第一篇：關(guān)于進一步加強一站式醫(yī)療救助參合農(nóng)民住院管理的通知

關(guān)于進一步加強一站式醫(yī)療救助參合住院

管理的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政所、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：

近段時間以來，部分新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院標準把握不嚴，診療行為不規(guī)范，收費項目、標準不合理，醫(yī)療費用上漲過快，掛床住院等不良行為不斷顯現(xiàn)。為了進一步維護一站式醫(yī)療救助參合患者的合法權(quán)益，防止套取、騙取新農(nóng)合基金、醫(yī)療救助基金的行為發(fā)生，維護新農(nóng)合基金、醫(yī)療救助基金的安全，促進新農(nóng)合制度、醫(yī)療救助制度的健康可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)就進一步加強一站式醫(yī)療救助參合農(nóng)民住院管理的有關(guān)事項通知如下：

一、嚴格入院管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)在病人入院時一定要及時準確的驗明患者身份，將身份證或戶口本、醫(yī)療證、參合發(fā)票、低保證或五保證等身份證明材料復印存放于病歷中備查，嚴禁冒名頂替，嚴格把握入院指針。民政所要認真核查救助對象身份和住院治療申請，凡是發(fā)現(xiàn)冒名頂替或?qū)⒉环献≡褐羔樀牟∪思{入住院治療的，合管中心及民政部門一律拒付補償資金，并將適當懲扣當月補償款。

二、規(guī)范診療行為。各定點醫(yī)療機構(gòu)在臨床診療中一定要按照衛(wèi)生部《臨床診療指南》、《臨床路徑》等規(guī)范性文件執(zhí)行。凡是不合理用藥如超劑量、超范圍用藥、與診斷無關(guān)的用藥等一律不予補償；抗生素的使用要嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部《關(guān)于施行（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則）衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號》文件執(zhí)行。濫檢查、過度治療、掛床住院等不合理治療行為一經(jīng)查實，合管中心及

民政部門一律拒付補償資金。

三、堅持合理收費。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照南市物發(fā)【2005】203號文件執(zhí)行，嚴禁分解收費、重復收費、多收費、亂收費。凡發(fā)現(xiàn)不合理收費項目的病人合管中心及民政部門將一律不予補償并處以懲扣醫(yī)療單位收費額10倍的補償金。

四、強化住院管理。病人在院期間不得私自離院。五保及優(yōu)撫病人除需院外檢查外，原則上不得離開醫(yī)院。凡是病人當天沒有在床或沒有采集視頻照片的當天醫(yī)療費用不予補償。凡離院兩天或連續(xù)兩天沒有采集視頻照片、現(xiàn)場抽查沒有在床、沒有診療記錄的病人視為掛床住院，產(chǎn)生的費用全額拒付；病人離院必須寫請假條存于病歷，如病人需短時間離開醫(yī)院，必須在醫(yī)院登記離院時間及事項。否則，一經(jīng)查實按出院辦理。五保及優(yōu)撫病人需住院治療時，必須提供民政部門出具的審批同意資料。

五、加強督察處罰?？h衛(wèi)生局、縣民政局將針對一站式醫(yī)療救助的參合農(nóng)民住院加強管理：一是隨機抽查，即查即處制?？h合管中心不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，不論數(shù)額大小，一律暫停撥付當月所申請的撥付基金，嚴肅追究醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員的責任，情節(jié)嚴重的移交司法機關(guān)處理。二是重點督察，違規(guī)通報制。對有重大違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)要重點督察，一旦查實，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格并全縣通報。三是動態(tài)考評，限期整改制。衛(wèi)生局、縣合管中心將對定點醫(yī)療機構(gòu)進行不定期暗訪，并對每季度參合農(nóng)民住院結(jié)報情況不少于10%的抽查回訪，及時發(fā)現(xiàn)和解決定點醫(yī)療機構(gòu)存在的問題。對于出現(xiàn)三次

及以上違規(guī)行為并整改不到位的單位，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。衛(wèi)生局民政局

第二篇：醫(yī)療救助一站式服務(wù)00

==縣民政局 ==縣衛(wèi)生局 ==縣人力資源 和社會保障局關(guān)于全面推行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助

一站式即時結(jié)算服務(wù)工作的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣級各部門：

為切實解決城鄉(xiāng)低保戶、農(nóng)村五保戶及部分因病困難群眾“住院難、報銷難”問題，進一步規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，及時為城鄉(xiāng)困難群眾提供更加有效、便捷的醫(yī)療救助服務(wù)，根據(jù)楚雄州民政局、州衛(wèi)生局、州勞動和社會保障局《關(guān)于全面推行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助一站式即時結(jié)算服務(wù)管理模式有關(guān)事宜的通知》（州民保字?2010?11號）精神，結(jié)合我縣實際，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下。

一、基本原則

（一）屬地管理原則；

（二）依法行政，高效便捷的原則；

（三）與新農(nóng)合基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則；

（四）公開、公平、公正的原則。

二、救助對象

具有我縣戶口，當年在冊、已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院及其所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保對象、重點優(yōu)撫

—1—

對象、老大隊干部、60年代精減退職人員以及部分因重大疾病病導致生活特別困難的城鄉(xiāng)特困人員。

三、服務(wù)內(nèi)容及操作程序

（一）“一站式服務(wù)”內(nèi)容

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式服務(wù)”就是指符合醫(yī)療救助條件的城鄉(xiāng)社會救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī),在得到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷或新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)耐瑫r,得到民政部門的醫(yī)療救助;定點醫(yī)療機構(gòu)作為結(jié)算單位,醫(yī)療救助費用由定點醫(yī)療機構(gòu)墊支,民政部門定期結(jié)算。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度實現(xiàn)資源共享、同步結(jié)算、無縫對接、統(tǒng)一監(jiān)管。

（二）操作程序

1、本人申請，身份確認。民政部門將已明確的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象名單提交定點醫(yī)療機構(gòu)，作為定點醫(yī)療機構(gòu)核實救助對象身份的依據(jù)。城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保對象、重點優(yōu)撫對象、老大隊干部、60年代精減退職人員,在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)時，提出醫(yī)療救助申請，出示新農(nóng)合證或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證、低保證、五保證、身份證等相關(guān)證件，由定點醫(yī)療機構(gòu)審核確認其身份。

2、民政部門審核。醫(yī)療機構(gòu)在開展治療的同時，及時向救助對象戶口所在地民政部門發(fā)出就診通知書，民政部門審核確認后向定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出醫(yī)療救助通知，明確其救助比例、救助金額等相關(guān)內(nèi)容。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的，由所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政 —2—

所負責審核；在縣外醫(yī)院、縣級醫(yī)院（縣醫(yī)療和縣中醫(yī)院）或縣級以上醫(yī)院住院的，由縣民政局負責審核。

3、實施救助。救助對象出院結(jié)賬時，扣除新農(nóng)合補償或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷后，定點醫(yī)療機構(gòu)按照民政部門回復醫(yī)療救助通知中所明確的救助比例、救助金額等相關(guān)內(nèi)容，計算出該救助對象應(yīng)該享受的救助金額，并先行墊付醫(yī)療救助補助金額，救助對象只需支付經(jīng)新農(nóng)合補償或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷，民政部門醫(yī)療救助后個人自付部分金額。

4、定期結(jié)算。民政部門定期與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。當出現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)無法醫(yī)治的特殊病例時，由定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明進行轉(zhuǎn)院治療，患者轉(zhuǎn)院治療結(jié)束后在3個月內(nèi)持醫(yī)療票據(jù)、轉(zhuǎn)院證明等材料向縣民政局申請醫(yī)療救助，對無力籌集醫(yī)療費用的特困救助對象，民政部門可開展醫(yī)前救助，為救助對象墊付部分資金，墊付金額不超過醫(yī)療救助封頂線的60%，待其出院時從申請的醫(yī)療救助資金中抵扣。

四、救助標準

在新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的低保對象、五保對象、重點優(yōu)撫對象、老大隊干部、60年代精減退職人員以及經(jīng)縣級民政部門確認的特困患者，符合新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定的個人住院治療總費用扣除新農(nóng)合補償或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險金額后的剩余部分，分別按以下標準進

—3—

行救助，但全年個人累計救助金額最高不得超過救助封頂線（城市救助對象為每年5000元，農(nóng)村救助對象為每年3000元）：

（一）農(nóng)村五保對象個人負擔部分可給予全額救助。

（二）低保對象、重點優(yōu)撫對象、老大隊干部、60年代精減退職人員個人負擔金額在2000元及以下的在60%以內(nèi)給予救助；2001元—10000元的在40%以內(nèi)給予救助；10000元以上的在30%以內(nèi)給予救助。

（三）經(jīng)縣級民政部門確認的特困患者，一次住院個人負擔金額在2000元及以上的，根據(jù)家庭困難程度適當給予救助。

符合救助條件的救助對象，一次住院治療只能享受一次救助，一年內(nèi)多次住院的可分別多次享受救助，但已享受過救助的個人負擔費用不得累加計算，全年累計救助金額最高不得超過救助封頂線。

五、資金結(jié)算

由新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)每季度第一個工作日前將上季度救助對象醫(yī)療救助匯總表（一式三份）和救助申請表交縣民政局審核，縣民政局審核后于當月送縣財政局核撥資金到民政醫(yī)療救助資金專戶，再由縣民政局將醫(yī)療救助資金撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)。

六、職責分工

（一）民政部門：負責向定點醫(yī)療機構(gòu)提供救助對象名冊，加強救助對象身份管理，及時對救助對象的身份、救助費用進行審核，適時將所需救助資金撥付到各定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式” —4—

服務(wù)專用帳戶；負責組織對定點醫(yī)療機構(gòu)具體工作人員進行有關(guān)醫(yī)療救助政策宣傳培訓，確保定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員對救助對象政策解釋到位，救助到位；負責配合衛(wèi)生部門定期開展檢查，督促各定點醫(yī)療機構(gòu)為醫(yī)療救助對象提供高效、便捷、準確的結(jié)算服務(wù)。

（二）衛(wèi)生部門：負責把新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)作為新農(nóng)合與醫(yī)療救助“一站式服務(wù)”窗口，核實醫(yī)療救助對象身份、核算救助金額并實行新農(nóng)合補償與農(nóng)村醫(yī)療救助分帳一并結(jié)算。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，組織具體經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓，確?！耙徽臼椒?wù)”準確、高效、便捷運行。定點醫(yī)療機構(gòu)每季度按照要求向縣民政局報送醫(yī)療救助的人員、金額等實施情況。定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對救助對象用藥目錄、費用項目的審查、審核，及時、快捷為救助對象服務(wù)，對費用審核的準確性、合規(guī)性和真實性負責。

（三）人事勞動和社會保障部門：負責把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與醫(yī)療救助“一站式服務(wù)”窗口，由定點醫(yī)療機構(gòu)負責核實醫(yī)療救助對象身份、核算救助金額并實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與城市醫(yī)療救助分帳一并結(jié)算。

（四）財政部門：結(jié)合我縣實際，負責足額安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金，及時將所需救助資金撥付到縣民政局城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金專戶，并對資金使用情況實施監(jiān)督。

—5—

（五）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)：負責對救助對象資格的審查、審核，確保救助對象的真實性、準確性，杜絕虛報冒領(lǐng)現(xiàn)象發(fā)生，及時提供醫(yī)療救助“一站式服務(wù)”。

附件：==縣民政局醫(yī)療救助“一站式服務(wù)”申請審批表

==縣民政局 ==縣衛(wèi)生局 ==縣人事勞動和社會保障局

二○一一年二月十五日

主題詞：民政

社會保障

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助? 辦法

通知

抄送:州民政局，縣委辦，縣人大辦，縣政府辦，縣政協(xié)辦，縣紀委辦。==縣民政局辦公室 2011年2月27日印發(fā)

—6—

第三篇：新農(nóng)合參合農(nóng)民住院患者管理制度

新農(nóng)合參合農(nóng)民住院患者管理制度

一、參合人患病確需住院的，由門診醫(yī)師開具住院證，經(jīng)新農(nóng)合辦審核登記后方可入院。

二、住院處辦理手續(xù)時，在微機上對病人給予標記，利于病房管理。

三、要嚴格掌握入、出院標準。如將不符合住院條件的參合人收入院或掛名住院、分解住院,經(jīng)查實，其醫(yī)療費用由責任科室承擔?？剖也坏镁苁罩夭⒑先?不得挑選輕病參保合人,科室如拒收符合住院條件的參合人,有關(guān)責任由科室承擔。

四、參合病人住院先看病后付費。

五、住院處要認真核對參合證，病房進一步確認，做到人證相符，防止冒名住院或掛名住院。

六、病房有參合病人一覽牌、床頭牌等要做特殊標識。

七、要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標準。

八、使用新農(nóng)合“三大目錄”外需患者完全自費的項目，應(yīng)征得參合人或其家屬的同意并在“超范圍自費項目協(xié)議書”上簽字?！俺秶再M項目協(xié)議書”要附在病歷中。

九、參合人住院期間,每天發(fā)生的各項費用要在“住院費用一日清單”上分類列出,交患者或其家屬閱知。

十、參合人出院時原則帶藥3天量，確需帶藥的，不得超過7天量。

十一、科室在參合病人出院結(jié)帳前一天首先進行自查，內(nèi)容包括：

病歷中各種記錄單是否符合要求，未執(zhí)行的醫(yī)囑要有注明；醫(yī)囑與費用明細是否一致，檢查報告單是否齊全；超范圍自費項目是否有醫(yī)患雙方簽字的協(xié)議書；出院帶藥是否符合規(guī)定。自查情況交新農(nóng)合辦公室審核后，方可辦理出院結(jié)算手續(xù)。

十二、因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病,由科室進行會診，主管醫(yī)師填報轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，醫(yī)院新農(nóng)合辦公室登記備案后方可轉(zhuǎn)院。

十三、科室兼職新農(nóng)合管理員負責本科室新農(nóng)合政策的宣傳和有關(guān)事宜的協(xié)調(diào)處理，遇有特殊情況及時報新農(nóng)合辦公室。

十四、其他未盡事宜由新農(nóng)合辦公室解釋。

第四篇：關(guān)于進一步加強和規(guī)范醫(yī)保住院管理的通知

中江縣人民醫(yī)院

關(guān)于進一步加強和規(guī)范醫(yī)保住院管理的通知

各科室：

隨著《中華人民共和國社會保險法》的頒布實施和醫(yī)改的全面推進，醫(yī)保的覆蓋面越來越廣，參保人數(shù)越來越多，醫(yī)療保險參保人員患者開始越來越多的占據(jù)醫(yī)院門診和住院的份額?；颊邔τ嘘P(guān)醫(yī)保方面的知識也越來越了解，要求明明白白的消費，這是醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益，他們對住院費用單據(jù)上的自費部分非常關(guān)注，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至可能由此引發(fā)糾紛和投訴，這就要求定點醫(yī)院就在患者的醫(yī)療消費上增加透明度，以維護了醫(yī)?；颊叩闹闄?quán)、健康權(quán)。醫(yī)院如何搞好醫(yī)保工作且兼顧醫(yī)患雙方利益，這又將成為醫(yī)院管理工作中的新問題。在我院如何正確執(zhí)行好、應(yīng)用好醫(yī)療保險政策法規(guī)，是維系醫(yī)院生存、健康發(fā)展的重要條件。根據(jù)市、縣醫(yī)保局對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議要求，醫(yī)院就進一步加強醫(yī)保管理工作的有關(guān)要求通知如下：

1、加強基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、政策的學習，提高認識 《中華人民共和國社會保險法》的已經(jīng)頒布實施，基本醫(yī)療保險已經(jīng)納入法制管理軌道。各科室要組織職工認真學習《中華人民共和國社會保險法》，《德陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種定額付費管理辦法》的通知、《四川省基本醫(yī)療保險、工傷和生育保險藥品目錄》（2010年版）等有關(guān)基本醫(yī)療保險有關(guān)政策、法規(guī)和管理要求，以及醫(yī)院制定的“四合理”管理制度，通過學習，使每位職工充分認識加強“三

?！保ǔ擎?zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)活）管理的重要意義，“三保”對醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的重要作用；明確醫(yī)院在基本醫(yī)療保險管理中的醫(yī)療責任、社會責任和政治責任，（控制不合理的醫(yī)療和監(jiān)管責任），不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和基本醫(yī)療保險病人的管理水平。

科主任、護士長和主管醫(yī)生是控制醫(yī)療費用的直接責任人，自覺的遵循基本醫(yī)療的原則，規(guī)范基本醫(yī)療保險服務(wù)行為，嚴格把好入院關(guān)、出院關(guān)；禁止非基本醫(yī)療項目、疾病進入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

2、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策和管理制度，堅持合理用藥

嚴格執(zhí)行四川省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）的通知第六條 “對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用等，要明確相應(yīng)的處罰措施并納入定點協(xié)議管理”的規(guī)定。堅持做到；（1）、標注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)，以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。（2）、標注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。（3）、嚴格控制限病種藥物的使用：嚴格按照藥品限定的疾病種類選用藥品。

3、堅持因病施治，切實做到“四合理”。

（1）堅持遵循先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型、優(yōu)先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品等臨床用藥原則。嚴格控制高檔、高價藥品的使用，禁止使用針對性不強但又列入報銷范圍的輔助性藥品，有效提高病人醫(yī)療費用報銷比

例。（2）、堅持特殊醫(yī)療活動的審批制度?；踞t(yī)療保險參保住院病人的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、特殊檢查、特殊治療、特殊材料和特殊藥物使用必須堅持備案制度，嚴格按照各類基本醫(yī)療保險的管理規(guī)定和程序，在事前完成報批手續(xù)。急診搶救病人在事后要及時完善審批手續(xù)。

4、堅持自費項目的簽字制度。自費藥品、自費治療項目、自費檢查項目及自費植入材料等應(yīng)在事前明確告知患者或家屬并鑒字認可后才能使用。

5、堅持依法合理收費。嚴格執(zhí)行德市價費[2005]50號文件和江價發(fā)[2008]14號文件調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格標準，依法、合理收取醫(yī)療服務(wù)費用。堅決做到醫(yī)療收費依據(jù)充分，立項準確，收費項目與病情、病歷記錄相符合，嚴禁超標準收費、自定項目收費、重復收費、提前收費、分解收費和打捆收費。

6、高度重視單病種費用包干管理。單病種費用包干管理是由政府的相關(guān)行政部門制定的指標，具有很強的政策性，尤其是新農(nóng)合單病種定額付費指標涉及面廣，要求醫(yī)院對指標進行公示，必須認真對待。實行單病種費用包干管理主要涉及外科手術(shù)科室，相關(guān)科室要相互協(xié)作，共同把關(guān)，嚴格控制檢查項目、治療項目、藥品種類及自費項目。

三、監(jiān)督、管理及考核措施

1、建立基本醫(yī)療保險監(jiān)督、管理的長效機制，把基本醫(yī)療保險住院病人管理納入科室目標管理和醫(yī)療質(zhì)量管理，建立起以考核 “四合理”為重點的監(jiān)督、考核長效機制，形成制度，定期考核。醫(yī)保辦牽頭，醫(yī)務(wù)科組織專家嚴格按照各類基本醫(yī)療保險住院病人管理考核

標準、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》及衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的要求和醫(yī)院的管理制度進行“四合理”考核。

2、醫(yī)保辦負責，經(jīng)管辦、財務(wù)科、信息科積極配合，每月中旬前完成各科室上月基本醫(yī)療保險住院病人相關(guān)信息的收集、整理、上報工作，為兌現(xiàn)基本醫(yī)療保險住院病人管理制度提供客觀依據(jù)。

3、自費藥品比例超出控制指標部分、違反基本醫(yī)療保險有關(guān)政策（或協(xié)議）用藥（耗材）以及對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥所產(chǎn)生的費用，全額從科室獎金中扣除，并處扣罰同等金額10﹪的獎金。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和藥事委員會在醫(yī)療質(zhì)量控制中認定的屬于無指征用藥、超限病種用藥、違規(guī)使用抗生素、沒有按照藥品限定的疾病種類選用藥品、聯(lián)合使用同類藥品、過度治療以及超服務(wù)范圍所發(fā)生的費用，經(jīng)專家組認定，按照醫(yī)院制定的“四合理”管理制度執(zhí)行，全額從科室收入中扣除，并扣“四合理”獎。

5、人均費用超出控制指標部分從科室收入中扣除。確因疾病因素導致包干費用控制指標超出控制指標的科室，必須在每月8日前將有關(guān)情況報告醫(yī)保辦，由醫(yī)保辦組織核查，基本藥物使用費用控制在藥品總費用的60%以上，選用同類產(chǎn)品中價格低廉的高值耗材，自費藥品比例在控制指標以內(nèi)，科室不承擔任何費用。不上報情況的，按照不合理醫(yī)療處理。

6、單病種費用包干管理的病種費用超標的，超標部分相關(guān)科室中扣除，并處扣罰同等金額10﹪的獎金（屬于手術(shù)室費用超標的由手術(shù)室承擔，其他的超標費用由相應(yīng)科室承擔）。

7、擅自把醫(yī)療保險期限病人轉(zhuǎn)診到非定點醫(yī)療機構(gòu)所引發(fā)費用糾紛，并處扣罰同等金額10﹪的獎金。

8、沒有征得病人同意擅自使用或誘導病人使用自費藥品、自費檢查項目及自費植入材料等，由此導致病人不認可的費用全額由科室承擔。并處扣罰同等金額10﹪的獎金。

9、護理級別、專項護理、各種治療、各種監(jiān)測、各種輔助檢查等收費項目與病情、醫(yī)囑不相符或沒有的病歷記錄所產(chǎn)生的費用，從科室中扣除，并處扣罰同等金額10﹪的獎金。

10、因外傷住院的患者，醫(yī)生未詳細詢問并記載受傷情況，或篡改病歷，編造外傷經(jīng)過，造成醫(yī)保基金流失的，停止責任醫(yī)生處方權(quán)。

11、協(xié)助他人冒參保人之名住院或冒參保人之名住院而不制止、或偽造事實、提供虛假病歷資料的，停止責任醫(yī)生處方權(quán)。

12、每月15日前匯總上報各個科室上月基本醫(yī)療保險住院病人管理考核情況，并以簡報的形式全院通報。年終根據(jù)各個科室基本醫(yī)療保險住院病人管理情況，按各項考核指標進行量化，管理差的科室及個人不得評先評優(yōu)。

中江縣人民醫(yī)院醫(yī)保辦

二〇一二年三月八日

第五篇：城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)實施方案

城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)實施方案

為充分發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的保障作用，幫助醫(yī)療救助對象及時、便捷地獲得醫(yī)療救助，簡化醫(yī)療救助程序，提高醫(yī)療救助時效性和便利性。根據(jù)《xx市民政局關(guān)于印發(fā)〈xx市城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)實施辦法（試行）的通知〉》（銅民發(fā)〔2013〕68號）的文件精神，結(jié)合我縣實際，特制定本實施方案。

一、工作目標

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)模式是指符合醫(yī)療救助條件的對象，到指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，出院結(jié)算時，在得到新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷補助的同時，通過定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務(wù)窗口，對符合醫(yī)療保險范圍內(nèi)的自負醫(yī)療費按規(guī)定的救助標準直接給予醫(yī)療救助的服務(wù)行為。

通過推行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)即時結(jié)算模式，達到資源信息共享，服務(wù)管理規(guī)范，救助方便快捷，運行安全高效，實現(xiàn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險無縫對接，互聯(lián)互補，統(tǒng)一監(jiān)管，切實為困難居民提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救助服務(wù)目標。

二、基本原則

㈠救急救難、就近便民、簡化程序；

㈡先保險、后救助，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相銜接；

㈢政府主導、民政主管、部門配合；

㈣屬地管理、分級負擔;

㈤量力而行、循序漸進、逐步推開。

三、救助對象

㈠農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城市三無人員；

㈡城鄉(xiāng)低保對象中“一類、二類”保障對象；

㈢60年代精簡退職老職工;

㈣兒童兩病人員；

㈤城鄉(xiāng)困難家庭兩癌婦女；

㈥城鄉(xiāng)困難家庭重度精神病人員。

四、救助標準

㈠農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城市三無人員、城鄉(xiāng)低保對象中“一類”保障對象、60年代精簡退職老職工、城鄉(xiāng)困難家庭重度精神病人員因病住院，個人年自負醫(yī)療費用扣除新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險已報支部分之后，其符合醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費給予全額即時結(jié)算救助。

㈡城鄉(xiāng)低保對象中“二類”保障對象、城鄉(xiāng)困難家庭婦女兩癌（宮頸癌、乳腺癌）因病住院，個人年自負醫(yī)療費用扣除新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險已報支部分之后，其符合醫(yī)療保險范圍內(nèi)的自負部分給予80%即時結(jié)算救助。

㈢兒童兩病人員因病住院的救助標準按照黔衛(wèi)發(fā)〔2012〕29號文件規(guī)定執(zhí)行。

以上一般病種救助全年最高救助金額不超過xx元，重特大疾病救助全年最高救助金額不超過xx元。

五、定點醫(yī)療機構(gòu)

㈠本縣行政區(qū)域內(nèi)的“一站式”服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)：xx苗族自治縣人民醫(yī)院和xx苗族自治縣中醫(yī)院。

㈡縣境外“一站式”服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)：xx市惠民醫(yī)院和xx土家族苗族自治州精神病醫(yī)院。

六、救助程序

㈠申請、審核、審批程序

1、城鄉(xiāng)困難家庭兩癌婦女、城鄉(xiāng)困難家庭重度精神病人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)時，由患者家屬或監(jiān)護人憑疾病證明書、醫(yī)療保險證、身份證、戶口簿等手續(xù)，向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會事務(wù)辦提出申請，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會事務(wù)辦審核后,出具符合醫(yī)療救助核定意見?；颊呒覍倩虮O(jiān)護人持疾病證明書、核定意見、醫(yī)療保險證、身份證、戶口簿到縣民政局辦理“一站式”醫(yī)療救助核定證明。患者家屬或監(jiān)護人持上述證件到定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療或入院后5日內(nèi)向院方提供核定證明即可。

2、農(nóng)村五保對象、城市三無人員、城鄉(xiāng)低保對象中“一類、二類”保障對象、60年代精簡退職老職工、兒童兩病人員在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)時，由患者家屬或代理人憑疾病證明書、醫(yī)療保險證、身份證、戶口簿等手續(xù)，直接向縣民政局申請“一站式”醫(yī)療救助,經(jīng)縣民政局核實后,出具“一站式”醫(yī)療救助核定證明，患者家屬或代理人持疾病證明書、核定證明和醫(yī)療保險證、身份證、戶口簿到定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療或入院后5日內(nèi)向院方提供核定證明即可。

㈡出院結(jié)算程序

醫(yī)療救助對象出院時，在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理醫(yī)療保險報銷補償手續(xù)后，同步進行醫(yī)療救助資金結(jié)算?！耙徽臼健狈?wù)窗口工作人員憑民政部門出具的核定證明結(jié)算醫(yī)療資金救助，救助對象付清自負醫(yī)療費用后即可出院。完善救助相關(guān)手續(xù)，并向救助對象出具城鄉(xiāng)醫(yī)療救助額度告知單，定點醫(yī)療機構(gòu)將救助對象的疾病證明書復印件、核定證明、醫(yī)療保險費用結(jié)算單和醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)結(jié)算清單留存?zhèn)浒浮?/p>

七、資金撥付程序

救助對象醫(yī)療救助資金由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，縣民政局與定點醫(yī)療機構(gòu)建立季度結(jié)賬制度。在季度月底，定點醫(yī)療機構(gòu)對本季度發(fā)生的醫(yī)療救助資金匯總，同時附每個救助對象疾病證明書復印件、核定證明、醫(yī)療保險費用結(jié)算單、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)結(jié)算清單，報縣級民政部門核查審批確認后，將醫(yī)療救助資金直接劃撥定點醫(yī)療機構(gòu)。

八、工作要求

㈠縣級民政部門負責本轄區(qū)“一站式”服務(wù)醫(yī)療救助工作的綜合協(xié)調(diào)和組織實施。負責救助對象和救助資金的復核審批確認，基本信息的錄入、更新和動態(tài)管理，適時調(diào)整救助對象的范圍、救助比例，向醫(yī)療機構(gòu)提供詳實的救助對象信息；對“一站式”即時結(jié)算救助情況隨時進行監(jiān)控管理。

㈡定點醫(yī)療機構(gòu)負責建立醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務(wù)平臺，設(shè)立專門窗口。要按照衛(wèi)生行政主管部門有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療救助對象治療用藥明細臺賬，建立醫(yī)療救助資金墊付和定期審核結(jié)算機制。要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和基本藥物目錄、診療項目范圍的使用，基本治療、用藥應(yīng)符合新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，優(yōu)先、合理使用國家基本藥物和適應(yīng)診療技術(shù)，將住院床位控制在普通床位范圍內(nèi)，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長。及時為救助對象提供基本醫(yī)療服務(wù)，做好有關(guān)費用減免和出院即時結(jié)算工作，對因?qū)徍税殃P(guān)不嚴造成不符合規(guī)定的資金支出，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

㈢縣級民政部門會同財政、審計、監(jiān)察等部門定期對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務(wù)管理及救助資金的使用情況進行監(jiān)督檢查，對不符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費用，民政醫(yī)療救助資金不予結(jié)算，對違規(guī)、違紀、違法行為依法進行處理。

㈣對定點醫(yī)療機構(gòu)無法醫(yī)治轉(zhuǎn)外就醫(yī)的特殊病例，因條件限制無法實行“一站式”即時結(jié)算服務(wù)的救助對象，仍按有關(guān)文件規(guī)定的救助程序、救助標準實施醫(yī)療救助。

㈤未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的救助對象原則上不能享受“一站式”醫(yī)療救助。

㈥新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所規(guī)定不屬于醫(yī)療報銷范圍的，不能享受“一站式”醫(yī)療救助，即自殺、自殘，打架斗毆、酗酒、吸毒、違法、犯罪、鑲牙、服毒、不育癥、美容、矯形、交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用以及其他賠付責任人應(yīng)支付的醫(yī)療費用。

㈦民政部門可預(yù)付部分救助資金給醫(yī)療救助定點服務(wù)單位，雙方定期結(jié)算醫(yī)療救助費用，并與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方責任、權(quán)利、義務(wù)。

㈧本方案從2013年8月15日起實施。