第一篇：淄博市人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知

淄博市人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知

來源： 作者： 日期：2011-04-13 我來說兩句(0條)

發(fā)布部門: 山東省淄博市人民政府辦公廳

發(fā)布文號: 淄政辦發(fā)[2004]27號

各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、齊魯化工區(qū)管委會，市政府各部門，各有關(guān)單位，各大企業(yè)，各高等院校：

為確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度健康平穩(wěn)運行，完善多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《山東省人民政府關(guān)于完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系有關(guān)問題的通知》(魯政發(fā)(2003)108號)和《淄博市人民政府關(guān)于印發(fā)〈淄博市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施方案〉的通知》(淄政發(fā)(2000)150號)精神，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、設(shè)定退休人員醫(yī)療保險最低繳費年限，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策

參保人員達到法定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，累計繳費年限(含視同繳費年限)男滿30年、女滿25年以上的，退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不足繳費年限的，應(yīng)按本人退休時上年度社會平均工資為基數(shù)，一次性補足基本醫(yī)療保險費后，可按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。2004年6月30日前按國家規(guī)定退休(職)的人員，單位已按規(guī)定參加醫(yī)療保險并連續(xù)繳費的，享受基本醫(yī)療保險待遇不受最低繳費年限的限制。

繳費年限的界定：

(一)2004年12月31日前參保并連續(xù)繳費的單位，參保人員參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同醫(yī)療保險繳費年限。

(二)2005年1月1日后參保的單位，在補繳2002年1月1日以來的醫(yī)療保險費后，其參保人員在2001年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡的視同醫(yī)療保險繳費年限。

(三)2004年12月31日前參保并連續(xù)繳費的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員、自由職業(yè)者、終止或解除勞動關(guān)系的失業(yè)人員，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險費的年限視同醫(yī)療保險繳費年限。

(四)符合國家提前退休規(guī)定的特殊工種的參保人員，按國家規(guī)定提前退休的年齡與國家正常法定退休年齡之間的年限差距可視作繳費年限。

(五)外地調(diào)入本市的人員，在外地參保并繳納醫(yī)療保險費的，可憑調(diào)出地醫(yī)療保險機構(gòu)提供的個人賬戶結(jié)存轉(zhuǎn)移單、繳費年限證明等材料計算繳費年限，在外地工作符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險費的年限視同醫(yī)療保險的繳費年限。調(diào)入本市前未參加醫(yī)療保險的人員，在補繳2002年1月1日以來的醫(yī)療保險費并連續(xù)參保繳費的，其2001年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險費的年限視同醫(yī)療保險繳費年限。

二、擴大醫(yī)療保險覆蓋面，切實保障職工醫(yī)療待遇

各區(qū)縣政府要從實際出發(fā)，統(tǒng)籌規(guī)劃，加大擴面工作力度，盡快把城鎮(zhèn)各類用人單位(包括城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員、自由職業(yè)者、終止或解除勞動關(guān)系的失業(yè)人員(以上人員簡稱個體勞動者，下同))納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍。要堅持權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)的原則，做好困難企業(yè)職工醫(yī)療保障工作。

(一)個體勞動者參保繳費辦法

1、我市行政轄區(qū)內(nèi)參加了企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的個體勞動者，可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按上年度社會平均工資的5%繳納基本醫(yī)療保險費;繳納的醫(yī)療保險費全部進入統(tǒng)籌基金，不建立個人醫(yī)療帳戶;符合退休條件的，按照淄政發(fā)(2000)150號文件規(guī)定建立個人醫(yī)療帳戶，享受與企業(yè)退休人員同等的醫(yī)療保險待遇。

2、個體勞動者應(yīng)參加大額醫(yī)療救助，按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

3、個體勞動者首次參保，實行6個月的過渡期，即繳費不滿6個月的，期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用，不從醫(yī)療保險基金中支付;在繳費滿6個月后，享受醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌的有關(guān)醫(yī)療待遇。

4、個體勞動者參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，實行年度繳費辦法，年初一次性繳納。

5、個體勞動者參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險后，應(yīng)按規(guī)定及時足額連續(xù)繳納醫(yī)療保險費。超過規(guī)定時間繳費的，須從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金。超過規(guī)定繳費時間1年(含1年)的，視為中斷繳費;中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用，不予支付醫(yī)療保險基金;中斷繳費后2年內(nèi)重新繳費的，應(yīng)補繳欠繳的醫(yī)療保險費，補繳時間可計算為繳費年限;中斷繳費2年以上重新繳費的，視為首次參保，實行6個月的過渡期，同時應(yīng)補繳欠繳的醫(yī)療保險費，補繳時間可計算為繳費年限。6、2004年12月31日前符合參保條件的個體勞動者，須于2004年12月31日前參加醫(yī)療保險;2005年1月1日后參加醫(yī)療保險的，須補繳2004年7月1日以后的醫(yī)療保險費，2004年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險費的年限視同醫(yī)療保險繳費年限。

7、個體勞動者符合國家辦理退休規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇的，可直接參加醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇，不足最低繳費年限的，須按上年度社會平均工資的5%一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費。

8、個體勞動者中已參加基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的失業(yè)人員，可以接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，補繳醫(yī)療保險費用，其醫(yī)療保險繳費年限連續(xù)計算。尚未參加基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的個體勞動者，在辦理基本養(yǎng)老保險的同時，辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。

9、具體參保繳費辦法由市勞動保障行政部門另行制定。

(二)對于退休人員占在職職工人數(shù)比例較高的單位，參加醫(yī)療保險時，須收取一次性風(fēng)險儲備金。退休人員數(shù)占在職職工20%-30%(含30%)的部分，按每人1000元繳納;30%-40%(含40%)的部分，按每人1500元繳納;40%一50%的部分，按每人2000元繳納;50%以上的按每人5000元繳納。

(三)關(guān)閉、破產(chǎn)單位的退休人員參保辦法

對關(guān)閉、破產(chǎn)單位的退休人員參保，按下列辦法籌集醫(yī)療保險費。

1、對今后關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)的退休人員，按上年度退休人員平均醫(yī)療費計算10年，從破產(chǎn)清算資產(chǎn)中一次性繳納后，退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇。

2、對于已破產(chǎn)終結(jié)企業(yè)的退休人員，企業(yè)破產(chǎn)清算資產(chǎn)有支付能力的可按上款規(guī)定辦理。對資金不足的，也可按每人5000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納醫(yī)療保險費，參加住院統(tǒng)籌，不建立個人帳戶。

3、大額醫(yī)療救助費用按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)，由本人繳納。

三、健全多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平

認真貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)完善城鎮(zhèn)社會保障體系試點方案的通知》(國發(fā)(2000)42號)和魯政發(fā)(2003)108號精神，在實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，盡快建立包括國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法、企業(yè)補充醫(yī)療保險等為主要內(nèi)容的多層次醫(yī)療保險體系。

尚未實行公務(wù)員醫(yī)療補助的區(qū)縣，有條件的要于2004年底前，將國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策落實到位。

積極推動企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的建立。有條件的企業(yè)和實行企業(yè)化管理的事業(yè)單位要盡快建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，提高參保職工的醫(yī)療保障水平。企業(yè)補充醫(yī)療保險可以由單位自行管理，也可委托醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代管。

四、做好困難群體的醫(yī)療保障工作，維護社會穩(wěn)定

各區(qū)縣政府、市政府有關(guān)部門要高度重視做好城鎮(zhèn)困難群體的醫(yī)療保障工作。勞動保障部門要會同財政、民政、衛(wèi)生等部門和工會組織，盡快制定社會醫(yī)療救助辦法。要多渠道籌措社會醫(yī)療救助資金，本著各級財政在預(yù)算內(nèi)安排一部分，有關(guān)部門支持一部分，社會各界捐助一部分的原則，解決好困難群體的醫(yī)療保障問題。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要做好社會醫(yī)療救助資金的管理工作。各級各部門要積極開展多形式的社會醫(yī)療救助工作，進一步擴大下崗失業(yè)人員優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院的數(shù)量。2005年以前，各區(qū)縣要分別確定1-2處下崗失業(yè)人員優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院，確定下崗失業(yè)人員購藥優(yōu)惠藥店，方便下崗失業(yè)人員就近就醫(yī)取藥。淄博市人民政府辦公廳 二○○四年五月九日

淄博市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

為實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施方案》(淄政發(fā)〔2000〕150號)規(guī)定，制定本辦法。

一、統(tǒng)籌范圍

市級統(tǒng)籌的范圍包括本市行政區(qū)域內(nèi)下列用人單位和人員:

(一)城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員(含按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理退職的人員);

(二)農(nóng)村居民中在國家規(guī)定的勞動年齡內(nèi)且有勞動能力，并與城鎮(zhèn)用人單位形成勞動關(guān)系的人員(以下簡稱農(nóng)民工);

(三)城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者(以下簡稱個體勞動者)。

二、統(tǒng)籌項目

市級統(tǒng)籌項目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金及城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民工統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療費救助基金。

三、基金籌集

(一)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和比例。用人單位以上年度單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按7%的比例繳納。單位職工工資總額低于職工繳費基數(shù)之和的，以職工繳費基數(shù)之和為繳費基數(shù)。

職工以本人上年度工資總額為基數(shù)，按2%的比例繳納。本人上年度工資總額低于上年度在崗職工平均工資60%的，以上年度在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù);本人上年度工資總額高于在崗職工工資總額300%的，以上年度在崗職工平均工資的300%為繳費基數(shù)。

個體勞動者以上年度在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按5%的比例繳納。

(二)用人單位和個人應(yīng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險，足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定繳納退休人員一次性風(fēng)險儲備金和補足醫(yī)療保險最低繳費年限的費用。

(三)城鎮(zhèn)職工及個體勞動者達到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，醫(yī)療保險累計繳費年限(含視同繳費年限)男滿30年，女滿25年(其中，個體勞動者醫(yī)療保險實際繳費年限滿10年)的，退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不足的，需補足基本醫(yī)療保險費后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

對個體勞動者醫(yī)療保險最低實際繳費年限設(shè)置1年過渡期。自2009年1月1日起，個體勞動者醫(yī)療保險最低實際繳費年限全市統(tǒng)一為10年。

(四)應(yīng)參保而未參保單位及個人應(yīng)按規(guī)定補足基本醫(yī)療保險費，其符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險費的年限，視同為醫(yī)療保險繳費年限。為便于市級統(tǒng)籌的順利推行，對視同繳費的補繳時間采取區(qū)別對待、逐步統(tǒng)一的辦法。

1.單位及職工的視同補繳時間

自2008年1月開始，應(yīng)參保而未參保單位的補繳時間，在上述繳費比例的基礎(chǔ)上，各區(qū)縣、高新區(qū)分別確定為:張店區(qū)2004年7月，淄川區(qū)2002年1月，博山區(qū)2005年1月，周村區(qū)2002年1月，臨淄區(qū)2002年1月，桓臺縣2002年1月，高青縣2003年1月，沂源縣1998年10月，高新區(qū)2002年1月。

對補繳時間設(shè)置1年的過渡期，自2009年1月1日起，全市視同補繳時間統(tǒng)一為2002年1月。2.個體勞動者的視同補繳時間

自2008年1月開始，對已符合參保條件而未參保個體勞動者的補繳時間，各區(qū)縣、高新區(qū)分別確定為:張店區(qū)2004年7月，淄川區(qū)2005年7月，博山區(qū)2005年1月，周村區(qū)2006年7月，臨淄區(qū)2004年7月，桓臺縣2006年1月，高青縣2004年7月，沂源縣2004年10月，高新區(qū)2004年7月。

對個體勞動者補繳時間設(shè)置1年的過渡期，自2009年1月1日起，全市視同補繳時間統(tǒng)一為2004年7月。

(五)職工大額醫(yī)療費救助基金按上年度在崗職工平均工資的0.5%標(biāo)準(zhǔn)籌集。對于已建立個人賬戶的，在職職工大額醫(yī)療救助費年初從其個人賬戶資金中扣除50%，個人繳納50%;退休人員從其個人賬戶資金中全額扣除。未建立個人賬戶的人員，由個人繳納。需個人繳納的部分，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)繳納，逾期繳納的，當(dāng)年發(fā)生的大額醫(yī)療費用不予報銷。

(六)基本醫(yī)療保險費由市及區(qū)縣、高新區(qū)勞動保障部門負責(zé)征收。其中，市及以上單位、個體勞動者養(yǎng)老保險關(guān)系市管的，由市勞動保障部門負責(zé)征收，其他由各區(qū)縣、高新區(qū)勞動保障部門負責(zé)征收。大額醫(yī)療救助費與基本醫(yī)療保險費一并征收。

四、醫(yī)療保險待遇

(一)個人賬戶、統(tǒng)籌基金劃入辦法及個人賬戶支付辦法按淄政發(fā)〔2000〕150號文件有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(二)統(tǒng)籌基金支付辦法:

統(tǒng)籌基金最高支付限額為本市上年度在崗職工平均工資的4倍左右，2008年暫定為7萬元。隨著在崗職工平均工資的增長，統(tǒng)籌基金最高支付限額將適時進行調(diào)整，具體辦法由市勞動保障部門會同市財政部門制定。

1.住院醫(yī)療費用的支付。對參保人員的住院醫(yī)療費用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個年度中首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，年內(nèi)第三次住院取消起付線。

住院醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按超額累進制報銷，并根據(jù)醫(yī)院的等級確定不同的個人自負比例。根據(jù)一、二、三級醫(yī)院的不同，職工個人發(fā)生住院醫(yī)療費用在0-10000元(含10000元)部分，自負比例分別為18%、22%、26%;10000元以上至50000元(含50000元)部分，自負比例分別為10%、15%、20%;50000元以上至70000元(含70000元)部分，自負比例均為10%。退休人員個人負擔(dān)比例為在職人員的二分之一，起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高支付限額與在職職工相同。2.門診大病醫(yī)療費用的支付。門診大病醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，統(tǒng)籌基金支付門診大病費用和住院費用的年最高支付限額為7萬元。

(三)用人單位平均繳費基數(shù)達到上年度全市在崗職工平均工資的150%-200%(含200%)的，其在職職工統(tǒng)籌基金支付比例提高1.5個百分點;200%以上至250%(含250%)的，提高3個百分點;250%以上的，提高4.5個百分點。

(四)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，通過大額醫(yī)療費救助基金解決。醫(yī)療費用7萬元以上至25萬元以下的部分(含25萬元)，大額醫(yī)療費救助基金支付90%，參保人負擔(dān)10%。

(五)享受最低生活保障城鎮(zhèn)職工在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，取消起付線，其他費用按城鎮(zhèn)職工有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、基金管理

(一)全市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行“市級統(tǒng)籌、分級管理、計劃控制、定額調(diào)劑”的管理辦法;個人賬戶資金和大額醫(yī)療費救助基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。

(二)醫(yī)療保險基金征繳、醫(yī)療待遇申領(lǐng)、醫(yī)療管理服務(wù)等業(yè)務(wù)執(zhí)行全市統(tǒng)一經(jīng)辦流程。(三)對各區(qū)縣、高新區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支總量實行計劃控制。每年由市勞動保障、財政部門向各區(qū)縣、高新區(qū)下達城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳計劃和醫(yī)療費用支出計劃。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳計劃根據(jù)各區(qū)縣、高新區(qū)已參保人數(shù)和擴面計劃確定，醫(yī)療費用支出總額根據(jù)上年度各不同群體的平均醫(yī)療費水平，適當(dāng)考慮醫(yī)療費增長因素綜合確定。基金擴面征繳計劃超額完成，導(dǎo)致醫(yī)療費超支的合理部分，市勞動保障、財政部門予以確認;基金征繳計劃未完成的，其醫(yī)療費用支出計劃作相應(yīng)減少。為做好醫(yī)療保險基金的征繳管理，建立基金收繳支付管理考核獎懲制度，具體辦法由市勞動保障部門會同市財政部門研究制定。

(四)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上解和調(diào)劑制度。各區(qū)縣、高新區(qū)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金征繳計劃的20%上解調(diào)劑金。對按時足額上解調(diào)劑金的區(qū)縣，其計劃征繳與計劃支出的差額，由市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以調(diào)劑;對未完成基金征繳計劃的減收部分和超出醫(yī)療費定額的增支部分，由區(qū)縣、高新區(qū)自行籌資解決。醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金是市統(tǒng)籌基金的組成部分，各區(qū)縣、高新區(qū)確需動用歷年節(jié)余的，需經(jīng)市勞動保障、財政部門批準(zhǔn)后方可使用。

(五)個人賬戶資金和大額醫(yī)療費救助基金歷年結(jié)余部分及今后征收部分全額上解，所發(fā)生的醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一支付。

六、定點單位管理

建立全市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店統(tǒng)一監(jiān)管機制，推行信用等級制度、定崗醫(yī)師制度，并適時引入準(zhǔn)入退出競爭機制。市勞動保障部門負責(zé)全市醫(yī)療保險定點單位的監(jiān)督管理，區(qū)縣、高新區(qū)勞動保障部門負責(zé)本行政轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療保險定點單位的監(jiān)督管理。建立舉報獎勵制度，對舉報醫(yī)療保險定點單位違規(guī)行為的單位或個人進行獎勵，專項資金由市財政統(tǒng)一負擔(dān)。

七、醫(yī)療費用結(jié)算

(一)由個人賬戶資金支付的醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

(二)定點醫(yī)療機構(gòu)墊支的屬于統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費救助基金支付的住院醫(yī)療費用，每月與指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。職工個人根據(jù)本辦法規(guī)定需要自行負擔(dān)的醫(yī)療費用，持醫(yī)療保險憑證與指定的醫(yī)療保險定點醫(yī)院結(jié)算。

(三)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的具體結(jié)算辦法由市勞動保障、財政部門制定。

八、其他規(guī)定

(一)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的辦法，按《淄博市人民政府辦公廳關(guān)于解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的意見》(淄政辦發(fā)〔2006〕69號)執(zhí)行。

(二)本辦法自2008年1月1日起執(zhí)行。有關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

第二篇：淄博市人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知

淄博市人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

保險制度有關(guān)問題的通知

來源： 作者： 日期：2011-04-13 我來說兩句(0條)

發(fā)布部門: 山東省淄博市人民政府辦公廳

發(fā)布文號: 淄政辦發(fā)[2004]27號

各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、齊魯化工區(qū)管委會，市政府各部門，各有關(guān)單位，各大企業(yè)，各高等院校：

為確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度健康平穩(wěn)運行，完善多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《山東省人民政府關(guān)于完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系有關(guān)問題的通知》(魯政發(fā)(2003)108號)和《淄博市人民政府關(guān)于印發(fā)〈淄博市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施方案〉的通知》(淄政發(fā)(2000)150號)精神，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、設(shè)定退休人員醫(yī)療保險最低繳費年限，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策

參保人員達到法定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，累計繳費年限(含視同繳費年限)男滿30年、女滿25年以上的，退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不足繳費年限的，應(yīng)按本人退休時上社會平均工資為基數(shù)，一次性補足基本醫(yī)療保險費后，可按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。2004年6月30日前按國家規(guī)定退休(職)的人員，單位已按規(guī)定參加醫(yī)療保險并連續(xù)繳費的，享受基本醫(yī)療保險待遇不受最低繳費年限的限制。

繳費年限的界定：

(一)2004年12月31日前參保并連續(xù)繳費的單位，參保人員參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同醫(yī)療保險繳費年限。

(二)2005年1月1日后參保的單位，在補繳2002年1月1日以來的醫(yī)療保險費后，其參保人員在2001年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡的視同醫(yī)療保險繳費年限。(三)2004年12月31日前參保并連續(xù)繳費的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員、自由職業(yè)者、終止或解除勞動關(guān)系的失業(yè)人員，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險費的年限視同醫(yī)療保險繳費年限。

(四)符合國家提前退休規(guī)定的特殊工種的參保人員，按國家規(guī)定提前退休的年齡與國家正常法定退休年齡之間的年限差距可視作繳費年限。

(五)外地調(diào)入本市的人員，在外地參保并繳納醫(yī)療保險費的，可憑調(diào)出地醫(yī)療保險機構(gòu)提供的個人賬戶結(jié)存轉(zhuǎn)移單、繳費年限證明等材料計算繳費年限，在外地工作符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險費的年限視同醫(yī)療保險的繳費年限。調(diào)入本市前未參加醫(yī)療保險的人員，在補繳2002年1月1日以來的醫(yī)療保險費并連續(xù)參保繳費的，其2001年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險費的年限視同醫(yī)療保險繳費年限。

二、擴大醫(yī)療保險覆蓋面，切實保障職工醫(yī)療待遇

各區(qū)縣政府要從實際出發(fā)，統(tǒng)籌規(guī)劃，加大擴面工作力度，盡快把城鎮(zhèn)各類用人單位(包括城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員、自由職業(yè)者、終止或解除勞動關(guān)系的失業(yè)人員(以上人員簡稱個體勞動者，下同))納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍。要堅持權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)的原則，做

好困難企業(yè)職工醫(yī)療保障工作。

(一)個體勞動者參保繳費辦法

1、我市行政轄區(qū)內(nèi)參加了企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的個體勞動者，可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按上社會平均工資的5%繳納基本醫(yī)療保險費;繳納的醫(yī)療保險費全部進入統(tǒng)籌基金，不建立個人醫(yī)療帳戶;符合退休條件的，按照淄政發(fā)(2000)150號文件規(guī)定建立個人醫(yī)療帳戶，享受與企業(yè)退休人員同等的醫(yī)療保險待遇。

2、個體勞動者應(yīng)參加大額醫(yī)療救助，按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

3、個體勞動者首次參保，實行6個月的過渡期，即繳費不滿6個月的，期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用，不從醫(yī)療保險基金中支付;在繳費滿6個月后，享受醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌的有關(guān)醫(yī)療待遇。

4、個體勞動者參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，實行繳費辦法，年初一次性繳納。

5、個體勞動者參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險后，應(yīng)按規(guī)定及時足額連續(xù)繳納醫(yī)療保險費。超過規(guī)定時間繳費的，須從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金。超過規(guī)定繳費時間1年(含1年)的，視為中斷繳費;中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用，不予支付醫(yī)療保險基金;中斷繳費后2年內(nèi)重新繳費的，應(yīng)補繳欠繳的醫(yī)療保險費，補繳時間可計算為繳費年限;中斷繳費2年以上重新繳費的，視為首次參保，實行6個月的過渡期，同時應(yīng)補繳欠繳的醫(yī)療保險費，補繳時間可計算為繳費年限。

6、2004年12月31日前符合參保條件的個體勞動者，須于2004年12月31日前參加醫(yī)療保險;2005年1月1日后參加醫(yī)療保險的，須補繳2004年7月1日以后的醫(yī)療保險費，2004年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險費的年限視同醫(yī)療保險繳費年限。

7、個體勞動者符合國家辦理退休規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇的，可直接參加醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇，不足最低繳費年限的，須按上社會平均工資的5%一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費。

8、個體勞動者中已參加基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的失業(yè)人員，可以接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，補繳醫(yī)療保險費用，其醫(yī)療保險繳費年限連續(xù)計算。尚未參加基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的個體勞動者，在辦理基本養(yǎng)老保險的同時，辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。

9、具體參保繳費辦法由市勞動保障行政部門另行制定。

(二)對于退休人員占在職職工人數(shù)比例較高的單位，參加醫(yī)療保險時，須收取一次性風(fēng)險儲備金。退休人員數(shù)占在職職工20%-30%(含30%)的部分，按每人1000元繳

納;30%-40%(含40%)的部分，按每人1500元繳納;40%一50%的部分，按每人2000元繳納;50%以上的按每人5000元繳納。

(三)關(guān)閉、破產(chǎn)單位的退休人員參保辦法

對關(guān)閉、破產(chǎn)單位的退休人員參保，按下列辦法籌集醫(yī)療保險費。

1、對今后關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)的退休人員，按上退休人員平均醫(yī)療費計算10年，從破產(chǎn)清算資產(chǎn)中一次性繳納后，退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇。

2、對于已破產(chǎn)終結(jié)企業(yè)的退休人員，企業(yè)破產(chǎn)清算資產(chǎn)有支付能力的可按上款規(guī)定辦理。對資金不足的，也可按每人5000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納醫(yī)療保險費，參加住院統(tǒng)籌，不建立個人帳戶。

3、大額醫(yī)療救助費用按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)，由本人繳納。

三、健全多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平

認真貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)完善城鎮(zhèn)社會保障體系試點方案的通知》(國發(fā)(2000)

42號)和魯政發(fā)(2003)108號精神，在實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，盡快建立包括國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法、企業(yè)補充醫(yī)療保險等為主要內(nèi)容的多層次醫(yī)療保險體系。

尚未實行公務(wù)員醫(yī)療補助的區(qū)縣，有條件的要于2004年底前，將國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策落實到位。

積極推動企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的建立。有條件的企業(yè)和實行企業(yè)化管理的事業(yè)單位要盡快建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，提高參保職工的醫(yī)療保障水平。企業(yè)補充醫(yī)療保險可以由單位自行管理，也可委托醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代管。

四、做好困難群體的醫(yī)療保障工作，維護社會穩(wěn)定

各區(qū)縣政府、市政府有關(guān)部門要高度重視做好城鎮(zhèn)困難群體的醫(yī)療保障工作。勞動保障部門要會同財政、民政、衛(wèi)生等部門和工會組織，盡快制定社會醫(yī)療救助辦法。要多渠道籌措社會醫(yī)療救助資金，本著各級財政在預(yù)算內(nèi)安排一部分，有關(guān)部門支持一部分，社會各界捐助一部分的原則，解決好困難群體的醫(yī)療保障問題。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要做好社會醫(yī)療救助資金的管理工作。各級各部門要積極開展多形式的社會醫(yī)療救助工作，進一步擴大下崗失業(yè)人員優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院的數(shù)量。2005年以前，各區(qū)縣要分別確定1-2處下崗失業(yè)人員優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院，確定下崗失業(yè)人員購藥優(yōu)惠藥店，方便下崗失業(yè)人員就近就醫(yī)取藥。

淄博市人民政府辦公廳

二○○四年五月九日

淄博市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

為實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施方案》(淄政發(fā)〔2000〕150號)規(guī)定，制定本辦法。

一、統(tǒng)籌范圍

市級統(tǒng)籌的范圍包括本市行政區(qū)域內(nèi)下列用人單位和人員:

(一)城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員(含按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理退職的人員);

(二)農(nóng)村居民中在國家規(guī)定的勞動年齡內(nèi)且有勞動能力，并與城鎮(zhèn)用人單位形成勞動關(guān)系的人員(以下簡稱農(nóng)民工);

(三)城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者(以下簡稱個體勞動者)。

二、統(tǒng)籌項目

市級統(tǒng)籌項目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金及城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民工統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療費救助基金。

三、基金籌集

(一)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和比例。用人單位以上單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按7%的比例繳納。單位職工工資總額低于職工繳費基數(shù)之和的，以職工繳費基數(shù)之和為繳費基數(shù)。

職工以本人上工資總額為基數(shù)，按2%的比例繳納。本人上工資總額低于上在崗職工平均工資60%的，以上在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù);本人上工資總額高于

在崗職工工資總額300%的，以上在崗職工平均工資的300%為繳費基數(shù)。

個體勞動者以上在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按5%的比例繳納。

(二)用人單位和個人應(yīng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險，足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定繳納退休人員一次性風(fēng)險儲備金和補足醫(yī)療保險最低繳費年限的費用。

(三)城鎮(zhèn)職工及個體勞動者達到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，醫(yī)療保險累計繳費年限(含視同繳費年限)男滿30年，女滿25年(其中，個體勞動者醫(yī)療保險實際繳費年限滿10年)的，退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不足的，需補足基本醫(yī)療保險費后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

對個體勞動者醫(yī)療保險最低實際繳費年限設(shè)置1年過渡期。自2009年1月1日起，個體勞動者醫(yī)療保險最低實際繳費年限全市統(tǒng)一為10年。

(四)應(yīng)參保而未參保單位及個人應(yīng)按規(guī)定補足基本醫(yī)療保險費，其符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或繳納養(yǎng)老保險費的年限，視同為醫(yī)療保險繳費年限。為便于市級統(tǒng)籌的順利推行，對視同繳費的補繳時間采取區(qū)別對待、逐步統(tǒng)一的辦法。

1.單位及職工的視同補繳時間

自2008年1月開始，應(yīng)參保而未參保單位的補繳時間，在上述繳費比例的基礎(chǔ)上，各區(qū)縣、高新區(qū)分別確定為:張店區(qū)2004年7月，淄川區(qū)2002年1月，博山區(qū)2005年1月，周村區(qū)2002年1月，臨淄區(qū)2002年1月，桓臺縣2002年1月，高青縣2003年1月，沂源縣1998年10月，高新區(qū)2002年1月。

對補繳時間設(shè)置1年的過渡期，自2009年1月1日起，全市視同補繳時間統(tǒng)一為2002年1月。2.個體勞動者的視同補繳時間

自2008年1月開始，對已符合參保條件而未參保個體勞動者的補繳時間，各區(qū)縣、高新區(qū)分別確定為:張店區(qū)2004年7月，淄川區(qū)2005年7月，博山區(qū)2005年1月，周村區(qū)2006年7月，臨淄區(qū)2004年7月，桓臺縣2006年1月，高青縣2004年7月，沂源縣2004年10月，高新區(qū)2004年7月。

對個體勞動者補繳時間設(shè)置1年的過渡期，自2009年1月1日起，全市視同補繳時間統(tǒng)一為2004年7月。

(五)職工大額醫(yī)療費救助基金按上在崗職工平均工資的0.5%標(biāo)準(zhǔn)籌集。對于已建立個人賬戶的，在職職工大額醫(yī)療救助費年初從其個人賬戶資金中扣除50%，個人繳納50%;退休人員從其個人賬戶資金中全額扣除。未建立個人賬戶的人員，由個人繳納。需個人繳納的部分，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)繳納，逾期繳納的，當(dāng)年發(fā)生的大額醫(yī)療費用不予報銷。

(六)基本醫(yī)療保險費由市及區(qū)縣、高新區(qū)勞動保障部門負責(zé)征收。其中，市及以上單位、個體勞動者養(yǎng)老保險關(guān)系市管的，由市勞動保障部門負責(zé)征收，其他由各區(qū)縣、高新區(qū)勞動保障部門負責(zé)征收。大額醫(yī)療救助費與基本醫(yī)療保險費一并征收。

四、醫(yī)療保險待遇

(一)個人賬戶、統(tǒng)籌基金劃入辦法及個人賬戶支付辦法按淄政發(fā)〔2000〕150號文件有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(二)統(tǒng)籌基金支付辦法:

統(tǒng)籌基金最高支付限額為本市上在崗職工平均工資的4倍左右，2008年暫定為7萬元。隨著在崗職工平均工資的增長，統(tǒng)籌基金最高支付限額將適時進行調(diào)整，具體辦法由市勞動保障部門會同市財政部門制定。

1.住院醫(yī)療費用的支付。對參保人員的住院醫(yī)療費用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個中首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，年內(nèi)第三次住院取消起付線。

住院醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按超額累進制報銷，并根據(jù)醫(yī)院的等級確定不同的個人自負比例。根據(jù)一、二、三級醫(yī)院的不同，職工個人發(fā)生住院醫(yī)療費用在0-10000元(含10000

元)部分，自負比例分別為18%、22%、26%;10000元以上至50000元(含50000元)部分，自負比例分別為10%、15%、20%;50000元以上至70000元(含70000元)部分，自負比例均為10%。退休人員個人負擔(dān)比例為在職人員的二分之一，起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高支付限額與在職職工相同。

2.門診大病醫(yī)療費用的支付。門診大病醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，統(tǒng)籌基金支付門診大病費用和住院費用的年最高支付限額為7萬元。

(三)用人單位平均繳費基數(shù)達到上全市在崗職工平均工資的150%-200%(含200%)的，其在職職工統(tǒng)籌基金支付比例提高1.5個百分點;200%以上至250%(含250%)的，提高3個百分點;250%以上的，提高4.5個百分點。

(四)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，通過大額醫(yī)療費救助基金解決。醫(yī)療費用7萬元以上至25萬元以下的部分(含25萬元)，大額醫(yī)療費救助基金支付90%，參保人負擔(dān)10%。

(五)享受最低生活保障城鎮(zhèn)職工在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，取消起付線，其他費用按城鎮(zhèn)職工有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、基金管理

(一)全市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行“市級統(tǒng)籌、分級管理、計劃控制、定額調(diào)劑”的管理辦法;個人賬戶資金和大額醫(yī)療費救助基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。

(二)醫(yī)療保險基金征繳、醫(yī)療待遇申領(lǐng)、醫(yī)療管理服務(wù)等業(yè)務(wù)執(zhí)行全市統(tǒng)一經(jīng)辦流程。(三)對各區(qū)縣、高新區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支總量實行計劃控制。每年由市勞動保障、財政部門向各區(qū)縣、高新區(qū)下達城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳計劃和醫(yī)療費用支出計劃。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳計劃根據(jù)各區(qū)縣、高新區(qū)已參保人數(shù)和擴面計劃確定，醫(yī)療費用支出總額根據(jù)上各不同群體的平均醫(yī)療費水平，適當(dāng)考慮醫(yī)療費增長因素綜合確定?；饠U面征繳計劃超額完成，導(dǎo)致醫(yī)療費超支的合理部分，市勞動保障、財政部門予以確認;基金征繳計劃未完成的，其醫(yī)療費用支出計劃作相應(yīng)減少。為做好醫(yī)療保險基金的征繳管理，建立基金收繳支付管理考核獎懲制度，具體辦法由市勞動保障部門會同市財政部門研究制定。

(四)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上解和調(diào)劑制度。各區(qū)縣、高新區(qū)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金征繳計劃的20%上解調(diào)劑金。對按時足額上解調(diào)劑金的區(qū)縣，其計劃征繳與計劃支出的差額，由市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以調(diào)劑;對未完成基金征繳計劃的減收部分和超出醫(yī)療費定額的增支部分，由區(qū)縣、高新區(qū)自行籌資解決。醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金是市統(tǒng)籌基金的組成部分，各區(qū)縣、高新區(qū)確需動用歷年節(jié)余的，需經(jīng)市勞動保障、財政部門批準(zhǔn)后方可使用。

(五)個人賬戶資金和大額醫(yī)療費救助基金歷年結(jié)余部分及今后征收部分全額上解，所發(fā)生的醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一支付。

六、定點單位管理

建立全市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店統(tǒng)一監(jiān)管機制，推行信用等級制度、定崗醫(yī)師制度，并適時引入準(zhǔn)入退出競爭機制。市勞動保障部門負責(zé)全市醫(yī)療保險定點單位的監(jiān)督管理，區(qū)縣、高新區(qū)勞動保障部門負責(zé)本行政轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療保險定點單位的監(jiān)督管理。建立舉報獎勵制度，對舉報醫(yī)療保險定點單位違規(guī)行為的單位或個人進行獎勵，專項資金由市財政統(tǒng)一負擔(dān)。

七、醫(yī)療費用結(jié)算

(一)由個人賬戶資金支付的醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

(二)定點醫(yī)療機構(gòu)墊支的屬于統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費救助基金支付的住院醫(yī)療費用，每月與指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。職工個人根據(jù)本辦法規(guī)定需要自行負擔(dān)的醫(yī)療費用，持醫(yī)療保險憑證與指定的醫(yī)療保險定點醫(yī)院結(jié)算。

(三)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的具體結(jié)算辦法由市勞動保障、財政部門制定。

八、其他規(guī)定

(一)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的辦法，按《淄博市人民政府辦公廳關(guān)于解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的意見》(淄政辦發(fā)〔2006〕69號)執(zhí)行。

(二)本辦法自2008年1月1日起執(zhí)行。有關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

第三篇：淺議我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立和完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療制度，它是1998年底，在改變了原計劃經(jīng)濟體制下形成的公費和勞保醫(yī)療制度而建立起來的一種適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的新型醫(yī)療保障制度。

一、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的必要性

我國原有的機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)勞保醫(yī)療制度是二十世紀(jì)五十年代初期建立的。它對于保障職工身體健康、維護社會穩(wěn)定起到了重要作用。但是隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩(wěn)定的籌資機制，國家和用人單位包攬過多，醫(yī)療費增長過快，各級財政和企事業(yè)單位負擔(dān)沉重；公費醫(yī)療管理不善，對醫(yī)、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費嚴重，覆蓋面低，社會共濟功能差，一部分職工基本醫(yī)療得不到應(yīng)有的保障，而一部分人又存在著超前消費現(xiàn)象。因此，國務(wù)院決定進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，目的是要根本改變計劃經(jīng)濟體制下形成的、由國家和單位包攬下來的公費及勞保醫(yī)療制度，建立適應(yīng)市場經(jīng)濟體制要求的、用人單位和職工個人共同負擔(dān)的醫(yī)療保險制度。

醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，積極推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建設(shè)，完善社會保險體系，關(guān)系到改革發(fā)展和穩(wěn)定大局，對我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)跨世紀(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)具有重要的意義。

第一，實行職工基本醫(yī)療保險制度是實現(xiàn)國有企業(yè)改革和發(fā)展目標(biāo)的迫切需要。黨中央、國務(wù)院提出用三年左右的時間通過改革、改組、改造和加強管理，使大多數(shù)國有大中型企業(yè)初步建立現(xiàn)代企業(yè)制度。實現(xiàn)這一目標(biāo)的根本性措施，就是鼓勵兼并，規(guī)范破產(chǎn)，下崗分流，減員增效和實施再就業(yè)工程。由于歷史上形成的多方面原因，現(xiàn)有國有企業(yè)人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經(jīng)濟發(fā)展的客觀要求，也是國有企業(yè)改革的重要組成內(nèi)容。而要做好下崗分流，減員增效，一個重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的基本生活保障，建立覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工的醫(yī)療保險制度，保障職工的基本醫(yī)療服務(wù)，這樣才有利于轉(zhuǎn)變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，從而加快國有企業(yè)改革的進程。

第二，建立職工基本醫(yī)療保險制度是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的必然要求。我國經(jīng)濟體制改革的根本目標(biāo)是要建立社會主義市場經(jīng)濟體制，市場經(jīng)濟是競爭性的經(jīng)濟，在實行社會主義市場經(jīng)濟的條件下，政府必須在宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上提倡和保護競爭，形成充滿活力和富有效率的經(jīng)濟運行體制，以利于不斷解放生產(chǎn)力，更好地發(fā)展經(jīng)濟。與此同時，政府還必須通過建立養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險制度，來分散和化解由市場競爭帶來的風(fēng)險，維護社會公平和穩(wěn)定，建立具有“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”功能的社會保障制度，保證廣大職工老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，失業(yè)有救濟。這是政府的基本社會職能，也是我國《憲法》和《勞動法》賦予職工的基本權(quán)利。然而，職工醫(yī)療保險制度改革相對滯后，只有加快這向改革，建立健全社會保障體系，才能加快建立社會主義市場經(jīng)濟體制的進程。

第三，建立職工基本醫(yī)療保險制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國改革開放和發(fā)展經(jīng)濟的根本目的。我們必須在發(fā)展經(jīng)濟的基礎(chǔ)上，使全國人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進。這就要求不僅要滿足人民日益增長的物質(zhì)文化需求，而且要努力提高醫(yī)療保健水平，改善衛(wèi)生條件。而深化職工醫(yī)療保險制度改革，發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)，不僅有利于改善城鎮(zhèn)各類所有制單位職工的醫(yī)療服務(wù)條件，保障廣大職工都能得到基本的醫(yī)療服務(wù)，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會進步的重要標(biāo)志。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立

國務(wù)院在1998年底頒布了《國有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確了醫(yī)療保險制度的基本框架。《決定》中明確指出，醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

改革開放以來，我國醫(yī)療保險制度改革走過了兩個階段：

第一階段是試點階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點。黨的十四屆三中全會提出，要建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度。1994年國務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行醫(yī)療保險制度改革試點。1996年試點工作又擴展到40多個城市。與此同時，上海、海南、深圳、煙臺等地也從本地實際情況出發(fā)，以不同形式進行了醫(yī)療保險制度的改革。試點的實踐證明，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度對保障走過基本醫(yī)療、抑制醫(yī)療費用過快增長發(fā)揮了積極的作用，是符合我國國情的，為在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度探索了路子，積累了經(jīng)驗。這些經(jīng)驗被總結(jié)到1998年國務(wù)院下發(fā)的《國務(wù)院國有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中，《決定》提出醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同負擔(dān)，并具體規(guī)定了單位和個人的繳納比例，用人單位繳費控制在職工工資總額的6％，職工繳費率為本人工資收入的2％，規(guī)定了職工看病的最高支付限額和最低起付標(biāo)準(zhǔn)?！稕Q定》堅持“低水平，廣覆蓋”、保障職工基本醫(yī)療需求的原則，形成了新的籌資機制。通過建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的制度，合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理等制度。

第二階段是從1999年到現(xiàn)在，通過五年多的努力已經(jīng)初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，通過四個方面的標(biāo)志可以說明這一情況。

第一標(biāo)志是，醫(yī)療保險制度的政策體系基本完備。總體的政策體系包括四個系統(tǒng)、三個層面。四大體系統(tǒng)分別是：基本醫(yī)療保險政策系統(tǒng)，基本醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，多層次醫(yī)療保障體系以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制配套改革系統(tǒng)。三個層面是：國務(wù)院1998年的44號文件及有關(guān)配套文件確定的基本政策層面；各省，自治區(qū)直轄市的總體規(guī)劃和有關(guān)配套措施的組織推動層面；統(tǒng)籌地區(qū)實施方案和配套文件的具體政策和管理層面。既有宏觀，又有微觀，可以說是系統(tǒng)初成。

第二個標(biāo)志是，基本醫(yī)療保險制度在全國大多數(shù)地區(qū)組織實施。據(jù)統(tǒng)計，截止今年3月底全國342個地級以上城市已經(jīng)啟動醫(yī)療保險制度改革，實施面達到98％。實際繳費參保人數(shù)突破了1億人，占全部應(yīng)參保人數(shù)的56％。

第三標(biāo)志是，啟動城市的運行比較穩(wěn)定，醫(yī)療保險新機制開始發(fā)揮作用。具體表現(xiàn)在以下四個方面：

（1）穩(wěn)定的籌資機制保證了醫(yī)療保險制度社會共濟目標(biāo)的實現(xiàn)，基本醫(yī)療保障基金有了穩(wěn)定的資金來源。既保障了所有參保職工的基本醫(yī)療需求，又解決了過去長期存在的拖欠職工醫(yī)療費和醫(yī)院醫(yī)療費問題。從各地情況來看，盡管職工對某些政策和管理或多或少有一些意見，但普遍反映現(xiàn)在看病不再有顧慮；盡管醫(yī)生對嚴格的醫(yī)療保險費用結(jié)算管理有一些看法，但普遍感到，有醫(yī)保基金支撐不再擔(dān)心提供醫(yī)療服務(wù)沒人給錢。在許多城市醫(yī)療保險基金已經(jīng)成為維持醫(yī)療機構(gòu)正常運行并不斷發(fā)展的主要資金來源。

（2）醫(yī)療保險的費用分擔(dān)機制增強了參保職工的費用意識和自我保障意識，促進了患者的理性消費，遏制了醫(yī)療費用的浪費，也在一定程度上促進了衛(wèi)生資源的合理利用。

（3）多層次的醫(yī)療保障體制發(fā)揮了多種功能的作用，保證了新舊制度平衡過渡。在基本醫(yī)療的保險基礎(chǔ)上，各種補充性保障措施分解了基本醫(yī)療保險基金的風(fēng)險，均衡個人負擔(dān)，滿足了多層次醫(yī)療需求。許多職工反映，基本醫(yī)療保險是參保職工的“陽光基金”，公務(wù)員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補助等補充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）醫(yī)療保險服務(wù)管理機制不僅保證了醫(yī)療保險制度目標(biāo)的實現(xiàn)，也促進了醫(yī)療機構(gòu)的改革和發(fā)展。各地圍繞工作重點，完善管理措施，增強管理手段，強化管理監(jiān)督，使醫(yī)療保險管理服務(wù)水平和質(zhì)量上了一個新臺階，大部分城市實現(xiàn)了醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的直接結(jié)算，在醫(yī)療保險日常管理中實現(xiàn)了就醫(yī)信息與結(jié)算數(shù)據(jù)的實時傳輸監(jiān)控和網(wǎng)上結(jié)算。

第四個標(biāo)志是，醫(yī)療保險管理系統(tǒng)初步建成。到目前為止，全國絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)在各個管理層基本建成了統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)。除極少數(shù)地區(qū)外，各項醫(yī)療保險保障管理職能基本劃轉(zhuǎn)到位，實現(xiàn)了醫(yī)療保險統(tǒng)一管理，各項管理制度基本完善；除少數(shù)市縣外，多數(shù)地區(qū)建立了省市縣三級醫(yī)療保險行政管理機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)全國已有一支7萬多人的干部隊伍。70％以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了比較先進的醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)，為實施醫(yī)療保險管理提供了技術(shù)保證。

三、改革進程這依然存在的問題

目前還存在一些亟待解決的問題和矛盾，主要是：各地改革進展很不平衡，針對醫(yī)療保險，地級城市啟動多，大城市啟動的少，雖然已經(jīng)運轉(zhuǎn)起來，但是覆蓋人群還比較少，機關(guān)事業(yè)單位參保較多，困難企業(yè)參保較少，許多中央企業(yè)還沒有真正按照屬地管理原則；參加統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險，醫(yī)療費用分擔(dān)過重，就醫(yī)手續(xù)過于復(fù)雜，解決困難人群醫(yī)療保障制度的措施還不完善，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系的任務(wù)還十分艱巨，《工傷保險》、《公務(wù)員醫(yī)療補助》、《大病補助》以及《生育保險》等等，一部分地區(qū)出臺，還有一部分地區(qū)沒出臺，所以醫(yī)療保險管理特別是基礎(chǔ)管理亟需進一步規(guī)范和加強。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的完善和發(fā)展

從整體上看，我國的基本醫(yī)療保險制度建設(shè)還處于“初級階段”，無論是制度建設(shè)，還是管理服務(wù)都面臨著艱巨的任務(wù)。要建立一個完善的醫(yī)療保障體系，還需要做出長期艱苦的努力：

一是完善醫(yī)療保險政策體系。完善醫(yī)療保險政策體系，即在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，針對不同人群，制定相關(guān)配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險制度為主體，以公務(wù)員醫(yī)療補助，大額醫(yī)療費用補助，企業(yè)補助醫(yī)療保險和職工醫(yī)療互助為補充，以社會醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的優(yōu)勢，使兩者優(yōu)勢互補，有機銜接。

二是規(guī)范和強化基礎(chǔ)管理，全面提高管理服務(wù)水平。規(guī)范和強化醫(yī)療保險服務(wù)管理，是搞好醫(yī)療保險工作的基礎(chǔ)，它關(guān)系到改革能否繼續(xù)深入，新制度能否健康運行，從而奠定醫(yī)療保險事業(yè)長遠健康發(fā)展的基礎(chǔ)。因此必須全面掌握醫(yī)療保險管理的基本要求，重點解決醫(yī)療保險管理中存在的突出問題，主要是細化定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，完善醫(yī)療保險管理制度，建立健全醫(yī)療保險管理監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，切實加強醫(yī)療保險基金的支出管理，解決有關(guān)人員醫(yī)療保障等項工作。具體從以下六個方面做起：

（1）完善和加強醫(yī)療保險服務(wù)管理方面，要進一步明確和細化醫(yī)療機構(gòu)與零售藥店資格的條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機構(gòu)和零售店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織等基層醫(yī)療機構(gòu)的定點范圍，對定點零售藥店要強化藥師配備和處方管理等條件的審查，對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。

（2）要進一步完善和細化醫(yī)療保險管理措施，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店時，必須鑒定定點協(xié)議。同時在定點協(xié)議中要明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量和費用的控制指標(biāo)，對部分定點醫(yī)療機構(gòu)，可以將管理措施落實到具體科室和人員。要明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立激勵和約束機制，對違規(guī)行為和違規(guī)費用要明確違約責(zé)任。

（3）強化基本醫(yī)療保險用藥，對診療和醫(yī)務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項目及費用支出加強管理。嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥的規(guī)定，在與定點醫(yī)療機構(gòu)的定點協(xié)議中要根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別和?？铺攸c，對定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費的比例等提出具體指標(biāo)，在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、大型設(shè)備檢查一次性醫(yī)用材料使用的控制措施，對住院醫(yī)療服務(wù)，要明確人均住院費用和人均住院天數(shù)的控制指標(biāo)。

（4）建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度。要提供向社會公開定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用發(fā)生情況和藥品價格信息，建立醫(yī)藥專家委員會，聘請義務(wù)督查員等措施，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、服務(wù)質(zhì)量和收費等情況進行輿論和社會監(jiān)督。

（5）妥善處理醫(yī)療費用個人負擔(dān)問題。要加強宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險制度改革意義的理解和認識，堅持建立合理的醫(yī)療費用分擔(dān)機制的改革方向。

（6）提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平。要加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善管理制度，樹立服務(wù)意識，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務(wù)流程。

三是以解決困難群體醫(yī)療保障問題為重點，加快建立多層次醫(yī)療保障體系。解決困難群體的醫(yī)療保障問題，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現(xiàn)，是我們當(dāng)前亟需解決的重點和難點問題，我們應(yīng)當(dāng)從講政治的高度，努力做好這項工作。要對困難人群進行分類研究，切實解決好包括國有企業(yè)困難職工和退休人員在內(nèi)的困難群體的醫(yī)療保障問題。對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低單位繳費率、先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個人賬戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險范圍，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇等。對無力參保的困難企業(yè)職工，要通過探索建立社會醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。對關(guān)閉，破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員（包括醫(yī)療保險制度改革前已關(guān)閉、破產(chǎn)的原國有企業(yè)退休人員），要充分考慮這部分人員醫(yī)療費用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫(yī)療保險待遇。對仍在再就業(yè)中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“三三制”原則，落實基本醫(yī)療保險費資金。對出中心解除勞動關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動關(guān)系的，應(yīng)繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險范圍。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險制度規(guī)定，結(jié)合實際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，將其納入基本醫(yī)療保險，并根據(jù)繳費水平和繳費年限給予相應(yīng)待遇。對靈活就業(yè)人員可通過職業(yè)介紹中心等勞動人事代理機構(gòu)代辦醫(yī)療保險的方式實現(xiàn)整體參保，同時做好有關(guān)服務(wù)管理工作

四是繼續(xù)穩(wěn)步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，重點突破，條塊聯(lián)動，整體推進?！爸攸c突破”的對象是：省會城市等大中城市中，未參保單位和人群，包括非國有經(jīng)濟單位及其從業(yè)者，及覆蓋面低于60％的市縣。具體做法是要抓住重點，即抓重點城市以及重點單位，重點人群。抓住重點城市，一是直轄市和。省會城市，要力爭這些城市的參保率達到60％。二是抓縣級統(tǒng)籌地區(qū)，縣級統(tǒng)籌要全部啟動，并完成覆蓋率40％以上。抓重點單位，主要是落實中央部署單位和省屬單位屬地參保問題，力爭使這些單位的參保率達到90％。目前這些單位還有320萬人沒有參保，按照屬地原則參加醫(yī)療保險，不僅有利于各地區(qū)醫(yī)療保險的平穩(wěn)運行，更重要的是有利于這些單位的改革與長遠發(fā)展。抓重點人群，是對一些統(tǒng)籌地區(qū)主要啟動機關(guān)事業(yè)單位而企業(yè)沒有參加的，應(yīng)著力將有條件的企業(yè)納入醫(yī)療保險范圍，對個體經(jīng)濟組織還沒有提出具體參保辦法的地方應(yīng)盡快提出方案，并逐步將其納入?yún)⒈７秶Ｒ獱幦≡诮鉀Q困難企業(yè)參保、出中心解除勞動關(guān)系人員參保或接續(xù)保險問題上有所突破，要在探索靈活就業(yè)人員參保管理上有所創(chuàng)新?！皸l塊聯(lián)動”就是市直和區(qū)縣，機關(guān)事業(yè)和企業(yè)，國有單位和非國有單位，中央企業(yè)和地方企業(yè)，都要按照屬地管理原則參加統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險。

醫(yī)療保險管理，是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，具有很強的專業(yè)性，需要不斷探索完善。醫(yī)保改革4年多，人們可喜地看到，醫(yī)保管理在醫(yī)保改革中起到了決定性的作用。7萬多人的醫(yī)保隊伍已經(jīng)形成了一種良性互動的工作機制，他們正在用自身樹立起了“忠誠為民、維權(quán)楷?！钡牧己眯蜗螅苿又t(yī)保改革向縱深發(fā)展。

第四篇：安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案

安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案

貴州省人民政府2001年6月20日批復(fù)（黔府函[2001]318號），安順市人民政府2001年9月27日印發(fā)（安府發(fā)[2001]29號）。

第一章

總

則

第一條 為建立和完善適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的社會保障體系，加快醫(yī)療制度改革，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）和《貴州省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施規(guī)劃》（黔府辦發(fā)［1999］31號）等有關(guān)政策法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施方案。

第二條 制定本方案的原則是：基本醫(yī)療保險水平與本市社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；根據(jù)本地財政、用人單位和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保障制度；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。其費用由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)，以收定支、收支平衡。

第三條 本方案覆蓋范圍：本市行政區(qū)域內(nèi)除鐵路、電力行業(yè)外的所有城鎮(zhèn)機關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位（以下稱參保單位）及其在職職工、退休人員（以下稱參保人員）。

老紅軍、離休人員、二等乙級以上傷殘革命軍人不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原渠道由同級財政或有關(guān)單位解決，社會保險機構(gòu)單獨列帳管理。

普通高等院校在校大學(xué)生、企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬不納入基本醫(yī)療保險，仍按原規(guī)定執(zhí)行。

第四條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按國務(wù)院批轉(zhuǎn)勞動保障部和財政部的《關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助的意見》（國辦發(fā)［2000］37號）實行補助，補助金由同級財政直接劃入社會保險機構(gòu)，單獨列帳管理。具體辦法另行制定。

第五條 在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行大病醫(yī)療保險，解決超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的醫(yī)療費用。大病醫(yī)療保險費用由參保單位和參保人員共同繳納，每人年繳費60元。大病保險費按月征收，單位為每人每月繳納3元，個人每人每月繳納2元。大病醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌，資金由社會保險機構(gòu)統(tǒng)一管理，調(diào)劑使用，具體辦法另行制定。

第六條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，統(tǒng)一按本方案執(zhí)行，各縣（區(qū)）為獨立核算單位。

第七條 本方案在市直行政事業(yè)單位和中央、省屬、市直部分企業(yè)中首先試點推行，積累經(jīng)驗，待條件成熟后逐步推廣到全市城鎮(zhèn)所有單位和職工。

第二章 基本醫(yī)療保險費的籌集和征繳

第八條 基本醫(yī)療保險費由參保單位和參保職工雙方共同負擔(dān)，統(tǒng)一征收、統(tǒng)一管理。參保單位和參保人員按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費：

（一）參保單位按上本單位職工工資總額的6.5％繳納；

（二）在職參保人員按上本人工資額的2％繳納。退休參保人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

（三）職工工資收入高于當(dāng)?shù)厣下毠ど鐣骄べY300％的，以當(dāng)?shù)厣下毠ど鐣骄べY的300％為繳費基數(shù)；職工工資收入低于當(dāng)?shù)厣下毠ど鐣骄べY60％的，以當(dāng)?shù)厣下毠ど鐣骄べY的60％為繳費基數(shù)。

（四）職工按國發(fā)［1978］104號文件規(guī)定批準(zhǔn)退休后的次月起，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員同等待遇。

（五）再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳費和個人繳費），以當(dāng)?shù)厣下毠ど鐣骄べY的60％為基數(shù)，按6.5%＋2%的繳費比例，由當(dāng)?shù)卦倬蜆I(yè)服務(wù)中心代繳費。

（六）停薪留職人員的基本醫(yī)療保險費，以當(dāng)?shù)厣下毠ど鐣骄べY為繳費基數(shù)，按6.5%＋2%的繳費比例繳費。

（七）用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)制或轉(zhuǎn)讓時，由合并、分立、改制后的單位或受讓單位為職工繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。企業(yè)破產(chǎn)時，應(yīng)先繳足法定退休人員10年的基本醫(yī)療保險費，每人繳費額為當(dāng)?shù)厣下毠ど鐣骄べY6.5%的10倍。

（八）新建單位、新錄用人員的基本醫(yī)療保險費，當(dāng)年以當(dāng)?shù)厣下毠ど鐣骄べY為計算基數(shù)。

第九條 參保單位繳費來源：

（一）公務(wù)員和按公務(wù)員序列管理的有關(guān)人員的基本醫(yī)療保險費，由同級財政部門按規(guī)定在預(yù)算中足額安排，在行政機關(guān)“經(jīng)常性支出”的“社會保障費”中列支。

（二）原享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險費按應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費的一定比例由同級財政在各項事業(yè)預(yù)算中安排補助。在事業(yè)單位“事業(yè)性支出”的“社會保障費”中列支。

（三）基礎(chǔ)教育等主要由財政撥款的特殊類型的事業(yè)單位，其醫(yī)療保險費由財政撥款安排，在“事業(yè)性支出”的“社會保障費”中列支。

（四）企業(yè)職工在“應(yīng)付福利費”中列支。

（五）停薪留職人員的醫(yī)療保險費由其個人自行解決。

第十條 醫(yī)療保險費按月征繳。單位繳費屬財政撥款的，由同級財政直接劃入社會保險機構(gòu)；單位繳費屬參保單位自行繳納的，參保單位直接向社會保險機構(gòu)繳納或由社會保險機構(gòu)委托用人單位開戶銀行代收；職工個人的繳費由參保單位從其工資中代扣后統(tǒng)一向社會保險機構(gòu)繳納。停薪留職人員的醫(yī)療保險費由原單位代收代繳。

第十一條 基本醫(yī)療保險費不得減免。

第三章 基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十二條 基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。

一、基本醫(yī)療保險個人帳戶

（一）個人帳戶由下列各項構(gòu)成：

1、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

2、按規(guī)定劃入個人帳戶的單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

3、個人帳戶存儲額的利息；

4、依法納入個人帳戶的其他資金。

（二）參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶的比例如下： 1、45周歲（含45周歲）以下的在職參保人員，按其本人上本人工資總額的1.5％劃入；

2、年滿45周歲至55周歲（含55周歲）的在職參保人員，按其本人上本人工資總額的1.8％劃入；

3、年滿55周歲以上的在職參保人員，按其本人上本人工資總額的2％劃入；

4、退休參保人員按其本人上退休工資的4％劃入。

二、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金：由參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶后的其余資金建立。

第十三條 個人帳戶的資金歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第四章 基本醫(yī)療保險的待遇和費用結(jié)算

第十四條 基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

第十五條 基本醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店所發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費和藥費。

第十六條 基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金支付范圍：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時所患病種和所用藥、診療項目符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費中，扣除個人按比例應(yīng)負擔(dān)的部分后的費用。

（一）基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為本市上職工平均工資的10％（簡稱起付線），內(nèi)支付給參保人員個人的醫(yī)療費最高限額為本市上職工平均工資的4倍（簡稱封頂線）。

（二）個人負擔(dān)的部分按下列辦法分段累加計算：

1、起付線以下的由個人自付，個人帳戶有結(jié)余的也可用其支付；

2、起付線以上至5000元的部分，個人負擔(dān)16％；

3、5000至10000元的部分，個人負擔(dān)14％；

4、10000至15000元的部分，個人負擔(dān)12％；

5、15000至封頂線的部分，個人負擔(dān)10％；

退休人員個人負擔(dān)的比例按上述比例每段降低3個百分點計算。

第十七條 當(dāng)醫(yī)療費用超過封頂線的稱為大病，參加大病醫(yī)療保險的人員，其封頂線以上的醫(yī)療費用由大病醫(yī)療保險基金支付，最高支付限額100000元。

第十八條 參保人員緊急搶救醫(yī)治符合有關(guān)規(guī)定的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費，按第十六條的規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 除搶救外，參保人員住院期間實施的特檢、特治項目，需經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。特檢、特治項目的費用，統(tǒng)籌基金支付70％，個人負擔(dān)30％。

第二十條 參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險“乙類藥品目錄”藥品的費用，統(tǒng)籌基金支付80％，個人負擔(dān)20％。

第二十一條 參保人員住院床位費單獨核算，符合基本醫(yī)療保險服務(wù)項目、價格規(guī)定和療程標(biāo)準(zhǔn)的床位費，在職職工個人支付20％，退休人員個人支付10％，其余由社會統(tǒng)籌基金支付。

第二十二條 下列情況不屬基本醫(yī)療保險范圍：

（一）職工發(fā)生工傷、職業(yè)病、生育、計劃生育方面的醫(yī)療費支出。

（二）因交通事故、醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費。

（三）參保人員因違法犯罪、酗酒、打架斗毆、自殺自殘等的醫(yī)療費支出。

（四）參保人員出國或赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費。

第二十三條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院或當(dāng)?shù)胤嵌c醫(yī)院住院治療，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其住院醫(yī)療費由參保人員或參保單位墊付，出院后持有關(guān)手續(xù)到社會保險機構(gòu)審核、報銷符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費。

第二十四條 參保人員因公出差、探親、外借到外地區(qū)工作期間，在住院地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的住院醫(yī)療費由參保人員或參保單位墊付，出院后憑參保單位證明和有關(guān)手續(xù)到社會保險機構(gòu)審核、報銷符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費。

第二十五條 參保人員門診治療或購藥，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用可憑基本醫(yī)療保險的有關(guān)證件在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店記帳，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店與社會保險機構(gòu)結(jié)算。不屬基本醫(yī)療保險支付的費用由個人自付。

第二十六條 住院醫(yī)療費中屬于社會統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險機構(gòu)結(jié)算；屬于個人負擔(dān)的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。參保人員住院入院時，個人應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交一定的自付金，具體金額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定。

第五章 基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第二十七條 基本醫(yī)療保險基金的管理機構(gòu)：

市勞動保障部門是全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政主管機關(guān)； 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)是實施全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的承辦機構(gòu)；

縣（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)承辦本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二十八條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，專款專用。嚴禁任何形式的占用和挪用。社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別運作，獨立核算。

第二十九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付。

第三十條 參保的在職人員調(diào)離本市或調(diào)入（受聘）本市內(nèi)未參保單位時，個人帳戶資金余額退還本人；在本市范圍內(nèi)調(diào)動（流動）時，調(diào)入（聘用）單位系參保單位的，憑其證明，個人帳戶資金余額隨本人轉(zhuǎn)移到遷入地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第三十一條 參保的退休人員在外地區(qū)居住的，基本醫(yī)療費實行定額管理，按本市上參保退休人員的平均醫(yī)療費包干使用。

第三十二條 基本醫(yī)療保險基金的計息辦法：當(dāng)年籌集部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金利息，按三個月整存整取利率計息；存入財政專戶的節(jié)余基金比照三年期零存整取存款利率計息，并不得低于該檔次同期利率水平。

第三十三條 醫(yī)療保險基金的收支預(yù)算、決算應(yīng)當(dāng)報同級財政部門備案并向社會公告。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)

督。

第三十四條 基本醫(yī)療保險費征繳基數(shù)每年核定一次，并向參保單位和參保人員公布。

第六章 基本醫(yī)療服務(wù)管理

第三十五條 對承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)實行資格認證和年檢制。

本市行政區(qū)域內(nèi)符合條件、愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，可向市勞動保障行政部門提出書面申請，經(jīng)審查合格的，由社會保險機構(gòu)發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

第三十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每年與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽定一次協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議的內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及審核、控制等內(nèi)容。

第三十七條 本市基本醫(yī)療保險的診療項目、用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及收費標(biāo)準(zhǔn)、價格等，嚴格按國家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條 同步推進醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革，建立新的運行機制。各有關(guān)部門要切實加強領(lǐng)導(dǎo)、明確責(zé)任，認真落實國家已出臺的各項政策措施，加快各項配套實施辦法的制定和實施。

第七章 基本醫(yī)療保險的權(quán)利與責(zé)任

第三十九條 參保單位應(yīng)按參保程序如實向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提交財務(wù)會計報表、工資表、職工和退休人員統(tǒng)計報表等資料；嚴格執(zhí)行國務(wù)院《社會保險費征繳條例》，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。

第四十條 參保人員享有基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利，有權(quán)對參保單位的基本醫(yī)療保險費繳納、對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)進行監(jiān)督。

第四十一條 參保人員應(yīng)嚴格規(guī)范就醫(yī)行為，自覺遵守基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。

第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)加強管理、完善有關(guān)規(guī)章制度，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，在基本醫(yī)療保險規(guī)定的范圍內(nèi)，向參保人員提供及時、方便、放心、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

第四十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格管理，認真履行職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第四十四條 各級衛(wèi)生行政主管部門和藥品監(jiān)督管理部門，應(yīng)當(dāng)加強對基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理和監(jiān)督。

第四十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)核查參保單位提供的有關(guān)資料，對虛報、瞞報參保人數(shù)和工資總額的行為進行查處。

第四十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)院參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核，定點醫(yī)院須提供所需的全部診治資料及賬目清單。加強對定點藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費用審核，定點藥店須提供相關(guān)的資料及賬目清單。

第四十七條 參保單位或參保人員不繳納、無故拖欠或未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從停繳、拖欠、未足額繳納之月起停止享受醫(yī)療統(tǒng)籌基金。

參保單位暫無能力繳納的，向社會保險機構(gòu)提出書面申請，經(jīng)審查批準(zhǔn)后可以緩繳，緩繳期不能超過三個月。緩繳期滿后應(yīng)如數(shù)補繳所欠基本醫(yī)療保險費。緩繳期滿后未如數(shù)補繳所欠基本醫(yī)療保險費的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并從逾期之月起該參保單位的參保人員停止享受醫(yī)療統(tǒng)籌基金。

第四十八條 對違規(guī)的定點醫(yī)院和定點藥店，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將扣減基本醫(yī)療保險費用結(jié)算金額，勞動保障行政部門將視不同情況，責(zé)令限期改正或取消定點資格。

第四十九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有瀆職、徇私等行為的，由勞動保障行政主管部門責(zé)令改正；嚴重違規(guī)違紀(jì)或觸犯刑律的，由紀(jì)檢監(jiān)察部門或司法機關(guān)追究相應(yīng)的責(zé)任。

第八章 附

則

第五十條 市勞動保障行政主管部門根據(jù)本方案制定實施細則和有關(guān)的配套辦法。

第五十一條 本方案中參保單位職工工資總額按有關(guān)統(tǒng)計規(guī)定計算。

第五十二條 本方案實施前的醫(yī)療費欠帳，仍由原渠道解決。

第五十三條 對突發(fā)性流行疾病、自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危重病人的搶救、治療費用，由各級政府綜合解決。

第五十四條 本市基本醫(yī)療保險費的單位繳費比例、統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)和個人承擔(dān)的比例等，視本方案運行情況及本市社會經(jīng)濟的發(fā)展按年調(diào)整，以保持收支平衡。

第五十五條 本方案由市勞動保障行政主管部門負責(zé)解釋。

第五十六條 本方案自公布之日起施行。

第五篇：泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度簡介

泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度簡介

一、參保范圍：

轄區(qū)內(nèi)的機關(guān)、事業(yè)單位、城鎮(zhèn)各類企業(yè)，中央、省屬及外地、境外駐泉各類機構(gòu)。

二、參保對象：

（一）基本醫(yī)療保險：上述單位的在職職工、本地城鎮(zhèn)戶口的臨時工、國有、縣以上城鎮(zhèn)集體單位的退休（職）人員(含退休后到境外定居者)及解除勞動關(guān)系人員。

（二）企事業(yè)單位職工住院醫(yī)療保險：在職人員與退休人員之比低于2.5:1的非財政全額撥款單位的在職及退休人員.（三）外來工、農(nóng)民工住院醫(yī)療保險：上述單位的外來工、農(nóng)民工。

（四）上述參保對象不含外籍、離休、5.12退休人員、二等乙級以上革命殘廢軍人。

三、參保手續(xù)：

（一）提供下列證件和資料

1、營業(yè)執(zhí)照及批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件。

2、有關(guān)部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書。

3、在職職工及退休人員花名冊，身份證原件和復(fù)印件。

4、在職職工工資清冊、退休職工退休金清冊。

5、上勞動統(tǒng)計年報表、工資計劃使用手冊、財務(wù)報表和財務(wù)審計報告。

6、個人參保：解除勞動關(guān)系證明材料、養(yǎng)老基金手冊。

（二）填寫《參保單位登記表》、《參保人員登記表》。

（三）填報《繳費申報表》。

四、繳費辦法：

（一）繳費基數(shù)、比例及繳費年限計算：

1、基本醫(yī)療保險

⑴用人單位按在職職工工資總額的7.5%繳交。在職職工按本人工資總額的2%繳交。⑵上述工資基數(shù)低于所在縣（區(qū)、市）上職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)；高于300%的，以300%為基數(shù)。

⑶個人參保，以所在縣（區(qū)、市）上職工平均工資為基數(shù)，按9.5%繳交。⑷原在國有及縣以上集體單位工作的連續(xù)工齡，視同繳費年限。

2、企事業(yè)單位職工住院醫(yī)療保險：在職人員不繳費，其余規(guī)定同第1條。

3、外來工、農(nóng)民工住院醫(yī)療保險

外來工、農(nóng)民工應(yīng)參加住院醫(yī)療保險，保費按上社會平均工資的2.5%由單位繳交，個人不繳費；也可參加基本醫(yī)療保險，保費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定繳交。

（二）中斷（含未按時參保）繳費應(yīng)補繳，否則退休后不能享受醫(yī)療保險待遇。中斷期間的醫(yī)療費自理。中斷超過1個月的，從補繳之日起6個月內(nèi)不能報銷醫(yī)療費。

（三）參加基本醫(yī)療保險及企事業(yè)單位職工住院醫(yī)療保險的上述退休（職）人員，及參保后退休且繳費滿25年（含視同繳費年限）的人員，個人不繳費，享受基本醫(yī)療保險待遇。

參加住院醫(yī)療保險的外來工、農(nóng)民工到達退休年齡后，住院醫(yī)療保險關(guān)系自然終止。

五、醫(yī)療保險基金、醫(yī)療補助基金不予支付項目：

（一）打架、吸毒、違法犯罪及自殺、酗酒、工傷、生育、第三者責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費；

（二）工傷、生育醫(yī)療費按原渠道開支，其中參加工傷、生育保險的職工，由該保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定支付；

（三）按規(guī)定不予支付的藥品、診療項目、服務(wù)項目的費用（因搶救必需的治療性藥品及診療項目報醫(yī)保中心審批）；

（四）違反規(guī)定及在境外發(fā)生的醫(yī)療費。

六、基本醫(yī)療保險待遇：

（一）普通門診：

1、普通門診費用由個人帳戶資金支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付。

2、個人帳戶劃入比例：

40周歲（含40周歲）以下按本人繳費工資3%劃入；(含個人2%繳費，下同）41周歲至退休前按本人繳費工資3.5%劃入； 退休人員以本人退休金為基數(shù)劃入；月退休金在500元以上（含500元）的按4%劃入（劃入金額不足30元的以30元劃入），500元以下的按6%劃入。（劃入金額不足18元的以18元劃入）

上述比例不含公務(wù)員醫(yī)療補助或企業(yè)補充醫(yī)療保險劃入比例。

3、參保人員調(diào)往外縣（市），應(yīng)該辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。參保人員死亡后，個人帳戶可依法繼承。

（二）特殊門診：

1、特殊病種和診療項目：

⑴惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療； ⑵重癥尿毒癥透析；

⑶結(jié)核病規(guī)范治療； ⑷器官移植抗排異反應(yīng)治療；

⑸精神分裂癥治療； ⑹危重病的搶救；

⑺高血壓?、蚱?、Ⅲ 期； ⑻糖尿?、裥汀ⅱ蛐?；

⑼再生障礙性貧血； ⑽慢性心功能衰竭（心功能Ⅲ、Ⅳ級）； ⑾系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2、參保人員進行上述特殊病種及診療項目門診治療，憑二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)填寫的《審批表》、疾病證明等材料，經(jīng)醫(yī)保中心審批并確定有效期后，有效期內(nèi)符合報銷范圍的醫(yī)療費，一年內(nèi)累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按住院醫(yī)療費報銷辦法報銷。起付標(biāo)準(zhǔn)一年只設(shè)一次，與住院合并不超過兩次。實報金額也合并計算最高支付限額。

(三)住院

1、參保人員的住院醫(yī)療費，不符合報銷范圍的全部自費；符合報銷范圍的，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，大部分予以報銷，個人也要負擔(dān)一部分。

2、一年內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)院為700元，二級為500元，一級為350元；第二次分別為500元、350元、200元。從第三次起不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。如同時有特殊病種門診，起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算不超過兩次。

3、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下個人負擔(dān)比例：

4、繳費年限（含視同繳費年限）不滿1年的，最高支付限額為10000元（實支付，含特殊門診。下同）；不滿2年的，最高支付限額為20000元；滿2年及以上的，最高支付限額為35000元，每年設(shè)置一次。

七、企事業(yè)單位職工住院醫(yī)療保險待遇

不建立個人帳戶，普通門診由個人現(xiàn)金支付。特殊門診及住院待遇與基本醫(yī)療保險同。

八、外來工、農(nóng)民工住院醫(yī)療保險待遇：

參加住院醫(yī)療保險的外來工、農(nóng)民工個人不繳費，不建立個人帳戶。門診的所有費用由個人現(xiàn)金支付。

(一)繳費不滿一年的最高支付限額為5000元，滿1年不滿2年的為10000元，滿2年不滿5年的為15000元。連續(xù)繳費滿5年的為35000元。

(二)起付標(biāo)準(zhǔn)及個人負擔(dān)比例按第四條第（三）款規(guī)定辦。

九、商業(yè)補充醫(yī)療保險

參加基本醫(yī)療保險或企事業(yè)單位職工住院醫(yī)療保險繳費滿2年（參加外來工、農(nóng)民工住院醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿5年）的參保人員，由醫(yī)保中心統(tǒng)一辦理投保手續(xù)，投保后其最高支付限額以上符合報銷范圍（含經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)的，屬范圍外但治療必需的非滋補藥品及診療項目）的醫(yī)療費，由商業(yè)補充保險分兩段賠付。第一段賠付率90%，實際賠付限額8萬元；第二段賠付率95%，實際賠付限額7萬元。商業(yè)補充保險最高每年實支付15萬元，保費31.6元/人年。其中個人帳戶支付24元，沒有個人帳戶的，由統(tǒng)籌基金全額支付。

十、醫(yī)療補助：

(一)公務(wù)員醫(yī)療補助

醫(yī)療補助基金由單位按工資總額的5%繳納（各縣比例自定）。補助對象是機關(guān)事業(yè)單位人員（不含停薪留職者）。補助辦法一是按40歲以下每人每年100元，40歲以上200元，退休人員300元的標(biāo)準(zhǔn)，一次性劃入個人帳戶。二是對符合支付范圍的個人分擔(dān)的超過1000元以上住院和特殊門診醫(yī)療費，在結(jié)束后，根據(jù)補助基金支付能力給予一定比例的補助。

(二)企業(yè)補充醫(yī)療保險

企業(yè)及民辦非企業(yè)單位可按規(guī)定建立補充醫(yī)療保險。對上述個人負擔(dān)的醫(yī)療費，給予一定比例補助。補助辦法可參照公務(wù)員醫(yī)療補助規(guī)定執(zhí)行。補充醫(yī)療保險經(jīng)費，在工資總額4%以內(nèi)的，可列入成本。

十一、參保人員就醫(yī)管理：

（一）就醫(yī)：參保人員憑醫(yī)保中心發(fā)給的IC卡及特殊病種診療證在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。其中 ：

1、普通門診：可在全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

2、特殊門診：只能在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

3、住院：可在本縣（市）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。其中泉州市直及鯉城、豐澤、洛江三區(qū)的參保人員，可在市直及三區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。超出此范圍，由當(dāng)?shù)刈罡叩燃壎c醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批手續(xù)并報醫(yī)保中心備案。

4、退休安置和因公派駐外縣（市）的參保人員，需在安置和外派后30天內(nèi)向醫(yī)保中心申報。特殊門診或住院應(yīng)在事先指定的醫(yī)院就醫(yī)，特殊情況應(yīng)報批。外出因急病在外縣（市）住院，應(yīng)在具有定點資格的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。上述人員在泉州市行政區(qū)域外住院就醫(yī)，應(yīng)在入院后3天內(nèi)向所屬醫(yī)保中心報告。

5、家庭病床：因中風(fēng)癱瘓、惡性腫瘤晚期、骨折牽引，及80歲以上老人患慢性病需連續(xù)治療，符合住院條件，住院確有不便的，可申請家庭病床。由定點醫(yī)院填寫《審批表》，報醫(yī)保中心審批。

（二）結(jié)算：

在本市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費，及在定點藥店購藥的費用，憑IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)及定點藥店結(jié)算。經(jīng)批準(zhǔn)在外地（市）住院就醫(yī)的，憑發(fā)票、費用清單、醫(yī)囑復(fù)印件、審批手續(xù)及IC卡到所屬醫(yī)保中心結(jié)算。

(三)咨詢

參保人員可通過設(shè)在醫(yī)院及醫(yī)保中心觸摸查詢一體機了解全市二級以上定點醫(yī)院、定點藥店的藥品、治療項目、服務(wù)項目價格信息。也可通過我市醫(yī)療保險網(wǎng)頁、熱線電話（16822333）或上述辦法查詢個人帳戶醫(yī)保政策等信息。

十二、本《簡介》只起簡單提示作用，詳細規(guī)定請見正式文件。其中與正式文件有出入的，以正式文件為準(zhǔn)。（泉州市醫(yī)保中心醫(yī)管科：2116804，基金科：2116805）

泉州市醫(yī)療保險中心

二00二年四月十七日