第一篇：醫(yī)院管理部分材料目錄

醫(yī)院管理部分材料目錄

1、醫(yī)療法律法規(guī)文本匯編及考試記錄

2、醫(yī)院崗位職責匯編

3、醫(yī)療核心制度匯編

4、常見疾病診療常規(guī)

5、ADR工作小組

6、醫(yī)院《章程》、《董事長職責》、《院長職位說明書》、《監(jiān)事會職責》

7、院長行政查房記錄、院周會記錄

8、院長培訓證書

9、醫(yī)院年度工作計劃和中長期發(fā)展規(guī)劃

10、醫(yī)院職能委員會成員名單及職責

11、醫(yī)院職能委員會活動記錄。

12、醫(yī)療職能部門對全院質(zhì)量檢查考核記錄

13、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動記錄

14、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案及演練記錄

15、院內(nèi)突發(fā)事件的應急預案

16、病案工作委員會章程（活動記錄同前）

17、成立醫(yī)療服務安全管理小組的決定

18、醫(yī)療安全監(jiān)督評價小組

20、醫(yī)療安全事件與隱患缺陷報告登記表

21、醫(yī)療糾紛防范及應急處理預案

22、重大醫(yī)療安全事件應急程序

第二篇：醫(yī)院管理所需文件目錄

（一）依法執(zhí)業(yè)

一、1．醫(yī)院制訂的醫(yī)療技術(shù)應用管理制度、考核辦法。2．醫(yī)院已開展的醫(yī)療技術(shù)服務項目的清單。

3．衛(wèi)生行政部門對其開展的二、三類醫(yī)療技術(shù)準入文件。4．評審周期內(nèi)的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況報告。

5．衛(wèi)生行政部門出具的評審周期內(nèi)未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件的證明材料。6． 職能部門對診療活動進行檢查的記錄、通報。

二、1．全院醫(yī)護人員花名冊（學歷、專業(yè)、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、技術(shù)職稱）。2．醫(yī)院制定的各工作崗位執(zhí)業(yè)準入與執(zhí)業(yè)資格審核規(guī)定。3．醫(yī)院制訂的進修生、研究生執(zhí)業(yè)管理規(guī)定與檢查制度。

4．全院在崗執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格檔案（進修生應建臨時檔案，研究生應有相關(guān)信息登記冊）。

（二）明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 1．醫(yī)院制定的“三重一大”事項決策制度。

2．醫(yī)院討論“三重一大”事項的會議記錄和相關(guān)論證資料。3．職代會對“三重一大”事項討論表決的記錄和相關(guān)資料。4．醫(yī)院采取公開的方式公示相關(guān)事項、決議的信息（《院訊》、網(wǎng)站資料）。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

一、1．查看醫(yī)院提供的開展醫(yī)療技術(shù)服務項目清單。

2．查看醫(yī)院提供的經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準的醫(yī)療技術(shù)項目清單與審批材料。3．查看醫(yī)療技術(shù)管理委員會和負責醫(yī)療技術(shù)管理部門的相關(guān)材料。

二、C1、醫(yī)療技術(shù)管理制度。

C2．醫(yī)療技術(shù)安全性、有效性和合理應用情況的定期評估報告。C3．衛(wèi)生行政部門對二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用的審批文件。C4．醫(yī)院對一類技術(shù)審查批準的文件。

C5．醫(yī)院對已經(jīng)廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)的文件。B1．醫(yī)療技術(shù)分類目錄、高風險診療技術(shù)目錄。(0.5分)B2．醫(yī)療技術(shù)臨床應用追蹤管理制度。(0.5分)B3．醫(yī)療技術(shù)管理檔案，其中記載其專業(yè)技術(shù)職稱、專業(yè)能力及被授予的手術(shù)權(quán)限。

三、1．醫(yī)院制訂的新技術(shù)、新項目準入管理制度（包括立項、論證、審批等管理程序）與新技術(shù)應用風險管理規(guī)定。

2．新技術(shù)、新項目的相關(guān)技術(shù)檔案資料。3．醫(yī)院制訂的新技術(shù)應用風險處置預案。

四、1．醫(yī)院制訂的高風險診療技術(shù)操作授權(quán)管理辦法、審批程序。2．醫(yī)院提供的高風險診療技術(shù)項目目錄。3．醫(yī)院開展高風險技術(shù)操作授權(quán)的相關(guān)資料。

4．職能部門的檢查報告、督查整改報告、整改效果評估總結(jié)。

5．高風險醫(yī)療技術(shù)項目操作人員技能考核、能力評估及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫。

（四）、應急管理

一、1、醫(yī)院成立的應急工作領(lǐng)導小組、明確具體負責職能部門的相關(guān)文件

2、明確各部門、各科室、總值班、應急隊員的工作職責與考核辦法的文件

3、應急工作程序、啟動程序和響應機制的規(guī)章制度

4、院長參與應急管理的資料（會議記錄、講話與批示）

5、負責日常應急管理工作職能部門的會議記錄（至少每年召開一次專題會議）

6、醫(yī)院組織相關(guān)醫(yī)務人員開展相關(guān)培訓、應急演練或應急實踐的相關(guān)資料（照片、影像、評價報告、整改意見）

7、院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室的應急協(xié)調(diào)工作方案

8、醫(yī)院制訂的相關(guān)信息報告和信息發(fā)布制度（新聞發(fā)言人制度、新聞發(fā)言人及職責）和已發(fā)布信息的存檔資料

二、1、各種專項預案、操作程序、人員職責

2、應急物資清單、應急通訊方式

3、應急手冊（其中有崗位職責、流程）

5、節(jié)假日及夜間應急工作預案

三、1、醫(yī)院及各科室每年至少1次對安全生產(chǎn)和應急相關(guān)知識及技能進行培訓并考核的相關(guān)資料

（五）后勤保障管理

一、1．醫(yī)院制訂的水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，、崗位職責、流程、應急預案。2．二次供水管理資料。

3．醫(yī)用氣體采購與安全管理文件。(0.3分)4．水、電、氣等后勤保障應急預案和演練記錄（文本、圖片、音像等）。5． 醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計劃、節(jié)能規(guī)劃。6．能量計量器具配備清單資料。(0.3分)

7、能源消耗統(tǒng)計資料

8、各計劃的執(zhí)行、落實情況的記錄。

二、1．醫(yī)院制定的消防安全管理制度、教育制度和應急預案。2．醫(yī)院下發(fā)的消防安全管理部門的設置、管理人員崗位職責。3．新員工培訓考核和每年對全院職工進行消防安全教育培訓記錄。4．消防安全檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等檢查記錄。5．消防部門的監(jiān)管記錄。

6． 醫(yī)院每年組織1次消防演練資料（文本、圖片、音像等）、及總結(jié)和整改效果評估資料（含特殊部門的）。

（六）急救類、生命支持類醫(yī)學裝備管理

1、急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案。

2、職能部門對急救類、生命支持類醫(yī)學裝備完好情況和使用情況與進行實時了解的記錄。

第三篇：第二章 醫(yī)院管理部分

第二章 醫(yī)院管理部分

1.三重一大制度的定義（全員知曉）三重一大制度是指醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重要項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。

醫(yī)院將“三重一大”等重要院務信息通過醫(yī)院網(wǎng)站、公示欄、院周會、科室晨會、職代會、院報等形式向全院員工進行公開。

2.醫(yī)院有哪些征求病人、員工及社會意見的渠道（全員知曉）

（1）院長信箱

（2）院內(nèi)員工投訴通道

（3）滿意度問卷調(diào)查

（4）醫(yī)院定期回訪出院病人

（5）社會監(jiān)督員會議

3.醫(yī)院主要會議形式（全員知曉）

黨委會（黨政聯(lián)系會）：由當黨書記支持，全體黨委成員參加，每兩周一次，研究制定醫(yī)院重大決策和事項。

院長辦公會：由院長主持，全體院領(lǐng)導及相關(guān)科室負責人參加，每兩周一次，傳達上級指示，研究和安排行政工作。

院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）

職能部門聯(lián)席會：解決跨部門工作會議形式，根據(jù)工作需要召開。

4.院領(lǐng)導深入科室制度（全員知曉）

院領(lǐng)導深入科室的主要形式是行政查房、專題工作會議

5.行政總值班電話（全員知曉）

醫(yī)院總值班電話為61023

6.院領(lǐng)導接待日（全員知曉）

每月第一周周一14:30—17:00

7.辦公電話報修電話（全員知曉）

61374

第四篇：醫(yī)務科醫(yī)院管理資料目錄

醫(yī)務科醫(yī)院管理資料目錄

一、依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證正本、副本復印件

2、單位登記證書復印件

3、組織機構(gòu)代碼證復印件

4、稅務登記證復印件

5、醫(yī)院法律法規(guī)、工作制度培訓計劃

6、法律法規(guī)過程反饋意見表

7、執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)師、護士、專業(yè)技術(shù)合格證名單

二、法律法規(guī)、規(guī)章制度

1、醫(yī)療法律法規(guī)匯編

2、工作制度與人員崗位職責匯編

3、繼續(xù)醫(yī)學教育工作制度

4、尊重和維護患者合法權(quán)益管理制度

5、醫(yī)療安全管理制度

6、病歷復印規(guī)定

7、高危妊娠管理制度

8、醫(yī)療安全（不良）事件防范措施及登記報告制度

9、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度

10、門診醫(yī)療質(zhì)量管理體系及方案

11、臨床路徑管理指導原則

12、醫(yī)療機構(gòu)基本標準

13、國務院 醫(yī)療事故處理條例

14、醫(yī)院查房制度

15、病案管理制度

16、圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物點評標準

17、手術(shù)分級管理制度

18、手術(shù)審批制度

19、手術(shù)知情同意制度

20、新技術(shù)準入制度

21、圍手術(shù)期管理制度

22、危重患者管理制度

23、合理使用抗生素的管理辦法

24、開原市婦女兒童醫(yī)院抗生素使用授權(quán)表

25、醫(yī)療差錯事故登記報告處理制度

26、臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法

27、鐵嶺市衛(wèi)生局 《關(guān)于進一步規(guī)范全市高危妊娠管理

工作的通知》

三、計劃總結(jié)

1、婦女兒童醫(yī)院二0一二年工作計劃

2、醫(yī)院科教工作計劃3、2012年醫(yī)療醫(yī)技人員“三基”培訓考核計劃4、2012年醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度培訓計劃

5、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療安全知識教育培訓計劃

6、婦女兒童醫(yī)院重點?？平ㄔO及人才梯隊建設規(guī)劃

四、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、關(guān)于成立開原市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織機

構(gòu)的通知

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度與職責

3、藥事管理委員會工作制度

4、護理質(zhì)量管理委員會工作職責

5、輸血管理委員會工作制度與職責

6、病案管理委員會工作制度及職責

7、醫(yī)院感染管理委員會工作制度及職責

8、醫(yī)學倫理委員會工作制度及職責

9、臨床路徑管理委員會工作職責

10、醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

11、醫(yī)療質(zhì)量管理會議記錄

12、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理計劃

13、婦女兒童醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

14、醫(yī)療質(zhì)量考核標準

15、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋意見表

16、醫(yī)院婦幼保健工作材料

17、產(chǎn)科自然分娩、剖宮產(chǎn)臨床路徑

五、應急管理

1、婦女兒童醫(yī)院突發(fā)事件應急預案

2、突發(fā)事件應急處理領(lǐng)導組織及醫(yī)療救護隊名單

3、婦女兒童醫(yī)院突發(fā)公共事件應急處置流程圖

六、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理制度

2、醫(yī)療技術(shù)風險預警機制及處理程序

3、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)目錄

4、開展腔鏡外婦科手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)的備案申請書

七、科教工作

1、醫(yī)院科教工作計劃2、2012年醫(yī)療醫(yī)技人員“三基”培訓考核計劃

3、婦女兒童醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育工作制度

4、醫(yī)院教育培訓記錄表

5、醫(yī)師定期考核工作資料

八、門診管理

1、婦女兒童醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量管理體系及方案

2、醫(yī)院門診服務流程圖

3、醫(yī)院高危妊娠門診管理制度

九、醫(yī)療安全

1、醫(yī)療事故處理條例及配套文件匯編

2、醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度

3、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件防范措施及登

記報告制度

4、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療事故防

范預案及報告處理程序

5、醫(yī)療安全（不良）事件處理流程圖

6、醫(yī)療安全（不良）事件報告表

7、醫(yī)療安全（不良）事件登記本

8、婦女兒童醫(yī)院患者安全目標實施方案

9、婦女兒童醫(yī)院患者安全目標(十大安全目標)

10、醫(yī)院醫(yī)療安全知識教育培訓計劃

11、安全教育培訓記錄表

十、藥事管理

1、醫(yī)院藥事管理委員會名單

2、藥事管理委員會工作制度

3、婦女兒童醫(yī)院藥事管理制度條目及各項藥事管理制

度

4、麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)導組織及管理人員名

單

5、麻醉藥品、第一類精神藥品管理機構(gòu)圖

6、麻醉藥品處方管理規(guī)定

7、婦女兒童醫(yī)院合理使用抗生素管理辦法

8、抗菌藥物臨床使用指導原則

十一、傳染病管理

1、婦女兒童醫(yī)院傳染病疫情報告、轉(zhuǎn)診制度

2、傳染病疫情報告卡工作流程

3、醫(yī)院傳染病應急值班制度

4、傳染病報告卡

5、傳染病登記簿

十二、維護患者合法權(quán)益

1、關(guān)于成立婦女兒童醫(yī)院倫理委員會的通知

2、尊重和維護患者合法權(quán)益管理制度

3、患者投訴流程圖

十三、危機值管理

1、輔助檢查“危急值”報告制度

2、病區(qū)危急值報告流程

3、危急值處理制度

4、各項檢查危急值項目及正常參考值

第五篇：醫(yī)院《基本藥物目錄管理規(guī)定

醫(yī)院《基本藥物目錄》管理規(guī)定

一、醫(yī)院《基本藥物目錄》是以國家《基本藥物目錄》和《山

東省基本藥物增補品種》為藍本，經(jīng)醫(yī)院藥物與治療學委員會根據(jù)醫(yī)院臨床需要，科學評價而遴選出來，臨床應優(yōu)先使用，藥劑科必須保障供應的品種。

二、凡列入《基本藥物目錄》的藥品，應能滿足臨床日常使

用需求，對于已列入《基本藥物目錄》的藥品品種，應由藥劑科進行常規(guī)采購，尚未列入的品種，應按藥品引進規(guī)則進行組織采購。

三、《基本藥物目錄》原則上一年更新一次，淘汰或新增藥

品品種、規(guī)格、劑型，由藥劑科整理后上報醫(yī)院藥物與治療學委員會審批。

四、《基本藥物目錄》的品種應保證不低于95%的供應率。