第一篇：申請(qǐng)解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)告

申請(qǐng)解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)告

縣勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)管理局：

按照上級(jí)文件我場(chǎng)本該將管理人員、在職職工、退休職工全部納入企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)。但因我場(chǎng)是老國(guó)有企業(yè)單位，長(zhǎng)期虧損致使企業(yè)無(wú)法繳納由企業(yè)承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。使得場(chǎng)內(nèi)管理人員、在職職工、退休職工一直游離于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外，嚴(yán)重侵害了管理人員、在職職工、退休職工的直接利益。現(xiàn)根據(jù)我場(chǎng)九九年改制方案，我場(chǎng)申請(qǐng)將現(xiàn)在職管理人員、九九年改制前退休人員納入企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)。?？h勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)管理局予以解決為盼。

申請(qǐng)單位和碩縣園藝場(chǎng)

二0一0年十二月七日

附：園藝場(chǎng)現(xiàn)申請(qǐng)加入企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員名單

王惠民、于方會(huì)、樵明峰、孟艷云、秦衛(wèi)東、席蘭清 黃翠芳、程自生、許慶科、王才正、李衛(wèi)才、張鳳英、張?zhí)m梅、張克榮、張?zhí)m珍、欒春泉、王思生、王秀琴、祝衛(wèi)花、黎世清、姜佩菊、喬娜、傲吐海、劉文仙、石開琴、艾里〃霍加、陳秀蓮、唐玉花、梅玉燦、

第二篇：企業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

企業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)登記與繳費(fèi)管理

1、受理?xiàng)l件 凡在城關(guān)區(qū)社保局已繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)的企業(yè)用人單位。（僅限于單位統(tǒng)一辦理，個(gè)人不予單獨(dú)辦理）

2、所需材料

申請(qǐng)單位應(yīng)出具單位介紹信、人事關(guān)系信息表、上工資表（1-12月）復(fù)印件、當(dāng)月工資表、資產(chǎn)負(fù)債表、利潤(rùn)表、《企業(yè)所得稅匯算清繳（全套）》及其他申請(qǐng)材料。

3、辦理流程 申請(qǐng)單位提出申請(qǐng)→填寫申請(qǐng)材料→材料初審和受理→材料齊全→提請(qǐng)局領(lǐng)導(dǎo)審批→核定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)→繳費(fèi)（在城關(guān)區(qū)稅務(wù)大廳）→將繳費(fèi)證復(fù)印件交至醫(yī)保局→登記辦證→發(fā)證→結(jié)束

4、辦理期限

12個(gè)工作日

5、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) a、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工個(gè)人共同繳納，實(shí)行全市統(tǒng)一籌資比例：?jiǎn)挝话丛诼毬毠ど瞎べY總額（按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局現(xiàn)行列入工資總額項(xiàng)目計(jì)算）的6%繳納；職工個(gè)人按本人上工資收入（包括工資、津貼、補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等收入）的2%繳納。職工自批準(zhǔn)退休的次月起，本人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

b、生育保險(xiǎn)基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則，實(shí)行全市統(tǒng)一比例，統(tǒng)一籌集，統(tǒng)一管理。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按全部職工上繳費(fèi)工資總額的0.7%繳納。職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

c、工傷保險(xiǎn)基金費(fèi)根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，確定費(fèi)率。各統(tǒng)籌地區(qū)三類行業(yè)的基準(zhǔn)費(fèi)率要分別控制在用人單位職工工資總額的0.5%左右、1.0%左右、2.0%左右。辦理科室: 醫(yī)保二科

辦理地點(diǎn): 靜寧路116號(hào)城關(guān)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳 聯(lián)系電話: 0931-4542679

第三篇：最新職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

《最新職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度》

第一條為了進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。規(guī)范慢性病患者的門診醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，使醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍逐步從大病住院費(fèi)用向門診費(fèi)用延伸，根據(jù)《隴南市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》隴政辦發(fā)〔〕204號(hào)）隴南市市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法》隴政辦發(fā)〔〕83號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第三條補(bǔ)助原則：

一）根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的承受能力確定補(bǔ)助費(fèi)用支付水平的原則。

二）實(shí)行“分病種、按比例、限額補(bǔ)助”辦法。

三）側(cè)重對(duì)年齡較大的參保人員及長(zhǎng)期藥物治療人員的補(bǔ)助。

第四條補(bǔ)助資金來(lái)源：補(bǔ)助費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。

第五條補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。職人員補(bǔ)助比例上限為65%退休人員補(bǔ)助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門診補(bǔ)助費(fèi)最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的幾種特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)均可納入報(bào)銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報(bào)銷費(fèi)用總額不超過(guò)個(gè)人報(bào)銷比例規(guī)定的單病種最高限額。

第六條補(bǔ)助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥；

三）高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥；

四）冠心??；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術(shù)后放化療； 八）慢性肝炎（活動(dòng)期）

九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報(bào)程序：

向所在單位提出書面申請(qǐng)，參保人員申請(qǐng)享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的由本人持相關(guān)資料。單位對(duì)參保人員特殊慢性病申報(bào)資料進(jìn)行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的填報(bào)《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申報(bào)表》由單位負(fù)責(zé)人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)局。

于每年三月底前向市社會(huì)保險(xiǎn)局提出申請(qǐng)。關(guān)破企業(yè)的參保人員申請(qǐng)享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的由本人持相關(guān)資料。

第八條申報(bào)所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報(bào)享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助時(shí)。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術(shù)記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明及長(zhǎng)期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術(shù)后放化療人員和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）需提供二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明、住院（手術(shù)）病歷記錄及申請(qǐng)之日前一年內(nèi)放、化療記錄。

二）患有糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動(dòng)期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報(bào)享受特殊慢性病門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)時(shí)。需提供住院或門診病歷記錄、二級(jí)及以上醫(yī)院專科主任或副主任主治醫(yī)師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學(xué)檢查有關(guān)資料。

第九條鑒定程序：市社會(huì)保險(xiǎn)局建立醫(yī)療衛(wèi)（轉(zhuǎn)載自中國(guó)教育文摘http://www.edUzhai.net，請(qǐng)保留此標(biāo)記。）生專家?guī)臁＝M成專家組進(jìn)行鑒定工作。市社會(huì)保險(xiǎn)局接收特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申請(qǐng)后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報(bào)器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的憑申請(qǐng)人提供的相關(guān)資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)見附件二）進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見。專家組認(rèn)為需要進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的通知申請(qǐng)人持身份證明在規(guī)定的時(shí)間到指定醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。

二）參保人員申報(bào)糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動(dòng)期）醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的由市社會(huì)保險(xiǎn)局通知申請(qǐng)人持身份證明在規(guī)定的時(shí)間到指定醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)學(xué)檢查由市社會(huì)保險(xiǎn)局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見。并將結(jié)果告知申請(qǐng)人所在單位或本人。市社會(huì)保險(xiǎn)局根據(jù)專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的對(duì)象。確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助檢查所需費(fèi)用由個(gè)人前期墊付。檢查費(fèi)用從特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的限額內(nèi)報(bào)銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，鑒定費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

第十條已確定享受慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應(yīng)重新申報(bào)確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達(dá)不到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不再享受門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會(huì)保險(xiǎn)局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會(huì)保險(xiǎn)局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，居住本市的應(yīng)在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥；異地安置的應(yīng)在居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費(fèi)用發(fā)票（財(cái)政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)療保險(xiǎn)科一次性審核；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費(fèi)用發(fā)票（財(cái)政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)療保險(xiǎn)科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。

第十四條申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。經(jīng)查證屬實(shí)，取消享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的資格。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行門診特殊慢性病管理制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真把關(guān)，并履行應(yīng)盡的職責(zé)，此項(xiàng)工作將作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的重要內(nèi)容。對(duì)出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市社會(huì)保險(xiǎn)局責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。對(duì)出具虛假購(gòu)藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的病種、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第十七條各縣區(qū)可參照本辦法執(zhí)行。

第十八條本辦法由制定機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診特殊疾病管理辦法

第一章 總則

第一條 為保障我州參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)和規(guī)范門診特殊疾病的管理，根據(jù)《阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門診治療、以緩解和控制病情為主要目的，并納入我州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，所患疾病在本辦法規(guī)定門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的，均可申請(qǐng)辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。

第四條 州人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)門診特殊疾病管理制度、政策制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施門診特殊疾病管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診特殊疾病的認(rèn)定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。

第二章 病種分類

第五條 納入門診特殊疾病的病種：

一、重特大疾病

1.惡性腫瘤； 2.慢性腎功能衰竭；

3.腎、肝移植術(shù)后抗排斥治療；

二、慢性疾病 1.高血壓??； 2.糖尿病;3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;4.肝硬化;5.甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥;6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;8.慢性肺源性心臟病;9.精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)型精神障礙）;10.腦血管意外后遺癥;11.慢性病毒性肝炎;12.結(jié)核病;13.帕金森病;14.再生障礙性貧血;15.風(fēng)濕性心臟?。?16.高原性心臟??； 17.痛風(fēng)； 18.腎病綜合征； 19.干燥綜合癥； 20.癲癇； 21.硬皮病

22.阿爾茨海默??；

23.特發(fā)性血小板減少性紫癜;24.強(qiáng)直性脊柱炎； 25.重癥肌無(wú)力;26.視網(wǎng)膜黃斑病變。

第三章 認(rèn)定程序

第六條 參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病補(bǔ)助，必須在二級(jí)乙等以上醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，填寫《門診特殊疾病補(bǔ)助審核表》。

第七條 參保人員向參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具與申報(bào)疾病相關(guān)的資料，并附本人近6個(gè)月內(nèi)在二級(jí)以上或?qū)？茀f(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限本?？萍膊。┑臋z查報(bào)告、疾病診斷證明等材料。

根據(jù)病情需要，參保人員可同時(shí)申請(qǐng)多種門診特殊疾病。

第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立門診特殊疾病審核認(rèn)定小組，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行審核認(rèn)定，并將審核認(rèn)定符合條件的人員信息錄入金保管理系統(tǒng)。

第四章 待遇支付

第九條 核定享受門診特殊疾病待遇的參保人員，享受待遇時(shí)間自醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定之月起按月計(jì)算。

第十條 參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病治療時(shí)所產(chǎn)生的藥品費(fèi)、檢查治療費(fèi)、特殊醫(yī)用材料費(fèi)必須是治療該種疾病所必需的藥品、檢查治療和材料,醫(yī)?；?/p>

按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十一條 門診特殊疾病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

門診特殊疾病所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例和最高支付限額報(bào)銷，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)部分自行解決。

1.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術(shù)后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的支付90%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬(wàn)元。

2.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術(shù)后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)門診特殊疾病最高支付限額6萬(wàn)元以上的門診醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然計(jì)算1次二級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的支付90％,支付門診特殊疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，內(nèi)不超過(guò)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。

3.慢性疾病符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70％，一個(gè)病種最高支付限額為3000元，兩種以上的最高支付限額為5000元。

第十二條 享受門診特殊疾病待遇的參保人員使用符合政策范圍內(nèi)的特殊診療治療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料和乙類藥品個(gè)人不先行自付，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

在職人員的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的醫(yī)療費(fèi)不沖銷個(gè)人賬戶，納入統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十三條 參保人員在聯(lián)網(wǎng)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符

合門診特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十四條 參保人員在協(xié)議管理非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，按季度持財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用發(fā)票、復(fù)式處方、檢查報(bào)告單、治療清單等憑證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核結(jié)算。

第十五條 一個(gè)自然的門診特殊疾病補(bǔ)助報(bào)銷截止時(shí)間為次年六月底，逾期不予受理。

第十六條 納入門診特殊疾病管理的參保人員經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續(xù)，否則醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付醫(yī)療費(fèi)用并追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期或不定期的對(duì)納入門診特殊疾病管理的參保人員進(jìn)行病情確認(rèn)工作。對(duì)查實(shí)有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規(guī)行為者，統(tǒng)籌基金不予支付。已經(jīng)支付的由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退還，并且自查實(shí)之日起取消其享受門診特殊疾病待遇的資格。

第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用范圍。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定之前的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（二）非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（三）超過(guò)《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的門診醫(yī)療費(fèi)用。

（四）與申報(bào)認(rèn)定門診特殊疾病不相符的治療、用藥和檢查、材料等費(fèi)用。

（五）已申報(bào)認(rèn)定門診特殊疾病的參保人員如因病情需要住院治療的，在住院醫(yī)療期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十九條 門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍嚴(yán)格按照《阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》執(zhí)行。

第五章 附則

第二十條 州人力資源社會(huì)保障部門可根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行和參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況等因素，對(duì)門診特殊疾病病種、分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行調(diào)整。

第二十一條 本辦法由州人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條 本辦法從2018年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。本辦法實(shí)施后，本州過(guò)去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn).附：阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

一、惡性腫瘤 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查的確認(rèn)報(bào)告； 3.影像學(xué)檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查的陽(yáng)性結(jié)果作出的診斷。如僅憑影像學(xué)診斷，須經(jīng)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師作出；

具備上述第1條加第2條或第3條者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】 1.放射治療；

2.化學(xué)藥物抗腫瘤治療； 3.綜合治療； 4.并發(fā)癥治療； 5.診療期間相關(guān)檢查。

二、慢性腎功能衰竭 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能衰竭的癥狀：少尿、無(wú)尿、浮腫、高血壓、貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等。

3.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明顯高于正常，腎小球?yàn)V過(guò)率GFR<25ml/min)。

【診療范圍】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治療期間的相關(guān)藥品、檢查。3.原發(fā)性疾病及并發(fā)癥的藥物治療。

三、腎、肝移植術(shù)后的抗排斥治療 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行腎、肝移植手術(shù)成功的當(dāng)次出院證明書、手術(shù)記錄復(fù)印件。

【診療范圍】

1.抗排異藥物治療及治療期間并發(fā)癥的治療； 2.診療期間相關(guān)檢查。

四、高血壓病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1、相關(guān)病史資料；

2、符合WHO高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ級(jí)高血壓、Ⅲ級(jí)高血壓患者；

3、心、腦、腎等靶器官損害的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果：心臟彩超、心電圖、腎功、頭部CT等。

【診療范圍】

1.抗高血壓藥物治療；

2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。

五、糖尿病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖檢測(cè)2次以上。

【診療范圍】

1.口服降糖藥和胰島素治療； 2.診療期間的相關(guān)檢查。

六、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.發(fā)生心絞痛，并經(jīng)心電圖證實(shí)和有相關(guān)住院資料； 2.有明確急性心肌梗塞病史，并有心電圖證實(shí)、心肌酶或心肌壞死標(biāo)記物增高登住院資料；

3.超聲心動(dòng)圖或核素掃描證實(shí)有相關(guān)心肌缺血； 4.以往冠脈造（顯）影陽(yáng)性，狹窄≥50%；

5.有心臟增大，心律衰竭或心律失常，且冠脈造（顯）影陽(yáng)性，狹窄≥50%；

6.已做冠脈搭橋手術(shù)或支架植入手術(shù)者，需提供該次住院的病情證明書和相關(guān)檢查復(fù)印件。

具備以上6條之一者，可認(rèn)定。【診療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查 2.藥物治療

3.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 4.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

七、肝硬化 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)慢性肝病病史資料；

2.有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；

3.肝功能檢查異常；

4.影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI）結(jié)果有符合肝硬化表現(xiàn)。

【診療范圍】 1.保肝藥物治療；

2.相關(guān)的對(duì)癥治療和并發(fā)癥的治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。

八、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥或減退癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征； 3.甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝I131率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)或低下的改變。

【診療范圍】

1.抗甲狀腺藥物或甲狀腺激素治療； 2.放射性I131治療； 3.對(duì)癥治療；

4.診療期間相關(guān)檢查。

九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.提供三級(jí)醫(yī)院的病情證明書和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單。

2.具有以下4項(xiàng)以上者，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。顴部紅斑；盤狀狼瘡；光敏感；口腔潰瘍；關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎：胸膜炎或心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀；腎病變：蛋白尿＞0.5g/d或尿細(xì)胞管

型；血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細(xì)胞減少或血小板減少淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少；免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性或抗dsDNA抗體陽(yáng)性或抗Sm抗體陽(yáng)性；抗核抗體陽(yáng)性。

【診療范圍】

1.糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑藥物治療； 2.并發(fā)癥的治療； 3.對(duì)癥治療；

4.診療期間相關(guān)檢查。

十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(每天)，病程至少6周;2.有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，至少6周;3.腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周;4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 5.有皮下結(jié)節(jié);6.手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄);7.血清類風(fēng)濕因子含量升高。

具有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)以上者即可認(rèn)定?；颊咝杼峁┒?jí)以上醫(yī)院出具的病情證明書和相關(guān)檢查報(bào)告單。

【診療范圍】

1.抗風(fēng)濕性藥物治療； 2.激素及免疫抑制劑治療； 3.中醫(yī)治療；

4.診療期間的相關(guān)檢查。

十一、慢性肺源性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合該病的臨床癥狀和體征；

3.X線胸片、心電圖、心臟彩超檢查有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大肥厚的征象。

【診療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的糾正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.符合《CCMD—3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》； 3.病期至少持續(xù)三個(gè)月以上；

4.提供三級(jí)精神病?？漆t(yī)院或三級(jí)綜合性醫(yī)院精神病?？瞥鼍?，由副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書。

【診療范圍】

1.抗精神病的相關(guān)藥物治療； 2.相關(guān)對(duì)癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十三、腦血管意外后遺癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；

3.臨床表現(xiàn)有如下癥狀：肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級(jí)以下；語(yǔ)言障礙，吐字不清或智力障礙；相關(guān)臨床表現(xiàn)，如高血壓、風(fēng)心病等。

【診療范圍】

1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、抗血管硬化、改善腦功能缺損等）；

2.后遺癥的對(duì)癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十四、慢性病毒性肝炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.肝炎病毒標(biāo)志物檢查陽(yáng)性； 3.肝功能檢查異常?！驹\療范圍】

1.抗病毒、保肝類藥物治療； 2.診療期間相關(guān)檢查。

十五、結(jié)核病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.影像學(xué)檢查及結(jié)核菌檢查，符合結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 3.其他相關(guān)檢查：如內(nèi)窺鏡檢查、血清學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、腦脊液檢查等，支持結(jié)核病診斷。

【診療范圍】 1.抗結(jié)核藥物治療； 2.診療期間的相關(guān)檢查。

十六、帕金森病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.具有靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)反射障礙四項(xiàng)臨床癥狀中的兩項(xiàng)或以上者；

3.出具神經(jīng)?？漆t(yī)師確認(rèn)的病情證明書?！驹\療范圍】

1.抗震顫麻痹藥物治療； 2.相關(guān)的對(duì)癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十七、再生障礙性貧血 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有三級(jí)醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關(guān)病史資料； 2.相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；（2）骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；（3）骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；

（4）骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；

（5）除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病?！驹\療范圍】

1.藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子等）； 2.輸血、止血及控制感染等對(duì)癥治療； 3.診療期間相關(guān)檢查。

十八、風(fēng)濕性心臟病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.心臟彩超檢查有風(fēng)心病特異性瓣膜改變?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查；

2.無(wú)癥狀期的風(fēng)濕性心臟病的治療； 3.風(fēng)濕性心臟病的手術(shù)治療； 4.風(fēng)濕性心臟病并發(fā)癥的治療。

十九、高原性心臟病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.有較長(zhǎng)的高原工作生活史； 2.具有高原性心臟病的臨床表現(xiàn)；

3.有肺動(dòng)脈高壓征象，經(jīng)心電圖、心臟彩超或X線胸片檢查證實(shí)；

4.提供三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.一般治療； 3.氧療；

4.強(qiáng)心及利尿有心力衰竭者宜選用強(qiáng)心劑； 5.降低肺動(dòng)脈壓； 6.抗生素治療； 7.脫離高原環(huán)境。

二十、痛風(fēng) 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)病史有反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎；

2.血尿酸測(cè)定證實(shí)有高尿酸血癥，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液檢查或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶，或受累關(guān)節(jié)X線攝片符合痛風(fēng)的X線特征。

具備上述第1項(xiàng)，加上第2項(xiàng)或第3項(xiàng)之一者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.診療期間的相關(guān)檢查； 2.手術(shù)治療； 3.對(duì)癥治療。二

十一、腎病綜合征 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血漿白蛋白≤30g/L。

3.腎臟穿刺病理活檢提示：原發(fā)性腎病綜合征。4.三級(jí)甲等醫(yī)院提供的①24小時(shí)尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平檢查報(bào)告；

5.三級(jí)甲等醫(yī)院提供的腎臟穿刺病理檢驗(yàn)報(bào)告； 6.三級(jí)甲等醫(yī)院的疾病診斷證明書。

符合1和2條或單獨(dú)具備3、4、5條者，可認(rèn)定。【診療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查； 2.利尿消腫； 3.減少尿蛋白； 4.糖皮質(zhì)激素治療； 5.細(xì)胞毒性藥物； 6.免疫抑制劑。

二十二、干燥綜合癥 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.血清抗干燥綜合癥-A-抗體(抗SSA)(+)或血清抗干燥綜合癥-B-抗體(抗SSB)（+）或抗核抗體（ANA）＞1︰320同時(shí)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

2.眼科確診干眼癥（角膜染色＞4分）或淚液分泌試驗(yàn)≤5mm/5min為陽(yáng)性）。

3.唇腺活檢示涎腺淋巴細(xì)胞灶性聚集浸潤(rùn)≥1灶/4m㎡（1灶＞50個(gè)淋巴細(xì)胞）。

同時(shí)符合以上1、2、3條件者。【診療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查； 2.激素類藥物治療；

3.免疫抑制劑和免疫激活劑治療； 4.物理療法。二

十三、癲癇 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.腦電圖、相關(guān)影像及實(shí)驗(yàn)室檢查支持本病診斷； 3.提供三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書?！驹\療范圍】 1.抗癲癇藥物治療；

2.鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥物治療； 3.診療期間的相關(guān)檢查。二

十四、硬皮病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.四肢遠(yuǎn)端，面、頸或軀干部皮膚硬化；

2.①指（趾）皮膚硬化，②指部點(diǎn)狀凹陷性疤痕，③雙側(cè)肺底部纖維化。

具備以上1或2中的兩項(xiàng)者；

3.提供三級(jí)醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？频牟∏樵\斷證明書?！驹\療范圍】

1.診療期間相關(guān)檢查；

2.針對(duì)血管及改善微循環(huán)的藥物 3.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 二

十五、阿爾茨海默病 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2.全面性智能性損害：A、記憶損害（學(xué)習(xí)新知識(shí)或回憶既往掌握的知識(shí)能力受損），B、至少存在以下1項(xiàng)認(rèn)知功能損害：失語(yǔ)（言語(yǔ)障礙）、失用（運(yùn)動(dòng)功能正常但不能執(zhí)行有目的的活動(dòng)）、失認(rèn)（感覺功能正常但不能識(shí)別或區(qū)分感知對(duì)象）、執(zhí)行功能障礙（如：計(jì)劃、組織、推理和抽象思維能力）；

3.2A和2B項(xiàng)的認(rèn)知功能缺損導(dǎo)致明顯的社會(huì)或職業(yè)功能損害，并顯著低于病前水平；

4.緩慢起病，認(rèn)知功能進(jìn)行性下降，5.排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆，6.認(rèn)知功能損害不是發(fā)生在譫妄期，7.認(rèn)知功能障礙不能用其他軸Ι的精神障礙（如抑郁癥和精神分裂癥）解釋。

8.提供三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上簽署的病情證明書

符合上列4條標(biāo)準(zhǔn)者，可認(rèn)定?！驹\療范圍】

1.與遞質(zhì)障礙有關(guān)的治療；

2.增強(qiáng)乙酰膽堿合成和釋放的突觸前用藥如膽堿和卵磷脂；

3.限制乙酰膽堿降解以提高其活性的藥物如毒扁豆堿； 4.突觸后用藥即膽堿能激動(dòng)劑 5.改善腦循環(huán)和腦代謝 6.診療期間相關(guān)檢查。

二十六、特發(fā)性血小板減少性紫癜 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.至少兩次化驗(yàn)檢查血小板減少,出血時(shí)間延長(zhǎng),抗血小板抗體增高;3.脾臟不增大或僅輕度增大;4.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，伴有成熟障礙； 5.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥； 【診療范圍】

1.腎上腺糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療； 2.靜脈輸注丙種球蛋白和輸血支持治療； 3.中醫(yī)藥治療； 4.診療期間相關(guān)檢查。二

十七、強(qiáng)直性脊柱炎 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】 1.相關(guān)病史資料；

2.臨床標(biāo)準(zhǔn)：

（1）腰痛晨僵3個(gè)月以上；

（2）腰椎活動(dòng)面和矢狀面活動(dòng)受限；

（3）胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。3.影像學(xué)檢查：雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ-Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。

【診療范圍】 1.藥物治療； 2.疼痛的對(duì)癥治療； 3.治療期間的相關(guān)檢查。二

十八、重癥肌無(wú)力 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.三級(jí)醫(yī)院病情證明及相關(guān)病史資料；

2.有眼皮下垂、視力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼無(wú)力、飲水嗆咳、頸軟、抬頭困難等典型臨床癥狀；

3.抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽(yáng)性； 4.血清抗AchR抗體陽(yáng)性； 5.肌電圖報(bào)告支持重癥肌無(wú)力。

具備上述第1項(xiàng)，第2項(xiàng)加上第3、4、5項(xiàng)之一者，可認(rèn)定。

【診療范圍】

1.抗膽堿酯酶、糖皮質(zhì)激素、免疫制劑等藥物治療； 2.對(duì)癥治療；

3.治療期間的相關(guān)檢查。二

十九、視網(wǎng)膜黃斑病變 【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.相關(guān)臨床表現(xiàn)；

2.眼底熒光血管造影檢查；

（1）色素上皮脫離；

（2）色素上皮脫離伴神經(jīng)上皮脫離；

（3）單純的神經(jīng)上皮脫離；

3.二級(jí)甲等眼科專科醫(yī)院及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情證明。

具備上述第1項(xiàng)或第3項(xiàng)，加上第2項(xiàng)中的任意一項(xiàng)，可認(rèn)定?！驹\療范圍】 1.藥物治療；

2.治療期間的相關(guān)檢查。

第五篇：荊州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

荊州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范我市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)?1998?44號(hào)）和省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條 建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則；

（三）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌和屬地管理。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門（以下簡(jiǎn)稱市人社部門）負(fù)責(zé)全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。其主要職責(zé)是：

（一）貫徹落實(shí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的方針政策，制定本地職工醫(yī)療保險(xiǎn)的具體規(guī)定和制度；

（二）編制職工醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃；

（三）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督和管理；

（四）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格認(rèn)定；

（五）負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的執(zhí)行，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店及其工作人員違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為進(jìn)行處理；

（六）會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理；

（二）負(fù)責(zé)參保單位或個(gè)人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn)；

（三）編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算；

（四）受理參保單位、參保人員有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢事宜；

（五）提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議和意見；

（六）負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂，并對(duì)其實(shí)施監(jiān)督和管理。

第五條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)經(jīng)費(fèi)，反欺詐經(jīng)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定納入同級(jí)財(cái)政全額預(yù)算。

第六條

發(fā)展和改革、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、物價(jià)、稅務(wù)等部門和工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章 參保范圍

第七條

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍：

（一）荊州市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其職工；

（二）自愿參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）；

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。

第三章

基金籌集

第八條

職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和個(gè)人共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條

用人單位和職工按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

（一）用人單位按上本單位職工工資總額的8%繳費(fèi)，職工按上本人工資的2%繳費(fèi)。

（二）職工工資總額按統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。單位職工平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上職工平均工資300%的，以統(tǒng)籌地區(qū)上職工平均工資的300%作為繳費(fèi)工資基數(shù)；單位職工平均工資低于統(tǒng)籌地區(qū)上職工平均工資的，以統(tǒng)籌地區(qū)上職工平均工資作為繳費(fèi)工資基數(shù)；無(wú)法認(rèn)定工資總額的用人單位，以全市上職工月平均工資乘以在職職 工人數(shù)為基數(shù)繳納。

職工個(gè)人工資高于本地職工月平均工資300%以上部分不計(jì)入繳費(fèi)工資基數(shù)，低于本地職工月平均工資的，按本地職工月平均工資作為繳費(fèi)工資基數(shù)。

（三）退休人員繳費(fèi)按最低繳費(fèi)年限制度執(zhí)行。

參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休時(shí)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限男年滿30年、女年滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿12年（即144個(gè)月），退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

我市實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以前已參加工作且經(jīng)人社部門認(rèn)定的工齡、退役士兵的服現(xiàn)役年限、轉(zhuǎn)業(yè)軍人的軍齡，視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，但視同繳費(fèi)年限男不高于18年、女不高于13年。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，以全市上職工平均工資為基數(shù)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到規(guī)定年限；一次性繳費(fèi)的費(fèi)率，用人單位的職工為全市用人單位和職工參保的費(fèi)率之和（即10%），靈活就業(yè)人員可選擇5%或10%的比例。因用人單位原因繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定的，應(yīng)繳費(fèi)用由用人單位承擔(dān)；因本人原因繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定的，應(yīng)繳費(fèi)用由本人承擔(dān)；用人單位主體消失的，應(yīng)繳費(fèi)用由本人承擔(dān)。

第十條

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以全市上職工平均工資為基數(shù)，可選擇按5%或10%的比例繳費(fèi)，所需費(fèi)用由本人承擔(dān)。

第十一條

領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，以全市上職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，個(gè)人不繳費(fèi)。

第十二條

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成：

（一）用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財(cái)政補(bǔ)貼；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的建立

第十三條

用人單位職工個(gè)人賬戶以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入。

第十四條

靈活就業(yè)人員按5%比例繳費(fèi)的不劃個(gè)人賬戶；按10%比例繳費(fèi)的，以上職工平均工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入個(gè)人賬戶。

第十五條

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限達(dá)到規(guī)定最低繳費(fèi)年限的退休人員，個(gè)人賬戶按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入：

（一）累計(jì)參保年限內(nèi)一直以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，個(gè)人賬戶以上本人退休費(fèi)或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例劃入；

（二）累計(jì)參保年限內(nèi)一直以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（即住院醫(yī)療保險(xiǎn)）的退休人員，不劃個(gè)人賬戶；

（三）累計(jì)參保年限內(nèi)既以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，又以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，個(gè)人賬戶以上本人退休費(fèi)或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例乘以參加統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)療保險(xiǎn)年限占累計(jì)參保年限的比值劃入。

第十六條

達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳費(fèi)年限但未建立個(gè)人賬戶的退休人員，通過(guò)建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度解決其門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體辦法另行制定。

未達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳費(fèi)年限且不愿一次性補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員，可以按靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳納至規(guī)定年限。繼續(xù)繳費(fèi)期間，個(gè)人賬戶按不同繳費(fèi)率對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)劃入。

第十七條

用人單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，職工個(gè)人賬戶暫停劃入。用人單位補(bǔ)繳后，按規(guī)定劃入。用人單位因欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)被暫停醫(yī)療待遇期間，職工發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。

第十八條

統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、門診慢性病部分治療項(xiàng)目和普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用，也可用于支付本人住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分。

第十九條

參保人員在省內(nèi)跨市流動(dòng)就業(yè)時(shí)，按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接 續(xù)，個(gè)人賬戶資金隨職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系一同轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限按規(guī)定累計(jì)計(jì)算，重復(fù)參保期間的繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算。

參保人員跨省流動(dòng)就業(yè)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。

第二十條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條

個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第五章基本醫(yī)療待遇

第二十二條

按照用人單位職工繳費(fèi)率參保的人員享受住院、門診慢性病、個(gè)人賬戶待遇；按5%比例繳費(fèi)參保的人員享受住院、門診慢性病待遇；達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限但未建立個(gè)人賬戶的退休人員享受住院、門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌待遇。

第二十三條

起付線以上、最高支付限額以下、政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

第二十四條

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

第二十五條

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工門診慢性病制度，醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人支付。

門診普通慢性病對(duì)象所發(fā)生的門診基本醫(yī)療用藥費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付65%、個(gè)人自付35%。

門診特殊慢性病對(duì)象所發(fā)生的門診基本醫(yī)療用藥費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付90%、個(gè)人自付10%。

門診慢性病病種及“定點(diǎn)、定藥、定量、定額”管理辦法另行制定。

第二十六條

統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：按我市上同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均次住院醫(yī)療費(fèi)用的12%確定。轉(zhuǎn)診異地住院治療住院起付標(biāo)準(zhǔn)為我市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)，退休人員 在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付線比在職人員減少100元。精神病患者在精神病醫(yī)院住院不設(shè)起付線。

住院期間，在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由低等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分。在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往低等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再支付住院起付線。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為上全市職工年平均工資的6倍。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用可通過(guò)大額醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等方式解決。

（三）職工住院基本醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%、個(gè)人自付15%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付87.5%、個(gè)人自付12.5%；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付95%、個(gè)人自付5%。

轉(zhuǎn)診異地住院治療的，個(gè)人自付10%后，再按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例報(bào)銷。轉(zhuǎn)診異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向社會(huì)公布。

第二十七條

靈活就業(yè)人員異地自謀職業(yè)期間因急診入院、轉(zhuǎn)診異地住院治療及經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的異地居住退休人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人先自付10%后,再按我市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。異地居住退休人員應(yīng)按照就近就醫(yī)的原則，選擇1至2所當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向社會(huì)公布。

用人單位職工因公出差急診入院和用人單位異地工作的人員，異地就醫(yī)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按我市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十八條

用人單位新參保人員從參保登記的次月享受待遇；靈活就業(yè)人員首次參保從參保并繳費(fèi)的次月享受待遇；續(xù)保人員超過(guò)規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)的，從足額補(bǔ)繳后的繳費(fèi)當(dāng)月開始享受待遇；超過(guò)規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間3個(gè)月及以上仍未繳費(fèi)的人員，從足額補(bǔ)繳后的繳費(fèi)當(dāng)月起延遲3個(gè)月（含繳費(fèi)當(dāng)月）開始享受待遇。

第六章乙類診療服務(wù)項(xiàng)目和乙類用藥規(guī)定

第二十九條

參保職工門診使用省統(tǒng)一規(guī)定的乙類診療服務(wù)項(xiàng)目、乙類藥品所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療待遇和管理辦法執(zhí)行。

第三十條

參保職工住院使用省統(tǒng)一規(guī)定的乙類診療服務(wù)項(xiàng)目、乙類藥品的，應(yīng)經(jīng)診治醫(yī)生提出申請(qǐng)、臨床科室主任簽字、告知病人或者家屬同意后進(jìn)行，所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付75%、個(gè)人自付25%。乙類診療服務(wù)項(xiàng)目、乙類藥品報(bào)銷的費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付累計(jì)。

第三十一條

門診緊急搶救需使用職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外的藥品，所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。參保職工住院緊急搶救所使用藥品目錄外的藥品，按乙類藥品規(guī)定的報(bào)銷待遇執(zhí)行，并使用社會(huì)保障卡結(jié)算。臨床科室應(yīng)在使用后三日內(nèi)將使用的藥品及費(fèi)用情況報(bào)本院醫(yī)?？频怯泜浒?，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行審核。

第三十二條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向人社部門提供有關(guān)特殊檢查、治療設(shè)備的購(gòu)臵價(jià)格、臨床適應(yīng)癥及療效、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等材料，由人社部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求統(tǒng)籌確認(rèn)后，為參保職工提供服務(wù)，并使用社會(huì)保障卡結(jié)算費(fèi)用。未經(jīng)人社部門確認(rèn)的特殊檢查、治療儀器，其所發(fā)生的一切費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第七章經(jīng)辦管理

第三十三條

用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起15日內(nèi)予以審核辦理，發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)參保登記證件。

用人單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。

第三十四條

用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動(dòng)之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。

第三十五條

用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法 定事由不得緩繳、減免。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。

靈活就業(yè)人員按直接向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三十六條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并將繳費(fèi)情況定期告知用人單位、個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第三十七條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。人社部門對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店予以定點(diǎn)資格認(rèn)定。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店確定后簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范服務(wù)行為。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第三十八條

參保人員持社會(huì)保障卡可按規(guī)定在全市取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。

第三十九條

參保職工不得指定醫(yī)生開藥，不得要求醫(yī)生超規(guī)定開藥，臨床醫(yī)師不得開“搭車方、大處方、人情方”。原則上門診用藥量為：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用藥的需報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

第四十條

參保職工出院帶藥量一般不超過(guò)7天，慢性病不超過(guò)15天，如因病情需要增加出院帶藥量的，需報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

第四十一條

享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)遵守轉(zhuǎn)診制度。

因本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及?？漆t(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件限制需轉(zhuǎn)市外的，應(yīng)先由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院組織院內(nèi)或院外會(huì)診，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和醫(yī)保科審核，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)外地診治所發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外住院治療的，須由統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)最高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)備案方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準(zhǔn)備案轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十二條

參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)；逾期不辦備案手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予 支付。

第四十三條

在外就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用在審核報(bào)銷時(shí)需出具社會(huì)保障卡、門診病歷（含檢查單、處方）或出院小結(jié)、醫(yī)囑、住院費(fèi)用清單、有效票據(jù)等。

第四十四條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外費(fèi)用，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

第四十五條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)人社部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議，對(duì)其工作人員違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題，可以向有關(guān)部門檢舉。

第四十六條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，采取總額預(yù)算、定額結(jié)算、單病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的方式。具體辦法另行制定。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)審核符合規(guī)定的，按協(xié)議支付。

第八章統(tǒng)籌基金不予支付的范圍

第四十七條

不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用:

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

其他不予支付的項(xiàng)目按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九章基金管理與監(jiān)督

第四十八條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，也不得用于平衡其他財(cái)政預(yù)算。

第四十九條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，經(jīng)市財(cái)政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報(bào)市政府審批。

市人民政府要定期向本級(jí)人大常委會(huì)報(bào)告全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理及投資運(yùn)營(yíng)情況。

第五十條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，并定期向人社、財(cái)政部門報(bào)告。

第五十一條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案?；痤A(yù)算調(diào)整由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整方案，經(jīng)市財(cái)政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報(bào)市政府審批。

第五十二條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算草案，經(jīng)市財(cái)政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報(bào)市政府審批。

第五十三條

人社部門應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。

人社部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復(fù)制與社會(huì)保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)相關(guān)的資料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

（二）詢問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料；

（三）對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正。

第五十四條

財(cái)政、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。

第五十五條

建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。人社部門會(huì)同有關(guān)部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核。

第五十六條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度 和內(nèi)部審計(jì)制度，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和支付工作。

第五十七條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況接受社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督，同時(shí)，接受社會(huì)監(jiān)督。

第十章

法律責(zé)任

第五十八條

用人單位在規(guī)定時(shí)限內(nèi)不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由人社部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

第五十九條

用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第六十條

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位以及參保人員，由人社部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格；對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第六十一條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人社部門責(zé)令改正；給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的；

（二）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；

（五）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)行為的。

第六十二條

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由有關(guān)部門責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療 保險(xiǎn)費(fèi)；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第六十三條

違反社會(huì)保險(xiǎn)法律規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由人社、財(cái)政、審計(jì)部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第六十四條

人社部門和其他有關(guān)部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個(gè)人信息的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六十五條

國(guó)家工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第六十六條

對(duì)檢舉、舉報(bào)侵占醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為有功人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)資金納入財(cái)政預(yù)算。

第十一章 附則

第六十七條

根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金營(yíng)運(yùn)狀況，市人社部門會(huì)同財(cái)政部門可以對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。市人社部門每年應(yīng)定期公布職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額、起付線及靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第六十八條

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)參保人員不同醫(yī)療需求，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大額醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療費(fèi)保障等相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。相關(guān)具體辦法另行制定。

第六十九條

本規(guī)定具體應(yīng)用中的問(wèn)題，由荊州市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第七十條

本規(guī)定有效期2年，自2012年1月1日起施行，其中退休人員最低繳費(fèi)年限制度和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策自2011年7月1日起施行?！肚G州市人民政府關(guān)于印發(fā)荊州市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（荊政發(fā)?2008?19號(hào)）同時(shí)廢止。

湖北省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策頒布實(shí)施后，本暫行規(guī)定與省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策不一致的，按省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。