第一篇：南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法
南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法
（試行）
各區(qū)（縣）勞動(dòng)保障局、各有關(guān)單位：
為了進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷管理，提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率，現(xiàn)將《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
二OO六年七月二十五日
南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法（試行）
為進(jìn)一步加強(qiáng)零星報(bào)銷管理服務(wù)工作，規(guī)范工作流程，提高工作效率，根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（寧政發(fā)［2000］259號(hào)）等文件精神，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。
第一條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”），符合下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，可辦理零星報(bào)銷：
（一）長(zhǎng)期駐外人員在異地本人定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診特定項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“門特”）、門診慢性?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“門慢”）醫(yī)療費(fèi)；
（二）辦理相關(guān)手續(xù)后轉(zhuǎn)外地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)；
（三）外出期間因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡），且按規(guī)定辦理外地就診登記手續(xù)發(fā)生的住院（含門診搶救）醫(yī)療費(fèi)(本文所稱“搶救”均按《江蘇省急危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行)；
（四）本地因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的，在門診發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)（已享受“門慢”、“門特”待遇的除外）；
（五）用人單位和職工自中斷或未足額繳費(fèi)之月起三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠款及滯納金的，欠款
期間發(fā)生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)(不含靈活就業(yè)人員)；
（六）因未辦理退休(職)確認(rèn)、退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資格認(rèn)證等原因中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，經(jīng)確認(rèn)或資格認(rèn)證符合條件的，待遇中止期間所發(fā)生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)；
（七）住院期間確診病種為“門特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，或通過(guò)門診檢查確診所患病種為“門特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診檢查確診費(fèi)；
（八）經(jīng)相關(guān)職能部門鑒定或核實(shí)，不屬于工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付范圍，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的搶救、住院醫(yī)療費(fèi)。
（九）其它符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。
第二條 參保人員凡有下列情況之一的，原則上不予零星報(bào)銷：
（一）未按規(guī)定辦理長(zhǎng)期駐外登記手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購(gòu)藥費(fèi)；
（二）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外地就診備案手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購(gòu)藥費(fèi)；
（三）未按規(guī)定辦理“門慢”、“門特”準(zhǔn)入登記手續(xù)，發(fā)生的屬于“門慢”、“門特”待遇支付范圍的醫(yī)療費(fèi)；
（四）長(zhǎng)期駐外的精神病人員在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)(按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算)；
（五）急癥搶救過(guò)程中已享受“門慢”、“門特”待遇的醫(yī)療費(fèi)；
（六）在本市因未出示《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
（七）其它不符合醫(yī)?；鹬Ц豆芾硪?guī)定的醫(yī)療費(fèi)。
第三條 參保人員發(fā)生的符合零星報(bào)銷條件的醫(yī)療費(fèi)，按下列流程辦理申報(bào)手續(xù)：
（一）單位參保人員將申報(bào)材料送本單位，由單位經(jīng)辦人填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷分類匯總表》后，于每月1日至10日期間到市醫(yī)保中心辦理費(fèi)用申報(bào)手續(xù)。符合受理?xiàng)l件的，填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷費(fèi)用交接單》，辦理費(fèi)用申報(bào)交接手續(xù)。
（二）靈活就業(yè)參保人員將申報(bào)材料，于每月1日至10日期間送戶口或居住地所在區(qū)
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。符合受理?xiàng)l件的，填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷費(fèi)用交接單》，辦理費(fèi)用申報(bào)交接手續(xù)。
第四條 參保人員申報(bào)零星報(bào)銷費(fèi)用，需提供醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)保票據(jù)(異地提供醫(yī)療費(fèi)票據(jù))原件，并按申報(bào)費(fèi)用類別分別提供以下材料(請(qǐng)自留復(fù)印件)：
（一）住院：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單；
（二）“門特”、“門慢”：門診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗(yàn)單；
（三）搶救：門診病歷、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、出院小結(jié)（或死亡證明）。
第五條 下列情況零星報(bào)銷不予受理：
（一）無(wú)法按規(guī)定要求提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)(具體到藥品、材料、診療項(xiàng)目名稱以及單價(jià)、數(shù)量等)的；
（二）無(wú)法按規(guī)定要求提供出院小結(jié)、門診病歷等相關(guān)醫(yī)療文書的；
（三）不能提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件的；
（四）其它不能按規(guī)定要求提供申報(bào)材料的。
第六條 單位參保人員申報(bào)的材料由市醫(yī)保中心零星報(bào)銷管理科負(fù)責(zé)審核；靈活就業(yè)參保人員申報(bào)的材料由各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核。審核部門根據(jù)零星報(bào)銷對(duì)象與范圍的規(guī)定，對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核。
申報(bào)材料符合條件的，根據(jù)費(fèi)用類別將費(fèi)用信息分別錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)；在費(fèi)用明細(xì)錄入過(guò)程中，凡是涉及費(fèi)用扣減的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載扣減的項(xiàng)目、金額及原因；費(fèi)用審核結(jié)束之后，打印費(fèi)用審核憑證，并將所有申報(bào)材料移交費(fèi)用復(fù)核部門。申報(bào)材料不符合條件或不完整的，退回申報(bào)部門；申報(bào)材料有作假嫌疑的，納入查證程序。
第七條 零星報(bào)銷費(fèi)用的復(fù)核部門為市醫(yī)保中心復(fù)核科。復(fù)核部門根據(jù)零星報(bào)銷對(duì)象與范圍的規(guī)定，對(duì)審 核部門移交的申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行復(fù)核，并根據(jù)申報(bào)材料，對(duì)費(fèi)用審核部門錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。
在費(fèi)用復(fù)核過(guò)程中，凡涉及調(diào)整審核數(shù)據(jù)的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載調(diào)整的項(xiàng)目、金額及原因，并及時(shí)將有關(guān)信息反饋費(fèi)用審核部門；費(fèi)用復(fù)核結(jié)束之后，打印費(fèi)
用復(fù)核憑證，并將申報(bào)費(fèi)用票據(jù)原件移交財(cái)務(wù)支付部門。
申報(bào)材料不符合條件或不完整的，以及審核錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與申報(bào)材料數(shù)據(jù)不符的，退回審核部門；審核部門審核工作涉嫌違規(guī)的，將違規(guī)情況形成書面材料，提交市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會(huì)議或中心領(lǐng)導(dǎo)按相關(guān)規(guī)定處理；申報(bào)材料有作假嫌疑的，納入查證程序。
第八條 每月20日起3個(gè)工作日內(nèi)，市醫(yī)保中心主任召集審核、稽查、復(fù)核、信息、財(cái)務(wù)等部門對(duì)結(jié)算期內(nèi)的費(fèi)用情況及審核、稽查、專家評(píng)審、復(fù)核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行會(huì)審。
第九條 為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的安全性，強(qiáng)化基金管理，市醫(yī)保中心將按一定比例對(duì)單筆1萬(wàn)元以上大額申報(bào)費(fèi)用和所有申報(bào)材料涉嫌作假的情況進(jìn)行查證。查證可采取實(shí)地查證與公函協(xié)助查證兩種形式。納入查證范圍的費(fèi)用，查證時(shí)限為15個(gè)工作日。
經(jīng)查證，符合支付規(guī)定的申報(bào)費(fèi)用，按零星報(bào)銷費(fèi)用審核辦法處理；不符合支付規(guī)定的申報(bào)費(fèi)用，將申報(bào)材料退回。申報(bào)費(fèi)用的單位或個(gè)人涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按相關(guān)法規(guī)予以處理。
第十條 零星報(bào)銷費(fèi)用的支付部門為市醫(yī)保中心計(jì)劃財(cái)務(wù)科。支付部門需認(rèn)真核對(duì)票據(jù)原件、費(fèi)用復(fù)核憑證，以及醫(yī)保信息系統(tǒng)費(fèi)用支付信息，確保財(cái)務(wù)支付工作規(guī)范、完整、嚴(yán)謹(jǐn)、按時(shí)。
第十一條市醫(yī)保中心根據(jù)南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理相關(guān)規(guī)定，按下列方式支付參保人員零星報(bào)銷費(fèi)用：
（一）單位參保人員，由市醫(yī)保中心轉(zhuǎn)賬支付至單位賬戶，并由單位將費(fèi)用支付給參保人員。
（二）靈活就業(yè)參保人員，由市醫(yī)保中心直接匯至其個(gè)人繳費(fèi)卡內(nèi)。
單位收到轉(zhuǎn)賬款后，至市醫(yī)保中心財(cái)務(wù)支付部門，憑《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷費(fèi)用交接單》領(lǐng)取《南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷支付單》；靈活就業(yè)參保人員由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一領(lǐng)取并發(fā)放《南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷支付單》。
第十二條申報(bào)材料完備的，市醫(yī)保中心將在30個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)審核、復(fù)核、會(huì)
審及支付工作。
第十三條工作中遇到特殊情況，由市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會(huì)議或中心領(lǐng)導(dǎo)研究決定處理意見，并形成書面材料作為費(fèi)用支付的依據(jù)。
第十四條用人單位或參保人員有下列行為之一，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由市醫(yī)保中心如數(shù)追回違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，并予以通報(bào)批評(píng)；構(gòu)成犯罪的，由相關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任：
（一）將《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》轉(zhuǎn)借他人或冒名就診住院的；
（二）偽造、涂改處方或費(fèi)用單據(jù)等憑證的；
（三）提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料的；
（四）虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的；
（五）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。
第十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門視情節(jié)輕重追究其行政責(zé)任或刑事責(zé)任：
（一）違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失的；
（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。
第十六條單獨(dú)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的區(qū)縣可結(jié)合實(shí)際，制定具體辦法。
第十七條本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起執(zhí)行。
二○○六年七月二十五日
第二篇：《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法》
《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理
辦法》全文
http://gz.bendibao.com/gzsi/ 本地寶廣州社保 2012年5月15日 來(lái)源：本地寶
廣州市人力資源和社會(huì)保障局文件
穗人社通告〔2012〕5號(hào)
關(guān)于公開征求對(duì)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法》意見的通告
《關(guān)于印發(fā)<廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)和個(gè)人醫(yī)療帳戶管理辦法>的通知》(穗勞社醫(yī)〔2001〕19號(hào))及《關(guān)于印發(fā)〈廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)審核報(bào)銷管理規(guī)定〉的通知》(穗勞社醫(yī)〔2002〕7號(hào))實(shí)施以來(lái)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理、個(gè)人醫(yī)療賬戶管理和零星醫(yī)療費(fèi)審核報(bào)銷管理等方面作了明確規(guī)定。鑒于上述文件有效期屆滿，為進(jìn)一步保障參保人員基本醫(yī)療需求，延續(xù)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(穗府令〔2008〕第11號(hào))有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，廣州市人力資源和社會(huì)保障局在大量調(diào)研及征求相關(guān)單位意見的基礎(chǔ)上，對(duì)文件進(jìn)行了修訂，擬定了《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法》(征求意見稿，以下統(tǒng)稱《辦法》)。
現(xiàn)于2012年5月14日至2012年5月24日期間，公開征求社會(huì)各界對(duì)《辦法》的意見。廣大市民可通過(guò)登陸廣州市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站(網(wǎng)址：http://004km.cn
廣州市人力資源和社會(huì)保障局
二〇一二年五月十一日
廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法
(征求意見稿)
第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及個(gè)人醫(yī)療賬戶管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(穗府令〔2008〕第11號(hào))和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及個(gè)人醫(yī)療賬戶的管理。
第三條 市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理具體事務(wù)。
第二章 就醫(yī)憑證
第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)實(shí)行全市統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證管理。
在參保人辦理參保登記并繳費(fèi)到賬的次月，由用人單位(或負(fù)責(zé)組織參保的單位)經(jīng)辦人統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并于當(dāng)月分發(fā)給參保人;無(wú)用人單位的由個(gè)人自行到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第五條 本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及中國(guó)人民銀行有關(guān)規(guī)定，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證內(nèi)為參保人分別設(shè)立個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專用賬戶及全國(guó)通用的具有銀行借記卡金融功能賬戶，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證管理協(xié)議銀行(以下簡(jiǎn)稱協(xié)議銀行)按照中國(guó)人民銀行相關(guān)規(guī)定對(duì)賬戶進(jìn)行管理。
第六條 首次申領(lǐng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，免收工本費(fèi)，掛失、補(bǔ)發(fā)等有關(guān)費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定收取，成本費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。
參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證遺失、損毀，須攜帶本人有效身份證件及時(shí)在本市內(nèi)的相應(yīng)協(xié)議銀行任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失、換卡手續(xù)，15個(gè)工作日后在同一網(wǎng)點(diǎn)憑社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證掛失申請(qǐng)書及本人有效身份證件領(lǐng)取新卡。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證遺失或重制期間，參保人可憑協(xié)議銀行出具的掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
第七條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證具有下列醫(yī)療保險(xiǎn)功能：
(一)可作為參保人在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))就醫(yī)、購(gòu)藥及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的憑證。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的注資、支取憑證。
(三)符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定給予報(bào)銷的參保人零星醫(yī)療費(fèi)用的劃入、支取。
(四)經(jīng)批準(zhǔn)長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌每月包干資金的劃入、支取。
(五)在相應(yīng)協(xié)議銀行網(wǎng)點(diǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息查詢?cè)O(shè)施上查詢其個(gè)人醫(yī)療賬戶的有關(guān)情況。
(六)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證相關(guān)主管部門要求設(shè)定的其他功能。
第八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證不得涂改及偽造，除提供參保人親屬作為使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的憑證外，不能轉(zhuǎn)借他人使用。參保人親屬在使用參保人個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示本人有效身份證件。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證及個(gè)人信息資料，違規(guī)使用產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三章 就醫(yī)管理
第九條 參保人應(yīng)當(dāng)在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)零售藥店)購(gòu)藥。在本市統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療、購(gòu)藥費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付(因急診、搶救需要進(jìn)行急診留院觀察或住院的除外)。
第十條 參保人可在本市任一定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出示有效的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。
第十一條 享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌、門診指定慢性病、門診特定項(xiàng)目待遇的參保人就醫(yī)應(yīng)當(dāng)按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量：急性疾病不得超過(guò)3日量，一般慢性病不得超過(guò)7日量;患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，不得超過(guò)30日量。
第十三條 經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保病人，可自主選擇本市任一住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的診療科目及醫(yī)療技術(shù)條件收治參保病人，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的入院及出院標(biāo)準(zhǔn)。
參保人應(yīng)當(dāng)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi);應(yīng)當(dāng)盡可能使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。
住院參保人必需使用屬個(gè)人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，須經(jīng)參保人或家屬同意并簽字。
參保人出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院醫(yī)囑中，出院帶藥的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)符合本次就診疾病病情所需，一般不超過(guò)7日量。出院醫(yī)囑開具的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十五條 住院參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)(醫(yī)保)管理部門審核并報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。急、危重病例可先行轉(zhuǎn)院，并于5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。
參保人住院期間按規(guī)定轉(zhuǎn)院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人須補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)差額費(fèi)用，低于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
第十六條 參保人在出院后15日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需再次在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)(醫(yī)保)管理部門審核并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，參保人需按重新住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
參保人未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而被安排出院，出院后15日內(nèi)因同一疾病在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)屬實(shí)的，參保人不需支付重復(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院或轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)事先告知參保人或家屬，并將告知情況及手續(xù)存檔備查。不得將未達(dá)到出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的參保人安排出院或轉(zhuǎn)院。
市人力資源社會(huì)保障部門定期組織醫(yī)療專家對(duì)住院的參保人病歷進(jìn)行檢查，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人當(dāng)次住院門診入院診斷與出院診斷符合率、重復(fù)住院診斷符合率，出院參保人治愈率、好轉(zhuǎn)率，同一疾病重復(fù)住院率，轉(zhuǎn)院率等情況納入市人力資源社會(huì)保障部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)。具體考核辦法，由市人力資源社會(huì)保障部門另行制定。第四章 異地就醫(yī)管理
第十八條 參保人在本市行政區(qū)域以外的境內(nèi)其他地區(qū)(不含香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)，以下簡(jiǎn)稱異地)的就醫(yī)行為統(tǒng)稱異地就醫(yī)，具體包括：
(一)長(zhǎng)期異地就醫(yī)：參保人在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上，因病在異地選定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱異地醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)。
(二)異地急診：參保人在境內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院或急診留觀。
(三)學(xué)生異地就醫(yī)：在校學(xué)生休假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地;或在異地分校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期間在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
(四)異地轉(zhuǎn)診：本市參保病人經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外地治療的。
(五)政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形。
第十九條 本辦法所稱的長(zhǎng)期異地就醫(yī)，需事前到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。長(zhǎng)期異地工作、學(xué)習(xí)的在職參保人員由用人單位統(tǒng)一申辦，其他參保人員由單位或個(gè)人辦理。
第二十條 用人單位及個(gè)人申辦異地就醫(yī)時(shí)應(yīng)提供如下資料：
(一)屬長(zhǎng)期異地居住的應(yīng)提供：
1.居住地為戶籍所在地的，提供有關(guān)戶籍證明復(fù)印件;居住地屬非戶籍所在地的，提供居住地所屬派出所、街道、居(村)委會(huì)出具的連續(xù)居住6個(gè)月以上證明原件或暫住證復(fù)印件;
2.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件。
(二)屬長(zhǎng)期異地工作、學(xué)習(xí)的應(yīng)提供：
參保人與用人單位簽訂的有效勞動(dòng)合同復(fù)印件及《廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)申報(bào)名冊(cè)表》或單位外派學(xué)習(xí)的證明及有關(guān)材料(均須加蓋單位公章)。
(三)視情況應(yīng)提供的有關(guān)證明材料：
1.在用人單位異地分支機(jī)構(gòu)工作的，需提供該分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件(須加蓋單位公章)。
2.用人單位為非勞務(wù)派遣性質(zhì)，但未在異地設(shè)置分支機(jī)構(gòu)的，需提供用人單位項(xiàng)目(施工)合同、有關(guān)購(gòu)置或租賃柜臺(tái)或房屋的證明(如租柜協(xié)議、購(gòu)房合同、租房合同等)復(fù)印件(須加蓋單位公章)等材料，并提供書面情況說(shuō)明。
3.用人單位為非勞務(wù)派遣性質(zhì)，異地工作地點(diǎn)變動(dòng)頻繁或無(wú)固定異地工作點(diǎn)(如駐外施工、航海等)的，需提供項(xiàng)目(施工)合同、項(xiàng)目立項(xiàng)文件、駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件(須加蓋單位公章)。
4.用人單位屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的，需提供用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證明材料、與用工單位簽訂的派遣協(xié)議及被派遣人員名單復(fù)印件(須加蓋用人單位公章)，用工單位出具的異地項(xiàng)目合同、用工協(xié)議及駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件(須加蓋單位公章)。
5.屬人力資源服務(wù)機(jī)構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的，相關(guān)申請(qǐng)除需按以上規(guī)定辦理外，還提供用人單位委托該機(jī)構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的相關(guān)資料復(fù)印件。
第二十一條 屬以下情形的，參保人其異地就醫(yī)確認(rèn)時(shí)效隨即相應(yīng)終止，參保人或用人單位應(yīng)及時(shí)到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：
(一)參保人返回本市長(zhǎng)期居住、工作;
(二)學(xué)習(xí)結(jié)束返回本市;
(三)變更參保單位;
(四)因情況變化，已不屬本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。
第二十二條 長(zhǎng)期異地就醫(yī)參保人須在異地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)就醫(yī)?？稍诰幼〉厮鶎俚丶?jí)市轄區(qū)范圍內(nèi)選擇1～3家的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為參保人的異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
選定的異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需經(jīng)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章確認(rèn)后到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)。選定后原則上6個(gè)月內(nèi)不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或等級(jí)變更等原因，憑相應(yīng)資料到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
駐外工程施工、航海等工作流動(dòng)性強(qiáng)的參保人無(wú)法選定異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)由用人單位出具證明，報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第二十三條 參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診特定項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱門特)或門診指定慢性病(以下簡(jiǎn)稱門慢)治療的，按門特或門慢治療的相關(guān)規(guī)定就醫(yī)，并按下列辦法辦理相關(guān)手續(xù)：
(一)尚未在本市人力資源社會(huì)保障部門指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特、門慢待遇確認(rèn)的參保人，應(yīng)持異地選定相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《疾病診斷證明》及門特、門慢申請(qǐng)等相關(guān)資料，在本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇確認(rèn)手續(xù)。
(二)原已在本市人力資源社會(huì)保障部門指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)門特(不含家庭病床)待遇確認(rèn)的參保人，應(yīng)持異地選定相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《疾病診斷證明》及已審批的異地就醫(yī)資料、門特資料，在本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更門特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
原已在本市醫(yī)療保險(xiǎn)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)門慢待遇確認(rèn)的參保人，可直接在相應(yīng)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第二十四條 本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備條件進(jìn)行診療的參保病人，需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，須經(jīng)本市2家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會(huì)診同意后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，醫(yī)務(wù)(醫(yī)保)管理部門審核蓋章，報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后轉(zhuǎn)外地治療，在轉(zhuǎn)診指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予報(bào)銷。每次轉(zhuǎn)診市外審批有效期為6個(gè)月。
參保人轉(zhuǎn)市外治療期間，需再次轉(zhuǎn)診的，應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
第二十五條 經(jīng)審批同意的異地就醫(yī)參保人符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，由本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的待遇。
長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員的普通門(急)診統(tǒng)籌待遇包干費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件執(zhí)行。
第二十六條 參保人在本市異地就醫(yī)費(fèi)用合作的統(tǒng)籌地區(qū)的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定給予記賬結(jié)算?；踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)按照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待遇標(biāo)準(zhǔn)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
第二十七條 已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人臨時(shí)回本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診留院觀察及急診住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先墊付醫(yī)療費(fèi)用再申辦零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，其他醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
已辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人，因急診、搶救在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行急診留院觀察或住院的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。
已辦理門特、門慢待遇確認(rèn)的參保人，臨時(shí)回本市就醫(yī)的，零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷連續(xù)時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月。
第五章 零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理
第二十八條 參保人零星醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷范圍包括：
(一)符合本辦法規(guī)定異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用;
(二)因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用;
(三)參保人因患病急診或搶救，以及病情治療特殊需要，經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用;
(四)符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況。
第二十九條 參保人辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)需提交以下基本資料：
(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證正、反面復(fù)印件;
(二)財(cái)政部門印制的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或稅務(wù)部門印制的發(fā)票原件(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)業(yè)務(wù)用章);
(三)醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)匯總清單(含項(xiàng)目名稱、劑型、劑量、規(guī)格及項(xiàng)目單價(jià)等);
(四)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的診斷證明材料;
(五)辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的，應(yīng)提供住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié)復(fù)印件(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章);
(六)根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求參保人提供的材料。
第三十條 不同情形的零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷業(yè)務(wù)還需提交以下專項(xiàng)資料：
(一)屬長(zhǎng)期異地就醫(yī)參保人員需提供申報(bào)異地就醫(yī)的確認(rèn)資料復(fù)印件。
(二)屬急診異地就醫(yī)參保人員需提供單位人事部門出具的出差、公派學(xué)習(xí)或享受探親假的證明，急診門診病歷或急診留院觀察病歷復(fù)印件。
(三)學(xué)生異地就醫(yī)需提供：
1.學(xué)校學(xué)生管理部門出具的在異地實(shí)習(xí)或分校就讀的有關(guān)證明材料;
2.回(原)戶籍所在地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的需提供戶籍地家庭戶口簿復(fù)印件;
3.因病休學(xué)或休假期間，需提供學(xué)校學(xué)生管理部門出具的因病休學(xué)證明及休假證明。
4.大中專院校醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門代辦學(xué)生辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的，需提供《大中專院校代辦廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)單》。
(四)因急診在本市統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀或住院，需提供參保人或其家屬出具的書面報(bào)告及已經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門批準(zhǔn)的《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》原件。
(五)因醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)故障等原因，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能直接記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用，需提供就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門出具的相關(guān)證明。
(六)政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形，按市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求參保人提供的材料。
第三十一條 參保人應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后6個(gè)月內(nèi)到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。超過(guò)2年未辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人申報(bào)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在40 個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)協(xié)議銀行直接撥付到參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證中個(gè)人銀行結(jié)算賬戶。需進(jìn)一步核實(shí)的醫(yī)療費(fèi)審核撥付時(shí)間可再適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)90個(gè)工作日。第六章 個(gè)人醫(yī)療賬戶管理
第三十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為符合規(guī)定的參保人建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，按照有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶資金。
(一)在職參保人員從繳費(fèi)次月開始按規(guī)定劃撥個(gè)人醫(yī)療賬戶資金。
(二)參保人退休時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限已滿10年的，從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定符合享受退休待遇的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療賬戶資金。
(三)參保人退休時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不滿10年的，從一次性繳納不足年限的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療賬戶資金;一次性繳納確有困難，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)按月繳納的，從繳費(fèi)的次月開始按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療賬戶資金。
(四)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限滿10年的，從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療賬戶資金;不足10年的，從一次性繳納不足年限的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療賬戶資金。
(五)參保人服義務(wù)兵役期間，保留基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系;退出現(xiàn)役時(shí)，按《中國(guó)人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《關(guān)于軍地醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶轉(zhuǎn)移辦法的通知》的規(guī)定執(zhí)行。
(六)因生存情況不明確或死亡后被停發(fā)養(yǎng)老待遇的參保人員，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月停止為其劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶資金;當(dāng)生存情況明確后重新領(lǐng)取養(yǎng)老金時(shí)，給予恢復(fù)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶資金。
(七)凡不符合領(lǐng)取醫(yī)保待遇條件的，多劃撥的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金應(yīng)予以追回。
第三十四條 協(xié)議銀行應(yīng)在接到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥參保人個(gè)人醫(yī)療賬戶的通知及款項(xiàng)的次日，將個(gè)人醫(yī)療賬戶資金劃入?yún)⒈Ｈ说膫€(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專用賬戶。
參保單位(或負(fù)責(zé)組織參保的單位)、參保人員在6個(gè)月內(nèi)未前往醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，協(xié)議銀行將對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證內(nèi)的個(gè)人賬戶資金實(shí)施止付處理，待參保單位或參保人員領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證后取消止付處理。
第三十五條 參保人在本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付本人及其親屬的以下費(fèi)用：
(一)繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用;
(四)在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用。
第三十六條 個(gè)人醫(yī)療賬戶按季結(jié)息。計(jì)息為每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日銀行結(jié)息后每個(gè)參保人員的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金賬戶余額作為上年的基數(shù)。
屬當(dāng)年籌集的，按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息。
第三十七條 個(gè)人醫(yī)療賬戶資金不得挪作他用，不得提取現(xiàn)金，本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
參保人死亡后，個(gè)人醫(yī)療賬戶仍有結(jié)余的，由單位或家屬持有關(guān)證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)對(duì)其個(gè)人醫(yī)療賬戶進(jìn)行清算，注銷其個(gè)人醫(yī)療賬戶，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額按《中華人民共和國(guó)繼承法》的有關(guān)規(guī)定由繼承人繼承;沒有繼承人的，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。參保人家屬或單位經(jīng)辦人憑市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支取個(gè)人醫(yī)療賬戶通知單》，到協(xié)議銀行辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證注銷手續(xù)。
參保人出境定居的,個(gè)人醫(yī)療賬戶余額以現(xiàn)金形式發(fā)還本人，保留其個(gè)人醫(yī)療賬戶。
跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的人員，轉(zhuǎn)移社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，可憑相關(guān)資料轉(zhuǎn)移或支取個(gè)人醫(yī)療賬戶余額。
第三十八條 參保人員死亡后，因單位(或負(fù)責(zé)組織參保的單位)或家屬延遲辦理社保死亡減員手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以在死亡人員個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專用賬戶扣回死亡后支付的醫(yī)保待遇款項(xiàng);不能全額扣回的，有權(quán)向不當(dāng)?shù)美呢?zé)任人追收剩余部分。
第七章 法律責(zé)任
第三十九條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及協(xié)議銀行，要認(rèn)真做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的管理、宣傳工作，妥善解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證使用過(guò)程中遇到的問(wèn)題。
因協(xié)議銀行違反規(guī)定，造成參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由協(xié)議銀行賠償。
因定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶違規(guī)支付或醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠償。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及協(xié)議銀行的工作人員，在經(jīng)辦過(guò)程中出現(xiàn)失職、濫用職權(quán)、營(yíng)私舞弊、索賄受賄行為的，由其所在單位按規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)構(gòu)追究刑事責(zé)任。
第四十條 單位和個(gè)人有以下行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其全額退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金，情節(jié)嚴(yán)重的，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)處理：
(一)偽造勞動(dòng)關(guān)系或冒用他人個(gè)人資料參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;
(二)冒用、偽造參保人身份或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證在社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;
(三)將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的;
(四)偽造、變?cè)炱睋?jù)、病案資料等的形式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(五)使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的診療項(xiàng)目、藥品等違規(guī)轉(zhuǎn)賣從中獲取收益的;
(六)使用參保人個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付日用品、生活用品等非醫(yī)療用品費(fèi)用的;
(七)套取參保人個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的;
(八)以其他方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇的。
第四十一條 人力資源社會(huì)保障部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行稽核時(shí)，被檢查的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。
對(duì)于不符合享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件或多領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)當(dāng)將已享受或多領(lǐng)取的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇所涉及的金額退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金。拒不退回的，用人單位應(yīng)當(dāng)配合人力資源社會(huì)保障部門采取相應(yīng)措施追回。
第八章 附 則
第四十二條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年，相關(guān)法律依據(jù)變化或有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。
第三篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法
臨朐縣海浮山醫(yī)院
本院職工普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法
為保障本院參保職工醫(yī)療待遇和社?；鹩行褂茫刂朴啽巨k法。
一、本辦法所指本院職工是指繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
二、普通門診報(bào)銷辦法：
本院職工在普通門診就醫(yī)時(shí)，按照《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%，內(nèi)最高支付限額500元”的規(guī)定，門診發(fā)生費(fèi)用直接在收款處進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)院不再報(bào)銷；待內(nèi)報(bào)銷總額超過(guò)500元后，經(jīng)醫(yī)保辦審核查實(shí)，檢查治療費(fèi)用按醫(yī)院原規(guī)定審批程序，由院長(zhǎng)簽字報(bào)銷。
三、以下項(xiàng)目不在免費(fèi)或報(bào)銷范圍。
（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補(bǔ)牙、鑲牙、驗(yàn)光配鏡；
（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計(jì)劃外引流產(chǎn)。
（3）職工到院外檢查治療的費(fèi)用。
（4）其它醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的費(fèi)用。
二〇一四年四月三十日
第四篇：零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理
第五章 零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理
第二十八條參保人零星醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷范圍包括：
（一）符合本辦法規(guī)定異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；
（二）因待遇追溯、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用；
（三）參保人因患病急診或搶救，以及病情治療特殊需要，經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用；
（四）符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況。
第二十九條 參保人辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)需提交以下基本資料：
（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證正、反面復(fù)印件；
（二）財(cái)政部門印制的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或稅務(wù)部門印制的**原件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)業(yè)務(wù)用章）；
（三）醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)匯總清單（含項(xiàng)目名稱、劑型、劑量、規(guī)格及項(xiàng)目單價(jià)等）；
（四）就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的診斷證明材料；
（五）辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的，應(yīng)提供住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié)復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章）；
（六）根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求參保人提供的材料。
第三十條 不同情形的零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷業(yè)務(wù)還需提交以下專項(xiàng)資料：
（一）屬長(zhǎng)期異地就醫(yī)參保人需提供申報(bào)異地就醫(yī)的確認(rèn)資料復(fù)印件。
（二）屬急診異地就醫(yī)參保人需提供單位人事部門出具的出差、公派學(xué)習(xí)或享受探親假的證明，急診門診病歷或急診留院觀察病歷復(fù)印件。
（三）學(xué)生異地就醫(yī)需提供：
1、學(xué)校學(xué)生管理部門出具的在異地實(shí)習(xí)或分校就讀的有關(guān)證明材料；
2、回（原）戶籍所在地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的需提供戶籍地家庭戶口簿復(fù)印件；
3、因病休學(xué)或休假期間，需提供學(xué)校學(xué)生管理部門出具的因病休學(xué)證明及休**明；
4、大中專院校醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門**學(xué)生辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的，需提供《大中專院校**廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)單》。
（四）因急診在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀或住院，需提供參保人或其家屬出具的書面報(bào)告及已經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》原件。
（五）因醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)故障等原因，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能直接記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用，需提供就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門出具的相關(guān)證明。
（六）政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形，按市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求提供的材料。
第三十一條參保人應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后6個(gè)月內(nèi)到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。超過(guò)1年未辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人申報(bào)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在40 個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)協(xié)議銀行直接撥付到參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證中個(gè)人銀行結(jié)算賬戶。需進(jìn)一步核實(shí)的醫(yī)療費(fèi)審核撥付時(shí)間可再適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)90個(gè)工作日。
第五篇：關(guān)于印發(fā)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法》的通知
廣州市人力資源和社會(huì)保障局文件
穗人社發(fā)〔2012〕61號(hào)
關(guān)于印發(fā)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法》的通知
各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過(guò)程中遇到問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反映。
廣州市人力資源和社會(huì)保障局
二〇一二年六月二十五日
廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī) 及零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法
第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及個(gè)人醫(yī)療帳戶管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)、零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及個(gè)人醫(yī)療帳戶的管理。
第三條 市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理具體事務(wù)。
第二章 就醫(yī)憑證
第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)實(shí)行全市統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證管理。
在參保人辦理參保登記并繳費(fèi)到賬的次月，由用人單位（或負(fù)責(zé)組織參保的單位）經(jīng)辦人統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并于當(dāng)月分發(fā)給參保人；無(wú)用人單位的由個(gè)人自行到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第五條 本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及中國(guó)人民銀行有關(guān)規(guī)定，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證內(nèi)為參保人分別設(shè)立個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專用賬戶及全國(guó)通用的具有銀行借記卡金融功能賬戶，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證管理協(xié)議銀行（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議銀行）按照中國(guó)人民銀行相關(guān)規(guī)定對(duì)賬戶進(jìn)行管理。
第六條 首次申領(lǐng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，免收工本費(fèi)。掛失、補(bǔ)發(fā)等有關(guān)費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定收取，成本費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。
參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證遺失、損毀，須攜帶本人有效身份證件及時(shí)在本市內(nèi)的相應(yīng)協(xié)議銀行任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失、換卡手續(xù)，15個(gè)工作日后在同一網(wǎng)點(diǎn)憑社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證掛失申請(qǐng)書及本人有效身份證件領(lǐng)取新卡。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證遺失或重制期間，參保人可憑協(xié)議銀行出具的掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
第七條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證具有下列醫(yī)療保險(xiǎn)功能：
（一）可作為參保人在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）就醫(yī)、購(gòu)藥及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的憑證。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的注資、支取憑證。
（三）符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定給予報(bào)銷的參保人零星醫(yī)療費(fèi)用的劃入、支取。
（四）經(jīng)批準(zhǔn)長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌每月包干資金的劃入、支取。
（五）在相應(yīng)協(xié)議銀行網(wǎng)點(diǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息查詢?cè)O(shè)施上查詢其個(gè)人醫(yī)療帳戶的有關(guān)情況。
（六）根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證相關(guān)主管部門要求設(shè)定的其他功能。
第八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證不得涂改及偽造，除提供參保人親屬作為使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的憑證外，不能轉(zhuǎn)借他人使用。參保人親屬在使用參保人個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示本人有效身份證件。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證及個(gè)人信息資料，違規(guī)使用產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三章 就醫(yī)管理
第九條 參保人應(yīng)當(dāng)在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)零售藥店）購(gòu)藥。在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療、購(gòu)藥費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（因急診、搶救需要進(jìn)行急診留院觀察或住院的除外）。
第十條 參保人可在本市任一定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出示有效的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。
第十一條 享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌、門診指定慢性病、門診特定項(xiàng)目待遇的參保人就醫(yī)應(yīng)當(dāng)按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量：急性疾病不得超過(guò)3日量；一般慢性病不得超過(guò)7日量；患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，不得超過(guò)30日量。
第十三條 經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保病人，可自主選擇本市任一住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的診療科目及醫(yī)療技術(shù)條件收治參保病人，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的入院及出院標(biāo)準(zhǔn)。
參保人應(yīng)當(dāng)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)；應(yīng)當(dāng)盡可能使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。
住院參保人必需使用屬個(gè)人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，須經(jīng)參保人或家屬同意并簽字。
參保人出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院醫(yī)囑中，出院帶藥的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)符合本次就診疾病病情所需，一般不超過(guò)7日量。出院醫(yī)囑開具的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十五條 住院參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核并報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。急、危重病例可先行轉(zhuǎn)院，并于5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院確認(rèn)手續(xù)。
參保人住院期間按規(guī)定轉(zhuǎn)院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人須補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)差額費(fèi)用，低于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
第十六條 參保人在出院后15日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需再次在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，參保人需按重新住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
參保人未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而被安排出院，出院后15日內(nèi)因同一疾病在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)屬實(shí)的，參保人不需支付重復(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院或轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)事先告知參保人或家屬，并將告知情況及手續(xù)存檔備查。不得將未達(dá)到出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的參保人安排出院或轉(zhuǎn)院。
市人力資源社會(huì)保障部門定期組織醫(yī)療專家對(duì)住院的參保人病歷進(jìn)行檢查，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人當(dāng)次住院門診入院診斷與出院診斷符合率、重復(fù)住院診斷符合率，出院參保人治愈率、好轉(zhuǎn)率，同一疾病重復(fù)住院率，轉(zhuǎn)院率等情況納入市人力資源社會(huì)保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)。具體考核辦法，由市人力資源社會(huì)保障部門另行制定。
第四章 異地就醫(yī)管理
第十八條 參保人在本市統(tǒng)籌區(qū)以外的境內(nèi)其他地區(qū)（不含香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)，以下簡(jiǎn)稱異地）的就醫(yī)行為統(tǒng)稱異地就醫(yī)，具體包括：
（一）長(zhǎng)期異地就醫(yī)：參保人在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上，因病在異地選定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。
（二）異地急診：參保人在境內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院或急診留觀。
（三）學(xué)生異地就醫(yī)：在校學(xué)生休假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地；或在異地分校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期間在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
（四）異地轉(zhuǎn)診：本市參保病人經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外地治療的。
（五）政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形。
第十九條 本辦法所稱的長(zhǎng)期異地就醫(yī)，需事前到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。長(zhǎng)期異地工作、學(xué)習(xí)的在職參保人由用人單位統(tǒng)一申辦，其他參保人由單位或個(gè)人辦理。
第二十條 用人單位及個(gè)人申辦異地就醫(yī)時(shí)應(yīng)提供如下資料：
（一）屬長(zhǎng)期異地居住的應(yīng)提供：
1、居住地為戶籍所在地的，提供有關(guān)戶籍證明復(fù)印件；居住地屬非戶籍所在地的，提供居住地所屬派出所、街道、居（村）委會(huì)出具的連續(xù)居住6個(gè)月以上證明原件或暫住證復(fù)印件；
2、申請(qǐng)人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件。
（二）屬長(zhǎng)期異地工作、學(xué)習(xí)的應(yīng)提供：
參保人與用人單位簽訂的有效勞動(dòng)合同復(fù)印件及《廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)申報(bào)名冊(cè)表》或單位外派學(xué)習(xí)的證明及有關(guān)材料（均須加蓋單位公章）。
（三）視情況應(yīng)提供的有關(guān)證明材料：
1、在用人單位異地分支機(jī)構(gòu)工作的，需提供該分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件（須加蓋單位公章）。
2、用人單位為非勞務(wù)派遣性質(zhì)，但未在異地設(shè)置分支機(jī)構(gòu)的，需提供用人單位項(xiàng)目（施工）合同、有關(guān)購(gòu)置或租賃柜臺(tái)或房屋的證明（如租柜協(xié)議、購(gòu)房合同、租房合同等）復(fù)印件（須加蓋單位公章）等材料，并提供書面情況說(shuō)明。
3、用人單位為非勞務(wù)派遣性質(zhì)，異地工作地點(diǎn)變動(dòng)頻繁或無(wú)固定異地工作點(diǎn)（如駐外施工、航海等）的，需提供項(xiàng)目（施工）合同、項(xiàng)目立項(xiàng)文件、駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。
4、用人單位屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的，需提供用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證明材料、與用工單位簽訂的派遣協(xié)議及被派遣人員名單復(fù)印件（須加蓋用人單位公章），用工單位出具的異地項(xiàng)目合同、用工協(xié)議及駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。
5、屬人力資源服務(wù)機(jī)構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的，相關(guān)申請(qǐng)除需按以上規(guī)定辦理外，還提供用人單位委托該機(jī)構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的相關(guān)資料復(fù)印件。
第二十一條 屬以下情形的，參保人其異地就醫(yī)確認(rèn)效力隨即相應(yīng)終止，參保人或用人單位應(yīng)及時(shí)到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：
（一）參保人返回本市長(zhǎng)期居住、工作；
（二）學(xué)習(xí)結(jié)束返回本市；
（三）變更參保單位；
（四）因情況變化，已不屬本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。
第二十二條 長(zhǎng)期異地就醫(yī)參保人須在異地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)就醫(yī)?？稍诰幼〉厮鶎俚丶?jí)市轄區(qū)范圍內(nèi)選擇1～3家的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為參保人的異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人選定異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需經(jīng)選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章確認(rèn)后到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)。選定后原則上6個(gè)月內(nèi)不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或等級(jí)變更等原因，憑相應(yīng)資料到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
駐外工程施工、航海等工作流動(dòng)性強(qiáng)的參保人無(wú)法選定異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)由用人單位出具證明，報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。
第二十三條 參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診特定項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱門特）或門診指定慢性?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱門慢）治療的，按門特或門慢治療的相關(guān)規(guī)定就醫(yī)，并按下列辦法辦理相關(guān)手續(xù)：
（一）尚未在本市人力資源社會(huì)保障部門指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特、門慢待遇確認(rèn)的參保人，應(yīng)持異地選定相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《疾病診斷證明》及門特、門慢申請(qǐng)等相關(guān)資料，在本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇確認(rèn)手續(xù)。
（二）原已在本市人力資源社會(huì)保障部門指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)門特（不含家庭病床）待遇確認(rèn)的參保人，應(yīng)持異地選定相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《疾病診斷證明》及已審批的異地就醫(yī)資料、門特資料，在本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更門特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
原已在本市醫(yī)療保險(xiǎn)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)門慢待遇確認(rèn)的參保人，可直接在相應(yīng)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第二十四條 凡患有本市可以治療的疾病和已開展的診療項(xiàng)目，原則上不能轉(zhuǎn)診市外。本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備條件進(jìn)行診療的參保病人，需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，須經(jīng)本市2家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會(huì)診同意后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核蓋章，報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后轉(zhuǎn)外地治療，在轉(zhuǎn)診指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予報(bào)銷。每次轉(zhuǎn)診市外審批有效期為6個(gè)月。
參保人轉(zhuǎn)市外治療期間，需再次轉(zhuǎn)診的，應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
第二十五條 經(jīng)審批同意的異地就醫(yī)參保人符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，由本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的待遇。
長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌待遇的包干費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件執(zhí)行。
第二十六條 已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人，在與本市異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算合作的統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)（或指定）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)（或指定）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定給予記賬結(jié)算。基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待遇標(biāo)準(zhǔn)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
第二十七條 已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人臨時(shí)回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診留院觀察及急診住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先墊付醫(yī)療費(fèi)用再申辦零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，其他醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
已辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人，因急診或搶救在非選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行急診留院觀察或住院的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。
已辦理門特、門慢待遇確認(rèn)的參保人，臨時(shí)回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷連續(xù)時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月。
第五章 零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理
第二十八條 參保人零星醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷范圍包括：
（一）符合本辦法規(guī)定異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；
（二）因待遇追溯、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用；
（三）參保人因患病急診或搶救，以及病情治療特殊需要，經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用；
（四）符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況。
第二十九條 參保人辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)需提交以下基本資料：
（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證正、反面復(fù)印件；
（二）財(cái)政部門印制的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或稅務(wù)部門印制的發(fā)票原件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)業(yè)務(wù)用章）；
（三）醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)匯總清單（含項(xiàng)目名稱、劑型、劑量、規(guī)格及項(xiàng)目單價(jià)等）；
（四）就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的診斷證明材料；
（五）辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的，應(yīng)提供住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié)復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章）；
（六）根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求參保人提供的材料。
第三十條 不同情形的零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷業(yè)務(wù)還需提交以下專項(xiàng)資料：
（一）屬長(zhǎng)期異地就醫(yī)參保人需提供申報(bào)異地就醫(yī)的確認(rèn)資料復(fù)印件。
（二）屬急診異地就醫(yī)參保人需提供單位人事部門出具的出差、公派學(xué)習(xí)或享受探親假的證明，急診門診病歷或急診留院觀察病歷復(fù)印件。
（三）學(xué)生異地就醫(yī)需提供：
1、學(xué)校學(xué)生管理部門出具的在異地實(shí)習(xí)或分校就讀的有關(guān)證明材料；
2、回（原）戶籍所在地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的需提供戶籍地家庭戶口簿復(fù)印件；
3、因病休學(xué)或休假期間，需提供學(xué)校學(xué)生管理部門出具的因病休學(xué)證明及休假證明；
4、大中專院校醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門代辦學(xué)生辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的，需提供《大中專院校代辦廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)單》。
（四）因急診在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀或住院，需提供參保人或其家屬出具的書面報(bào)告及已經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》原件。
（五）因醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)故障等原因，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能直接記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用，需提供就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門出具的相關(guān)證明。
（六）政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形，按市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求提供的材料。
第三十一條 參保人應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后6個(gè)月內(nèi)到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。超過(guò)1年未辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人申報(bào)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在40 個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)協(xié)議銀行直接撥付到參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證中個(gè)人銀行結(jié)算賬戶。需進(jìn)一步核實(shí)的醫(yī)療費(fèi)審核撥付時(shí)間可再適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)90個(gè)工作日。
第六章 個(gè)人醫(yī)療帳戶管理
第三十三條
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為符合規(guī)定的參保人建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，按照有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。
（一）在職參保人員從繳費(fèi)次月開始按規(guī)定劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。
（二）參保人退休時(shí)已滿基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定符合享受退休待遇的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。
（三）參保人退休時(shí)不滿基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，從一次性繳納不足年限的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶資金；一次性繳納確有困難，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)按月繳納的，從繳費(fèi)的次月開始按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。
（四）具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的人員，滿基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶資金；不足基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，從一次性繳納不足年限的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。
（五）參保人服義務(wù)兵役期間，保留基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；退出現(xiàn)役時(shí)，按《中國(guó)人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《關(guān)于軍地醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移辦法的通知》（〔2000〕后財(cái)字第184號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。
（六）因生存情況不明確或死亡后被停發(fā)養(yǎng)老待遇的參保人，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月停止為其劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金；當(dāng)生存情況明確后重新領(lǐng)取養(yǎng)老待遇時(shí)，給予恢復(fù)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。
（七）凡不符合領(lǐng)取醫(yī)保待遇條件的，多劃撥的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金應(yīng)予以追回。
第三十四條 協(xié)議銀行應(yīng)在接到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥參保人個(gè)人醫(yī)療帳戶的通知及款項(xiàng)的次日，將個(gè)人醫(yī)療帳戶資金劃入?yún)⒈Ｈ说膫€(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專用賬戶。
參保單位（或負(fù)責(zé)組織參保的單位）、參保人在6個(gè)月內(nèi)未前往醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，協(xié)議銀行將對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證內(nèi)的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金實(shí)施止付處理，待參保單位或參保人領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證后取消止付處理。
第三十五條 參保人在本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付本人及其親屬的以下費(fèi)用：
（一）繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用；
（四）在本市定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用。
第三十六條 個(gè)人醫(yī)療帳戶按季結(jié)息。計(jì)息為每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日銀行結(jié)息后每個(gè)參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金賬戶余額作為上年的基數(shù)。
屬當(dāng)年籌集的，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息。
第三十七條 個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不得挪作他用，不得提取現(xiàn)金，本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
參保人死亡后，個(gè)人醫(yī)療帳戶仍有結(jié)余的，由單位或家屬持有關(guān)證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)對(duì)其個(gè)人醫(yī)療帳戶進(jìn)行清算，注銷其個(gè)人醫(yī)療帳戶，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額按《中華人民共和國(guó)繼承法》的有關(guān)規(guī)定由繼承人繼承；沒有繼承人的，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。參保人家屬或單位經(jīng)辦人憑市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支取個(gè)人醫(yī)療帳戶通知單》，到協(xié)議銀行辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證注銷手續(xù)。
參保人出境定居的,個(gè)人醫(yī)療帳戶余額以現(xiàn)金形式發(fā)還本人，保留其個(gè)人醫(yī)療帳戶。
跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的人員，轉(zhuǎn)移社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，可憑相關(guān)資料轉(zhuǎn)移或支取個(gè)人醫(yī)療帳戶余額。
第三十八條 參保人死亡后，因單位（或負(fù)責(zé)組織參保的單位）或家屬延遲辦理社保死亡減員手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以在死亡人員個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專用賬戶扣回死亡后多支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇款項(xiàng)；不能全額扣回的，有權(quán)向不當(dāng)?shù)美呢?zé)任人追收剩余部分。
第七章 法律責(zé)任
第三十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及協(xié)議銀行，要認(rèn)真做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的管理、宣傳工作，妥善解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證使用過(guò)程中遇到的問(wèn)題。
因協(xié)議銀行違反規(guī)定，造成參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由協(xié)議銀行賠償。
因定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶違規(guī)支付或醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠償。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及協(xié)議銀行的工作人員，在經(jīng)辦過(guò)程中出現(xiàn)失職、濫用職權(quán)、營(yíng)私舞弊、索賄受賄行為的，由其所在單位按規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)構(gòu)追究刑事責(zé)任。
第四十條 單位和個(gè)人有以下行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其全額退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金，情節(jié)嚴(yán)重的，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)處理：
（一）偽造勞動(dòng)關(guān)系或冒用他人個(gè)人資料參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（二）冒用、偽造參保人身份或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證在社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（三）將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；
（四）偽造、變?cè)炱睋?jù)、病案資料等的形式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（五）使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的診療項(xiàng)目、藥品等違規(guī)轉(zhuǎn)賣從中獲取收益的；
（六）使用參保人個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付日用品、生活用品等非醫(yī)療用品費(fèi)用的；
（七）套取參保人個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的；
（八）以其他方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇的。
第四十一條 人力資源社會(huì)保障部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行稽核時(shí)，被檢查的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。
對(duì)于不符合享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件或多領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)當(dāng)將已享受或多領(lǐng)取的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇所涉及的金額退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金。拒不退回的，用人單位應(yīng)當(dāng)配合人力資源社會(huì)保障部門采取相應(yīng)措施追回。
第八章 附則
第四十二條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年，相關(guān)法律依據(jù)變化或有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。本辦法印發(fā)前的規(guī)定與本辦法有不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
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