第一篇：銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整主要內(nèi)容

銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整主要內(nèi)容

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病

原定的門診特病種名稱統(tǒng)一定為門診大病。門診大病起付額統(tǒng)一調(diào)整為 500元，統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一調(diào)整為70%。將異地居住的退休人員（不含參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的退休人員）在居住地治療門診大病的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定最高支付到全市上年度同類門診大病的平均額度。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

（一）、住院起付標(biāo)準(zhǔn):社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院（含職工醫(yī)院）100元；二級醫(yī)院300元；三級醫(yī)院700元。急診急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外和異地（含因公、探親急診急救）就醫(yī)的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。

（二）、參保職工符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品及中藥飲片統(tǒng)籌基金支付比例為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院（含職工醫(yī)院）90%、；二級醫(yī)院85%、三級醫(yī)院80%.乙類藥品、民族藥及診療項(xiàng)目費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院（含職工醫(yī)院）85%、二級醫(yī)院75%、三級醫(yī)院65%。

（三）、參保職工住院使用符合醫(yī)保政策規(guī)定的特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：項(xiàng)目價(jià)格在1050元（含1050元）以下的，支付75%,項(xiàng)目價(jià)格在1050元以上—5200元（含5200元）的，支付65%,項(xiàng)目價(jià)格在5200元以上—10300元（含10300元）的，支付55%,項(xiàng)目價(jià)格在10300無以上的，支付45%.（四）、參保職工因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外和異地（含因公、探親急診急救）就醫(yī)，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，統(tǒng)籌基金支付70%

(五)、在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為4萬元。

三、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高額度統(tǒng)一調(diào)整為15萬元。

四、其他

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算年度統(tǒng)一調(diào)整為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

五、本政策自2010年1月1日起開始執(zhí)行。

第二篇：銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為穩(wěn)步推進(jìn)銀川市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔98〕44號）、《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施意見》（寧政發(fā)〔99〕90號），結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。銀川市城區(qū)、新城區(qū)、郊區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各級國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其在職職工、退休人員都要參加銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不參加，待條件具備時(shí)逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌范圍，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集仍按原渠道解決。單位支付確有困難的，由同級財(cái)政審核同意后幫助解決。第四條 市勞動(dòng)保障行政部門具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施。市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保基金中心）具體經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

第五條 參加銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，應(yīng)按自治區(qū)人勞廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法〉和〈社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法〉的通知》（寧人勞（險(xiǎn)）字〔99〕123號）規(guī)定，向市醫(yī)保基金中心申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。新建單位應(yīng)在批準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

登記事項(xiàng)包括：單位名稱、住所、經(jīng)營地點(diǎn)、單位類型、法定代表人或者負(fù)責(zé)人、開戶銀行帳號以及國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他事項(xiàng)。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位應(yīng)當(dāng)在每月10日前向市醫(yī)保基金中心申報(bào)應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)市醫(yī)?；鹬行暮硕ê螅?日內(nèi)繳納本月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由市醫(yī)療基金中心按該單位上月繳費(fèi)基數(shù)確定應(yīng)繳數(shù)額并按規(guī)定征繳，用人單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)后相應(yīng)調(diào)整。第七條 用人單位和職工應(yīng)按下列規(guī)定以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（繳費(fèi)基數(shù)按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算）：

（一）用人單位按本單位上職工月工資總額的6％繳納；

（二）在職職工按本人上月平均工資收入的2％繳納。工資收入高于自治區(qū)上職工平均工資300％的，按300％核定繳費(fèi)基數(shù)；低于60％的，按60％核定繳費(fèi)基數(shù)。

（三）退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條 實(shí)行退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限辦法。符合國家規(guī)定退休條件的職工在辦理退休手續(xù)時(shí)，必須足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)達(dá)到規(guī)定的最低繳費(fèi)年限，方可享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體辦法另行制定。

第九條 用人單位繳費(fèi)的列支渠道：

（一）行政機(jī)關(guān)列“經(jīng)常性支出”和“社會(huì)保障費(fèi)”支出；

（二）事業(yè)單位列“事業(yè)支出”和“社會(huì)保障費(fèi)”（專職從事經(jīng)營活動(dòng)的職工繳費(fèi)列“經(jīng)營支出”）；

（三）企業(yè)在職職工列支“應(yīng)付福利費(fèi)”。第十條 在職職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳；停薪留職人員、待崗人員、內(nèi)部離崗?fù)损B(yǎng)人員、請長假人員及長期病休人員由用人單位代收代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；人事勞動(dòng)部門所屬的人才勞動(dòng)力市場管理的流動(dòng)人員，由代理單位以自治區(qū)上職工平均工資為基數(shù)，按8％比例代收代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心按照自治區(qū)上職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市醫(yī)?；鹬行囊罁?jù)國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行征繳，任何單位和個(gè)人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報(bào)工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十三條 用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金；無故逾期三個(gè)月未繳納的，市醫(yī)?；鹬行目缮暾埲嗣穹ㄔ簭?qiáng)行劃撥。

第十四條 用人單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)變更，應(yīng)當(dāng)自變更之日起30日內(nèi)到市醫(yī)?；鹬行霓k理變更手續(xù)。第十五條 用人單位接收職工，在辦理手續(xù)時(shí)，應(yīng)了解其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，凡有欠繳、漏繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)由原用人單位補(bǔ)繳。

第十六條 用人單位分立、合并的，應(yīng)在分立、合并后30日內(nèi)到市醫(yī)?；鹬行霓k理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的變更登記手續(xù)，并繳清用人單位和職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條 用人單位經(jīng)批準(zhǔn)破產(chǎn)、拍賣、撤銷的，應(yīng)到市醫(yī)保基金中心辦理單位注銷手續(xù)；在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并以銀川市上退休人員人均醫(yī)療費(fèi)為繳納標(biāo)準(zhǔn)，繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十八條 職工因工作調(diào)動(dòng)、死亡以及與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系（解除、終止勞動(dòng)合同、辭職、辭退、除名、開除、自動(dòng)離職、入伍參軍等）之日起30日內(nèi)，由原用人單位繳清應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、注銷等手續(xù)。

第十九條 市醫(yī)?；鹬行膽?yīng)當(dāng)建立繳費(fèi)記錄，并按照規(guī)定記錄個(gè)人醫(yī)療帳戶，負(fù)責(zé)保存繳費(fèi)記錄，并保證其完整、安全。應(yīng)當(dāng)至少每年向繳費(fèi)個(gè)人發(fā)送一次基金醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶通知單。

第二十條 用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工公布本單位全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職工監(jiān)督。第二十一條 市勞動(dòng)保障行政部門依法對用人單位繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查時(shí)，被檢查的單位應(yīng)當(dāng)提供與繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，如實(shí)反映情況，不得拒絕檢查，不得謊報(bào)瞞報(bào)。可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但要為用人單位保密。

第三章 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是按國家有關(guān)規(guī)定向用人單位和職工個(gè)人征繳的用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)資金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金兩部分。

第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：

（一）用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基金的利息收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財(cái)政補(bǔ)貼；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第二十四條 職工按本人上月平均工資收入2％繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。用人單位按本單位職工上月工資總額6％繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以職工本人上月平均工資收入為計(jì)算基數(shù)，由市醫(yī)?；鹬行姆帜挲g段按不同的比例劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶：

（一）在職職工45歲以下的按1％劃入；

（二）在職職工45歲以上（含45）的按2％劃入；

（三）退休人員按本人退休金的4％劃入。退休金低于自治區(qū)上職工月平均工資的，以上職工月平均工資為基數(shù)劃入；高于的，以本人退休金為基數(shù)劃入。

第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶后的其余部分建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付職工符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特定病種的補(bǔ)助及部分診療項(xiàng)目的費(fèi)用。不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，基金專款專用，不得挪作他用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第二十七條 市醫(yī)?；鸹鹬行囊⒔∪踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度及統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度。其事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級財(cái)政預(yù)算解決。

第二十八條 完善監(jiān)督檢查制度，建立由政府代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理委員會(huì)，定期聽取市醫(yī)?；鹬行年P(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、運(yùn)營和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)情況的工作匯報(bào)，并向社會(huì)公布。

審計(jì)部門要定期對市醫(yī)?；鹬行牡幕鹗罩闆r進(jìn)行審計(jì)。第二十九條 當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按活動(dòng)活期存款利率計(jì)算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平，所得利息并入基金。

第四章 個(gè)人醫(yī)療帳戶

第三十條 市醫(yī)?；鹬行臑閰⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)的職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，并制發(fā)《銀川市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》（ＩＣ卡），職工憑ＩＣ卡按規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥并結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條 個(gè)人醫(yī)療帳戶資金主要用于支付職工符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用及住院個(gè)人自付的費(fèi)用。

個(gè)人醫(yī)療帳戶資金及其利息歸個(gè)人所有，利息計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。第三十二條 職工個(gè)人醫(yī)療帳戶資金余額用完后，ＩＣ卡暫停結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用由職工現(xiàn)金支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶資金補(bǔ)足后，ＩＣ卡恢復(fù)正常使用。

第三十三條 用人單位和職工停止醫(yī)療保險(xiǎn)后，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金余額可繼續(xù)使用，用完后，ＩＣ卡停止使用，由職工本人保管。用人單位和職工重新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，ＩＣ卡恢復(fù)使用。

第三十四條 職工調(diào)離本市時(shí)，個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移至調(diào)入地的職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)使用，ＩＣ卡收回注銷。調(diào)入地未開辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金余額發(fā)給個(gè)人。

第三十五條 在職職工退休后，從辦理退休手續(xù)的次月起個(gè)人不再繳納2％的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位在職工辦理退休手續(xù)后的當(dāng)月到市醫(yī)保基金中心辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。

第三十六條 在職職工或退休人員死亡后，本人ＩＣ卡收回注銷。其個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金可以依法繼承。

第三十七條 職工應(yīng)妥善保管ＩＣ卡。ＩＣ卡遺失毀損，職工要及時(shí)到市醫(yī)?；鹬行霓k理補(bǔ)領(lǐng)新卡手續(xù)，原卡注銷。市醫(yī)?；鹬行膽?yīng)在接到職工補(bǔ)領(lǐng)新卡申請后一周內(nèi)為其制發(fā)新卡。在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自付。未及時(shí)補(bǔ)辦的，造成損失后果自負(fù)。

第五章 醫(yī)療費(fèi)用支付 第三十八條 內(nèi)職工就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)先從個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶資金用完后，由職工自付。其中，職工門診治療特定病種范圍內(nèi)疾病的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予補(bǔ)助，具體辦法另行制定。

第三十九條 職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，先自付住院起付額，再進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工個(gè)人共付段。起付額收取標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在銀川市上職工平均工資的10％左右，一級醫(yī)院為6％左右，二級醫(yī)院為8％左右，三級醫(yī)院為10％左右（具體數(shù)額另行發(fā)布，企業(yè)醫(yī)院適當(dāng)降低）。內(nèi)住院兩次以上的職工，個(gè)人自付的起付額降低20％。進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工個(gè)人共付段后，個(gè)人須按醫(yī)療費(fèi)用（不含起付額）分段累加計(jì)算負(fù)擔(dān)一定比例，各段自付計(jì)算比例為：

（一）醫(yī)療費(fèi)用在5000元（含本數(shù)）以內(nèi)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15％；

（二）醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上至10000元（含本數(shù)）的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；

（三）10000元以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)5％。

退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的70％。

當(dāng)次住院跨的，按出院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算。第四十條 確定統(tǒng)籌基金最高支附限額。最高支付限額是指一個(gè)內(nèi)從統(tǒng)籌基金中支付醫(yī)療費(fèi)用的總額。最高支付限額為銀川市上職工平均工資的4倍。最高支付限額由市勞動(dòng)保障行政部門于統(tǒng)計(jì)部門發(fā)布銀川市上職工平均工資后的次月公布。

第四十一條 超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過大病醫(yī)療救助基金、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。大病醫(yī)療救助辦法另行制定。

第四十二條 屬于國家和自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的住院診療項(xiàng)目及住院使用乙類目錄藥品的費(fèi)用和職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院進(jìn)行診療，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用比例在上述基礎(chǔ)上適當(dāng)提高，具體辦法另行制定。

第四十三條 職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定支付：

（一）參加銀川市工傷、生育保險(xiǎn)的企業(yè)職工，其醫(yī)療費(fèi)按《銀川市企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)暫行辦法》和《銀川市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》支付；

（二）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但未參加生育保險(xiǎn)的用人單位，其職工符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，納入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；

（三）經(jīng)有關(guān)部門鑒定，屬于職工計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥的治療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；

（四）未參加工傷、生育保險(xiǎn)的職工，其工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用按國家有關(guān)規(guī)定由原渠道列支。

第四十四條 職工因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因交通事故及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費(fèi)，按國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定辦理。

第四十五條 市醫(yī)?；鹬行膽?yīng)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算辦法另行規(guī)定。

第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理

第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。市勞動(dòng)保險(xiǎn)行政部門依據(jù)《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則》及《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則》，審查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。審查合格的，發(fā)給定點(diǎn)資格證書。

第四十七條 市醫(yī)?；鹬行母鶕?jù)綜合與?？漆t(yī)院兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，在已取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，進(jìn)行規(guī)范管理。第四十八條 職工應(yīng)在市醫(yī)?；鹬行拇_定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療帳戶及社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（本目錄未出臺(tái)前，暫執(zhí)行自治區(qū)公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患病職工診治所開具的藥品須在本藥品目錄范圍之內(nèi)，超出本藥品目錄范圍的藥品，其費(fèi)用個(gè)人醫(yī)療帳戶及社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不得支付。

第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理辦法、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，為患病職工提供醫(yī)療服務(wù)并收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)及其費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療帳戶及社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不得支付。

第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要積極配合市醫(yī)?；鹬行膶︶t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審查審核，并提供職工醫(yī)療診治資料及帳目清單。要向社會(huì)和職工公布收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為職工就醫(yī)提供各種便利條件，簡化手續(xù)，提高服務(wù)質(zhì)量。

第五十二條 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)符合條件的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，可以根據(jù)需要納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

第五十三條 市勞動(dòng)保障行政部門組織衛(wèi)生、物價(jià)、藥品監(jiān)督管理、醫(yī)藥行業(yè)主管部門等有關(guān)部門，定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，市勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)其主管部門給予批評，或取消其定點(diǎn)資格。

第七章 罰則

第五十四條 用人單位有《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》（勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第3號）第十二條至第十五條所列違規(guī)行為的，從其規(guī)定，予以處罰。

第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其職工有下列違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為之一的，除追回已發(fā)生的不合理費(fèi)用外，并予以通報(bào)批評，處以以上費(fèi)用2－5倍的罰款，限期改正；拒不改正的，取消其定點(diǎn)資格：

（一）診治、記帳不驗(yàn)卡或弄虛作假，將未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工的醫(yī)療費(fèi)用或自費(fèi)范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（二）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方，開超前或過時(shí)日期處方，開非治療性藥品處方，分解處方，虛報(bào)門診，住院人次的；

（三）醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定利用職權(quán)之便搭車開藥、串換藥品的；明顯重復(fù)檢查的；

（四）用偽造或冒名頂替的手段將病人掛名住院，并將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（五）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；

（六）以醫(yī)謀私，損害職工權(quán)益，增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支以及其它違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。

第五十六條 定點(diǎn)零售藥店及其職工經(jīng)查實(shí)有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的不合理費(fèi)用外。并視情節(jié)輕重，處以以上費(fèi)用2－5倍的罰款，限期改正；拒不改正的，取消其定點(diǎn)資格：

（一）不嚴(yán)格按處方配藥，超過處方劑量的；

（二）將處方治療藥品變換成其它藥品、自費(fèi)藥品、生活用品等給患者的；

（三）不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價(jià)格及零售差價(jià)的。第五十七條 市勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)?；鹬行牡墓ぷ魅藛T濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由市勞動(dòng)保障行政部門或市醫(yī)保基金中心追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

第五十八條 任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，追回被挪用的基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第五十九條 本章所列各種處罰，經(jīng)查實(shí)屬于個(gè)人責(zé)任的，由個(gè)人承擔(dān)，并由其單位代扣罰款；屬于單位責(zé)任的，由單位負(fù)責(zé)承擔(dān)罰款。

第六十條 本規(guī)定所列的行政處罰，由市勞動(dòng)保障行政部門作出。第六十一條 當(dāng)事人對市勞動(dòng)保障行政部門的處罰決定不服的，可以依法申請復(fù)議，對復(fù)議決定不服的，可以依法提起訴訟。

第八章 附則

第六十二條 本規(guī)定由銀川市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。第六十三條 本規(guī)定自2000年7月1日起施行。

第三篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍及對象

全市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、在城鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)），機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)及其從業(yè)人員，均屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍和對象。不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人群

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用仍按原資金渠道解決。醫(yī)療費(fèi)由同級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由同級政府幫助解決。工（公）傷、女職工生育保險(xiǎn)費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，由用人單位按原管理辦法執(zhí)行。

三、參保職工的住院程序

參保職工境內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院審批程序：參保職工患病后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡、診斷證明、住院審批表，在醫(yī)院醫(yī)保科辦理住院手續(xù)，醫(yī)?？茖彶榉献≡簵l件的上報(bào)蒲城縣社會(huì)保障事業(yè)管理局登記、備案。

2、參保職工境外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院審批程序、報(bào)銷程序、報(bào)銷比例。

轉(zhuǎn)院手續(xù)的辦理：一是住院患者確實(shí)需轉(zhuǎn)院的，須由首診醫(yī)院主診醫(yī)師提供病例摘要，填寫轉(zhuǎn)院理由，開具轉(zhuǎn)院審批表，由科主任簽署意見，主管院長簽字，醫(yī)?？茖徍撕髨?bào)社保局批準(zhǔn)方可轉(zhuǎn)院。二是門診就診的轉(zhuǎn)院患者，須由首診醫(yī)生出具病情記錄，科室進(jìn)行會(huì)診，確需轉(zhuǎn)院患者，出具會(huì)診記錄，科主任、主管院長簽字，醫(yī)?？粕w章，方可到社保局辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。縣內(nèi)轉(zhuǎn)院原則上是由低級醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級醫(yī)院，同級醫(yī)院之間相互轉(zhuǎn)院，只限于轉(zhuǎn)出醫(yī)院缺少某種必需的醫(yī)療設(shè)施或?qū)ΠY治療手段。轉(zhuǎn)院患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序：轉(zhuǎn)院患者治療終結(jié)后，持約定醫(yī)院入院證、診斷證明、出院證、住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)，用藥費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)院審批表、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)?？ǖ鹊缴绫＞轴t(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)管干部審核后，個(gè)人先自付符合規(guī)定費(fèi)用的10%，再自付上全市職工平均工資的10%的起付標(biāo)準(zhǔn)，余額按正常支付辦法報(bào)銷。

3、常住異地和因特殊情況異地就診的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷：

（1）常住異地和因特殊情況異地就診或住院的參?；颊?，須先由單位向社保局上報(bào)審批并備案。

（2）因急、危重病在外地醫(yī)院急診住院的患者，須在入院后7天內(nèi)向所在單位報(bào)告，由單位上報(bào)社保局，出院30天內(nèi)，必須辦理報(bào)銷手續(xù)，否則不予報(bào)銷。

（3）參?；颊弋惖鼐驮\費(fèi)用全額墊付，出院報(bào)銷時(shí)持：轉(zhuǎn)院審批表、診斷證明、入院證、病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)及費(fèi)用清單、醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡等到社保局醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理報(bào)銷手續(xù)。

4、急診費(fèi)用的報(bào)銷：

(1)門診緊急搶救病種范圍：各種原因?qū)е碌幕杳浴⑿菘?、大出血、急腹癥、急性呼吸衰竭、急性腦血管病、中毒等疾病及省級衛(wèi)生行政管理部門認(rèn)定的門診緊急搶救。

（2）費(fèi)用報(bào)銷：門診緊急搶救的有關(guān)資料，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治以上醫(yī)師簽字、醫(yī)?？茀R總審核、經(jīng)業(yè)務(wù)院長審批后，帶門診病歷、診斷證明、所在單位證明及費(fèi)用清單、機(jī)制發(fā)票到社保局醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核報(bào)銷。對符合規(guī)定的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

特殊慢性病的審批及報(bào)銷 審批程序

特殊慢性病的審批程序是申請慢性病的患者如果在慢性病病種范圍內(nèi)，需要拿兩年來的門診病歷、診斷證明、及兩年來的各種化驗(yàn)單及檢查單，報(bào)社保局醫(yī)療辦公室審核并經(jīng)體檢確認(rèn)后，填寫《特殊慢性病門診檢查審批表》、《蒲城縣特殊慢性病門診專用病歷》到指定醫(yī)院門診治療。報(bào)銷程序

慢性病一年報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)需攜帶特殊慢性病審批表、慢性病門診病歷、定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保專用處方、定點(diǎn)藥店的專用購藥單、定點(diǎn)醫(yī)院的機(jī)制發(fā)票、定點(diǎn)醫(yī)院的正式發(fā)票。報(bào)銷時(shí)患者先自付起付標(biāo)準(zhǔn)金500元，超過自付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，一年內(nèi)報(bào)銷不超過5000元。申請腎透析及腎移植、肝移植術(shù)后的抗排異的慢性病治療患者，無起付標(biāo)準(zhǔn)金，透析費(fèi)及使用國產(chǎn)抗排斥藥產(chǎn)生的費(fèi)用，在一個(gè)參保內(nèi)報(bào)銷90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，其它保肝、保腎的檢查費(fèi)用報(bào)銷70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%,統(tǒng)籌基金支付不設(shè)最高封頂線。

第四篇：衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整通知

關(guān)于調(diào)整衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

及生育保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知

各縣市區(qū)勞動(dòng)（人事勞動(dòng)）和社會(huì)保障局、財(cái)政局、各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)制度，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保人員的保障水平，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2010年重點(diǎn)工作安排的通知》（湘政辦函[2010]105號）、《衡陽市人民政府市長辦公會(huì)議紀(jì)要[2010]第30次會(huì)議》精神，經(jīng)報(bào)請市人民政府同意，決定對衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)有關(guān)政策作如下調(diào)整：

一、提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由6萬元調(diào)整為9萬元。

二、提高大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由18萬元調(diào)整為20萬元。

三、調(diào)整異地住院個(gè)人自付比例。在省外和市外住院治療的，其住院費(fèi)用由個(gè)人先自付20%和10%，調(diào)整為住院醫(yī)療總費(fèi)用剔除全自費(fèi)、部分自付和起付線后再自付10%。

四、恢復(fù)原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率原按衡政發(fā)[2009]6號文件階段性降低繳費(fèi)費(fèi)率的統(tǒng)籌區(qū)，其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率恢復(fù)到7%，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率恢復(fù)到0.7%。

五、本通知規(guī)定從2011年1月1日起（醫(yī)療待遇享受以出院時(shí)間為準(zhǔn)）執(zhí)行。

衡陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

衡陽市財(cái)政局

二○一○年十二月十五日

關(guān)于完善衡陽市城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施意見

各縣市區(qū)勞動(dòng)（人事勞動(dòng)）和社會(huì)保障局、財(cái)政局、各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)、健康發(fā)展，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于印發(fā)湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》（湘發(fā)[2009]24號）和省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳《關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見》（湘勞社政字[2008]17號）精神，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)同意，現(xiàn)就完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策提出以下實(shí)施意見：

一、建立繳費(fèi)年限制度

（一）繳費(fèi)年限的確定。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限為男滿30年，女滿25年（含視同繳費(fèi)年限）。2003年1月1日（即全省停止實(shí)行職工公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度之日）以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。2003年1月1日以后的工齡或工作年限，不再視同繳費(fèi)年限（退役軍人的軍齡不受上述時(shí)間限制，均可視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開始計(jì)算。

（二）待遇享受條件的確定

1、按法定條件、法定程序正常退休的職工，以及無視同繳費(fèi)年限的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工達(dá)到規(guī)定退休年齡，且滿足最低繳費(fèi)年限要求的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足最低繳費(fèi)年限的，以參保單位和靈活就業(yè)人員當(dāng)年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療費(fèi)后，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至最低繳費(fèi)年限。

2、本意見實(shí)施后新參保人員，可在辦理參保手續(xù)時(shí)，按最低繳費(fèi)年限測算，不足最低繳費(fèi)年限的，既可按統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年社平工資為基數(shù)和規(guī)定的繳費(fèi)比例，從2003年1月1日起計(jì)算，一次性補(bǔ)足至參保當(dāng)年所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（補(bǔ)繳年限期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷）；也可在退休時(shí)（含參保時(shí)已補(bǔ)繳至2003年但仍不能滿足最低繳費(fèi)年限的人員）一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或逐年繳納所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按本條第（二）項(xiàng)第1目的規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

（三）具有視同繳費(fèi)年限的靈活就業(yè)人員以及本意見施行前已按規(guī)定連續(xù)參保的企業(yè)破產(chǎn)改制時(shí)退休退養(yǎng)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提留仍按專門政策執(zhí)行。

二、建立繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制

按照權(quán)利與義務(wù)對等的原則，根據(jù)參保人員實(shí)際繳費(fèi)年限的長短，對大病限額內(nèi)實(shí)際發(fā)生的自付（含目錄內(nèi)外，但不包括超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)）費(fèi)用，適當(dāng)降低參保人員住院個(gè)人自付比例。職工連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)滿5年，且按時(shí)足額繳費(fèi)的，個(gè)人自付比例在原基礎(chǔ)上降低1個(gè)百分點(diǎn)；職工連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)滿10年，且按時(shí)足額繳費(fèi)的，個(gè)人自付比例在原基礎(chǔ)上降低2個(gè)百分點(diǎn)；職工連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)滿15年，且按時(shí)足額繳費(fèi)的，個(gè)人自付比例在原基礎(chǔ)上降低3個(gè)百分點(diǎn)；職工連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)滿20年，且按時(shí)足額繳費(fèi)的，個(gè)人自付比例在原基礎(chǔ)上降低4個(gè)百分點(diǎn)；職工連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)滿25以上至退休的，個(gè)人自付比例在原基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)。

三、進(jìn)一步減輕參保人員住院醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)

（一）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由36000元調(diào)整為60000元。

（二）降低參保人員住院個(gè)人分段自付比例。取消參保人員住院起付線以上到3000元以內(nèi)的分段，實(shí)行起付線以上到10000元（含10000元）以內(nèi)的分段計(jì)算。在此分段范圍內(nèi)，在職參保人員個(gè)人自付比為：三級醫(yī)院個(gè)人自付14%，二級醫(yī)院個(gè)人自付10%，一級醫(yī)院個(gè)人自付8%，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心個(gè)人自付6%。10000元以上至統(tǒng)籌最高支付限額以下的分段自付比例各級醫(yī)院均按6%。退休參保人員的分段自付比例按在職參保人員的65%執(zhí)行。

（三）降低一、二級醫(yī)院單病種住院包干個(gè)人自付比例，一級醫(yī)院由原20%降至15%，二級醫(yī)院由原25%降至20%。

（四）擴(kuò)大特殊病門診病種范圍。在原有特殊病門診病種的基礎(chǔ)上，增加血友病、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、垂體瘤、克隆病、癲癇、慢性心力衰竭、癡呆、泛發(fā)性銀屑病等病種。

（五）降低尿毒癥規(guī)律透析、器官移植術(shù)后病種的特殊門診個(gè)人自付比例，在職職工、退休人員分別從原來的20%、15%下降到17%、12%，進(jìn)入大病后自付比例不變。

三、調(diào)整大病醫(yī)療互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式

（一）城鎮(zhèn)職工大病互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原來的每人每年90元（含意外傷害30元）調(diào)整為每人每年120元（含意外傷害）。

（二）城鎮(zhèn)職工大病互助繳費(fèi)繳費(fèi)方式由原來的每年一次性繳足當(dāng)年大病醫(yī)療互助費(fèi)改為與城鎮(zhèn)職工基醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)捆綁式征繳，按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)（新參保人員應(yīng)繳納全年的費(fèi)用）繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)，或于每年4月底前一次性繳足當(dāng)年大病醫(yī)療互助費(fèi)，并由參保單位統(tǒng)一組織繳納。靈活就業(yè)人員和困難企業(yè)在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一次性繳足大病互助費(fèi)。

四、實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)償

根據(jù)基金結(jié)余情況，對個(gè)人自付比例較高且自付醫(yī)療費(fèi)用金額大的參保人在每年底進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)償。具體操作辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局制定。

五、本意見自2010年4月1日起實(shí)施

衡陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

二○一○年三月二十六日

衡陽市財(cái)政局 關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

有關(guān)政策的通知

各縣市區(qū)勞動(dòng)（人事勞動(dòng)）和社會(huì)保障局、財(cái)政局，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保居民醫(yī)療保障水平和醫(yī)?；鸬氖褂眯?，根據(jù)《湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（湘發(fā)[2009]24號）和《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見的通知》（湘勞社政字[2008]18號）文件精神，報(bào)請市人民政府同意，決定就我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策作如下調(diào)整：

一、調(diào)整參保政策

（一）放開參保戶籍限制。戶籍不在衡陽，但在衡陽居住且有固定住所的居民以及在衡務(wù)工的農(nóng)民工，憑公安部門或社區(qū)出具的居住證明（農(nóng)民工憑務(wù)工單位證明）可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）擴(kuò)大參保范圍。未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和個(gè)體工商戶、經(jīng)市政府審定并報(bào)省人民政府批準(zhǔn)的未參加企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的集體關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和確有困難、難以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)職工可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、提高待遇水平

（一）提高參保成年居民及學(xué)生兒童住院最高支付限

額。參保成年居民及學(xué)生兒童住院最高支付限額（含門診大病醫(yī)療），在一個(gè)結(jié)算內(nèi)累計(jì)支付分別由32000元和50000元統(tǒng)一提高為60000元。

（二）調(diào)整二級以下醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）由70%調(diào)整為75%。一級醫(yī)院的基金支付比例由65%調(diào)整為70%；二級醫(yī)院的基金支付比例由60%調(diào)整為65%。

三、取消門診大病起付線，擴(kuò)大門診大病病種范圍

取消300元的城鎮(zhèn)居民門診大病費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)。新增小兒腦癱、白血病、血友病三個(gè)病種，其支付標(biāo)準(zhǔn)為：小兒腦癱內(nèi)醫(yī)療費(fèi)限額3600元； 白血病、血友病輸血費(fèi)用限額3000元，其醫(yī)療費(fèi)用可不實(shí)行按平均月使用的規(guī)定，報(bào)銷比例按醫(yī)院等級住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例報(bào)銷。

四、延長2010年的參（續(xù)）保和繳費(fèi)時(shí)間

2010年的參（續(xù)）保繳費(fèi)時(shí)間從2009年9月1日起至11月30日止暫延長至2010年3月31日止；2009年12月1日至2010年3月31新參保的，按全年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，待遇從繳費(fèi)之日起1個(gè)月后開始享受；2010年3月31日前續(xù)保的按全年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，待遇從2010年1月1日起享受。

五、本通知從2010年元月1日起執(zhí)行

衡陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

衡陽市財(cái)政局

二○一○年一月十一日

關(guān)于調(diào)整衡陽市城鎮(zhèn)職工 生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的通知

各縣市區(qū)勞動(dòng)（人事勞動(dòng)）和社會(huì)保障局、財(cái)政局、各有關(guān)單位：

為了提高生育保險(xiǎn)參保人員保障水平和生育保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《衡陽市人民政府關(guān)于印發(fā)衡陽市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)試行辦法的通知》（衡政發(fā)【2004】12號）精神，經(jīng)報(bào)請市人民政府同意，現(xiàn)就完善我市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)有關(guān)政策通知如下：

一、調(diào)整計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）門診上環(huán)、取環(huán)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的80元/人次調(diào)整為200元/人次；

（二）早孕終止妊娠：門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的160元/人次調(diào)整為400元/人次；住院統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的600元/人次調(diào)整為800元/人次；

（三）中孕引產(chǎn)住院統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的1000元/人次調(diào)整為1500元/人次；

（四）非分娩時(shí)輸卵管結(jié)扎統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的240元/人次調(diào)整為1000元/人次。

二、調(diào)整住院分娩統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）平產(chǎn)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院由原來的1600元/人次調(diào)整為2400元/人次，二級醫(yī)院由原來的1600元/人次調(diào)整為1800元/人次，一級醫(yī)院由原來的1200元/人次調(diào)整為1400元/人次；

（二）剖宮產(chǎn)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院由原來的3000元/人次調(diào)整為3600元/人次；

（三）難產(chǎn)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院由原來的2000元/人次調(diào)整為2600元/人次，二級醫(yī)院由原來的2000元/人次調(diào)整為2400元/人次，一級醫(yī)院由原來的2000元/人次調(diào)整為2200元/人次。

三、產(chǎn)前檢查門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的200元/人調(diào)整為600元/人。四、一次性生育補(bǔ)助金由原來的1000元/人次調(diào)整為1200元/人次。

五、本通知從2010年4月1日起執(zhí)行。過去有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)，未作調(diào)整的項(xiàng)目仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

衡陽市財(cái)政局

二○一○年三月十九日

衡陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

第五篇：新沂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答

新沂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答

004km.cn 2011-11-20 醫(yī)療保險(xiǎn)基金是如何籌集與管理的？

本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員雙方共同繳納。參保單位按上職工工資總額的7%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及職工必需參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元保單位繳納50元，參保人員含在職職工、退休人員）繳納50元。

金的征收由財(cái)政和地稅部門負(fù)責(zé)，基金征收后存入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，?？顚Ｓ?，實(shí)行收支理。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是如何劃分的？

位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶；個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除按比例計(jì)入個(gè)人賬戶外，全部作為統(tǒng)籌基金，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用和門療費(fèi)用的支出?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一年最高支付限額為五萬元。

人賬戶主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用。個(gè)人賬戶中的本金和保個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)試用和依法繼承，不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

≤35周歲

繳納部分（2%）2% 繳納部分 計(jì) 1% 3%

36—44歲 2% 1.4% 3.4%

≥45周歲 2% 2.4% 4.4%

退休人員 — 7% 7% 病醫(yī)療救助基金，用于支付超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（五萬元）以上符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，一年內(nèi)最高支付限額為10萬元。

參保后如何到定點(diǎn)零售藥店購藥？ 參保人員持本人的有效醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡，可以到新沂市任何一家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購藥。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥，可直接購買，處方藥應(yīng)持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方購買。購藥費(fèi)用刷卡結(jié)算，藥品目錄范圍以外或乙類藥需先行自負(fù)10%的藥品費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人現(xiàn)金支付。

4、參保后如何到定點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)？

參保人員持本人的有效醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡，可以到新沂市任何一家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，屬三個(gè)目錄（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）范圍的，由個(gè)人賬戶資金刷卡支付，個(gè)人賬戶資金不足，三個(gè)目錄范圍以外或乙類項(xiàng)目需先行自負(fù)10%的費(fèi)用，由參保人員現(xiàn)金支付，門急診搶救以及門急診留院觀察轉(zhuǎn)入住院的病人，其門診醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算，按住院規(guī)定結(jié)算。

5、參保后如何住院？

（1）參保人員持本人的有效醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡及住院通知單，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處辦理住院手續(xù)。《醫(yī)療保險(xiǎn)證》留在住院處，《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》留在病房，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別填寫有關(guān)記錄后交還給參保人員。

（2）住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，需按規(guī)定繳納一定數(shù)額的押金，用于支付需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由醫(yī)保處與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

（3）辦理住院手續(xù)后醫(yī)?？樽≡和？顟B(tài)，在門診不能使用。

（4）因參保單位停?；蚶塾?jì)欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)三個(gè)月，其參保人員不能辦理醫(yī)保住院結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)向參保人員全額收取住院醫(yī)療費(fèi)用，參保單位及時(shí)足額補(bǔ)齊欠費(fèi)后，按參保人員待遇重新結(jié)算。

（5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的服務(wù)、或乙類項(xiàng)目需先行自付時(shí)必須先向病家說明，并由病人或代理人簽字確認(rèn)（搶救病例，先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)）。

6、參保后住院費(fèi)用是如何結(jié)算的？

參保后住院費(fèi)用，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付和最高支付限額的管理辦法。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例分段支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年累計(jì)最高支付限額為五萬元。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金解決。

統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為：

統(tǒng)籌基級 別 金支付標(biāo)準(zhǔn) 一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

統(tǒng)籌基住院醫(yī)療費(fèi)用 金支付標(biāo)準(zhǔn) 在“三個(gè) 目錄”內(nèi)（甲類）在“三個(gè)目

起付標(biāo)準(zhǔn) 在職 200元 400元 800元 在職 統(tǒng)籌基金

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元

90% 93%

退休 140元 280元 560元 退休

個(gè)人擔(dān)負(fù) 統(tǒng)籌基金 18% 10% 7%

87.4% 93% 95.1%

個(gè)人擔(dān)負(fù) 12.5% 7% 4.9% 錄” 內(nèi)（乙類）

個(gè)人先行自付10%后，再按甲類支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算支付

7、參保后如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)外計(jì)算？

（1）辦理程序：經(jīng)會(huì)診后確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者，由科主任提出申請；本市二級醫(yī)院填寫《新沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院及參保單位簽字蓋章后；報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批、蓋章、登記，轉(zhuǎn)往市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的規(guī)定醫(yī)院。

（2）外埠醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：徐州市第一人民醫(yī)院、徐州市第二人民醫(yī)院、徐州市第三人民醫(yī)院、徐州市第四人民醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院，上海長海醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他醫(yī)院。

（3）結(jié)算提供材料：住院發(fā)票原件及復(fù)印件；住院費(fèi)用匯總明細(xì)清單（需加蓋住院收費(fèi)章）；住院病案復(fù)印件；住院費(fèi)用匯總明細(xì)清單（需加蓋住院收費(fèi)章）；住院病案復(fù)印件（醫(yī)院蓋章），病案包括：住院病案首頁、出院記錄（加復(fù)一份）、入院記錄、手術(shù)記錄、各項(xiàng)檢查報(bào)告單、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑。（4）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：市內(nèi)醫(yī)院，參保人員在轉(zhuǎn)出醫(yī)院已足額承擔(dān)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)者，須個(gè)人再自付轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)60%的費(fèi)用。市外傳真的住院費(fèi)用，無論該次住院為年內(nèi)第幾次住院，起統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)均為800元（退休560元）；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至30000元部分及進(jìn)入大病醫(yī)療救助基金支付的部分，個(gè)人自付比例增加10%。

8、參保后異地安置人員如何辦理異地就醫(yī)和費(fèi)用計(jì)算？

參保后異地安置的退休人員及在外地工作學(xué)習(xí)連續(xù)超過六個(gè)月的參保人員可辦異地就醫(yī)手續(xù)，填寫《異地就醫(yī)申請表》交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，符合規(guī)定的門、急診費(fèi)用在個(gè)人賬戶中支付；符合規(guī)定的住院費(fèi)用，需支付與我市同級醫(yī)療相同的起付標(biāo)準(zhǔn)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例增加15%；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用，個(gè)人自付比例增加12%;超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用，個(gè)人自付比例增加12%。

9、我市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目、門診特定病種有哪些規(guī)定？

（1）門診特定病種的體檢鑒定規(guī)定。門診特定病種的體檢采取分散體檢、集中鑒定的辦法。參保患者可再當(dāng)年11月份前申報(bào)次年門診特定病種，12月初由專家組集中予以鑒定。參?；颊叩蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，領(lǐng)取《新沂市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定疾病鑒定表》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室組織安排體檢，體檢結(jié)束后將鑒定表、體檢單一并交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室，以待組織專家鑒定。

（2）門診特定病種的體檢鑒定期限規(guī)定。門診特定病種體檢鑒定按不同病種分別確定體檢期限：

尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；精神病；慢性白血病及慢性再障；冠心?。环涡牟。还晒穷^壞死的保守治療；類風(fēng)濕伴有關(guān)節(jié)功能障礙者；慢性活動(dòng)性肝炎；高血壓病III期；糖尿?。ㄓ行?、腎、眼、神經(jīng)、感染合并癥之一者）；每三年體檢鑒定一次。

癌癥患者放療、化療、介入治療；腦梗塞伴有偏袒的恢復(fù)期治療。每兩年體檢鑒定一次。

嚴(yán)重胃及十二指腸潰瘍；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎間盤突出；肺結(jié)核（合并有大咯血者才除外）；高血壓合并脂肪肝（中度以上）；每年體檢鑒定一次。

（3）門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定。門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行刷卡支付、定點(diǎn)醫(yī)院每月結(jié)算的方法。門診特定病種待遇繼續(xù)實(shí)行半年限額結(jié)算辦法，享受門診特定病種待遇的 患者病證歷卡到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對個(gè)人賬戶支付不足部分，予以記賬，按月結(jié)算，系統(tǒng)將每筆醫(yī)療費(fèi)用累加至半年最高支付限額，上下半年用不得相互擠占。

門診特定病種半年補(bǔ)助限額標(biāo)準(zhǔn)：

門診特定病種 癌癥放療、化療、介入治療 尿毒癥患者透析 器官移植 抗排異治療 高血壓病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 嚴(yán)重胃及 十二指腸潰瘍 肺結(jié)核（合并 大咯血除外）精神病 半年限額 1500元

門診特定病種

股骨頭壞死的保守治療

半年限額 1000元

4500元 3000元

類風(fēng)濕伴有關(guān)節(jié)功能障礙療 慢性骨髓炎

1000元 700元

800元 800元 1000元 800元元 800元

慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）腦梗塞伴有偏癱恢復(fù)期治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性活動(dòng)性肝炎

1200元 800元 80元0 1500元 1000元

600元 慢性前列腺炎 700元

500元 腰間盤突出 800元

（4）門診特定病種的就醫(yī)管理。

一是享受門診特定病種待遇的參?；颊邞?yīng)持醫(yī)保證（醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診特定病種證）、歷、卡到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真查驗(yàn)，正確錄入。城區(qū)門診特定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：新沂市人民醫(yī)院、新沂市中醫(yī)院、新沂市鐵路醫(yī)院、和新沂市廣慈醫(yī)院；鎮(zhèn)級單位門診特定病種患者可在所在鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，也可到城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。

二是享受門診特定病種的參?；颊?，這能到定點(diǎn)醫(yī)院的門診就醫(yī)購藥，在享受門診特定病種待遇期間不得住院治療（其他手術(shù)病種除外），因病情變化需住院治療時(shí)，應(yīng)收回《門診特定病種醫(yī)療證》，停止門診特定病種待遇。

三是門診特定病種用藥應(yīng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄規(guī)定，應(yīng)與病種相符，嚴(yán)禁分解處方、以藥換藥等弄虛作假行為，做到因病施治、合理用藥、合理收費(fèi)、避免浪費(fèi)。門診特定病種處方不得超過七日量，處方值不得超過200元，處方值超過200元以上部分或日累計(jì)處方值超過200元以上部分不予計(jì)算。

10、參保人員在什么情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付？

（1）自殺、自傷、自殘；

（2）酗酒、打架斗毆、吸毒；

（3）因違法犯罪造成自身傷害；

（4）司法鑒定、勞動(dòng)鑒定；

（5）交通肇事事故；

（6）醫(yī)療事故及后遺癥所增加的部分；

（7）勞動(dòng)行政部門規(guī)定的其他不予支付的部分。

附：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)管理處各科室聯(lián)系電話

科室名稱 辦公電話 科室名稱 辦公電話

主 任 室 …… 88986001 離休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 醫(yī)療管理科 …… 88986551 秘 書 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 財(cái) 務(wù) 科 …… 88986003 結(jié)算管理科 …… 88987193 工傷生育科…… 88987008 居民醫(yī)?？?…… 88990396

（2）參照文件：

新沂市人民政府辦公室文件

新政辦發(fā)【2010】136號

市政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策的通知

各人民政府，新沂經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，無錫—新沂工業(yè)園，市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平，經(jīng)市政府研究，決定對醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策調(diào)整如下：

一、調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集比例

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由6+2調(diào)整為7+2。即：參保單位按上職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）大病醫(yī)療救助費(fèi)，大病醫(yī)療救助費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)由每人每年72元調(diào)整為每人每年100元，其中參保單位繳納50元，參保人員（含在職職工，退休人員）繳納50元。無繳費(fèi)能力的困難破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病醫(yī)療救助費(fèi)可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在個(gè)人賬戶中代為扣繳。

二、提高基金最高支付限額及支付比例

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)。統(tǒng)籌基金一年最高支付限額有3萬元調(diào)整為5萬元。

（二）大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助基金一年內(nèi)最高支付限額有7萬元調(diào)整為10萬元。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整為：

1萬元以下（含一萬元），按88%比例報(bào)銷

1萬元至3萬元（含3萬元），按90%比例報(bào)銷；

3萬元以上，按92%比例報(bào)銷。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額以上部分，按大病醫(yī)療救助基金支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、提高異地就醫(yī)報(bào)銷比例

異地安置柄長期居住的退休人員在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按本地住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

在外地工作學(xué)習(xí)連續(xù)超過6個(gè)月或者在外地因突發(fā)疾病發(fā)生的住院費(fèi)用，個(gè)人自付比例由增加20%調(diào)整為增加15%。

四、調(diào)整統(tǒng)籌基金支付范圍

（一）同一診療項(xiàng)目中的高值醫(yī)用耗材按衛(wèi)生部《衛(wèi)生耗材目錄》執(zhí)行，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

（二）乙類藥品及乙類診療項(xiàng)目，個(gè)人先行自付比例由15%調(diào)整為10%。

（四）因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查認(rèn)定，且無第三者責(zé)任，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的可予支付。

五、調(diào)整門診特定項(xiàng)目和門診特定病種報(bào)銷待遇

（一）門診特定項(xiàng)目。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本地住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

（二），門診特定病種。門診特定病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須有個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后，由統(tǒng)籌基金按80%比例予以支付，最高支付限額按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

六、調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”的原則，實(shí)行均值結(jié)算。均值的確定，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際結(jié)算費(fèi)用的平均值，作為當(dāng)年的結(jié)算均值，超支不補(bǔ)。

七、本通知自2011年1月1日起執(zhí)行。以前文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

八、本通知由人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。

二0一0年十一月五日

主題詞：社會(huì)保障 醫(yī)療保險(xiǎn) 通知

抄送：市委辦公室、人大辦公室、政協(xié)辦公室、市法院、檢察院、人武部。

新沂市人民政府辦公室 2010年11月5日印發(fā)