第一篇：第一章 護理質量安全管理關鍵流程

第一章

護理質量安全管理關鍵流程

一、病人出入院管理

（一）病房接診新病人流程（見圖1—1）1． 病人持住院病歷到護士站時，主班護士主動站立相迎并辦理相應手續(xù)，核對病人信息后按規(guī)范佩戴腕帶，根據(jù)病情及時安排床位。通知值班醫(yī)生和責任護士。2． 責任護士護送病人到病房，根據(jù)病情進行安置。對病情輕的病人囑休息，將隨身攜帶物品妥善放置；對病情重的病人協(xié)助其臥床休息，遵醫(yī)囑及時進行治療和護理。3． 責任護士為病人測體重、血壓、脈搏、呼吸、體溫，進行入院評估，并記錄在體溫單上。4． 請病人及家屬詳細閱讀《住院須知》，填好相應條款并分別簽字。簽字后《住院須知》由護士妥善保存。5． 幫助病人（重病人為其直系親屬代替）熟悉病室環(huán)境及講解病房管理制度。責任護士應耐心回答病人及其家屬提出的相關問題。6． 新病人如暫時不能安排床位，應耐心向病人講明原因并給予妥善安置。7． 遵醫(yī)囑進行各種治療。8． 加強巡視、重點交班。病人持住院病歷和腕帶 主班護士接待病人，為病人安排床位

責任護士送病人到病床旁，重病人主班護士協(xié)助辦理相應的安置好臥位 住院手續(xù)，佩戴腕帶。進行入院評估及入院宣教 通知主管醫(yī)生 請病人及其家屬認真閱讀《住院須知》，及為病人訂餐 并簽名。協(xié)助病人整理物品，耐心回答病人及其家屬提出的相關問題

遵醫(yī)囑進行治療你，加強巡視、重點交班 圖1—1病房接診新病人流程圖 1

（二）、病人辦理出院流程（見圖1—2）1．由主管醫(yī)生根據(jù)病人病情決定出院時間。2．醫(yī)生開出院醫(yī)囑，并通知病人及其家屬。3．責任護士為病人再次做出院指導，去除腕帶。4．協(xié)助病人在病區(qū)內辦理出院帶藥和費用結算手續(xù)。5．指導病人及家屬攜住院押金單據(jù)，到住院處或農(nóng)合辦公室或醫(yī)保辦公室辦理出院手續(xù)。6．協(xié)助病人整理病人物品，并送病人至電梯口。7．床單位終末處理。醫(yī)生通知病人出院并開出院醫(yī)囑 責任護士為病人做出院指導，去除腕帶 協(xié)助病人辦理出院手續(xù)及出院帶藥 囑病人家屬攜出院單據(jù)至住院處或農(nóng)合辦或醫(yī)保辦辦理出院手續(xù) 整理用物，送病人至電梯口

床單位終末處理 圖1—2病人辦理出院流程

（三）病人轉出流程（見圖1—3）1．病房主管醫(yī)生根據(jù)病人病情變化確定轉出病人。2．主班護士見到轉出醫(yī)囑后，通知責任護士。3．責任護士協(xié)助醫(yī)生通知病人及其家屬，并協(xié)助整理物品。4．主班護士將轉出病人所有病歷按轉出要求書寫、整理，并通知轉入病區(qū)，做好接待準備。5．轉出前，責任護士評估病人的一般情況、生命體征，危重病人需由醫(yī)生和護士同時護送，并備好轉送途中所需的急救藥物、器械及物品 6．轉至新病室后，由醫(yī)生交代病情，護士將病歷及所用藥物等與新病區(qū)護士交接。交代病人生命體征、神志、意識、皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等，危重病人需填寫轉科交接記錄單并雙簽字。2

病床主管醫(yī)生開轉出院醫(yī)囑

主班護士將轉出患者所有病歷按轉出要求書寫、登記、整理，通知轉入病區(qū)做好接待準備 責任護士協(xié)助醫(yī)生通知病人及其家屬并協(xié)助整理物品 轉出前，責任護士評估病人的一般情況、生命體征，危重病人需由醫(yī)生和護士同時護送，并備好途中用急救藥物、器械、物品

轉至新病區(qū)后，由醫(yī)生交代病情。護士交代病人生命體征、神志、意識、皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等。危重病人需進行交代雙簽字。

圖1—3病人轉出流程

（四）病人轉入流程（見圖1—4）1．轉入病區(qū)接到轉入信息后，由主班護土通知責任護土根據(jù)病人情況準備床單位和接診用物。2．病人轉入后，責任護土護送病人到床旁，并協(xié)助病人臥床休息。3．責任護土接病歷，檢查是否完整，了解病人當日治療及用藥情況，檢查病人皮膚情況，危重病人需與轉出病區(qū)的陪送護土進行詳細交接雙簽名。4．通知本病室主管醫(yī)生。5．觀察病情、生命體征、輸液、引流等情況，并詳細記錄。特殊問題做好交接班。6．對從手術室直接返回的病人，責任護土應負責迎接病人，并了解手術名稱、麻醉方式及術中出現(xiàn)的情況，測量病人的生命體征，觀察病人意識狀態(tài)、傷口、引流、輸液及皮膚等情況，連接和固定引流管，與手術室護土進行交接雙簽名，并認真書寫術后護理記錄。7．協(xié)助病人整理物品，并向病人介紹新病區(qū)相關規(guī)定和環(huán)境情況，以減緩病人緊張情緒，更好地配合治療和護理。3

轉入病區(qū)接到轉入信息后，由主班護土通知責任護土準備病人床單位和接診用物 責任護土護送病人到床旁，并協(xié)助病人臥床休息 通知病床主管醫(yī)生 責任護土接病歷，檢查是否完整，了解病人當日治療及用藥情況，檢查病人皮膚情況，危重病人需交接雙簽名 觀察病情、生命體征、輸液、引流對從手術室直接返回的病人，責任護士等情況，并詳細記錄，特殊問題應按常規(guī)進行交班雙簽名，并認真書寫術做好交接班 后護理記錄 協(xié)助病人整理物品，向病人介紹信病區(qū)相關規(guī)定和壞境情況 圖1—4病人轉入流程

二、病人辦理陪伴流程及相關規(guī)定

（一）申請陪伴流程（見圖1—5）為促進病人早日康復，維護正常的醫(yī)療護理工作秩序，要盡可能地減少陪伴人員。凡病人的病情需要陪伴的，應由主管醫(yī)生及護士長共同協(xié)商同意，并由護士長發(fā)給陪客證（蓋章有效）。病人病情穩(wěn)定后，即停止陪伴，同時收回陪客證。

（二）陪伴條件 1．各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。2．有可能突然發(fā)生嚴重并發(fā)癥患者。3．因疾病診斷不清或病情反復、發(fā)展等情況需隨時溝通情況者。4．各種原因造成的精神異常、意識障礙者。5．大手術或者復雜手術后病人。6．語言溝通障礙、失明及失聰者。7．有自殺傾向者。8．年齡過大（75歲以上）和年齡過?。?0歲以下）者。4 病人的病情需要陪伴 主管醫(yī)生與護士長根據(jù)病人病情決定

護士長發(fā)陪客證

病人家屬持陪客證可陪伴，陪伴人需遵守醫(yī)院及病室的各項規(guī)定

證 病情好轉后停止陪伴，護士長收回陪客 圖1—5 申請陪伴流程

（三）陪護要求與規(guī)定 1．陪伴人員應與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導下照看病人，但不得從事護理工作。2．陪伴人員不能隨意調試病人使用的各種醫(yī)療儀器和設備。3．發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)問題，應及時呼叫值班醫(yī)護人員。4．陪伴人員有事離開病人，必須通知值班醫(yī)護人員。5．陪伴只限一人，出入醫(yī)院及病房時應主動出示陪客證，攜帶大件物品出院時需經(jīng)病房值班護士開具證明。6．陪護人員應自覺遵守醫(yī)院各種規(guī)章制度，部隨地吐痰，不在院內吸煙，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不自帶折疊床、躺椅等，保持病房的安靜與整潔。7．陪伴人員應節(jié)約水電，愛護公共財物、損壞公物須照價賠償。8．陪伴人員如違反院規(guī)或影響治安，經(jīng)說服教育無效者，醫(yī)院可取消其陪伴資格，收回陪客證，并與有關部門聯(lián)系處理。

三、分級護理管理制度 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。1．分級護理標準按衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》為指導制定。2．由醫(yī)師根據(jù)病情和患者自理能力開啟護理等級醫(yī)囑，護士執(zhí)行。3．護土長及護土根據(jù)病員病情變化及時與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。4．護理級別可分為特級護理及一、二、三級護理。分別設有標記。

（一）分級護理質量標準 1．特級護理： ：（1）適用對象 5

1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； 2）入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者； 3）各種復雜或者大手術后的患者； 4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（2）質量標準： 1）根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護土或特護人員專人護理，根據(jù)病情或醫(yī)囑準確監(jiān)測各項觀察指標，嚴密觀察患者病情變化； 2）根據(jù)醫(yī)囑，按時完成治療及用藥，并觀察患者的療效和副作用； 3）根據(jù)醫(yī)囑，準確記錄出入量； 4）正確實施?？谱o理，預防并發(fā)癥； 5）做好各種導管的觀察與護理； 6）安全護理措施到位，防止意外事件發(fā)生； 7）嚴格實施床旁交接班； 8）根據(jù)病情，給予適時健康教育； 9）滿足患者基本生活需要，認真細致地做好基礎護理，保持患者清潔、舒適； 10）病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘； 11）備齊急救藥品、器材，以便搶救時急需。（3）標準值：特級護理合格分≥90分。

2、一級護理：（1）適用對象： 1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）質量標準： 1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2）根據(jù)患者病情測量生命體征及記錄出入量； 3）根據(jù)醫(yī)囑，按時完成治療及用藥，并觀察患者的反應； 4）正確實施?？谱o理，預防并發(fā)癥； 5）做好各種管道的觀察與護理，保持管道通暢，定時擠壓； 6）安全護理措施到位，防止意外事件發(fā)生； 7）提供與護理相關的健康指導與功能鍛煉，如深呼吸及有效咳嗽等； 8）加強心理護理； 9）根據(jù)患者病情提供飲食指導； 10）根據(jù)患者生活自理能力，滿足基本生活要求，保持患者清潔、舒適； 11）按護理文書書寫規(guī)范要求適時記錄，病情變化時隨時通知醫(yī)師處理并記錄。（3）標準值：一級護理合格分≥90分。

3、二級護理：（1）適用對象： 1）病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； 2）生活部分自理的患者； 6

3）生活完全自理病情需要觀察的患者。（2）質理標準： 1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3）根據(jù)醫(yī)囑，按時完在治療及用藥，并觀察患者的反應； 4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 5）提供與護理相關的健康指導，如術前的呼吸功能訓練和術后的康復指導等； 6）協(xié)助患者進行基礎護理； 7）按所護理文書書寫規(guī)范要求適時記錄，病情變化時隨時通知醫(yī)師處理并記錄。（3）標準值：二級護理合格分≥90分。

4、三級護理：（1）適用對象： 1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2）生活完全自理且處于康復期的患者。（2）質量標準： 1）每3小時巡視患者，觀察病情變化； 2）按護理文書書寫規(guī)范要求適時記錄，病情變化隨時通知醫(yī)師處理并記錄； 3）根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征； 4）嚴格執(zhí)行各項診療和護理措施，準確給藥； 5）提供護理相關的健康指導：運用多種形式針對病人不同需要進行健康教育。（3）標準值：三級護理合格分≥90分。

（二）分級護理質理評分標準（見表1—1）表1—1特級護理質量評分標準 項目 質理要求 分值 扣分標準 重癥監(jiān)護病房護士與床位之比：白天實行1：2分 未做到不得分

1~2床邊監(jiān)護（夜間可按1：2~3監(jiān)護病人）。護理人員要普通病房應設特護小組，實行24小時連續(xù)監(jiān)5分 一項不符合扣2分 求（10分）護。原則上要求由經(jīng)過崗位培訓的本院注冊護士實3分 未做到不得分，不完善施護理，進修或試用期護理人員必須在注冊護扣1分 士的指導下工作。

根據(jù)病情或醫(yī)囑準確檢測各項觀察指標，包括5分 一項不符合扣1分 病情需要觀患者病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、察（10分）排泄等。病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。5分 一項不符合扣1分 安排合理（時間、順序、滴速、方法等）輸液5分 一項不符合扣2分 用藥及時準通暢、無外滲，留置針護理符合要求。確（15分）10分 一項不完善扣2分 按時為患者提供各項治療護理（如口腔護理、會陰擦洗、吸氧、霧化、鼻飼、氣管切開護理、換藥等），實際操作與記錄相符。準確記錄出其中入量包括：飲水、食物中含量、TEN、TPN、5分 一處不相符扣1分 入量（10輸液量和輸血量等。分）每日小計總計各一次，出入量不平衡應及時匯5分 一處不相符扣1分 7

報值班醫(yī)生。（1）保證危重、大手術或有特殊需要的患者3分 一處不符合扣1分 穿病員服、床單位清潔、干燥、無渣屑、無血 跡、無尿漬。基礎護理（2）協(xié)助進餐并觀察進餐情況。2分 未做到不得分，不完善（15分）扣1分（3）保證頭發(fā)、胡須、指（趾）甲三短，部、5分 一項不完善扣1分 口腔、皮膚、頭發(fā)、會陰、手足、肛門七潔。（4）做好壓瘡護理。5分 未做到不得分，不完善扣2分 ?？谱o理根據(jù)各種疾病特點按專科護理常規(guī)遵照執(zhí)行。10分 一處不符合扣2分（10分）5分 不完善扣2分（1）按時翻身變換體位，時刻保持舒適功能

位。（2）昏迷病人應用床欄，煩躁病人約束得當，3分 一項不符合扣1分 有告知同意書和每班報告，抽搐病人放牙墊，昏迷者義齒應取下。保證患者安（3）注意保護病人隱私。2分 未做到不得分 全（20分）（4）不可避免壓瘡上報由評估，發(fā)生壓瘡者2分 未做到不得分 有上報與預防措施，每天必須有一次記錄皮膚情況。（5）兩條以上引流管道有標識，異常引流有4分 一項不符合扣2分 記錄并及時上報。（6）做好氣道護理和各項管道護理，保證各4分 一處不符合扣2分 種引流通暢。應用呼吸機病人，每班應交接記錄氣管插管至齒門的確切位置，躁動患者應約束，防止管道脫落。

包括病人床號、姓名、診斷、心理、特殊檢查5分 一處不符合扣1分 及落實情況、目前治療護理存在問題及下一班交接班根據(jù)需注意問題。病情特點（10分）大手術病人應包括病人床號、姓名、入室情況、5分 未按要求扣2分 麻醉及手術名稱、術中出血、術后生命體征檢測、傷口敷料及管道、專科病情、病人目前情況及需要注意問題。表1—1 一級護理質量評分標準 8

項目 質量要求 分值 扣分標準 病房實施責任制分工，每名患者有相2分 未按責任制分工扣2 對固定的責任護士對其進行全面負分，責任護士負責病人

責，A班每名責任護士負責病人數(shù)不超數(shù)超過一人扣一分 過8人。合理實施排班，排班有利于責任護士2分 責任護士未按APN班護理管理及患者提供全程、連續(xù)的護理服務，交或8-8班排班扣2分 護理人員要接班次數(shù)減少。求（15分）責任護士做到“十知道”，全面掌握病6分 責任護士“十知道”不人病情觀察重點、治療要點、飲食和知道不得分；不熟悉扣營養(yǎng)狀況、身體自理能力等情況。3分，回答缺一項扣2分 每小時巡視，深入病房，滿足病人需5分 巡視不及時扣5分；有求，病情觀察仔細，及時發(fā)現(xiàn)病情變時巡視不夠扣3分；觀化，并及時與醫(yī)師溝通。察病情不及時扣2分 晨晚間護理符合要求，床單位整潔、4分 床單部平整、不整潔一 舒適。項不符扣1分 病人臥位適當，符合病情和治療要求。4分 病人體位不舒適扣2

分。不符合病情及治療 要求扣2分 不依賴家屬或自聘護工護理患者。5分 家屬或自聘護工協(xié)助 護理患者扣5分 病人清潔舒適：五官、皮膚、指（趾）8分 口腔有異味，頭發(fā)、會基礎護理（35甲、頭發(fā)、會陰清潔。陰不潔一項不符合扣分）5分趾、指甲長，頭發(fā)亂等一項不符合扣1分；口腔護理未做、一周末洗頭一項不符扣10分 四送到床頭（水、藥、飯、便器），餐4分 一項未做到扣2分，未前巾按時發(fā)放；根據(jù)病情，不能自理協(xié)助病人開飯扣2分 病人協(xié)助其進餐、飲水等。病人處置安全，無燙傷、壓瘡、墜床、10分 有安全隱患扣2分，出重度足下垂等發(fā)生?，F(xiàn)護理并發(fā)癥扣10分

護理級別與病情、診斷及病理記錄符2分 護理級別不符合扣2 合。分 專科護理（20?？谱o理符合疾病要求，根據(jù)各科疾2分 專科操作不規(guī)范扣2分）病特點按?？谱o理常規(guī)遵照行，?？品?護理操作規(guī)范。根據(jù)病情及時治療，根據(jù)需要建立翻2分 翻身卡未建立扣2分 身卡。9

治療性護理（口服給藥、各類注射、6分 做不到不得分 輸液）由責任護士完成，及時、正確。各種導管、引流管通暢、定時更換、4分 導管不通暢、扭曲、受?？谱o理（20記錄準確。壓扣2分；未及時更換分）扣4分；未及時準備記錄扣2分 根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，按時準確測量4分 未測量扣2分；記錄不生命體征記錄。完善扣2分 根據(jù)醫(yī)囑及病情，給藥及時準確，安4分 未按要求 行扣2分 準確給藥及排合理（時間、順序、低速、方法等）。實施治療（10輸液通暢、無外滲，留置針護理符合4分 一項不符合扣2分 分）要求。正確實施各種治療（吸氧、霧化、鼻2分 做不到不得分 飼、換藥等），實際操作與記錄相符

各種護理文書簡化書寫，準確記錄。2分 未簡化書寫不得分 翻身卡、出入量、基礎護理工作量等2分 缺一項扣1分 統(tǒng)計及時、正確填寫，無缺項。床頭護理重點提示牌內容填寫準確、2分 一項不符合扣1分 護理記錄與內容根據(jù)病人病情及時更新；過敏藥護理標牌（12物填寫規(guī)范；飲食標牌正確 分）當班責任護士掛牌服務，床頭姓名牌2分 未掛牌扣2分，未換牌 及時更新。扣1分 病人腕帶上信息填寫準備、完整，按2分 未佩戴腕帶扣2分，佩 規(guī)范佩戴，特殊病人腕帶規(guī)范貼在床戴不規(guī)范扣1分 頭護理重點提示牌上。各種護理安全標記、標牌規(guī)范懸掛。2分 未懸掛不得分 責任護士做好交班介紹，病人知曉當2分 做不到不得分 班責任護士。健康指導（5提供護理相關的健康指導：運用多種2分 做不到不得分 分）形式針對病人不同需要進行健康教 育。病人熟悉入院、住院過程及出院指導1分 做不完善扣1分

等。病房管理（3病房整潔、安靜、有序。1分 做不到不得分 分）床頭柜整潔、物品擺放整齊，方便使2分 做不到不得分 用 10

表1—1 二級護理質量評分標準 項目 質量要求 分值 扣分標準

病房床位與護士之比達到要求。2分 未做到不得分 護理人員要由本院注冊護士執(zhí)行觀察、治療和護理記錄。4分 一項不符合扣2分 求（10分）進修和試用期護理人員可以為患者提供生活護4分 未做到不得分，不完善理措施，其他工作必須在注冊護士的指導下進扣2分 行。每3小時巡視患者，觀察患者病情變化 7分 不完善扣2分 按時巡視和各種護理文書簡化書寫，病情變化時隨時通知8分 一處未做到扣2分 記錄（15分）通知醫(yī)師處理并記錄。病情觀察（20根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，按時準確測量生命體征20分 未按要求執(zhí)行扣5分，分）并記錄。一處不符合扣1分 根據(jù)醫(yī)囑，給藥及時準確，安排合理（時間、8分 一項不符合扣2分 順序、滴速、方法等）。

準確給藥及輸液通暢、無外滲，留置針護理符合要求。6分 不完善扣2分 實施治療（20分）正確實施各種治療（吸氧、霧化、鼻飼、換藥6分 一項不符合扣2分 等）。患者安全（20根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施 20分 一處不符合扣2分 分）健康指導（15提供護理相關的健康指導：運用多種形式針對10分 一項不到位扣2分 分）病人不同需要進行健康教育。把握入院、住院過程健11

表1—1 三級護理質量評分標準 項目 質量要求 分值 扣分標準

病房護土與床位之比達到要求。2分 未做到不得分 護理人員要由本院注冊護土執(zhí)行觀察、治療和護理記錄。4分 一項不符合扣2分 求（10分）4分 未做到不得分，不完善扣進修和試用期護理人康教育及出院指導 5分 一項不完善扣2分 員可以為患者提供生活護2分 理措施，其他工作必須在注冊護土的指導下進行。7分 不完善扣2分 按時巡視記每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。錄（15分）8 分 一處未做到扣1分 各種護理文書簡化書寫，病情變化時隨時通知醫(yī)師處理并記錄。20分 未按要求執(zhí)行扣5分，一病情觀察根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，按時準確測量生命體征并處不符合扣1分（20分）記錄。8分 一項不符合扣2分 準確給藥及根據(jù)醫(yī)囑，給藥及時準確，安排合理（時間、順實施治療序、滴速、方法等）。（20分）6分 不完善扣2分 輸液通暢、無外滲，留置針護理符合要求。一項不符合扣2分 正確實施各種治療（吸氧、霧化、鼻飼、換藥等）。6分 一處不符合扣2分

根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。20分 健康指導一項不到位扣2分 提供愿望 理相關的健康指導，運用多種形式針10分（15分）對病人不同需要進行健康教育。一項不完善扣2分 把握入院、住院過程健康教育及出院指導。5分

（三）礎護理質量評分標準（見表12

表1—2基礎護理質量評分標準 項目 檢查內容 分值（分）扣分標準 病人安置病人處置安全，床單清

1—2）潔、平整、舒適、飲食護5 一項不符合扣1分（15分）理標記正確。提供舒適、安靜、清潔的住院環(huán)境。3 一項不符合扣1分 臥位適當，符合病情和護理要求，必要時建立翻2 一項不符合扣1分 身卡。病人安全：床尾搖把歸位，高危病人床尾有安全5 一項不符合扣1分 提示牌或床頭有重點提示，應用床欄，病房、衛(wèi)生間和走廊地面干燥無水跡，拖地后及時放置“防滑倒”提示牌，進行患者和家屬的安全告知，教會病人應用冷熱水。導管處置保持導管清潔。妥善固定。引流通暢、及時更換。10 一項不符合扣2（10分）標簽醒目。各種沖洗和腸內營養(yǎng)要懸掛提示牌。留置針固定規(guī)范。護理實效晨晚間護理按時、按質完成：每天掃床2次，每10 漏做一次晨晚間護理扣（60分）周更換床單1次，污染或潮濕時隨時更換。1分，質量不到位扣2分，每天掃床一次扣1分，每周末做到更換訂單一次扣2分，訂單污染或潮濕扣3分 不能自理的患者：面部清潔、梳頭、口腔護理、10 每天少做一次足部清潔、會陰護理、足部清潔，每日兩次；床上擦洗：每床上擦洗扣3分，一項質日一次：床上洗頭每周一次。病人需求或頭發(fā)臟量不到位扣1分，口腔護時，隨時清洗；保持患者衣褲清潔、干燥，污染理，會陰護理不做、一周或潮濕時及時幫助患者更換。能自理的患者；護未洗頭一票否決，患者衣土指導患者完成以上項目。基礎護理記錄單落實褲潮濕扣2分 到位。及時協(xié)助患者翻身及有效咳嗽，協(xié)助床上移動、5 一項落實不到扣2分 壓瘡預防及護理、失禁護理。病人衛(wèi)生做到“六潔”（五官、口腔、指甲、皮5 一項不符合扣2分 膚、頭發(fā)、會陰清潔）。無護理并發(fā)癥（燙傷、墜床、壓瘡、凍傷）。10 有并發(fā)癥一票否決，不達標 四送到床頭（送水、飯菜、藥品、大小便器）。10 一項未達到扣2分；開飯送水：每天2次送開水到床頭，患者需要時隨時無人協(xié)助扣5分，不能自送：送飯：開飯時有人協(xié)助，幫助擺放餐桌，幫理病人無人喂飯扣2分，助不能自理病人打飯及喂飯并觀察進食反應，做未幫助擺放餐桌扣1分：好餐后處置：發(fā)藥；帶溫開水，做到看服到口；發(fā)藥做不到看服到口扣送便器：幫助不能自理的患者床上排尿、排便，2分；床邊便器未及時傾及時傾倒便器，保持便器清潔，無異味。倒扣2分，便器不潔，有異味扣2分。按時巡視，滿足病人需求，根據(jù)病情調節(jié)輸液滴5 1個病人反映巡視不及速，并觀察療效。時扣3分，一次未滿足 13

病人需求扣2分，輸液滴速不符合2分 睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適睡眠環(huán)境，中5 未及時拉上窗簾扣2分，午12：30－14：00為患者拉上窗簾休息，夜間夜間關燈不及時扣2分21：00以后熄滅病房照明燈，打開衛(wèi)生間或墻（搶救、觀察病人、執(zhí)行壁睡眠燈。護理操作或輸液、輸血時除外），環(huán)境不安靜扣2分 健康教育（5護士了解病人，能有效的與病人和家屬溝通，做5 一項宣教不到位扣2分 分）好入院、住院期間宣教和出院指導，健康教育覆蓋率達100%。效果評價（5護士長每天查基礎護理落實情況，每周檢查評價5 未檢查評價扣全分，不按分）一次，科護士長每月檢查評價一次，并記錄。時檢查評價扣2分，不記錄扣1分 護理人員操護理人員操作動作輕柔，輸液能做到一針見血，5 現(xiàn)場查看護理人員操作作與溝通（5操作過程中及時與患者有效溝通，保護患者隱與溝通，一項未做到扣2分）私，操作熟練、規(guī)范，遵守無菌操作規(guī)程。分 一票否決項出現(xiàn)燙傷、墜床、院內壓瘡、傷、足下垂等護理 生活護理家屬做扣10目 并發(fā)癥、1周不洗頭、口腔護理不做、會陰護理分，部分家屬做扣5分，不做。不帶腕帶扣5分，腕帶項目不全或不清扣2分 14

(四)?？谱o理質量評分標準（見表1—3）

表1—3 專科護理質量評分標準 項目 檢查內容 分值（分）扣分標準一項不符合扣1分，病人安置（5分）病人處置妥當，床單位符合要求，體位舒適體位不符合扣2分 并與病情相符。不完善扣1分，不符飲食護理（5分）飲食適當，標識正確，符合?？萍膊≈委熜韬峡?分 求。15 一項不符合扣3分 病情觀察（15能及時觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)分）生，協(xié)助搶救和處理。護理實效（40準確執(zhí)行護理措施，專科護理措施到位。10 一項不符合扣3分 分）用藥及時準確，觀察用藥療效，并做好用藥5 不完善扣2分 后的護理，特殊用藥懸掛提示牌。能根據(jù)病情準備控制輸液速度，并觀察治療10 未做到扣5分，不完效果，留置針護理到位。善扣2分 各種管道引流通暢，標簽醒目、管道清潔。15 出現(xiàn)并發(fā)癥扣全分，各種沖洗、腸內營養(yǎng)液懸掛提示牌。管道護理一項不符合扣1分 健康教育（5分）病人能了解病情、飲食、治療、用藥、檢查5 少一項或一項不完等相關知識，護士能有效與病人和家屬溝善扣1分 通，健康教育覆蓋率100% 護士行為（10能準確回答專科護理相關知識。5 答不全扣2分 分）各種專科護理操作規(guī)范。5 一項不規(guī)范扣2分 護理記錄（10記錄及時，能反映?？铺攸c和病情變化。10 不完善扣2分 分）評價效果（5分）護士長每周檢查評價一次，科護士長每月檢5 不及時扣2分，未評查評價一次并記錄。價扣全分 質量標準（5分）有專科疾病的護理質量標準（每?？啤?種5 少一種?？萍膊≠|疾病）量標準口1分

四、危重病人護理質量控制流程 1．護士按時巡視病房，密切監(jiān)測病人生命體征，根據(jù)病情隨時或15分鐘—30分鐘監(jiān)測一次；保持呼吸道及各種管道通暢，準備記錄24小時出入量；預防并發(fā)癥；按時翻身，拍背，發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生，做好搶救工作。2．護士嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作規(guī)程，確保用藥無誤，備齊各種搶救藥品和物品。3．嚴格執(zhí)行床頭交班制度：交代病情變化、生命體征、皮膚、用藥、各種引流管、出入量等。4．危重病人生活護理均由護士完成，每日做好晨晚間護理，確保病人頭發(fā)、手、足、面部、口腔、會陰部清潔；隨時保持病人床單位清潔、整潔、有序。5．危重病人根據(jù)病情制定護理計劃，隨時記錄病人的病情變化，必要時由專人護理。6．護士長全面負責病房危重病人質量控制，隨時聽取病人和家屬的反饋，改進工作中存在的問題。15

五、健康教育工作流程

（一）健康教育形式 1．個別指導：內容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生知識、公共衛(wèi)生知識、飲食衛(wèi)生知識，以及常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病得防治知識，簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生保健、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谧o理病人時，結合病情、家庭情況和生活條件隨時進行具體指導。2．集體講解；確定主題。門診利用病人候診時間，病房則根據(jù)工作情況及病人作息制度選擇時間進行集體講解。講解同時可配合幻燈、模型、圖片等演示，以加深印象。3．文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄、電子屏等編寫短文、圖畫或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗易懂。4．座談會：在病人病情允許的情況下，有護理人員組織病人進行主題討論，并回答他們提出的問題。5．展覽：圖片或實物等展覽，內容應定期更換。6．視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設備在候診大廳及住院病人活動區(qū)域進行宣教。(二)健康教育內容 1．住院病人健康教育內容包括：（1）介紹醫(yī)院規(guī)章制度：如查房時間、探視制度、陪客制度、膳食制度等。（2）介紹病室環(huán)境：作息時間、衛(wèi)生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫器的使用等。（3）相關疾病的知識宣教：相關檢查、治療、用藥知識介紹指導、術前宣教、術后指導、出院病人健康指導等。2．門診病人健康教育內容包括：一般指導（休養(yǎng)環(huán)境、良好的心態(tài)、適當鍛煉、營養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復查、出院帶藥等）、?？浦笇?、個體指導。

（三）健康教育工作流程（見圖1—6）入院介紹 入院4小時內完成，包括：醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度、作息時間、主管醫(yī)生和護士 疾病知識 入院1天內完成，包括：疾病臨床表現(xiàn)、藥物治療、化驗、飲食、活動 檢查前或手術前檢查前或手術前1天完成，包括：檢查和手術的意義、注意事 指導 項及如何配合 檢查后或手術后指檢查后或手術后24小時內完成，內容包括：活動、飲食、注導 意事項、功能鍛煉

出院指導 出院前1天完成（臨時出院者除外），內容包括：辦理出院手續(xù)、程序、出院后注意事項、復診時間和地點 16

六、壓瘡上報流程（見圖1—7）

接收新病人或住院病人交接班 觀察全身皮膚情況 檢查有無難免壓瘡和帶入壓瘡 記錄護理記錄單（上報時間、部位、皮膚情況和措施）填寫壓瘡上報表 建立壓瘡防治跟蹤監(jiān)控記錄單 實施各項護理措施 不斷對護理效果進行評價 1．帶人壓瘡（1）由護士長即刻填寫院外帶人壓瘡報告單，如護士長不在，由護士長指定的負責人代填寫壓瘡報告單，報科護士長查看簽署意見后送護理部。（2）周六、周日科室填寫院外帶人壓瘡報告單，科室負責人簽名后送護士長值班室，由值班護士長查看后簽署意見送護理部。（3）Ⅲ期-Ⅳ期壓瘡由護理部指定傷口中心核心小組成員評估和處理。2．院內不可避免壓瘡：（1）填寫高危病人不可避免壓瘡評估表，由護士長簽字后及時上交護理部。（2）護理部及時組織相關人員會診，確認是否符合不可避免壓瘡條件。（3）向科室及時提供反饋意見并對相關護理措施提出指導意見和建議。3．建立壓瘡防治跟蹤監(jiān)控記錄單，不斷評估，加強護理。4．壓瘡判斷：（1）Ⅰ期壓瘡：局部紅潤，皮膚無破損。（2）Ⅱ期壓瘡：紅腫受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，皮下形成水泡或硬結，水泡破潰后見潮濕紅潤。（3）Ⅲ期壓瘡：全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，患者疼痛加劇。（4）Ⅳ期壓瘡：壞死組織侵入全層皮膚和肌肉、筋膜、骨骼、肌韌帶，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，由臭味。（5）可疑深部組織損傷：局部表皮完整，表面呈紫色或黑紫色，局部硬結伴疼痛，有時伴血泡，可出現(xiàn)局部皮溫升高或下降。（6）不可分期壓瘡：全層皮膚缺損，表面被腐肉（黃色、深褐色、灰色、褐色組織）或焦痂覆蓋，無法判斷傷口深度，只有徹底清創(chuàng)后才能進行準確判斷。17

第二篇：護理質量與安全管理

護理質量與安全管理 浠人醫(yī)呼吸內科 范學榮 主要內容

?護理質量管理

?護理安全管理意義及概念 ?護理質量安全目標 ?護理安全考核評分標準 結合?°四化衛(wèi)生院?±標準要求需要準備5項文件資料：

1.護理學科發(fā)展規(guī)劃（三至五年發(fā)展規(guī)劃）

2.重視護理質量管理，實行目標管理（計劃、目標、達標措施）3.規(guī)章制度（更新的分級護理制度、靜脈治療行業(yè)標準）4.服務流程（重點環(huán)節(jié)的過程流程）5.技術規(guī)范 護理質量管理 【組織體系】

1.成立質量管理委員會（文件）2.護理質量管理組織結構 護理質量管理委員會職責 【工作職責】

1、負責全院護理質量管理。

2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。

3、制定并完成質量控制計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標及各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。

5、匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。

6、進行原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

7、定期組織相關護理人員進行有關內容講課。質量管理委員會工作要求 【工作安排】

1、全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查考核內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術室、供應室、急診室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務等。

重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術室、急診等重點部門重點檢查。

滿意度調查：根據(jù)不同科室制定滿意度調查表，全院每季度進行一次滿意度調查，出院病人滿意度調查。

夜間護理質量：每周安排護士長值班，檢查夜間護理質量。質量管理委員會工作要求

3、每月在護士長例會上反饋重點檢查結果，制定改進措施，并檢查改進情況。

4、每季度對病區(qū)的護理質量全面檢查一次，召開全院護理質量分析會。

5、每季度進行護理不良事件分析、壓瘡事件的分析。

6、年終匯總1年檢查結果。病區(qū)質控組職責 【工作職責】

1、按照標準每周有計劃地對全病區(qū)的護理質量進行檢查。

2、每月定期匯總檢查結果，結合護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進施并落實。

病區(qū)質控組織工作要求

1、制定科室護理質控計劃、目標、達標措施并完成。

2、檢查內容同護理部綜合檢查內容。

3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對照護理質控標準對各項護理工作進行檢查。

4、每月將護理部質控組檢查中存在問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

5、每季度與科室質控小組共同對核心制度的執(zhí)行情況、壓瘡高危患者、跌倒高危患者的風險評估情況、手術部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。

6、對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規(guī)，報護理部審批、備案。護理質量標準

?基礎護理質量考核標準 ?病區(qū)質量管理考核標準 ?護理安全管理質量考核標準 ?護理文書質量考核標準 ?消毒隔離質量考核標準

?手術室、供應室、產(chǎn)房護理質量考核標準 ?門急診、注射室護理質量標準

護理質量管理目標

?急救物品合格率100%（100分合格）?基礎護理合格率≥95%（80分合格）?一級護理合格率≥80%（80分合格）

?護理表格書寫合格率≥85%（80分合格）?非預期壓瘡年發(fā)生率0 ?護理不良事件上報≥20例/百床/年

?高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90% ?高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率 ≥90% ?護理技術合格率100%（80分合格）?護理人員參加培訓考核率達100% 護理安全管理意義

患者安全并不是一個新概念，南丁格爾就曾說過：醫(yī)院首先須具備的條件就是不傷害生病的人，這是非常重要的一個原則?±。

護理安全管理是保障人們生命、財產(chǎn)安全的必備條件，是減少質量缺陷，提高專業(yè)水平的關鍵環(huán)節(jié)，是控制和消滅不安全因素、避免發(fā)生糾紛和事故的客觀需要。保障患者安全是醫(yī)療護理質量的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題，也是護理工作應當關注的重點。護理安全管理相關概念

?護理安全：是指護士在實施護理的全過程中，嚴格遵循護理核心制度及操作規(guī)程，確?；颊卟话l(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。還應該包括護士的執(zhí)業(yè)安全。

? 護士執(zhí)業(yè)安全：指因護理事故或糾紛而造成醫(yī)院及當事護理人員承擔的行政、經(jīng)濟方面等，以及在醫(yī)療護理服務場所的環(huán)境污染、放射性危害、化療藥物、各種病原體、針頭刺傷等護理人員造成的危害）。護理質量安全目標 護理質量安全目標一

提高對病人身份識別的準確性。

1、在診療活動中，嚴格執(zhí)行?°查對制度?±，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對病人身份，確保對正確的病人實施正確的操作。

?

2、使用腕帶作為識別病人身份的標識，重點是ICU、新生兒科、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語言交流障礙的病人等；對傳染病、藥物過敏等特殊病人有識別標識（腕帶與床頭卡）。

?

3、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的病人識別措施，健全轉科交接登記制度。

?

4、在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，護士要嚴格執(zhí)行雙人核對。護理質量安全目標二

保證用藥的安全。

1、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時，都應嚴格遵循雙人核對、簽名程序。

?

2、建立病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品有專人管理和登記制度，符合法規(guī)要求。

?

3、加強藥品領取與存放管理，必備藥限量領取，不同途徑、不同劑量藥物分開放置，相似藥物區(qū)分放置，性能要求規(guī)范放置（冷藏、避光、高濃度藥、毒麻精神類藥等），定期核查藥品效期。

?

4、加強藥品標識管理，藥品標識要統(tǒng)一、清晰、規(guī)范，清除?°三無藥品?±。?

5、特殊用藥時，應嚴格交接班，以引起醫(yī)護人員及病人或家屬的高度注意。護理質量安全目標三

嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

?1.正確執(zhí)行醫(yī)囑，非搶救情況不執(zhí)行口頭或電話告知的醫(yī)囑。

?2.只有在對危重癥病人緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生復述確認無誤，并實施雙人核對后方可執(zhí)行。護理質量安全目標四

建立臨床實驗室?°危急值?±報告制度。

?1.制定出適合本單位的?°危急值?±的報告制度。?2.臨床醫(yī)護人員接獲非書面危急值報告，應規(guī)范、完整、準確地記錄病人識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息。復述確認無誤后及時向經(jīng)治和值班醫(yī)生報告，并做好記錄。?3.臨床醫(yī)護人員應熟悉?°危急值?±報告項目，對屬?°危急值?±報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。護理質量安全目標五

嚴格防止手術病人、手術部位、手術方式發(fā)生錯誤

?1.建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。?2制定手術部位識別標示制度與工作流程。

?3.主動邀請病人參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。?4.有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。護理質量安全目標六

嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生 ?1.制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范。?2.完善洗手設施、干手設施，考核手消毒方法，檢測手消毒效果。?3進行各種操作，嚴格執(zhí)行洗手操作流程。?4.做好消毒隔離工作。防止院內感染的發(fā)生。護理質量安全目標七

?1.對病人進行風險評估，主動向高危病人告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

?2.對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾病人，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止病人跌倒時間的發(fā)生。

?3.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑，保持病區(qū)地面干燥、無障礙物，廁所、開水房等地要求貼醒目的標識。

?4.責任護士知曉病人發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。?護理質量安全目標八

防范與減少病人壓瘡的發(fā)生

1.制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。?2.建立病人壓瘡的風險評估報告表，尋找危險因素。

?3.針對病人壓瘡發(fā)生的潛在危險，制定護理計劃并明確預防措施。護理質量安全目標九

鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件

1.實施無記名無懲罰護理不良時間登記報告制度。有激勵措施，鼓勵不良事件上報。?2.發(fā)生護理不良事件，及時采取各種補救措施，同時啟用相應的應急預案。?3運用根本原因分析法（RCA），分析系統(tǒng)和個人原因，制定改進措施，防止類似問題再次發(fā)生。

護理質量安全目標十

鼓勵病人參與醫(yī)療安全

?1.主動邀請病人參與醫(yī)療安全管理，尤其是病人在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的與可能的不良反應，邀請病人參與手術部位的確認。

?2.藥物治療時，告知病人用藥目的與可能的不良反應，邀請病人參與用藥時的查對。?3告知病人提供真實病情和真實信息的重要性。護理質量安全目標十一

防范與減少導管相關性感染的發(fā)生。

1.在導管置入和日常維護過程中嚴格執(zhí)行無菌技術，監(jiān)督標準預防措施的執(zhí)行以及使用合格的消毒滅菌產(chǎn)品。

?2.加強血管通路的維護管理，每日進行導管評估，發(fā)現(xiàn)問題及時 報告和處理。

?3.加強各類引流管的安全管理，并有警示標識、妥善固定、定期維護、觀察及記錄。?4.定期進行導管相關性感染案例的分析和討論，持續(xù)質量改進。護理質量安全目標十二

有效防范并減少輸液外滲

1.建立靜脈治療安全管理制度與操作流程。

?2.規(guī)范護士操作行為，對靜脈治療的病人要選擇合適的穿刺部位，避開關節(jié)、腫脹和皮膚異常位置。

?3.床頭懸掛醒目的標識，對輸注高濃度、血管活性藥物等特殊藥物時加強巡視視察，嚴格交接。

護理質量安全目標十三

防范與減少管路滑落護理風險 ?1.正確使用導管標識，確保標識醒目。

?2.嚴密觀察導管留置情況，保持導管引流通暢，保證無扭曲、折疊、受壓及牽拉，發(fā)生異常，及時處理。

?3.對精神異?；驘┰瓴∪烁鶕?jù)需要給予鎮(zhèn)靜劑或保護性約束，防止導管意外脫落。護理質量安全目標十四

提高急危重病人救治安全性

?1.嚴密觀察危重病人病情，及時評估病人可能發(fā)生的病情變化或相關并發(fā)癥，同時保證各項物品、用物及各類急救儀器的備用狀態(tài)。

?2.遇急、危重病人病情發(fā)生異常，在通知醫(yī)生的同時，護士應迅速根據(jù)病人的情況采取力所能及的急救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等措施。?3.危重病人外出檢查應由醫(yī)護人員陪同前往。護理質量安全目標十五

提高急危重病人轉運安全性

?1.轉運前評估轉運工具的功能處于完全完好狀態(tài)。

?2.充分評估病人病情，檢查各管路護理是否到位，必要時攜帶急救物品和搶救儀器。?3危重病人搬運及轉運過程，要嚴格觀察生命體征的變化。

?4建立及使用危重病人轉運護理交接單，危重病人轉運有專人護送，有記錄。

護理質量安全目標十六

預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生

?1.提高護士對于抬高床頭的依從性。

?2.定期對病人進行體位引流及有效排痰訓練。

?3.重視氣管插管病人的口腔護理，選擇合適的口腔護理方法和工具。?4.保持呼吸道通暢，根據(jù)病人病情需要吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作。浠水縣護理管理質量考核評分標準（護理安全）

【檢 查 內 容】

?

1、嚴格執(zhí)行護理不良事件登記、報告制度，鼓勵護士報告護理安全隱患、護理不良事件。各科室應建立護理不良事件登記本，每周有登記，每月有討論分析，處理意見及防范措施。?

2、認真執(zhí)行?°三查七對?±制度，對患者施行兩種以上識別方法，住院及急診觀察患者使用?°腕帶?±，每日查對醫(yī)囑并有記錄。處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，由轉抄和執(zhí)行者簽名確認，并需兩人核對后，方可執(zhí)行。

3、準確執(zhí)行醫(yī)囑，保證臨床用藥安全。嚴格執(zhí)行手術核對制度，防止手術患者、手術部位、手術方式發(fā)生錯誤。浠水縣護理管理質量考核評分標準（護理安全）

4、各科室有護理緊急風險預案，護士知曉應急程序。有重點護理環(huán)節(jié)的管理措施（如輸血、輸液、管道護理及藥物不良反應等）。有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。有壓瘡風險評估與報告制度，正確實施預防壓瘡有效護理措施。

5、急救車用物齊全、性能良好；急救用物應在消毒滅菌有效期內。急救藥品無破損、渾濁、變質、過期，有專人管理，每周清點并記錄；用后及時補充并上鎖管理。浠水縣護理管理質量考核評分標準（護理安全）

6、急救器材：如心電監(jiān)護儀、呼吸機、氧氣、吸痰器、呼吸氣囊、除顫儀等儀器性能良好，處于備用狀態(tài)，急救物品完好率100%。

7、常備注射藥品定點存放，標簽醒目，放置整齊，藥品不得混放；有效期管理，外形相似藥品分開放置，每月清理并有記錄。

8、口服藥原始包裝保存；無?°三無?±（無生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、保質期）藥品；冰箱內無過期藥品、物品。特殊藥物：如注射用胰島素置于冰箱內保存，注明開始使用日期、時間并簽名，使用期限按說明書要求；其他藥按規(guī)范放置。浠水縣護理管理質量考核評分標準（護理安全）

9、外用藥、內用藥、消毒劑分類、定點存放，不得混放；標簽醒目；無過期、變質藥品；原裝容器儲存，容器一次性使用。

10、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應定量存放，標識醒目，專人負責，專柜專鎖保管，用后及時記錄并補充，每班嚴格交班并簽名；10%氯化鉀等高濃度藥品應專柜專鎖存放，標識醒目。

11、藥物過敏試驗應帶急救盒（搶救用藥及用物），并向病人宣教注意事項。

第三篇：護理質量與安全管理

護理質量與安全管理計劃

2013年本病區(qū)將圍繞三級甲等綜合性醫(yī)院的評審標準，切實做好護理工作，落實各項規(guī)章制度，加強“三基”培訓，提高護理質量和服務質量。

一、病區(qū)護理質量管理

1、護士長進行每日檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

二、護理差錯事故的防范與控制

1、通過早會、業(yè)務學習等形式反復強調，加強護理安全教育，提高安全意識。

2、科室有安全防范教育及措施。

3、科室發(fā)生的差錯、缺陷要及時匯報、討論、處理，每月按時上報報表。

三、藥物安全管理

1、急救藥品、藥品各班認真交接，用后及時補充，做到“四固定”。

2、科室備用藥品做到“四固定”。近期藥物予以標識，及早使用，以防浪費。失效藥物及時清理報廢，以免誤用。冰箱藥物專用，嚴禁放入雜物，每日檢查冰箱溫度并做好登記記錄。

3、科室專人負責，每月大檢查一次，護士長督查落實情況。

四、護理病歷質量控制

1、嚴格按照護理文書質量檢查標準檢查病歷，按江西省護理文件書寫規(guī)范書寫病獨聯(lián)體。

2、護理文書書寫要求及時、準確、客觀、完整。

3、護理文書質控員每月對護理文書質量進行全面檢查。

4、文書質控小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施、記錄時間及內容。

5、護士長嚴把出科病歷質量關，對出科病歷及時檢查。并就存在問題及時召開科室會議，落實改進措施。

五、健康宣教和病人滿意度

1、本科備有常見疾病護理常規(guī)和標準健康教育計劃，供各級護理人員學習和應用。

2、對病人的不同階段及時進行健康教育。

3、護士長經(jīng)常深入病房，了解病人教育情況，檢查評價記錄。

4、科室每月召開病員公休座談會，聽取病員意見。

5、患者投訴應及時調查了解，如實按醫(yī)院規(guī)定處罰。

六、護理人員素質的提高、1、加強三基培訓及?？评碚摰奶岣?，每月組織護理人員業(yè)務學習、小講課及每天晨間提問，每季度對護理人員進行理論考試和操作考試。

2、每月一次護理查房，每月兩次業(yè)務學習。

3、加強對新人員的培訓，督查她們的自我學習。對落后分子重點幫助。

七、護理質量持續(xù)改進。

1、根據(jù)科內存在的突出問題進行持續(xù)質量的改進，每半年上交護理部。要求科內各人員積極參與持續(xù)質量的改進，科內護理骨干提出存在問題進行討論、分析并改進方法。科內護理人員要求人人知曉方法并按照改進方法執(zhí)行。

2、平時檢查工作時按照持續(xù)質量改進的方法執(zhí)行。

第四篇：護理質量管理關鍵過程流程

護理質量管理關鍵過程流程

一、出入院流程

（一）入院手續(xù)

1.門診醫(yī)生開住院證。

2.診室護士將住院患者送至導醫(yī)臺，由導醫(yī)護士陪同患者辦理住院手續(xù)；將交費收據(jù)交還患者，囑其妥善保存。

3.介紹醫(yī)院環(huán)境，將患者送到病房。

（二）患者到病房后

1.病房值班護士主動、熱情接待患者，及時安排床位、建立住院病歷；須加床時協(xié)助辦理有關手續(xù)。

2.責任護士將患者送到床旁，妥善安置后請患者及家屬詳細閱讀《雙向協(xié)議書》并簽字。

3.帶患者或家屬熟悉病室環(huán)境并做好入院宣教，如病室內不準吸煙、飲酒，住院期間不準外出等；詳細介紹入院須知，包括病室環(huán)境、作息時間、飲食制度、探視、陪護制度、醫(yī)生查房時間、呼叫器的使用、物品保管、防火防盜、主管醫(yī)生及責任護士等。

4.告知家屬住院所須物品，將多余物品帶回，保持病室整潔。

5.通知醫(yī)生為患者做進一步檢查（如為急危重患者，到病房后立即通知醫(yī)生）。

6.責任護士對新入院患者做入院評估，提出護理問題，制定護理措施。

7.做好患者的心理護理，認真履行告知程序，取得患者主動配合。

8.遵醫(yī)囑為患者進行治療護理。

（三）出院手續(xù)

1.患者出院由主管醫(yī)生決定，提前一日告知患者，介紹辦理出院手續(xù)的方法。

2.為患者做出院宣教，包括病情觀察、飲食、休息、睡眠、運動、正確用藥、復查時間等。

3.將出院后用的藥物核對、整理后，寫清用法及請注意事項，交患者或家屬妥善保存。

4.向患者征求意見或建議，不斷改進護理工作。

5.整理病歷，撤床頭牌及各種治療卡。

6.為患者辦理出院手續(xù)，向患者或家屬交待清楚結帳單據(jù)和余款。

7.責任護士幫患者整理攜帶物品，并送出病房。必要時協(xié)助聯(lián)系車輛。

8.床單元做終末消毒處理后，鋪備用床迎接新患者。

二、患者轉出、轉入流程

（一）由病房主管醫(yī)生確定轉入或轉出。

（二）責任護士遵醫(yī)囑通知患者或家屬收拾用物。

（三）轉出前，責任護士評估患者的一般情況、生命體征，危重患者由醫(yī)護人員陪送。

（四）值班護士交轉出患者的病歷按轉出要求書寫，并交于新病房值班護士。

（五）轉至新病房后，為患者安置床位，由醫(yī)生交代病情，護士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等。

（六）交接病歷、患者皮膚狀態(tài)，病情、生命體征、輸液、引流等；患者的客觀情況記錄在護理單上；特殊問題做好交接班。

（七）責任護士向患者介紹新病房的有關規(guī)定、環(huán)境、醫(yī)生及責任護士等情況，取得患者配合。

（八）手術患者返回病室后，責任護士記錄返病室的時間，測試患者生命體征、觀察意識狀態(tài)、傷口、引流、輸液以及皮膚情況，連同麻醉方式、手術名稱一并記錄。

第五篇：護理質量與安全管理組織

護理質量與安全管理組織

組 長：蘇玉梅

副組長：張銀英 陸秀容

組 員：陳章姸 高佳華 楊春青 陳華芬 張桂琳 葉麗芳

李桂鈺 周玉霞 張巧英 張宜淑 劉莉

組織職責：

（1）指導各級護理人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校科室護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握本科室護理質量情況．及時制定措施，不斷提高護理質量。（4）對重大護理質量問題進行分析、整改，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向護理部匯報護理質量檢查情況。

（6）對院內有關護理管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，根據(jù)本科室的實際情況，制定相關要求

組長職責：

在主管院長及護理部的領導下，全面負責本病區(qū)的護理安全管理工作。副組長職責：

1.完善病區(qū)內的護理安全管理制度：各班次的崗位職責、服務規(guī)范、工作流程、質量標準、操作規(guī)范和疾病護理常規(guī)等，并嚴格執(zhí)行。

2.加強安全教育，使本病區(qū)的護理人員能熟練掌握各類群體突發(fā)事件和應急意外事件的處理流程。

3.正確使用護理部統(tǒng)一制作下發(fā)的各種標識以及護理安全的警示標識。

4.對高危人群實施監(jiān)控措施并定期將結果上報。

5.及時傳達護理部組織的安全教育、季度質量講評及每月護士長例會精神，組織落實本科室護理安全討論，通過對典型實例的剖析，制定整改措施并進行跟蹤檢查，找出環(huán)節(jié)管理、流程管理上存在的問題，制定整改防范措施，不斷完善護理安全管理制度。組員職責：

1、了解負責病人的病情，檢查護理工作質量和效率，及時發(fā)現(xiàn)和指正環(huán)節(jié)質量中存在的問題。

2．參與科室危重病人護理質量、護理文件書寫質量檢查。3．定期抽查科室危重病人基礎護理工作。4．定期對急救物品、病房管理、消毒隔離等情況進行全面檢查，提出書面意見。

5．實地了解病人對護理工作的滿意度，做到有記錄、有反饋。6．參與護士的“三基”理論及技能考核。

7．按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班

8．工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。9．認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，保障病人的治療護理安全。

10．遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療檢查均需履行告知程序。11．觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

12．對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

13．進行無菌技術操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

2016年8月16日