第一篇：牙體缺損修復的PBL教學病案探索[精選]

牙體缺損修復的PBL教學病案探索

趙克* 程斌

趙煜

鄒波 馮榮梅

(中山大學光華口腔醫(yī)學院?附屬口腔醫(yī)院

廣東

廣州

510055)

[摘要]

為提高中山大學7年制口腔醫(yī)學生分析解決臨床問題和把握學科前沿的能力，在口腔修復學臨床實習期間開展PBL教學，以根管治療后牙體缺損修復方法的選擇為突破口，編寫PBL教學病案。PBL教學在醫(yī)學教育中的運用是切實可行并卓有成效的，但PBL教學需要大量的教學資源作為后盾，病案撰寫等更需醫(yī)學院的支持并投入人力和財力。

[關鍵詞]

PBL教學病案；教學改革；口腔修復學；牙體缺損

*通訊作者：趙克

中山大學光華口腔醫(yī)學院?附屬口腔醫(yī)院 修復科

廣州市陵園西路56號

郵編：510055 Email: zhaoke@mail.sysu.edu.cn Phone : 020-83802805

作者簡介：趙克（1970-），男，河南鄭州人，博士，主任醫(yī)師。研究方向：口腔醫(yī)學教育，牙科全瓷修復體仿真模擬、多孔型生物醫(yī)用材料及其界面設計和優(yōu)化。

基金項目：中山大學教改課題項目（2006）

PBL（problem based learning）教學是一種以病例為依托、以問題為基礎、以學生為中心、小組討論為主要形式的全新教學模式。隨著其全新教學理念的進一步發(fā)展和完善，PBL教學已經(jīng)快速在世界各地的各種學科里開展起來。瑞典的Malm大學牙學院于1984年小規(guī)模地開始嘗試PBL教學模式，直到1990年Malm大學牙學院才開始了真正意義上的PBL教學改革，成為牙科PBL教學的里程碑[1]?，F(xiàn)在，如歐洲的瑞典、荷蘭、挪威和英國，亞洲的新加坡、泰國，以及澳大利亞、新西蘭、美國和加拿大等國的牙學院都不同程度地開展了PBL教學[2]。武漢大學口腔醫(yī)學院在2000年開始在“兒童口腔病學”進行PBL教學的試點，2004年開始在口腔醫(yī)學所有學科中推廣PBL教學模式[3]，走在了國內(nèi)口腔醫(yī)學PBL教學的前列。

中山大學光華口腔醫(yī)學院的前身為廣東光華醫(yī)學院，是中山醫(yī)的前身之一，1951年增設了4年制的牙醫(yī)系及兩年半的牙醫(yī)專科，首屆牙醫(yī)系招收學生17名，牙醫(yī)?？普猩?0名，成為華南地區(qū)第一個培養(yǎng)口腔醫(yī)學人才的學院。1957年華南醫(yī)學院更名為中山醫(yī)學院，1974年中山醫(yī)重設口腔醫(yī)學系。1996年，作為口腔醫(yī)學系教學實習基地的口腔醫(yī)療中心更名為中山醫(yī)科大學口腔醫(yī)療中心，2001年中山醫(yī)科大學與中山大學合并成立新中山大學，原中山醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院更名為中山大學光華口腔醫(yī)學院并開始招收7年制口腔醫(yī)學生。中山大學有優(yōu)良的本科教學傳統(tǒng)，又融入了不同時期的時代特色，體現(xiàn)“三基三嚴”、“教醫(yī)研”結(jié)合的醫(yī)學教育特點。而面對全新的7年制教學，光華口腔醫(yī)學院在國內(nèi)較早推行雙語和英語教學，并長期堅持不懈。除部分公共基礎課外，各臨床和專業(yè)基礎教研室都能選派英語基礎好、經(jīng)驗豐富的教師進行英語授課，部分課程由擔任我院客座教授的外籍教師講學；在教學內(nèi)容方面，引進了一些外文原版教材，自編了一批英文教材講義和制作了英文多媒體課件，考試中也采用了英語命題和答題形式。而在7年制學生的臨床實習期間，為了提高我們7年制醫(yī)學生分析問題、解決問題和把握學科前沿的能力，我們參考國內(nèi)已開展PBL教學的口腔醫(yī)學院的教學經(jīng)驗[3-6]，在口腔修復學臨床實習期間開展PBL教學。

1.教學設計與方法 1.1 PBL教學模式探索

從2006年始，在中山大學光華口腔醫(yī)學院從事7年制學生口腔修復學專業(yè)課的臨床實習帶教期間，我們在現(xiàn)有的PBL資料及PBL教學理念基礎上進行了小范圍PBL教學模式嘗試。每4 ~ 6位學生為一組，與傳統(tǒng)灌輸式教學模式不同，教師不再是中心，學生也不再被動接受知識，臨床指導教師作為指引者在每周的臨床實習工作結(jié)束后針對工作中出現(xiàn)的問題為學生設置臨床簡單的病例，學生課余時間通過網(wǎng)絡、期刊等搜集資料、查找答案，第二周時各組同學先把自己查到的信息與大家共享，展開討論，在此過程中教師始終只是一個引導者而非講授者，老師對學生的發(fā)言盡量不要予以干涉[2]。在討論過程中，大部分同學發(fā)言積極主動，有些同學的發(fā)言系統(tǒng)全面，對問題的理解透徹深刻，在獲取專業(yè)知識的同時鍛煉了表達能力。學生最終達成統(tǒng)一意見后，再由教師指導，總提煉結(jié)論。

在此期間，我們深感PBL教學模式的優(yōu)勢，它以學生為中心，教師為主體，鼓勵學生查閱文獻，收集資料，積極發(fā)言，提高了學生的積極性和學習效率，鍛煉了學生的語言表達能力；尤其適合臨床實習期學生的學習，此時學生已掌握了口腔醫(yī)學的臨床基礎知識，案例學習可以幫助學生鞏固基礎理論并真正從實際工作角度來思考問題，從而鍛煉了臨床思維能力并提高了自我學習能力。但在實施過程中，病案的準備成為了主要難題，選取合理的典型病例是整個PBL教學環(huán)節(jié)的關鍵所在，教師對病例選取及問題設計是否準確決定了PBL教學效果。好的病例是討論的框架，它能使學生很快回憶他們所學過的知識，并快速找到自身的知識缺陷，然后提出學習問題；一個有建設性的病例應具有代替老師的作用，即病例設計應能使討論者按照給出的關鍵提示，逐步獲取信息，從而發(fā)現(xiàn)教學目標。1.2 牙體缺損修復PBL教學病案設計

口腔修復學是研究口腔內(nèi)牙體、牙列缺損與牙列缺失，以及頜面部軟硬組織缺損修復的科學，其所涉及的研究與治療范疇非常適合采用PBL教學法，但在教學內(nèi)容的選取上仍應予以充分考慮。

根管治療后患牙的預后受到牙位、牙體缺損范圍及修復方法等多種因素的影響，冠方修復方法的決策對后牙預后有關鍵的作用，如何進行有效的冠方修復以最大限度保存患牙，已成為牙體修復學的研究熱點與難點，也是臨床醫(yī)生最不易達成一致意見的問題[7]，因此我們在PBL教學中選取了根管治療后牙體缺損修復方法的選擇這部分內(nèi)容，擬編寫PBL病案。但我院沒有一個老師有編寫PBL病案的經(jīng)驗，只能從已設立PBL課程的某些國外大學處得到的現(xiàn)有病例入手，參考其PBL教案攥寫指南，總結(jié)出具有普遍指導意義的PBL教案特點。再根據(jù)教學大綱的要求、前期PBL教學積累的經(jīng)驗及任課教師的臨床積累及臨床研究成果[8]，設計了前牙及后牙不同牙體缺損的病例，用于口腔修復學臨床實習階段的PBL教學，很好地激發(fā)了學生的學習興趣，取得了良好的教學效果。學生在查閱資料及在之后的討論中了解到，隨著復合樹脂材料的不斷推陳出新和粘接技術的發(fā)展，研究者及臨床醫(yī)生愈來愈重視對剩余牙體組織的保存[7]，并致力于探索更保守、更簡單而且效果可信的修復方式，使已行根管治療但在冠部仍保存一定量牙體組織的患牙獲得滿意的修復效果。1.3 合理配置學習小組

優(yōu)化配置小組成員、適當控制小組成員數(shù)量、合理分配小組成員角色是實施PBL的中心環(huán)節(jié)。為了能達到主動、合作的學習目的，小組成員進行了合理分工，分別負責小組任務、協(xié)調(diào)小組成員的積極參與、綜合和記錄每個小組成員對問題解決所做的工作以及整個小組的學習結(jié)果、匯報小組的主要發(fā)現(xiàn)和解決問題的途徑與方法等。2.討論

中山大學光華口腔醫(yī)學院的PBL教學仍處于探索階段，我們對于PBL教學沒有任何經(jīng)驗，一些教學中出現(xiàn)的問題不可避免地顯現(xiàn)出來。

首先，盡管所有的教師都有主持臨床討論的經(jīng)驗，但都沒有擔任PBL教師的經(jīng)驗，僅在應用PBL教學模式之初查閱各種有關的PBL教學資料，并與國內(nèi)已開展PBL教學的口腔醫(yī)學院溝通、取經(jīng)。因此，我們的教師對于在以學生為中心的小組討論中如何起到正確的引導和促進作用缺乏足夠的理解和認識，例如，如何鼓勵學生現(xiàn)場發(fā)言，明晰某些知識點的興趣和技巧，幫助學生提高洞察力和解決問題的能力，等等[4]；對于如何充分發(fā)揮和調(diào)動學生自學的積極性和主動性等欠缺技巧。而在PBL教學模式中教師要扮演學科專家、資源引導者和任務咨詢者等多重角色，同時教師還要面對多個小組，這對教師的知識、能力都提出了很高的要求。在今后的PBL教學中，如何得到醫(yī)學院的支持“請進來、走出去”，對PBL教師進行PBL教學方式及其問題設計的相關培訓和學習，提高教師對PBL的認識和理解，是我們繼續(xù)堅持并深入開展PBL教學的瓶頸。

其次，學生對PBL教學的認識也應在教改實施前進行，從傳統(tǒng)的應試教育與灌輸式教育轉(zhuǎn)向以學生為中心、以自學為主要學習方法、以小組討論為主要教學形式的PBL教學，應得到學生的理解和支持。中國幾乎所有的口腔醫(yī)學院校學生都直接畢業(yè)于高中，高考成績是錄用學生的惟一標準，學生背景非常單一；而且中國的傳統(tǒng)文化熏陶及傳統(tǒng)的教育模式使得中國的學生性格較內(nèi)向，課堂教學中很少主動提問，使得學生的學習往往顯得被動、缺乏熱情[4]。在最初的PBL教學嘗試階段我們并未對學生進行PBL教學基本概念的介紹，造成學生在學習過程中還是比較被動地學習，不能積極主動地配合，因此我們會在今后的PBL教學前先組織學生參加一個關于PBL基本概念的講座。國內(nèi)的口腔醫(yī)學生需要在醫(yī)學院進行為期3年的大醫(yī)學相關基礎理論學習，幾乎所有口腔醫(yī)學臨床課程都在第四年進行，第五年即進入臨床實習，學生接觸臨床實習前仿頭模培訓操作僅僅一年時間，這使學生接診患者時常感到很大壓力；而臨床理論知識的學習也只有一年時間，這也使得學生對臨床工作中出現(xiàn)的問題認識不夠深，更無法運用多學科知識，從多角度、多層面思考問題和解決問題，即學生在知識結(jié)構(gòu)上缺乏橫向?qū)W科知識的支撐，這也給小組學習帶來了困難。由于PBL教學法要求學生精通查詢信息資源的技巧，以便收集相關的可靠信息用于解答PBL病例的問題，因此需要對他們進行圖書館資源利用的專門指導。因此，學院已在7年制學生進入臨床?？婆嘤柷霸O置了“醫(yī)學文獻檢索”課程。

好的病案對PBL教學的成功起著至關重要的作用。教學病案的設計應以教科書為基礎，以書本內(nèi)容為主線條，緊密結(jié)合臨床常見病、多發(fā)病，收集病例資料。每一病例盡可能提供最詳細的資料，知識的覆蓋面不僅包括疾病病因、診斷、治療等生物醫(yī)學領域，同時包括行為科學領域和社會倫理問題領域等[3]。我們在準備病案時，參照PBL教案準備要求，根據(jù)學科進度安排和學生特點，從既有病例中優(yōu)選病例進行修改，并制定出相應的教學目標，提供相關背景資料；然后將新病例放在一個小組的學生中試用，發(fā)現(xiàn)問題再修改，再將新編寫的教案交給相應的老師審校，最后定稿。3.結(jié)論

與傳統(tǒng)教學相比，PBL教學模式在構(gòu)建與解決口腔修復臨床問題有關的多學科知識的立體骨架方面，在提高學生的思辨能力、判斷能力、解決問題的能力、相互交流與合作能力等方面，以及培養(yǎng)學生的終身學習習慣、保持學習的熱情等方面都有明顯的優(yōu)勢。教師也由原來的傳道授業(yè)解惑轉(zhuǎn)變成資源的提供者、評價者和促進者[5]；許多資料顯示，PBL教學在醫(yī)學教育中的運用是切實可行并卓有成效的，也是受大多數(shù)學生歡迎的學習方法[3]。

但是PBL教學改革對傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學教育產(chǎn)生了巨大的震蕩，教師和學生首先必須更新觀念，不僅要延伸醫(yī)學知識涵蓋面，還要注重群體、社會、心理、行為等科學領域?qū)︶t(yī)學的影響[3]。而且PBL教學需要大量的教學資源作為后盾，這增加了人力和財力的投入，單靠教研室一己之力是不能將PBL教學堅持下去的，需要醫(yī)學院的支持與投入[3,9]。因此，在所有的口腔醫(yī)學基礎課程及臨床課程，或在某一課程的教學中貫穿始終地開展PBL改革仍值得商榷。

參考文獻

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ZHAO Ke* CHENG Bin ZHAO Yu ZOU Bo FENG Rong-mei(Guanghua School of Stomatology, Guanghua hospital of Stomatology, Sun yat-sen University, Guangzhou, Guangdong, 510055)[Abstrate]

For the sake of enhancing the clinical problem analysing and sovling ability as well as subject advance imformation grabing ability of Sun yat-sen University medical student, who are majoring in 7-year programme Stomatology Medical Science, PBL teaching was held during the clinical internship period in Prosthodontic Department.Meanwhile, PBL case-base teaching scheme was compiled to make a breakthrough with restoration treatment selections post-RCT for dental defect.Though PBL teaching had played a big role in effective and efficient medical education, demand for abundant teaching resources still exists for backing, while supports for case report writing, such as manpower input and financial investment from medical college, are in more pressing need.[Key words] PBL teaching case report;teaching reformation;Prosthedontics;dental defect

第二篇：牙列缺損的固定義齒修復 重點總結(jié)

第一節(jié) 概述

一、定義：牙列缺損是指牙列中的部分牙齒缺失

二、病因：齲病、根尖周病、牙周病、外傷、頜骨疾病、發(fā)育障礙等。

三、牙列缺損的影響

．咀嚼功能減退．牙周組織病變．發(fā)音功能障礙 ．影響美觀．對顳下頜關節(jié)的影響

四、牙列缺損的修復方式

1．固定義齒：利用缺牙間隙兩端或一端的天然牙為支持，通過其上的固位體將義齒粘固于基牙上，患者不能自行摘戴。因其結(jié)構(gòu)類似工程橋梁結(jié)構(gòu)，故又稱固定橋

2．可摘局部義齒 3．固定活動聯(lián)合修復體4．種植義齒

五、固定義齒的特點

1．義齒所受合力通過基牙全部傳導至牙周支持組織，其傳導方式類似天然牙。2．義齒咀嚼效率高。3．義齒舒適、無異物感。4．修復后功能活動障礙少。

5．切割牙體組織較多。6．不易自潔。7．適應范圍小。

六、固定橋和可摘局部義齒的比較

1、固定橋的優(yōu)點

（1）固位作用好（2）支持作用好（3）穩(wěn)定作用好（4）義齒舒適、無異物感。（5）修復后功能活動障礙少。（6）美觀（7）使用方便

2、可摘局部義齒的優(yōu)點

（1）牙體切割少（2）制作簡單，容易修改（3）容易清潔

第二節(jié)

固定義齒的組成和分類

一、組成

由固位體、橋體、連接體三部分組成，它支持和固定在基牙上形成一個整體行使功能。(retainer、pontic、connector、abutment)

（一）固位體（retainer）

是在基牙上制作全冠、部分冠、樁冠、嵌體等。與橋體相連。固位力強，足夠強度，良好的生物相容性 冠內(nèi)（嵌體），冠外（部分冠，全冠），根內(nèi)（樁冠，樁核冠）

（二）橋體（pontic）

即人工牙，是固定義齒修復缺失牙的形態(tài)和功能的部分。

（三）連接體（connector）

連接橋體與固位體的部分稱為連接體。1．固定連接體：

用焊接或整體鑄造法形成的連接體。固位體和橋體之間不能活動。2．活動連接體

固位體和橋體之間通過一種栓道或關節(jié)相連，形成一可活動的連接體

二、固定義齒的類型

雙端固定橋（完全固定橋）（最理想，廣泛應用）半固定橋（應力中斷式橋）（兩側(cè)基牙方向差異，共同就位道難取得）單端固定橋（懸臂固定橋）（以基牙為中心產(chǎn)生杠桿力）復合固定橋（包含以上兩種或三種）種植固定橋（后牙游離端）固定可摘聯(lián)合固定橋 粘結(jié)固定橋

CAD/CAM固定橋

金屬，金屬-烤瓷，金屬-樹脂，金瓷固定橋。橋體接觸式，懸空式固定橋。

第三節(jié) 固定義齒修復的生理基礎（基牙承擔額外合力）

一、牙周儲備力：牙周潛力，正常咀嚼運動中，咀嚼食物的合力大約只有牙周組織所能支持的力量的一半，而在牙周組織中尚儲存有另一半支持能力，即~。

二、牙周膜面積與牙周儲備力的關系

基牙牙周儲備力由基牙牙周組織合頜骨健康狀況決定 1.牙周膜面積：上6734512 下6735421 2.牙周膜面積與牙周支持力正相關

①牙根形態(tài)與牙周膜面積有關

②牙根形態(tài)結(jié)構(gòu)不同，受力反應不同

3.動態(tài)變化：單根牙頸部區(qū)域面積最大，多根牙根分叉處最大，頸部次之，根尖最小

第四節(jié) 固定義齒的機械力學原理和生物力學分析

一、機械力學分析

.咀嚼力：咀嚼肌收縮時所能發(fā)揮的最大力量。

.咀嚼壓力：咀嚼功能運動中所產(chǎn)生的實際力，又稱為合力。.平均合力：22.4-68.3kg.實際所需的合力：10-23kg

.應力：描述物體內(nèi)部各點方向的力學狀態(tài).應變：描述物體在外力作用下形狀變化的量

.屈應力的大小與梁截面積的大小、長度、形式及材料的性質(zhì)有關 1.簡單固定梁的受力反應：簡單固定梁的三種形式：

雙端固定梁——在應力極限內(nèi)，兩橋基的負重反應與簡支架相似

超過應力極限，兩橋基的力學反應為負重反應+屈矩反應 屈矩：固定梁的橋基受力時不斷有負重反應，還有克服兩端向上翹起的力矩反應，該力矩反應稱為屈矩。

半固定梁：固定端有負重+屈矩反應，活動端只有負重反應 單端固定梁：固定端有負重+屈矩反應，游離端無反應

二、固定義齒的生物力學分析

（一）固定橋表面的應力分析

1．固定橋表面的應力分布與合力作用的部位、大小、方向等有關。2．固定橋表面的應力分布與橋體的長寬厚及材料性能等有關。3．連接體強度與應力有關。

4．固定橋結(jié)構(gòu)影響表面應力分析。5．固定橋位置與表面應力關系。6．基牙的支持力與表面應力關系。

（二）雙端固定橋的應力分析

1、修復后合力分散，應力分布均勻，有利于牙周組織健康

2、兩端基牙及牙周組織條件和分擔力值的差別

3、支持力較弱一側(cè)應增加基牙

4、減小非軸向力

（三）半固定橋的應力分析

1、應力分布不如雙端固定橋均勻

2、栓道式活動關節(jié)處屈矩不等于零，對抗合向移位

3、活動連接端基牙受力時可能出現(xiàn)應力集中

（四）單端固定橋的應力分析

1、垂直載荷時，近缺隙側(cè)－壓應力；遠缺隙側(cè)－拉應力

2、應力集中于基牙頸部和根尖區(qū)，減輕橋體合力

3、旋轉(zhuǎn)運動

4、單基牙單端固定橋?qū)罁p傷大，盡量少設計

（五）傾斜基牙固定橋的應力分析

1、減小基牙傾斜度

2、一定范圍內(nèi)可改善傾斜基牙的應力分布狀況

3、傾斜度較大時，可能產(chǎn)生近中推力，必要時增加前基牙數(shù)

（六）固定橋基牙牙周組織應力分析 1．牙列缺損修復前后對比 2．基牙數(shù)目與形態(tài)

3．固定橋受力的大小和方向 4．固定橋的位置

第五節(jié) 固定義齒的固位

固位原理：1．摩擦力2．約束力3．粘結(jié)力 影響固定義齒固位的因素

上下頜牙的排列關系 基牙受力的運動方式：

1．頰舌向運動2．近遠中向運動3．垂直向運動 固定義齒的穩(wěn)定性及影響因素

第六節(jié) 固定義齒的適應證

.1.缺牙的數(shù)目（少數(shù)缺牙，少數(shù)間隔缺牙）.2.缺牙的部位（末端游離缺失，借助種植）.3.基牙的條件

① 牙冠：高度適當，形態(tài)正常，牙體組織健康 ② 牙根：牙槽骨吸收不超過根長1/3，短小細者應增加基牙個數(shù) ③ 牙髓：健康活髓牙，完善RCT，樁核 ④ 牙周組織：牙周無進行性炎癥，根尖周無病變，牙槽骨頜骨正常 ⑤ 基牙位置：無過度牙體扭轉(zhuǎn)，傾斜移位

.4.咬合關系（正常，適當合齦高度，對頜牙無伸長）

.5.缺牙區(qū)牙槽嵴的條件（拔牙或手術后3個月后完全愈合，吸收穩(wěn)定）.6.年齡（20-55）.7.口腔衛(wèi)生情況

.8.余留牙的情況

.9.患者的要求和口腔條件的一致性.10.適應癥的掌握

第七節(jié) 基牙選擇、預備和固定橋的設計

一、固定橋設計基本原則： 1．恢復形態(tài)和功能的原則

2.保護基牙及口腔組織健康的原則 3.嚴格把握適應證

4.維護患者身心健康的原則 固定橋設計的順序

.整體設計

.橋基的選擇與確定

.固位體設計.橋體設計

.連接體設計 固定橋修復前的口腔預備、拆除不良修復體、治療齲病、治療牙周疾患、余留牙的調(diào)合、拔除嚴重影響修復效果的牙、修復前的齒槽外科處理

二、基牙的選擇

1、基牙的支持作用

牙根的數(shù)目、大小、形態(tài)、牙周膜面積、各牙支持合力的順序

上頜牙6734512 承受最大合力———————承受最小合力

下頜牙6735421 牙周膜面積要求：

基牙牙周膜面積的總和應等于或大于缺牙牙周膜面積的總和。①牙周膜面積是不斷變化的 ②牙周膜正常厚度0.19-0.25mm ③牙周膜面積大小并不是決定固定橋設計的唯一因素

2、基牙的固位作用：基牙牙冠必須有足夠的牙體組織、適當?shù)男螒B(tài)、良好的牙體結(jié)構(gòu)，為固位體提供固位形。牙冠長、大、健。

3、基牙的數(shù)目確定

理想橋基牙

1.牙冠高大，形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)正常。2.牙根長、粗壯、多。

3.以活髓為理想。4.牙周組織健康。5.位置正常，咬合關系良好。牙體情況

1．臨床牙冠的高度、大小應與負荷力成比例，與牙根長短成比例。2．齲病先作充填。

3．嚴重磨耗的牙，如能取得足夠的固位形，保持牙髓健康者，仍可選用。4．鈣化不良的牙，抗力固位差不能選用。5．基牙長軸傾斜度不宜超過24°。牙髓情況

.盡量選用活髓牙。

.無髓牙為基牙，必須經(jīng)過完善的根管治療，牙周組織健康。.固位體設計應保護牙尖，預防牙折。

.合力大，全身健康情況差者不宜選用。牙髓情況 牙周情況

.牙齦健康。.牙周支持組織無病理改善。.牙周膜面積越大，支持力越大。.松動度在生理范圍以內(nèi)。.牙槽骨結(jié)構(gòu)正常，牙槽突吸收不超過根長的1/3。4．基牙具有共同的就位道

輕度：橋基牙傾斜在30°以內(nèi)可磨切

中度：3/4冠RCT術后樁核改向，套筒冠，正畸，半固定橋 重度：不宜做基牙

三、固位體的設計

（一）對固位體的一般原則 1．有良好的固位形和抗力形。

2．恢復基牙的解剖形態(tài)與生理功能。

3．保護牙體、牙髓、牙周組織健康，預防病變的發(fā)生。4．具有固定義齒所需的共同就位道。5．材料的理化性能和生物相容性良好。6.固位體邊緣密合.（二）固位體的類型 1．冠外固位體

部分冠：切磨牙體少，固位力較強，有利于美觀，常作前牙固位體。

全冠：切磨牙體淺、少、固位強，適用于對固位要求高和基牙有缺損的固定橋修復。不同類型的全冠適用于不同情況的固定橋。2．冠內(nèi)固位體

冠內(nèi)固位體即嵌體。作為冠內(nèi)固位體的嵌體必須覆蓋與橋體相連接的鄰面，才能使固位體與橋體相連。3．根內(nèi)固位體

根內(nèi)固位體即樁冠。固位力較強，適用于牙冠大部分缺損、牙冠變色牙髓病變已完善治療者，活髓牙應慎用。

（三）固位體的固位力 1.基牙形態(tài)

2.固位體類型（全冠>部分冠>嵌體，輔助固位形-切溝、鄰軸溝、針道）

3.固位體預備

4.雙端固定橋兩端的固位力應該相當，單端對固位體固位力要求高

5.固位體的固位力應適合固定橋需要

（四）固位體的就位道

（五）固位體的邊緣設計：牙冠短小-根方延伸；頸部明顯縮小-齦上邊緣

（六）固位體對基牙的修復和保護：一并修復橋基牙的缺損，防止橋基牙牙折

（七）固位體的美觀要求：顏色外形排列

（八）特殊橋基牙的固位體設計

四、橋體的設計

（一）橋體應具備的條件

1．恢復缺牙的形態(tài)和功能。2．自潔作用良好。

3．理化性能和生物學性能符合要求。4．美觀、舒適。5.不壓迫粘膜6．頜面與基牙條件相適應

（二）橋體的類型

根據(jù)橋體所用材料分類：

1．金屬橋體2．非金屬橋體3．金屬非金屬聯(lián)合橋體。（金屬塑料，金屬烤瓷）根據(jù)橋體齦面與牙槽嵴的關系分類:

1．接觸式橋體（鞍式，改良鞍式，蓋嵴式，改良蓋嵴式，船底式）2．懸空式橋（衛(wèi)生橋Sanitary bridge）3．錐形橋體

（三）橋體的形態(tài)設計 1．橋體的合面

(1)合面的形態(tài)（解剖，對頜牙）

(2)合面的大小（與基牙承擔合力有關，頰舌徑恢復缺失牙2/3-1/2,）

若兩基牙條件好，橋體僅修復一個牙，可恢復該牙原頜面面積90%，2-75%。3-50% 減徑原則：確實能減輕合力，不影響對頜牙三維動力平衡，不出現(xiàn)咬頰舌 減徑方法：減橋體功能尖的外斜面區(qū)域，加大連接體舌側(cè)外展隙，加深頰舌溝，副溝，降低牙尖斜度 2．橋體的齦面

(1)固定義齒修復時間應在牙槽嵴吸收基本穩(wěn)定后進行，拔牙后3個月為宜；(2)橋體齦面的形式應有利于保護固定義齒的清潔衛(wèi)生。接觸形橋體根面應盡可能減少與牙槽嵴粘膜的接觸面積。

(3)橋體根面與牙槽嵴粘膜接觸的緊密度應適當。既不存在間隙，也不至于使粘膜受壓。

(4)橋體根面注意高度光滑。以防菌斑附著。

(5)用作橋體齦面的材料的化學性能穩(wěn)定、生物相容性好、無腐蝕、減少對齦面的刺激。3．橋體的軸面

(1)恢復正常的生理姿態(tài)。(2)形成合理的鄰間隙。

(3)橋體的大小、形態(tài)、色澤及位置與同名牙對稱，與鄰牙協(xié)調(diào)。(4)前牙唇面頸緣線位置與鄰牙協(xié)調(diào)。(5)避免顯露金屬顏色。4．橋體的強度

影響橋體撓曲變形的因素：(1)合力的大

(2)橋體金屬合面的厚度和長度（厚度立方反比，長度立方正比）(3)材料的機械強度(4)橋體的結(jié)構(gòu)形態(tài)

提高橋體抗撓變形的措施:(1)選用足夠機械強度的材料(2)適當增加金屬合面的厚度(3)正確設置增力合架

(4)金屬烤瓷橋體的金屬底層橋架應制作適當(5)適當減輕合力

五、連接體的設計 ①不動連接體

整鑄法：適用于鑄造法

焊接法：適用于鑄造法和錘造法

位置：相當于天然牙的接觸區(qū)，面積不少于4mm平方；外形應圓鈍，留出正常間隙；焊料遍及被焊區(qū)；焊區(qū)高度拋光。②可動連接體（栓體、栓道）

栓道位于可動連接端固位體上，栓體位于該端橋體上。栓體位栓道內(nèi)—栓道式附著體

形式：1．卵圓形2．T形3．三角形4．中軸形 用途：半固定橋的活動連接，多用于后牙。

不同類型牙列缺損的固定橋設計 一個牙缺失的固定橋設計 1 缺失 基牙2 1 固位體：部分冠、聯(lián)合全冠 橋體：金屬非金屬聯(lián)合橋體 連接體：二側(cè)固定

基牙/缺失牙牙周膜面積比值：1.8 2 缺失 基牙3 1 3

固位體：部分冠、聯(lián)合全冠 橋體：金屬非金屬聯(lián)合橋體 連接體：二側(cè)固定單端固定

基牙/缺失牙牙周膜面積比值：3.1 1.8 3 缺失

基牙：4 2 ? 421 ? 54 固位體：部分冠、聯(lián)合全冠 橋體：金屬非金屬聯(lián)合橋體 連接體：單端固定

基牙/缺失牙牙周膜面積比值：1.3 1.41 2.0 6 缺失 基牙7 5

固位體：部分冠、金屬全冠、聯(lián)合全冠、嵌體 橋體：金屬非金屬聯(lián)合橋體

連接體：二側(cè)固定一側(cè)活動、一側(cè)固定 基牙/缺失牙牙周膜面積比值：1.2

二個牙連續(xù)缺失的固定橋設計

二個基牙支持二個缺失牙，適用于下列牙缺失：

上21、上

12、下

11、下54、下

45、上54、上45

二個牙間隔缺失的固定橋設計 下6 4 缺失 基牙；下7 5 3 固位體；部分冠、金屬全冠、聯(lián)合全冠 橋體；金屬非金屬聯(lián)合橋體

連接體：固定連接，5 遠中活動連接 基牙/缺失牙牙周膜面積比值：1.2

第八節(jié) 固定橋修復的臨床操作步驟

一、修復前檢查及口腔預備

二、修復方案制定

三、基牙的牙體預備

1、目的：獲得修復空間，清晰頸緣，共同就位道

2、方法：切緣及頜面預備，軸面預備，頸緣預備，預防性牙髓治療，牙質(zhì)脆弱的無髓牙

四、基牙的保護和臨時修復體

五、試戴與粘結(jié)

第九節(jié) 固定橋的制作

金屬-烤瓷椅旁操作：比色；基牙預備；取印模；記錄合關系；粘固暫時固定橋 全瓷固定橋：粉漿涂塑滲透燒結(jié)，熱壓鑄陶瓷鑄造成型，機加工切削成型法

第十節(jié) 固定義齒戴用后 可能出現(xiàn)的問題

一、基牙疼痛 1.過敏性疼痛

修復體粘固后近期：牙備不當，活髓牙未采取保護措施；粘固時消毒藥物刺激 修復體使用一段時間后：繼發(fā)齲；牙齦退縮；粘固劑脫落或溶解 2.自發(fā)性疼痛：牙髓炎；金屬微電流刺激；根尖炎；牙周炎 3.脹痛：

.固位體與鄰牙接觸過緊

.固位體與鄰牙接觸不良或無接觸.固定橋勉強就位

4.咬合痛：短期咬合痛；一段時間后出現(xiàn)

二、食物嵌塞

1.接觸不良或無接觸 2.軸面外形不良 3.合面形態(tài)不良 4.合平面與鄰牙不一致 5.修復體有懸突或齦邊緣不密合 6.對頜牙有充填式牙尖

三、齦炎

1.粘固劑未去凈。2.固位體齦端不正確：過長、過厚、不密合、粗糙。3.固位體與橋體軸面外形不正確。4.固位體與鄰牙接觸不良或無接觸。5.齦組織受壓。

四、基牙松動 ：主要由于設計不當，基牙負荷過重所致。

1.基牙本身牙周條件差。2.橋體過長，基牙數(shù)量不足。3.橋體合面恢復過寬。4.固位體與橋體的牙尖斜度過大。5.橋體機械強度不夠，彎曲變形。6.機體代償機能失調(diào)。

五、基牙折裂：牙根；牙體；無基釉

六、固定義齒松動或脫落 1.固位體設計不當

(1)二端固位體固位力相差懸殊(2)一端橋基牙松動

(3)合力分布不均勻(4)中間基牙冠內(nèi)固位體未能將合面覆蓋 2.基牙牙體制備不當

3.固位體制作不當:（1）不密合（2）咬合不平衡 4.材料不合要求

5.粘固技術不合要求

七、固定義齒破損 ：崩瓷；固位體破裂；橋體非金屬部分脫落、磨損；橋體彎曲變形；連接體脫焊或折斷

第三篇：講稿2 瓷貼面修復牙體預備中的操作要點

瓷貼面修復牙體預備中的操作要點

一、牙體預備的原則

從生物學角度出發(fā)，制作的修復體應盡量降低醫(yī)源性疾病的潛在危險性。如果能不預備牙體即可放置貼面并維持良好的美觀性，也不繼發(fā)牙周改變的話，顯然是最理想的方案，但如果做不到這一點，一定程度的牙體預備就是必要的。

以下列出幾點作為牙體預備設計方案的參照：

1．正常情況下，不進行牙體預備而直接進行貼面修復會存在牙體變大、唇側(cè)突出等問題。已有舌側(cè)傾斜的牙齒可不預備唇面牙體，因為這類牙齒貼面修復后可糾正相對位置，獲得滿意的外觀。

2．牙體預備要開辟容納瓷貼面瓷層及粘結(jié)劑的厚度空間?；诩脊げ僮鞯男枰谱鞔少N面的瓷層厚度不應低于 0.3~0.5mm，因此，即使在某些特殊情況下（如患牙舌傾），也必須確保修復空間足夠時才可少預備或不預備牙體。

3．如果患牙唇面已經(jīng)超出了牙弓外形線，則必然需要加大牙體預備量，使修復后的外形回納到牙弓正常的弧度之內(nèi)。

4．重度變色牙往往需要特殊的牙體預備和修飾措施以使修復體能夠遮蓋住底色，如增加牙體預備厚度或按照要求預備牙體后再另外將變色或著色嚴重區(qū)域的牙體組織局部磨除等。

5．牙體預備應考慮患者的年齡及牙髓接近表面的程度，尤其是在患牙唇突需要增加牙體預備量時更應注意避免損傷牙髓。

6．醫(yī)師應該了解患者對美觀的要求程度、對牙體組織磨除的接受程度，在符合臨床要求的條件下盡量參照患者的意見選擇牙體預備方案的設計，如果患者對磨除牙體組織心有顧慮，則應盡量采用保守的牙體預備方案（如保留患牙鄰接關系、不進行切端及舌面預備等），保留重新選擇的機會。

二、牙體預備的操作要點

在臨床操作時，牙體預備通常需從5個方面考慮，包括唇面、鄰間區(qū)、齦端、切端和舌面。預備過程應按照各方面的要求有序進行。

1．牙體唇面的預備

部分的預備限制在釉質(zhì)范圍內(nèi)，尤其是邊緣部分必須位于釉質(zhì)內(nèi)以確保獲得良好的封閉。某些情況下為使牙齒達到整齊的排列，牙體預備會不同程度的導致牙本質(zhì)暴露，如果暴露區(qū)域局限且預備邊緣仍保持在釉質(zhì)內(nèi)，則并無不良后果。如果暴露區(qū)域較大，由于牙本質(zhì)提供的粘結(jié)強度和封閉效果均不如釉質(zhì)，此時也應確保至少一半以上的預備在釉質(zhì)內(nèi)進行。

唇面預備應分為兩個平面，即齦端1/3~1/2和切端1/2~2/3，前者的標準預備量一般為0.3~0.5mm，后者一般是0.5~0.8mm。

牙體預備時沒有引導的隨意磨除其去除量是很不準確的，深度引導車針和硅橡膠剖面是兩種理想的牙體預備指示工具。

選擇合適的金剛砂深度引導車針沿近中至遠中方向切割牙體唇面，可見形成一定深度的水平溝槽，其間為突起的釉質(zhì)帶。去除剩余的牙釉質(zhì)至引導溝底部即可獲得恰當?shù)念A備量，也有學者主張余留一定量的釉質(zhì)帶作為貼面放置的定位標志。

球鉆也可用于評估釉質(zhì)的去除量，將球鉆按一個小的角度持拿車針，以便通過金屬桿的基底限制鉆進入釉質(zhì)形成凹痕的深度。由于這些凹痕在釉質(zhì)表面是隨意制備的，因此必須保證隨后制備凹痕的角度和深度要與前者保持均勻和對等，另外，也要再沿齦緣的弧度磨出同樣深度的溝槽。在形成切割的溝槽或條紋后，可使用柱狀金剛砂車針根據(jù)這一最初深度預備剩余的釉質(zhì)。

2.牙體鄰間區(qū)的預備

值得強調(diào)的是，如果采用保留牙體鄰接關系的鄰面預備設計，而在技工加工中又需要將模型分割為個別代型操作（如鉑金箔烤瓷貼面技術）時，則要求醫(yī)師在牙體預備后用細的金剛砂打磨帶對鄰接牙接觸區(qū)進行修整，以便在保留接觸的前提下在模型表面形成清晰的界限，使得代型分離更容易和完整。修整的程度以牙線通過接觸區(qū)時保持一定的阻力為準，避免牙弓的完整性和穩(wěn)定性受到破壞。

3.牙體齦端的預備

瓷貼面的齦端位置不主張像烤瓷、全瓷冠橋那樣完全置于齦下，由于其瓷層和內(nèi)層樹脂水門汀的顏色可以與基牙協(xié)調(diào)的融合而不會暴露色差大的邊緣，因此，瓷貼面邊緣進入齦溝內(nèi)無需超過0.1~0.5mm。當患者對顏色和美觀要求不是十分挑剔時還可將瓷貼面的邊緣齊齦，甚至置于齦上，從而避免了修復體和粘結(jié)劑對牙齦生理環(huán)境的影響。另外，釉牙骨質(zhì)界的釉質(zhì)很薄而不能起到良好的邊緣封閉作用，因此保守的齦端預備也有助于確保完成線遠離此處。

瓷貼面牙體的齦端預備多使用圓頭錐形金剛砂車針，預備時形成連續(xù)平整的無角肩臺，寬度為 0.3~0.5mm。當設計為齊齦或齦上邊緣時，瓷貼面牙體的齦端預備可在直視下進行，操作簡單方便。如果設計為齦下邊緣，則應先放置牙齦退縮線暴露術野，隨后再進行精修并向齦溝擴展，以使操作盡量直視并減少牙齦組織的損傷。

4.牙體切端的預備

切緣的預備存在幾種類型：開窗型（不預備切緣），對接型，切端包繞型。

覆蓋切緣的瓷貼面在戴入過程中有一個明確的停頓位置，可以幫助醫(yī)師評價修復體是否獲得了正確的就位。然而有試驗證明，切端覆蓋型瓷貼面的應力大部分由瓷承受，而未預備或開窗型的應力可以得到牙體分散，因此能承擔更大載荷。多數(shù)研究顯示，切緣的預備不僅需磨除大量牙體組織，也并不能增加強度。另外，切端覆蓋型瓷貼面的微滲漏也比不預備切緣者明顯，因此，除非是已存在牙體切緣缺損、需要修整牙體形態(tài)或調(diào)整就位道等特殊情況，否則應盡量避免預備切端。

對于擬進行切端預備的患者，如果希望修復后保持原有的牙體高度，則切端預備量應至少為1mm；如果希望通過修復增加牙體高度，則需根據(jù)加長量的多少適當減少切端磨除量。貼面設計為切緣覆蓋型時，在預備范圍的周邊如鄰間區(qū)域、切緣處增加牙體的水平預備量仍是有益的，這可以為技師堆瓷提供額外的空間，增加貼面周邊的厚度，提高修復體的強度。

下頜的運動會在瓷貼面和牙體的交界處形成剪切力，導致出現(xiàn)崩瓷幾率的增加、粘結(jié)力下降，以及關鍵區(qū)域樹脂水門汀的暴露等問題。因此，上頜牙要求正中接觸離開舌側(cè)瓷/牙交界1mm以上，否則應選擇開窗型切端設計，對于下頜牙，由于瓷/牙交界無法避開咬合接觸，因而最好采用對接型或切端包繞型設計以增加貼面切端的強度。

5.牙體舌側(cè)的預備

包繞型瓷貼面的牙體預備需要同時對舌側(cè)牙體進行調(diào)磨，在切/舌交界處形成圓鈍的斜面，以使瓷貼面在切緣行使功能的過程中免受剪切力作用。舌側(cè)完成線或邊緣的預備可使用圓頭錐形金剛砂車針進行，利用車針的末端形成0.5mm深度的無角肩臺。切端舌側(cè)完成線的位置約在切端向下1~3mm的位置，并應與兩側(cè)鄰面完成線相連。舌面邊緣線在近、遠中切角處形成切跡。

包繞型瓷貼面舌面的牙體預備有助于增加有關功能區(qū)域的瓷層厚度，增加強度，擴大機械固位及粘結(jié)面積，利于固位后的穩(wěn)定，同時，還可以為瓷貼面提供就位時的引導和終止作用，便于準確的就位。

對于設計為包繞型瓷貼面的患者，牙體唇側(cè)存在的凸起可能很難使貼面維持切向就位道；去除牙體唇側(cè)突出的組織盡管方便了就位但卻會暴露大量的牙本質(zhì)，這種情況下應在預備時將切端打磨圓鈍，設計為旋轉(zhuǎn)就位的方式。

第四篇：頭頸外科學PBL教學案例撰寫的探索

頭頸外科學PBL教學案例撰寫的探索

李玉曉 何曉光 余詠梅 孫 俊 昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院頭頸外科

[提要] 基于問題學習（problem-based learning,PBL）模式是被廣泛接受的以臨床病例為先導、問題為基礎、學生為主體的自學討論式教學方法。案例質(zhì)量的好壞是PBL教學成敗的關鍵因素。復習文獻見案例撰寫的討論甚少，作者基于頭頸外科最常見的上頜竇癌病例，對PBL案例的設計、撰寫原則及技巧進行了詳細介紹。好的PBL教學案例務必使學生身臨其境，激發(fā)學生圍繞案例提問并展開討論，提高學生的專業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧和社會責任感。

[關鍵詞] PBL；頭頸外科；案例;臨床醫(yī)學教學

基于問題學習(problem-based learning，PBL)由美國神經(jīng)病學教授Barrow 于1969年在加拿大麥克馬斯特大學首創(chuàng)，目前已成為世界上一種較為流行的教學模式，它是采用以病例為先導、問題為基礎、學生為主體的自學討論式教學模式，它將學習設置于復雜、有意義的問題環(huán)境中,讓學習者通過合作解決真實性問題,培養(yǎng)自己學習、終身學習的能力[1]。與傳統(tǒng)的以授課的方法相比，PBL 教學的優(yōu)勢非常明顯，不僅培養(yǎng)了學生終身學習的能力，更重要的是提高了他們其他各方面的素質(zhì)，如創(chuàng)新思維、團隊精神、表達能力、人際交流能力、個性心理素質(zhì)等，這些都是當今高素質(zhì)醫(yī)學人才所必需的。PBL教學將基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學有機地整合在一起，以系統(tǒng)和疾病為主線，重視學生的主動學習和主動思考，積極發(fā)揮學生的主觀能動性[2,3]，鼓勵學生的參與意識，強調(diào)獲取知識與獲取技能并重的教育目標； 注意培養(yǎng)具備良好團隊協(xié)作精神、領導才能和知識面豐富的高素質(zhì)醫(yī)學人才[4]。開展PBL教學應具備3個基本的條件，即設施完備、受過PBL培訓的師資隊伍和一定數(shù)量、定期更新的教學案例[5]。PBL教學過程包括七個步驟：核實相關術語；找出病例中有關的線索；根據(jù)線索推測做出假設；制定學習日程；所有成員自學獲取大量的資源；與其他成員分享學習成果；找出問題的解決方法。其中,高水平的PBL教學案例是成功開展PBL教學的關鍵。有關PBL教學模式在頭頸外科臨床教學中的應用，已見諸報道，但探討其案例撰寫的研究未見報道。本文參考香港大學李嘉誠醫(yī)學院的案例模板和教學要求，以頭頸外科中常見的上頜竇癌為例，探討本學科PBL教學案例的撰寫要求、內(nèi)容、方法及技巧，為開展和規(guī)范本學科PBL教學提供一定參考。PBL 案例內(nèi)容與格式

PBL案例可分2次或3次課程完成，根據(jù)教學進度安排決定。其內(nèi)容應包括：（1）封面〔案例名稱即主題，能生動體現(xiàn)主要目的，有趣而易記，常見或重要病征〕；（2）第1頁：注意事項；（3）第2頁：本案例撰寫者的姓名、單位、E-mail 和聯(lián)系電話，案例摘要，關鍵詞；（4）第3頁：學習目的，包括基礎醫(yī)學(列出具體學科名稱)、臨床醫(yī)學(列出具體學科名稱)和醫(yī)學人文(列出具體學科名稱)的具體要求；（5）案例正文：第一部分(2 學時)、第二部分(3 學時)、第三部分(3 學時)，每部分均包括案例內(nèi)容、教師注意事項(本案例的教學要求)、主要討論點和問題；（6）本案例小結(jié)(1學時，附機制圖)；（7）主要小結(jié)；（8）參考資料。案例撰寫原則與方法：撰寫案例前，首先確立PBL課程的教學目標,了解所涵蓋的知識層次，再搜尋合適的病例，撰寫成適用的教材。好的案例層次清楚，重點突出，能使學生從中學得很好的邏輯思維。給學生的PBL案例，能使學生通過自我學習，掌握應學的醫(yī)學專業(yè)知識。因此，選擇的病例應具有代表性和重要的個案，而不一定是難以診斷的病例。案例應當配合整體教學目標，并盡量與系統(tǒng)教學進度同步。案例撰寫盡量以實際病例為模板，重新整理編排故事，以邏輯推理為主線，依序?qū)懗?～6 幕場景，并以在4h內(nèi)完成討論為原則。為了案例的完整性，可在其中加入一些如人文、社會、心理、倫理、法律等議題，供學生深思與討論，以達到整體教育之目的。第一幕要提供學生多方位思考空間，一般是整個案例的中心問題。臨床案例常以主訴開始第1幕,而后逐漸釋放信息，縮小范圍，讓學生從中發(fā)現(xiàn)問題，探討解決問題的合理方法，逐步引導學生完成預定的教學目標。案例的內(nèi)容主要包括：①病人陳述，②進一步病史和檢查，③檢查結(jié)果，④治療，⑤預后及進展情況。案例分為教師版（tutor guide）和學生版（student guide），學生版只有劇情和場景，教師版則包括完整的標題、前言、劇幕及參考文獻。案例劇幕要有故事性，引發(fā)學生多向思考和討論。以下通過1個具體實例，闡述PBL案例撰寫的細節(jié)、要求及在研究生教育中應用。

2.1 第一部分（1學時）

病例描述：患者ххх，女，45歲，職員，以左側(cè)眶下方腫脹伴左側(cè)頸部腫塊、左上列牙痛前來就診。患者述左側(cè)眶下方漸進性腫脹5月余，曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，按面部感染處理，口服抗生素（名稱與劑量不詳），效欠佳。1月前患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊，逐漸增大，未予重視。15天前患者感覺左上后牙齒疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院就診，按牙痛給予鎮(zhèn)痛藥，效欠佳，為求進一步診治，轉(zhuǎn)來我院就診。教師注意事項：圍繞左側(cè)眶下方腫脹、左上后牙齒疼痛，引導學生從基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和醫(yī)學人文等方面展開討論。

主要討論要點：①引起眶下方腫脹、左后上牙齒疼痛、頸部腫塊的病因及疾病種類；②從醫(yī)學社會學的觀點出發(fā)，討論造成未早期診治的原因。討論問題：①根據(jù)該病例信息，你認為可能的疾病是什么？（列出至少4種可能）②你認為哪種疾病的可能性最大，為什么？ ③如果要明確診診，還需要進行哪些檢查或病史采集？ ④從該患者到當?shù)蒯t(yī)院就診的情況，如何看待當?shù)氐男l(wèi)生工作水平？

2.2 第二部分（2學時）本部分包括2 段。

2.2.1 第1 段：入院后體格檢查：T：36.0℃，P：70 次/min，R：18 次/min，BP：140/80mmHg（右上臂）；神志清，自主體位，皮膚彈性好無黃染及蜘蛛痣，無明顯消瘦；脊柱生理性彎曲存在，生理性反射存在，病理性反射未引出；心、肺、肝、腎、脾無明顯陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)均正常。肝功能：總蛋白：65g/L，白蛋白：31g/L，其他肝功能指標均正常。乙肝兩對半、甲肝、戊肝抗體均為陰性。空腹血糖：5.1mol/L，梅毒（TRUST）檢測陰性，HIV 檢測陰性。

?？茩z查示：雙側(cè)面部不對稱，左側(cè)眶下方腫脹明顯，表面皮膚無充血，可觸及一腫塊，約1.5cm×3.0cm 大小，質(zhì)地硬，界限清楚，無活動，無觸壓痛。牙列完整，開口度2 橫指，開口型正常。左上后3顆牙齒活動，觸痛，唇側(cè)牙齦糜爛，局限性突出，觸之易出血，硬腭無明顯塌陷，腭部黏膜無異常。左頸上部觸及一腫大淋巴結(jié)，大小月3cm×3.5cm,邊界清，質(zhì)中，無壓痛，活動度差。入院后初步診斷：左上頜骨腫物性質(zhì)待查。教師注意事項： 根據(jù)對患者的專科檢查和實驗室檢查，將病變局限于上頜骨腫塊。教師可引導學生考慮，入院初步診斷左上頜骨腫塊，理由是什么？上頜骨腫塊有幾種類型，各有什么臨床特點？ 為了明確診斷，還需要進行哪些檢查？主要討論要點：①這些化驗檢查有何意義？②?？茩z查的主要特點和意義討論問題：①根據(jù)上述檢查，應排除哪些可能的診斷？ ②最可能的疾病是什么？診斷依據(jù)？ 其解剖、病理或生理學證據(jù)是什么？ ③為了明確診斷，還需要進行哪些檢查或需要什么信息？

2.2.2 第2 段 影像學檢查：鼻竇及頸部CT軸位和冠狀位、軟組織窗和骨組織窗（提供圖）顯示：左頜竇軟組織影，上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁、后外側(cè)壁及下壁骨質(zhì)破壞，上頜竇腫物侵及翼腭窩。頸部左側(cè)頸動脈三角二區(qū)淋巴結(jié)腫大，約3cmх4cmх2.5cm,邊界清，輕度強化。口腔全景片示：左上頜骨部分骨質(zhì)破壞，與上頜竇相通。教師注意事項： 引導學生從影像學表現(xiàn)上區(qū)分上頜竇癌與上頜竇囊腫或息肉等，并針對病變的范圍，討論合理的治療方案。主要討論要點： ①本患口腔全景片及CT 片的主要特點，②影像學上需鑒別診斷的疾病及各自的特點。討論問題：①根據(jù)病史和檢查，本患者最可能的診斷是什么？②該病影像學檢查的特點是什么？③針對本患者的病情，下一步如何處理？

2.3 第三部分（3 學時）

患者入院后經(jīng)口腔從左側(cè)上后3顆牙對應的牙齦腫物取活組織送病理檢查，病理報告為鱗狀上皮細胞癌。病理確診后，由于病變范圍較大并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行放療70Gy,8周后在全麻下行左上頜骨次全切除術+鈦板和帶血管游離皮瓣修復左上頜骨，術中冰凍病理報告為鱗狀上皮細胞癌，行左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術，術后恢復良好。

教師注意事項： 本部分給出患者的治療方法和術后組織病理學表現(xiàn)。鑒于治療方法與病理學表現(xiàn)，教師應重點引導學生討論：上頜竇癌如何治療？，上頜骨切除后如何進行修復？上頜竇癌的組織病理學特點是什么？有哪些病理類型？上頜竇癌的擴散方式有哪些？如何防治復發(fā)，如何向患者解釋復發(fā)的風險？主要討論要點：①手術治療原則及其理由，②組織病理學類型及表現(xiàn)，③上頜竇癌的臨床生物學行為及預后。討論問題：①下頜骨成釉細胞瘤如何治療？②上頜竇癌的臨床生物學行為及預后如何，如何回答患者所擔心的問題？ ③該患者在外院診治過程中有什么教訓可吸取？

2.4 本病例小結(jié)（1 學時）

在本病例學習過程中列出了10多個問題，中心議題是：本病例可考慮哪些上頜竇疾病，通過逐步排除法，最終聚焦在上頜竇癌的病因、臨床病理學表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)以及治療方法和預后，使學生對上頜骨腫塊尤其是上頜竇癌有了一個完整的系統(tǒng)的認識，并引導學生從醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、衛(wèi)生法學、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通等方面吸取經(jīng)驗和教訓。主要小結(jié)： 每部分或每段的學習目的和重點，基礎、臨床與醫(yī)學人文知識的貫通和融合，根據(jù)前因后果，列出致病機制（提供示意圖或視頻）。

2.5 參考資料

可根據(jù)教學目標，附上相關的重要參考文獻，讓學生自學參考。3 討論

在醫(yī)學教學領域，PBL是學生以小組討論的形式，在教師的參與下，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行討論學習的過程，其實質(zhì)為基于案例的學習。在PBL教學中，教師扮演的角色---引導者、CASE的評判者和建議者、學生自我學習的促進者和學生學習行為的評估者。該教學法采用以病例為先導，問題為基

[6]礎，學生為主體的自學討論式教學模式，基本模式與流程：病例→問題→自學→討論→小結(jié)。PBL教學圍繞某一種疾病，通過逐步給出案例中的信息，讓小組學生進行討論，從中發(fā)現(xiàn)問題或設想，通過學生查詢文獻資料、自主學習及團隊合作，獲得解決問題的知識，從而提高其自主分析與解決問題的能力。因此，案例在PBL教學中起著至關重要的作用。

開展PBL教學，必須有足夠的高水平的案例作為教學保證，并每年更新其內(nèi)容，保持其對學生的吸引力和神秘性。PBL案例主要圍繞4個醫(yī)學主題展開：（1）健康與疾病時的人體生物學問題；（2）專業(yè)技巧；（3）人口健康、醫(yī)療服務、經(jīng)濟政策；（4）醫(yī)療道德及專業(yè)態(tài)度[7]。PBL的學習范疇包括醫(yī)患關系、醫(yī)療與社會關系、醫(yī)生與其他醫(yī)務人員關系等人文科學內(nèi)容的學習, 使學生能處理好各種關系，并對疾病有一個整體的認識和把握[8]。撰寫PBL案例需注意：（1）明確案例的教學目標及學習重點。案例源于某一具體臨床問題，應由此激發(fā)學生思考相關的基礎醫(yī)學知識并與臨床醫(yī)學知識、臨床以及流行病學、社會醫(yī)學、倫理學等緊密結(jié)合，達到融會貫通的目的[9]。（2）案例編寫需遵循“漸近釋放信息”原則，一般以現(xiàn)病史、過去史、家族史、社會狀況和系統(tǒng)回顧開始，逐步給出體格檢查所見、實驗室檢查結(jié)果、影像學檢查結(jié)果，直至最終診斷和治療結(jié)果。每一部分均隱藏許多“問題”或“設想”，讓學生展開討論。通過逐步排除法，識別、探尋、討論和完成最初設立的學習目標。（3）教師版案例中，應詳細列出劇幕里隱藏的“問題”和討論的“學習重點”，輔導老師在學生討論時，如發(fā)現(xiàn)遺漏了某些項目，會及時發(fā)現(xiàn)并向?qū)W生提問，引導學生沿著正確的思路軌跡展開討論，達到教學目標要求[10]。（4）劇幕內(nèi)容源于臨床真實病例，應根據(jù)需要重新編排?？杉尤胩摂M情況以考查學生社會、人文及專業(yè)素養(yǎng)。（5）案例是臨床實際病例，每一個場景的設計都應使學生有身臨其境的感受，劇情內(nèi)容如講故事生動、真實、符合醫(yī)學知識。影像學、手術學、組織病理學表現(xiàn)等須提供圖像。不必刻意隱藏最后答案而忽略主要學習目標，也不要太早給出最后答案，而使學生忽略其他學習目標。（6）好的PBL案例需要一個仔細勘酌、反復修改完善，要求不同專業(yè)、不同學科的教師分工合作，共同完成案例的撰寫。案例初稿寫好后，教學主管部門應召開案例審查會議，邀請相關專業(yè)教師、案例審查者和撰寫者共同討論并修改案例內(nèi)容。經(jīng)過幾次修改、審查、確認案例內(nèi)容無誤后，試用于PBL教學。在教學過程中，發(fā)現(xiàn)問題，應及時反饋，再作修改，直至滿意。

[參考文獻] [1] Mc Parland M ,Noble LM ,Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiat ry [J].Med Educ ,2004 ,38(8):859-867.[2] Belland B，F(xiàn)rench B，Ertmer PA.Validity and problem-based learning research：A review of the instruments used to assess intended learning outcomes[J].Interdisciplinary Journal of Problem Based Learning，2009，3（1）：59-89.[3] Belland B，F(xiàn)rench B，Ertmer PA.Validity and problem-based learning research：A review of the instruments used to assess intended learning outcomes[J].Interdisciplinary Journal of Problem Based Learning，2009，3（1）：59-89.[4] McHarg J, Kay EJ.The anatomy of a new dental curriculum [J].Br Dent J, 2008, 204(11):635-638.[5]馬慧娟，袁 芳，武宇明.PBL教學的開展條件和模式探索.教育戰(zhàn)線，2006，93-94.[6]李麗萍.PBL教學中教師角色功能定位與思考.上海中醫(yī)藥大學學報[J]，2010，24（1）：17-19.[7] Winning T, Townsend G.Problem-based learning in dental education: what’s the evidence for and against...and is it worth the effort? [J].Aust Dent J, 2007, 52(1):2-9.[8] 歐陽玲莉,陳一強,羅佐杰.PBL與傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式之比較[J].廣西醫(yī)科大學學報,2003,S1:28-29.[9] Hmelo-Silver C, Barrows HS.Goals and strategies of a problem based learning facilitator [J].Interd J PBL, 2006, 1(1):21-39.[10] Sukotjo C, Thammasitboon K, Howell H, et al.Students’ perceptions of prosthodontics in a PBL hybrid curriculum [J].J Prosthodont, 2008, 17(6):495-501.作者簡介：李玉曉，男，1972年10月。醫(yī)學博士，講師。主攻鼻科學，頭頸腫瘤。地址：昆明市西昌路295號，郵編：650031；昆明醫(yī)學院第一附屬頭頸外科，李玉曉 郵箱：liyuxiao7210@163.com

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第五篇：頭頸外科學PBL 教學案例撰寫的探索

頭頸外科學PBL教學案例撰寫的探索

李玉曉 何曉光 余詠梅 孫 俊 昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院頭頸外科

[提要] 基于問題學習（problem-based learning,PBL）模式是被廣泛接受的以臨床病例為先導、問題為基礎、學生為主體的自學討論式教學方法。案例質(zhì)量的好壞是PBL教學成敗的關鍵因素。復習文獻見案例撰寫的討論甚少，作者基于頭頸外科最常見的上頜竇癌病例，對PBL案例的設計、撰寫原則及技巧進行了詳細介紹。好的PBL教學案例務必使學生身臨其境，激發(fā)學生圍繞案例提問并展開討論，提高學生的專業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧和社會責任感。

[關鍵詞] PBL；頭頸外科；案例;臨床醫(yī)學教學

基于問題學習(problem-based learning，PBL)由美國神經(jīng)病學教授Barrow 于1969年在加拿大麥克馬斯特大學首創(chuàng)，目前已成為世界上一種較為流行的教學模式，它是采用以病例為先導、問題為基礎、學生為主體的自學討論式教學模式，它將學習設置于復雜、有意義的問題環(huán)境中,讓學習者通過合作解決真實性問題,培養(yǎng)自己學習、終身學習的能力[1]。與傳統(tǒng)的以授課的方法相比，PBL 教學的優(yōu)勢非常明顯，不僅培養(yǎng)了學生終身學習的能力，更重要的是提高了他們其他各方面的素質(zhì)，如創(chuàng)新思維、團隊精神、表達能力、人際交流能力、個性心理素質(zhì)等，這些都是當今高素質(zhì)醫(yī)學人才所必需的。PBL教學將基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學有機地整合在一起，以系統(tǒng)和疾病為主線，重視學生的主動學習和主動思考，積極發(fā)揮學生的主觀能動性[2,3]，鼓勵學生的參與意識，強調(diào)獲取知識與獲取技能并重的教育目標； 注意培養(yǎng)具備良好團隊協(xié)作精神、領導才能和知識面豐富的高素質(zhì)醫(yī)學人才[4]。開展PBL教學應具備3個基本的條件，即設施完備、受過PBL培訓的師資隊伍和一定數(shù)量、定期更新的教學案例[5]。PBL教學過程包括七個步驟：核實相關術語；找出病例中有關的線索；根據(jù)線索推測做出假設；制定學習日程；所有成員自學獲取大量的資源；與其他成員分享學習成果；找出問題的解決方法。其中,高水平的PBL教學案例是成功開展PBL教學的關鍵。有關PBL教學模式在頭頸外科臨床教學中的應用，已見諸報道，但探討其案例撰寫 的研究未見報道。本文參考香港大學李嘉誠醫(yī)學院的案例模板和教學要求，以頭頸外科中常見的上頜竇癌為例，探討本學科PBL教學案例的撰寫要求、內(nèi)容、方法及技巧，為開展和規(guī)范本學科PBL教學提供一定參考。PBL 案例內(nèi)容與格式

PBL案例可分2次或3次課程完成，根據(jù)教學進度安排決定。其內(nèi)容應包括：（1）封面〔案例名稱即主題，能生動體現(xiàn)主要目的，有趣而易記，常見或重要病征〕；（2）第1頁：注意事項；（3）第2頁：本案例撰寫者的姓名、單位、E-mail 和聯(lián)系電話，案例摘要，關鍵詞；（4）第3頁：學習目的，包括基礎醫(yī)學(列出具體學科名稱)、臨床醫(yī)學(列出具體學科名稱)和醫(yī)學人文(列出具體學科名稱)的具體要求；（5）案例正文：第一部分(2 學時)、第二部分(3 學時)、第三部分(3 學時)，每部分均包括案例內(nèi)容、教師注意事項(本案例的教學要求)、主要討論點和問題；（6）本案例小結(jié)(1學時，附機制圖)；（7）主要小結(jié)；（8）參考資料。案例撰寫原則與方法：撰寫案例前，首先確立PBL課程的教學目標,了解所涵蓋的知識層次，再搜尋合適的病例，撰寫成適用的教材。好的案例層次清楚，重點突出，能使學生從中學得很好的邏輯思維。給學生的PBL案例，能使學生通過自我學習，掌握應學的醫(yī)學專業(yè)知識。因此，選擇的病例應具有代表性和重要的個案，而不一定是難以診斷的病例。案例應當配合整體教學目標，并盡量與系統(tǒng)教學進度同步。案例撰寫盡量以實際病例為模板，重新整理編排故事，以邏輯推理為主線，依序?qū)懗?～6 幕場景，并以在4h內(nèi)完成討論為原則。為了案例的完整性，可在其中加入一些如人文、社會、心理、倫理、法律等議題，供學生深思與討論，以達到整體教育之目的。第一幕要提供學生多方位思考空間，一般是整個案例的中心問題。臨床案例常以主訴開始第1幕,而后逐漸釋放信息，縮小范圍，讓學生從中發(fā)現(xiàn)問題，探討解決問題的合理方法，逐步引導學生完成預定的教學目標。案例的內(nèi)容主要包括：①病人陳述，②進一步病史和檢查，③檢查結(jié)果，④治療，⑤預后及進展情況。案例分為教師版（tutor guide）和學生版（student guide），學生版只有劇情和場景，教師版則包括完整的標題、前言、劇幕及參考文獻。案例劇幕要有故事性，引發(fā)學 2 生多向思考和討論。以下通過1個具體實例，闡述PBL案例撰寫的細節(jié)、要求及在研究生教育中應用。

2.1 第一部分（1學時）

病例描述：患者ххх，女，45歲，職員，以左側(cè)眶下方腫脹伴左側(cè)頸部腫塊、左上列牙痛前來就診?；颊呤鲎髠?cè)眶下方漸進性腫脹5月余，曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，按面部感染處理，口服抗生素（名稱與劑量不詳），效欠佳。1月前患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊，逐漸增大，未予重視。15天前患者感覺左上后牙齒疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院就診，按牙痛給予鎮(zhèn)痛藥，效欠佳，為求進一步診治，轉(zhuǎn)來我院就診。教師注意事項：圍繞左側(cè)眶下方腫脹、左上后牙齒疼痛，引導學生從基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和醫(yī)學人文等方面展開討論。

主要討論要點：①引起眶下方腫脹、左后上牙齒疼痛、頸部腫塊的病因及疾病種類；②從醫(yī)學社會學的觀點出發(fā)，討論造成未早期診治的原因。討論問題：①根據(jù)該病例信息，你認為可能的疾病是什么？（列出至少4種可能）②你認為哪種疾病的可能性最大，為什么？ ③如果要明確診診，還需要進行哪些檢查或病史采集？ ④從該患者到當?shù)蒯t(yī)院就診的情況，如何看待當?shù)氐男l(wèi)生工作水平？

2.2 第二部分（2學時）本部分包括2 段。

2.2.1 第1 段：入院后體格檢查：T：36.0℃，P：70 次/min，R：18 次/min，BP：140/80mmHg（右上臂）；神志清，自主體位，皮膚彈性好無黃染及蜘蛛痣，無明顯消瘦；脊柱生理性彎曲存在，生理性反射存在，病理性反射未引出；心、肺、肝、腎、脾無明顯陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)均正常。肝功能：總蛋白：65g/L，白蛋白：31g/L，其他肝功能指標均正常。乙肝兩對半、甲肝、戊肝抗體均為陰性?？崭寡牵?.1mol/L，梅毒（TRUST）檢測陰性，HIV 檢測陰性。

?？茩z查示：雙側(cè)面部不對稱，左側(cè)眶下方腫脹明顯，表面皮膚無充血，可觸及一腫塊，約1.5cm×3.0cm 大小，質(zhì)地硬，界限清楚，無活動，無觸壓 痛。牙列完整，開口度2 橫指，開口型正常。左上后3顆牙齒活動，觸痛，唇側(cè)牙齦糜爛，局限性突出，觸之易出血，硬腭無明顯塌陷，腭部黏膜無異常。左頸上部觸及一腫大淋巴結(jié)，大小月3cm×3.5cm,邊界清，質(zhì)中，無壓痛，活動度差。入院后初步診斷：左上頜骨腫物性質(zhì)待查。教師注意事項： 根據(jù)對患者的?？茩z查和實驗室檢查，將病變局限于上頜骨腫塊。教師可引導學生考慮，入院初步診斷左上頜骨腫塊，理由是什么？上頜骨腫塊有幾種類型，各有什么臨床特點？ 為了明確診斷，還需要進行哪些檢查？主要討論要點：①這些化驗檢查有何意義？②專科檢查的主要特點和意義討論問題：①根據(jù)上述檢查，應排除哪些可能的診斷？ ②最可能的疾病是什么？診斷依據(jù)？ 其解剖、病理或生理學證據(jù)是什么？ ③為了明確診斷，還需要進行哪些檢查或需要什么信息？

2.2.2 第2 段 影像學檢查：鼻竇及頸部CT軸位和冠狀位、軟組織窗和骨組織窗（提供圖）顯示：左頜竇軟組織影，上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁、后外側(cè)壁及下壁骨質(zhì)破壞，上頜竇腫物侵及翼腭窩。頸部左側(cè)頸動脈三角二區(qū)淋巴結(jié)腫大，約3cmх4cmх2.5cm,邊界清，輕度強化?？谇蝗捌荆鹤笊项M骨部分骨質(zhì)破壞，與上頜竇相通。教師注意事項： 引導學生從影像學表現(xiàn)上區(qū)分上頜竇癌與上頜竇囊腫或息肉等，并針對病變的范圍，討論合理的治療方案。主要討論要點： ①本患口腔全景片及CT 片的主要特點，②影像學上需鑒別診斷的疾病及各自的特點。討論問題：①根據(jù)病史和檢查，本患者最可能的診斷是什么？②該病影像學檢查的特點是什么？③針對本患者的病情，下一步如何處理？

2.3 第三部分（3 學時）

患者入院后經(jīng)口腔從左側(cè)上后3顆牙對應的牙齦腫物取活組織送病理檢查，病理報告為鱗狀上皮細胞癌。病理確診后，由于病變范圍較大并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行放療70Gy,8周后在全麻下行左上頜骨次全切除術+鈦板和帶血管游離皮瓣修復左上頜骨，術中冰凍病理報告為鱗狀上皮細胞癌，行左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術，術后恢復良好。

教師注意事項： 本部分給出患者的治療方法和術后組織病理學表現(xiàn)。鑒于治療方法與病理學表現(xiàn)，教師應重點引導學生討論：上頜竇癌如何治療？，上頜骨切除后如何進行修復？上頜竇癌的組織病理學特點是什么？有哪些病理類型？上頜竇癌的擴散方式有哪些？如何防治復發(fā)，如何向患者解釋復發(fā)的風險？主要討論要點：①手術治療原則及其理由，②組織病理學類型及表現(xiàn)，③上頜竇癌的臨床生物學行為及預后。討論問題：①下頜骨成釉細胞瘤如何治療？②上頜竇癌的臨床生物學行為及預后如何，如何回答患者所擔心的問題？ ③該患者在外院診治過程中有什么教訓可吸?。?/p>

2.4 本病例小結(jié)（1 學時）

在本病例學習過程中列出了10多個問題，中心議題是：本病例可考慮哪些上頜竇疾病，通過逐步排除法，最終聚焦在上頜竇癌的病因、臨床病理學表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)以及治療方法和預后，使學生對上頜骨腫塊尤其是上頜竇癌有了一個完整的系統(tǒng)的認識，并引導學生從醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、衛(wèi)生法學、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通等方面吸取經(jīng)驗和教訓。主要小結(jié)： 每部分或每段的學習目的和重點，基礎、臨床與醫(yī)學人文知識的貫通和融合，根據(jù)前因后果，列出致病機制（提供示意圖或視頻）。

2.5 參考資料

可根據(jù)教學目標，附上相關的重要參考文獻，讓學生自學參考。3 討論

在醫(yī)學教學領域，PBL是學生以小組討論的形式，在教師的參與下，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行討論學習的過程，其實質(zhì)為基于案例的學習。在PBL教學中，教師扮演的角色---引導者、CASE的評判者和建議者、學生自我學習的促進者和學生學習行為的評估者。該教學法采用以病例為先導，問題為基

[6]礎，學生為主體的自學討論式教學模式，基本模式與流程：病例→問題→自學→討論→小結(jié)。PBL教學圍繞某一種疾病，通過逐步給出案例中的信息，讓小組學生進行討論，從中發(fā)現(xiàn)問題或設想，通過學生查詢文獻資料、自主學習及團隊合作，獲得解決問題的知識，從而提高其自主分析與解決問題的能力。因此，案例在PBL教學中起著至關重要的作用。

開展PBL教學，必須有足夠的高水平的案例作為教學保證，并每年更新其 內(nèi)容，保持其對學生的吸引力和神秘性。PBL案例主要圍繞4個醫(yī)學主題展開：（1）健康與疾病時的人體生物學問題；（2）專業(yè)技巧；（3）人口健康、醫(yī)療服務、經(jīng)濟政策；（4）醫(yī)療道德及專業(yè)態(tài)度[7]。PBL的學習范疇包括醫(yī)患關系、醫(yī)療與社會關系、醫(yī)生與其他醫(yī)務人員關系等人文科學內(nèi)容的學習, 使學生能處理好各種關系，并對疾病有一個整體的認識和把握[8]。撰寫PBL案例需注意：（1）明確案例的教學目標及學習重點。案例源于某一具體臨床問題，應由此激發(fā)學生思考相關的基礎醫(yī)學知識并與臨床醫(yī)學知識、臨床以及流行病學、社會醫(yī)學、倫理學等緊密結(jié)合，達到融會貫通的目的[9]。（2）案例編寫需遵循“漸近釋放信息”原則，一般以現(xiàn)病史、過去史、家族史、社會狀況和系統(tǒng)回顧開始，逐步給出體格檢查所見、實驗室檢查結(jié)果、影像學檢查結(jié)果，直至最終診斷和治療結(jié)果。每一部分均隱藏許多“問題”或“設想”，讓學生展開討論。通過逐步排除法，識別、探尋、討論和完成最初設立的學習目標。（3）教師版案例中，應詳細列出劇幕里隱藏的“問題”和討論的“學習重點”，輔導老師在學生討論時，如發(fā)現(xiàn)遺漏了某些項目，會及時發(fā)現(xiàn)并向?qū)W生提問，引導學生沿著正確的思路軌跡展開討論，達到教學目標要求[10]。（4）劇幕內(nèi)容源于臨床真實病例，應根據(jù)需要重新編排?？杉尤胩摂M情況以考查學生社會、人文及專業(yè)素養(yǎng)。（5）案例是臨床實際病例，每一個場景的設計都應使學生有身臨其境的感受，劇情內(nèi)容如講故事生動、真實、符合醫(yī)學知識。影像學、手術學、組織病理學表現(xiàn)等須提供圖像。不必刻意隱藏最后答案而忽略主要學習目標，也不要太早給出最后答案，而使學生忽略其他學習目標。（6）好的PBL案例需要一個仔細勘酌、反復修改完善，要求不同專業(yè)、不同學科的教師分工合作，共同完成案例的撰寫。案例初稿寫好后，教學主管部門應召開案例審查會議，邀請相關專業(yè)教師、案例審查者和撰寫者共同討論并修改案例內(nèi)容。經(jīng)過幾次修改、審查、確認案例內(nèi)容無誤后，試用于PBL教學。在教學過程中，發(fā)現(xiàn)問題，應及時反饋，再作修改，直至滿意。

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