第一篇：質量手冊附件：

公司品質方針和目標
公司品質方針： 信守承諾，信守承諾，追求品質 持續(xù)改進，客戶至上 持續(xù)改進，品質方針說明： 信守承諾：不論是做人還是做事，這是最基本的道德要求。答應或是決議的事情，一定要想 辦法去完成。追求品質：品質是公司賴以生存的根本因素。沒有品質，就沒有一切。持續(xù)改進：品質沒有最好，只有更好！只有不斷的提升品質，公司才會立于不敗之地?？蛻糁辽希嚎蛻羰巧系?，只有最大限度的滿足客戶的需求，公司才會不斷發(fā)展壯大。

公司品質目標： 進料不良率≤ 進料不良率≤3% 制程不良率(≤ 制程不良率 ≤12% 客戶抱怨數(shù) 抱怨數(shù)≤ 客戶抱怨數(shù)≤10 次/月 客戶滿意度≥ 客戶滿意度≥95% 計算方法說明： 進料不良率：進料不良批次/進料總批次×100% 制程不良率：制程不良數(shù)/制程生產(chǎn)總數(shù)×100% 客戶投訴次數(shù)：以客戶書面反映為準，反映一次記為投訴一次?？蛻袅阈峭素洸凰?，比如挑選使用后之個別退貨?？蛻魸M意度： 以《客戶滿意度調查表》回收資料進行統(tǒng)計，調查總平均分須在 80 分以上 方為達標。

批準：

審核：

制定：

第二篇：員工手冊附件1

北京時代假日商務酒店《員工手冊》附件

1、員工在上班時間內(nèi)，不允許上網(wǎng)聊天、玩電腦游戲及利用上網(wǎng)做與工作無關的事情。

2、酒店考勤實行指紋刷卡，全體員工上、下班應由本人打卡或簽到（退），打上

班卡需至少提前5分鐘，打下班卡需至少推后5分鐘，否則均按遲到、早退處理。員工打錯卡、漏打或因手指受傷脫皮打不上卡，一定要及時經(jīng)見證人、部門主管簽字并報人事部進行補簽，補簽時要注明時間、卡別（上班卡或下班卡）及原因，經(jīng)人事部最終確認后生效視同正常出勤。辦公室以此作為考勤統(tǒng)計及處理相關事宜的基本依據(jù)；考勤統(tǒng)計日期為每月1日至月末全月，每月初由辦公室統(tǒng)計考勤，并作為發(fā)放工資的依據(jù)之一。

3、中午吃飯時間不得超過酒店規(guī)定時間，否則按遲到處理，辦公室不定期抽查。

4、酒店全體員工均按國家法令規(guī)定，享受下列節(jié)日：

元旦：元月1日（1天）

春節(jié)：農(nóng)歷除夕、正月初

一、初二（３天）

清明節(jié)：4月4日（1天）

勞動節(jié)：5月1日（1天）

端午節(jié)：農(nóng)歷五月初五（1天）

中秋節(jié)：農(nóng)歷八月十五（1天）

國慶節(jié)：10月1日、2日、3日（３天）

5、事假補充規(guī)定：①員工因事必須本人處理，須提前1天向部門領導提出事假

申請，填寫〈〈假期申請表〉〉，經(jīng)領導批準后方可休假，并及時報辦公室備案；②員工當天遇急事需請事假者，必須在上班前半小時之內(nèi)電話通知酒店，無故不請假者，按曠工處理；③員工在試用期內(nèi)事假不得超過3天，否則酒店有權根據(jù)請假次數(shù)，決定延長試用期或解除勞動關系；④特殊情況（事假5天以上）需經(jīng)本人申請、部門領導審批后報辦公室，經(jīng)酒店總經(jīng)理批準后執(zhí)行；⑤事假期間停發(fā)所有工資待遇；⑥全年事假累計15個工作日者，按自動離職處理，特殊情況經(jīng)本人申請、辦公室審核，報總經(jīng)理特批。

6、員工離職：員工辭職需至少提前三十日以書面形式通知酒店，可以解除勞動

合同；新員工在試用期內(nèi)辭職需提前三日通知酒店，可以解除勞動合同。

7、員工有下列情形之一的，酒店可以解除勞動合同：①在試用期間被證明不符

合錄用條件的；②嚴重違反酒店規(guī)章制度的；③嚴重失職，營私舞弊，給酒店造成重大損害的；④勞動者同時與其他用人單位建立勞動關系，對完成本單位的工作任務造成嚴重影響，或者經(jīng)酒店提出，拒不改正的；⑤以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立或者變更勞動合同的；⑥被依法追究刑事責任的。

8、有下列情形之一的，勞動合同終止：①勞動合同期滿的；②勞動者開始依法

享受基本養(yǎng)老保險待遇的；③勞動者死亡，或者被人民法院宣告死亡或者宣告失蹤的；④用人單位被依法宣告破產(chǎn)的；⑤用人單位被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉、撤銷或者用人單位決定提前解散的；⑥法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。

注：如〈〈員工手冊〉〉附件內(nèi)容與〈〈員工手冊〉〉有沖突部分，以附件為準。

第三篇：員工手冊附件 孕產(chǎn)假

<<員工手冊>>附件 女職工孕產(chǎn)假

為維護女職工的合法權益，減少和解決女職工在勞動和工作中因生理特點造成的特殊困難，保護其健康，制定以下規(guī)章制度：

1、孕檢假

? 懷孕第1—6個月，可享受1次孕檢假(1天)，用于妊娠確認，申請生育指標，以及生產(chǎn)培訓等。

? 懷孕第6和第7個月，每個月可享受2次孕檢假，每次為半天。? 懷孕第8個月，可享受4次孕檢假，每次為半天。

? 懷孕9個月以上，可享受4次孕檢假，每次為半天(預產(chǎn)假不包括其中)注：請在銷假時附上醫(yī)院開具的病假單。

2、產(chǎn)假

? 女性員工本人生育時，需辦理請假手續(xù)，并附上公立醫(yī)院診斷證明，經(jīng)核

準后給假。

? 產(chǎn)假期間，可享受不少于 98天的有薪產(chǎn)假（含假日）。另有增加的按有關規(guī)定執(zhí)行。

? 不符合上海市計劃生育條例的，不享受產(chǎn)假。注：產(chǎn)假需提供的證件

身份證、結婚證，生育前提供“準生證”，在生育后提供“出生證明”。

第四篇：軌道交通質量手冊

質 量 手 冊

（一）質量方針

（二）組織概況

（三）管理體系

（四）檔案文件管理記錄

（五）質量體系文件

（六）試驗檢測工作概要

（七）主要人員的基本要求

（八）試驗檢測與管理人員的培訓

（九）確保試驗檢測結果的有效性和準確性

（十）樣品管理及抽檢

（十一）關于本質量管理辦法的說明

質量手冊

質量控制與管理是我工地試驗室工作的重要和主要組成部分，客觀、公正、科學、準確的試驗檢測數(shù)據(jù)是本工程施工質量控制的重要依據(jù)。為使我室的質量管理工作更加科學化、規(guī)范化、制度化，確保我室的試驗檢測數(shù)據(jù)準確、公正、可靠，維護我室檢測工作的公正性、權威性，依據(jù)GB/T 27025-2008《檢測和校準實驗室能力的通用要求》，結合本項目實際編制《質量手冊》。

本手冊規(guī)定了我工地試驗室質量工作的質量方針、質量目標，對影響質量的管理因素和技術條件做了具體規(guī)定和規(guī)范，是我室全體工作人員應該嚴格遵守的質量管理文件，也是本室人員從事試驗檢測工作的行為準則，《質量手冊》現(xiàn)予發(fā)布實施，望全體人員認真遵照執(zhí)行。

（一）質量方針 1.質量方針

質量方針為：科學公正、嚴謹守信、優(yōu)質高效、竭誠服務。解釋：科學公正：采取科學的管理方式、科學的檢測手段，確保檢測工作的公正性；嚴謹守信：嚴格履行質量管理的各項承諾，維護中心的良好聲譽；優(yōu)質高效：不斷提高業(yè)務水平，提高工作效率。

（二）(1)主任職責

1、負責并主持工地試驗室全面工作，組織開展各項試驗檢測項目，承擔領導責任和質量責任。

2、負責各檢測組人員的調配和人員的工作分工，督促、檢查執(zhí)行情 況，考核本室人員的工作質量。

3、協(xié)調項目經(jīng)理部內(nèi)部及與監(jiān)理、業(yè)主相關試驗部門的外部聯(lián)系。

4、負責建立完善的工地試驗室質量保證體系和管理制度，并確保質量體系有效運行和管理制度能始終如一地貫徹落實。

6、組織制定工地試驗室試驗檢測計劃和工作計劃； 定期主持召開質量分析會議，討論和研究生產(chǎn)中的問題，并針對出現(xiàn)的質量問題，認真分析原因，制定對策。(2)試驗負責人職責

1、負責試驗室計量器具檢定/校準和量值溯源的管理工作；

2、審核質量體系文件并參與評審，協(xié)助主任宣貫質量手冊。

3、審核比對試驗計劃。

4、完成主任交辦的其它任務。(3)質量負責人職責

1、負責試驗室試驗檢測質量管理工作，對質量負責。

2、參與制定質量方針和質量目標。

3、組織編制和修改質量體系文件，負責試驗室技術培訓計劃及實施，協(xié)助主任宣貫質量手冊。(4)技術檔案管理人員職責

2、各類資料在入庫時均應分類，科學、合理、便于查找。

3、對過期資料的銷毀應嚴格履行報批手續(xù)，并造冊登記入檔。

4、丟失檢測資料應視為質量事故，填寫事故報告。

5、做好防火、防盜、防蛀工作，以防資料的損壞。

（三）管理體系 1.質量手冊的管理

(1)質量手冊印制、發(fā)放、收回、記錄等日常工作由工地試驗室資料員負責。

(2)質量手冊由試驗室資料員編制分發(fā)號，發(fā)放給試驗室內(nèi)所屬單位，登記領取。

(3)質量手冊持有者應妥善保管，不得丟失或轉借，離開工地試驗室時應由工地試驗室資料員收回，并辦理注銷手續(xù)。(4)試驗室資料員按檢查質量手冊的保管和使用情況。(5)質量手冊的發(fā)放、回收要填寫《質量文件發(fā)放與回收登記表》 2.質量手冊的宣貫

(1)質量手冊經(jīng)批準發(fā)布實施后，質量管理負責人組織宣貫、實施。(2)各試驗室組織學習，使本室人員了解質量手冊的內(nèi)容，熟悉工地試驗室的質量方針、目標及與本職工作有關的規(guī)定。

(3)新調入職工，應由其所在試驗室根據(jù)自身的工作職責，對質量手冊的有關內(nèi)容分別向新職工進行培訓。3.質量手冊修改

(1)如有下列情況之一時，質量手冊應進行修改：

1.質量手冊在運行中某些規(guī)定已不適應工作需要，或在實際執(zhí)行中有不完善之處。

2.機構及職能變動影響質量手冊的實施。

3.上級主管部門的新規(guī)定或法律、法規(guī)有變動，本質量手冊內(nèi)容與 上述規(guī)定有矛盾時。(2)修改的提出 修改提出者包括：

1.全體職工都有責任提出修改意見。

2.工地試驗室通過內(nèi)部質量體系審核、管理評審時提出修改意見。3.上級部門對我工地試驗室檢查、驗收、認可時，對質量手冊提出修改意見。(3)修改程序

1.申請修改人員寫明修改內(nèi)容和理由，交工地試驗室。

2.由質量負責人匯總、整理修改意見，經(jīng)工地試驗室主任批準后，進行修改并填寫《修訂頁》。修改后經(jīng)工地試驗室主任批準后執(zhí)行。3.如某章的具體內(nèi)容修改量較大時，則修改該章的全部內(nèi)容，同《文件修改通知單》一起發(fā)給持有者，持有者應及時換頁。

4.當質量體系發(fā)生較大變動時，質量手冊應換版，重新批準發(fā)布，收回舊版手冊。

5.質量手冊作廢頁，由工地試驗室資料員收回后統(tǒng)一處理。6.質量手冊的重大修改應及時上報有關部門。

（四）檔案文件管理記錄

1.對檢測報告、各類文件、技術資料、活動記錄等進行有效控制，確保檔案的完整性和規(guī)范性。

2.適用于檢測報告（包括檢測合同、原始記錄等）、質量體系內(nèi)審、評審記錄、資質證書、儀器設備檔案、法律法規(guī)與上級文件、試驗人 員技術檔案等存檔。3.資料員負責檔案管理。

4.試驗人員對試驗檢測數(shù)據(jù)和試驗檢測過程的相關信息如環(huán)境條件、計量器具型號（編號）、試驗檢測時間等進行記錄。

5.資料員負責檢測報告（包括檢測合同或檢測項目委托書或協(xié)議書、原始記錄等）、儀器設備檔案歸檔。技術負責人負責檢查是否符合歸檔要求及登記。

6.資料員對檔案進行分類登記造冊，并按存檔年限，定期清理到期資料，并分類造冊。

7.借閱檔案時應登記，辦理借閱手續(xù)并應在規(guī)定的時間內(nèi)歸還。8.檔案室應加強防火、防潮、放蛀、防毒、防盜工作，保證檔案信息的安全。9.存檔

(1)工地試驗室資料員負責管理審核文件存檔。(2)有關審核與評審資料由中心試驗室資料員負責存檔。(3)內(nèi)部質量審核和評審按《質量體系內(nèi)部審核程序》執(zhí)行。

（五）質量體系文件

工地試驗室描述質量體系的文件分為：質量手冊、程序文件、作業(yè)指導書和記錄表格四類。(1)質量手冊

質量手冊是描述工地試驗室質量方針、目標及質量管理的重要文件。適用于試驗檢測工作的質量管理，為客戶提供質量保證和評價質量體 系的依據(jù)。質量手冊由質量負責人組織編寫和維護，技術負責人審核，主任批準，發(fā)放至所屬單位和相關人員。(2)程序文件

工地試驗室的程序文件是質量管理體系的第二層次。程序文件編制原則：按質量手冊要求，以“評審準則”為指導。是各試驗室和檢測人員開展檢測工作、質量活動的指導性文件。工地試驗室的程序文件主要由質量負責人組織相關部、室編寫，技術負責人審核，主任批準，發(fā)放至所屬試驗室和相關人員。(3)作業(yè)指導書和記錄表格

作業(yè)指導書和自檢辦法是質量手冊和程序文件有效實施的具體體現(xiàn)，也是試驗檢測工作按技術標準、規(guī)范、規(guī)程執(zhí)行的證明性文件。由質量負責人組織相關試驗室編寫或修改，報告技術負責人批準，發(fā)放至所屬試驗室和相關人員。(4)外來文件資料

法律、法規(guī)和上級文件、技術標準和文件，由技術檔案管理。(5)質量體系文件控制與維護按《質量文件的控制程序》執(zhí)行。

（六）試驗檢測工作概要

工地試驗室試驗檢測工作有：指令性試驗檢測、施工試驗檢測、竣工驗收試驗檢測和其它委托試驗檢測。其程序概要為：

(1)工地試驗室接收項目建設單位的驗收試驗檢測及委托者的委托試驗檢測。對指令性試驗檢測，指令性文件經(jīng)主任閱批后存檔。

對施工試驗檢測、驗收試驗檢測和其它委托試驗檢測，工地試驗室與申請者或委托者簽定合同或填寫《檢測委托單》。(2)各試驗室承攬的檢測項目報檢測中心試驗室。

(3)試驗檢測人員按相關技術標準、規(guī)范、規(guī)程進行現(xiàn)場試驗檢測。(4)工地試驗室將檢測報告編號、蓋章登記。中心試驗室將資料收集齊全后立卷，辦理存檔手續(xù)。

(5)工地試驗室試驗檢測工作均需要進行嚴格的質量控制，環(huán)境條件應滿足有關檢測技術標準的要求。具體按《檢測過程控制程序》執(zhí)行。

（七）主要人員的基本要求

（1）試驗室主任、技術負責人：熟悉檢測業(yè)務，具中級職稱、必須持有公路工程試驗檢測工程師證書，5年以上試驗檢測工作經(jīng)歷。（2）質量負責人：熟悉檢測業(yè)務，在其本專業(yè)領域從業(yè)5年以上。（3）檢測人員：具有中專或高中以上文化程度，掌握本專業(yè)有關理論知識，具有熟練的操作技能，接受專業(yè)技術培訓，持證上崗。（4）嚴格遵守國家法律、法規(guī)，作風正派、秉公辦事。

（5）嚴格按照相關技術標準、規(guī)范、規(guī)程獨立進行試驗檢測工作。（6）忠于職守，自覺遵守《質量手冊》中規(guī)定的各項規(guī)章制度。（7）遵守職業(yè)道德規(guī)范，在檢測中不得有瀆職、索賄、受賄行為。（8）實事求是，嚴禁弄虛作假。遵守科學、真實、公正原則。

（八）試驗檢測與管理人員的培訓

試驗檢測與管理人員的技術水平和業(yè)務水平是保證試驗檢測質量中 最積極的因素。不僅需要滿足現(xiàn)有試驗檢測和管理工作的要求，而且需要適應高新技術的飛速發(fā)展，學習新的知識和技能。

（1）技術培訓貫徹業(yè)務自學、崗位技術培訓、全員基本知識培訓和個人專項培訓相結合的方針。

（2）根據(jù)工作發(fā)展的需要，每年初制定年內(nèi)培訓計劃，確定培訓內(nèi)容和要求。

（3）鼓勵和組織職工利用業(yè)余時間自學基本知識和工作技能。（4）根據(jù)工作需要組織專項技術講座。

（5）積極參加全國專業(yè)性的學術交流和研討活動。

（九）確保試驗檢測結果的有效性和準確性

(1)試驗人員對所配備的設施和環(huán)境進行日常保養(yǎng)維護，并保證各個試驗檢測過程在規(guī)定的環(huán)境條件下進行，必要時對環(huán)境條件要有記錄。

(3)設備管理員對試驗室設施和環(huán)境的符合性和日常維護狀況實施監(jiān)督，并負責各類設施的定期檢修。

(4)混凝土養(yǎng)護室有溫、濕度調控設施，應能確保相應的檢測環(huán)境要求。

(5)到施工現(xiàn)場檢測時，試驗檢測場地的工作環(huán)境應符合試驗檢測環(huán)境條件要求。

(6)具有足夠的安全保障措施，有定期的安全檢查記錄。

(7)試驗人員應嚴格按試驗檢測標準要求，在規(guī)定的試驗檢測環(huán)境下進行試驗檢測并在原始記錄中如實記錄試驗檢測的環(huán)境條件。(8)工地試驗室要求檢測場地、儀器設備、工作臺等要清潔，所有物品擺放要有序并保證試驗人員的人身安全和健康。

(9)在有關試驗室配備消防滅火器材，并在需要的部門裝有防盜門，以保證試驗室的安全。

（十）樣品管理及抽檢

1.為保證檢驗樣品在整個檢驗過程中保持樣品的真實﹑安全以及具有可追溯性，應對其流轉的各個環(huán)節(jié)加以嚴格的管理和控制。2.樣品管理員負責向檢驗人員移交待檢樣品，保證檢驗前樣品的完整、安全和檢驗后的處置并做好相關記錄。

3.對于抽樣的樣品抽樣員或鉆探工作人員在抽樣過程中要確?？茖W、公正，并保持其完整。.試驗室所有的檢驗樣品均應有唯一性標識、試驗狀態(tài)標識，確保檢驗樣品的標識在任何時候都不發(fā)生混淆。受檢樣品均應有標識，待檢樣品用“待檢”標識，檢過樣品用“廢料”或“已檢”標識，并分區(qū)存放。

（十一）關于本質量管理辦法的說明

10.1本質量管理辦法未盡事宜參照業(yè)主有關文件、國家相關標準、規(guī)范執(zhí)行。

10.2本質量管理手冊與上級有關規(guī)定抵觸時，按上級規(guī)定執(zhí)行。10.3本質量管理管理辦手冊自下發(fā)之日起執(zhí)行，由中交隧道局佛山市城市軌道交通2號線（一期）土建工程TJ2標項目經(jīng)理部試驗室負責解釋。

第五篇：血庫質量手冊

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

血庫質量管理手冊

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

目錄

血庫輸血質量安全與持續(xù)改進管理小組....................1 血庫質量方針..........................................2 血庫質量目標..........................................2 臨床輸血管理委員會組成................................3 臨床輸血管理委員會職責................................4 臨床用血管理辦法......................................6 血庫主任職責.........................................10 臨床醫(yī)生職責.........................................11 醫(yī)教科職責...........................................14 血庫工作人員職責.....................................15 血庫工作制度.........................................18 血庫質量管理制度.....................................19 血庫配血管理制度.....................................20 血庫發(fā)血工作制度.....................................21 血液入庫、出庫管理制度...............................22 考勤制度.............................................23 安全保衛(wèi)管理制度.....................................24 培訓制度.............................................25

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

差錯登記、報告及管理制度.............................26 業(yè)務檔案、資料管理制度...............................27 試劑、消耗品的購買、申請儲存管理制度.................28 儀器管理制度.........................................29 輸血簽字手續(xù)的管理制度...............................30 血庫突發(fā)事件應急管理制度.............................31 艾滋病出篩實驗室制度.................................32 血液報廢管理制度.....................................33 儲血室管理制度.......................................34 配血室管理制度.......................................35 發(fā)血室管理制度.......................................36 臨床輸血信息反饋制度.................................37 血液報廢審批與處理制度...............................38 取血核對制度.........................................40 輸血核對制度.........................................41 血液儲存制度.........................................42 血液發(fā)放制度.........................................44 血庫醫(yī)院感染管理制度.................................46 消毒隔離制度.........................................47 輸血文檔保持管理制度.................................49 臨床用血的管理制度與規(guī)范.............................50 投訴處理制度.........................................52

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

輸血不良反應報告、登記、處理制度.....................53 血庫一般應急措施.....................................55 輸血不良反應與輸血感染再核對檢查程序.................56 血型安全鑒定制度.....................................57 血庫管理制度.........................................58 內(nèi)科輸血指南.........................................59 手續(xù)及創(chuàng)傷輸血指南...................................61 自身輸血指南.........................................63 成分輸血指南.........................................65 術中控制性低血壓技術指南.............................68 關于最低庫存血量的規(guī)定...............................69 安順市西秀區(qū)中醫(yī)院應急用血管理預案...................70 稀有血型患者應急用血管理.............................72 輸血過程的質量控制...................................73 臨床輸血的質量評價指標...............................75 血型鑒定和配血實驗的質量評定.........................76 關鍵環(huán)節(jié)和過程控制管理...............................78 設備的質量管理.......................................81 醫(yī)護人員對緊急封存病歷中有關臨床用血的內(nèi)容全員知曉...82 血庫焚燒制度.........................................84 血庫設備質控手冊.....................................85 圍手術期血液保護制度.................................80

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

工作環(huán)節(jié)交接班制度...................................90 輸血記錄與保留血樣的規(guī)定.............................92 設備管理制度.........................................93 臨床輸血反應及輸血感染疾病的調查處理制度.............94 臨床輸血會診制度.....................................95

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

血庫輸血質量安全與持續(xù)改進管理小組

1.血庫輸血質量安全與持續(xù)改進管理小組： 組長；胡艷

成員：雷雨逢、趙蓮、陳云。

2.工作職責：按照采供血機構和血液管理辦法的有關規(guī)定，根據(jù)本院醫(yī)療需要，定期向中心血站申報用血計劃，貯備一定數(shù)量的血液，確保臨床醫(yī)療用血的需求。為臨床提供血型鑒定、抗體篩選、交叉配血及相關的血清學實驗診斷的服務。

2.1.根據(jù)臨床的用血申請，提供合格血液和血液成分。2.2.進行受血者輸血前相關實驗室檢查。2.3.開展自身輸血。2.4.開展血液治療。

2.5.向臨床醫(yī)生提供輸血技術指導和咨詢，協(xié)助某些相關疑難疾病的診斷，參加臨床會診。

2.6.結合臨床推廣應用輸血新技術。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

2.7.教學。

2..8.宣傳和動員無償獻血。2.9.接受中心血站的專業(yè)技術指導。

血庫質量方針

不斷完善和改進質量管理體系，始終堅持質量

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

臨床輸血管理委員會組成

1.目的：落實《臨床用血管理辦法》、《輸血技術規(guī)范》、《獻血法》保證我院臨床合理用血、安全用血，根據(jù)國家臨床用血管理辦法要求成立安順市西秀區(qū)中醫(yī)院輸血委員會。

2.范圍：臨床科室和血庫。3.負責人：血庫及臨床科室負責人。

4.組成：輸血委員會是以管理為主。根據(jù)其工作性質和任務及衛(wèi)生行政部門指示由分管院長擔任輸血委員會的組長，外科、內(nèi)科、麻醉科、婦產(chǎn)科、醫(yī)教科、護理部、血庫的負責同志擔任成員。

5.安順市西秀區(qū)中醫(yī)院輸血委員會，由下列單位負責人組成: 組長：王恰 副組長：胡艷

成員：郭立、鄧國鵬、侯安榮、潘靜、巫文年、李圣菊、雷雨逢、趙蓮、陳云

6.輸血委員會的辦事機構設在血庫，辦公室的工作由醫(yī)教科和血

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

庫負責人擔任。

7.輸血委員會每年定期召開會議，總結全院用血情況，并按要求向上級衛(wèi)生行政部門匯報。

臨床輸血管理委員會職責

1.目的: 負責臨床輸血的規(guī)范化管理和技術指導，開展臨床合理輸血、科學輸血的教育和培訓，促進輸血新技術、新項目的開展。

2.負責對全員進行輸血知識及相關法規(guī)的培訓。

3.解決臨床輸血過程中存在的問題，負責組織對臨床輸血過程中遇到疑難問題的會診，為特殊輸血患者制定輸血治療方案。

4.根據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，成立臨床輸血管理委員會。臨床輸血管理委員會由醫(yī)院領導、業(yè)務主管部門及相關科室負責人組成。

5.臨床輸血管理委員會負責臨床輸血的規(guī)范化管理和技術指導，開展臨床合理輸血、科學輸血的教育和培訓，促進輸血新技術、新項目的開展。

6.指導、督促、檢查臨床科室及血庫的輸血工作，使之不斷規(guī)范化。

7.負責對全員進行輸血知識及相關法規(guī)的培訓。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

8.解決臨床輸血過程中存在的問題，負責組織對臨床輸血過程中遇到疑難問題的會診，為特殊輸血患者制定輸血治療方案。

9.促進科學合理輸血，推廣成分用血，盡量少用全血，督促開展自身輸血。

10.審查臨床用血計劃并監(jiān)督實施。

11.保證臨床合理用血，有權禁止給無輸血指證的患者輸血以及其他浪費血液資源的現(xiàn)象。

12.對嚴重違反《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血技術規(guī)范》，造成嚴重后果的負責人給予教育以及差錯事故的認定懲罰。

13.協(xié)調臨床醫(yī)生與血庫人員關于使用血液及其成分的不同意見；協(xié)調和裁決在血液及其成分使用過程中的醫(yī)療糾紛。

14.促進輸血新技術、新項目的開展，對血庫準備開展的新技術、新項目及將要引進的設備進行論證，為院領導決策提供依據(jù)。

15.組織制定血庫管理委員會職責、工作制度、操作規(guī)程及相關記錄表單，并定期檢查落實情況。

16.臨床輸血管理委員會每年至少召開一次工作會議，對全院輸血工作進行總結，集中討論輸血工作中存在的問題，提出改進措施，并制定下一工作計劃。

17.臨床輸血管理委員會每年組織1-2次全員輸血知識學術活動，不斷提高臨床輸血技術水平。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

臨床用血管理辦法

1.目的：為了規(guī)范臨床科學、合理用血：為了規(guī)范臨床科學、合理用血，我院臨床輸血管理委員會，以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規(guī)范》作為臨床輸血管理的重要依據(jù)，制定我院臨床輸血管理辦法。

2.適用范圍：院屬各臨床、醫(yī)技科室。

3.病人輸血前應做血型（正、反定型）、輸血前檢查(Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝兩對半、Anti-HCV、Anti-HIV1/

2、梅毒)，報告單貼在病例上作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

3.凡患者血紅蛋白低于100g/L和紅細胞壓積低于0.30的屬輸血適應癥。患者輸血應由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣與輸血申請單，于輸血前一日送血庫備血。電話及口頭申請預約不予受理。

4.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應向病人及其家屬說明輸同種異體

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

血出現(xiàn)的不良反應和經(jīng)血傳播疾病可能性，征得病人或家屬同意，5.并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩±瑹o家屬簽字、無自主意識的病人緊急輸血，應報醫(yī)務科或主管領導同意，備案并記入病例。

6.臨床輸血一次用量、備血量超過2000毫升，要履行報批手續(xù)，經(jīng)血庫認可，由科室主任簽字后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）。

7.緊急用血和沒有預約的用血，臨床輸血申請單內(nèi)容（輸血前檢查）填報不全的需

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院 的雙方必須再核對病人的姓名、性別、年齡、床號、科別、病歷號、血型。準確無誤后雙方共同簽字方可發(fā)出。病人的家屬和陪護人、實習生不能取血。

15.血液發(fā)出后受血者和供血者的血樣應保存于2-6℃冰箱，保存期致少7天。

16.輸血前應有兩名醫(yī)務人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正確。準確無誤后方可輸血。

17.輸血時由兩名醫(yī)務人員帶病例共同到患者床旁再核對病人的姓名、性別、年齡、床號、科別、病歷號、血型。確認與配血報告相符，然后用標準的輸血器進行輸血。

18.取回的血應盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥品。如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸進后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再輸下一袋血。

19.輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情及年齡調整輸血速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常時應及時進行如下處理：

19.1.減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。

19.2.立即通知值班醫(yī)生和血庫值班人員，及時治療和搶救，查找原因，做好記錄。

20.如疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告值班醫(yī)生，再積極治療搶救的同時做好以下核對檢查：

20.1.核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血單。20.2.核對供血者和受血者的血型和Rh血型。

20.3.立即用肝素管靜脈抽取受血者血液，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

20.4.立即抽取受血者血液檢查血清膽紅素含量，并檢測相關抗體，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體應進一步鑒定。

20.5.如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學培養(yǎng)。

20.6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、尿血紅蛋白。

20.7.必要時溶血反應發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。21.輸血完畢，醫(yī)護人員應逐項填寫不良反應報告單，并隨同血袋一起及時送回血庫。送回的血袋在血庫冰箱2-6℃至少保存一天。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

血庫主任職責

1.目的: 負責血庫醫(yī)療、教學、行政各項工作。2.在院長領導下，負責血庫醫(yī)療、教學、行政各項工作。3.負責制定本科室中長期規(guī)劃，工作計劃，并組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結工作。

4.督促本科人員認真學習、執(zhí)行各項法律法規(guī)，規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。

5.指導或參加部分具體業(yè)務工作，如血型鑒定、交叉配血試驗和開展成分分離、成分輸血等工作。

6.經(jīng)常進行質量教育，開展全面質量管理。定期檢查工作質量，做好血液的采集、儲備和供應工作。

7.經(jīng)常了解輸血不良反應情況，分析原因，提出改進措施以確?；颊甙踩?。

8.密切配合臨床開展節(jié)約用血、成分輸血和科學研究工作。9.領導科室人員的業(yè)務學習，提高人員的業(yè)務水平。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

臨床醫(yī)師職責

1.目的:規(guī)范輸血.2.熟悉并掌握血液成分及特點，輸血注意事項和不良反應等防治知識。

3.了解國內(nèi)外輸血進展，配合血庫開展新業(yè)務及教學科研工作。和血庫工作人員一起共同學習，正確掌握血液成分療法。

4.申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)生逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)生核準簽字連同輸血者血樣，于輸血前一日送交血庫。

5.凡血色素低于100g/L和血容量低于0.30的屬輸血適應癥者，患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準簽字后報血庫。

6.臨床輸血一次用量、備血量超過1600mL需履行報批手續(xù)，需經(jīng)血庫醫(yī)生會診由科室主任簽字后報醫(yī)務科批準(急診用血除外)。

7.急診用血時如來不及履行報批手續(xù)，應補辦。

8.經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血前，應向患者及家屬告之輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑傳染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

同簽署輸血治療同意書。

9.臨床醫(yī)生應認真填寫輸血申請單及不良反應報告單，輸血時如輸血前檢查未回報，輸血后應到血庫補辦手續(xù)。

10.為了減少輸血不良反應，應采用術中控制性低血壓技術。11.當出現(xiàn)輸血反應時，配合血庫工作人員積極查找原因。

臨床護士職責

1.目的: 了解有關輸血的法律法規(guī),掌握各種血液成分的輸用方法，常見不良反應以及主要措施.2.了解國家與相關部門制定的有關輸血的法律法規(guī)。3.熟悉主要血型各種血液制品的性質以及適應癥。

4.熟悉經(jīng)血液能傳播哪些疾病并學會如何保護自己免受感染。5.掌握各種血液成分的輸用方法，常見不良反應以及主要措施。對取回的血要認真核查，核查內(nèi)容如下：

5.1血袋的名稱及其許可證號； 5.2獻血者條形碼血型； 5.3血液品種； 5.4采血日期及時間； 5.5有效期及時間； 5.6血袋的條形碼；

5.7血袋包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求應拒領拒收； 6.領血時按醫(yī)療機構用血管理辦法

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

7.輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血單及血袋標簽各項內(nèi)容，準確無誤后方可輸血，輸血前由兩名醫(yī)護人員代病例共同到患者床旁再次核對，確保血液的安全輸入。

8.及檢查無誤之后遵醫(yī)囑嚴格無菌操作技術將血液或血液成分用標準輸血器輸給患者。

9.輸血時要遵循先慢后快的原則，輸血開始前15分鐘要慢，并嚴密觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)輸血反應及時向醫(yī)師報告。

10.輸血結束后，若有不良反應，應記錄反應情況，并將血袋與輸血不良反應單于輸血后當天送回血庫.

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

醫(yī)教科工作職責

1.目的: 定期組織醫(yī)護人員學習輸血知識,督察臨床合理用血、安全用血、有效用血。

2.定期檢查血庫的各項登記是否完備。

3.定期組織醫(yī)護人員學習《醫(yī)療機構用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》。

4.督察臨床合理用血、安全用血、有效用血。5.定期檢查血庫的各項登記是否完備。6.審查臨床用血計劃并監(jiān)督實施。

7.發(fā)生輸血反應后及時組織相關科室進行搶救、會診。8.定期督察血庫安全防護工作是否完備。9.定期檢查院內(nèi)輸血技術規(guī)范執(zhí)行是否到位。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

血庫工作人員崗位職責

1.目的：責任明確，保質保量完成工作。2.主管技師職責

2.1.在主任領導下，負責分擔的血庫技術工作。

2.2.參加部分血庫常規(guī)工作，并經(jīng)常檢查工作質量，解決業(yè)務上比較復雜疑難問題。

2.3.積極開展科研工作，擔負教學任務。指導技師、進修、實習人員學習，提高工作技能。

2.4.學習使用國內(nèi)外的新技術，不斷改進工作。3.技師職責

3.1.在主任/主管技師指導下，進行血庫各項工作。3.2.親自參加血庫各項專業(yè)技術工作，并指導技士工作。3.3.負責特殊技術工作，檢查核對配血結果，嚴防差錯事故。3.4.樹立無菌消毒觀念，熟練掌握各種技術操作。3.5.協(xié)助開展臨床教學，搞好進修、實習人員的培訓工作。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

3.6.負責血庫專業(yè)質量控制工作。4.技士職責

4.1.在上級人員指導下，擔負血庫常規(guī)工作。

4.2.認真執(zhí)行各項工作規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。

4.3.熟練掌握靜脈穿刺技術。

4.4.負責采血、配血、化驗等器材請領、保管。負責試劑配制，做好各項登記，統(tǒng)計工作。

4.5.做好無菌消毒工作。5.白班人員職責 5.1.每日白班一人。

5.2.值班者負責當日門（急）診及病房常規(guī)治療和手術用血的配備、發(fā)血工作。

5.3.值班者負責血型檢測。

5.4.白班人員在完成采血檢驗后要積極配合主班和配血班的工作，保證門診急診和手術用血的發(fā)血工作。

5.5.在保證臨床正常用血的同時，還要給夜班準備足量的血液庫存。

5.6.記錄儲血冰箱及冰柜的溫度。

5.7.每日做完工作后，將配血標本和庫存血液進行清點、整理。5.8.值班時間不得干私活、不得不故脫崗，有事外出要向科主任

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

交待去向，不知去向者按脫崗處理，周六、周日和夜班值外出要在窗口標示去向。

5.9.嚴格請假制度，具體詳情見考勤制度。6.夜班人員職責

6.1.每日夜班一人，工作時間為19:00-次日8:00。

6.2.值班者負責急診及病房常規(guī)治療用血的配血、發(fā)血工作。6.3.檢查血庫各部位的水、電、門、窗情況。6.4.記錄儲血冰箱及冰柜的溫度。

6.5.早晨7:30前將值班室、配血室衛(wèi)生清理完畢開紫外線燈消毒，并寫好交班記錄，作好交班準備工作。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

血庫工作（值班）制度

1.目的：遵守本科技術操作規(guī)程.2.熱愛本職工作，努力鉆研業(yè)務技術，自覺嚴格遵守院內(nèi)和科內(nèi)各項規(guī)章制度，以病人為中心，全心全意為病人服務。

3.堅守工作崗位，不離崗，不脫崗，不在工作時間辦私事。4.主動配合臨床各科做好全院醫(yī)療搶救供血工作。掌握貯血、供血情況，及時向血液中心血站申請補充。

5.積極開展成份輸血，合理用血，科學用血，確保醫(yī)院成份輸血率達90%以上。

6.遵守本科技術操作規(guī)程，準確迅速地完成日常工作。7.承擔輸血醫(yī)學教學任務；配合臨床開展科研工作及新試驗項目。

8.實行24小時值班制度，對危急、危重病人用血應優(yōu)先處理，優(yōu)先供給。

9.值班者每天詢問輸血反應情況，發(fā)現(xiàn)較嚴重的反應時，應立即追查原因并與臨床科室一起做好病人的救護工作。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

10.值班者負責本科的安全保衛(wèi)工作，做好冰箱，離心機及門、窗、水、火、電等的檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況應及時采取措施，并向有關部門報告。

11.認真做好交班記錄，要求書寫交班內(nèi)容完整，字跡清楚，簽名規(guī)范。

血庫質量管理制度

1.目的：認真核對，安全輸血。

2.對血液中心送來的血液及成分，必須進行核查，外包裝應完好無損，標簽填寫完整，清楚，準確。

3.每天檢查貯血質量，發(fā)現(xiàn)異常情況，如血漿層變色（變灰、變黑等）或出現(xiàn)氣泡及絮狀物，紅細胞色澤變紫色等，不能發(fā)出使用。嚴重脂肪型的血漿不能發(fā)出使用。

4.病房已啟封的及輸剩的血及成分不能使用。5.過期的血液及成分不能使用。

6.每天詢問輸血反應及輸血感染相關疾病情況，并作詳細記錄，發(fā)現(xiàn)較嚴重的輸血反應要追蹤查因，發(fā)現(xiàn)輸血后感染相關疾病要及時上報血液中心處理。

7.每天定時觀察貯血冰箱溫度，并作記錄，確保冰箱正常運行及貯血安全。

8.如遇特殊情況確需啟封血液或成份時，必須在超凈工作臺上進

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

行，啟封后的血液或成份必須立即輸用。超凈工作臺需定期清潔消毒。

9.每批新購進的試劑必須進行質量鑒定，合乎要求才能用于試驗。

10.進行室內(nèi)、室間質控試驗，確保我科血型簽定、交叉配血試驗的穩(wěn)定可靠，保障輸血安全。

血庫血庫配血管理制度

1.目的：嚴格按操作規(guī)程進行。2.交叉配血試驗應嚴格按操作規(guī)程進行。

3.試驗前及試驗后必須做好查對工作，即查對病人的姓名、血型、標本聯(lián)根號及獻血員的姓名、血型、血袋編號。

4.每次交叉配血時須鑒定病人的Rh（D）血型及用正、反定型法復查病人的ABO血型。

5.配血試驗統(tǒng)一采用鹽水法加低離子強度聚凝胺法，必要時做抗人球蛋白配血。

6.安排用血時，應執(zhí)行先貯先用，成分優(yōu)先的原則。避免血液過期浪費。

7.填寫配血報告時字跡要清楚，內(nèi)容要準確。

8.配血完畢必須做試驗登記備查。并收拾好所用物品，保持工作臺面的清潔。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

血庫發(fā)血工作制度

1.目的：規(guī)范血庫發(fā)血操作規(guī)程。

2.必須由醫(yī)護人員取血，病人家屬不得取血。

3.血庫憑輸血處方發(fā)血，輸血處方應有本院醫(yī)護人員簽名。4.發(fā)血時，發(fā)、取雙方必須核對病人姓名、血型、住院號及 獻血員姓名、血型、血袋號、血量及血液成分類別。核對完畢后，取血者辦理簽收手續(xù)。

5.發(fā)、取雙方認真核查血制品外包裝是否完好，血液外觀是否正常。

6.血液發(fā)出，不得退回，如有特殊情況，血液出庫時間在半小時內(nèi)應與血庫聯(lián)系，協(xié)商處理。

7.輸血過程中如發(fā)生輸血反應，應把反應情況反饋血庫，并進行及時處理。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

血液入庫、出庫管理制度

1.目的：規(guī)范血庫入庫、出庫操作規(guī)程。2.入庫：

2.1.根據(jù)全院用血情況，每天向采供血機構申請訂血，以維持一定的庫血量，確保及時供血。

2.2.血庫（血庫）工作人員應配合取血人員認真核對所取血液的數(shù)量及質量無誤后，共同在取血清單上簽字，并保留“送血清單”，以備月底結算。

2.3.血庫工作人員應及時將采供血機構取來的血液進行詳細的分類登記。

2.4.及時將血液按血型、采血日期及批號分別依次排列存放于規(guī)定的冰箱內(nèi)。

2.5.庫血冰箱溫度應控制在最佳溫度環(huán)境中。2.6.庫血冰箱內(nèi)不得存放其它物品。3.出庫：

3.1.工作人員應根據(jù)采血時間的先后依次發(fā)血。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

3.2.發(fā)血時應認真核對血型、血袋編號、所需數(shù)量以及血液包裝有無損壞或袋內(nèi)有無異常。

3.3.做好詳細登記及統(tǒng)計工作。

3.4.如遇特殊情況，除做好詳細記錄外，應及時向科室領導或有關部門請示匯報。

考勤制度

1.目的: 工作人員按規(guī)定執(zhí)行請假制度.2.工作人員執(zhí)行請假制度。請假前填寫請假單，并履行報批手續(xù)。3.因工作需要加班加點時，經(jīng)主任批準，擇日補休。4.對違反請假制度的情況，如實記錄。5.考勤記錄裝訂整齊，妥善保管。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

安全保衛(wèi)管理制度

1.目的:確保安全.2.血庫是保證臨床搶救治療和安全用血的重要部門。嚴禁工作人員以外的人進入血庫。因工作需要進入本科室，經(jīng)相關人員同意。

3.嚴格執(zhí)行無菌區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的規(guī)定。未經(jīng)同意不得進入無菌區(qū)。

4.工作人員下班時，要及時關門、窗、水，清除火種，做好防火要求。

5.重要儀器、資料存放，需專人管理并上鎖。

6.做好防火工作，如有隱患及時向科主任和保衛(wèi)科匯報，采取相應措施，妥善處理。嚴禁使用明火，電爐。電器設備的安裝要符合防火規(guī)定。

7.輸血室禁止吸煙和使用明火。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

培訓制度

1.目的: 對新分配及新上崗的人員需專人帶教，進行培訓,保證實驗室工作人員的專業(yè)知識不斷更新，提高技術水平，專業(yè)人員應及時派出培訓或院內(nèi)組織學習.2.為了保證實驗室工作人員的專業(yè)知識不斷更新，提高技術水平，專業(yè)人員應及時派出培訓或院內(nèi)組織學習。

3.對新分配及新上崗的人員需專人帶教，進行培訓。并對其進行輸血知識、相關理論知識及各項規(guī)章制度培訓。

4.結合工作情況，定期派工作人員進行短期培訓。5.在崗人員應進行每半年或一年的業(yè)務學習考試。6.每年對血庫進行年終總結。

7.對外出學習人員，建立培訓考核工作檔案。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

差錯登記、報告及處理管理制度

1.目的：豎立良好的醫(yī)德和工作作風，盡量減少不良影響和損失。2.本規(guī)定依據(jù)醫(yī)療事故處理條例和本院的相關制度所定。3.科室人員應當豎立良好的醫(yī)德和工作作風，忠于職守，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，遵守規(guī)章制度。積極預防差錯事故的發(fā)生。

4.建立差錯事故登記、報告制度。發(fā)現(xiàn)、發(fā)生差錯事故當事人應及時，逐級報告，積極處理，盡量減少不良影響和損失。

5.一旦發(fā)生差錯事故，及時保留相關記錄，必要時需按規(guī)定進行封存。

6.定期總結、處理、吸取經(jīng)驗教訓。如遇重大差錯時事故及時向醫(yī)院報告，本科室主任應及時調查、核實、提出處理意見。

7.沒有不良后果的一般性差錯，當事人應當提出檢討及改進措施。

8.對隱瞞不報的要視情節(jié)和后果做相應處理。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

業(yè)務檔案、資料管理制度

1.目的：保證每單位血液制品的原始資料。2.科室指定專人負責此項工作。3.保證每單位血液制品的原始資料。

4.對于和中心血站往來的臺帳、報表做好保存。

5.根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，血源、采供血和檢測的原始記錄，必須保存10年。

6.到銷毀期應作銷毀記錄，銷毀記錄應保存。7.每天核對入庫血量。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

試劑、消耗品的購買、申請、驗收儲存管理制度

1.目的：明確試劑、消耗品的購買、申請、驗收儲存。2.實驗室人員根據(jù)每日的使用情況，提前登記。3.科主任與試劑銷售商聯(lián)系訂貨及送貨事宜。

4.試劑到貨以后及時驗收，登記批號、有效期、試劑名稱、規(guī)格、數(shù)量。

5.驗收后的試劑按溫度要求保存。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

儀器管理制度

1.目的：儀器設備保養(yǎng)、維護和修理有效運行。

2.以儀器設備管理卡片為記賬憑證，做為儀器設備管理和清查時的依據(jù)。

3.管理卡片一室兩份，器械科一份、血庫一份。

4.及時做好使用操作登記、操作規(guī)程、檢驗記錄、維護保養(yǎng)記錄、損壞報告及原因分析。

5.儀器檔案應統(tǒng)一建立，由專人保管。

6.工作人員應對儀器設備做好維護保養(yǎng)，保證儀器設備隨時處于完好狀態(tài)。

7.嚴格遵守操作規(guī)程和管理規(guī)定。8.儀器實行三級保養(yǎng)制度

8.1例行保養(yǎng)：由儀器保養(yǎng)人負責日常保養(yǎng)項目。8.2一級保養(yǎng)：由儀器保養(yǎng)人按照計劃進行保養(yǎng)。

8.3二級保養(yǎng)：一種預防性的修理，由儀器保養(yǎng)人會同修理人員

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

共同進行。

9.針對儀器設備運行情況，及時進行校驗。

10.儀器設備保養(yǎng)、維護和修理、校準后要及時登記。

輸血簽字手續(xù)的管理制度

1.目的：安全用血、科學用血。

2.臨床醫(yī)生要嚴格掌握輸血指征，做到安全用血、科學用血，減少不必要的輸血。

3.醫(yī)務人員應對患者及其家屬進行宣傳輸血知識，增強受血者及其家屬的輸血風險及其自我保護的意識。

4.輸血前醫(yī)生應告之患者及其家屬輸血的目的以及可能發(fā)生的輸血及經(jīng)血傳播疾病的可能性，并在輸血告之同意書上簽字。并同時記錄在病程記錄上。

5.醫(yī)務科和血庫要及時檢查合理用血、安全用血以及輸血簽字手續(xù)的執(zhí)行情況，并向輸血管理委員會主任及時匯報。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

血庫突發(fā)事件應急管理制度

1.目的：保證突發(fā)事件搶救工作的順利進行。

2.遇有重大醫(yī)療搶救工作，重大災害時，血庫存量或特殊血液不能滿足當時醫(yī)療搶救時值班人員要及時向中心血站進行聯(lián)系，及時做好血液的補充，保證搶救工作的順利進行。

3.對臨床搶救需要緊急輸血的患者，在確保患者和供血者血型正確無誤的情況下，可同時進行發(fā)血及交叉配血。

4.重大醫(yī)療搶救突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需科室相關人員共同協(xié)助，安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

艾滋病初篩實驗室制度

1.目的：HIV抗體初篩檢測。

2.初篩用的艾滋病抗體檢測試劑必須包括：Anti-HIV1/2，由經(jīng)衛(wèi)生部門批準或注冊，經(jīng)批準檢測合格，并在有效期內(nèi)。HIV抗體初篩檢測程序

2.1初篩檢測試劑進行檢測，如呈陰性反應，則作Anti-HIV1/2陰性報告。

2.2初篩檢測結果呈陽性反應的標本，須進行重復檢測。復檢時用兩種不同廠商的初篩檢測試劑復測。

2.3如兩種試劑復檢結果均呈陰性反應，則作Anti-HIV1/2陰性報告；如均呈陽性反應，或有一份陽性，則送上一及實驗室確證，送檢時，將新抽取的標本和原有標本一并送檢。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

血液報廢管理制度

1.目的：明確血液報廢過程。2.血液報廢每季度一次。

3.由血庫提出報廢申請，提供報廢血明細表，注明報廢血儲血編號、獻血者姓名、血液種類、采集日期、報廢原因。送血庫主任審閱并簽字。送醫(yī)務科主任審閱并簽字。

4.依據(jù)經(jīng)確認的報廢血明細表，由專人進行報廢血處理。5.報廢血須在專用容器中處理。

6.報廢程序完成后，交接人簽字，填寫報廢登記表。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

儲血室管理制度

1.目的：明確儲血規(guī)章制度。

2.非血庫人員不得進入儲血室，禁止聊天及與該室無關的活動。3.保持儲血室清潔整齊，定期進行消毒。

4.儲血冰箱（柜）每月定期進行清潔擦拭和細菌培養(yǎng)，并保存培養(yǎng)記錄。

5.值班人員每天定時檢查和記錄儀器設備的運轉情況。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

配血室管理制度

1.目的：明確配血室規(guī)章制度。

2.非血庫人員不得進入配血室，禁止聊天及與該室無關的活動。3.保持儲血室清潔整齊，定期進行消毒。

4.工作前，檢查試劑的批號、有效期及儀器設備的工作狀態(tài)。5.嚴格執(zhí)行《全國臨床檢驗操作規(guī)程》及《臨床輸血技術規(guī)范》。6.嚴格執(zhí)行《門急診申請臨床用血工作流程》。7.嚴格執(zhí)行《血庫臨床供血工作流程》。

8.如出現(xiàn)輸血不良反應，執(zhí)行《輸血不良反應處理標準操作規(guī)程》，并登記備案。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

發(fā)血室管理制度

1.目的：明確發(fā)血室規(guī)章制度。

2.非血庫人員不得進入配血室，禁止聊天及與該室無關的 活動。

3.保持儲血室清潔整齊，定期進行消毒。

4.嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》、《門急診申請臨床用血工作流程》、《血庫臨床供血工作流程》、《輸血不良反應處理標準操作規(guī)程》。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

臨床輸血信息反饋制度

1.目的: 嚴格掌握輸血指證, 征求臨床意見，以便為血庫改進服務提供依據(jù)。

2.臨床輸血應嚴格掌握輸血指證，患者輸血后如達不到預期效果或病情比輸血前加重，又不能用原發(fā)病解釋時，應及時向血庫反饋，或請臨床輸血管理委員會指定專家會診，共同分析原因重新制定輸血治療方案。

3.臨床科室在進行輸血治療時，一旦發(fā)生輸血不良反應，必須填寫患者《輸血不良反應回報單》并及時送回血庫。在緊急情況下先處理患者并電話告之血庫，后填寫《輸血不良反應回報單》?；貓髥问禽斞磻膽{證，未送此單者血庫應視為無輸血不良反應，《輸血不良反應回報單》需保存10年。

4.血庫每月由專人去臨床科室進行一次臨床輸血信息調查，了解臨床輸血療效及不良反應發(fā)生情況，征求臨床意見，以便為血庫改進服務提供依據(jù)。

5.臨床科室要求血庫協(xié)助處理輸血相關疑難問題時，血庫應積極

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

配合并做書面記錄。

7.每季度對臨床反饋進行一次信息小結，每年進行一次總結，并上報臨床輸血管理委員會。

血液報廢審批與處理制度

1.目的: 明確血液報廢標準及處理過程.2.血液報廢標準：經(jīng)檢查后，有下列任何一項的血液及其成分確定為不合格，必須報廢。

2.1.標簽破損、字跡不清;2.2.血袋有破損、漏血； 2.3.血液中有明顯凝塊； 2.4.血漿呈乳糜狀或暗紅色；

2.5.血液中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

2.6.未搖動時血漿呈與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 2.7.紅細胞呈紫紅色； 2.8.超過保存期；

2.9.新鮮冰凍血漿融化后應及時輸入，在2-6℃冰箱存放超過24小時或融化后未輸完的新鮮冰凍血漿必須報廢。

2.10.洗滌紅細胞應及時輸入，在2-6℃冰箱存放超過24小時應

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

報廢。

3..《臨床輸血技術規(guī)范》

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

取血核對制度

1.目的：為了避免臨床醫(yī)療事故的發(fā)生，要認真執(zhí)行取血核對制度。

2.1.必須由醫(yī)護人員取血，病人家屬不得取血。

2.2.發(fā)血時，發(fā)、取雙方必須核對病人姓名、血型、住院號及獻血者姓名、血型、血袋號、血量及血液成分類別。核對完畢后，取血者辦理簽收手續(xù)。

2.3.發(fā)、取雙方認真核查血制品外包裝是否完好，血液外觀是否正常。

2.4.血液發(fā)出，不得退回，如有特殊情況，血液出庫時間在半小時內(nèi)應與血庫聯(lián)系，協(xié)商處理。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

輸血核對制度

1.目的：認真核對，避免醫(yī)療事故發(fā)生。

2.輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

3.輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

4.疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

4.1核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄； 4.2核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

血液貯存制度

1.目的:為了執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

振蕩、專用袋制備）

機采濃縮血小板：同手工分離濃縮血小板 機采濃縮白細胞懸液：22±2℃ 24小時內(nèi)輸注 新鮮液體血漿：4±2℃ 24小時內(nèi)輸注 新鮮冰凍血漿：-20℃以下一年 普通冰凍血漿：-20℃以下四年 冷沉淀：-20℃以下一年 全血：4-2℃ 保存同濃縮紅細胞 4.其他制劑按相應規(guī)定執(zhí)行。

5.當冰箱的溫度自動控制記錄或報警裝臵發(fā)出報警信號時，要立即查明原因，及時解決并記錄。

6.貯存冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90㎜）細菌生長菌落＜8CFU/10分鐘或＜200CFU/m3為合適.

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

血液發(fā)放制度

1.目的:為了執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

7.3血液中有明顯凝塊 7.4血液呈乳糜狀或暗灰色.7.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒

7.6未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血 7.7紅細胞層呈紫紅色 7.8過期

8.血庫工作人員應按照保存日期的先后次序，先存先用的原則發(fā)血，凡有下列情形之一應盡可能提供保存期（7天內(nèi)）的紅細胞：

8.1新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血者 8.2嚴重肝腎功能障礙需要輸血者 8.3嚴重心肺疾患需要輸血者 8.4急性失血伴持續(xù)性低血壓者 8.5 DIC需要輸血者