第一篇：蘭州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記與繳費(fèi)管理辦法總

蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記與繳費(fèi)管理辦法

第一章總則

第一條 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記與繳費(fèi)申報(bào)和繳費(fèi)管理工作，根據(jù)國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》(以下簡稱《實(shí)施方案》)，制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理，由市人民政府統(tǒng)一組

織實(shí)施。

第三條 凡符合《實(shí)施方案》第三條規(guī)定的用人單位及其職工(駐蘭中央、省直黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工和鐵路、電力等跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，在起步階段由省上有關(guān)部門單獨(dú)管理)，應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)申報(bào)手續(xù)，依法繳納基本醫(yī)

療保險(xiǎn)費(fèi)。

第四條 勞動(dòng)保障行政部門的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)申報(bào)和審核工作，地稅部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作，原享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳納部分由單位代扣，地稅部門負(fù)責(zé)征收，單位繳納部分，經(jīng)醫(yī)保部門核定后，經(jīng)財(cái)政審核后，按預(yù)算進(jìn)度直接撥入醫(yī)保部門。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向地稅部門提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷登記以及繳費(fèi)申報(bào)和審核情況，地稅部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保單位、參保人員的繳費(fèi)情況。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)地稅部門提供的參保單位實(shí)際繳費(fèi)數(shù)額和計(jì)入財(cái)政專戶的情況，通知參保單位領(lǐng)取《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡(IC 卡)》，作為參保人員享受基

本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的憑證。

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)申報(bào)和審核等日常業(yè)務(wù)工作，實(shí)行市、縣(區(qū))兩級(jí)管理。

(一)城關(guān)、七里河、西固、安寧各行政轄區(qū)內(nèi)的區(qū)級(jí)黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及區(qū)屬各類企業(yè)及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)申報(bào)和審核工作，按照市上統(tǒng)一規(guī)定，由所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。四個(gè)區(qū)范圍內(nèi)的市直黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工，和駐四區(qū)內(nèi)的社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和中央、省市屬各類企業(yè)及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)申報(bào)和審核工作，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。

(二)永登、榆中、皋蘭、紅古四個(gè)遠(yuǎn)郊縣(區(qū))各行政轄區(qū)內(nèi)的縣(區(qū))直黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工，以及駐縣(區(qū))內(nèi)的社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和中央、省、市、區(qū)屬的各類企業(yè)及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)申報(bào)和審核工作，按照市上統(tǒng)一規(guī)定，由所在縣

(區(qū))的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。

(三)實(shí)行市、縣(區(qū))兩級(jí)管理的具體辦法，根據(jù)甘政發(fā) [1999]54 號(hào)文件精神，考慮到各縣區(qū)的實(shí)際情況，征繳費(fèi)率各縣(區(qū))實(shí)際確定，在起步階段，由各縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)自行負(fù)責(zé)征繳、管理，并自求平衡，待網(wǎng)絡(luò)建成后，繳實(shí)施方案(試行)規(guī)定的繳費(fèi)比例一致后，納入

市級(jí)統(tǒng)籌。

第二章 登記

第六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照市勞動(dòng)保障行政部門的基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面登記規(guī)劃，制定組織實(shí)施計(jì)劃，以書面形式通知用人單位參加基本醫(yī)

療保險(xiǎn)登記。

第七條 從事生產(chǎn)經(jīng)營的單位自領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照之日起 30 日內(nèi)、非生產(chǎn)經(jīng)營性單位自成立之日起 30 日內(nèi)、新設(shè)立或新組建單位從正式成立之日起 30 日內(nèi)、新從業(yè)人員在簽訂勞動(dòng)合同之日起 1 個(gè)月內(nèi)、已登記單位新調(diào)人人員在調(diào)入次月 10 日前，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理

基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

第八條 用人單位申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》，并提供以下證件和資料：

(一)營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

(二)國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；

(三)財(cái)政撥款單位必須提供編制冊。非財(cái)政撥款單位必須提供《單位情況登記表》、《單位職工花名冊》、《單位退休職互花名冊》、上年度單位工資報(bào)表和上月單位職工工資發(fā)放表、退休職工審批表以及市醫(yī)療保險(xiǎn)

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料；

(四)提供所有登記人員身份證及復(fù)印件、三張免冠一寸近照。

第九條 對參保單位填報(bào)的《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》和提供的證件、資料，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理，并自受理之日起 10 個(gè)工作日內(nèi)審核完畢；符合規(guī)定的予以登記，發(fā)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記證。

第十條 凡符合參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的職工(包括退休、退養(yǎng)人員)，必須由參保單位按規(guī)定到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理登記手續(xù)，不得以任何理由限制職工登記或人為減少登記人數(shù)。

第十一條 變更登記。參保單位從登記之日起，向后順延 12 個(gè)月為一個(gè)登記年度。參保單位登記后中途發(fā)生單位名稱、住所或地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人、單位類型、組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼、主管部門、隸屬關(guān)系、開戶銀行帳號(hào)等社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)之一發(fā)生變更時(shí)，參保單位應(yīng)當(dāng)自工商行政管理部門辦理變更登記或有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或宣布變更之日起 30 日內(nèi)，持變更社會(huì)保險(xiǎn)登記申請書、工商變更登記表和工商執(zhí)照或有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或宣布變更證明、基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記證和資料，到原醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記，發(fā)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記表，由申請變更登記單位如實(shí)填寫，經(jīng)審核后，歸人參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記檔案。

第十二條 注銷登記。參保單位發(fā)生解散、破產(chǎn)、撤銷、合并以及其他情形，依法終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)自工商行政管理部門辦理注銷登記之日起 30 日內(nèi)、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或宣布終止之日起 30 日內(nèi)，向原醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理注銷登記，同時(shí)注銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記證

件。

參保單位在辦理注銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記前，應(yīng)當(dāng)結(jié)清應(yīng)繳納的基本醫(yī)

療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金。

第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對已核發(fā)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記證件，實(shí)行定期驗(yàn)收、換證制度。參保單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期限內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦

理驗(yàn)證或換證手續(xù)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記證件不得偽造、變造、轉(zhuǎn)讓、涂改、買賣和損毀。基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件遺失的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并申請補(bǔ)

辦。

第三章 繳費(fèi)申報(bào)、審核

第十四條 參保單位應(yīng)當(dāng)于每月 5 日前，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)申報(bào)，報(bào)送《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表》(以下簡稱申報(bào)表)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保單位報(bào)送的申報(bào)表和有關(guān)資料進(jìn)行即時(shí)審核。對申報(bào)資料齊全、繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率符合規(guī)定、填報(bào)數(shù)量關(guān)系一致的申報(bào)表簽章核準(zhǔn)；對不符合規(guī)定的申報(bào)表提出審核意見，退參保單位修正后再次審核；對不能即時(shí)審核的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申報(bào)表和有關(guān)資料之日起，在最長不超過 2 個(gè)

工作日內(nèi)審核完畢。

第十五 條參保單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的百分之一百一十確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上月繳費(fèi)數(shù)額的．可暫按該單位生產(chǎn)經(jīng)營狀況、職工人數(shù)等有關(guān)情況確定應(yīng)繳數(shù)額。參保單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)并按核定數(shù)額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第十六 條參保單位必須在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)其繳費(fèi)申報(bào)后，再按地稅部門規(guī)定的繳費(fèi)辦法、時(shí)限繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第四章 單位和個(gè)人繳費(fèi)

第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工個(gè)人共同繳納，實(shí)行全市統(tǒng)一籌資比例：單位按在職職工上年度工資總額(按國家統(tǒng)計(jì)局現(xiàn)行列 AI 資總額項(xiàng)目計(jì)算)的 6 ％繳納；職工個(gè)人按上年度本人工資收入(包括工資、津貼、補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等收入)的 2 ％繳納，由單位從職工工資代扣代繳。職工自批準(zhǔn)退休的次月起，本人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十八條 參保單位人均繳費(fèi)基數(shù)不得低于全市上年度職工平均工資的 60 ％，不得高于 300 ％。低于 60 ％的按全市上年度職工平均工資的 60 ％繳納；超過 300 ％的部分不計(jì)算為繳費(fèi)基數(shù)。單位以上月工資總額、參考上一年度工資總額確定繳費(fèi)基數(shù)，實(shí)行年度核算，按月結(jié)算(中途增減人員相應(yīng)增減繳費(fèi)基數(shù))。單位職 II 資總額無法準(zhǔn)確核定的，以上一年度全市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。下列人員繳費(fèi)工資基數(shù)按以下辦

法核定：

(一)私營企業(yè)在職職工的繳費(fèi)基數(shù)按上一年度全市職工月平均工資

核定；

(二)新建單位職工、初次就業(yè)和失業(yè)后再就業(yè)的職工。從就業(yè)、再就業(yè)領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)按上一年度全市職工月平均工資核定。第二年按上年本人實(shí)際發(fā)生工資的月平均工資為

繳費(fèi)基數(shù)；

(三)凡仍與企業(yè)保留勞動(dòng)關(guān)系但又不在企業(yè)上班的職工，均由企業(yè)按上一年度本企業(yè)職工月平均工資核定繳費(fèi)基數(shù)，并為其按時(shí)足額繳納基

本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

(四)進(jìn)人企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工(包括蘭辦發(fā) [1999]27 號(hào)文件規(guī)定的集體企業(yè)下崗職工)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi))，均由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按全市上一年度職工平均工資的 60 ％為基數(shù)代下崗職工繳納。

第十九條 單位合并、兼并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，由接受單位或繼續(xù)生產(chǎn)經(jīng)營單位繳納單位和職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繳納原單位欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金。破產(chǎn)、撤銷、解散企業(yè)職工和退休人員如被分流、重組的，以及企業(yè)富余人員被分流安置的，由接受或重組、安置單位繼續(xù)為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十條 依法宣布破產(chǎn)、撤銷、解散及其他原因終止的企業(yè)，必須從資產(chǎn)變現(xiàn)中優(yōu)先向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和按銀行居民同期存款利率計(jì)算的利息。

破產(chǎn)企業(yè)距法定退休年齡不足 5 年的職工和退休人員如無接受單位的，破產(chǎn)企業(yè)按上一年度全市退休人員平均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一次性向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納其余年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) =(平均壽命 70 歲一該職工(退休人員 > 實(shí)際年齡)× 上一年度本市退休人員平均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第二十一條 參保單位應(yīng)當(dāng)于每月 15 日前向所在地地稅部門繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得拖欠。單位首次繳費(fèi)時(shí)必須一次性預(yù)繳 1 個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為啟動(dòng)資 金。

第二十二條 參保單位必須將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況定期向職工公布，接受職工的監(jiān)督。參保單位、參保人員有權(quán)按規(guī)定查詢繳費(fèi)記錄。地稅部門應(yīng)當(dāng)至少每半年一次向社會(huì)公告基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收情況，接受社

會(huì)監(jiān)督。

第五章 罰則

第二十三條 參保單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷登記，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定處以罰款。

第二十四條 參保單位遲延繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地稅部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并人基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

參保單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金的，由地稅部門申請人民法院依法強(qiáng)制征繳。同時(shí)從欠繳次月起，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停支付該單位參保人員(包括退休人員)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。在此期間發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用和由此引起的一切后果，由參保單位承擔(dān)。

第二十五條 參保單位違反財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，除依照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰外，并依照本辦法第三章第十五條的規(guī)定進(jìn)行

征繳。

第二十六條 勞動(dòng)保障行政部門、地稅部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由勞動(dòng)保障行政部門或地稅部門追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

第二十七條 繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人對勞動(dòng)保障行政部門或地稅部門的處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議；對復(fù)議決定不服的，可以依法

向人民法院提起訴訟。

第二十八條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十九條 本辦法自下發(fā)之日起施行。

第二篇：蘭州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民

附件1

蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病長期門診

審批標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍

一、惡性腫瘤放療；惡性腫瘤膀胱灌注化療；乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療；抗腫瘤藥物治療及相關(guān)檢查

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦者須提供近半年內(nèi)（惡性腫瘤放療者須提供一周內(nèi)的住院病歷）與所申報(bào)病種相符合的住院病歷（須提供病理診斷資料及影像學(xué)資料），待遇期滿續(xù)辦者提供既往的與所申報(bào)病種相符合的住院病歷和近期的門診病歷。但無論是初次申辦或續(xù)辦，均須提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開具的詳細(xì)的診療計(jì)劃（包括放療次數(shù)、放療劑量、放療部位、放療周期等；化療所需要的藥品名稱、劑量、使用時(shí)間、使用方法及化療周期等；口服內(nèi)分泌治療的藥品名稱、劑量、使用方法、服用周期等）。診療計(jì)劃須由科主任簽字并加蓋醫(yī)院公章。

2.組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)診斷資料。

（二）門診治療指征

經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院確診為惡性腫瘤，需要在門診長期治療的。

（三）門診診療范圍

1.惡性腫瘤放療包括：近距離照射放療、直線加速器放療、7

3.器官移植抗排異治療期間的相關(guān)檢查。

三、慢性腎衰竭透析治療

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦者須提供近三個(gè)月與所申報(bào)病種相符合的住院病歷及出院之后的門診透析記錄并加蓋醫(yī)院公章；待遇期滿續(xù)辦者提供近一個(gè)月的門診透析記錄單及腎功能檢查單，并加蓋醫(yī)院公章；

2.臨床表現(xiàn)：少尿、無尿；容量負(fù)荷增加導(dǎo)致的左心衰、急性肺水腫等；難以控制的高血壓；難以糾正的酸中毒、尿毒癥性心包炎、尿毒癥性腦病，臨床有明顯尿毒癥中毒癥狀。

3.血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、肌酐清除率報(bào)告單、甲狀旁腺素及影像學(xué)診斷資料；

4.定點(diǎn)醫(yī)院腎病科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）開具的需長期門診透析計(jì)劃的證明；

5.近期的門診透析記錄單，并加蓋醫(yī)院公章；

6.自行腹膜透析患者須提供定點(diǎn)醫(yī)院出具的長期透析計(jì)劃、透析記錄單或透析處方、購藥發(fā)票及清單，并加蓋醫(yī)院公章。

（二）門診透析治療的指征

實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：患者屬慢性腎臟病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；

（三）門診診療范圍

1.透析治療：血液透析費(fèi)用（血透費(fèi)、血透監(jiān)測費(fèi)、透析液、9

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）；

2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

3.相關(guān)的輔助檢查資料：血糖及糖化血紅蛋白檢查報(bào)告單、并發(fā)癥的相關(guān)資料（包括影像學(xué)資料、生化全項(xiàng)、尿腎功、24小時(shí)尿蛋白定量、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、眼底照相、震動(dòng)感覺閾值等）；

4.定點(diǎn)醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的診療計(jì)劃。

（二）門診治療指征

1.達(dá)到國內(nèi)現(xiàn)行的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2.至少合并下列一項(xiàng)慢性并發(fā)癥：

①冠心?。汗诿}造影提示管腔狹窄（≥50%）和斑塊，或心電圖提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性腦血管疾病：頭顱CT提示腦出血、腦梗塞者；

③糖尿病腎?。耗虬椎鞍着判孤剩?00ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小時(shí)或血肌酐＞133umol/L；并有視網(wǎng)膜病變Ⅱ度以上；排除其他原因?qū)е碌哪I病。

④周圍神經(jīng)病變重度以上（VPT>25V）；

①冠心病：冠脈造影提示管腔狹窄（≥50%）和斑塊，或心電圖提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性腦血管疾?。侯^顱CT提示腦出血、腦梗塞者；

③高血壓腎損害：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小時(shí)或有血肌酐＞133umol/L；排除其他原因?qū)е碌哪I病。

④眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。⑤頸動(dòng)脈多發(fā)性斑塊；

⑥心臟彩超提示左心室肥厚。

（三）門診診療范圍 1.降壓藥物治療；

2.并發(fā)癥治療的相關(guān)藥物。

七、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近三個(gè)月的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；

2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

3.輔助檢查資料：血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗環(huán)胍氨酸抗體；

4.關(guān)節(jié)影像學(xué)資料（X線片或關(guān)節(jié)B超）；

1.乙肝：三系統(tǒng)和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并處于活動(dòng)期（HBV-DNA≥103），ALT,AST,GGT, TB提示有肝損傷的證據(jù)；

2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并處于活動(dòng)期（HCV-RNA≥103）；

3.肝硬化失代償期：①長期肝炎、肝硬化病史或住院經(jīng)歷；②B超顯示肝硬化存在，腹水存在；③肝功能顯示轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白倒置等；④門靜脈高壓，食道、胃底靜脈曲張，低蛋白血癥等體征。

（三）門診診療范圍 1.抗病毒藥物及保肝藥；

2.肝硬化及并發(fā)癥治療的相關(guān)藥物； 3.治療期間的相關(guān)檢查；

4.特別說明：聚乙二醇干擾素僅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。確需使用聚乙二醇干擾素治療的參?；颊哂啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專家出具專用處方，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦簽署意見并蓋章后到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由專家組審批，住院期間每次最多審批2支，門診治療每次審批不超過12支，終身只審批48支。

九、血友病

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦者須提供近半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往

嗜堿細(xì)胞相對增多，明確提示再生障礙性貧血。

（三）門診診療范圍

1.再生障礙性貧血的藥物治療、輸血治療、抗感染治療； 2.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

十一、肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦者須提供近半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報(bào)病種相符合的住院病歷，并提供近期的購藥處方、發(fā)票、清單及門診病歷，并加蓋醫(yī)院公章。

2.相關(guān)的檢查資料：銅代謝相關(guān)的生化檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、肝臟B超、腦影像學(xué)檢查等；

3.三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）出具的診療計(jì)劃。

（二）門診治療指征

三級(jí)以上醫(yī)院確診為肝豆?fàn)詈俗冃?，需長期在門診治療的。

（三）門診診療范圍

1.驅(qū)銅及阻止銅吸收的藥物治療； 2.對癥治療的藥物治療。

十二、癲癇

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的住院病歷，續(xù)辦者

劃（須注明所用藥物的名稱、劑量、服用方法）。

（二）門診治療指征

符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)住院或門診系統(tǒng)治療后仍需長期維持治療的。

（三）門診診療范圍 1.抗精神病的相關(guān)藥物；

2.針對抗精神病藥副作用的治療； 3.治療期間的相關(guān)檢查。

十四、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期（發(fā)病半年以后）

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦者須提供患者本人初次發(fā)病及申辦前一月內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者須提供近三個(gè)月內(nèi)的住院病歷（包括頭部CT或MRI）。

2.相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； 3.輔助檢查資料：頭部CT或 MRI；

4.定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。

（二）門診治療指征

1.有急性腦血管病史，并經(jīng)頭顱CT、MRI明確提示病變部位。

4.定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。

（二）門診治療指征

符合臨床標(biāo)準(zhǔn)、1項(xiàng)（及以上）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)者。（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

①腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無改善。②腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限。

③胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別正常人。

（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)以上或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)： HLA-B27陽性，類風(fēng)濕因子陰性。

（三）門診診療范圍

1.藥物治療及藥物不良反應(yīng)的對癥治療； 2.疼痛的對癥治療；

3.治療期間及治療期后的相關(guān)檢查。

十六、重癥帕金森氏病

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦者須提供半年內(nèi)與所申報(bào)病種相符合的住院病

1.符合心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)住院或門診系統(tǒng)治療后仍需長期維持治療的，可申請?zhí)厥饧膊￠T診；

2.器質(zhì)性精神障礙及焦慮障礙不在此范圍。

（三）門診診療范圍

1.抗躁狂或抗抑郁藥物治療； 2.針對藥物副作用的治療； 3.治療期間的相關(guān)檢查。

十八、冠心病介入治療術(shù)后

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者必須提供包含介入治療手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；

2.有關(guān)臨床輔助檢查及治療經(jīng)過資料 ；

3.冠脈造影、支架、冠脈搭橋術(shù)（OPCAB）的影像學(xué)資料； 4.定點(diǎn)醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療； 5.僅有影像學(xué)資料者，必須有定點(diǎn)醫(yī)院專科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）簽字意見。

（二）門診治療指征

近期行支架植入或冠脈旁路移植術(shù)，須長期門診治療者。

（三）門診診療范圍

抗血小板聚集藥、調(diào)脂藥、β-受體阻滯劑、ACEI類藥、ARB類藥。

十九、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）

3.治療療期間的相關(guān)檢查。

二十、心臟瓣膜置換抗凝治療

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦者須提供包含心瓣膜置換手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；續(xù)辦者原則上要求提供手術(shù)記錄在內(nèi)的住院病歷，如因特殊原因（病歷丟失且手術(shù)時(shí)間在15年之前的、手術(shù)在省外醫(yī)院做的）無住院病歷者，須提供近三個(gè)月的心臟彩超檢查單及購藥處方、清單、發(fā)票，并加蓋醫(yī)院公章；

2.有關(guān)臨床輔助檢查及治療經(jīng)過資料 ；

3.有提示瓣膜置換的影像學(xué)資料；

4.定點(diǎn)醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。

（二）門診治療指征

心臟瓣膜置換術(shù)后需要長期口服抗凝藥的（特指機(jī)械瓣膜置換術(shù)后，生物瓣膜置換術(shù)不在此范圍）。

（三）門診診療范圍

1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴(kuò)血管的治療； 2.與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療； 3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。二

十一、慢性肺源性心臟病

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的

體檢資料；

2.臨床資料，病史、癥狀、體征等； 3.血常規(guī)、心電圖、影像學(xué)資料；

4.肺功能檢查和/或氣道反應(yīng)性測定、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒅夤苁鎻堅(jiān)囼?yàn)；

5.定點(diǎn)醫(yī)院呼吸科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的治療計(jì)劃。

（二）門診治療指征

1.近期癥狀、體征及X線、實(shí)驗(yàn)室檢查顯示哮喘癥狀反復(fù)或加重；

2.近期肺功能檢查顯示肺通氣功能較前明顯減退，氣道反應(yīng)性測定結(jié)果較前明顯異常（必需的標(biāo)準(zhǔn)）；

3.支氣管舒張實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)陽性（必需的標(biāo)準(zhǔn)）。

（三）門診診療范圍

1.各種平喘藥物（包括氣道吸入劑）、控制呼吸道感染的藥物；

2.治療期間相關(guān)的檢查。

二十三、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

（一）申報(bào)資料

1.初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)院的體檢資料；

診斷證明書》、確診化驗(yàn)單，到各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊疾病門診。在無特殊原因的情況下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須立即辦理。

（二）診療范圍

包括因治療疾病所行檢查、替代食品、四氫葉酸和神經(jīng)遞質(zhì)類藥物。替代食品種類包括無苯丙氨酸奶粉（配方粉、營養(yǎng)粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。

注：限年齡在18周歲及以下的苯丙酮尿癥患兒，治療的定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限于甘肅省婦幼保健院及蘭州市婦幼保健院。

第三篇：天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法

第一條，為做好基本醫(yī)療個(gè)人賬戶管理工作，根據(jù)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），制定本辦法。

第二條，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與指導(dǎo)工作，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的具體業(yè)務(wù)工作。

第三條，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工與退休人員（以下簡稱參保人員）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡稱個(gè)人賬戶）。用人單位和參保人員按規(guī)定如實(shí)提供與建立個(gè)人賬戶相關(guān)聯(lián)的基本情況。

第四條，用人單位應(yīng)當(dāng)按月足納額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按《規(guī)定》第十九條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶。自參保人員年滿45周歲、70周歲的當(dāng)年一月份起調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的繳費(fèi)年限，按照國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，按《規(guī)定》第十九條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例。

第五條，職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動(dòng)和其他原因在本市、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，個(gè)人賬戶資金不進(jìn)行劃轉(zhuǎn)。職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動(dòng)和其他原因跨區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入職工重新參保的區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。職工轉(zhuǎn)往外府的，由區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移單》，應(yīng)轉(zhuǎn)移的個(gè)人賬戶資金通過銀行轉(zhuǎn)入接受收地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的賬戶。

第六條，破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員有其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第五條第一、二款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第七條，職工在參保期間被征為義務(wù)兵的，其個(gè)人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計(jì)息。退伍回津安置后，其個(gè)人賬戶啟封；退伍異地安置的，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第八條，從地方考入軍隊(duì)院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理。

義務(wù)兵在服役期間考入軍隊(duì)院校的，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到軍隊(duì)后勤財(cái)政部門開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。第九條，本市的用人單位按照有關(guān)規(guī)定接收安置從外阜應(yīng)征入伍的退伍義務(wù)兵，在原應(yīng)征入伍地已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須提供原應(yīng)征入伍地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)賬證明和有關(guān)個(gè)人賬戶資金的基本情況，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過銀行向起源應(yīng)征入伍地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收應(yīng)轉(zhuǎn)入的個(gè)人賬戶資金。

第十條，義務(wù)兵、軍官、文職干部和士官退出現(xiàn)役由用人單位接收安置，恢復(fù)或新參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門通過銀行匯至或劃入?yún)^(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)銀行賬戶上的醫(yī)療保險(xiǎn)金，與軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門開具的《義務(wù)兵退休醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》或《軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》核實(shí)后，為職工啟封或建立個(gè)人賬戶，補(bǔ)記個(gè)人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)金額。

第十一條，職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動(dòng)關(guān)系或工作關(guān)系的，其個(gè)人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計(jì)息。畢業(yè)后在本市重新就業(yè)的，其個(gè)人賬戶啟封；畢業(yè)后在外阜就業(yè)的，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到接受地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第十二條，參保人員在參保期間死亡，其個(gè)人賬戶予以注銷。個(gè)人賬戶中有資金的，應(yīng)依法繼承：

（一）繼承人為參保人員的，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將被繼承人的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入繼承人的個(gè)人賬戶；

（二）繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個(gè)人賬戶資金由區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)付給用人單位，用人單位，由用人單位支付給繼承人。

（三）沒有繼承人的，個(gè)人賬戶資金納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金。

第十三條，辦理個(gè)人賬戶繼承手續(xù)時(shí)，由用人單位填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請表》，如繼承人為多人的，還應(yīng)提供繼承人鑒定的被繼承人個(gè)人賬戶資金分配協(xié)議書，保區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

沒有繼承人的，用人單位也應(yīng)填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請表》，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定將其個(gè)人賬戶資金納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第十四條，職工在參保期間獲準(zhǔn)出境（包括港、澳地區(qū)）定居的，其個(gè)人賬戶可一次性結(jié)清，退還本人，今后不再享受其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請表》，經(jīng)區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，將個(gè)人賬戶資金撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。第十五條，參保人員在參保期間被判刑、被勞動(dòng)教養(yǎng)的，其個(gè)人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計(jì)息。其刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)后，其個(gè)人賬戶按以下規(guī)定辦理：

（一）由用人單位接收安置的，用人單位應(yīng)道區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶啟封手續(xù)。參保人員為職工的，從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

（二）職工在判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)期間達(dá)到符合享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)會(huì)員單位辦理退休手續(xù)后，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

（三）職工在判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)期間達(dá)到退休條件，未 第十九條，個(gè)人賬戶的支付按照《規(guī)定》及其有關(guān)辦法執(zhí)行。第二十條，本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第二十一條，本辦法自發(fā)布之日起施行。

第四篇：貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

貴州省在筑省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施暫行辦法

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào))和有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于貴陽市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位(以下稱用人單位)及其職工和退休人員(以下稱參保人員)：

(一)省級(jí)國家行政機(jī)關(guān);

(二)列入?yún)⒄赵囆袊夜珓?wù)員管理制度的省級(jí)黨群機(jī)關(guān)，省人大、省政協(xié)機(jī)關(guān)，省級(jí)各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)，以及參照和依照試行國家公務(wù)員管理制度的其他省級(jí)單位;

(三)省高級(jí)人民法院、省人民檢察院;

(四)各類別實(shí)施公務(wù)員管理制度、參照和依照試行國家公務(wù)員管理制度的中央在黔單位;

(五)中央和省級(jí)其他事業(yè)單位。

在貴陽市行政區(qū)域外的上述單位及其參保人員，按屬地原則參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)。

第三條 用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)與財(cái)政和參保人員個(gè)人的承受能力相適應(yīng)，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下稱統(tǒng)籌基金)和個(gè)人帳戶組成，并按照以收定支、收支平衡的原則，分別核算。

第五條 省勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)、審計(jì)等行政部門按照各自職責(zé)，協(xié)同組織本辦法的實(shí)施工作。省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第六條 在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，建立大額醫(yī)療救助制度，逐步建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和征繳

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息及滯納金、其他應(yīng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金。

第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納：

(一)用人單位以本單位職工上月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按75%的比例逐月繳納;

(二)職工以本人上月工資為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例逐月繳納。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)不低于上貴陽市職工月平均工資的60%，不高于上貴陽市職工月平均工資的300%?！肮べY”和“工資總額”按照國家統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的統(tǒng)一口徑計(jì)算。

第九條 新成立單位以省編制、人事、財(cái)政部門核定的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，新錄用人員以人事部門核定的本人工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第十條 用人單位中的停薪留職人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以單位繳費(fèi)基數(shù)人均額作為繳費(fèi)基數(shù)，單位繳納部分和個(gè)人繳納部分，由本人全額逐月繳納，單位代收代繳。

第十一條 用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)來源及列支：

(一)省級(jí)國家行政機(jī)關(guān)、參照試行國家公務(wù)員管理制度的單位和省高級(jí)人民法院、省人民檢察院，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由省財(cái)政在預(yù)算中足額安排，并將費(fèi)用撥給省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在“行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”中的“社會(huì)保障費(fèi)”科目中列支;

(二)由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由省財(cái)政在有關(guān)事業(yè)費(fèi)預(yù)算中予以安排，并將費(fèi)用撥給用人單位，用人單位向省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在“事業(yè)支出”中的“社會(huì)保障費(fèi)”科目中列支;

(三)原由財(cái)政差額撥款并享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由省財(cái)政在預(yù)算中安排適當(dāng)補(bǔ)助，并將費(fèi)用撥給用人單位，用人單位向省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在“事業(yè)支出”中的“社會(huì)保障費(fèi)”科目中列支;

(四)原未享受公費(fèi)醫(yī)療的差額撥款及自收自支的事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位向省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在“事業(yè)支出”中的“社會(huì)

保障費(fèi)”科目中列支;

(五)在貴陽市行政區(qū)域內(nèi)的中央行政事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按原渠道列支;

第十二條 用人單位應(yīng)按照國務(wù)院頒發(fā)的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，持相關(guān)資料到省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)申報(bào)手續(xù)，核定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)額。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)一般每年核定一次。參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更時(shí)，同時(shí)調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)額，自調(diào)整次月起執(zhí)行。

第十三條 用人單位提供的資料符合規(guī)定的，省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成登記及繳費(fèi)申報(bào)審核手續(xù)。

第十四條 新成立單位和單位新錄用人員，應(yīng)在單位成立、人員錄用之日起30日內(nèi)，到省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)申報(bào)手續(xù)。

第十五條 用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)在發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)，到省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更、注銷社會(huì)保險(xiǎn)登記手續(xù)。在辦理注銷登記前，欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息、滯納金及其他相關(guān)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)結(jié)清。

第十六條 用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)制等，欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息、滯納金及其他相關(guān)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)結(jié)清。

第十七條 每月20日前，由用人單位到省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位或有關(guān)機(jī)構(gòu)按月從本人工資中代扣代繳?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

第十八條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算，不得相互擠占。

第十九條 個(gè)人帳戶資金，由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入個(gè)人帳戶部分，個(gè)人帳戶資金的利息和其他應(yīng)納入個(gè)人帳戶的資金構(gòu)成。

第二十條 統(tǒng)籌基金，由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后的剩余部分，統(tǒng)籌基金的利息、滯納金，財(cái)政補(bǔ)助和應(yīng)納入統(tǒng)籌基金的其他費(fèi)用構(gòu)成。

第二十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其30%左右劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶。具體劃入比例為：不滿45周歲的按本人月繳費(fèi)基數(shù)的15%劃入;45周歲以上

按本人月繳費(fèi)基數(shù)的18%劃入;退休人員按貴陽市上職工月平均工資的4%劃入。

第二十二條 個(gè)人帳戶資金的所有權(quán)歸個(gè)人，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承。

第二十三條 參保人員工作單位變動(dòng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系及其個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。

第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集部分，按銀行活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十五條 個(gè)人帳戶支付范圍是：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用、到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱“起付標(biāo)準(zhǔn)”)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用和進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，可由個(gè)人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金支付。

第二十六條 統(tǒng)籌基金支付范圍是：符合統(tǒng)籌基金支付規(guī)定，超過起付標(biāo)準(zhǔn)、并在統(tǒng)籌基金最高支付限額(含最高支付限額)以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第二十七條 參保人員發(fā)生的診療費(fèi)用中，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用項(xiàng)目的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付;屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用項(xiàng)目的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，余額由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付;屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用項(xiàng)目的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十八條 參保人員使用《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄(甲類)》的藥品，其費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付;使用《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄(乙類)》的藥品，其費(fèi)用先由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，余額由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付;使用屬于《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》之外的藥品，其費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十九條 參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用或購藥費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，由個(gè)人帳戶支付;個(gè)人帳戶不足以支付的，由本人自行負(fù)擔(dān)。

第三十條 參保人員住院在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，由個(gè)人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金支付或由個(gè)人自負(fù)。起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)醫(yī)院不同級(jí)別定為：三級(jí)醫(yī)院900元、二級(jí)醫(yī)院700元、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)按前款標(biāo)準(zhǔn)分別降低200元。

第三十一條 每一保險(xiǎn)，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的參保人員個(gè)人累計(jì)醫(yī)療費(fèi)，最高支付限額(以下簡稱封頂線)為貴陽市上社會(huì)平均工資的四倍。每一保險(xiǎn)的封頂線，由省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同省財(cái)政部門確定后公布。

第三十二條 每一保險(xiǎn)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)至封頂線的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)分段累加計(jì)算，由個(gè)人自負(fù)或由個(gè)人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金先予支付，其余由統(tǒng)籌基金支付。各費(fèi)用段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上5000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;5000元以上10000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;10000元以上15000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;15000元以上封頂線以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。退休人員按前款各段個(gè)人自負(fù)比例的70%負(fù)擔(dān)。

第三十三條 每一保險(xiǎn)，規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人帳戶支付。個(gè)人帳戶不足以支付的，700元以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)，700元以上5000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;5000元以上10000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;10000元以上15000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;15000元以上封頂線以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。退休人員按前款各段個(gè)人自負(fù)比例的70%負(fù)擔(dān)。規(guī)定病種暫定為各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后抗排異治療。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的審查和資格確定，由省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門審定。

省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立結(jié)算關(guān)系，向社會(huì)公布，接受群眾監(jiān)督。

第三十五條 參保人員可在省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或零售藥店購藥，但購買處方藥須持有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方。

第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將主要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、部分常用藥品價(jià)格在醒目位置公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十七條 省勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門，依法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督管理。

第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

第三十八條 省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍按月結(jié)算;不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。

第三十九條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥，須出示本人醫(yī)療保險(xiǎn)證卡。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分，由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算;其余部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與參保人結(jié)算。

第四十條 參保人員出差期間突發(fā)疾病，或因病情需要并按有關(guān)規(guī)定辦理了異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人或單位墊付。治療期終結(jié)后，由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

第四十一條 異地定居的退休人員，因病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位墊付。治療期終結(jié)后，由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理

第四十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須在省財(cái)政部門和省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門共同認(rèn)定的國有商業(yè)銀行建立專戶，實(shí)行收支兩條線管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ?，不得擠占和挪用。

第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度。統(tǒng)籌基金不足以支付時(shí)，由省財(cái)政給予補(bǔ)助。

第四十四條 醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、大額醫(yī)療救助基金分別單獨(dú)建帳管理，?？顚Ｓ?，不得相互擠占和挪用。

第四十五條 省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付;省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;省財(cái)政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政專戶管理和監(jiān)督;省審計(jì)部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第四十六條 省勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政部門對統(tǒng)籌基金的收支情況進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測分析，對出現(xiàn)的問題及時(shí)研究解決，重大情況及時(shí)報(bào)告省人民政府。

第八章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)責(zé)任

第四十七條 用人單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記或未按照規(guī)定申報(bào)、繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門按照國務(wù)院頒發(fā)的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》進(jìn)行處罰。

第四十八條 用人單位及其職工不按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，暫停該單位人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人帳戶結(jié)余的資金可繼續(xù)使用。

第四十九條 參保人員應(yīng)自覺遵守、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。對違反規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位如數(shù)追回，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)

定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。對違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。

第五十一條 省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或用人單位、參保人員發(fā)生爭議，按照國家和省的有關(guān)規(guī)定處理。

第五十二條 省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，須如數(shù)追回，并按照法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定處理

第九章 附 則

第五十三條 按照《國務(wù)院關(guān)于頒發(fā)〈國務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法〉和〈國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法〉的通知》(國發(fā)〔1978〕104號(hào))文件辦理退職手續(xù)的人員，比照退休人員適用本辦法。

第五十四條 老紅軍、離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、在校大學(xué)生不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目、用藥目錄、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，按照省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門制定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十六條 本辦法所稱“以上”包括本數(shù);所稱“以下”不包括本數(shù)。

第五十七條 省勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第五十八條 本辦法由省勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第五十九條 本辦法自2003年4月1日起執(zhí)行。

第五篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》（渭政發(fā)[2010]50號(hào)）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會(huì)保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行個(gè)人社會(huì)保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參?；颊呔驮\時(shí)，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報(bào)告單以及個(gè)人社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時(shí)出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持依次逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費(fèi)用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)院150元；二級(jí)醫(yī)院400元；三級(jí)醫(yī)院550元。參保患者在轄區(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級(jí)醫(yī)院200元；二級(jí)醫(yī)院450元；三級(jí)醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€(gè)內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級(jí)醫(yī)院支付90%，二級(jí)醫(yī)院支付88%，三級(jí)醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號(hào)）、《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號(hào))和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號(hào)、渭勞發(fā)[2008]143號(hào)）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個(gè)人自付40%后納入報(bào)銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，乙類藥個(gè)人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第五條 住院費(fèi)用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個(gè)人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第六條 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個(gè)人社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級(jí)別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。