第一篇：洛陽(yáng)華龍持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃及實(shí)施方案

華龍旅游公司標(biāo)準(zhǔn)化工作持續(xù)改進(jìn)

工作程序和制度

完善的標(biāo)準(zhǔn)體系可以促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的完整有序、優(yōu)化組合，更需要持續(xù)改進(jìn)。

通過(guò)持續(xù)不斷的開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)評(píng)價(jià)活動(dòng)，努力把華龍公司建設(shè)成為一流的服務(wù)公司。年度持續(xù)改善綜合考評(píng)進(jìn)入前三名；一線服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)品質(zhì)考核達(dá)標(biāo)。

積極發(fā)動(dòng)全員參與標(biāo)準(zhǔn)體系持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，廣泛征集合理化建議，改善工作環(huán)境，消除各種安全隱患，消滅各種不必要的浪費(fèi)，降低經(jīng)濟(jì)管理成本；

通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室，組織各部門(mén)靈活開(kāi)展各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化競(jìng)賽項(xiàng)目，發(fā)掘員工的聰明才智和培養(yǎng)良好的團(tuán)隊(duì)精神，提升員工的素質(zhì)；

定期組織公司內(nèi)部評(píng)比，及時(shí)總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化推行活動(dòng)成果，持續(xù)改進(jìn)；關(guān)注各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)指標(biāo)，組織開(kāi)展多種方式的服務(wù)競(jìng)賽活動(dòng)，促進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)的改善；

服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系持續(xù)改進(jìn)要按照以下幾點(diǎn)來(lái)貫徹：學(xué)習(xí)培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)宣貫。工作梳理、崗位劃分。標(biāo)準(zhǔn)歸類、整合。廣泛調(diào)研。精心制訂?？茖W(xué)構(gòu)建。實(shí)施完善。改進(jìn)提高。持續(xù)改進(jìn)對(duì)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系的作用，持續(xù)改進(jìn)是企業(yè)開(kāi)

展標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)中重要一環(huán)，也是企業(yè)追求的永恒目標(biāo)。企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系是動(dòng)態(tài)的，只有持續(xù)改進(jìn)，才能適應(yīng)市場(chǎng)變化、科技進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

運(yùn)用P-D-C-A管理模式，實(shí)現(xiàn)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系的持續(xù)改進(jìn)。制定制度，按照制度運(yùn)行。明確了創(chuàng)建旅游標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)思想、奮斗目標(biāo)、主要任務(wù)、發(fā)展思路、發(fā)展原則、發(fā)展定位和發(fā)展重點(diǎn)，為創(chuàng)建旅游標(biāo)準(zhǔn)化的可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

按期對(duì)各部門(mén)進(jìn)行檢查、抽查。

糾正措施的制定：糾正-對(duì)不合格進(jìn)行處臵；糾正措施-針對(duì)不合格原因，采取消除措施；預(yù)防-針對(duì)潛在的問(wèn)題采取的辦法；糾正措施的制定-針對(duì)具體問(wèn)題，找出不合格項(xiàng)產(chǎn)生的原因，根源在什么地方，采取消除措施。制定時(shí)應(yīng)明確責(zé)任人、原因、整改期限。

糾正措施的實(shí)施和監(jiān)督：企業(yè)最高管理者代表的審批是審查糾正措施是否具有可行性和有效性的重要保證。明確責(zé)任范圍（單個(gè)部門(mén)或多個(gè)部門(mén)）是減少扯皮、推諉的關(guān)鍵。糾正措施的實(shí)施應(yīng)有明確的期限。糾正措施的監(jiān)督應(yīng)保存記錄。

在對(duì)同行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化管理體制和運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行充分調(diào)查與評(píng)估的基礎(chǔ)上，把建立明確的工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和全程作為旅游標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的目標(biāo)，初步搭建起以旅游標(biāo)準(zhǔn)體系框架。

按照“積極探索、循序漸進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、不斷完善”的工作原則，針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)體系試運(yùn)行過(guò)程中存在的標(biāo)準(zhǔn)覆蓋面不全，個(gè)別標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用性不強(qiáng)等問(wèn)題，在針對(duì)性和可操作性上做文章，先后對(duì)標(biāo)準(zhǔn)體系和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行了3次修改，推動(dòng)了標(biāo)準(zhǔn)體系持續(xù)改進(jìn)，經(jīng)過(guò)反復(fù)修改，調(diào)整、完善，對(duì)初步建立的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，使標(biāo)準(zhǔn)日臻完善，逐步完成一整套更適用的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系。

洛陽(yáng)華龍旅游汽車有限公司2013年2月23日

第二篇：持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃

七、加大力度，持續(xù)改進(jìn)

通過(guò)安全社區(qū)創(chuàng)建工作，轄區(qū)整體安全水平得到提高，“安全社區(qū)”理念普遍推廣，居民安全文化素質(zhì)明顯提升。但我們還要清醒地認(rèn)識(shí)到存在的問(wèn)題，根據(jù)相關(guān)職能部門(mén)、各項(xiàng)目組及專家的評(píng)審及安全社區(qū)建設(shè)績(jī)效評(píng)估，結(jié)合各促進(jìn)項(xiàng)目實(shí)際，制定以下持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃：

（一）交通安全項(xiàng)目：一是繼續(xù)深入開(kāi)展交通安全宣傳，提高社區(qū)居民對(duì)交通傷害的認(rèn)知水平。二是加強(qiáng)對(duì)街道機(jī)動(dòng)車駕駛員交通安全教育，提高駕駛員交通法制觀念。三是進(jìn)一步完善轄區(qū)內(nèi)道路安全設(shè)施，改善道路通行條件。四是加強(qiáng)道路交通督導(dǎo)，嚴(yán)厲整治酒駕行為，規(guī)范汽車和行人的交通行為。五是全力推進(jìn)交通安全綜合整治，最大限度減少路面交通違反行為，遏制重大交通事故得發(fā)生。

（二）消防安全項(xiàng)目：一是繼續(xù)加強(qiáng)消防安全宣傳培訓(xùn)教育工作；二是認(rèn)真排查各類安全事故隱患，努力把事故隱患和苗頭消除在萌芽狀態(tài)；三是深入開(kāi)展“三合一”場(chǎng)所消防安全集中整治工作；四是加大消防安全管理力度，全力推行社區(qū)消防網(wǎng)格化管理工作；五是完善街居兩級(jí)及部門(mén)聯(lián)動(dòng)應(yīng)急救援體系，提高應(yīng)對(duì)重特大事故處置能力。

（三）工作場(chǎng)所安全項(xiàng)目：一是健全完善健康教育組織(機(jī)構(gòu))和工作網(wǎng)絡(luò)，形成人人齊參與的局面；二是落實(shí)責(zé)任，把健康教育納入各級(jí)工作目標(biāo)考核；三是進(jìn)一步開(kāi)展職業(yè)安全與健康宣傳教育活動(dòng)，努力提高職工的衛(wèi)生知識(shí)水平、衛(wèi)生保健能力和健康素質(zhì)。四是繼續(xù)開(kāi)展職業(yè)安全與健康大檢查，努力消除安全隱患及職業(yè)危害。

（四）家居安全項(xiàng)目：一是不斷加強(qiáng)轄區(qū)居民居家安全知識(shí)的宣傳教育工作，進(jìn)一步提高居家安全常識(shí)的普及率以及居民的安全防范能力；二是加強(qiáng)社區(qū)治安隊(duì)伍建設(shè)，加大防控設(shè)施投入，減少治安事件的發(fā)生；三是持續(xù)利民工程開(kāi)展，不斷推進(jìn)安全社區(qū)的有效開(kāi)展；四是加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)流動(dòng)人口的管理，提高轄區(qū)生活環(huán)境的安全度；五是持續(xù)動(dòng)員社會(huì)力量開(kāi)展扶殘助殘活動(dòng)，讓無(wú)障礙設(shè)施走進(jìn)每一個(gè)殘疾人家庭。

（五）學(xué)校（兒童）安全項(xiàng)目：一是完善由學(xué)校、家庭、社會(huì)組成的跨界組織，從各個(gè)方面共同承擔(dān)學(xué)生的安全工作；二是完善各項(xiàng)制度。建立、完善各項(xiàng)安全制度，如校內(nèi)公共活動(dòng)場(chǎng)所安全管理制度、食品衛(wèi)生安全管理制度、疾病防治安全管理制度、教務(wù)安全管理制度及周邊環(huán)境安全治理制度等，逐步完善事故傷害記錄；三是添置校園安全配套設(shè)施。設(shè)置警示標(biāo)語(yǔ)，增配校園安保人員；四是持續(xù)開(kāi)展安全宣傳進(jìn)校園活動(dòng)。向轄內(nèi)中小學(xué)生開(kāi)展綜合性安全宣傳，提高學(xué)生自我保護(hù)能力和安全意識(shí)。

（六）社會(huì)治安項(xiàng)目: 一是加大宣傳力度，加強(qiáng)公民法制觀念，提高居民防盜、防搶、防詐騙意識(shí)；二是建立多種形式、多方參與的社會(huì)治安組織，增強(qiáng)居民的社會(huì)安全感；三是加強(qiáng)溝通與協(xié)作，聯(lián)合各相關(guān)部門(mén)開(kāi)展社會(huì)治安問(wèn)題大排查；四是進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)社會(huì)治安綜合治理工作，有效維護(hù)社會(huì)和諧與穩(wěn)定。

第三篇：全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和金濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)務(wù)科等職能部門(mén)職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門(mén)接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1、門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于展開(kāi)“以病人為人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理通知》精神，結(jié)合省衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，特制定儀隴縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。

實(shí)施方案一：依法辦院、依法行醫(yī)、規(guī)范職業(yè)行為

依法辦院，依法行醫(yī)師珍重病人生命、維護(hù)病人權(quán)益的保障，也是醫(yī)院維護(hù)自身權(quán)益、確保醫(yī)療安全的需要。醫(yī)院將繼續(xù)加強(qiáng)全院義務(wù)人員法律法規(guī)教育，學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置保護(hù)條例》等法律法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)院和醫(yī)院人員執(zhí)業(yè)、傳染病防治、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、處方管理、放射防護(hù)、消毒隔離、合理用藥等法律法規(guī)，使依法行醫(yī)成為我院每位義務(wù)人員的自覺(jué)行為。

（一）每年醫(yī)院將舉辦二期衛(wèi)生法律法規(guī)講座。

（二）各科室要組織科內(nèi)義務(wù)人員每月學(xué)習(xí)一次衛(wèi)生法律法規(guī)只是。（三)義務(wù)科、護(hù)理部要督促檢查《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理法》的執(zhí)業(yè)規(guī)范落實(shí)。（四)相關(guān)科室要督促《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《醫(yī)院事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置保護(hù)條例》等問(wèn)衛(wèi)生法律法規(guī)的落實(shí)。

（五)義務(wù)科等相關(guān)科室依據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)把好醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。

（六)醫(yī)院每年進(jìn)行一次衛(wèi)生法律法規(guī)的考核。實(shí)施方案二：明確責(zé)任、加強(qiáng)管理、落實(shí)崗位責(zé)任制

醫(yī)院崗位責(zé)任制的落實(shí)，師保證各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)正常運(yùn)行的基石?？剖沂轻t(yī)院的細(xì)胞，是醫(yī)療管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高、醫(yī)療安全的防范、醫(yī)療任務(wù)的完成、科學(xué)建設(shè)和發(fā)展、人才培養(yǎng)和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責(zé)任制的落實(shí)。全院醫(yī)務(wù)人員要清理思路，明確責(zé)任，認(rèn)真工作，完成任務(wù)。

（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部必須每季度總結(jié)、分析、匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每季度要專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)科室主任負(fù)責(zé)制的落實(shí)和督導(dǎo)，將科室各項(xiàng)管理指標(biāo)與科主任的月、考核掛鉤。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室(包括醫(yī)技科室）、職能科室的各級(jí)人員崗位責(zé)任制的落實(shí)和督導(dǎo)，健全崗位責(zé)任追究制。

（四）健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。實(shí)施方案三：學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)、提高水平、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練

醫(yī)學(xué)是一門(mén)嚴(yán)肅的科學(xué),臨床工作需要義務(wù)人員具備廣博的知識(shí),嫻熟的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗(yàn).醫(yī)院將繼續(xù)抓好包括進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生在內(nèi)的全體醫(yī)護(hù)人員“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行“三嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，部斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（一）進(jìn)一步開(kāi)展基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能的“三基”培訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)臨床基本技能的培訓(xùn)，要落實(shí)到每位醫(yī)護(hù)工作者；醫(yī)院將舉辦四期“三基”培訓(xùn)講座，全院醫(yī)護(hù)人員全部參加培訓(xùn)。

（二）各科室要結(jié)合科室實(shí)際情況，對(duì)每位醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行“三基”臨床技能培訓(xùn)，并組織全體人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

（三）相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床、醫(yī)技科室“三基”訓(xùn)練的落實(shí)情況。

（四）醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案。

（五）相關(guān)科室要督促落實(shí)全體進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士，實(shí)習(xí)生的“三基”訓(xùn)練。

（六）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的講座（每季度醫(yī)一次）

實(shí)施方案四：防范疫情、控制院感、加強(qiáng)傳染病的管理

醫(yī)院感染管理及傳染病管理師醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控、預(yù)防、控制感染的發(fā)生，達(dá)到最大限度的提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水品，防治交叉感染，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性、及時(shí)性和有效性。

（一）相關(guān)科室要組織傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，堅(jiān)決落實(shí)醫(yī)院感染管理和傳染病管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；堅(jiān)決貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》。

（二）相關(guān)科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握《消毒管理辦法》等法律和文件，認(rèn)真貫徹和執(zhí)行《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，建立健全消毒管理組織，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

（三）相關(guān)科室每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況，擬組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行兩次《傳染病防治法》相關(guān)知識(shí)考試。

（四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括口腔科、手術(shù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等，醫(yī)院感染率要控制在4.5%以內(nèi)，醫(yī)院感染現(xiàn)患率要控制在5%以內(nèi)。

（五）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，必須及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染烤制控制小組；認(rèn)真做好醫(yī)院每住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。

（六）嚴(yán)格傳染病疫情報(bào)告工作，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，堅(jiān)決杜絕疫情漏報(bào)情況，相關(guān)科室定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。

（七）全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度及手衛(wèi)生規(guī)范，確保手消毒合格率達(dá)到90%，物體表面合格率達(dá)到97%以上，滅菌物品合格率達(dá)到100%。

（八）要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，設(shè)立專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療垃圾的收集和處理，對(duì)醫(yī)療垃圾進(jìn)行分類、裝袋、統(tǒng)一處理，統(tǒng)一上交制定部門(mén)。

（九）確?？谇豢破餍登逑聪緶缇细衤蔬_(dá)到100%；依據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，繼續(xù)加強(qiáng)內(nèi)鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌率達(dá)到100%。實(shí)施方案五：落實(shí)制度、措施到位、確保醫(yī)療安全

醫(yī)務(wù)人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢固樹(shù)立“安全第一，防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

（一）相關(guān)科室要組織開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)的安全教育，樹(shù)立醫(yī)療安全服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

（二）相關(guān)部門(mén)要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

（三）建立和完善醫(yī)療溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時(shí)受理，處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、堅(jiān)決整改。

(四）要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。

(五）要確保設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發(fā)生；要確保雙路供電系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、產(chǎn)房、監(jiān)護(hù)病房、急診科、數(shù)學(xué)科等重點(diǎn)部門(mén)的用電需要；要確保消防通道暢通，無(wú)障礙，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)，有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。

（六）遵照運(yùn)用醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案；加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、氧氣、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器等重要部門(mén)的安全管理；嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)療廢物及污水處理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保污水排放達(dá)標(biāo)率98%。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)勞動(dòng)保護(hù)的法律法規(guī)，制定職工在醫(yī)療過(guò)程中遭受感染（含化學(xué)、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實(shí)；早期對(duì)職工進(jìn)行勞動(dòng)保護(hù)法律法規(guī)的宣傳教育并進(jìn)行相應(yīng)的考核，定期為職工進(jìn)行體檢并建立職工健康檔案。

實(shí)施方案六：嚴(yán)格管理、規(guī)范程流、確保醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。醫(yī)院必須建立全醫(yī)療治療管理體系，切實(shí)落實(shí)規(guī)章制度0，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理，并建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染控制委員會(huì)、病案信息統(tǒng)計(jì)室等相關(guān)職能科室）應(yīng)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》制定我院新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，督促、指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作落實(shí)；和臨床科室（包括醫(yī)技科室和病房）要成立以科室主任和護(hù)士長(zhǎng)為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，配合科主任負(fù)責(zé)制，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作；醫(yī)院設(shè)有醫(yī)療學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)，以進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院將建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系的各級(jí)責(zé)任制和責(zé)任追究制。

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；相關(guān)部門(mén)切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)醫(yī)療床所如急診室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)科病房、新生兒病房、治療觀察室等，醫(yī)院將采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。

（三）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)以外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)。堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、相關(guān)部門(mén)嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。

3、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保護(hù)。

第五篇：2011醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

五通橋中醫(yī)院

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管 理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到四川省二級(jí)乙等水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥 劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)十六項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹(shù)立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服 務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門(mén)要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，努力減 少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系

1、分級(jí)管理及考核：（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。（2）職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定 改進(jìn)措施。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。