第一篇：我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革30年的進程分析存在的問題

我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革30年的進程分析存在的問題 中國國情專題庫：透視中國

【內容提要】本章首先回顧了中國醫(yī)改30年歷程，梳理了重大歷史事件、重要文獻和重大舉措，反映出對衛(wèi)生醫(yī)療領域認識不斷深化和探索的過程，刻畫了中國特色醫(yī)改的歷史軌跡；其次簡明扼要總結了醫(yī)政取得的各項成就，分“公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、藥品生產流通、醫(yī)療保障”四個方面分析了存在的體制性問題，再次從宏觀制度構建的高度歸納出醫(yī)改的基本經驗，認為醫(yī)改的實質是在市場經濟條件下，如何按照衛(wèi)生和醫(yī)療的特殊規(guī)律來構建相應的體制和政策體系；最后提出了未來改革的重點和主要思路。長期以來，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革經常作為一個籠統的概念出現在人們的視野中，其實這里面包含著豐富而具體的內容。1998年開始推行“三項改革”，即醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產流通體制改革，2000年國務院專門召開會議就“三改并舉”進行部署。在這期間，有關部門對中國醫(yī)改的構成以及具體內容進行探討，以期界定具有中國特色的醫(yī)改范疇，2007年1月全國衛(wèi)生工作會議提出四大基本制度，即基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度。2007年10月，中共十七大報告中首次明確提出衛(wèi)生醫(yī)療領域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系”。“四大體系”的提出不僅系統總結了以前的研究，還為今后的改革構建了嶄新的框架。長期以來，由于對醫(yī)療領域的范疇沒有明確界定，甚至公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務兩類不同性質的領域也沒有明確劃分，相關部門職能和政策界限模糊，因此本章回顧論述時依照不同時期慣例，對不同領域不作嚴格區(qū)分，但在分析討論時，盡量將問題置于“四大體系”分析框架中。第一節(jié) 衛(wèi)生醫(yī)療體制改革30年的進程

計劃經濟體制下，醫(yī)療衛(wèi)生體系定位明確，我國醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌，在醫(yī)療服務、預防保健等各個方面都取得了很大的成就。農村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務也在這時全面展開，醫(yī)療服務的可及性大大增強。由于社會經濟發(fā)展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，我國在醫(yī)療技術，服務水平和基礎設施建設方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發(fā)展途徑。

一、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區(qū)分，所以本章將二者作為一個整體來進行回顧，而醫(yī)院改革則作為本部分的主要線索。按照我國經濟體制改革的階段性特點，結合醫(yī)療改革的實際進展情況，筆者將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革劃分為五個階段，并逐一分析每一階段的社會經濟背景，改革進程及階段特點。1．第一階段：1978~1984年

（1）本階段社會經濟背景。在計劃經濟時期，由于政府堅持了預防為主、以農村為重點、中西醫(yī)結合等一系列正確方針路線，建立了完善的農村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，并取得了顯著成就。據統計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命”時期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了嚴重的影響，國家在經濟上瀕于崩潰，財政基礎薄弱，衛(wèi)生費用緊缺；醫(yī)療衛(wèi)生隊伍青黃不接，領導水平、技術水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復。很多醫(yī)療機構硬件設施落后，醫(yī)生護士比例失調，護理人員不足，專家、學者、專業(yè)人員知識老化；許多地方疾病多發(fā)，衛(wèi)生狀況差。與此同時衛(wèi)生系統長期只重數量不重質量的問題一直沒有得到控制，導致我們不得不思考新的路徑進行恢復性的改革的孕育。1978年后，隨著農村家庭聯產承包責任制的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫(yī)改提供了動力，另一方面經濟體制改革深刻影響中國社會的發(fā)展，不斷為衛(wèi)生事業(yè)提出新的要求。（2）改革進程。本階段的改革主要針對十年浩劫對衛(wèi)生系統的嚴重損害進行調整、建設；同時，也包括培養(yǎng)相關人員業(yè)務技術，加強衛(wèi)生機構經濟管理等內容。

1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點轉移到現代化建設上來，衛(wèi)生部門也以此作為契機，根據黨的建設路線開始加強對衛(wèi)生事業(yè)的管理。1979年，當時的衛(wèi)生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運用經濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，全國衛(wèi)生廳局長會議提出“衛(wèi)生工作重點轉移到醫(yī)療衛(wèi)生現代化建設上，建設全國三分之一重點縣”。同年，衛(wèi)生部等三部委聯合發(fā)出了《關于加強醫(yī)院經濟管理試點工作的通知》。接著又開展了“五定一獎”和對醫(yī)院“定額補助、經濟核算、考核獎懲”的辦法，并展開了試點。傳統醫(yī)院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強醫(yī)院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經濟管理暫行辦法》和《關于加強衛(wèi)生機構經濟管理的意見》，開始扭轉衛(wèi)生機構不善于經營核算的局面。在此基礎上，1982年衛(wèi)生部頒布《全國醫(yī)院工作條例》，以行政法規(guī)形式明確了對醫(yī)院相關工作要求。

在加強對醫(yī)院管理的同時，也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》得到國務院批準，這為轉變國有、集體醫(yī)療機構一統天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務機構奠定了基礎。同時，也一定程度上彌補了國家對醫(yī)療資源投入的不足，促使國有醫(yī)院的改革更加順利地進行。

（3）階段特點。本階段是恢復與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢復性質的建設工作，1980年之后當建設全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉移，其中主要的是醫(yī)療機構內部的一些調整。但是這些調整都只是管理上的修修補補，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段只是醫(yī)改的孕育期。2．第二階段：1985~1992年

1985年可謂是醫(yī)改元年，在這一年我國正式啟動醫(yī)改，核心思想是放權讓利，擴大醫(yī)院自主權。

（1）本階段社會經濟背景。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關于經濟體制改革的決定》，標志著城市經濟體制改革全面展開。這一時期改革從農村到城市、從加強經濟管理到經濟體制、科技、教育、政治體制等各個領域全面展開。這為1985年中國醫(yī)改全面展開奠定了基礎。

（2）改革進程。標志醫(yī)改啟動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛(wèi)生局廳長會議，貫徹中共十二屆三中全會《關于經濟體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛(wèi)生改革工作；二是同年4月，國務院批轉衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》（國發(fā)〔1985〕62號文），62號文提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”，由此拉開了醫(yī)療機構轉型的序幕。

為了推動改革的順利進行，1985年8月衛(wèi)生部下發(fā)《關于開展衛(wèi)生改革中需要劃清的幾條政策界限》，作為更好貫徹62號文的補充性規(guī)定。1989年國務院批轉了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局《關于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務有關問題的意見》（國發(fā)[1989]10號文），文件提出五點：第一，積極推行各種形式的承包責任制；第二，開展有償業(yè)余服務；第三，進一步調整醫(yī)療衛(wèi)生服務收費標準；第四，衛(wèi)生預防保健單位開展有償服務；第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實行“以副補主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強調“給予衛(wèi)生產業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產業(yè)”。這個文件進一步提出通過市場化來調動企業(yè)和相關人員積極性，從而拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路。

1988年11月，國務院發(fā)布衛(wèi)生部“三定”方案（即定職能、定機構、定編制）。這一方案確定了衛(wèi)生部的基本職能，要求對直屬企事業(yè)單位由直接管理轉向間接管理。1989年11月，衛(wèi)生部正式頒發(fā)實行醫(yī)院分級管理的通知和辦法。醫(yī)院按照任務和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫(yī)院的實際水平，同時也有利于醫(yī)院在政府的控制下展開有序的合作和競爭。

為了鞏固已經取得的成果，1989年2月14日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯合下發(fā)《“七五”時期衛(wèi)生改革提要》和《衛(wèi)生部門加強精神文明建設的九點意見》。進一步明確了改革的指導思想和各領域改革的政策。

從1990年開始，衛(wèi)生改革不斷邁上新的臺階，全國衛(wèi)生廳局長會議在貫徹十三屆五中全會精神的同時，總結了衛(wèi)生改革的經驗，提出進一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛(wèi)生部于成立《中國衛(wèi)生發(fā)展與改革綱要（1991—2000）》起草小組，此綱要先后草擬了12稿，不斷地征求意見，討論修改，這個過程對深化各部門對醫(yī)改的認識有著重要的意義。1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛(wèi)生工作的方針：“預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務，同時把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放到農村。”這可以看作是對這一階段衛(wèi)生政策的高度總結。

（3）階段特點。這一時期的改革主要關注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個領域經濟體制改革的深入發(fā)展，衛(wèi)生領域不可避免地受到國有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫(yī)療機構。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領域的改革，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解和認識不足，此時改革處在初級階段。3．第三階段：1992~2000年

（1）本階段社會經濟背景。1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經濟體制的改革目標，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，進一步明確了社會主義市場經濟體制和社會主義基本制度密不可分的關系，同時指出要建立適應市場經濟要求，產權清晰、權責明確、政企分開、管理科學的現代企業(yè)制度。在衛(wèi)生醫(yī)療領域，繼續(xù)探索適應社會主義市場經濟環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

（2）改革進程。1992年9月，國務院下發(fā)《關于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。這項衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補收入不足，同時，也影響了醫(yī)療機構公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈的后患。針對醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向，衛(wèi)生部門內部也展開了一系列爭論。爭論集中爆發(fā)于1993年5月召開的全國醫(yī)政工作會議上，時任衛(wèi)生部副部長殷大奎明確表示反對市場化，要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會公平。從此以后，醫(yī)改領域內的政府主導和市場主導的爭論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個焦點問題而被社會各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國務院召開了新中國成立以來第一次全國衛(wèi)生工作會議。此次會議為下一步衛(wèi)生改革工作的開展打下了堅實的基礎。1997年1月，中共中央、國務院出臺《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確提出了衛(wèi)生工作的奮斗目標和指導思想。提出了推進衛(wèi)生改革的總要求，在醫(yī)療領域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、改革衛(wèi)生機構運行機制等。這些指導思想成為這一輪改革的基調和依據。在醫(yī)療機構管理方面，1993年9月衛(wèi)生部發(fā)出了《關于加強醫(yī)療質量管理的通知》要求醫(yī)務人員提高醫(yī)療質量意識。1994年2月國務院發(fā)布《醫(yī)療機構管理條例》（國務院179號令），對醫(yī)療機構的規(guī)劃布局和設置審批、登記、執(zhí)業(yè)、監(jiān)督管理以及相關法律責任進行了規(guī)定，將醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)管理工作納入法制軌道。

（3）階段特點。這個階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機構市場化的是與非的爭議，各項探索性改革仍在進行?？傮w來看，缺乏整體性，系統性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。

4．第四階段：2000~2005年

（1）社會經濟背景。隨著社會主義市場經濟的不斷發(fā)展，黨的執(zhí)政綱領和路線與日俱進。2002年中共十六大，提出了全面建設小康社會的奮斗目標，將社會更加和諧，人民生活更加殷實作為小康社會的重要指標。2003年中共十六屆三中全會召開，提出科學發(fā)展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協調、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進經濟社會和人的全面發(fā)展”，按照五個統籌（統籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統籌區(qū)域發(fā)展、統籌經濟社會發(fā)展、統籌人與自然和諧發(fā)展、統籌國內發(fā)展和對外開放）推進各項事業(yè)的改革和發(fā)展。隨著市場化的不斷演進，政府衛(wèi)生投入絕對額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛(wèi)生政策失當，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方的國有醫(yī)院。此階段存在的社會問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對衛(wèi)生體系的一次嚴峻的考驗，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領域的問題，促使人們反思現行衛(wèi)生政策，客觀上影響和推動了衛(wèi)生體制的改革。

（2）改革進程。作為貫徹中共中央國務院《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的總體文件，國務院辦公廳于2000年2月轉發(fā)國務院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》。之后陸續(xù)出臺了13個配套政策，包括是：《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》、《關于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》、《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關于醫(yī)療機構有關稅收政策的通知》、《關于改革藥品價格管理的意見》、《關于改革醫(yī)療服務價格管理的意見》、《醫(yī)療機構藥品集中招標采購試點工作若干規(guī)定》、《藥品招標代理機構資格認定及監(jiān)督管理辦法》、《關于病人選擇醫(yī)生促進醫(yī)療機構內部改革的意見》、《關于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導意見》、《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》、《關于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》、《關于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實施意見》。

在上述配套文件出臺后，國家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，拉開了醫(yī)院產權改革的序幕，共有一百多家公立醫(yī)院被拍賣，實現了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉《關于市屬醫(yī)院實行醫(yī)療服務資產經營委托管理目標責任的意見（試行）的通知》提出了托管制的構想；2002年年初《上海市市級衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》出臺，這也是產權化改革的探索；有關部門在地方進行“醫(yī)藥分開”的試點，按照“醫(yī)藥分家”的模式將藥房從醫(yī)院中剝離，但未獲得重大進展。

本階段城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作受到重視，2000年12月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置指導標準》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務設置指導標準》。2001年11月衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務基本工作內容（試行）》，同年12月印發(fā)《關于2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展目標的意見》。2006年年初，國務院又發(fā)布了《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》，之后又出臺了一系列配套政策，連續(xù)密集出臺的這些文件為社區(qū)衛(wèi)生組織發(fā)展提供了政策支持。

（3）階段特點。本階段其實是各種趨勢交叉最多的一個時期，隨著改革的不斷深入，市場化在發(fā)揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場主導和政府主導的爭論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。三改并舉也在這一階段確立并開始大規(guī)模實施。醫(yī)院產權改革是本階段最為明晰的脈絡。從中央文件的印發(fā)到地方政府的嘗試，改革的領域和層次在不斷提高的同時，操作的方法和手段也日益純熟。5．第五階段：2005年至今（1）社會經濟背景。中共十六屆三中全會提出科學發(fā)展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協調、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進經濟社會和人的全面發(fā)展”，按照五個統籌（統籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統籌區(qū)域發(fā)展、統籌經濟社會發(fā)展、統籌人與自然和諧發(fā)展、統籌國內發(fā)展和對外開放）推進各項事業(yè)的改革和發(fā)展?！翱床‰y，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學發(fā)展觀和小康社會的背景下表現得尤為突出。隨著市場化和產權改革的不斷深入，公立醫(yī)療機構的公益性質逐漸淡化，追求經濟利益導向在衛(wèi)生醫(yī)療領域蔓延開來。醫(yī)療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛(wèi)生部內部關于市場化的爭論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時，這種爭論開始公開化。其中標志性事件是7月28日《中國青年報》刊出的由國務院發(fā)展研究中心負責的最新醫(yī)改研究報告，通過對歷年醫(yī)改的總結反思，報告認為：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。這種結論主要建立在市場主導和政府主導爭論基礎之上，而正是因為這份報告讓2005年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點。

（2）改革進程。2005年，產權改革依然如火如荼地進行著，2月國資管理公司開始托管民營醫(yī)院改革新模式在上海產生，但是產權改革并不是本階段的主要內容。

2005年1月，在全國衛(wèi)生工作會議上吳儀做出批示：解決群眾看病難，看病貴的問題需要標本兼治，綜合治理。3月，國務院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解決群眾看病難，看病貴的問題。隨著這一問題的逐漸凸現，衛(wèi)生部開始嘗試制定《關于深化城市醫(yī)療體制改革試點指導意見》，其中關注較多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，雖然這兩稿都沒有對外公布，只是在內部征求意見，但是參與意見征求的專家普遍認為，后者明確規(guī)定了衛(wèi)生事業(yè)的性質，即更加強調公立醫(yī)療機構的公益性質。

除了對公益性質的關注，本階段還注重醫(yī)療機構服務質量的管理。2005年被確定為醫(yī)院管理年，此活動對于促進醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用，發(fā)揮了重要作用。11月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院管理評價指南》，細化了醫(yī)院的評價指標。2006年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定要在全國繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動。2007年4月衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關于開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動的意見》，《意見》為扎實推進醫(yī)療機構治安綜合治理工作，切實解決醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)環(huán)境面臨的突出問題作出了貢獻。

2005年9月，聯合國開發(fā)計劃署駐華代表處發(fā)布《2005年人類發(fā)展報告》，指出中國醫(yī)療體制并沒有幫助到最應得到幫助的群體，特別是農民，所以結論是醫(yī)改并不成功。這一結論印證了國務院發(fā)展研究中心課題組的研究結果。

2006年9月，成立了由11個有關部委組成的醫(yī)改協調小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長，新一輪的醫(yī)改正式啟動。2007年年初，醫(yī)改協調小組委托6家機構進行獨立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機構。5月底，國家發(fā)改委等部門組織召開中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革國際研討會對醫(yī)改方案進行評審。此后，正式的醫(yī)改方案一直都在醞釀之中，10月份開始征求專家意見，但是沒有公布。中共十七大報告首次完整提出中國特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務體系，醫(yī)療服務體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛(wèi)生醫(yī)療體系構成的全面概括。

（3）階段特點。本階段主要是從反思爭論中不斷地總結經驗和教訓的同時讓醫(yī)改又上了新的臺階，尤其是2006年醫(yī)改協調小組成立以后，各方積極分析準備，醫(yī)改的具體方案也在一次次協調和調研中得到了細化。雖然在整個過程中也充滿了利益的協調問題，但是隨著中共十七大報告的出臺，我們也有信心期待醫(yī)改方案的最終出臺。除了主流的改革之外，改革開放后在對醫(yī)務人員的管理方面也進行了一些相應的改革。這方面的政策主要有：《護士管理辦法》（1993）、《醫(yī)師資格考試暫行辦法》（1997）、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998）、《傳統醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試暫行辦法》（1997）、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》（1999）、《醫(yī)療事故處理條例》（2002）等。

二、醫(yī)療保障制度改革進程

中國的醫(yī)療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發(fā)展起來的。由于各種原因，我國的醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，各自有不同的特點和發(fā)展過程。在城鎮(zhèn)，先后經歷了公費、勞保醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革和試點階段，全國范圍內城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的確立，以及多層次醫(yī)療保障體系的探索等階段；在農村，伴隨著合作醫(yī)療制度的興衰，努力開展新型農村合作醫(yī)療制度的建設工作，進而對農村醫(yī)療保障制度多樣化進行探索與完善。1．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的改革歷程

中共十一屆三中全會確立了改革開放的主旋律，在計劃經濟向市場經濟的轉變過程中，中國醫(yī)療保障的制度背景開始經歷重大變化，傳統的醫(yī)療保障制度逐步失去了自身存在的基礎。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度改革與財政體制改革、醫(yī)療體制改革、現代企業(yè)制度的建立和所有制結構的變化都有著密切的關系。隨著改革開放各個相關領域改革的進行，醫(yī)療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫(yī)療制度主要出現在改革開放之前，這里不作過多說明。

（1）第一階段（1978~1998年）：醫(yī)療保障改革試點。自20世紀80年代初開始，一些企業(yè)和地方就已經開始了自發(fā)地對傳統職工醫(yī)療保障制度的改革探索，如醫(yī)療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫(yī)療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等，這些改革實踐的持續(xù)發(fā)展也為職工個人負擔醫(yī)療費用奠定了一定的心理基礎，呈現出一種由公費醫(yī)療制度向適度自費制度的過渡。

為了進一步解決醫(yī)療保障領域日益突出的問題，1984年4月28日，衛(wèi)生部和財政部聯合發(fā)出《關于進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫(yī)療制度，開始了政府對傳統公費醫(yī)療制度改革探索的新階段。首先介入醫(yī)療制度改革實踐的是地方政府，主要做法是通過社會統籌這種方式對費用進行控制，例如河北石家莊地區(qū)自1985年11月起，先后在六個縣、市開展離退休人員醫(yī)療費用社會統籌試點；1987年5月北京市東城區(qū)蔬菜公司首創(chuàng)“大病醫(yī)療統籌”，這對巨額醫(yī)療費用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。

1988年3月25日，經國務院批準，成立了由衛(wèi)生部牽頭，國家體改委、勞動部、衛(wèi)生部、財政部、醫(yī)藥管理總局等八個部門參與的醫(yī)療制度改革方案研究并對醫(yī)療改革試點進行指導。同年7月，該小組推出《職工醫(yī)療保險制度設想（草案）》。1989年，衛(wèi)生部、財政部頒布了《關于公費醫(yī)療管理辦法的通知》，在公費醫(yī)療開支范圍內對具體的13種自費項目進行了說明。同年3月，國務院批轉了《國家體改委1989年經濟體制改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進行醫(yī)療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。

在相關政策的指引下，吉林省四平市率先進行了醫(yī)療保險試點，重慶市璧山縣也參照試點方案進行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫(yī)療改革方案出臺；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫(yī)療保險局，并于1992年5月頒布了《深圳市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及《職工醫(yī)療保險實施細則》。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，經國務院批準，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”。

在“兩江試點”的基礎上，1996年4月，國務院辦公廳轉發(fā)了國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部四部委《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，進行更大范圍的試點。根據統一部署，1997年醫(yī)療保障試點工作在全國范圍內選擇了58個城市，至8月初，已有30多個城市啟動醫(yī)改擴大試點。截至1998年底，全國參加醫(yī)療保險社會統籌與個人賬戶相結合改革的職工達401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫(yī)療保險基金收入達19.5億元。到1999年被確定為試點地區(qū)的58個城市已全部開展了試點工作?！皟山圏c”初步建立了醫(yī)療保險“統賬結合”（社會統籌與個人賬戶相結合）的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險模式。這一模式，經過擴大試點社會反應良好。與此同時，全國不少城市按照“統賬結合”的原則，對支付機制進行了一些改革探索。除了“兩江試點”的“三通道式”的統賬結合模式外，統賬結合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分別實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、特殊醫(yī)療保險三個層次；海南“雙軌并行”模式采取個人賬戶和社會統籌基金分開管理的辦法，后者用于支付住院費用，并且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作；青島“三金”型模式其基本做法是在建立個人賬戶金與統籌醫(yī)療金之間，增設單位調劑金，由企業(yè)和職工個人共同繳納，單位調劑金和個人賬戶金由企業(yè)管理。（2）第二階段（1998年）：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的確立。1998年12月，國務院召開全國醫(yī)療保險制度改革工作會議，發(fā)布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確了醫(yī)療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度。以這一文件的發(fā)布為標志，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立進入了全面發(fā)展階段。我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的建立，為保障城鎮(zhèn)職工身體健康和促進社會和諧穩(wěn)定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實施以來，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效應。

（3）第三階段（1999~2006年）：城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的探索

第一，基本醫(yī)療保險制度的擴容。自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立以來就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務院辦公廳和中央軍委辦公廳聯合發(fā)布了《中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險暫行辦法》，并規(guī)定國家實行軍人退役醫(yī)療保險制度，設立軍人退役醫(yī)療保險基金，對軍人退出現役后的醫(yī)療費用給予補助；1999年勞動和社會保障部做出了《關于鐵路系統職工參加基本醫(yī)療保險有關問題的通知》，該方案引導鐵路系統職工由原來的勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險轉變。

早在1996年，上海首先出臺了“上海市少年兒童住院互助基金”，目前上海有95%以上的在校生和學齡前兒童加入了基金保障系統，有效地減輕了患兒家庭的經濟負擔。2004年9月1日，北京市中小學生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金正式啟動。目前，河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應的政策出臺。

勞動和社會保障部于2003年5月出臺了《關于城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的指導意見》，并于次年5月又出臺《關于推進混合所有制企業(yè)和非公有制經濟組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險的意見》，將靈活就業(yè)人員、混合所有制企業(yè)和非公有制經濟組織從業(yè)人員以及農村進城務工人員納入醫(yī)療保險范圍。2004年，江西省就出臺了《江西省城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險試行辦法》將各設區(qū)市城區(qū)及縣城關鎮(zhèn)從事靈活就業(yè)的人員納入基本醫(yī)療保險的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進一步完善了靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險政策，2004年7月1日起該政策開始實施。湖北省武漢市于2004年11月出臺了《武漢市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險辦法》，并于同年12月1日開始實施。廣東省廣州市于2005年12月將靈活就業(yè)人員納入住院醫(yī)保的范圍，實現了本地戶籍勞動年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關政策的出臺。從2006年開始，醫(yī)療保險制度將農民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務院出臺了《國務院關于解決農民工問題的若干意見》，提出要積極穩(wěn)妥地解決農民工社會保障問題。2006年5月，勞動和社會保障部發(fā)布了《關于開展農民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動的通知》，提出“以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務業(yè)等行業(yè)為重點，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關系的農民工為重點，統籌規(guī)劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫(yī)療保險工作”。

第二，醫(yī)療救助體系的開展。2005年之前，我國還沒有全國范圍內的醫(yī)療救助制度。2005年7月國務院辦公廳轉發(fā)了2005年4月民政部、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部、財政部發(fā)布的《關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣(市、區(qū))進行試點，之后再用2—3年時間在全國范圍內建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。

《意見》指出，要認真選擇試點地區(qū)，要建立城市醫(yī)療救助基金，《意見》還規(guī)定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。

第三，補充醫(yī)療保險的發(fā)展。我國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度。《勞動法》第75條指出“國家鼓勵用人單位根據本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》還提出“超過(基本醫(yī)療保險)最高支付限額的醫(yī)療保險費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。1996年的四川省成都市在我國較早進行補充醫(yī)療保險試點。目前，我國已出現的補充醫(yī)療保險有以下幾種形式：

一是國家對公務員實行的醫(yī)療補助。根據《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。這種醫(yī)療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫(yī)療保險。實行這種補充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

二是社會醫(yī)療保險機構開展的補充醫(yī)療保險。這種形式是由社會醫(yī)療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫(yī)療保險機構在補充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應注意的是：補充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補充醫(yī)療保險基金的抗風險能力。

三是商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險。商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保，用以補償高額醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險，如廈門模式。“基本醫(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業(yè)保險公司已經積極地介入了補充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險(即商業(yè)性補充醫(yī)療保險)的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務還有一個過程。另一種情況是由各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”等商業(yè)保險，也能為職工超過“封頂線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補償。此外，補充醫(yī)療保險制度還包括由工會組織經營的職工互助保險，即主要利用原有的工會組織系統開展互助保險業(yè)務。對補充醫(yī)療保險制度的探索，有利于提高參保人的保障水平，從而抵御更大的醫(yī)療費用風險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系。（4）第四階段（2007年）：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點?！皵U大基本醫(yī)療保險覆蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會上提出的。2006年的十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》進一步明確提出“建立以大病統籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”。從2004年下半年起就已經開始探討建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，并在2005年進行了為期一年多的方案研究設計工作。同時，一些由地方主導的試點也在陸續(xù)展開。2007年4月，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點從2007年下半年開始啟動，2008年總結試點經驗、繼續(xù)推廣，預計到2009 年在全國范圍內推開。2．農村醫(yī)療保障制度改革歷程

農村地區(qū)醫(yī)療保障制度的核心部分是農村合作醫(yī)療制度。農村合作醫(yī)療制度在中國發(fā)展經濟、穩(wěn)定社會、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用；這一曾備受世界衛(wèi)生組織推崇的制度，經歷了異?？部赖呐d衰歷程。今天的新型合作醫(yī)療制度正開展得如火如荼?；仡欉@一具有中國特色的存在于特定歷史時期的制度，將有助于農村地區(qū)醫(yī)療保障制度的完善，并最終為構建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度提供可以參考的經驗。

（1）第一階段（1978~2003年）農村合作醫(yī)療發(fā)展改革進程。早在20世紀40年代，陜甘寧邊區(qū)就出現了具有衛(wèi)生合作性質的醫(yī)藥合作社。新中國成立以后，隨著農業(yè)合作化的不斷升級，農村合作醫(yī)療制度也得到了很大發(fā)展。

“文化大革命”結束后，合作醫(yī)療曾被寫進 1978年3月5日由全國人大五屆一次會議通過的《中華人民共和國憲法》。1979年12月15日，衛(wèi)生部、農業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥總局和全國供銷合作總社聯合下發(fā)通知，發(fā)布《農村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，要求各地結合本地區(qū)實際情況參照執(zhí)行。

20世紀80年代初期，農村開展經濟體制改革，開始實行家庭聯產承包責任制，家庭重新成為農業(yè)生產的基本經營單位，集體經濟逐漸解體；以集體經濟為依托的合作醫(yī)療失去了主要的資金來源。此外，在“文化大革命”中推進與普及合作醫(yī)療時，也存在著形式主義、一刀切等問題，使得一些人把合作醫(yī)療當成“左”的東西而全盤否定。再加上合作醫(yī)療在運行過程中也存在著管理不善、監(jiān)督不力等問題，導致合作醫(yī)療大面積解體，瀕臨崩潰。從1990年開始，我國進入社會主義市場經濟體制建立階段，“如何建立新時期農村醫(yī)療保障體制”的問題無法回避地擺在了我們面前。為此，我國對合作醫(yī)療的恢復與重建進行了艱難的探索。1993年，中共中央在《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中，提出要“發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療制度”。1993年，國務院政策研究室和衛(wèi)生部在全國進行了廣泛調查研究，提出《加快農村合作醫(yī)療保健制度改革與建設》的研究報告。1994年，為了提供合作醫(yī)療立法的理論依據，國務院研究室、衛(wèi)生部、農業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農村合作醫(yī)療制度改革”試點和跟蹤研究。1996年7月，衛(wèi)生部在河南召開全國農村合作醫(yī)療經驗交流會，提出了發(fā)展與完善合作醫(yī)療的具體措施。1996年12月，中共中央、國務院在北京召開全國衛(wèi)生工作會議，再次強調了合作醫(yī)療對于提高農民健康、發(fā)展農村經濟的重要性。1997年1月，中共中央、國務院頒發(fā)了《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，要求“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療制度”，“力爭到2000年在農村多數地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會化程度；有條件的地方可以逐步向社會醫(yī)療保險過渡?！蓖?月，國務院批轉了衛(wèi)生部、國家計委、財政部、農業(yè)部、民政部《關于發(fā)展和完善農村合作醫(yī)療的若干意見》，在一定程度上促進了農村合作醫(yī)療的恢復發(fā)展。

1996年，農村實行合作醫(yī)療的行政村占全國行政村總數的17.1%，覆蓋率為9.6%，但全國發(fā)展極不平衡，主要集中在經濟比較發(fā)達的沿海省市，如上海、江蘇、廣東、浙江、山東等省份，而且大部分地區(qū)的農村合作醫(yī)療仍然處于春辦秋黃、難以持續(xù)的局面。衛(wèi)生部1993年和1998年的衛(wèi)生服務調查顯示，1993年，農村合作醫(yī)療的覆蓋率為9.8%，1998年為6.6%，雖然比最低時的4.8% 有所上升，但是總體情況并不理想。根據衛(wèi)生部第三次衛(wèi)生服務調查，2002年，我國農村合作醫(yī)療制度的覆蓋率為9.5%，仍有79.1%的農村人口沒有任何醫(yī)療保險。（2）第二階段：（2003年至今）新型農村合作醫(yī)療改革。伴隨著集體經濟的解體，原有的農村合作醫(yī)療失去了經濟基礎，備受世人稱贊的合作醫(yī)療制度迅速衰落。農村醫(yī)療保障的缺位，使得不少農民“因病致貧”、“因病返貧”，與此同時隨著經濟發(fā)展和生活水平的提高，一些地區(qū)農民的醫(yī)療衛(wèi)生需求從“單層次、低需求”轉向“多層次、高需求”，農民對健康更加關注，而輕視預防的合作醫(yī)療制度難以滿足農民的需求。城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療保障制度的逐漸完善，也不斷推動著農村地區(qū)新的醫(yī)療保險制度的建立。

2002年10月19日，中共中央、國務院頒布了《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》，要求“到2010年，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發(fā)展水平的農村衛(wèi)生服務體系和農村合作醫(yī)療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度”。2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國農業(yè)法》正式施行，規(guī)定：“國家鼓勵支持農民鞏固和發(fā)展農村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農民健康水平”，農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和完善從此有法可依。

2003年1月16日，國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農業(yè)部的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2~3個縣（市）先行試點，取得經驗后逐步推開。到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平。”“新型農村合作醫(yī)療制度一般采取以縣（市）為單位進行統籌”?！靶滦娃r村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民個人每年的繳費標準不應低于10元，有條件的鄉(xiāng)村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫(yī)療制度給予適當扶持，具體出資標準由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得向農民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫(yī)療制度”“。地方財政每年對參加新型農村合作醫(yī)療農民的資助不低于人均10元。從2003年起，中央財政每年對中西部地區(qū)參加新型農村合作醫(yī)療的農民按人均10元安排補助資金。” 2006年1月10日，衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會、民政部、財政部、農業(yè)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥局等7部委局聯合下發(fā)《關于加快推進新型農村合作醫(yī)療試點工作的通知》，對新型農村合作醫(yī)療制度作了充分肯定，認為“建立新型農村合作醫(yī)療制度，是從我國基本國情出發(fā)，解決農民看病難問題的一項重大舉措，對于提高農民健康水平、緩解農民因病致貧、因病返貧、統籌城鄉(xiāng)發(fā)展、實現全面建設小康社會目標具有重要作用”。提出“各?。▍^(qū)、市）要在認真總結試點經驗的基礎上，加大工作力度，完善相關政策，擴大新型農村合作醫(yī)療試點。2006 年，使全國試點縣（市、區(qū)）數量達到全國縣（市、區(qū)）總數的40%左右；2007年擴大到60%左右；2008年在全國基本推行；2010年實現新型農村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農村居民的目標”。同時加大財政投入力度，“從2006年起，中央財政對中西部地區(qū)參加新型農村合作醫(yī)療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。地方財政增加的合作醫(yī)療補助經費，應主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例平均分攤，不能增加困難縣的財政負擔”。對補償方案也進行了調整，“新增中央和地方財政補助資金應主要用于大病統籌基金，也可適當用于小額醫(yī)療費用補助，提高合作醫(yī)療的補助水平。”

隨著建設社會主義新農村政策的推進，中央和各級政府財政投入向農村傾斜，新型農村合作醫(yī)療將得到更多的政策優(yōu)惠，它的進一步發(fā)展有了宏觀環(huán)境的保證。農村中除了合作醫(yī)療還存在醫(yī)療救助和補充醫(yī)療保險等項目，但是由于它們不是改革的關鍵，所以本章不再加以論述。

三、藥品生產流通體制改革 藥品是特殊的商品，藥品生產流通體制一直是整個衛(wèi)生醫(yī)療體制改革中的一部分，新中國成立之初我國就成立了主管藥業(yè)的藥政機構，并形成了計劃經濟體制下特有的藥品管理體制。到1978年改革開放之前，這種體制的特點是條條分割，機構變動頻仍。改革開放以后，我國越來越重視藥品的生產流通管理，2000年強調“三改并舉”以后，藥品生產流通體制改革與醫(yī)療體制和醫(yī)療保障改革的聯系也越來越緊密。我國在藥品企業(yè)的準入機制、藥品價格管理體制、藥品流通體制（集中招標、醫(yī)藥分家）、藥品分類管理體制、基本藥品目錄的形成機制等方面都進行了一定程度的改革，取得了一定進展。1．藥品生產領域改革

改革開放以后，隨著市場經濟的逐漸完善，我國醫(yī)藥工業(yè)快速發(fā)展，各類藥廠如同雨后春筍般的出現。與此同時，藥品生產的準入和新藥的審批成為藥品管理制度中的重點。1978年國務院就批準頒發(fā)《藥政管理條例》，到了1979年，衛(wèi)生部又組織制定了《新藥管理辦法》。1984年，我國頒布了《藥品管理法》，這部法律也被看做是中國藥品管制制度的雛形。它規(guī)定了藥品的市場準入機制，即“開辦藥品生產企業(yè)、經營企業(yè)，必須經由所在省、自治區(qū)、直轄市藥品生產經營主管部門審查同意，經所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核批準，并發(fā)給《藥品生產企業(yè)許可證》和《藥品經營企業(yè)許可證》。無此兩證的，工商行政管理部門不得發(fā)給《營業(yè)執(zhí)照》?！钡怯捎诟鞑块T權力的分割，這種制度并沒有得到很好的貫徹實施。1985年，衛(wèi)生部根據1984年的《藥品管理法》制定頒布了《新藥審批辦法》，從此我國新藥的管理審批進入了法制化階段。1988年衛(wèi)生部又頒發(fā)了《關于新藥審批管理若干補充規(guī)定》，進一步完善了新藥審批。1992年，衛(wèi)生部再次頒發(fā)了《關于藥品審批管理若干問題的通知》，同時對中藥和生物制品也分別做了補充規(guī)定。

從1984年開始10年時間里藥品生產管理一直處于混亂狀態(tài)，1994年國務院發(fā)布了《關于進一步加強藥品管理工作的緊急通知》（國發(fā)〔1994〕53號），其實這也是對《藥品管理法》的一次非正式修正案，使得藥品市場的準入進入“兩證一照”的程序，同時也為進一步理順藥品管理體制做出了相關規(guī)定。但是藥業(yè)多頭管理的格局并沒有得到改善，反而進一步加深。1996年，國務院辦公廳發(fā)布《關于繼續(xù)整頓和規(guī)范藥品生產經營秩序加強藥品管理工作的通知》（國辦發(fā)〔1996〕14號），此《通知》總結了藥品管理方面的問題：無證照或證照不全，出租或轉讓證照違法生產、經營藥品現象嚴重。1998年頒布了我國《藥品臨床試驗管理規(guī)范》（試行）。1998年8月，國家藥品監(jiān)督管理局正式成立。1999年，國家藥品監(jiān)督管理局正式頒布了《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《進口藥品管理辦法》、《仿制藥品審批辦法》、《新藥保護和技術轉讓的規(guī)定》等5個法規(guī)。這些法規(guī)很多都參考了國際上通用的做法，標志著我國的藥品管理進行創(chuàng)新嘗試。2001年，中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務委員會通過了修訂后的《中華人民共和國藥品管理法》。2002年8月頒布的《中華人民共和國藥品管理法實施條例》，進一步細化了《藥品管理法》中的相關規(guī)定。在生產質量方面，2005年10月，《藥品生產質量管理規(guī)范認證管理辦法》開始施行。

2002年12月，國家藥品監(jiān)督管理局新修訂的《藥品注冊管理辦法》（試行）開始執(zhí)行。1999年發(fā)布的《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《新藥保護和技術轉讓的規(guī)定》、《仿制藥品審批辦法》、《進口藥品管理辦法》5個行政規(guī)章同時廢止。2005年5月1日，國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥品注冊管理辦法》開始施行。2007年《藥品注冊管理辦法》經過再一次的修訂，并于同年10月1日施行。藥品的注冊管理一直存在問題，尤其是新藥的審批，大量的仿制藥重復出現，藥品產業(yè)創(chuàng)新機制缺乏，需要進一步研究解決。2．藥品價格管理體制改革

準備階段：1978~1995年。本階段沒有多少直接涉及藥品價格的政策出臺，主要是一些藥品管理機構的成立和一些宏觀的政策性文件，為下一階段價格管理創(chuàng)造了條件。

改革實施階段：1996年至今。藥品價格管理開始于1996年8月下發(fā)的《藥品價格管理暫行辦法》，這時主要圍繞“降低藥品虛高價格，減輕患者藥費負擔”的目標整改藥品價格，后來又下發(fā)了《藥品價格管理暫行辦法的補充規(guī)定》。1998年底，國家計委出臺了《國家計委關于完善藥品價格政策改進藥品價格管理的通知》，各地物價部門先后多次降低藥品價格。

2000年是我國藥品價格深入整頓的一年。隨著《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》的發(fā)布，7月國家計委印發(fā)了《關于改革藥品價格管理的意見》。此時，關于藥品價格的文件主要有：《關于改革藥品價格管理的意見》、《醫(yī)療機構藥品集中招標采購試點工作若干規(guī)定》、《藥品招標代理機構資格認證及監(jiān)督管理辦法》、《藥品政府定價辦法》、《國家計委定價藥品目錄》、《藥品政府定價申報審批辦法》以及《藥品價格監(jiān)測辦法》等，這些政策進一步推動藥品價格管理改革。

此后隨著藥品價格虛高問題的一直存在，國家不斷推出藥品降價政策：2001年5月，國家計委發(fā)出通知宣布 69 種藥品的最高零售價；2004年，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部聯合發(fā)布《關于進一步加強醫(yī)藥價格監(jiān)管減輕社會醫(yī)藥費負擔有關問題的通知》，要求各部門繼續(xù)降低政府定價藥品價格等；2005年，國家降低22種藥品的最高零售價； 2007年1月，國家發(fā)改委發(fā)布了第21次降低藥品價格的通知，緊接著《關于制定九味羌活顆粒等278種中成藥內科用藥最高零售價格的通知》的第22次藥品降價生效，5月又調整了260種藥品的最高零售價。在不斷降價的同時，也對藥品定價進行了相應的改革，2006國家年發(fā)改委在《政府制定價格成本監(jiān)審辦法》的原則下制定針對醫(yī)藥行業(yè)的《藥品定價辦法》，其征求意見稿已經形成，正在征求意見?？偟膩碚f，近10年我國連續(xù)23次降低藥品價格，但是由于多方面的原因，我國藥品“價格虛高”，“看病貴”的問題一直沒有得到有效解決。3．藥品流通體制改革 在藥品流通領域，除了對藥品市場的監(jiān)管，還包括藥品的集中招標政策以及醫(yī)藥關系的問題。1999年8月《藥品流通監(jiān)督管理辦法（暫行）》實施，對藥品生產企業(yè)的銷售，藥品經營、采購以及藥品銷售人員的經營行為和條件進行了規(guī)范。2006年12月，國家食品藥品監(jiān)督管理局局務會審議通過《藥品流通監(jiān)督管理辦法》，2007年5月1日起施行。

2000年7月，衛(wèi)生部、國家計委等5部委印發(fā)《醫(yī)療機構藥品集中招標采購試點工作若干規(guī)定》，確定河南等四省市為國家試點地區(qū)。2000年9月，國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部發(fā)布《藥品招標代理機構資格認定及監(jiān)督管理辦法》。2001年1月，為了促進藥品集中招標采購試點工作的順利進行，國家計委下發(fā)了《關于集中招標采購藥品有關價格政策問題的通知》，對藥品招標采購中有關藥品價格問題作了進一步的明確規(guī)定，同年7月下又發(fā)《關于進一步做好醫(yī)療機構藥品集中招標采購工作的通知》。2001年11月，全國藥品集中招標采購會議決定在全國普遍推行藥品集中招標采購制度。同年12月，召開了首屆藥品集中招標采購專題研討會。2004年9月，衛(wèi)生部制定《關于下發(fā)〈關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構藥品集中招標采購的若干規(guī)定〉的通知》。2007年7月，下發(fā)《關于進一步加強醫(yī)療器械集中采購管理的通知》，加強對醫(yī)療器械采購的管理。4．藥品分類管理體制和藥品目錄

從2000年1月起開始實行《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》?！掇k法》規(guī)定消費者有權自主選購非處方藥，并按非處方藥標簽和說明書所示的內容使用。2006年提出了《處方藥與非處方藥分類管理條例》（征求意見稿）。由于藥品的分類管理涉及很多方面，此條例還處于征求意見階段。

實行藥品目錄管理也是政府干預市場的重要手段，隨著改革開放國家藥品目錄不斷增加，現有的主要藥品目錄包括以下幾種：（1）《國家基本藥物目錄》。自20世紀80年代初期開始，我國便已逐步推行國家基本藥物制度，至今先后頒布了6版《國家基本藥物目錄》，分別為1982年版、1996年版、1998年版、2000年版、2002年版、2004年版。目前為指導性目錄，旨在保障全體人民的用藥權益；規(guī)范、合理用藥；控制過快上漲的醫(yī)藥費用；引導藥品生產、經營企業(yè)為群眾提供質優(yōu)價廉的藥品。（2）《國家非處方藥品目錄》。是一種準入目錄，是藥品分開管理的主要內容，是為了保障消費者用藥安全有效和使用方便，按照品種、規(guī)格、適應癥、劑量等遴選出來的，我國從1999年開始按批公布非處方藥品目錄，與此同時還將對每批目錄進行審核。（3）《基本醫(yī)療保險藥品目錄》。為保障職工基本醫(yī)療用藥，合理控制藥品費用，勞動和社會保障部于2000年5月頒布了《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》。2004年勞動和社會保障部印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》。新的目錄在2000年《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》的基礎上對適用范圍、藥品品種、藥品分類、目錄解釋等方面進行了相關調整。（4）《新型農村合作醫(yī)療藥品目錄》。主要針對新型農村合作醫(yī)療中的基本用藥，各地方根據實際情況制定。（5）《社區(qū)衛(wèi)生服務機構用藥參考目錄》。2007年9月，由衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局組織制定的《社區(qū)衛(wèi)生服務機構用藥參考目錄》出臺，此目錄給予地方以及社區(qū)衛(wèi)生服務機構相當的選擇權。（6）《鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》。2004年1月1日起施行的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》中第二十九條規(guī)定“省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門應當按照鄉(xiāng)村醫(yī)生一般醫(yī)療服務范圍，制定鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄。鄉(xiāng)村醫(yī)生應當在鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄規(guī)定的范圍內用藥。”各地方可以按照自己的實際情況在允許范圍內作相應調整。（7）《國家中藥保護品種目錄》。是按照《中藥品種保護條例》的規(guī)定“中國境內生產制造的中藥品種，包括中成藥、天然藥物的提取物及其制劑和中藥人工制成品”而申請保護的藥品目錄，被保護的對象一般是“質量穩(wěn)定、療效確切的中藥品種”。（8）《藥品儲備目錄》?！秶裔t(yī)藥儲備管理辦法》中規(guī)定“中央醫(yī)藥儲備主要負責儲備重大災情、疫情及重大突發(fā)事故和戰(zhàn)略儲備所需的特種藥品、專項藥品及醫(yī)療器械；地方醫(yī)藥儲備主要負責儲備地區(qū)性或一般災情、疫情及突發(fā)事故和地方常見病防治所需的藥品和醫(yī)療器械?！贝送?，某些地方還沿用了《公費醫(yī)療用藥目錄》和《離退休人員用藥目錄》等。這些目錄有的相互交叉，執(zhí)行不嚴，有的失之過寬，需要進一步規(guī)范和整合。（摘自《發(fā)展和改革藍皮書》本章執(zhí)筆王虎峰）

第二篇：我國醫(yī)療體制改革現實分析

文章標題：我國醫(yī)療體制改革現實分析

我們醫(yī)改有十多年了,雖然取得了較大的成績,但總體上看，存在的問題并不少，歸納起來主要有以下幾種：

1、要價虛高的問題沒有從根本上解決。自04年至今，藥價已降了19次。這次降價效果且不說，單從前18次降價來看，藥價并沒有降下來，甚至還有所升高。老百姓看病難的問題依然沒有改

變，人民對此意見很大。

2、藥品流通體制存在腐敗。藥品要想進入醫(yī)院，通常需要幾千幾萬甚至更高的公關費用。

3、醫(yī)保體制不夠健全，公平性和宏觀效率的低下。在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。

原因

1、藥價虛高的原因有三：

（1）首先是中國醫(yī)藥行業(yè)低水平重復生產嚴重?？股厮幹Z氟沙星全國就有上千家藥廠在生產。為了生存，藥品市場的競爭早已不是單純的質量與品種的競爭，而更多地是折扣高低的競爭。要想你的藥能進醫(yī)院、藥店，就非得把本來只有１元錢的出廠價報到１０元、２０元，以留下更多的回扣空間吸引醫(yī)院。于是就出現了價格越高越好賣的這種有悖于市場競爭規(guī)律的怪現象。

（2）藥品定價過程缺少一套有效的藥品成本審核辦法，是造成藥價“虛高”的源頭。按理說藥品合理價格并不難確定，藥品價格本應由產品的實際生產成本加上藥廠、批發(fā)公司和醫(yī)院、藥店的合理利潤構成，但是由于利益驅動，有關部門基本是按藥廠自己提供的申報資料來核定藥價，容易形成藥價“虛高”。

（3）以藥養(yǎng)醫(yī)。藥品收入是中國醫(yī)院目前的主要收入來源?，F在，國家給醫(yī)院的撥款嚴重不足，一般都只夠維持醫(yī)院正常開支的四分之一或五分之一，醫(yī)院除了靠一些收費較高的檢查項目如核磁共振、ＣＴ掃描、Ｂ超等，就只有靠賣藥創(chuàng)收了。照國家的有關規(guī)定，醫(yī)院銷售藥品可以得到比批發(fā)價高出１５％的批零差價，并可以免交增值稅、營業(yè)稅和所得稅。于是藥價越高，其批零差價就越大，利潤也就越高。因此，醫(yī)院對藥品降價并不情愿，而更樂于進價格高的藥品。

2、市場經濟把醫(yī)院也推進了市場，成為市場主體。而市場主體的共同特征就是追求利益最大化。醫(yī)院一進入市場軌道后，自然會產生追求自身利益的沖動。但醫(yī)院是執(zhí)行公共職能的部門，追求利益最大化就會使老百姓的自身利益得不到保障，影響了人民對國家的向心力。

3、醫(yī)保體制不健全的原因如下：

（1）資金來源的保障力不夠

按照現行的政策規(guī)定，合作醫(yī)療的資金應該是來源于農民個人的繳費以及省、市、縣各級政府的財政補貼。從各地的試點情況來看，隨著近年來農村經濟的發(fā)展和農民收入水平的普遍提高，對于選擇參加合作醫(yī)療的農民來講，每年繳納10元錢應該是可以承受的，農民個人繳費的積極性應該說是比較高的。但是，各級政府的財政補貼是否能夠及時到位，在不同的地區(qū)可能會有很大的差別，對于經濟條件比較好的地區(qū)，這部分資金可能會及時劃撥到農民的個人醫(yī)療賬戶，而對于那些經濟基礎比較差的市、縣（區(qū)），情況可能就不容樂觀。僅僅依靠農民個人繳納的10元錢，在一些小病的治療上可能不會出現太大的問題，但是一旦出現了重病、大病的患者，由于沒有資金的保障，合作醫(yī)療制度就很難發(fā)揮分擔風險、互助共濟的功能。

（2）覆蓋面狹窄。

據有關資料顯示，在農村，100個人中只有12人不同程度地享有商業(yè)或社會統籌醫(yī)療保險，而在大中城市，這個數字為54。與城市相比，農村如此低的醫(yī)療保險覆蓋率令人擔憂。另有資料顯示，從1999年開始正式實行的社會保障改革，至今已使10895萬人受益，其中近65％都是城鎮(zhèn)的企業(yè)職工和退休人員。

我國新型農村合作醫(yī)療制度實行自愿原則。但是自愿原則可能會導致很多問題：在一個家庭中，人為地將老弱病殘者與健康者分離，只選擇讓老弱病殘者參加合作醫(yī)療；或者是有病的非常樂意參加合作醫(yī)療，而身體健康的則不愿意參加等。可能在一些試點地區(qū)，由于各級政府的強力推行，而廣大農民也看到了合作醫(yī)療能給自己帶來的切身利益，參加合作醫(yī)療的積極性非常高。但是從整體來說，我國的合作醫(yī)療還處在一個自發(fā)自愿的試點階段，并沒有在全國范圍內推廣開，更沒有把全體農民覆蓋到制度范圍以內。

對策

1、進行藥品流通體制改革。采取有力措施大力整頓藥品流通市場，減少流通環(huán)節(jié)，打擊假冒偽劣。同時還要盡快建立、健全有關藥品的法律、法規(guī)，嚴懲醫(yī)藥領域的商業(yè)賄賂。

2、應實行國際通行的、統一的生產質量標準。同一種藥品，不管是哪一家藥廠生產的，規(guī)定只能采用同一個名稱和在規(guī)定范圍內浮動價格。

對藥品的定價，必須請各有關部門的專家對廠

家申報資料進行嚴格的審核，必要時舉行價格聽證會，最后形成的價格由物價部門備案并向社會公布，而且物價部門要對該藥品在流通過程中的價格變化進行全程跟蹤監(jiān)督。

3、實行醫(yī)藥分開核算、分開管理。改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，提高醫(yī)務人員待遇，充分體現“醫(yī)”的價值。

4、建立科學合理的農村醫(yī)療基金籌集機制。

5、分

地區(qū)、分階段地實施不同的醫(yī)療保險制度。

(1)發(fā)達地區(qū)應全面建立農村社會保障的各項制度及服務網絡，醫(yī)療保障體制建設應納入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農民的健康保障體制要逐漸向城鎮(zhèn)過渡。

(2)在中等和較發(fā)達地區(qū)，政府可以通過工作規(guī)范、目標考核、以獎代撥、購買服務、合同管理等手段，不同程度地引進市場機制和經濟激勵。農村衛(wèi)生機構設置不必與行政體制相對應，根據地理環(huán)境、病人流向，結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)撒并和衛(wèi)生院產權制度改革，撤并重復設置的衛(wèi)生院，重新調整中心衛(wèi)生院的布局。

(3)在經濟欠發(fā)達地區(qū)，應抓好衛(wèi)生扶貧工作和對貧困人群醫(yī)療救助計劃。首先要把經濟扶貧與衛(wèi)生扶貧有機結合起來。通過中央政府及發(fā)達地區(qū)的支持，解決貧困地區(qū)的衛(wèi)生設施建設與“缺醫(yī)少藥”問題，并且在國家扶貧?？罴坝嘘P扶貧資金中劃出一部分，專門解決貧困地區(qū)的醫(yī)療扶貧問題。第二，對于農村貧困人口，要實施醫(yī)療救助計劃，如借助農村最低生活保障制度的標準，確定實施醫(yī)療救助的對象范圍。

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第三篇：淺析我國醫(yī)療體制改革問題的看法

淺析我國醫(yī)療體制改革問題的看法

一、對我國醫(yī)療體制改革存在的一些問題：我認為主要表現在衛(wèi)生資源分配不均；醫(yī)療費無法承受；醫(yī)療資源總體不足；和醫(yī)務人員不正之風等幾方面問題。1）、衛(wèi)生資源分配不均：北京大醫(yī)院“看病難”，清晨掛號，床位緊張。衛(wèi)生資源分配長期不均衡導致患者偏好大醫(yī)院，醫(yī)院人力資源相對缺乏，疾病種類和發(fā)病人數發(fā)生了新變化等因素成為大城市“看病難”的主要原因。2）、醫(yī)療費無法承受：一般人看不起病 最主要原因是經濟能力不夠。我國醫(yī)療服務費用增速已超過人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。中國農村有一半的農民因經濟原因看不起病。我國中西部農民因看不起病，死于家中的比例高達60％—80％。3）、醫(yī)療資源總體不足：邊遠地區(qū)衛(wèi)生院多年醫(yī)務工作者匱乏，基層看病難。在經濟落后的邊遠山區(qū)，十里八鄉(xiāng)只有一個醫(yī)療服務點。由于條件差，病人少，醫(yī)生、護士都謀出路，僅靠一兩個村醫(yī)苦苦支撐。4）、不正之風禍害患者：為回扣買單 患者就醫(yī)要花很多冤枉錢，醫(yī)生在推銷藥物過程中能拿到高額回扣。患者在不知不覺中“高消費”。

二、解決我國醫(yī)療體制存在的問題措施：由國家統一綜合治理，加大對廣大人民身心健康的關心、經濟的關注和民心的撫慰。1）、針對衛(wèi)生資源分配不均，應加大宏觀調控，加大業(yè)務骨干的流動性，對于精密醫(yī)用儀器應實行資源共享，使各個醫(yī)院都能有良好的醫(yī)用設備和優(yōu)秀的醫(yī)務工作者。2）、針對醫(yī)療費無法承受，政府應對經濟落后地區(qū)給予經濟補貼及稅收優(yōu)惠政策，協助當地發(fā)展經濟。3）、針對醫(yī)療資源總體不足，地方政府應加大投資力度，對于邊遠山區(qū)的醫(yī)務工作者實行公務員制，使他們能夠從生活上得到保障，并深度進行職業(yè)道德教育，使他們能夠做到敬業(yè)愛崗。4）、針對不正之風禍害患者，應引入司法機關介入，對于貪污腐敗嚴厲打擊，不讓不法分子鉆了空子，實行藥品價格監(jiān)管制度網上公開透明。

姓名：王春艷學號:1011001205708

第四篇：我國城市化進程存在的問題與對策分析

我國城市化進程存在的問題與對策分析

（山東師范大學 人口·資源與環(huán)境學院 地理本0901 段雪梅 200901410119）關鍵詞：城市化，問題，對策分析

摘要：中國的城市化過程中出現了很多問題，這些問題影響了中國城市的可持續(xù)發(fā)展，應該得到我們的重視并加以解決。

一．我國的城市化發(fā)展

狹義的城市化指農業(yè)人口不斷轉變?yōu)榉寝r業(yè)人口的過程；廣義的城市化是社會經濟變化過程，包括農業(yè)人口非農業(yè)化、城市人口規(guī)模不斷擴張，城市用地不斷向郊區(qū)擴展，城市數量不斷增加以及城市社會、經濟、技術變革進入鄉(xiāng)村的過程。

考察我國城市化進程，總的看來仍處在城市化集中階段。建國以來我國城市化進程，可以分為以下幾個階段：（1）1949--1957年，是城市化起步發(fā)展時期；（2）1958--1965年，是城市化的不穩(wěn)定發(fā)展時期；（3）1966--1978年，是城市化停滯發(fā)展時期；（4）1978至今，是城市化的穩(wěn)定快速發(fā)展時期。

改革開放近30年來。中國城市化發(fā)展極為迅速，城鎮(zhèn)人口比重已由1978年的18．6％提升到2005年的43．3％。預計到2010年將達到50％左右．接近中等發(fā)達國家的水平。但是．我國城市化不僅低于發(fā)達國家水平。也明顯低于世界平均水平和發(fā)展中國家平均水平。據世界發(fā)展報告統計資料，2000年，全世界城市化水平已達47％，中等發(fā)達國家城市化水平一般都在50％以上，高收入國家為79％。我國城市化水平與世界水平相差甚遠。

二．我國城市化進程中存在的問題

1.生態(tài)環(huán)境惡化，資源問題嚴重

城市中聚集了大量的工業(yè)企業(yè)及人口．但由于工業(yè)的粗放型發(fā)展和人口的高度聚集，污染物的排放雖激增，造成了大氣污染、垃圾滿城、水資源短缺、土地資源短缺、噪音不絕和光磁污染等各種難以解決的環(huán)境問題。城市的生態(tài)安全受到了極大的威脅。

從水資源來看。隨著城市大生產的發(fā)展和城市人口的劇增．生產用水和生活用水大量增加。加之生態(tài)環(huán)境的破壞，影響了江河表面水的豐盈，超量和無度的開采又造成地下水的枯竭。同時，禁而不止的工業(yè)污染和污水的超標排放，致使江河湖泊和水源地以及地下水水質遭受嚴重污染。使得我國660多個城市不同程度面臨水資源問題，200多個城市水資源嚴重不足，有的城市被迫限量供水。

從土地資源來看．很多地區(qū)興建了各級開發(fā)區(qū)，但很多開發(fā)區(qū)土地都在“曬太當地政府對城市興建寬馬路、大廣場、大學城、高爾夫球場等十分熱衷以及盲目的房地產開發(fā)和城市用地規(guī)模的擴大。使得土地資源越來越短缺。

2.我國不同地區(qū)城市化水平差異大

根據城市首位度，可以計算一個國家的城市化水平，我國城市化進程中明顯存在不同地區(qū)差距過大現象。我國城市分布相對集中在東部地帶，東中西三大地帶呈現明顯的梯度差異，東部地區(qū)明顯高于西部地區(qū)；從城市數量看，2000年全國667個城市中，東、中、西部分別為300個、247個和120個。分別占全國總數的44．98％、37．03％和17．99％。同時，東部地區(qū)的城市化進程比中、西部地區(qū)明顯要快。尤其是在沿海地區(qū)的珠三角、寧滬杭、京津唐等大城市群區(qū)域。工業(yè)化、信息化、城市化的迅速發(fā)展。集聚了中國大量的財富、勞動力與高新技術，使沿海許多城市經濟繁榮，市場活躍，生活水平提高，環(huán)境逐步改善。已經進入城市化發(fā)展的中期階段，中部地區(qū)正處于初期向中期的過渡階段。西部地區(qū)仍處于城市化發(fā)展的初期階段。

3.土地利用不合理

城市規(guī)劃最重要的目的是解決人的居住問題，而土地資源的利用無疑是重中之重。當前，我國城市規(guī)劃中的土地不合理利用主要有：

(1)城市規(guī)劃無序外延擴張，城市用地面積和規(guī)模過大，占用大量農田耕地，土地利用浪費嚴重。

(2)城市土地利用結構不合理，城市規(guī)劃單純注重經濟效益，各類用地比例失調，產業(yè)用地比例過高，居民生活用地及綠地面積比例偏少，既偏離了城市規(guī)劃的最終目的，也致使城市環(huán)境日益惡化。

(3)城市土地規(guī)劃不規(guī)范，存在投資地產過熱、土地供應量過大與土地資源稀缺并存等不合理現象，影響土地的合理使用。

三．解決對策分析

1.走可持續(xù)發(fā)展的城市化道路

在城市化進程中，資源是有限的，有不少資源是不能再生的，尤其是那些與人們的生產、生活和精神文化休戚相關的資源利用問題，不能只顧眼前。一定要堅持可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略。

一是加強環(huán)境保護和污染防治。實施污染物排放總量控制，開展流域水質污染防治。強化重點城市大氣污染防治工作，加強環(huán)境保護法規(guī)的建設和監(jiān)督執(zhí)法。

二是合理使用、節(jié)約和保護資源．提高資源利用率和綜合利用水平。建立重要的資源安全供應體系和戰(zhàn)略資源儲備制度，如水資源。要充分考慮水資源對城市發(fā)展的承受能力，高度重視水資源的保護和節(jié)約使用。我國許多城市缺水問題El趨嚴重，目前全國有400多個城市常年供水不足。其中110個城市嚴重缺水。北方一些城市被迫限時限量供水。水資源短缺嚴重影響著城市建設和人民生活。解決城市缺水問題。已經成為當前城市經濟社會發(fā)展的緊迫任務。因此席0定城市規(guī)劃時一定要從水資源的狀況出發(fā)。合理確定城市人口規(guī)模、產業(yè)結構。同時，必須堅持開源與節(jié)流并重，節(jié)流優(yōu)先，治污為本，科學開源，綜合利用。對于土地資源。要重視土地利用總體規(guī)劃和城市建設規(guī)劃。加強建設用地調控，嚴格控制土地供應總量。改進土地總體規(guī)則；集中土地供應權，把分散在各個部門的用地審批權集中在政府手中：實現土地配置方式的配套與協調：進一步完善土地儲備制度，以進一步提高國家對于土地市場的壟斷能力；建立順暢的信息渠道，加大土地市場地位變化情況監(jiān)測力度，以充分發(fā)揮國家對地價的調控作用。

2.走多元復合型城市化之路

考慮到東部與中西部地區(qū)區(qū)域經濟社會發(fā)展條件和現行城市化特征的不同。應在總的城市化發(fā)展戰(zhàn)略方針的指導下．考慮城市發(fā)展進程的階段性和區(qū)域發(fā)展的差異性，走多元復合型城市化之路。按照因地制宜的原則．分別確定這些地區(qū)城市化的目標、重點及實施途徑，實行多種模式，切忌一刀切。

東部地區(qū)應以現代化和國際化為目標。重點加強“中心城市”。同時以大城市為依托走擴展型城市化道路。加強中心城市的改造與擴展，建立以大城市為核心的城市群。如長三角城市群、珠三角城市群、京津唐城市群、環(huán)渤海灣城市群。中部地區(qū)應從完善城市體系的角度出發(fā)，逐步形成一個以特大城市為依托。大、中、小城市并舉的，功能完善、結構合理的城市體系，建立“城市區(qū)域經濟聯合體”。以大力發(fā)展中立“城市區(qū)域經濟聯合體”。以大力發(fā)展中等城市為目標，走集中與分散并舉型的城市化道路。重點改造和發(fā)展省會城市和省級中心城市如長沙、南昌、合肥、武漢、鄭州。充實城市功能，加快城市基礎設施建設。增強經濟實力，真正起到發(fā)揮區(qū)域中心功能的作用。西部地區(qū)地域遼闊。人口密度小。城市化水平低，大、中、小城市發(fā)展都不小。城市化水平低，大、中、小城市發(fā)展都不足，在資金、人才、技術、資源有限的情況下，應走集中型城市化發(fā)展道路，選擇一些基礎好、交通便利的城市，集中投資，集中建設，先實現規(guī)?；賹崿F內涵化的城市化道路。

3.提高土地利用率

對于城市規(guī)劃來說，樹立土地經濟價值觀念，加強控制性規(guī)劃工作，促進城市土地資源的節(jié)約和集約利用是非常重要的。其關鍵點在于：

（1）從提高城市土地的利用強度入手，提高城市土地利用的集約水平，使一定面積的居住用地能夠開發(fā)出更多的商品住宅。如提高居住區(qū)的容積率、建筑密度等。

（2）優(yōu)化城市土地利用結構。各城市應根據自身的實際情況。適當提高城市用地結構中的居住用地比例。并且加快城市中心區(qū)及邊緣地區(qū)的工業(yè)土地置換為居住用地的步伐。參考文獻：

［1］ 宋曉丹 城市化背景下我國環(huán)境侵權救濟制度的完善[期刊論文]-中國環(huán)境管理干部

學院學報 2009(4)

［2］ 楊瀾.付少平.蔣舟文 法國城市化歷程對當今中國城市化的啟示[期刊論文]-法國研

究 2008(4)

［3］ 王菊仙 我國城市發(fā)展存在的問題及對策 2004(02)

［4］ 蔣文生 我國城市發(fā)展規(guī)劃存在的問題及對策[期刊論文]-內蒙古科技與經濟

2007(6)引證文獻(1條)

第五篇：我國外匯體制改革的進程

我國外匯體制改革的進程

在以江澤民同志為核心的黨中央領導下，我國改革開放和主義現代化建設取得了輝煌成就。這一時期，伴隨著體制改革的深化和對外開放的進一步擴大，我國外匯體制改革也邁出了重大步伐，取得了顯著成效。其間可分為三個階段：

第一階段為1989－1993年，重點是貫徹黨中央、國務院宏觀調控的總體部署，整頓外匯管理秩序，積極探索外匯管理體制改革思路。

第二階段為1994－1996年，主要是按照黨中央部署，對外匯管理體制進行根本性改革，實現了匯率并軌，實行銀行結售匯制，從人民幣經常項目有條件可兌換順利過渡到人民幣經常項目完全可兌換。

第三階段是1997年以來的5年，為應對亞洲金融危機的沖擊和加入世界貿易的挑戰(zhàn)，適應我國進一步擴大對外開放和建設有中國特色社會主義的新形勢，外匯管理不斷完善經常項目管理手段，調整資本項目管理政策。到目前，已建立起適合我國當前實際的外匯管理體制框架，形成了以市場供求為基礎的、單一的、有管理的浮動匯率制，實現了人民幣經常項目可兌換，資本項目部分可兌換。這對于保持國際收支平衡，維護人民幣匯率穩(wěn)定，促進國民經濟持續(xù)、快速、健康，起到了重要的作用。十三年來外匯體制改革的主要方面： 第一，由與市場共同配置外匯資源的方式，轉變?yōu)檎暧^

調控下市場配置起基礎性作用的方式。1979－1993年期間，我國實行外匯留成制度，在外匯由國家集中管理、統一平衡、保證重點的前提下，適當留給創(chuàng)匯企業(yè)、部門和地方一定比例的外匯，逐步由改革開放以前統收統支、高度集中的外匯管理體制，過渡到計劃與市場相結合的雙軌制體制。1994年外匯體制改革邁出重大步伐，取消了實行15年的外匯留成制度和40多年的外匯上繳制度，取消了用匯的指令性計劃，實行銀行結售匯制。對中資企業(yè)經常項目外匯收入，實行強制結匯。從1997年10月起，為方便企業(yè)經營，開始允許具備一定條件的中資企業(yè)開立外匯賬戶，保留一定限額外匯收入，由強制結售匯逐步過渡為部分強制結售匯。

第二，從人民幣完全不可兌換過渡為人民幣經常項目完全可兌換。1994年以前，人民幣完全不可兌換，所有用匯都必須經過行政部門審批。盡管當時存在外匯調劑市場，可滿足部分計劃外的用匯需求，但仍受調劑用匯指導序列的限制。1994年取消了經常項目對外付匯的大部分匯兌限制，實現了人民幣經常項目有條件可兌換；1996年又順利實現了人民幣經常項目完全可兌換。這是我國外匯體制改革進程中的一個重大突破。正如前國際貨幣基金組織總裁康德蘇先生所說的：“這是中國在歷史性變革和果斷融入世界經濟進程中的又一個里程碑，實現經常項目可兌換，將進一步加強國內、國際對中國改革光明前景的信心”。

第三，從外匯調劑市場發(fā)展成為全國統一的銀行間外匯市場。1994年以前，各地均設有外匯調劑中心。這對于調劑外匯余缺、提高外匯資金使用，起到了積極作用。但由于市場分割，外匯資金橫向流通不暢，匯率不一。1994年，建立了全國統一的銀行間外匯市場，使外匯資金在全國范圍內流通，大大優(yōu)化了外匯資金的配置效率，而且奠定了人民幣單一匯率的市場基礎。

第四，人民幣匯率由官方定價和市場調劑價并存的雙重匯率制，轉變?yōu)槭袌龉┣鬄榛A的單一的有管理的浮動匯率制。1988年外匯調劑中心公開市場業(yè)務開辦以后，形成了外匯調劑市場匯率，與官方匯率并存。由于官方匯率與調劑匯率差價較大，加劇了不公平競爭，在一定程度上影響了金融外匯秩序的穩(wěn)定。1994年1月1日起，成功地實現了人民幣官方匯率與調劑市場匯率并軌，實行了以市場供求為基礎的、單一的、有管理的浮動匯率制度。

第五，與我國擴大對外開放相適應，逐步推進資本項目對外開放。改革開放以來，我國堅持積極、合理、有效地利用外資，循序漸進地開放資本項目交易，在鼓勵外商來華直接投資、規(guī)范外債管理制度、建立外債監(jiān)測體系以及完善境外投資外匯管理等方面都取得了很大進展。目前，我國已經實現了人民幣資本項目部分可兌換。對照國際貨幣基金組織確定的資本項下43個交易項目，我國完全可兌換和基本可兌換（經登記或核準）的有12項，占28%；有限制的16項，占37%；暫時禁止的有1

5項，占35%。

浮動匯率的類型

人浮動匯率是固定匯率的對稱。根據市場供求關系而自由漲跌，貨幣當局不進行干涉的匯率。在浮動匯率下，金平價已失去實際意義，官方匯率也只起某種參考作用。就浮動形式而言，如果政府對匯率波動不加干預，完全聽任供求關系決定匯率，稱為自由浮動或清潔浮動。但是，各國政府為了維持匯率的穩(wěn)定，或出于某種政治及經濟目的，要使匯率上升或下降，都或多或少地對匯率的波動采取干預措施。這種浮動匯率在國際上通稱為管理浮動或骯臟浮動。1973年固定匯率制瓦解后，西方國家普遍實行浮動匯率制。

1、按照政府對匯率是否干預，分為自由浮動匯率和管理浮動匯率

自由浮動匯率是指政府對外匯市場不加任何干預 , 完全聽任外匯市場供求力量的對比自發(fā)地決定本國貨幣對外國貨幣的匯率。這種浮動也稱清潔浮動。

管理浮動匯率是指政府對外匯市場進行公開或不公開的干預以影響外匯供求關系 , 使匯率向有利于自己的方向變動。這種浮動也稱骯臟浮動。

2、按照匯率的浮動方式，可分為單獨浮動、聯合浮動、釘住浮動和聯系匯率制 單獨浮動是指一國貨幣不與任何國家貨幣發(fā)生固定聯系 , 其匯率根據外匯市場供求變化而自動調整。如美元、日元、加拿大元、澳大利亞元和少數發(fā)展中國家的貨幣采取單獨浮動。

聯合浮動又稱共同浮動 , 是指國家集團在成員國之間實行固定匯率 , 同時對非成員國貨幣采取共同浮動的方法。如在歐元推出之前歐洲貨幣體系成員國實行聯合浮動。

釘住浮動匯率制度是指一國貨幣與外幣保持固定比價關系 , 隨外幣的浮動而浮動。依據釘住貨幣種類不同，分為釘住單一貨幣和釘住合成貨幣兩種。釘住單一貨幣浮動是一些國家由于歷史上的原因 , 對外經濟往來主要集中于某一發(fā)達國家、或主要使用某種外幣，這些國家使本幣匯率釘住該國貨幣變動。釘住合成貨幣是指一些國家為了擺脫本幣受某一種貨幣支配的狀況 , 將本幣與一籃子貨幣掛鉤。一籃子貨幣或是復合貨幣單位、或是以貿易額為權數計算出來的貨幣籃子（籃子貨幣是由與該國經濟聯系最為密切的國家的貨幣組成的）。

聯系匯率是特殊釘住匯率制 , 最典型的是港元聯系匯率制。