第一篇：醫(yī)保局基金監(jiān)管工作方案

醫(yī)保局基金監(jiān)管工作方案 1 20xx 年以加大打擊欺詐騙保為重點，以完善制度、強化管理、優(yōu)化服務為手段，以保障參保人員的醫(yī)療費用報銷為目標，促進醫(yī)療保障事業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作職責，制定 20xx 年基金監(jiān)管工作方案如下：

一、指導思想 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示精神，著眼新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對醫(yī)?；鸢踩男乱螅瑥娀瘧n患意識、底線思維，加強監(jiān)督，進一步完善制度建設，健全協(xié)調(diào)機制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點，持之以恒強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、主要任務 堅持“預防為主、主動防范、系統(tǒng)應對、綜合監(jiān)管、聯(lián)合懲戒”，強化評估考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程，完善內(nèi)控機制，嚴打欺詐騙保，有效遏制欺詐騙保違規(guī)違法行為，始終保持高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)療保障基金安全。

三、重點內(nèi)容及工作措施 （一）強化協(xié)議管理。

1.嚴把審核關。嚴格按照省醫(yī)保局印發(fā)的定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議范本和簽約條件標準，重新排查評估并嚴格審核各定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議，完善續(xù)簽和退出機制，并將結(jié)果備案。規(guī)范申請新增定點醫(yī)藥機構(gòu)的經(jīng)辦程序和辦法，促進新增定點工作有序進行。（完成時限：20xx 年 6 月 30 日前完成并持續(xù)推進）

2.加強協(xié)議管理。加強對醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議的監(jiān)督檢查，建立督導醫(yī)藥機構(gòu)誠信檔案，采取數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報、第三方審查、專項督查、日常檢查等方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核，建立“違規(guī)約談制度”。將“兩定機構(gòu)”日常督查結(jié)果納入“兩定機構(gòu)”年終目標管理考核，并根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)預留金、續(xù)簽醫(yī)保定點服務協(xié)議。對違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，要依據(jù)有關規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。（完成時限：20xx 年6 月 30 日前完成并持續(xù)推進）

（二）強化基金監(jiān)管。

1.建立長效機制。持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作并建立長效機制，監(jiān)管醫(yī)院費用控制，強化協(xié)議履約管理，形成常態(tài)化監(jiān)管，保持高壓態(tài)勢，保障醫(yī)?；鸢踩?。充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，實行日常醫(yī)療監(jiān)管和網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管，加大現(xiàn)場監(jiān)管力度，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，切實保護參保居民、職工的利益；對不執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的，拒不履行協(xié)議的，推諉病人造成社會負面影響的，病人不滿意、服務不規(guī)范的，問題嚴重的取消定點資格。（完成時限：長期推進）

2.形成監(jiān)管合力。實行多部門聯(lián)動機制，加強部門信息交流共享，與區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場監(jiān)管局、公安部門建立定期溝通協(xié)作機制，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，不定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)督查。不斷完善基金監(jiān)管機制體制,確?；疬\行安全,建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，常態(tài)化開展定期和不定期相結(jié)合的檢查工作，及時研究工作中發(fā)現(xiàn)的問題，堅決打擊違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨椋_保欺詐騙保行為得到有效治理。（完成時限：長期推進）

3.專項治理常態(tài)化.采取網(wǎng)絡監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的方式,對存在潛在違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行突擊檢查、重點稽核。突出打擊重點，加強對“兩定”機構(gòu)的監(jiān)管，通過全面普查、重點抽查等形式，檢查“兩定”機構(gòu)違法違規(guī)和欺詐騙保行為，建立分析預警機制，對指標增長多、總額進度快的醫(yī)療機構(gòu)及診療項目重點關注和專項檢查，抽調(diào)有醫(yī)學臨床經(jīng)驗、懂醫(yī)保業(yè)務的專業(yè)人員加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理，從檢查醫(yī)院的病歷及費用清單入手，注重合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費等方面，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，不斷完善基金監(jiān)管機制體制,確?；疬\行安全,堅決打擊違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨?。及時總結(jié)有益經(jīng)驗，進一步創(chuàng)新監(jiān)管方式，使專項治理行動常態(tài)化，防止問題反彈，遏制欺詐騙保勢頭。

（完成時限：20xx 年 11 月 30 日并長期推進）

4.突出打擊重點。按照《省嚴防欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為實施方案》要求，針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。

定點醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套項目收費、不合理診療，降低標準入院、掛床住院、串換項目等違規(guī)行為；誘導參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社保卡等欺詐行為；定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品和生活用品等欺詐行為；參保人員，偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ兹∷幤返官I倒賣等欺詐行為；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。（完成時限：長期推進）

5.開展宣傳教育。統(tǒng)籌利用微信群、QQ 群、醫(yī)保微信公眾號等推送醫(yī)保政策、法規(guī)、住院和門診報銷比例，要求各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算窗口等醒目位置張貼標語、醫(yī)保相關政策宣傳畫、醫(yī)保報銷流程圖、懸掛橫幅，深入各醫(yī)療機構(gòu)、藥店、社區(qū)發(fā)放宣傳單等形式，提升廣大市民對醫(yī)保政策的知曉率，加強輿論引導和正面宣傳。引導公民依法依規(guī)享受國家醫(yī)保的惠民政策、引導各有關機構(gòu)和個人引以為戒，主動參與基金監(jiān)管工作，營造全社會重視、關心和支持醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。（完成時限：長期推進）

6.完善內(nèi)控機制。加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設，堅決堵塞風險漏洞，開展經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控檢查，重點檢查經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。（完成時限：長期推進）

醫(yī)保局基金監(jiān)管工作方案 2 醫(yī)?；鸨O(jiān)管事關群眾救命錢安全完整，是重大民生問題、政治問題，是維護社會和諧穩(wěn)定的重要壓艙石。為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局關于做好 20xx 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔20xx〕8 號）要求，結(jié)合我市醫(yī)療保障工作實際，現(xiàn)制定關于加強 20xx 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作實施方案。

一、總體要求 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示精神，主動適應我國社會主要矛盾轉(zhuǎn)化，堅持穩(wěn)中求進工作總基調(diào)，堅持貫徹落實新發(fā)展理念，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，把維護醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿眨种院銖娀t(yī)?；鸨O(jiān)管，壓實監(jiān)管責任，堵塞制度漏洞，夯實醫(yī)?；A工作，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，讓制度長出牙齒，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻?，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、監(jiān)管措施 （一）監(jiān)督檢查全覆蓋，規(guī)范服 務行為 1.鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。整合各方資源，集中專門力量，創(chuàng)新工作方式，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)違約違規(guī)違法行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。

2.著力對定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管。按照定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議范本，加強對全市醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議管理工作的指導。有條件的縣（市、區(qū)）可按醫(yī)療機構(gòu)類別完善協(xié)議，實施分類管理。充分利用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的審核結(jié)果，加強對醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況的檢查監(jiān)督。對違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，要依據(jù)有關規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。市局建立飛行檢查制度，每季度對各縣（市、區(qū)）定點醫(yī)藥機構(gòu)開展突擊檢查不少于一次。

3.持續(xù)加大重點領域打擊力度。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。按照《安慶市 20xx 年開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為專項治理工作方案》（宜醫(yī)保辦〔20xx〕8 號）要求，在全面打擊違法違規(guī)行為的基礎上，認真開展打擊欺詐騙保專項治理，重點打擊誘導住院和虛假住院行為。各縣（市、區(qū)）要組織開展專項治理工作方案，并報市醫(yī)療保障局備案。4-8 月，市局將組織開展專項治理行動和整改“回頭”看，并對各縣（市、區(qū)）開展抽查復查工作；9-10 月，迎接省醫(yī)保局抽查復查工作。期間，市局每月通報各縣（市、區(qū)）工作進展情況，必要時向各縣（市、區(qū)）政府負責同志直接通報。

（二）完善誠信體系，加強社會監(jiān)督 4.拓寬社會監(jiān)督途徑。創(chuàng)新社會監(jiān)督方式，通過建立醫(yī)保監(jiān)督專家?guī)?，組織專家評議、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各方面力量參與醫(yī)保監(jiān)督工作。建立全市互通的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店誠信檔案制度，加強信息披露工作。積極引導規(guī)范行業(yè)自律，鼓勵并促進公立醫(yī)療機構(gòu)、非公立醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定自律公約，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，參與誠信體系建設，提升行業(yè)誠信水平。

5.建立健全舉報獎勵制度。認真落實國家醫(yī)保局《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22 號)及省實施辦法、市實施細則，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規(guī)定處理。規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保局經(jīng)研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認真核查，甄別真?zhèn)?，限時辦結(jié)，確保件件有結(jié)果、件件有效果。加強查辦線索的督促指導，加大抽查復查力度，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局是市醫(yī)保局交辦線索查處的第一責任人，對交辦線索要認真核查，依法依規(guī)嚴肅處理，并按要求向市醫(yī)保局報告。

6.開展基金監(jiān)管誠信體系建設試點。按照國家和省醫(yī)保局的統(tǒng)一部署要求，認真開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管誠信體系建設試點工作。通過試點，探索醫(yī)療保障監(jiān)

管誠信體系建設路徑，為推廣普及奠定基礎。結(jié)合誠信體系建設試點，積極探索建立嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員“黑名單”制度以及完善“黑名單”向社會公開的方式方法。積極推動將醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為納入信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

（三）扎實推進智能監(jiān)控，不斷提升監(jiān)管實效 7.強化醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)應用。借鑒學習好的經(jīng)驗做法，健全醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，已建立的要抓緊改造完善，進一步擴大智能監(jiān)控指標范圍；未建立的要加快進度，確保 20xx 年 10 月底前完成。

8.。

開展智能監(jiān)控示范點建設。按照國家和省醫(yī)保局對智能監(jiān)控示范點工作要求，構(gòu)建市級醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭 20xx 年底前實現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行。智能監(jiān)控涉及數(shù)據(jù)挖掘、歸集和使用，涉及與信息技術(shù)機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方單位合作，合作過程中要依法依規(guī)簽訂保密協(xié)議，明確保密責任，加強權(quán)限管理。全面開展信息安全體檢，堵塞數(shù)據(jù)風險漏洞，切實保障參保人員信息安全。

9.提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫，促進智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進在部分定點醫(yī)藥機構(gòu)主要入口、收費結(jié)算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進人臉識別等新技術(shù)手段，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移。

（四）著力加強風險管控，夯實工作基礎 10.強化醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余管理。進一步擴大醫(yī)保覆蓋范圍，加大醫(yī)保擴面征繳力度，確保應保盡保，應收盡收。在確保醫(yī)?；鹗罩胶獾那疤嵯?，合理設定醫(yī)保報銷起付線、封頂線和支付比例?？茖W編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算，在全市開展醫(yī)?；鸢踩u估，加強對醫(yī)?；痫L險的識別、研判、預警和處理，健全醫(yī)?；疬\行分析、風險研判及預警應對機制。

11.推動行政監(jiān)管體系建設。結(jié)合機構(gòu)改革，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，做好事權(quán)職責劃分，明確市、縣（市、區(qū)）各級行政監(jiān)管職權(quán)范圍。理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關系，促進行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。充實行政監(jiān)管隊伍，保障必要的行政執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高違法案件查辦實效。

12.開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。積極引入信息技術(shù)服務機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。積極參加省醫(yī)保局監(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作。

13.全面開展業(yè)務培訓。制定 20xx 年基金監(jiān)管培訓計劃，對全市基金監(jiān)管隊伍開展一次輪訓，重點培訓基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案說法，以案教學，快速提高監(jiān)管隊伍業(yè)務能力。

（五）規(guī)范經(jīng)辦稽核，強化協(xié)議管理 14.規(guī)范協(xié)議內(nèi)容。嚴格落實全省統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議范本，并針對不同類型、不同性質(zhì)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，補充細化協(xié)議條款，增強協(xié)議管理的針對性和有效性。

15.加強協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用 100%初審。市醫(yī)保局采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于 8%。

16.完善內(nèi)控機制。加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設，規(guī)范基金會計制度和財務制度，堅決堵塞風險漏洞。制定檢查方案，市醫(yī)保局將組織力量對轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)全面開展內(nèi)控檢查，重點檢查經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。

（六）推進聯(lián)動監(jiān)管，提高監(jiān)管效力 17.建立工作機制。建立由公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計、財政和紀檢監(jiān)察等部門參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門聯(lián)席會議制度和綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，完善溝

通協(xié)調(diào)機制，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)保基金安全監(jiān)管中的重大問題，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導和重大案件查處等工作。

18.形成監(jiān)管合力。加強部門信息交流共享，建立“一案多查”、“一案多處”制度。對疑似違規(guī)違法案件，積極商請公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計、財政和紀檢監(jiān)察等部門參與查處；對查實的違規(guī)違法線索，及時通報轄區(qū)內(nèi)相關部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀政紀責任。涉嫌犯罪的，及時移送司法機關。

（七）加強法制建設，完善制度機制 19.。

加強法制建設。認真貫徹落實《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》《安徽省欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報獎勵實施辦法（試行）》《安慶市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報獎勵實施細則》，建立健全高效的法制實施體系和嚴厲的法制監(jiān)督體系，讓醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依、于法有據(jù)。

20.統(tǒng)籌推進醫(yī)保相關改革。按照國家和省、市統(tǒng)一部署，積極推進醫(yī)保支付制度改革、個人賬戶改革等重大改革，優(yōu)化基金監(jiān)管制度環(huán)境，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療保障服務行為，防范參保人員套取個人賬戶資金。完善醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)保管理。

（八）強化輿論引導，回應社會關切 21.開展宣傳教育。統(tǒng)籌利用傳統(tǒng)媒體、新興媒體，加強新聞信息發(fā)布，準確、客觀解讀醫(yī)療保障政策，加強輿論引導和正面宣傳。重點加強對典型案例以及醫(yī)保法規(guī)政策的宣傳，引導各有關機構(gòu)和個人引以為戒，主動參與基金監(jiān)管工作，營造全社會重視、關心和支持醫(yī)保基金安全的良好氛圍。主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪等活動，引導媒體形成良性互動。

22.開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。20xx 年 4 月為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，按照國家和省醫(yī)保局統(tǒng)一要求，采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，自覺

維護醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動漫宣傳片等，以群眾喜聞樂見的方式，講好醫(yī)?；鸨O(jiān)管故事。

23.。

建立案情報告制度。對已查處的涉案金額 50 萬元以上，或移交公安機關，或可能引起輿論關注的重大案件，須于案件辦結(jié)或移交公安機關后 3 日內(nèi)，將有關情況報上級醫(yī)療保障部門，報告需包括發(fā)現(xiàn)過程，違約違規(guī)違法事實，處理結(jié)果及處理依據(jù)等。

三、保障措施 深刻認識醫(yī)療保障工作面臨的新形勢、新任務和新要求，充分認識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創(chuàng)造性開展工作，以“釘釘子”精神，確保各項任務圓滿完成。

1.加強組織領導。實行基金監(jiān)管“一把手”負責制，壓實壓緊責任，加強部署調(diào)度，協(xié)調(diào)解決基金監(jiān)管中的重點、難點問題，確?；鸨O(jiān)管工作順利開展。

2.轉(zhuǎn)變工作作風。堅持問題導向和目標導向，崇尚實干、力戒空談。建立激勵問責機制和責任追究制度，強化督查督辦，對各項任務完成好的部門和個人給予表揚；對工作落實不力的要給予通報批評；對涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴肅追責。

3.狠抓任務落實。加強部門協(xié)同、上下聯(lián)動，形成工作合力。正確處理當前和長遠、局部與全局以及政府與市場、社會的關系，持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾，提高醫(yī)?；鹗褂霉芾戆踩浴⒂行?。鼓勵探索創(chuàng)新，做好典型經(jīng)驗總結(jié)推廣。

第二篇：2022年XX市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案

2022年XX市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案

醫(yī)?；鸨O(jiān)管是維護社會和諧穩(wěn)定的重大民生問題、政治問題。為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔2022】1號）精神和《XX省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局關于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》的文件要求，結(jié)合我市實際，制定本工作方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持貫徹落實新發(fā)展理念，堅持穩(wěn)中求進工作總基調(diào)，著眼新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對醫(yī)保基金安全的新要求，強化憂患意識、底線思維，加強監(jiān)督。進一步完善制度建設，健全協(xié)調(diào)機制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點，把維護醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?，持之以恒強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。壓實監(jiān)管責任，堵塞制度漏洞，夯實醫(yī)保基礎工作，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、工作目標

（一）持續(xù)強化日常監(jiān)管。

完善日常監(jiān)督檢查工作機制，統(tǒng)籌

行政、經(jīng)辦和第三方力量，實現(xiàn)日?；恕⒆圆樽约m和抽查復查”三個全覆蓋”。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局制定工作計劃，統(tǒng)籌好全

年基金監(jiān)管工作，2022年6月中旬前完成轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作，市醫(yī)保局將于10月底前對各縣（市、區(qū)）保部門檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)的情況進行抽查復查，省醫(yī)保局于11月底開展的對我市情況進行復查抽查。

（二）加大綜合監(jiān)管力度。

繼續(xù)會同公安、衛(wèi)生健康部門，聚焦專項整治重點領域和重點內(nèi)容，執(zhí)法科牽頭組織開展一次打擊欺詐騙保專項整治行動。重視欺詐騙保案件行刑銜接工作，加強重大案件的查辦會商，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和公安機關偵查手段的權(quán)威性優(yōu)勢。做好行紀銜接工作，嚴格按照國家醫(yī)保局關于向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的范圍和移送要求，做好與紀檢監(jiān)察機關的溝通對接和協(xié)同配合，并及時將移送問題線索作為欺詐騙保要情上報。

（三）加大欺詐騙保的懲處力度。

用足用好《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管管理條例》，依法依規(guī)懲處醫(yī)保領域的違法違規(guī)行為。4月份以宣傳貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為重點開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，做到宣傳、培訓全覆蓋，確保條例落地見效，迅速提高全市醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和水平。

（四）加大案件曝光力度。

按照依法依規(guī)、實事求是、公開公平公正、”應曝盡曝”的原則，加大對欺詐騙保典型案例的曝光力度。執(zhí)法科積極配合做好國家和省醫(yī)保局的重大案件查辦工作，積極配合國家和省飛行檢查，落實后續(xù)處理工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要

落實要情報告制度，及時主動上報要情，依托新聞媒體和醫(yī)保部門官網(wǎng)、微信公眾號等渠道，加大案件曝光力度，持續(xù)強化對醫(yī)保違法違規(guī)行為的震懾效應。

三、主要任務

（一）治理重點

對二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；對基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院、虛計費用、串換藥品、耗材和診療項目等行為。

對社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。

針對定點零售藥店，重點查處盜刷社?？ā⒄T導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構(gòu)），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員”監(jiān)守自盜”、”內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（二）實施步驟

根據(jù)國家和省醫(yī)保局通知要求，結(jié)合實際情況，專項治理總體分三個階段：

第一階段，明確方案，4月10前完成。各縣（市、區(qū)）要開展以宣傳貫徹《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管管理條例》為重點的醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳月活動，制訂統(tǒng)一的專項治理工作方案，并報XX市醫(yī)療保障局備案。

第二階段，自查自糾，6月底前完成。（自查自糾數(shù)據(jù)起止數(shù)據(jù)為2021年5月1日至2022年5月31日），自查結(jié)束后，兩類機構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)）要向所在地醫(yī)保部門書面報送自查報告。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（市社保局）和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局開展專項治理自查工作情況，6月底前要上報市醫(yī)保局。

第三階段，抽查復查和專項治理，12月底前完成。規(guī)劃財務和基金監(jiān)管科通過購買第三方服務或邀請財政、審計、衛(wèi)健、市場監(jiān)督等部門共同參與等方式開展對兩類機構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)）進行抽查復查。執(zhí)法科將對國家和省移交的線索、群眾舉報和第三方核查違規(guī)問題較多的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行專項治理行動。同時請新聞媒體參加，提高復查透明度。

四、工作措施

一是落實舉報獎勵措施。

根據(jù)《XX市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，明確實施獎勵的具體標準，申領、審批、發(fā)放流程等有關內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關信息。

二是完善舉報投訴管理。

規(guī)范舉報處理流程、線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。

各級醫(yī)保部門經(jīng)研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認真核查，甄別真?zhèn)?，限時辦結(jié)，按要求報告。

三是推動行政監(jiān)管體系建設。

建立健全行政執(zhí)法公示制度；建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法全過程記錄制度；建立健全基金監(jiān)管重大執(zhí)法決定法制審核制度等三大制度。

各縣（市、區(qū)）要結(jié)合機構(gòu)改革，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系。要做好事權(quán)職責劃分，明確市、縣各級行政監(jiān)管職權(quán)范圍。要理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關系，促進行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。要充實行政監(jiān)管隊伍，保障必要的行政執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高違法案件查辦實效。

四是全面開展業(yè)務培訓。

統(tǒng)籌制定基金監(jiān)管培訓計劃，2022年對規(guī)劃財務和基金監(jiān)管隊伍開展一次輪訓，重點培訓基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等業(yè)務培訓和交流，以案說法，以案教學，快速提高監(jiān)管隊伍業(yè)務能力，為開展專項治理和監(jiān)督檢查奠定基礎。

五是強化協(xié)議管理。

采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100％初審。

六是提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。

不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫，促進智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)＋視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進在部分醫(yī)藥機構(gòu)主要入口、收費結(jié)算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進人臉識別等新技術(shù)手段，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移。

七是完善內(nèi)控機制。

加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設，規(guī)范基金會計制度和財務制度，堅決堵塞風險漏洞。各縣（市、區(qū)）要制定檢查方案，對轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)全面開展內(nèi)控檢查，重點檢查經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范，各項制度是否健全，崗位職責是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。

八是推進綜合監(jiān)管，促進部門聯(lián)動。

各縣（市、區(qū)）要加強協(xié)調(diào)溝通，積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計、財政、紀檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導和重大案件查處等工作。加強信息交流，建立”一案多查”、”一案多處”制度。對疑似違規(guī)違法案件，要積極商請公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀檢監(jiān)察等部門參與查處；對查實的違規(guī)違法線索，要及時通報轄區(qū)內(nèi)相關部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀政紀責任。涉嫌犯罪的，及時移

送司法機關。

五、幾點要求

（一）加強組織領導。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要充分認識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創(chuàng)造性開展工作，確保2022年基金監(jiān)管任務圓滿完成。要實行基金監(jiān)管”一把手”負責制，主要負責同志親自抓，加強統(tǒng)籌謀劃和工作調(diào)度，協(xié)調(diào)解決基金監(jiān)管中的重點、難點問題，確保監(jiān)管工作順利開展。

（二）建立績效評價體系。

根據(jù)省局打擊欺詐騙?？冃гu價體系，建立本部門的評價體系（已檢查數(shù)、追回基金數(shù)量、處理醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量和質(zhì)量等為考核重點的打擊欺詐騙?？冃гu價體系）.開展日常和定期執(zhí)法督察工作。強化激勵問責，對工作任務完成好的部門和個人給予表揚；對工作落實不力、慢作為、不作為的給予批評、約談、通報；對涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴肅追究相關人員責任。

（三）加強信息報送。

各縣（市、區(qū)）要加強信息統(tǒng)計和報送工作，按照省醫(yī)保局要求上報統(tǒng)計數(shù)據(jù)，切實提高信息報送質(zhì)量和時效性。實行要情報告制度，對已查處的涉案金額需移交公安機關，或可能引起輿論關注的重大案件，須于案件辦結(jié)或移交公安機關后一周內(nèi)，將發(fā)現(xiàn)過程、違法違規(guī)事實、處理結(jié)果、處理依據(jù)等有關情況報告市局，其他重要情況隨時報送。

（四）開展飛行檢查。

國家、省、市醫(yī)保局將不定期通過飛行檢查督促指導各地工作。各縣（市、區(qū)）接到飛行檢查通知后，要嚴肅工作紀律，積極主動配合，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。

第三篇：醫(yī)保局“雙隨機、一公開”工作方案

醫(yī)保局“雙隨機、一公開”工作方案

為認真貫徹落實市、縣政府關于“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作決策部署，深入推進部門內(nèi)部聯(lián)合和部門聯(lián)合“雙隨機、一公開”監(jiān)管，根據(jù)《2021年縣“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作實施方案》等通知精神，結(jié)合我單位實際，制定本方案。

一、工作目標

（一）完善單位內(nèi)部隨機抽查工作機制，在進一步強化隨機抽查工作標準化、規(guī)范化建設的基礎上，確?！半p隨機、一公開”監(jiān)管全覆蓋、常態(tài)化。

（二）建立健全本地區(qū)部門聯(lián)合“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作機制，確保醫(yī)療保障領域抽查全覆蓋、常態(tài)化。

（三）探索雙隨機抽查與大數(shù)據(jù)分析、信用風險分類管理等有機結(jié)合機制，提高雙隨機抽查的精準性和問題發(fā)現(xiàn)率，確保隨機抽查的震懾力。

（四）確保對各定點醫(yī)藥機構(gòu)的隨機抽查占比達到5%以上，抽查檢查結(jié)果100%公示，抽查檢查發(fā)現(xiàn)問題后續(xù)監(jiān)管到位。

二、主要工作任務

（一）細化“一單兩庫”

基金監(jiān)管股不斷完善“一單兩庫”，結(jié)合監(jiān)管重點，合理確定檢查事以及抽查比例，促進執(zhí)法資源科學分配和合理使用；動態(tài)調(diào)整本單位檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫，確保檢查對象和執(zhí)法人員應納盡納。

（二）深入推進“雙隨機、一公開”監(jiān)管

監(jiān)管股牽頭，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險所、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險所配合，參照抽查事項清單對各定點醫(yī)藥機構(gòu)進行不定期抽查，確保醫(yī)療保障領域“雙隨機、一公開”監(jiān)管全覆蓋、常態(tài)化。

（三）嚴格隨機抽查檢查工作程序

按照本單位隨機抽查工作計劃認真組織實施。每次抽查都要制定具體工作方案，抽查工作方案和抽查結(jié)果要通過政府或部門網(wǎng)站向社會公開。需調(diào)整抽查計劃的，應嚴格履行相關工作程序，調(diào)整后的抽查計劃要及時向社會公開。

（四）提升“雙隨機、一公開”監(jiān)管效能

積極探索提高隨機抽查問題發(fā)現(xiàn)率的有效途徑和工作機制，將信用風險分類管理與“雙隨機、一公開”監(jiān)管有機結(jié)合，提高隨機抽查的精準性、靶向性。加大對重點檢查事項的抽查力度，通過加大比例和頻次，實現(xiàn)全覆蓋和無遺漏監(jiān)管，守住安全監(jiān)管底線。

三、工作要求

（一）提高政治站位，加強組織領導。

要站在經(jīng)濟社會發(fā)展全局的高度，深刻認識做好這項工作的重要性和緊迫性，進一步加強組織領導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，完善工作制度和運行機制，細化工作目標和推進舉措，確保全年各項工作任務落到實處、取得實效，為加快政府職能轉(zhuǎn)變、深化“放管服”改革、優(yōu)化營商環(huán)境做出積極貢獻。

（二）認真履行職責，積極協(xié)調(diào)配合。

配強人員力量，指導到位、協(xié)調(diào)到位、監(jiān)督檢查到位。認真落實主體責任，積極主動開展工作，上下一致，協(xié)調(diào)聯(lián)動。與其他部門之間要加強聯(lián)絡溝通，主動配合，密切協(xié)作，形成工作合力。

（三）強化跟蹤問效，加大督查力度。

探索建立健全“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作效果評估機制，不斷提升“雙隨機、一公開”監(jiān)管的震懾力和社會影響力。要采取適當方式，加強對本部門及本系統(tǒng)下級部門“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作的督導檢查，以查促發(fā)現(xiàn)問題、以查促整改落實。

第四篇：紀委監(jiān)委加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的監(jiān)督

紀委監(jiān)委加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管

工作的監(jiān)督

深入貫徹習近平總書記關于“堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制”重要指示精神，始終心懷國之大者，清醒認識醫(yī)?；饝?zhàn)略性作用和欺詐騙保行為的極端危害性，在常態(tài)化疫情防控中加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管監(jiān)督工作，進一步加大查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保問題力度，有效維護人民群眾切身利益。

以強監(jiān)督促進強監(jiān)管，推動筑牢基金防線。堅守“監(jiān)督的再監(jiān)督”定位，著力發(fā)揮監(jiān)督保障執(zhí)行和促進完善發(fā)展作用，印發(fā)《關于開展醫(yī)保騙保專項監(jiān)督實施意見》，成立專項監(jiān)督領導小組，重點對3大類20個方面的問題開展專項監(jiān)督;市委常委、市紀委書記、市監(jiān)委主任周計偉到市醫(yī)保局進行專題調(diào)研，就做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，盡快建立長效監(jiān)管機制提出要求;召開全市欺詐騙保查處工作推進會，持

續(xù)督促醫(yī)保等部門切實履行行業(yè)監(jiān)管職責，分類分層次做好監(jiān)管。紀檢監(jiān)察機關對監(jiān)管部門權(quán)錢交易、失職瀆職等違紀違法問題深挖細查，堅決斬斷欺詐騙保的“利益鏈”“關系網(wǎng)”。創(chuàng)新監(jiān)督手段，建成了太原市醫(yī)保智能監(jiān)控室及醫(yī)保語音熱線，在基金監(jiān)管、費用監(jiān)控、稽核審查等方面發(fā)揮樞紐作用。完善制度保障，督促醫(yī)保部門提高發(fā)現(xiàn)問題的能力，全市定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查率、醫(yī)療費用初審率、移交線索辦結(jié)率實現(xiàn)三個100%。監(jiān)督醫(yī)保部門認真落實《太原市醫(yī)療保障局醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作方案》，強化內(nèi)控建設，實現(xiàn)執(zhí)法全過程留痕和可回溯管理、重大執(zhí)法決定法制審核全覆蓋，確保監(jiān)督檢查公開公平公正。督促監(jiān)管單位落實黨風廉政建設主體責任，全

面推行醫(yī)療保障系統(tǒng)人員“十不準”，出臺《2020年全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設工作方案》，在全省醫(yī)保系統(tǒng)行風建設督導檢查中太原位居第一。

以抓重點帶動抓全局，推動有效解決問題。堅持問題導向和科學思維，抓住公立醫(yī)院和公職人員這兩個重點監(jiān)督監(jiān)察對象，分類分層次厘清了屬地管理和屬事責任，進一步釋放加大查處力度的凌厲攻勢，震懾效應初顯。截至目前，紀檢監(jiān)察機關共開展監(jiān)督檢查68次，處置問題線索16件。其中：談話函詢7件，初核14件，已轉(zhuǎn)立案4件。黨紀處分5人，政務處分4人，組織處理3人。留置1人，移送司法機關1人。移送公安機關處置2件。從目前查辦的情況來看，市屬公立醫(yī)院騙保問題集中表現(xiàn)為將非定點外檢醫(yī)保報銷問題;基層騙保問題主要表現(xiàn)為鄉(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)套取醫(yī)保補貼、社區(qū)服務站為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供記賬服務以及藥店員工為參保人員轉(zhuǎn)移醫(yī)保資金等問題。體檢式住院、掛床住院問題在非急危重癥參保人員中表現(xiàn)突出，公職人員特別是離退休人員多有涉及。對此，市紀委監(jiān)委對現(xiàn)有的查辦件倒排工期統(tǒng)籌推進，全面梳理信訪舉報、監(jiān)督檢查、專項審計中發(fā)現(xiàn)的問題，壓實醫(yī)院紀委、派駐紀檢監(jiān)察組和基層紀委監(jiān)委的監(jiān)督責任，重點解決基層發(fā)現(xiàn)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保問題線索不多、典型案例少的問題，著力糾治對專項監(jiān)督貫徹不力的問題，對作風漂浮、敷衍塞責等形式主義問題嚴肅問責。

以嚴查處助推嚴治理，推動凈化行業(yè)生態(tài)。堅持“三不”一體推進，邊查處、邊整治、邊總結(jié)，舉一反三推動以案促改，通過改制度、改作風、改治理，抓實責任鏈條，推動形成主體責任、監(jiān)管責任、監(jiān)督責任三個責任貫通協(xié)同的醫(yī)?；鸨O(jiān)督格局和治理合力。建立問題線索通報機制。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)督等部門對發(fā)現(xiàn)的騙保問題線索，涉及其他部門的，及時相互通報;涉及部門單位和黨員干部、公職人員作風腐敗問題的線索，按照實事求是、應移盡移原則及時移送紀檢監(jiān)察機關。形成聯(lián)合監(jiān)督檢查機制。對重點問題、重點線索、重點案件，由紀檢監(jiān)察機關，醫(yī)保、衛(wèi)生

健康、公安、市場監(jiān)督等部門，依據(jù)各自職責聯(lián)合監(jiān)督查處，既對醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保行為依法依規(guī)作出處罰，又對背后的作風腐敗問題嚴肅處理追責。完善問題協(xié)作整改機制。要求監(jiān)管部門在抓好自身職責范圍內(nèi)問題的同時，重點從體制機制層面推動整改落實。市紀委監(jiān)委對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)、欺詐騙保等腐敗和作風問題的突出表現(xiàn)，如何建立和強化長效監(jiān)管機制等方面問題作為今年的調(diào)研課題開展專題調(diào)研，著力從治理體系和治理能力現(xiàn)代化上推動整改。把嚴打作為一項長期任務，對欺詐騙保行為，尤其是惡意欺詐騙保案件，嚴查嚴處嚴厲打擊，對全市3746家定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，對1600家定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為進行了處理，暫停醫(yī)保服務8家，解除醫(yī)保服務2家，追回基金本金及違約金3190余萬元。

第五篇：誰在侵蝕醫(yī)?；?/a>

誰在侵蝕醫(yī)保基金

只要辦理一個“掛床住院”就能在醫(yī)院任意用醫(yī)?？ㄩ_藥，而且醫(yī)院還會提供很多其他的優(yōu)惠政策。在大型醫(yī)院周圍，有出租醫(yī)?？ㄙ嶅X、高價收藥的販藥團伙，他們的生意越來越“紅火”。而這一做法幾乎是普遍性行為，且是“半公開的秘密”。不斷更新的騙保手段正在侵蝕作為“救命錢”的醫(yī)?；?。倒買倒賣形成產(chǎn)業(yè)鏈

《經(jīng)濟》記者在北京市大興人民醫(yī)院蹲點發(fā)現(xiàn)，每到上午，都會有兩個中年男子騎著電動車在醫(yī)院斜側(cè)面停留收藥。而且，這兩個中年男子似乎并不愁生意，一停下車，早就在這等著賣藥的人就圍上去，他們并沒有發(fā)名片或者豎著廣告牌告訴其他人自己的身份。

《經(jīng)濟》記者等兩人忙過一個小高峰后以賣藥者的身份與其交談。其中一位告訴《經(jīng)濟》記者：“我們只收一些治療高血壓、心臟病的藥，比如心可舒片、阿司匹林等。日常那些小疾病的藥、保質(zhì)期一年以下的我們不收?！睂τ谑找?，該男子表示還算滿意，按他們的話叫“大錢賺不到，但比上班賺得多”。

隨后，一位看著60多歲的婦女拿著一袋氯沙坦鉀片過來找他們收藥。收藥價格是23元每盒?！督?jīng)濟》記者隨后去藥店發(fā)現(xiàn)，該藥在藥店有46.8元、47.2元兩個價位。相當于這些收藥團隊按正規(guī)藥店一半的價格進行回收。

據(jù)《經(jīng)濟》記者了解，這些人收來的藥一般都流向農(nóng)村，或者個體診所、小藥店。他們這些人并沒有《藥品經(jīng)營許可證》，這樣擅自買賣，屬于無證經(jīng)營，違法行為。

東南大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)療保險系主任張曉告訴《經(jīng)濟》記者，這些藥品來源很復雜，有醫(yī)?；颊叩乃幤?、有來歷不明的藥品，甚至假藥，加上運輸?shù)臈l件、存儲環(huán)境較差，藥品安全極其沒有保障，危害健康。

而這種擅自買賣藥品，且套取醫(yī)?；鸬男袨閷嵲谔??！督?jīng)濟》記者隨便在QQ加群一欄打上“收藥”二字，搜索出來的結(jié)果有50多個群，群人數(shù)多則425個人、少則10余人。群聊高頻詞匯是“求長期合作、長期供應”。供應的藥品一般也是絡活喜、安博維、百令膠囊、心可舒、尿毒清等價格高的藥品。

實際上，早在2011年，通信管理部門和搜索引擎，就一直采取屏蔽鏈接、消除信息、關閉站點等多種措施對網(wǎng)上非法收藥信息進行屏蔽和清除，已成功切斷70%的非法收藥信息源。但現(xiàn)在打開網(wǎng)站、朋友圈、淘寶、QQ，依舊有大量的收藥廣告。雖然各地執(zhí)法部門已經(jīng)連續(xù)多年下力氣整治“販藥”亂象，但光靠監(jiān)管部門檢查、執(zhí)法部門抓捕的方式，只能治理一時，等風頭過去，又會死灰復燃。

目前一些地方騙保、套保的手段可謂五花八門。除了上述情況外，還有開大處方、“掛床住院”等多種方式。例如四川廣元市心血管病醫(yī)院2013年和2014年兩年間，通過開“陰陽處方”，共騙取醫(yī)保基金749萬元；2015年福建省福州市第二醫(yī)院通過對34人次“掛床住院”方式，違規(guī)套取醫(yī)保基金4.84萬元；安順康復中心醫(yī)院采取偽造病歷、將門診病人轉(zhuǎn)成住院病人等手段，騙取新農(nóng)合國家醫(yī)療基金250多萬元。騙保涉嫌違法

審計署對外發(fā)布2017年第1號公告中表示，涉嫌套取醫(yī)保基金大致有三類問題。第一類屬于“內(nèi)部”問題，表現(xiàn)在部分地區(qū)醫(yī)療保險費征繳不到位、上繳不及時，財政補貼補助資金不到位；部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范，少數(shù)存在擠占挪用，有的基金被擴大范圍用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居?；鹗杖霊粼履┯囝~共計199041.65萬元，未及時上繳財政專戶。第二類屬于“制度銜接”問題，表現(xiàn)在制度間不銜接造成重復參加基本醫(yī)療保險和重復報銷醫(yī)療費用，部分封閉運行企業(yè)存在拖欠定點機構(gòu)醫(yī)療費用等問題。比如，截至2016年6月，國電江西電力有限公司等4戶企業(yè)醫(yī)療保險各自封閉運行，涉及參保人數(shù)15.19萬人。第三類屬于“外部”問題，表現(xiàn)在部分定點機構(gòu)或個人騙取套取醫(yī)保基金；部分醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費。比如，2015年至2016年6月，山東省淄博市張店區(qū)建聯(lián)藥店等3家藥店上傳虛假藥品銷售記錄，違規(guī)套取職工醫(yī)?；?65.69萬元，作為單位收入核算。

國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非向《經(jīng)濟》記者表示，醫(yī)院和患者騙保，最后受損失的還是老百姓。“如果醫(yī)?；鸩缓侠硎褂茫瑸楸３忠延械尼t(yī)療保障水平，保費也越來越高。而醫(yī)保費用一部分個人繳納，一部分是財政補貼，其實都是老百姓支付的?！?/p>

張曉認為，騙取醫(yī)?；鹗欠裰苯佑绊懤习傩諜?quán)益的問題要從兩個層面來看待?！笆紫?，總體來說，醫(yī)?；鹱罱K是由政府兜底的。即使醫(yī)?；鹗詹坏种Вㄟ^財政撥付資金彌補缺口也能保證參保人的合法醫(yī)療權(quán)益不受影響。但從另一方面看，盡管政府對基金承擔兜底責任，但對于侵蝕醫(yī)?；鸬尿_取套取行為，也必須嚴厲打擊，防范穿底風險?！?/p>

顧雪非最后總結(jié)，騙保本質(zhì)是“道德風險”問題，部分情節(jié)嚴重的涉嫌違法。醫(yī)療保險制度建立后，醫(yī)患雙方對醫(yī)療費用（成本）敏感度大幅下降，醫(yī)、患多提供（利用）醫(yī)療服務的目標和動機一致，基金超支風險在主要付費方即醫(yī)保，而不在醫(yī)患。無論個人或醫(yī)療機構(gòu)單方行為，或者雙方達成默契，門診轉(zhuǎn)住院、分解住院尚屬于“道德?L險”范疇。虛假就醫(yī)、虛假發(fā)票、編造病歷則涉嫌違法。事實上，“騙?！辈粌H存在于醫(yī)療保險，也存在于其他保險（包括商業(yè)保險）乃至一般公共政策。

“此類問題不可能完全杜絕，但應設法將其控制在最小的范圍內(nèi)，在技術(shù)層面主要是通過信息技術(shù)加強實時監(jiān)控；在政策層面醫(yī)保應從后付制變?yōu)轭A付制，改革按項目付費的支付方式，促使醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變行為，強化成本意識，這樣至少讓所謂‘醫(yī)患合謀’失去土壤。但變革后又要防范服務提供不足、診斷升級等問題?！鳖櫻┓潜硎?。醫(yī)保基金并沒有“收不抵支”

近期，不少官方媒體和自媒體賬號發(fā)布關于醫(yī)?；稹笆詹坏种А钡馁N文，引發(fā)行業(yè)內(nèi)與老百姓的關注。特別是關于一條來源于第一財經(jīng)日報的報道寫到，清華大學醫(yī)療服務治理研究中心最新的一項測算顯示，中國的衛(wèi)生醫(yī)療總費用在進入老齡社會之后快速增長，具有指數(shù)式增長的趨勢。如果不加以控制，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用將由目前的3萬億元增長到2040年的273萬億元，這將給財政、醫(yī)療保險基金和個人帶來不可承受的負擔。

《經(jīng)濟》記者為此聯(lián)系清華大學醫(yī)療服務治理研究中心證實這條內(nèi)容是否是該研究中心發(fā)布的，如果是，預測的根據(jù)是什么？但至記者截稿前，該研究中心始終以研究員繁忙為由未予回復?？傮w收支平衡，局部存在風險

財政部社會保障司在2017年11月27日發(fā)布《關于2016年全國社會保險基金決算的說明》。2016年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入10082億元，比上年增加1156億元，增長13%。本年收支結(jié)余1994億元，年末滾存結(jié)余12736億元；2016年居民基本醫(yī)療保險基金收入6095億元，比上年增加690億元，增長12.8%，完成預算的101.6%。本年收支結(jié)余623億元，年末滾存結(jié)余3330億元。

張曉向《經(jīng)濟》記者表示，我國現(xiàn)行醫(yī)保資金的管理“以收定支，量入為出，收支平衡，不能出現(xiàn)赤字”。從近十年數(shù)據(jù)來看，醫(yī)藥制造業(yè)收入增速與醫(yī)?；鹬С鲈鏊仝厔莼疽恢?。

而對于上述2040年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用是否能達到273萬億元的問題，顧雪非也認為，我們衛(wèi)生總費用的規(guī)模在2009年是1.3萬億元，到目前是4.7萬億元左右。據(jù)估算，到2020年大概也就能達到6萬億元―8萬億元，幾百萬億元的數(shù)字是不可能達到的。而且總體來看，醫(yī)?；鹗且砸粋€財政或者一個時間來計算，所以現(xiàn)收現(xiàn)付制度能夠保證目前的收支平衡。

“但也不排除各別地方會有收不抵支的?L險。”張曉補充說，比如醫(yī)保制度中職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是兩種制度，斥資也不一樣。那么在職工醫(yī)保制度退休人士不繳費的老工業(yè)基地，退休的人比較多，繳費的人相對變少，基金壓力就比較大?！暗珦?jù)我了解，出現(xiàn)這種情況，最后只有財政去補貼虧空。但從總體來說，各個地方都采用了總額預付制度，不可能出現(xiàn)大面積的失衡?！?/p>

而中國社會保障學會副會長、浙江大學民生保障與公共治理研究中心主任何文炯對《經(jīng)濟》記者表示，雖然目前全國絕大多數(shù)地區(qū)的基金都有結(jié)余，但最近幾年來，各地人均基金結(jié)余量正在逐步降低，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象。如果繼續(xù)采用現(xiàn)行制度和管理方式，從長遠看，職工基本醫(yī)療保險基金存在收不抵支的風險?！爸饕蛩?，一是醫(yī)藥費用上漲過快，這主要是由于醫(yī)療服務供給機制改革滯后；二是基本醫(yī)療保險‘系統(tǒng)老齡化’，即參保人群中繳費人數(shù)相對減少、享受待遇人數(shù)相對增加的趨勢，如果制度政策不變，必然導致基金支出增長速度快于基金收入增長速度；三是管理環(huán)節(jié)的各種漏洞，例如參保人員、醫(yī)藥服務機構(gòu)及其工作人員的違規(guī)，甚至欺詐行為，醫(yī)療保險繳費基數(shù)不實等。因此，經(jīng)濟增速較慢、人口老齡化嚴重、醫(yī)療服務供給機制改革滯后、管理相對薄弱的地區(qū)，容易出現(xiàn)基金穿底的現(xiàn)象?！?/p>

“現(xiàn)在的情況是，總體醫(yī)?；鸢踩珱]問題，但是確實存在老百姓不滿意的情況，那是因為醫(yī)改問題還有待完善?！睆垥蕴寡?。醫(yī)療控費壓力大

那么為何在巨額財政投入下，部分地區(qū)醫(yī)?；疬€存在穿底的風險，而且老百姓又沒有感受到多大的實惠？

顧雪非告訴《經(jīng)濟》記者，一方面是資金費用的上漲，另一方面是人次增加?！氨热?，從2009年到2016年的門急診人次就翻了一倍，每年看病的人比過去更多，這樣平攤到每個人身上，醫(yī)?；I資就被稀釋了。如果從住院人次來說，目前職工醫(yī)保報銷比例是17%左右，而在2003年，100個人里邊也就四五個人是住院的。由于醫(yī)保全民覆蓋帶來的需求釋放，因此醫(yī)療控費的壓力不言而喻?！?/p>

還有一點值得注意的是，這巨額的投入大部分也被浪費掉了，流向了醫(yī)生、醫(yī)院管理者、衛(wèi)生主管部門官員、藥品價格管理部門官員、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，他們獲得了巨大的隱性利益，但患者得到的服務和質(zhì)量并沒有提升。的確，央視早在2011年就報道出醫(yī)生吃回扣的問題。比如價格虛高20倍的克林霉素磷酸酯注射液，每支給醫(yī)生回扣4.4元，占中標價40%；醫(yī)生收入的95%來自藥品回扣，巨大的回扣利益刺激下，醫(yī)生大處方、濫用藥，導致我國藥物濫用問題在世界“名列前茅”。如我國2009年大輸液達104億瓶，人均達8瓶，是世界人均的3倍。中國抗生素人均年消費量在138克左右，是美國、英國的10倍。

而造成上述問題的原因之一是，“從國際上來看，醫(yī)生的收入遠高于社會平均工資。但我國醫(yī)生的收入是按事業(yè)單位薪酬水平界定的，沒有反映出醫(yī)生應有的技術(shù)勞務價值。那醫(yī)院只能靠藥品、耗材、檢查項目的收入來維持醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，這也導致醫(yī)院的過度醫(yī)療?！鳖櫻┓潜硎?。

顧雪非補充說，部分地區(qū)和單位存在醫(yī)?；鸹I集不到位，部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范等問題?！按祟悊栴}涉及開源節(jié)流，影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，也涉及公平問題。資金籌集、撥付不到位，直接影響醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)運行。若部分企業(yè)未按規(guī)定基數(shù)和標準繳納保費，未實現(xiàn)應保盡保，影響制度公平。職工醫(yī)保個人賬戶套現(xiàn)或用于購買日用品，提示除了加強監(jiān)管也要加快個人賬戶的改革。這些問題涉及單位、個人、醫(yī)保經(jīng)辦、財政、醫(yī)療機構(gòu)、藥店等，也體現(xiàn)了醫(yī)保相對于其他保險的復雜性?！?/p>

其次，制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運行。顧雪非表示，重復參保、重復補貼、重復報銷問題在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后會大幅減少。而職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重復參保問題，反映的是人口流動、城鎮(zhèn)化、戶籍制度改革的大背景，需要通過信息互聯(lián)互通乃至參保管理方式的變革來解決。部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運行，統(tǒng)籌層次過低，基金超支的風險受企業(yè)員工老齡化程度影響會比較大，亦不符合社會醫(yī)療保險發(fā)展的要求。協(xié)同統(tǒng)一是改革關鍵

不可否認，各地人均基金結(jié)余量正在逐步降低，再加上個過度浪費醫(yī)療資源，醫(yī)?；鸩慌懦龝l(fā)生穿底的風險，那么如何才能實現(xiàn)醫(yī)保基金的高效運用？

毋庸置疑，過度醫(yī)療的問題是應該首要解決的。目前我國對過度醫(yī)療的定義雖然很明確，但在現(xiàn)實中難以界定。因為臨床醫(yī)學非常復雜，每個患者同一種病都有不同的表現(xiàn)、不同的階段，那在治療過程中無法形成統(tǒng)一模式。而在2018年伊始，廣西、浙江、四川、河南等多個省份陸續(xù)密集發(fā)布擴大按病種收付費范圍的通知，至此，全國近三分之二省份已經(jīng)實施或正試點實施按病種收費。而醫(yī)保控費這一舉動被業(yè)內(nèi)稱為是2018年醫(yī)改的“第一槍”。

張曉認為，此次改革是為了提高基金的使用效率。按病種付費，其原理是鼓勵醫(yī)院、醫(yī)生減少不必要的服務，而節(jié)約下來的錢，合法地轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和醫(yī)生身上，鼓勵優(yōu)化診療路徑，提高資金使用效率?！拔覀冾A計，到2020年按病種收付費會覆蓋全部的病種、全部的醫(yī)療機構(gòu)?！?/p>

不過，顧雪非提醒，在這種新的付費方式下，也需更多考慮醫(yī)療質(zhì)量的考核?！搬t(yī)療服務質(zhì)量好、費用低是一種理想的狀態(tài)，但往往難以實現(xiàn)?！鳖櫻┓钦f，如果通過這樣的改革，費用下降的幅度超過質(zhì)量下降的程度，那也是一個可以接受的次優(yōu)的結(jié)果。

另外，張曉認為，從醫(yī)保審計所發(fā)現(xiàn)的一些問題看，有制度執(zhí)行的問題，也有制度改革不到位的問題。那么從宏觀講，首先要將分散式、碎片化的制度形成統(tǒng)一。這也是此次成立國家醫(yī)療保障局的目的之一。

除此之外，審計署副審計長孫寶厚曾公開稱，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三項改革密切相關，財政對公立醫(yī)院投入不足、藥品價格和流通管理混亂等，都對醫(yī)保制度和醫(yī)?；鹩休^為重要的影響。不能就醫(yī)保談醫(yī)保，必須統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，增強“三醫(yī)”改革的協(xié)同性、系統(tǒng)性，確保醫(yī)保基金管理規(guī)范有序。

而何文炯表示，為避免發(fā)生醫(yī)保基金風險，一是要加快推進醫(yī)藥服務供給機制改革，尤其是公立醫(yī)院改革。同時要建立醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)藥服務系統(tǒng)之間的談判協(xié)商機制；二是保持適度的基本醫(yī)療保險待遇，恪守“保基本”的原則；三是完善基本醫(yī)療保險制度，尤其是要改進籌資機制，增強制度的互助共濟性，并規(guī)范各主體的繳費行為；四是改進管理機制，嚴懲社會保險中的各種欺詐行為。