第一篇：關(guān)于市直單位特殊病、慢性病門診使用規(guī)定

亳醫(yī)?！?010〕2號

關(guān)于市直單位特殊病、慢性病門診

醫(yī)療補助使用的通知

市直各參保單位、各定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥房：

為保證特殊病、慢性病患者基本醫(yī)療需求，規(guī)范特殊病、慢性病門診醫(yī)療就診購藥流程，加強醫(yī)療費用支付管理，減輕患者醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)亳州市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)亳州市基本醫(yī)療保險特殊病醫(yī)療保險管理辦法（試行）等辦法的通知》（亳政辦〔2001〕30號）精神，現(xiàn)對市直單位特殊病、慢性病門診醫(yī)療補助使用問題通知如下：

一、特殊病、慢性病門診醫(yī)療補助范圍和標準

（一）補助病種范圍

特殊病3種：惡性腫瘤（化療期）、組織器官移植（抗排異

合理用藥、合理治療，并開具特殊病、慢性病專用復(fù)式處方，注明具體病種。確因病情需要需病種外用藥或參保人員要求使用的非醫(yī)保藥品，應(yīng)告知參保人員。不屬于鑒定病種用藥，應(yīng)另行開具處方，并與門診特殊病、慢性病醫(yī)療費用分開收費。

（二）經(jīng)鑒定符合特殊病、慢性病補助標準的參保人員，一個年度內(nèi)可選取一家定點醫(yī)療機構(gòu)和一家定點零售藥房接受服務(wù)，在其它單位就診購藥的不享受補助。如需變更定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥房的，可在每年1月16前申請變更，過期不再辦理變更手續(xù)（今年因鑒定時間較晚，故定點零售藥房的選定暫延緩至1月31日）。以后定點零售藥房不作更改的，次年1月15日后繼續(xù)在原定點機構(gòu)就診購藥。每年1月1日到15日為定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)結(jié)轉(zhuǎn)期，結(jié)轉(zhuǎn)期內(nèi)暫停特殊病、慢性病就診服務(wù)，個人如需用藥可先到所選定點零售藥房記帳購藥。

（三）特殊病、慢性病補助用藥及檢查范圍要符合鑒定病種臨床用藥需求，并且符合《安徽省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》。

（四）各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）的規(guī)定開具處方，藥品名稱不得書寫商品名稱，字跡清楚，不得涂改。特殊病、慢性病患者購藥一次處方控制在7-15日劑量或以最小包裝為售藥單位，費用原則內(nèi)不得超過150元，特殊情況需超過規(guī)定標準的，必須經(jīng)市醫(yī)保中心審批，否則視為違規(guī)費用予以扣除；聯(lián)系電話0558-5132291。

（五）特殊病、慢性病患者門診購藥補助其定點醫(yī)院和零

超過一年以上的（不含各類性質(zhì)出國、出境人員），需填寫《亳州市醫(yī)療保險異地居住人員登記表》（附后）到市醫(yī)保中心審核備案。

（二）就醫(yī)管理

異地居住人員可視自已的情況，按照方便就醫(yī)的原則，選擇當(dāng)?shù)貎杉叶壱陨厢t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥房作為本人就診購藥地點。

（三）費用報銷

異地居住人員發(fā)生的特殊病、慢性病補助費用，先由本人墊付，然后持門診病歷、發(fā)票、處方、檢查（報告）單復(fù)印件、費用明細清單、本人特殊病、慢性病審批單及《亳州市醫(yī)療保險異地居住人員登記表》（復(fù)印件）于每年1月31日前到報市醫(yī)保中心核報。

附件：1.亳州市慢性病病種門診補助限額表

2.亳州市特殊病、慢性病藥房購藥記帳卡 3.亳州市特殊病、慢性病報帳明細表 4.亳州市醫(yī)療保險異地居住人員登記表

二○一○年一月十一日

第二篇：門診特殊慢性病及認定標準

門診特殊慢性病及認定標準

門診特殊慢性病種類

十八種病種種類

（1）糖尿病

（2）尿毒癥血液透析

（3）腦血管意外后遺癥長期臥床，假性球麻痹

（4）癌癥放、化療

（5）原發(fā)性高血壓病2-3期

（6）冠心病

（7）帕金森氏病

（8）器官或組織移植術(shù)后用抗排斥反應(yīng)藥

（9）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（10）慢性再生障礙性貧血

（11）精神分裂癥

（12）肺結(jié)核病

（13）慢性活動性肝炎

（14）支氣管哮喘

（15）慢性支氣管炎

（16）股骨頭壞死

（17）痛風(fēng)

（18）艾滋病

第三篇：特殊慢性病門診治療須知（模版）

特殊慢性病門診治療須知

一、根據(jù)自治區(qū)勞動和社會保障廳《關(guān)于自治區(qū)區(qū)級單位職工基本醫(yī)療保險慢性病門診治療管理有關(guān)問題的通知》(新勞社醫(yī)字[2001]52號)和《關(guān)于增加自治區(qū)區(qū)級單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病病種的通知》(新勞社醫(yī)字[2003]14號)規(guī)定，慢病處方本是參保職工特殊慢性病門診治療的憑證。參保職工特殊慢性病門診治療必須出具醫(yī)保lC卡和慢病處方本。

二、定點醫(yī)療機構(gòu)接診特殊慢性病患者應(yīng)認真填寫慢病處方本所要求的各項內(nèi)容，以備審核。

三、參保人員發(fā)生規(guī)定的14種特殊慢性病門診的治療、檢查和檢驗項目費用，屬《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療統(tǒng)籌支付用藥范圍》和《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》范圍之內(nèi)的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以支付部分費用的標準為:

1、藥品費。參保人員特殊慢性病門診治療用藥，屬《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療統(tǒng)籌支付用藥范圍》甲類藥品品種的費用，不分醫(yī)院等級，個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%;屬基本醫(yī)療保險乙類藥品品種的費用，個人先自付10%后，再按參保人員個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%支付。

2、治療費。屬《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》準予支付費用的診療項目費用，不分醫(yī)院等級，參保人員個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%；屬基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目費用，參保人員按相應(yīng)的診療項目個人先自付20%、15%、10%后，再

按參保人員個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%支付。

3、檢查、檢驗費。屬《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》準予支付費用的檢查、檢驗項目費用，不分醫(yī)院等級，參保人員個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%;屬基本醫(yī)療保險支付部分費用的檢查、檢、驗項目費用，按相應(yīng)的診療項目個人先自付20%、15%、10%后，在500元(不含本數(shù))以內(nèi)的，個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%；在500元(含本數(shù))以上800元(不含本數(shù))以內(nèi)的，個人支付40%，統(tǒng)籌基金支付60%;800元(含本數(shù))以上的，個人支付50%，統(tǒng)籌基金支付50%。

四、特殊慢性病門診治療須個人支付的費用，由參保人員個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

五、特殊慢性病門診醫(yī)療費結(jié)算辦法，僅針對經(jīng)確認的特殊慢性病本病的用藥、檢查、檢驗和治療項目。特殊慢性病患者的其它疾病費用按一般門診費用處理，六、特殊慢性病患者要妥善保管慢病處方本，防止丟失，慢病處方本不得轉(zhuǎn)借他人使用。

七、慢病處方本每年審核一次，患者死亡或經(jīng)治療病愈后，慢病處方本要及時交回醫(yī)保中心。

八、我院醫(yī)保門診慢性病開藥規(guī)定

（一）門診慢性病處方診斷要明確，書寫規(guī)范，病人各項基本信息填寫完整。

（二）不同的慢性病種類應(yīng)分別開具處方。

（三）一次門診慢性病處方為一周藥量。在處方上寫明“一周藥量”標識后，可直接記帳（包括口服、靜脈、肌肉注射）。

（四）醫(yī)生根據(jù)前一張?zhí)幏?，若慢性病患者前次開具藥物未服用完，不得再次開藥。

（五）靜脈注射、肌肉注射開具7天藥量，抗生素開具3-5天藥量。

（六）慢性病須專病專藥，不得開具與慢性病無關(guān)藥品，不得在慢性病本上開自費藥。

（七）慢性病本僅限相關(guān)?？漆t(yī)生開具處方項目（藥品、檢查、治療），其他科室醫(yī)生不可超范圍行醫(yī)。

（八）特殊慢性病門診治療以一張?zhí)幏街委熞环N疾病為主，一次處方量一般七日量，對長期服藥或遇節(jié)假日的患者可開具兩周藥量，并由開藥醫(yī)生所在科室的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生簽字后方可刷卡拿藥。

（九）出差或探親患者在出示單位證明或飛機票、火車票并在處方上注明藥量的多少及開藥原因，得到醫(yī)保辦公室簽字確認后最多可開具一月藥量。結(jié)算發(fā)票上需附相關(guān)證明復(fù)印件后方可刷卡結(jié)算?；颊邿o法提供證明時醫(yī)生不得開具1個月藥量。

（十）門診收費科協(xié)助醫(yī)?？票O(jiān)督門診慢性病處方，遇到違規(guī)現(xiàn)象，堅決不予記賬結(jié)算。

九、我院門診離休人員紅本開藥規(guī)定

（一）一周記賬一次，每次開具7天藥量。一張?zhí)幏阶疃鄷鴮憙蓚€診斷、開具藥品不得超過5種、金額（包括檢查和治療費用）不得超過300元。

（二）除急診外，一次記賬最多不得超過兩張?zhí)幏健?/p>

（三）如遇特殊情況需開具兩周藥量或藥品的單支、單盒、單瓶價格超過300元必須由干部保健中心指定人員簽字后方可記賬。

（四）針劑（包括肌肉、靜脈等）一次最多開具7天藥量。

（五）抗生素一次最多開具3-5天藥量。

（六）不可用紅本在門診進行體檢，但可根據(jù)患者病情做相關(guān)的檢查，每次可開具1-2種檢查項目。

（七）鐵路離休紅本一次記賬不得超過300元，一個月累計不得超過1000元（包括檢查費、治療費、藥品費）。

第四篇：2015年慢性病和特殊病管理辦法

沈丘縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療

特殊病及慢性病門診補償管理辦法（試行）

為進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高參合農(nóng)民的受益面和受益程度，根據(jù)《河南省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范2011新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償管理的通知》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2010]26號）、《關(guān)于進一步調(diào)整和完善農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障政策的通知》（豫衛(wèi)基層〔2014〕12號）、《關(guān)于新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障部分病種政策調(diào)整的說明》、《河南省農(nóng)村居民慢性粒細胞性白血病、血友病A門診救治工作實施方案》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2013]4號）及《沈丘縣2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償實施方案》（沈政辦[2014]111號）等文件精神，結(jié)合我縣實際，特制定本辦法。本辦法適用對象為我縣患有特慢性病的參合農(nóng)民和特慢病定點醫(yī)療機構(gòu)。

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

1、特殊病及慢性病的報補工作，在縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會和衛(wèi)生局的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室具體組織實施。

2、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病鑒定專家組，負責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病患者的鑒定工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦公室負責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病門診報補的監(jiān)管工作?？h人民醫(yī)院成立特殊病種鑒定專家組負責(zé)全縣特殊病的鑒定工作，縣人民醫(yī)院農(nóng)合辦公室負責(zé)特殊病門診報補的監(jiān)管工作。

3、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)合辦負責(zé)慢特病報補的日常監(jiān)督管理。

二、納入特殊病及慢性病大額門診補償范圍的病種

1、特殊病

（1）惡性腫瘤（2）慢性腎功能不全透析治療（3）器官移植抗排異治療（包括腎移植、造血干細胞移植）（4）再生障礙性貧血（5）血友病（含凝血因子的費用）（6）I型糖尿?。?）甲狀腺機能亢進（8）耐多藥肺結(jié)核（9）慢性粒細胞性白血病

2、慢性病

（1）冠心?。ǚ请[匿性）（2）有并發(fā)癥的糖尿?。?）急性腦出血病后遺癥（4）肝硬化失代償期（5）II期以上高血壓病（6）結(jié)核?。赓M項目除外）（7）重性精神?。?）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(9)強直性脊柱炎（10）慢性阻塞性肺氣腫（11）肺心?。?2）癲癇?。?3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

三、特殊病及慢性病病人的申報程序

1、參合農(nóng)民根據(jù)自己病情，提出特殊病或慢性病鑒定申請，填寫《沈丘縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病及慢性病鑒定申請表》，并提供有關(guān)病歷或特殊檢查報告單（如CT、冠脈造影等）和診斷證明等材料。

2、申請?zhí)厥獠〉幕颊?，需到縣醫(yī)院經(jīng)由專家組進行鑒定后，符合特殊病標準的在申請表上簽字蓋章并開具診斷證明，病人攜帶申請表、診斷證明及個人身份證明到農(nóng)合辦辦理特殊病就診卡?？h醫(yī)院要將特殊病病人檔案匯總保存。

3、申請慢性病的到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立專家組進行鑒定，符合慢性病標準的交鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦公室審核、簽字蓋章，建立慢性病病人檔案，并做好申報資料的保存管理工作，慢性病信息登記匯總表以電子和文字兩種形式上報到縣農(nóng)合辦存檔。

4、專家組在鑒定時，應(yīng)根據(jù)患者提供的醫(yī)療證、身份證等證件核實病人身份，無誤后根據(jù)患者的癥狀、體征和實驗室及特殊檢查結(jié)果確定是否符合特殊病或慢性病，診斷標準以新版本科教材為準?；颊咛峁┑氖屑壱陨嫌嘘P(guān)病歷，診斷證明可作為診斷依據(jù)，原則上不再檢查，不能提供有效證明者，可在本醫(yī)院做相關(guān)檢查，醫(yī)院應(yīng)以優(yōu)惠價格提供相關(guān)檢查服務(wù)，檢查者應(yīng)核實病人身份，并在檢查單上簽字確認。

5、經(jīng)鑒定符合特殊病或慢性病者，統(tǒng)一發(fā)放《沈丘縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病及慢性病就診卡》，并將相關(guān)信息輸入新農(nóng)合管理系統(tǒng)，在就診時可享受相應(yīng)門診報補。

6、縣衛(wèi)生局特殊病及慢性病管理專家委員會，對特殊病及慢性病的鑒定和臨床診治情況進行指導(dǎo)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

三、補償標準

1、特殊?。褐荒茉诳h級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)使用，不設(shè)起付線，補償額計入年封頂線內(nèi)。因病確實需到縣級以上醫(yī)療機構(gòu)就診治療時，需經(jīng)沈丘縣合管辦批準，并填寫居民門診救治申請表，審批通過后，方可外轉(zhuǎn)。門診血液透析治療費用限額標準為縣級340元，包括：管道及透析器、透析液、穿刺針、生理鹽水、消毒耗材和血液透析操作費，終末期腎病門診血液透析患者每月限補償1次血液透析濾過費用，費用限額標準為縣級600元。血液透析及血液透析濾過費用補償內(nèi)容均包括：管道及透析器、穿刺針、消毒耗材和操作、檢測等費用，每年限補償50000元，終末期腎病門診藥物治療，每年新農(nóng)合限補償5000元。

2、慢性?。褐荒茉卩l(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)使用，不設(shè)起付線，合格費用的70%補償，補償封頂線為900元，補償額計入年封頂線內(nèi)。

四、報補辦法

1、患特殊病的參合農(nóng)民持本人戶口本、身份證、合作醫(yī)療證、特殊病就診卡到縣人民醫(yī)院門診就診，縣人民醫(yī)院指定相關(guān)科室的技術(shù)骨干專門負責(zé)特殊病種的門診診療。（器官移植的特殊病患者，可按在省級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的與本病相關(guān)的輔助檢查的門診發(fā)票，到農(nóng)合辦按大病門診報補比例辦理報補。原則上每人每年可報補兩次）。

患慢性病的參合農(nóng)民持本人戶口本、身份證、合作醫(yī)療證、慢性病就診卡到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診。

2、各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生接診時，必須嚴格審核以上資料，核對就診人身份后進行相關(guān)診療，確定所患疾病為病人所申請?zhí)兀┎》N后，開具特（慢）病專用處方和輔助檢查單據(jù)。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)病人病情合理施治，與所申請?zhí)厥獠〖奥圆o關(guān)的檢查和治療費用不能參與特殊病及慢性病的報補。經(jīng)治醫(yī)生要依據(jù)病種和患者病情給予合理用藥和治療，原則上特殊病和慢性病患者各診療項目及針劑只能開取當(dāng)日量，口服藥處方量不得超過10天，相同或相近藥理作用的藥物不得超過兩種，中藥、中成藥注射劑不得超過2種，下次處方用藥須在上次藥物用完后方可開具。

4、各定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員必須嚴格審核相應(yīng)材料，核對就診人身份，經(jīng)審核報銷的醫(yī)藥費按規(guī)定補償標準直接在門診補償并按要求在《合作醫(yī)療證》上如實記錄。

5、特殊病和慢性病的監(jiān)管工作及所有特慢性報補材料（專用處方、門診費用票據(jù)、門診補助登記表）各定點醫(yī)療機構(gòu)要抽調(diào)專人負責(zé)審核及保存。經(jīng)審核無誤后各定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管員將每月特殊病及慢性病報補數(shù)據(jù)匯總，由單位負責(zé)人簽字，醫(yī)院蓋章，連同住院補償月報表一起上交縣農(nóng)合辦，縣農(nóng)合辦審核后，撥付醫(yī)院墊付資金。

6、特殊病治療的費用已預(yù)算在該院住院統(tǒng)籌基金中，由該院自行合理核定資金分配，嚴格管理。

五、監(jiān)督管理

各定點醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)合辦要加強對特殊病及慢性病門診報補的監(jiān)督管理，嚴格按照本《辦法》執(zhí)行,如發(fā)現(xiàn)有下列情形之一而正常給予報補的，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為處理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，給予單位負責(zé)人、經(jīng)辦人員和監(jiān)管人員嚴肅處理，本單位新農(nóng)合監(jiān)管人員為新農(nóng)合監(jiān)管第一責(zé)任人?？h農(nóng)合辦將不定期抽查各定點醫(yī)療機構(gòu)特殊病及慢性病的報補材料，發(fā)現(xiàn)問題，視情節(jié)給予嚴肅處理。

1、非本《辦法》規(guī)定的特殊病及慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費及其他慢性病門診醫(yī)藥費。

2、使用“慢特病”治療用藥和輔助用藥范圍以外的藥品或新農(nóng)合目錄外診療服務(wù)項目發(fā)生的費用。

3、使用打包診療項目中所包含的診療服務(wù)項目發(fā)生的費用。

4、經(jīng)調(diào)查核實屬弄虛作假行為發(fā)生的特殊病及慢性病門診醫(yī)藥費。

5、將《特殊病及慢性病就診卡》轉(zhuǎn)借給他人發(fā)生的特殊病及慢性病門診醫(yī)藥費。

6、特殊病及慢性病用藥處方超出病情以外的門診費用，帶藥量超過10天的門診費用。

7、其他違反新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定發(fā)生的特殊病及慢性病門診醫(yī)藥費。

六、定點醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)

1、遵守省、市、縣關(guān)于新農(nóng)合的相關(guān)政策法規(guī)及本《辦法》。

2、做好特殊病及慢性病門診醫(yī)藥費報銷相關(guān)的宣傳工作。

3、按照醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

4、對醫(yī)務(wù)人員進行全員培訓(xùn)，并協(xié)助開展新農(nóng)合政策、法規(guī)及知識宣傳。

5、醫(yī)生在診療中堅持因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；藥品名稱和劑量須于所審核病種相符。控制好帶藥量，下次處方用藥在上一次藥物用完后方可開具，嚴禁開“大處方”，正確引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)。

6、對于縣農(nóng)合辦在檢查中提出的意見和建議要認真執(zhí)行，查找原因，迅速做好整改工作。

本辦法由沈丘縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責(zé)解釋。

附件1：沈丘縣特殊病門診救治病種、費用及補償標準。附件2：沈丘縣慢性病診斷標準及治療方案(僅供參考）。附件3：沈丘縣慢性病治療用藥和輔助用藥目錄。

第五篇：關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》

關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》的通知

時間:2015-01-16 14:57:42 作者: 來源: 瀏覽次數(shù)：965 各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局:

為加強門診特定慢性病、門診特殊病管理，規(guī)范鑒定流程，明確鑒定和待遇標準，我們制定了《宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病門診特殊病管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

2014年12月8 日

宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病

門診特殊病管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強基本醫(yī)療保險門診特定慢性病、門診特殊病(以下簡稱“門慢門特”)管理，根據(jù)《宿遷市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法（試行）》（宿政辦發(fā)〔2000〕115號）、《關(guān)于印發(fā)統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險有關(guān)政策意見的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕121號）和《關(guān)于印發(fā)<宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕221號）等文件規(guī)定，制定本辦法。

第二條 全市享受基本醫(yī)療保險門慢門特待遇參保人員以及提供門慢門特醫(yī)療服務(wù)定點單位，適用本辦法。

第三條 門慢門特管理堅持申報審核、分類管理、定點治療、病藥綁定原則。

第四條 人力資源和社會保障行政部門負責(zé)門慢門特管理工作，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)門慢門特經(jīng)辦工作。

第五條 建立門慢門特鑒定專家?guī)臁＜規(guī)斐蓡T從二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)具有高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)技人員中選定。門慢門特鑒定專家應(yīng)從專家?guī)熘须S機抽取。

第六條 門慢門特實行定點管理。市人力資源社會保障行政部門按照方便就醫(yī)、合理布局、公開公正原則，擇優(yōu)確定門慢門特定點單位(以下簡稱“定點單位”)。

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位簽定服務(wù)協(xié)議，并加強管理。第七條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫》、《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療設(shè)施范圍及支付標準》基礎(chǔ)上，建立《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》，并根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和基金運行情況，每年初對門慢門特藥品及診療目錄庫進行統(tǒng)一調(diào)整和維護。

第八條 門慢門特用藥和診療項目應(yīng)當(dāng)是臨床使用且直接治療或輔助治療適應(yīng)癥的藥品和基礎(chǔ)檢查。

第二章 病種范圍及待遇

第九條 調(diào)整職工醫(yī)保門慢病種及待遇。取消十二指腸潰瘍、結(jié)核病門慢病種,原已享受待遇的，在提交最近半年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。增加甲狀腺功能減退癥、克羅恩病門慢病種及待遇。調(diào)整后門慢病種及待遇是：

甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、萎縮性胃炎,1200元/人.年；支氣管哮喘、支氣管擴張癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、前列腺增生、強直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇,1600元/人.年；高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒙愿腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、腦梗死后遺癥、系統(tǒng)性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，2000元/人.年。

參保人員患兩種及以上慢性病的，在最高限額基礎(chǔ)上增加400元。以上病種及待遇標準，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

第十條 居民醫(yī)保門慢病種及待遇：

高血壓Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿病（合并慢性感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支合并肺氣腫，800元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

第十一條 調(diào)整職工醫(yī)保門特病種及待遇。取消精神發(fā)育遲滯門特病種,原已享受待遇的，在提交最近一年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。增加血管支架術(shù)后抗凝治療門特病種及待遇。調(diào)整后門特病種及待遇是：

血管支架術(shù)后抗凝治療，10000元/人.年，待遇期為一年，到期自動終止；腎病綜合癥、慢性腎炎、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期）、再生障礙性貧血，20000元/人.年。以上病種及待遇標準，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，30000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、器官移植、尿毒癥門診透析，60000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

第十二條 居民醫(yī)保門特病種及待遇：

腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、肺心病、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥），10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，15000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付75%，個人支付25%。

惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植，30000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

尿毒癥門診透析，50000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

第十三條 增加惡性腫瘤康復(fù)期待遇。參保人員在惡性腫瘤康復(fù)期內(nèi)使用惡性腫瘤輔助藥品和實施基礎(chǔ)檢查的，其職工醫(yī)保費用限額為10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；居民醫(yī)保費用限額為6000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

第十四條 經(jīng)過診斷認定的惡性腫瘤，分為治療期和康復(fù)期2個階段。治療期和康復(fù)期分別享受不同的門特待遇。

惡性腫瘤原則上自辦理門診待遇登記手續(xù)或首次門診放化療報銷起一年內(nèi)為放化療治療期，因特殊情況確需延長治療期，或者病情變化確需治療的，憑相關(guān)病歷資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出延長治療期申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)10個工作日內(nèi)審查并作出是否延長治療期決定。

惡性腫瘤患者在治療期結(jié)束后，自動轉(zhuǎn)入康復(fù)期，康復(fù)期一般為4年，到期自動終止。惡性腫瘤患者在治療期內(nèi)，可享受本辦法規(guī)定的各項待遇；在康復(fù)期內(nèi)只享受規(guī)定的腫瘤輔助藥品和基礎(chǔ)檢查待遇。

第十五條

門慢門特待遇按享受，當(dāng)年定額結(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第三章 申報及鑒定

第十六條 參保人員應(yīng)在每季度前2個月向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或人力資源社會保障服務(wù)所提出門慢鑒定申請。門特鑒定申請不受時間限制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自受理門慢門特申請之日起3個月內(nèi)完成鑒定，并辦理相關(guān)手續(xù)。

門慢自公示期滿次日起按季度享受待遇，門特自申請之日起享受全年待遇。

第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可對享受門慢門特待遇人員進行定期審核，相關(guān)人員應(yīng)按要求報送審核資料。

第十八條 門慢門特鑒定申請應(yīng)提交以下材料：

1、居民身份證復(fù)印件1張；

2、近兩年申報病種二級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)診治資料（各縣區(qū)可提供當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)診治資料），包括住院病歷、門診病歷（無住院病歷的，需提供兩年以上當(dāng)?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)診療門診病歷）、檢查報告單（惡性腫瘤需提供首次放化療記錄，慢性肝炎需提供肝功能失代償期資料。門慢病種無住院病歷的，需提供兩年以上當(dāng)?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)檢查報告單）等。

申報資料已歸入醫(yī)療機構(gòu)病案管理的，可提供加蓋經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)印章的復(fù)印件。第十九條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按下列程序進行門慢門特鑒定工作：

1、依照《宿遷市醫(yī)療保險門慢門特鑒定標準》對申報人員診治資料進行初審；

2、對初審合格人員，填寫《宿遷市醫(yī)療保險門慢門特鑒定申請表》；

3、按病種從專家?guī)熘须S機抽取專家組成鑒定小組，進行鑒定；

4、對鑒定符合享受門慢門特待遇人員進行公示；

5、公示期滿，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為享受門慢門特待遇人員辦理《宿遷市基本醫(yī)療保險特定慢性病就診證》、宿遷市基本醫(yī)療保險特殊病種就診證》作為就診、購藥憑證。

第二十條

門慢門特鑒定以資料審查為主，以特定檢查為補充。申報人員診治資料能明確證明的，鑒定小組可直接簽署鑒定意見；無法確定的，申報人員應(yīng)到指定醫(yī)療機構(gòu)進行特定檢查，依據(jù)結(jié)果簽署鑒定意見。特定檢查所需費用由申報人員承擔(dān)。第二十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對門慢門特資料實行建檔管理。將申報資料、特定檢查報告單、鑒定意見等歸檔備查，并錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。

第四章 就醫(yī)管理

第二十二條

門慢門特用藥及診療項目應(yīng)符合《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄》規(guī)定的范圍。

因特殊情況確需使用《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》以外藥品和診療項目的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品及診療目錄》范圍內(nèi)核批。

凡發(fā)生用藥和診療項目與病種不符的費用以及擅自使用超出《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄》的費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十三條 享受門特待遇人員應(yīng)選擇一家定點單位刷卡就診購藥，需要變更的，應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。

享受門慢門特待遇的人員，在定點單位刷卡就診購藥，本人按規(guī)定只支付個人自付費用，統(tǒng)籌基金支付的費用由定點單位與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保人員未在所選定點單位就診購藥的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條 享受門慢門特待遇人員因故在異地（市外）就治的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟壱陨隙c醫(yī)療機構(gòu)就診購藥，其發(fā)生的費用應(yīng)在次年1月底前到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。逾期未報銷的，按應(yīng)支付醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的70%打折支付。不在規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)就診的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

辦理報銷時應(yīng)提供就診證、社會保障卡、居民身份證、醫(yī)療費發(fā)票、清單、處方、門診檢查報告單和病歷等復(fù)印件等資料。

第二十五條 門慢門特用藥實行定量管理。門慢門特定點機構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》(衛(wèi)生部第53號令)的規(guī)定開具處方，每次處方藥品劑量以1個月為限。凡因故外出、探親或在市外長期居住等特殊情況需增加單次處方藥品劑量的，應(yīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)酌情增加單次處方藥品劑量。

第二十六條 享受門慢門特待遇的參保人員，因疾病住院治療的，自入院之日起門慢門特待遇中止，出院結(jié)算后次日恢復(fù)。住院治療期間在門慢門特定點單位發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十七條

參保人員門慢門特待遇與基本醫(yī)療保險待遇同步，基本醫(yī)療保險待遇中止，其門慢門特待遇同步中止。

第五章 監(jiān)督檢查

第二十八條

定點單位有下列情形之一的，暫停醫(yī)保刷卡服務(wù)一到六個月;情節(jié)嚴重的，取消門慢門特定點資格;造成醫(yī)療保險基金損失的,人力資源和社會保障部門應(yīng)依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

1、出具虛假檢驗報告或疾病診斷證明的;

2、將門慢門特人員醫(yī)療費用自付部分變相轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金支付的;

3、將門慢門特病種用藥串換成其他藥品或物品的;

4、將門慢門特統(tǒng)籌基金變現(xiàn)或為變現(xiàn)提供便利的;

5、其他違反醫(yī)療、藥品、價格、財務(wù)（票據(jù)）和醫(yī)療保險等有關(guān)政策法規(guī)情形的。第二十九條 參保人員有以下行為的，按照相關(guān)規(guī)定記入醫(yī)保個人失信檔案，并實施重點監(jiān)管;造成醫(yī)療保險基金損失的，人力資源和社會保障部門應(yīng)依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

1、提供虛假病情資料獲得門慢門特待遇享受資格；

2、出借門慢門特待遇就診證、轉(zhuǎn)賣或出賣由門慢門特待遇支付的藥品等行為；

3、其他造成醫(yī)療保險基金損失，本人或關(guān)系人獲得不當(dāng)?shù)美摹?/p>

第六章 附 則

第三十條 本辦法自2015年1月1日起實施，我市之前相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

附件1：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-1：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-2：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診特殊病鑒定申請表》 附件1-3：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險門診特殊病鑒定申請表》

附件2：《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特鑒定標準》 附件3：《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》

（電子檔查詢：http://004km.cn）