少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。另一方面，公費、勞保醫(yī)療制度的實施，極大地調(diào)動了職工的生產(chǎn)積極性，促進了經(jīng)濟建設(shè)，維護了社會穩(wěn)定。但是 在建立社會主義市場經(jīng)濟體制和國有企業(yè)改革的過程中，這種傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制的問題也日益突出：一是職工醫(yī)療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費用籌措機制和穩(wěn)定的資金來源。二是醫(yī)療費用增長過快。三是醫(yī)療保障管理和服務(wù)的社會化程度低，覆蓋面亟待拓寬。因此，1994年，國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開展基本醫(yī)療保險制度試點，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度取代公費、勞保醫(yī)療制度；1996年，試點范圍擴大到40多個城市；1998年，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號），在全國范圍內(nèi)推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國普遍建立，基本完成了公費、勞保醫(yī)療制度向基本醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌。同時，適應(yīng)我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整、就業(yè)格局轉(zhuǎn)變、城鎮(zhèn)化水平提高以及農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍逐步從國有集體單位擴大到了非公經(jīng)濟組織，從正規(guī)就業(yè)人員擴大到了靈活就業(yè)人員，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業(yè)形式、不同身份勞動者之間的界限。2007年7月，國務(wù)院開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，將醫(yī)療保險覆蓋范圍由從業(yè)人員擴大到學生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。與此同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也從局部試點走向全面推開，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步建立。截至2008年9月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到1.98億人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保7594萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保8.15億人。在覆蓋面不斷擴大的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險的受益人群持續(xù)增加，保障水平穩(wěn)步提高，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結(jié)余的管理目標。

2、日本醫(yī)療保險制度

日本的醫(yī)療保險制度從德國引進，二戰(zhàn)后又吸取了美國的一些做法，并結(jié)合本國的實際制定了一系列有關(guān)法律和政策，逐步形成了自己獨特的醫(yī)療保險制度———社會型醫(yī)療保險制度。

日本的社會型醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：首先，健康保險體系覆蓋率高。日本政府規(guī)定居民必須全部參加醫(yī)療保險，因此日本各種健康保險總體人群覆蓋率達到100%，堪稱“世界之最”。其次，健康保險體系成本低增長、高產(chǎn)出。日本健康保險支出僅占GDP百分比的6.9%，遠低于其他發(fā)達國家；但是健康結(jié)果指標遙遙領(lǐng)先，如嬰兒的死亡率最低、男女平均壽命均高于其他發(fā)達國家。第三，多渠道政府監(jiān)管、管辦分離。日本的健康保險體系由針對不同人群的近十個先后發(fā)布的法律進行規(guī)范，由厚生省、大藏省等多個政府部門分別進行監(jiān)管，并由相應(yīng)類似相互制保險的機構(gòu)或組織進行具體運營管理，實行收支兩條線。第四，醫(yī)療行為立法嚴格、制度較為健全。日本僅涉及到醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員權(quán)利義務(wù)等方面的立法就有14種。例如，日本承擔被保險人醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院、診所和藥房等）必須首先向健康保險組織提出申請，取得為被保險者提供醫(yī)療服務(wù)的資格，然后與健康保險組織簽訂服務(wù)合同。醫(yī)院的醫(yī)保費用向?qū)彶闄C構(gòu)申報結(jié) 3

算前會進行嚴格內(nèi)部檢查和把關(guān)，仔細檢查每位參?；颊邫z查通知單的內(nèi)容是否合理，因為一旦由審查機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院差錯，將大大影響醫(yī)院的聲譽和保險金的支付保障。第五，鼓勵預防保健支出。日本的健康保險體系將預防保險納入附加給付范圍，鼓勵健康保險。日本的醫(yī)療保險體系龐大，其嚴密性和系統(tǒng)性值得我國借鑒。

3、韓國醫(yī)療保險制度

韓國醫(yī)療保險體系主要為參保人提供服務(wù)和現(xiàn)金兩方面的保障：（1）醫(yī)療服務(wù)。（2）現(xiàn)金優(yōu)惠。參保人因緊急狀況，可以享受非國家醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)以及在其他狀況下可以享受醫(yī)療補貼。韓國醫(yī)療保險體系分為5個部分，其中健康福利部（MOHW）為政府部門，負責頒布法律、制定政策以及管理和監(jiān)督全國健康保險公司（NHIC）。NHIC是非營利組織，負責執(zhí)行健康福利部的政策，管理全國健康保險計劃，并根據(jù)健康保險審核評價機構(gòu)（HIRA）的審核結(jié)果，將醫(yī)保費用支付給醫(yī)療機構(gòu)。HIRA為中立機構(gòu)，負責審查醫(yī)療費用、評價醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，并接受醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算申請并將結(jié)果報告給NHIC.參保者按規(guī)定繳納保險費至醫(yī)療機構(gòu)，就醫(yī)時自付一定比例的醫(yī)療費用。醫(yī)療機構(gòu)負責提供醫(yī)療服務(wù)，除收取參保者繳納的費用外，還可以向全國健康保險公司結(jié)算醫(yī)保費用。

韓國醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢表現(xiàn)如下：第一，全民覆蓋，保障公平。韓國醫(yī)療保險體系的優(yōu)勢是覆蓋了全體公民，不僅使絕大部分企業(yè)職工和個體經(jīng)營者享受醫(yī)療保險待遇，還為小部分貧困人員提供必要的醫(yī)療救助。種有區(qū)別的繳費制度，既實現(xiàn)了全民覆蓋，又保障了弱勢群體利益，實現(xiàn)了一定程度的公平。第二，科學管理，有效監(jiān)督。韓國醫(yī)療保險體系的運作并不由政府部門直接執(zhí)行，而主要由作為非營利組織的NHIC承擔，因而避免了政府管理的低效。政府部門的主要職責是對整個醫(yī)療體系進行監(jiān)督、立法及制定政策，起到了良好的宏觀調(diào)控作用。同時，中立的HIRA分別對NHIC的管理及對醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)進行審查，進一步規(guī)范了管理。整個醫(yī)療保險體系形成了各主體相互制衡和監(jiān)督的局面，提高了運作的高效性和科學性。第三，注重預防，促進全民健康。政府實施的各 4

項健康計劃大大降低了國民的患病率，自然減少了醫(yī)療成本和負擔，做到防患于未然。

二、對策

中國、日本和韓國同為東亞國家,在文化傳統(tǒng)、人口結(jié)構(gòu)、等方面有許多相似之處,本文分別對中國、日本和韓國的醫(yī)療保險制度進行比較分析,并借鑒日本和韓國經(jīng)驗,針對中國醫(yī)療保險制度現(xiàn)存的制度不健全不完善，缺乏相關(guān)法律保障的問題,提出如下對策建議。

1、堅持廣泛而公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。韓國醫(yī)療保險計劃基本覆蓋了該國絕大多數(shù)人群，對少數(shù)特別困難的貧困人群實行免費醫(yī)療，而對絕大多數(shù)人采取根據(jù)各自收入的多少繳納保險費的辦法。日本的醫(yī)療保險制度對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促進了韓國和日本的政治穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展。我國第3次衛(wèi)生普查結(jié)果顯示：44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，這說明我國醫(yī)療保障的公平性有待提高。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體的醫(yī)療保障問題亟待解決，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療對大病重病的農(nóng)民保障不足等問題依然存在。政府必須加大對醫(yī)療保險體制的投入，在未來兩年解決困難群體醫(yī)療保障問題，同時提高對農(nóng)民的保障程度，維護社會公平，促進社會穩(wěn)定發(fā)展。

2、加快醫(yī)療保險立法工作，完善醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督。韓國醫(yī)療保險體系的運行有法可依，主要是《國民健康保險法案》和《國民健康保險資金穩(wěn)定特別法案》。日本的醫(yī)療保險法律主要有《國民健康保險法》和著名的“社會福利六法”等36項。我國醫(yī)療保險制度缺乏法律支持，解決醫(yī)患糾紛沒有執(zhí)法依據(jù)，面對欺詐騙?，F(xiàn)象也沒有法律制裁。早在十屆全國人大五次會議上就有代表提出制定《醫(yī)療保險法》，但至今仍未有文件出臺。缺乏法律保障是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一大不足，必須加快醫(yī)療保險立法步伐。

3、健全公共預防保健體系。韓國的預防保健機構(gòu)由衛(wèi)生中心、準衛(wèi)生中心和初級衛(wèi)生保健站3級網(wǎng)絡(luò)組成，衛(wèi)生中心費用由政府撥款。日本的醫(yī)療保險都是以預防為主，重點在于繼續(xù)加強對疾病的預防。我國在中醫(yī)預防保健方面存在從業(yè)人員不足、結(jié)構(gòu)不合理、服務(wù)技術(shù)缺乏、服務(wù)手段偏少等問題，亟需建立一 5

套符合我國國情的以預防為主的疾病預防策略和服務(wù)體系。

4、革新觀念，探索合理的醫(yī)療改革道路。以自由市場為導向的醫(yī)療體系在發(fā)展中會遇到各種問題，而公立醫(yī)院市場化在我國也頗有非議。國務(wù)院常務(wù)會議強調(diào)公立醫(yī)院改革的原則是：堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，通過改革，構(gòu)建布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系。韓國和日本的醫(yī)療保障制度給我們提供了學習的范本，也給我們提供了前車之鑒，我國要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上探索出適合中國國情的醫(yī)療改革道路，更新舊有觀念，創(chuàng)新體制和法制。

黨的十七大提出，到2020年要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，這標志著醫(yī)療保險制度改革進入了新的歷史發(fā)展階段。當前的工作重點之一是加快推進基本醫(yī)療保險覆蓋工作，逐步覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，不斷提升管理服務(wù)能力，為參保群眾提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。本文所提及的四點建議對健全和完善我國醫(yī)療保險制度有一定的幫助，讓我們基本經(jīng)驗，深入學習貫徹科學發(fā)展觀，以百倍熱情，扎實工作，加快推進我國基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，為全國人民病有所醫(yī)提供制度保障。

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