第一篇：北京關(guān)于公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務管理有關(guān)問題的通知

關(guān)于公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務管理有關(guān)問題的通知

京勞社醫(yī)[2000]106號

各區(qū)縣勞動和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局，各企業(yè)主管局、總公司，各大專院校，有關(guān)醫(yī)療單位：

根據(jù)國務院體改辦等8部委局《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》和衛(wèi)生部等10部委局《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》，為加快我市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展，規(guī)范公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務管理，為實施基本醫(yī)療保險做準備，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：

一、凡經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，愿意承擔本市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險任務，遵守公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險各項管理規(guī)定，執(zhí)行《北京市社區(qū)基本衛(wèi)生服務項目和基本用藥目錄》，執(zhí)行全市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準，符合公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)評審條件，可按照市勞動保障局、衛(wèi)生局、財政局下發(fā)的《關(guān)于重新認定公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)問題的通知》（京勞社醫(yī)發(fā)[2000]87號）規(guī)定的申報和審批要求辦理。

現(xiàn)一、二級醫(yī)院經(jīng)重新認定確定為公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)制為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其定點資格繼續(xù)有效。社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責所屬社區(qū)衛(wèi)生服務站的定點資格申報，并承擔連帶的管理及經(jīng)濟責任。

二、公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務站除需符合《關(guān)于重新認定公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)問題的通知》規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)評審條件外，還需具備以下條件：

1、公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務站。原醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)制后，經(jīng)區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門批準，同時納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一管理的社區(qū)衛(wèi)生服務站。

2、符合《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務站評定標準》,按規(guī)定配備全科醫(yī)生，建立醫(yī)療質(zhì)量管理，藥品、財務、設備管理等規(guī)章制度，每周7日開診。

3、執(zhí)行公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,建立健全公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險各項管理制度，有專人負責公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理工作，接受勞動保障部門監(jiān)督、檢查，提供有關(guān)資料。實行由社區(qū)衛(wèi)生服務中心集中購藥，使用醫(yī)療保險統(tǒng)一管理軟件、專用處方、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、結(jié)算清單和票據(jù)，處方、結(jié)算單和票據(jù)要加蓋社區(qū)衛(wèi)生服務站收費專用章。

4、執(zhí)行《北京市社區(qū)基本衛(wèi)生服務項目和基本用藥目錄》和社區(qū)衛(wèi)生服務收費標準。

5、建立和使用社區(qū)衛(wèi)生服務門診、住院病歷,門診開藥量不得超過一周。

三、與社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立就醫(yī)合同關(guān)系的人員可在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診。公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險范圍內(nèi)離退休人員、急診病人、危重癥急性期后需進行恢復期治療且行動不便的病人（公費醫(yī)療經(jīng)合同醫(yī)院批準、大病醫(yī)療保險經(jīng)區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)同意），可按就近原則在其居住地選擇一個社區(qū)衛(wèi)生服務站就診。

四、社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的醫(yī)療費用及社區(qū)衛(wèi)生服務站發(fā)生的藥費、檢查費、治療費按現(xiàn)行的公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險規(guī)定報銷。使用公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險不予報銷的項目及藥品，經(jīng)治醫(yī)生應事先通知患者。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站設立的家庭病床（限治療型），其建床費、查床費報銷70%，出診費、按摩費、健康檔案費、上門服務費、健康服務合同費等不予報銷。

五、建立雙向轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)衛(wèi)生服務中心對不能診治的疑難重癥病人，要及時轉(zhuǎn)往本人選定的合同醫(yī)院就診，需搶救病人可轉(zhuǎn)往建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的上級醫(yī)院或就近醫(yī)院。

上級醫(yī)院對危重癥恢復期治療及門診會診確診為一般常見病的病人，要及時轉(zhuǎn)回本人選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站治療。接受上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的危重癥恢復期治療的病人，上級醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生建議使用《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務基本用藥目錄》規(guī)定范圍外的藥品，經(jīng)區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后其費用可按公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。

六、市醫(yī)療保險事務管理中心負責與被認定的公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站簽訂協(xié)議，市勞動保障局負責向社會公布。

實行基本醫(yī)療保險制度后，本次認定的公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站資格繼續(xù)有效。

七、本通知由北京市勞動和社會保障局負責解釋。

北京市勞動和社會保障局

北京市財政局 北京市衛(wèi)生局 2000年6月6日

第二篇：泰安市基本醫(yī)療保險門診慢性大病管理有關(guān)問題的通知（本站推薦）

關(guān)于統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險門診慢性大病

管理有關(guān)問題的通知

各縣市區(qū)人力資源和社會保障局，市直各部門、市屬以上各單位，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步完善基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一規(guī)范全市基本醫(yī)療保險門診慢性大病管理，促進我市門診慢性大病制度健康發(fā)展，根據(jù)市政府《關(guān)于實行社會保險市級統(tǒng)籌的意見》（泰政發(fā)〔2010〕77號）、市人力資源社會保障局、財政局《關(guān)于統(tǒng)一完善全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)政策的通知》（泰人社發(fā)〔2011〕231號）及《關(guān)于統(tǒng)一完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)政策的通知》（泰人社發(fā)〔2011〕201號）等規(guī)定，經(jīng)研究決定，對全市基本醫(yī)療保險門診慢性大病進行統(tǒng)一管理。現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、統(tǒng)一門診慢性大病補助申報程序

申請門診慢性大病待遇的參保人員，須攜帶《社會保障卡》、《門診慢性大病補助申請表》一式兩份、參保人員一年內(nèi)在醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院病歷復印件（須由醫(yī)院病歷主管科室負責人簽字并加蓋醫(yī)院印章）及能夠證明所報病種程度的各項檢查及化驗報告單等材料，到參保地指定的門診慢性大病定點醫(yī)院（精神病種到專科醫(yī)院）相關(guān)臨床科室，由具備門診慢性大病診療資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照門診慢性大病鑒定標準（鑒定標準見附件2）進行審核，填寫診斷結(jié)果，科主任簽字確認。經(jīng)定點醫(yī)院醫(yī)保科室審核同意后，于每個季度第一個月1—10日（節(jié)假日順延），由參保單位經(jīng)辦人員將上述材料報送參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)評審委員會定期審核鑒定。經(jīng)審核鑒定符合條件的，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一發(fā)放《基本醫(yī)療保險門診慢性大病醫(yī)療證》（以下簡稱《門診慢性大病醫(yī)療證》），參保人員從發(fā)證之日起享受門診慢性大病補助待遇。

二、統(tǒng)一門診慢性大病就醫(yī)管理

門診慢性大病實行定點管理。經(jīng)鑒定符合門診慢性大病補助的參保人員，按參保地就近選擇一家門診慢性大病定點醫(yī)院作為本人定點醫(yī)院。定點醫(yī)院原則上醫(yī)療內(nèi)不變更，如需更改，參保職工可于每年3月、參保居民于每年12月向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請后予以變更。參保人員未在選定的門診慢性大病定點醫(yī)院發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

《門診慢性大病醫(yī)療證》由定點醫(yī)院門診結(jié)算窗口負責管理，參保人員每次就診時憑本人《社會保障卡》從醫(yī)院門診結(jié)算窗口領(lǐng)取《門診慢性大病醫(yī)療證》，結(jié)算時在醫(yī)院門診收費處專設的結(jié)算窗口辦理，只需繳納應由個人負擔的費用，每次就診結(jié)算后將《門診慢性大病醫(yī)療證》交存醫(yī)院結(jié)算窗口。定點醫(yī)院要安排專人管理《門診慢性大病醫(yī)療證》，確保參保人員隨時使用。

參保人員門診就醫(yī)，經(jīng)治醫(yī)師要認真審驗《門診慢性大病醫(yī)療證》，經(jīng)審查人、證相符后，按慢性大病門診補助用藥、診療范圍合理開具處方，一次處方量一般控制在兩周內(nèi)，特殊情況可適當延長，但最長不得超過四周量。參保人員每次就診的病情、檢查、診斷、治療、用藥等情況，由經(jīng)治醫(yī)師在《門診慢性大病醫(yī)療證》上做詳細記載并由參保人員簽字認可。對參保人員使用統(tǒng)籌外藥品、診療項目，要由本人在《門診慢性大病醫(yī)療證》上簽字同意。參保人員因病情需住院治療的，住院期間不得同時發(fā)生該病種的門診治療費用。辦理了異地居住手續(xù)的參保人員，符合門診慢性大病補助條件的，可按本地參保人員的申報辦法申請，鑒定合格的發(fā)放《門診慢性大病醫(yī)療證》，在本人選擇的異地定點醫(yī)院中選擇一家作為本人門診慢性大病定點醫(yī)院。發(fā)生的門診慢性大病費用，由所在單位攜帶收費憑據(jù)、費用明細清單、《門診慢性大病醫(yī)療證》等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

三、統(tǒng)一門診慢性大病補助及費用結(jié)算標準

享受門診慢性大病補助的參保人員，實行分病種補助，并按病種設定統(tǒng)籌基金支付最高限額，限額結(jié)算。醫(yī)療內(nèi)，患者發(fā)生住院和門診慢性大病治療兩種情況的，其費用合并計算。

（一）職工門診慢性大病補助及費用結(jié)算標準。惡性腫瘤、尿毒癥腎透析、組織器官移植抗排異治療、血友病為甲類病種，暫不實行限額管理；其它21種慢性大病為乙類病種，實行限額管理（各病種名稱及限額標準見附件1）?；颊咭粋€醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用，600元以上、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額以下部分，甲類病種在職職工、退休人員分別按85%、90%的比例給予補助；乙類病種分別按80%、85%的比例給予補助。進入大額醫(yī)療救助范圍的費用按大額醫(yī)療救助的相應比例補助。

限額標準是指一個醫(yī)療內(nèi)統(tǒng)籌基金（基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助基金）支付的最高數(shù)額。同時患有甲類和乙類門診慢性病的患者暫不實行限額管理。同時患有兩種及以上乙類病種患者的限額核定，按下列公式計算：多病種限額=基礎(chǔ)限額+增加限額；基礎(chǔ)限額按照就高的原則取各病種限額高值；增加限額按其余病種限額相加后的增加額計算，2000元以下（含2000元）的增加限額600元，2000元至3000元（含3000元）的增加限額1000元，3000元以上的增加限額1400元。醫(yī)療內(nèi)新納入補助范圍參保人員的限額計算標準為：全年應確定限額標準÷12個月×實際享受月數(shù)。

（二）居民門診慢性大病補助及費用結(jié)算標準。惡性腫瘤、白血病、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、血友病等5種病種為甲類病種；其他12種門診慢性大病為乙類病種（各病種名稱及限額標準見附件1）。甲乙類門診慢性大病起付標準均為600元。甲類病種患者按相應定點醫(yī)院住院報銷的比例支付，統(tǒng)籌金補助限額為每人每年3萬元；乙類病種患者按60%的比例報銷，統(tǒng)籌基金補助限額為每人每年2500元，患兩種以上慢性大病的最高補助限額3000元。

四、統(tǒng)一資格年審及違規(guī)行為處理辦法

（一）《門診慢性大病醫(yī)療證》實行年審制度，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每個醫(yī)療末統(tǒng)一辦理。參保人員有以下情況的，暫停其門診慢性大病補助資格，因病情需要申請補助的，應按有關(guān)程序重新辦理：

1、《門診慢性大病醫(yī)療證》未按規(guī)定在定點醫(yī)院管理的；

2、連續(xù)兩個醫(yī)療發(fā)生醫(yī)療費用低于起付標準的；

3、未參加年審的；

4、弄虛作假、套取醫(yī)療費用的;

5、經(jīng)鑒定不再符合門診慢性大病補助條件的。

（二）參保人員將本人的《門診慢性大病醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借他人使用或冒用他人的《門診慢性大病醫(yī)療證》，套取醫(yī)療費用的，追回經(jīng)濟損失，取消其門診慢性大病補助資格，情節(jié)嚴重的，移交有關(guān)部門處理。

（三）醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師在對參保人員申報材料審核、出具診斷結(jié)論以及在對門診慢性大病患者身份核對、開具處方等方面弄虛作假，違反規(guī)定的，對醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師及定點醫(yī)院按協(xié)議及有關(guān)規(guī)定予以處理，并記入信用檔案。

以前文件與本通知規(guī)定不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

附：

1、泰安市醫(yī)療保險門診慢性大病統(tǒng)籌基金支付限額標準

2、泰安市基本醫(yī)療保險門診慢性大病鑒定標準及費用補助范圍

3、泰安市基本醫(yī)療保險門診慢性大病補助申請表

二O一二年三月二十六日

第三篇：社區(qū)衛(wèi)生服務管理

《社區(qū)衛(wèi)生服務管理》復習題整理

名詞解釋

1、衛(wèi)生系統(tǒng)：所有以促進、恢復和維護健康為基本目標的活動的總體。

2、初級衛(wèi)生保健：是指最基本的、人人都能得到的、體現(xiàn)社會平等權(quán)利的、人民群眾和政府都能負擔的起的衛(wèi)生保健服務。

3、社區(qū)：是若干社會群體或社會組織聚集在某一地域里所形成的一個生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體，是宏觀社會的縮影。

4、社區(qū)衛(wèi)生服務：是社區(qū)建設的重要組成部分，實在政府領(lǐng)導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、低收入人群等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目標，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)提供的基層衛(wèi)生服務。

5、可及性：包括時間上的方便性、經(jīng)濟上的可接受性和地理位置上的便利性，也包括心理上的親密程度。

6、社區(qū)衛(wèi)生服務管理：指綜合運用管理學的理論、方法和技術(shù)，通過組織、計劃、協(xié)調(diào)和控制等功能，充分地運用社區(qū)衛(wèi)生中心所擁有的資源，使之發(fā)揮最大的效率，產(chǎn)生最大的效益，達到社區(qū)衛(wèi)生服務的目標。

7、醫(yī)學倫理：是指存在于醫(yī)療實踐領(lǐng)域中的關(guān)系和秩序。

8、診療最優(yōu)化：是指在社區(qū)衛(wèi)生服務實踐中，診療方案的選擇和實施最求以最小嗒嗒代價獲取效果的決策。

9、保守醫(yī)密：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療中不向他人泄漏能造成醫(yī)療后果嗒嗒有關(guān)患者疾病的隱私。

10、衛(wèi)生政策：是指社會為了滿足人們醫(yī)療衛(wèi)生需要而采取的行動方案和行動依據(jù)，其目的是研究配置有限衛(wèi)生資源的合理方法。

11、政策：是指國家和政黨為了實現(xiàn)一定的目標而確定的行動準則，它表現(xiàn)為人們的利益進行分配和調(diào)節(jié)的政治措施和復雜的過程。

12、衛(wèi)生政策：是指社會為了滿足人們醫(yī)療衛(wèi)生需要而采取的行動方案和行動依據(jù)，其目的是研究配置有限衛(wèi)生資源的合理方法。

13、衛(wèi)生法：是指由國家強制力保證實施的旨在調(diào)整保護人體健康活動中形成的各種社會關(guān)系的法律規(guī)范的總稱。

14、醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

15、病例：是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄，即醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖標、影像、切片等資料的總和

衛(wèi)生系統(tǒng)包括5個要素：人、財、物、任務和信息

衛(wèi)生系統(tǒng)必須完成3大功能：衛(wèi)生服務提供、公平對待所有人以及滿足人群非衛(wèi)生服務管理的期望。

初級衛(wèi)生保健基本原則：1.合理分配社會資源；2.社區(qū)參與；3.預防為主；4.適宜技術(shù).5.綜合途徑

初級衛(wèi)生保健基本任務：1.健康教育和健康促進2.疾病預防和保健服務3.基本治療4.社區(qū)康復

初級衛(wèi)生保健八項基本要素：增進必要的營養(yǎng)和供應充足的安全飲用水；基本的環(huán)境衛(wèi)生；

婦幼保健，包括計劃生育；主要傳染病的預防接種；地方病的預防和控制；目前主要衛(wèi)生問題及其預防控制方法的健康教育；常見病和創(chuàng)傷的恰當處理；基本藥物的供應。

構(gòu)成社區(qū)的5個要素：1.有聚居的一群人2.有一定的地域3.有一定的生活服務設施4.有一定的社會關(guān)系5.有一定的組織。

社區(qū)有2個功能：互助與互動功能、協(xié)調(diào)凝聚功能。

社區(qū)衛(wèi)生服務特點：1.以基層衛(wèi)生保健為主要內(nèi)容2.提供綜合性服務3.提供持續(xù)性服務4.進行協(xié)調(diào)性服務5.提供可及性服務

第四篇：新疆城市大病醫(yī)療保險的問題分析

新疆城市大病醫(yī)療保險的問題分析

凱麗比努爾.艾則孜

? 2013-05-15 14:08:26

來源：《學理論·中》2013年第3期

摘 要：闡述了新疆城市大病保險的試點現(xiàn)狀，當前新疆各試點城市大病醫(yī)療保險籌資完全依賴于財政投入籌資水平較低，救助范圍小，救助程序復雜，對此提出政府應加大籌資力度，調(diào)整救助方案，提高大病保險報銷比例，加大新疆城市大病醫(yī)療保險宣傳力度，加強對大病保險人力投入，改善人民生活水平與調(diào)整醫(yī)療改革等建議。

關(guān)鍵詞：大病保險，城市，新疆

一、問題的提出

社會保障問題作為公共服務和重要的治國政策之一，讓所有人公平享受經(jīng)濟發(fā)展果實的當代，社會保障制度的全面覆蓋成為亟待解決的核心問題。在新疆，2010年率先在農(nóng)村實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療全覆蓋后，2011年對農(nóng)村養(yǎng)老保險，城市養(yǎng)老保險問題進一步改革，提高養(yǎng)老保險額度的同時，2012年年初根據(jù)國家社會保障部提出的進一步擴大大病范圍和保險幅度的文件精神和要求，2012年進一步加大了城市和農(nóng)村大病保險覆蓋范圍和額度。但是在新疆城市大病醫(yī)療保險實施過程中，由于相關(guān)的地方性配套政策出臺不及時、不完備或不對稱，參保人員的自律性和自覺性不夠以及保險政策實施主體對該類保險政策理解不透，在實施過程中出現(xiàn)了一些新問題、新現(xiàn)象。如何及時的對此進行系統(tǒng)地總結(jié)和分析，關(guān)系到新疆跨越式發(fā)展戰(zhàn)略的順利實施和長治久安的有力保障。本文針對此問題，首先對新疆城市大病保險實施現(xiàn)狀進行分析，在此基礎(chǔ)上提出存在的問題，而后對形成上述問題的原因進行適當分析，最后針對于上述問題提出相應的建議。

二、新疆城市大病醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀

第一，新疆城市大病醫(yī)療保險實施與全國保持同步試點同步推行。根據(jù)新疆人力資源社會保障相關(guān)政策文件的出臺和實施情況來看，新疆城市大病醫(yī)療保險制度的制定，試點性的實施和運作過程，于全國其他省市試點運作保持了基本一致。目前就全國而言，大病醫(yī)保從2011年10月1日開始實施，目前全國參加基本醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)超過13億，基本醫(yī)保覆蓋率超過95%。目前新疆城市大病保險的試點城市是：在克孜勒蘇柯爾克孜自治州，和田、喀什、阿克蘇地區(qū)的縣級城市。但具體實施過程中，凡具有當?shù)貞艏木用瘢褏⒓踊踞t(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象；農(nóng)村五保供養(yǎng)對象；低收入家庭重病患者、喪失勞動能力的一二級重度殘疾人和困難優(yōu)撫對象，不論其年齡大小、健康狀況及既往病史，均納入?yún)⒈７秶?。區(qū)里將先行在克孜勒蘇柯爾克孜自治州、和田、喀什、阿克蘇四地州試點，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，適時向全區(qū)推開。

第二，對大病的理解和界定與全國基本界定既有一致性，又有一定差別。大病保險制度所指的大病“不是一個醫(yī)學上病種的概念”。根據(jù)2011年全面推開尿毒癥等8類大病保障，在13左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌兒童白血病8類大病救助全面覆蓋，主要包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病（尿毒癥）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上增加了12類重大疾病開展試點。這些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點。但是新疆在農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上界定的大病是醫(yī)學上的病種概念，保障的對象是新農(nóng)合參合農(nóng)民，不同于城鄉(xiāng)居民大病保險制度。

第三，實施大病醫(yī)療保險的基本目標和意圖與全國保持一致性。在大病范圍的界定上，我國社會保障制度主要參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。按照這一標準要求，換算成國內(nèi)相應統(tǒng)計指標，按2011年數(shù)據(jù)計算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對居民而言，大體相當于城市居民年人均純收入的水平。參保費用在城市和農(nóng)村有所區(qū)別，根據(jù)不同的區(qū)域有所區(qū)別。在新疆，規(guī)定參保人員保險繳費標準原則上每人每年20元，從醫(yī)療救助資金中解決，城市家庭在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上增加到50元。按照這一統(tǒng)計計算，從參保的保費來看，新疆與全國平均水平?jīng)]有多大區(qū)別，但是從定義的理解角度來看，由于新疆作為欠發(fā)達區(qū)域，人均收入水平比全國平均水平低得多，加之新疆的醫(yī)療費用相對于國內(nèi)發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療費用又高，進而導致新疆的大病保險在新疆城鎮(zhèn)居民家庭的承受范圍之外。因此，新疆城市大病醫(yī)療保險實現(xiàn)的基本預期目標和要達到的因病不導致貧困或不至于返聘的這一目標將會大打折扣。

第四，大病醫(yī)療費用的報銷制度可能會使問題更加復雜化。因為就目前的制度要求來看，大病醫(yī)療報銷制度主要采用大病保險報銷不再局限于政策范圍內(nèi)，只要是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，就將再給予報銷50%以上。疆城市大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步擴大保障效用，是基本保障制度的擴展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充，開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧，因病返貧問題的迫切需要，但目前的覆蓋范圍以及報銷額度來看，對于新疆城市居民或參保人員而言，民眾大病醫(yī)療費用負擔仍然較重，因病致貧返貧的問題和風險比較突出。

三、新疆城市大病保險實施中存在的問題

第一，新疆城市大病保險保障對象不夠明確。針對新疆情況而言，目前試點推行的四地州，只有四個縣級城市，而縣級城市總?cè)丝诖蠹s為二百萬人，但是新疆總?cè)丝跒橐磺Ф嗳f，城市大病覆蓋范圍從城市人口角度來看，覆蓋范圍不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病醫(yī)療保險機制，農(nóng)村戶口人員按新農(nóng)村合作醫(yī)療保險機制。

第二，新疆城市大病保險的保障期限短，保障水平低。大病保險政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保險的保障期限短引起醫(yī)療效果低等一些問題，所以應提高保障水平和醫(yī)療效果。大病對民眾健康危害大、費用高，有些大病參保者的患大病概率較低，大病患者大部分是癌癥和尿毒癥，這些患者能活多久是一個問題，所以政府要改革大病保險方案。

第三，新疆城市大病保險的保障水平有限，報銷比率少，籌資能力有限。主要是考慮各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費用水平差別很大，同時，根據(jù)1億人群樣本數(shù)測算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標準不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地結(jié)合實際，進行科學測算后合理確定。支付比例按不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定，一級，二級，三級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為75%，60%，50%。提高認識水平與政府的財力支持必然會影響大病醫(yī)療保險基金的收支平衡切實保障大病患者的基本醫(yī)療需求。

第四，新疆城市大病保險醫(yī)療水平低。醫(yī)療機構(gòu)的條件不好，看病、買藥得排隊，排隊時間長，醫(yī)院機構(gòu)與醫(yī)療人員的工作安排不合理，住院醫(yī)療設備不齊全，醫(yī)療人員的專業(yè)知識低，職業(yè)道德低，同樣存在收“紅包”的現(xiàn)象。醫(yī)療人員明明知道有些大病治不好，但還要大病患者住院，因語言不通醫(yī)療人員的解釋不到位，有些醫(yī)療人員的責任心差，素質(zhì)低，有些醫(yī)院靠醫(yī)院的醫(yī)療設備提高醫(yī)院的實力與個人工資。住院后有些小病由于治療人員的醫(yī)療水不的原因變成大病。所以要堅持以人為本，提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件，提高操作方案與醫(yī)療人員的職業(yè)道德，醫(yī)療專業(yè)知識等。

第五，新疆城市大病保險的宣傳力度。新疆城市居民與流動人口的保險意識低，家庭收入低，不愿意加入保險，語言不通，文化素質(zhì)低，因為這些原因大部分大病患者的參保率低。參保手續(xù)困難，有些街道辦事處與社保局的宣傳方式與宣傳意識也存在一些不合理的現(xiàn)象。

四、對策建議

第一，加大對城市大病醫(yī)療的宣傳力度、對醫(yī)療實施主體機構(gòu)人員的培訓力度。要切實提高廣大群眾對醫(yī)療救助政策的知曉，通過廣播、電視、網(wǎng)站、宣傳欄、發(fā)放宣傳單、懸掛標語等多種方式開展政策宣傳，讓廣大群眾了解大病保險的政策，做到家喻戶曉，讓大病保險對象，及時提出大病保險申請，使政策真正受惠于民。

第二，完善城市大病醫(yī)保信息系統(tǒng)建設。開發(fā)專門的醫(yī)保軟件，對醫(yī)院上傳的醫(yī)療信息實施動態(tài)監(jiān)測，從對醫(yī)院的監(jiān)管延伸到每一位有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。從源頭上確?；鸬挠行褂?。建立多部門評估機制。由人社、衛(wèi)生、財政、醫(yī)院、參保人員代表等共同評估合作效果，同時保險公司為參保人員提供全方位醫(yī)保服務，包括免費體檢，健康咨詢等。新疆城市的經(jīng)濟發(fā)展水平較低，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急指揮信息平臺仍不完善。醫(yī)院基礎(chǔ)設施薄弱，急診科、急救站建設和救護車配備亟待加強?！?20”救護車與醫(yī)院急內(nèi)、急外、ICU混在一起，不符合急診救診流程。ICU總面積也不足，床位少，搶救設備陳舊，數(shù)量嚴重不足，政府要加大投資力度，完善新疆城市醫(yī)療設施，安排專項資金，用于急救和應急設備的建設。

第三，新疆城市大病醫(yī)療保險制度與扶貧工作融合在一起推動。

第四，結(jié)合大病醫(yī)療保險制度的改革，提升當?shù)蒯t(yī)療條件，使得大病醫(yī)療保險切實發(fā)揮作用，防止城市大病醫(yī)療保險成為當?shù)馗骷裔t(yī)院的搖錢樹。

第五篇：北京：城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險報銷細則

北京：城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險報銷細則

北京市勞動和社會保障局發(fā)布城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定后，參保發(fā)生的費用報銷、支付范圍以及結(jié)算等成為熱點話題。6月18日，北京市勞動和社會保障局相關(guān)負責人明確指出：在一個醫(yī)療保險內(nèi)，第一次住院的起付標準為1300元，第二次及以后住院的起付標準都是650元。

北京市勞動和社會保障局表示，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，1300元以上部分由個人和城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金按比例分擔。其中：城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔40%。在一個醫(yī)療保險內(nèi)，城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險基金累計支付的最高限額為7萬元。城鎮(zhèn)勞動年齡內(nèi)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險主要用于支付住院醫(yī)療費用，以及惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服用抗排異藥的門診醫(yī)療費用。醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?，應符合北京市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定。

參保人員住院治療以90天為一個結(jié)算期。不超過90天按實際住院天數(shù)結(jié)算，超過90天的，按每90天為一個結(jié)算期結(jié)算，結(jié)算后被算做第二次住院，第二次住院起付線則為650元。但是參保人員如果進行特殊病種門診治療，或者患精神病需長期住院治療等情況，要根據(jù)各自特點計算不同的結(jié)算期。

對北京市參保者在外地發(fā)生費用的報銷問題，市勞動保障局表示，參保人員 在外地縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，可以到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。