第一篇：《溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法》(溫政令第115號)20100520

溫州市人民政府令第115號

《溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法》已經(jīng)市人民政府第32次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2010年4月1日起施行。

市 長 趙一德

二○一○年一月二十二日

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法

第一條 為完善市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系，保障在職、退休人員和靈活就業(yè)人員的門診醫(yī)療，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州市區(qū)實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于溫州市區(qū)范圍內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌（以下簡稱住院統(tǒng)籌）的下列單位和個人：

（一）各類企業(yè)、事業(yè)（不含全額撥款）單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含退休、退職人員）。

（二）市區(qū)戶籍的靈活就業(yè)人員。

第三條 用人單位在職人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌），門診醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：

（一）用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費基數(shù)執(zhí)行。

（二）職工以本人上一年度月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

第四條 法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的5.5%，按 — 2 — 月繳納。

第五條 本辦法實施前已參加市區(qū)住院統(tǒng)籌的靈活就業(yè)人員可自愿參加門診統(tǒng)籌。

本辦法實施后用人單位職工、新參保的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)同時參加住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。

第六條 本辦法實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費，按規(guī)定到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

第七條 本辦法實施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財政補助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

一次性繳費年限計算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的，按實際年齡計算至75周歲；70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過20年的，按20年計算。

第八條

本辦法實施后的參保人員達到法定退休年齡時，門診醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

第九條 本辦法實施前改制企（事）業(yè)單位退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費，終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療包干費不再發(fā)放。

本辦法實施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實施前

— 3 — 已退休、退職的，按照前款規(guī)定執(zhí)行。

第十條 本辦法實施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實施后退休、退職的，由用人單位按上一年度全省月平均工資的9.5%（其中門診統(tǒng)籌3.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納醫(yī)療保險費后，方可終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫(yī)療包干費不再計提發(fā)放。

第十一條 本辦法實施后改制的事業(yè)單位“兩?！比藛T，由用人單位按上一年度全省月平均工資的11.5%（其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納醫(yī)療保險費后，方可終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。按實際年齡計算至法定退休年齡；繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫(yī)療包干費、門診醫(yī)療費不再計提發(fā)放。

第十二條 本辦法實施后企（事）業(yè)單位改制時解除勞動關(guān)系的人員，由用人單位根據(jù)本人相應(yīng)工齡，按上一年度全省職工月平均工資的11.5%（其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納住院醫(yī)療保險費和門診醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)年限的住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療費不再計提發(fā)放。

享受待遇期滿后，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳納住院醫(yī)療保險費和門診醫(yī)療保險費，方可繼續(xù)享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。至法定退休年齡，繳費年限不足20年的，一次性補足20年，終身享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。

第十三條 本辦法實施后改制的企（事）業(yè)單位退休人員補 — 4 — 充醫(yī)療保險費的提取發(fā)放、離休人員醫(yī)療保險費的提取，按照本市原政策規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 門診醫(yī)療保險費由地稅部門負責(zé)征收。門診醫(yī)療保險費征繳辦法，由市地稅部門另行制定。

門診醫(yī)療保險費納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶實行單獨列帳、單獨核算、統(tǒng)籌使用管理。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不足支付時，按照現(xiàn)行財政體制予以解決，由市財政統(tǒng)一劃入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金專戶。

第十五條 個人帳戶按照下列規(guī)定劃建：

（一）在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費基數(shù)2%繳納的門診醫(yī)療保險費全部按實計入個人帳戶。

（二）根據(jù)不同年齡段，按上一年度全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業(yè)人員本人）按繳費基數(shù)3.5%繳納的門診醫(yī)療保險費中劃入個人帳戶。具體比例為：

1.45周歲以下的，按1%劃入；

2.45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入； 3.退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入； 4.70周歲（含）以上的，按2.3%劃入。

第十六條 門診統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險范圍的應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金負擔(dān)部分的門診醫(yī)療費用。

第十七條 個人帳戶用于下列門診醫(yī)療費：

（一）個人帳戶當(dāng)年資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定

— 5 — 的在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。

（二）個人帳戶歷年結(jié)余資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規(guī)定應(yīng)由個人自理和自負的醫(yī)療費用。

第十八條 個人帳戶按照下列規(guī)定管理：

（一）個人帳戶年初預(yù)劃，當(dāng)年全部資金可以在本年度（醫(yī)療保險年度，下同）內(nèi)調(diào)劑使用。

（二）一個年度內(nèi)，參保人員年齡段發(fā)生變化的，當(dāng)年個人帳戶劃入比例不變，從下一年度起予以調(diào)整。

（三）參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。

（四）參保人員出國（境）定居的，個人帳戶余額一次性發(fā)還本人。

（五）參保人員工作調(diào)動的，個人帳戶余額可予以轉(zhuǎn)移到調(diào)入地；調(diào)入地未實行門診統(tǒng)籌的，其個人帳戶余額可一次性發(fā)還本人；當(dāng)年度個人帳戶有透支的，應(yīng)當(dāng)結(jié)清透支的醫(yī)療費。

（六）異地轉(zhuǎn)入的參保人員，根據(jù)轉(zhuǎn)入當(dāng)月的年齡，預(yù)劃當(dāng)年剩余月份的個人帳戶。

（七）參保人員個人帳戶中當(dāng)年劃入額不計息，上年末個人帳戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每年度計息一次。

— 6 — 第十九條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險費的，參保人員在繳費當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇。

第二十條 參保人員個人帳戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員1000元，退休人員800元。

參保人員由在職轉(zhuǎn)為退休的，當(dāng)年度門診起付標(biāo)準(zhǔn)不變，從下一年度起予以調(diào)整。

第二十一條 醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費，個人帳戶當(dāng)年資金不足支付的，按照下列規(guī)定支付：

（一）門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人員個人自負。

（二）門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額4000元（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照下列比例負擔(dān)：

1.在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負50%；

2.在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付60%，個人自負40%；

3.在一級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的，門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自負30%；

4.在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付80%，個人自負20%。

（三）超過最高限額4000元的門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 市勞動保障部門應(yīng)當(dāng)對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店實施信用等級（A級、B級、C級）評定。定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店被評定為A級的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超過80%；評定為C級的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫?；蛘呷∠c資格。

溫州市基本醫(yī)療保險定點單位信用等級評定管理辦法，由市勞動保障部門另行制定。

第二十三條 企（事）業(yè)單位的市級以上勞動模范，其符合范圍的門診醫(yī)療費個人帳戶支付后的自負部分，由用人單位按溫政發(fā)?2004?49號文件規(guī)定給予補助；但改制企（事）業(yè)單位的市級以上勞動模范，門診醫(yī)療費已按溫政發(fā)?2004?49號文件規(guī)定給予補助的，其自負部分不再予以補助。

建國前參加革命的老工人，其符合范圍的門診醫(yī)療費個人帳戶支付后的自負部分，由用人單位予以補助50%；但改制企（事）業(yè)單位的建國前參加革命的老工人，門診醫(yī)療費已按溫政辦發(fā)?2001?30號文件規(guī)定給予補助的，其自負部分不再予以補助。

第二十四條 用人單位不按規(guī)定參?；蛘呃U納門診醫(yī)療保險費的，其職工（含退休、退職人員）發(fā)生的門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承擔(dān)。

— 8 — 用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費后重新繳納門診醫(yī)療保險費的，繳費當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費后補繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

第二十五條 市勞動保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，確定門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，并予以公布。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂門診醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任。

第二十六條 參保人員可在門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，持醫(yī)療證、社會保障卡選擇就醫(yī)。

參保人員在門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費，個人承擔(dān)的部分直接向門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店支付，門診統(tǒng)籌基金或者個人帳戶支付的部分由門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店按規(guī)定記帳。

參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點三級醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。

第二十七條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應(yīng)當(dāng)向所轄醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出異地安置申請，經(jīng)醫(yī)

— 9 — 保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，可選擇3家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的門診定點醫(yī)療機構(gòu)（門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同）,醫(yī)療費回所轄醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第二十八條 參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費，在辦理報銷手續(xù)時，按其就診醫(yī)療機構(gòu)的等級標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費。不能提供就診醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查實的等級標(biāo)準(zhǔn)報銷。

第二十九條 參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）未經(jīng)批準(zhǔn)在本人門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店以外的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費。

（二）住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費。

（三）其他不屬基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費。第三十條 門診醫(yī)療費結(jié)算辦法，由市勞動保障部門另行制定。

門診醫(yī)療保險的就醫(yī)管理、服務(wù)監(jiān)督、責(zé)任追究，本辦法未作規(guī)定的，按照《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》執(zhí)行。

第三十一條 市勞動保障部門可以會同財政、地稅等部門根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和基金收支平衡情況，制訂門診統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第三十二條 本辦法自2010年4月1日起施行。

發(fā)：各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位。

抄：市委各部門，市人大常委會、市政協(xié)辦公室，市法院、市

檢察院，駐溫部隊，各民主黨派、人民團體，新聞單位。

溫州市人民政府辦公室

2010年1月25日印發(fā)

第二篇：溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法范文

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法

溫政令第115號

《溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法》已經(jīng)市人民政府第32次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2010年4月1日起施行。

市長 趙一德

二○一○年一月二十二日

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法

第一條 為完善市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系，保障在職、退休人員和靈活就業(yè)人員的門診醫(yī)療，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州市區(qū)實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于溫州市區(qū)范圍內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌（以下簡稱住院統(tǒng)籌）的下列單位和個人：

（一）各類企業(yè)、事業(yè)（不含全額撥款）單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含退休、退職人員）。

（二）市區(qū)戶籍的靈活就業(yè)人員。

第三條 用人單位在職人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌），門診醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：

（一）用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費基數(shù)執(zhí)行。

（二）職工以本人上一月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

第四條 法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

第五條 本辦法實施前已參加市區(qū)住院統(tǒng)籌的靈活就業(yè)人員可自愿參加門診統(tǒng)籌。

本辦法實施后用人單位職工、新參保的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)同時參加住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。

第六條 本辦法實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費，按規(guī)定到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

第七條 本辦法實施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財政補助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

一次性繳費年限計算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的，按實際年齡計算至75周歲；70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過20年的，按20年計算。

第八條 本辦法實施后的參保人員達到法定退休年齡時，門診醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

第九條 本辦法實施前改制企（事）業(yè)單位退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費，終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療包干費不再發(fā)放。

本辦法實施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實施前已退休、退職的，按照前款規(guī)定執(zhí)行。

第十條 本辦法實施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實施后退休、退職的，由用人單位按上一全省月平均工資的9.5%（其中門診統(tǒng)籌3.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納醫(yī)療保險費后，方可終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫(yī)療包干費不再計提發(fā)放。

第十一條 本辦法實施后改制的事業(yè)單位“兩保”人員，由用人單位按上一全省月平均工資的11.5%（其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納醫(yī)療保險費后，方可終身享受門診統(tǒng)

籌和住院統(tǒng)籌待遇。按實際年齡計算至法定退休年齡；繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫(yī)療包干費、門診醫(yī)療費不再計提發(fā)放。

第十二條 本辦法實施后企（事）業(yè)單位改制時解除勞動關(guān)系的人員，由用人單位根據(jù)本人相應(yīng)工齡，按上一全省職工月平均工資的11.5%（其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納住院醫(yī)療保險費和門診醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)年限的住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療費不再計提發(fā)放。

享受待遇期滿后，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳納住院醫(yī)療保險費和門診醫(yī)療保險費，方可繼續(xù)享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。至法定退休年齡，繳費年限不足20年的，一次性補足20年，終身享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。

第十三條 本辦法實施后改制的企（事）業(yè)單位退休人員補充醫(yī)療保險費的提取發(fā)放、離休人員醫(yī)療保險費的提取，按照本市原政策規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 門診醫(yī)療保險費由地稅部門負責(zé)征收。門診醫(yī)療保險費征繳辦法，由市地稅部門另行制定。

門診醫(yī)療保險費納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶實行單獨列帳、單獨核算、統(tǒng)籌使用管理。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不足支付時，按照現(xiàn)行財政體制予以解決，由市財政統(tǒng)一劃入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金專戶。

第十五條 個人帳戶按照下列規(guī)定劃建：

（一）在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費基數(shù)2%繳納的門診醫(yī)療保險費全部按實計入個人帳戶。

（二）根據(jù)不同年齡段，按上一全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業(yè)人員本人）按繳費基數(shù)3.5%繳納的門診醫(yī)療保險費中劃入個人帳戶。具體比例為：

1.45周歲以下的，按1%劃入；

2.45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；

3.退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；

4.70周歲（含）以上的，按2.3%劃入。

第十六條 門診統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險范圍的應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金負擔(dān)部分的門診醫(yī)療費用。

第十七條 個人帳戶用于下列門診醫(yī)療費：

（一）個人帳戶當(dāng)年資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。

（二）個人帳戶歷年結(jié)余資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規(guī)定應(yīng)由個人自理和自負的醫(yī)療費用。

第十八條 個人帳戶按照下列規(guī)定管理：

（一）個人帳戶年初預(yù)劃，當(dāng)年全部資金可以在本（醫(yī)療保險，下同）內(nèi)調(diào)劑使用。

（二）一個內(nèi)，參保人員年齡段發(fā)生變化的，當(dāng)年個人帳戶劃入比例不變，從下一起予以調(diào)整。

（三）參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。

（四）參保人員出國（境）定居的，個人帳戶余額一次性發(fā)還本人。

（五）參保人員工作調(diào)動的，個人帳戶余額可予以轉(zhuǎn)移到調(diào)入地；調(diào)入地未實行門診統(tǒng)籌的，其個人帳戶余額可一次性發(fā)還本人；當(dāng)個人帳戶有透支的，應(yīng)當(dāng)結(jié)清透支的醫(yī)療費。

（六）異地轉(zhuǎn)入的參保人員，根據(jù)轉(zhuǎn)入當(dāng)月的年齡，預(yù)劃當(dāng)年剩余月份的個人帳戶。

（七）參保人員個人帳戶中當(dāng)年劃入額不計息，上年末個人帳戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每計息一次。

第十九條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險費的，參保人員在繳費當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇。

第二十條 參保人員個人帳戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員1000元，退休人員800元。

參保人員由在職轉(zhuǎn)為退休的，當(dāng)門診起付標(biāo)準(zhǔn)不變，從下一起予以調(diào)整。

第二十一條 醫(yī)療保險內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費，個人帳戶當(dāng)年資金不足支付的，按照下列規(guī)定支付：

（一）門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人員個人自負。

（二）門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額4000元（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照下列比例負擔(dān)：

1.在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負50%；

2.在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付60%，個人自負40%；

3.在一級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的，門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自負30%；

4.在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付80%，個人自負20%。

（三）超過最高限額4000元的門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 市勞動保障部門應(yīng)當(dāng)對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店實施信用等級（A級、B級、C級）評定。定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店被評定為A級的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超過80%；評定為C級的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫?；蛘呷∠c資格。

溫州市基本醫(yī)療保險定點單位信用等級評定管理辦法，由市勞動保障部門另行制定。

第二十三條 企（事）業(yè)單位的市級以上勞動模范，其符合范圍的門診醫(yī)療費個人帳戶支付后的自負部分，由用人單位按溫政發(fā)[2004]49號文件規(guī)定給予補助；但改制企（事）業(yè)單位的市級以上勞動模范，門診醫(yī)療費已按溫政發(fā)[2004]49號文件規(guī)定給予補助的，其自負部分不再予以補助。建國前參加革命的老工人，其符合范圍的門診醫(yī)療費個人帳戶支付后的自負部分，由用人單位予以補助50%；但改制企（事）業(yè)單位的建國前參加革命的老工人，門診醫(yī)療費已按溫政辦發(fā)[2001]30號文件規(guī)定給予補助的，其自負部分不再予以補助。

第二十四條 用人單位不按規(guī)定參?；蛘呃U納門診醫(yī)療保險費的，其職工（含退休、退職人員）發(fā)生的門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承擔(dān)。

用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費后重新繳納門診醫(yī)療保險費的，繳費當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費后補繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

第二十五條 市勞動保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，確定門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，并予以公布。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂門診醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任。

第二十六條 參保人員可在門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，持醫(yī)療證、社會保障卡選擇就醫(yī)。參保人員在門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費，個

人承擔(dān)的部分直接向門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店支付，門診統(tǒng)籌基金或者個人帳戶支付的部分由門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店按規(guī)定記帳。

參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點三級醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。

第二十七條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應(yīng)當(dāng)向所轄醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出異地安置申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，可選擇3家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的門診定點醫(yī)療機構(gòu)（門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同）,醫(yī)療費回所轄醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第二十八條 參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費，在辦理報銷手續(xù)時，按其就診醫(yī)療機構(gòu)的等級標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費。不能提供就診醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查實的等級標(biāo)準(zhǔn)報銷。

第二十九條 參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）未經(jīng)批準(zhǔn)在本人門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店以外的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費。

（二）住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費。

（三）其他不屬基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費。

第三十條 門診醫(yī)療費結(jié)算辦法，由市勞動保障部門另行制定。

門診醫(yī)療保險的就醫(yī)管理、服務(wù)監(jiān)督、責(zé)任追究，本辦法未作規(guī)定的，按照《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險辦法》執(zhí)行。

第三十一條 市勞動保障部門可以會同財政、地稅等部門根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和基金收支平衡情況，制訂門診統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第三十二條 本辦法自2010年4月1日起施行。

第三篇：東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法（最終版）

關(guān)于《東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》的通知

東營市人力資源和社會保障局

東營市財政局 東營市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法的通知

各縣區(qū)人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局，市直各參保單位，各定點醫(yī)療機構(gòu)

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

東營市人力資源和社會保障局 東營市財政局東營市衛(wèi)生局2013年12月19日

東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌

辦 法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策體系，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，是指納入門診慢性病管理以外的符合規(guī)定的門診（含急診，下同）醫(yī)療費用的社會統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工門診慢性病管理仍按原規(guī)定執(zhí)行。

第三條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有人員。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌遵循全覆蓋、?；?、可持續(xù)、互助共濟的原則。

第五條 普通門診統(tǒng)籌實行簽約管理，參保職工可根據(jù)方便就近的原則，選擇1家二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，簽訂基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第六條 市人力資源社會保障部門負責(zé)全市普通門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，縣區(qū)人力資源社會保障部門負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌組織管理工作；市縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章 資金籌集和待遇水平

第七條 調(diào)整參保職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例，自2014醫(yī)療起，用人單位為參保職工繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶比例確定為：以職工本人繳費工資為基數(shù),45歲以下(含45歲)的,按0.7%劃入;45歲以上的,按2.2%劃入。退休人員以本人月養(yǎng)老金為基數(shù),按5.7%劃入。

第八條 參保職工普通門診統(tǒng)籌所需費用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保職工不另行繳費。

第九條 普通門診醫(yī)療費用支付范圍：

（一）藥品目錄范圍按《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執(zhí)行。

（二）診療項目范圍按《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》執(zhí)行。

第十條 參保職工在簽約醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合本辦法支付范圍規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十一條 在一個醫(yī)療內(nèi)（每年1月1日至12月31日），統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元。參保職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診醫(yī)療費用，在簽約一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，甲類藥品及甲類診療項目統(tǒng)籌基金支付80%，乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為72%）；在簽約二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，甲類藥品及甲類診療項目統(tǒng)籌基金支付70%，乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為

63%）。統(tǒng)籌基金最高支付限額每人每年1000元。

參保不足1年的，根據(jù)協(xié)議季度折算其統(tǒng)籌基金最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況及基金支撐保障能力適時進行調(diào)整，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門研究確定調(diào)整意見。

第十二條 普通門診費用支出與住院費用、門診慢性病費用支出分別列賬管理，基金支付總額合并計算，不得超出醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第十三條 參保職工有下列情形之一的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇：

（一）在未簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

（二）未繳費期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

（三）住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

（四）其他不符合普通門診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費用。

第三章 結(jié)算管理

第十四條 參保職工就醫(yī)時發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，起付線以下或者最高支付限額以上部分由個人賬戶或者現(xiàn)金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分，屬于個人自付的，由個人賬戶或者現(xiàn)金支付；屬于統(tǒng)籌基金支付的，由簽約醫(yī)療機構(gòu)墊付。

第十五條 普通門診統(tǒng)籌費用由各簽約醫(yī)療機構(gòu)于每季度初15日內(nèi)，持相關(guān)資料與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對賬、核算。

第十六條 長期駐外及異地安置人員在本人簽約的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，由本人提供門診醫(yī)療費用票據(jù)原件、處方、檢查報告單、社會保障卡復(fù)印件，于每年1月上旬到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷，起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和統(tǒng)籌基金支付比例與市內(nèi)參保職工相同。

第四章 監(jiān)督管理

第十七條 參保職工就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)出具社會保障卡等有效證明，由就診醫(yī)生或者相關(guān)工作人員核定身份后，普通門診醫(yī)療費用由簽約醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定記賬結(jié)算。參保職工未能提供有效證明的，簽約醫(yī)療機構(gòu)不予記賬，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不補發(fā)相關(guān)待遇。

第十八條 開展普通門診常規(guī)檢查、治療，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，急性疾病每次處方用藥一般不超過3日用量，最多不超過7日用量；慢性疾病每次處方用藥不超過1月用量。

第十九條 簽約醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全參保職工檔案，認真填寫就醫(yī)人員病歷，確保參保人員的數(shù)據(jù)上傳及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，對于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算其相關(guān)費用。

第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過對簽約醫(yī)療機構(gòu)實行網(wǎng)上監(jiān)控、抽查檔案等方式，對參保職工門診用藥、檢查、治療發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，違規(guī)費用將在結(jié)算中予以扣除。

第二十一條 普通門診統(tǒng)籌實行預(yù)算管理，按在職職工每人每年200元、退休職工每人每年300元的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)核定支付總額。

第二十二條 每年年末，根據(jù)實際就診職工人數(shù)和費用發(fā)生情況對簽約醫(yī)療機構(gòu)全年普通門診統(tǒng)籌費用進行年終決算。年終決算時，當(dāng)年普通門診醫(yī)療費用實際應(yīng)報銷費用超出簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門診費用定額總量的，超支20%以內(nèi)（含20%）的部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與簽約醫(yī)療機構(gòu)按6：4比例分擔(dān)；超支20%以上部分由簽約醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)年普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費實際應(yīng)報銷費用低于簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門診費用定額總量的，結(jié)余部分不留成，不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第二十三條 實行預(yù)付金制度。根據(jù)普通門診費用預(yù)算總額和服務(wù)質(zhì)量，按50%的比例將醫(yī)療費用于每年3月底前預(yù)付給簽約醫(yī)療機構(gòu)用于周轉(zhuǎn)，根據(jù)預(yù)算管理規(guī)定和實際發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，于每年12月底前經(jīng)市、縣區(qū)人力資源社會保障部門、財政部門審核后結(jié)清。

第二十四條 預(yù)付金全部使用后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度按應(yīng)結(jié)付額的90%與簽約醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，其余10%根據(jù)考核情況結(jié)付。

第二十五條 各定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由拒絕參保人簽約。參保人簽訂基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時應(yīng)提供本人社會保障卡或者居民身份證。

第二十六條 每年的12月1日至25日為協(xié)議集中變更期，需變更簽約的參保職工應(yīng)在規(guī)定期限向原簽約醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請，中止簽約關(guān)系并辦理變更手續(xù)。在規(guī)定期限沒有提出變更申請的，視同續(xù)簽，1年之內(nèi)不能變更。

第二十七條 人力資源社會保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五章 附 則

第二十八條 本辦法由市人力資源社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生局負責(zé)解釋。第二十九條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。

第四篇：常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

常州市人民政府

關(guān)于頒發(fā)《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險

普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》的通知

常政規(guī)?2011?9號

各轄市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：

現(xiàn)將《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》頒發(fā)給你們，望認真貫徹執(zhí)行。

常州市人民政府

二○一一年十月十七日

—1—

常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

第一條 為完善本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險制度，提高職工醫(yī)保待遇水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（蘇發(fā)?2009?7號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。

第二條本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，適用本辦法。本辦法所稱職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”），是指對參加職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱“參保人員”），在一個自然內(nèi)發(fā)生的達到一定起付標(biāo)準(zhǔn)、符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用（含院前急救醫(yī)療費用，下同），由職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┙o予補貼的制度。

第三條普通門診統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）低水平起步，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)；

（二）以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)為普通門診統(tǒng)籌服務(wù)主體，積極引導(dǎo)參保人員就近就醫(yī)，促進醫(yī)療資源進一步合理配臵；

（三）妥善處理好普通門診、門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目等各項門診統(tǒng)籌待遇的關(guān)系；

（四）多渠道籌集資金，擴大基金調(diào)劑使用范圍，提高醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰Α?/p>

第四條 納入普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險用藥和診療服務(wù)項目范圍，不包括參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用：

（一）醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務(wù)項目費用；

（二）使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和診療服務(wù)項目，應(yīng)當(dāng)由個人按比例先行負擔(dān)的費用；

（三）已經(jīng)享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用；

（四）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。

第五條普通門診統(tǒng)籌所需資金實行預(yù)算管理。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力、參保人員普通門診醫(yī)療費用實際發(fā)生狀況等因素，每年安排預(yù)算資金總額，資金來源目前主要從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金中籌集。同時，積極探索拓展職工醫(yī)保個人賬戶功能，提高個人賬戶資金使用效率。

第六條普通門診統(tǒng)籌實行首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的首診醫(yī)療機構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)將其轉(zhuǎn)診到市內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)；需要市外轉(zhuǎn)診的，參照市外轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人員未經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，不納入普通門診統(tǒng)籌范圍；參保人員急診搶救、在市區(qū)指定?？漆t(yī)療機構(gòu)中指定?？崎T診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。

第七條首診醫(yī)療機構(gòu)原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)中確定,市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)在二、三級醫(yī)療機構(gòu)中確定。首診、市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)和指定專科門診類別具體名錄由人力資源社會保障部門會同相關(guān)部門確定后向社會公布，并可根據(jù)實際情況予以調(diào)整。

積極探索建立全科醫(yī)生制度，通過基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)生與參保人員建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，落實和完善首診、轉(zhuǎn)診制。

第八條普通門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、最高限額和補貼比例。起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每1500元，最高限額分別為：在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、建國前參加革命工作的老工人5500元。對超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，其中，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a貼70%，在二、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)保基金補貼

50%。

參保人員急診搶救或在市區(qū)指定專科醫(yī)療機構(gòu)中指定?？崎T診就醫(yī)的，按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)?；鹧a貼比例；參保人員市外轉(zhuǎn)診的，醫(yī)?；鹧a貼比例在前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10%。異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹧a貼比例與市內(nèi)就醫(yī)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)相同。

普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高限額和補貼比例，可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ纫蛩剡m時調(diào)整，具體調(diào)整辦法由市人力資源社會保障部門會同財政等部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

第九條參保人員發(fā)生的可由醫(yī)保基金補貼的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)部分，由參保人員醫(yī)保個人帳戶或現(xiàn)金直接支付。

參保人員因院前急救、在非首診或轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)急診搶救、市外轉(zhuǎn)診以及異地就醫(yī)發(fā)生可由醫(yī)?；鹧a貼的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷。

第十條在實行預(yù)算總額管理的基礎(chǔ)上,探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，推行普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按人頭付費、總額預(yù)付等結(jié)算方式，具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政、衛(wèi)生等部門另行制定。

第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循首診、轉(zhuǎn)診制和因病施治原則，合理診療、合理用藥、合理收費，認真記錄參保人員病歷，控制醫(yī)保范圍外費用所占比重，確保參保人員醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳及時、準(zhǔn)確和規(guī)范。第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過實時監(jiān)控、實地稽查等方式，做好普通門診用藥、檢查、治療發(fā)生醫(yī)療費用的審核工作，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員普通門診醫(yī)療費用的監(jiān)管。

第十三條參保人員普通門診就醫(yī)次數(shù)或發(fā)生的醫(yī)療費用明顯違反臨床醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律，有初步證據(jù)證明其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，人力資源社會保障部門可臨時將其普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實時

結(jié)付改為憑發(fā)票報銷，但應(yīng)當(dāng)依法立案調(diào)查，并于立案之日起60個工作日內(nèi)完成調(diào)查；對情況復(fù)雜的，經(jīng)人力資源社會保障部門負責(zé)人批準(zhǔn)，可延長30個工作日。經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)其有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)即時恢復(fù)實時結(jié)付。

第十四條定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌基金支出的，由人力資源社會保障部門責(zé)令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議追究其責(zé)任，情節(jié)嚴重的，可以解除醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌待遇的，由人力資源社會保障部門責(zé)令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第十五條享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇的參保人員，其普通門診統(tǒng)籌待遇由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定。

第十六條本辦法所稱門診大病包括尿毒癥、器官移植后、惡性腫瘤放化療期、血友病、再生障礙性貧血；門診慢性病種包括惡性腫瘤、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿病、慢性肝炎（中、重度）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥；門診特定病種包括重癥精神病、白內(nèi)障、丙型肝炎；門診特定診療項目包括體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經(jīng)血管介入治療、X線計算機體層（CT）掃描、磁共振掃描（MRI）、單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）、彩色多普勒超聲檢查。門診大病、門診慢性病種、門診特定病種和門診特定診療項目的具體范圍，市人力資源社會保障部門可根據(jù)實際情況予以調(diào)整并向社會公布。

第十七條本辦法自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并為一個普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算。我市以前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第五篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。縣市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當(dāng)年繳費基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當(dāng)月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）住院醫(yī)療費中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：

（一）住院醫(yī)療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋?。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印